Upload
vechius6652
View
82
Download
11
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Material anxietate
Citation preview
Modul suport de curs
Disciplina: Diagnoza, preventie si interventie in anxietateModul: Suport de curs anxietate
CuprinsModulul 1. Anxietatea, de la normal la patologic3Modulul 2. De ce sunt anxioi copiii? Mecanisme de apariie i meninere a anxietii.111.Aspecte generale11a.Vulnerabilitatea genetic11b.Influenele mediului13c.Factori protectivi15d.Factori de meninere162.Modele explicative ale problemelor de anxietate18a.Anxietatea de separare18b.Anxietatea generalizat20c.Fobia colar24d.Fobia social26e.Panica29Modulul 3. Evaluare i diagnostic331.Instrumente de evaluare33a.Scala de evaluare a anxietii la precolari - Scala Spence33b.Scalele EMAS Evaluarea multidimensional a anxietii (13-18 ani)34c.Chestionar despre comportamentul copiilor - Childrens Behavior Questionnaire (CBQ)34d.Chestionarul de coping cognitiv-emoional Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ)362.Comorbiditi i diagnostic diferenial37Modulul 4. Metode de consiliere i prevenie421.Strategii de autoreglare i control emoional422.Dezvoltarea abilitilor sociale. Antrenamentul asertiv483.Rezolvarea de probleme504.Implicarea prinilor515.Implicarea cadrelor didactice52Modulul 5. Metode de intervenie531.Expunerea sau testarea realitii53a.Importana testrii realitii53b.Pregtirea pentru expunere53c.Exemple concrete i fie de lucru572.Managementul comportamentului60a.Principii generale60b.Metode concrete de reducere a comportamentelor i reaciilor anxioase n mediul colar613.Relaxarea63a.Importana relaxrii i mecanismele ei63b.Controlul respiratiei - Respiraia abdominal64c.Relaxarea muscular progresiv674.Restructurarea cognitiv (schimbarea modului de percepie a realitii)69a.Descriere i exemplificare69b.Identificare-testare-generare de alternative-elaborarea noii perspective695.Aplicaii creative ale interveniei cognitiv-comportamentale: poveti i jocuri.75Sarcini de lucru78Bibliografie79Modulul 1. Anxietatea, de la normal la patologicCopilria este considerat ca fiind o perioad complet lipsit de griji i responsabiliti. Pe de o parte aa este dar n acelai timp anxietatea, temerile i fricile reprezint cele mai rspndite probleme ale copiilor de toate vrstele (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Ford, Goodman, & Meltzer, 2003; Verhulst, Van der Ende, Ferdinand, & Kasius, 1997). Ele sunt de obicei doar o parte a procesului normal de dezvoltare prin care trecem cu toii. Chiar i atunci cnd aceste frici i temeri devin excesive sunt de multe ori temporare i tranzitorii i tocmai de aceea multa vreme aceste probleme nu au fost luate n serios nici de ctre specialiti (Cartwright-Hatton, McNicol, & Doubleday, 2006 apud Muris, 2007). Din pacate ns pentru aproximativ unul din 10 copii aceste probleme devin mult mai intense i se cronicizeaz a.. acetia pot fi diagnosticai cu una sau mai multe tulburri de anxietate, care se pot menine apoi i la vrsta adult (Biederman, Petty, Faraone et al., 2005; Goodwin, Fergusson, & Horwood, 2004; Keller, Lavori, Wunder, Beardslee, Schwartz, & Roth, 1992; Last, Perrin, Hersen, & Kazdin, 1996; Roza, Hofstra, Van der Ende, & Verhulst, 2003).
Anxietatea poate interfera serios cu viaa copiilor, reducndu-le performanele colare, afectndu-le prieteniile i relaiile cu ntreaga familie. n plus, n unele cazuri, anxietatea din perioada copilriei poate fi nceputul unei anxieti pe via iar aceasta poate contribui la apariia unor complicaii i probleme i mai serioase cum ar fi consumul de droguri i de alcool, depresie i chiar suicid (Rapee, Wignall, Hudson i Schniering, 2009).
Ce este frica i ce este anxietatea?
Frica (teama) este o emoie de baz i este cel puin la fel de important ca i alte emoii cum ar fi bucuria, tristeea sau furia. De fapt, fr abilitatea de a simi frica am avea probleme serioase. Frica este rspunsul natural al oricrui animal, inclusiv al omului, la pericole; este cea care ne ajut s supravieuim pericolelor i ameninrilor din jurul nostru.De exemplu, nchipuii-v c mergei linitit() pe strad i la un moment dat apare n faa dumneavoastr un tigru fioros. Cum v-ai simi? Ce ai face? V-ar fi fric? Probabil ca ai "nghea" n primul moment iar apoi a-i lua-o la goan i a-i fugi mncnd pmntul.Categoric posibilitatea de a vi se ntmpla aa ceva este extrem de redus (dect dac nu cumva acel tigru scap de la grdina zoologic din ora) dar exist o serie de alte pericole seriose i reale cu care v putei confrunta. Frica este un lucru bun pentru c ne ajut s reacionm rapid atunci cnd situaia o cere.Sunteti pe strad, la o trecere de pietoni. Semaforul se face verde i pornii nainte. Brusc auzii un clanxon i cu coada ochiului vedei o masin venind cu vitez spre dvs. ntr-o astfel de situaie clar vei simi fric, eventual nite fiori reci pe ira spinrii. Nu exist timp de gndire "oare ce ar fi mai bine s fac?", fiecare milisecund conteaz i se cere aciune rapid: fie mrii viteza i trecei dincolo, fie srii napoi pe trotuar.ntr-o situaie cu potenial periculos, creierul nostru i d seama de pericol i elibereaz rapid adrenalina, pentru a activa sistemul nervos simpatic (sistem nervos involuntar). Activarea acestuia aduce cu sine o serie de modificri n organism.Fiecare modificare ne ajut s acionm rapid, s evitm rnirile i s scpm de pericol. adrenalina este eliberat; pupilele se dilat, lsnd s intre mai mult lumin i devenim mai aleri i mai contieni de ceea ce se ntmpl n jurul nostru. Uneori rezultatul acestui fenomen este senzaia de irealitate, ne simim ca i cum nu am fi acolo. respiraia se accelereaz, nrile i plmnii se deschid mai mult, astfel nct crete cantitatea de oxigen necesar muchilor. ritmul cardiac i presiunea sanguin se intensific, pentru ca oxigenul i elementele nutritive necesare organismului s ajung mai repede acolo unde este nevoie de ele. Aa apar palpitaiile sau btile accelerate i neregulate ale inimii. muchii primesc mai mult snge i zonele care nu au nevoie imediat de nutrieni sunt mai puin irigate. Pielea devine mai palid pe msur ce sngele se retrage de la extremiti. Prin acest fenomen instinctual de baza, prin care ne protejm de eventualele rniri, ajungem s prem "albi de fric". muschii se contract i devin mai tensionai pentru a putea aciona cu rapiditate. Acest lucru este valabil i pentru muchii gtului i astfel apare senzaia de "nod n gt". capacitatea de coagulare a sngelui crete pentru a reduce pierderile de snge n cazul unor rniri. corpul se supranclzete din cauza ratei crescute de metabolism i transpiraia se intensific pentru a rcori mai bine corpul. mintea se concentreaz asupra pericolului i asupra modalitilor de rezolvare. digestia nu este important ntr-un astfel de moment i pentru a se conserva energie, ea trece n plan secundar. Cantitatea de saliv produs este mai mic i astfel gura se usuc. Mncarea stagneaz n stomac i poate aprea greaa sau senzaia specific de "fluturi n stomac". n ficat, se produce glucoza care ajunge n snge i ofer un plus de energie. degetele de la picioare i de la mini nu mai primesc suficient snge i apar furnicaturile.Figura 1. Importana reaciei de fric n faa unui pericol real.
Frica este reacia la un pericol prezent, un pericol ce poate poate fi vzut, perceput.Anxietatea n schimb, se refer la o fric legat de un obiect, o persoan care nu este neaparat prezent sau real e de fapt o fric anticipativ fa de un pericol posibil.Aadar, frica i anxietatea sunt mecanisme de detectare i reacie la pericole. Din acest punct de vedere ele sunt foarte normale, naturale i extrem de necesare (pentru o ilustrare plastic vezi benzile desenate din Fig.1).Mai mult dect att, n anumite condiii, anxietatea duce la creterea performanelor noastre. Relaia aceasta ntre anxietate i performan este una curbiliniar. Figura 1. Relaia anxietate performan.
Cnd i cum devin ele ceva patologic?
Este vorba despre dou caracteristici: intensitate i durat (cronicizare). Atunci cnd frica devine mult exagerat i nejustificat n raport cu pericolul real i n plus persist pentru o perioad mai lung de timp putem discuta despre tulburri de anxietate.Semne specifice:Reacii comportamentale evitarea excesiv a stimulilor considerai periculoi.Reacii fiziologice exagerate i nejustificate n raport cu pericolul.Reacii mentale, cognitive funcionarea ateniei i modalitatea de raportare la viitor. Suntem extrem de ateni la pericole, vedem pericole unde nu sunt i ne ngrijorm pentru noi i viitorul nostru, avem scenarii catastrofice n privina viitorului nostru. Mai mult dect att apare i frica fa de fric ajungem s credem c nu mai putem s ne controlm frica ne temem c aceasta ne va distruge, c vom nnebuni.Factori i procese care contribuie la transformarea reaciilor normale n reacii patologiceExist mai muli factori sau modaliti prin care reaciile normale de fric i anxietate devin patologice, tulburri de anxietate. O abordare mai detaliat a lor vom face n capitolul 2 iar n cele ce urmeaz vom face doar o scurt trecere n revist.Prin nvare n urma unor experiene directe foarte neplcute; n urma unor experiene indirecte vedem la prinii notri reacii de fric i anxietate fa de anumite obiecte, situaii sau persoane nvarea vicariant; prin informare poveti, relatri transmise de aduli sau ali copii.Experienele de via. Simim lipsa de control personal n diverse situaii neplcute i se acumuleaz o stare de nelinite, nesiguran care devine cronic. n cazul copiilor aceast lips de control este chiar mai evident dect n cazul adulilor.Temperamentul i genetica noastr. Stresul solicitrile la care suntem expui: conflicte n familie, probleme de sntate n familie, suprasolicitri la coal, tracasri ale colegilor etc. n astfel de situaii stresul devine pictura care umple paharul, resursele personale de a face fa situaiilor scad i reaciile fireti de fric i anxietate devin probleme serioase de anxietate.Stimuli cu potenial ridicat de pericol. Situaiile n sine au grade diferite de pericole mintea umana s-a setat a.. reacioneaz ntr-un anumit fel fa de aceti stimuli deoarece de-a lungul evoluiei genetice acetia au prezentat un potenial de pericol ridicat: pianjeni, erpi, nlimi, strini (fobii sociale) etc.. Tocmai de aceea acest gen de anxieti sunt mai frecvente i mai puternice.n concluzie putem spune c frica i anxietatea fac parte din arsenalul speciei umane de a face fa pericolelor. Acestea pot deveni ceva patologic pentru c intensitatea lor crete exagerat, apar n contexte neadecvate i devin ceva cronic.innd cont de funcia ei adaptativ este evident c scopul nostru nu este eliminarea complet a anxietii ci mai degrab readucerea ei la nivelul normalului. Lipsa anxietii este la fel de dunatoare ca i excesul de anxietate.Tabel 1. Caracteristicile normale ale fricii i anxietii la copii i adolesceniVrstaAspectele dezvoltriiFrica i anxietatea
0-6 luniReglarea biologicFrica de zgomote puterniceFrica de pierdere a suportului
6-18 luniPermanena obiectuluiFormarea relaiei de ataamentFrica de striniAnxietatea de separare
2-3 aniExplorarea lumii externeGndire magicFrica de animaleFrica de creaturi imaginare
3-6 aniAutonomieAutocontrolFrica de ntunericFrica de furtuni
Frica de pierdere a persoanei de
ngrijire
6-10 aniAdaptare colarOperaiile concrete: inferena
relaiilor cauz efect i anticiparea evenimentelor negativeFrica de coalngrijorare
Preocupri legate de rnirea
corpului i pericolul fizic
10-12 aninelegerea social PrieteniilePreocupri i frmntri sociale
13-18 aniIdentitateaOperaiile formale:
catastrofarea simptomelor
fizice
Schimbri fizice
Relaii sexualeAnxietatea socialPanica
Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)Tulburrile de anxietate reprezint una dintre cele mai des ntlnite forme de psihopatologie. Studiile din literatura de specialitate sugereaz faptul c n jur de 8-12% dintre copii ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru diferite tulburri de anxietate, care interfereaz cu funcionarea lor zilnic (Anderson i colab., 1987; Costello, 1989). Tulburrile de anxietate pot lua diferite forme precum anxietatea de separare, fobia social, anxietatea generalizat, tulburarea de panic cu sau fr agorafobie, tulburarea obsesiv-compulsiv i fobiile specifice. Tulburrile de anxietate la copii se pot asocia cu o serie de consecine negative, afectnd adaptarea social i colar (Strauss i colab., 1987; Messer i Beidel, 1994). Mai mult, studiile sugereaz c tulburrile de anxietate la copii nu sunt fenomene tranzitorii pentru cei mai muli dintre ei, iar dac nu sunt tratate, pot persista pe perioada de adolescent i cea de adult (Pfeffer i colab., 1988; Keller i colab., 1992).Tabel 2. Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR).Tulburarea de anxietateCaracteristici eseniale
Fobia specificTeama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele.
Tulburarea de panicPrezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i cognitive).Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic.
AgorafobiaAnxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de panic sau apar simptome specifice).
Fobia socialTeama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.
Tulburarea obsesiv-compulsivObsesii recurente i/sau compulsii.Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat.
Compulsiile sunt comportamente sau acte mentale repetitive care au scopul de a reduce anxietatea.
Stresul posttraumaticUrmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include: retrirea ev. traumatic, evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma, o activare crescut psihofiziologic.
Tulburarea de anxietate generalizatAnxietate i ngrijorare excesive i de durat n legtur cu anumite evenimente sau activiti.
Tulburarea de anxietate de separareAnxietate excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care copilul este ataat.
American Psychiatric Association (2000)n aceeai ordine de idei, rezumnd cele prezentate n acest capitol, o serie de cercetri au artat c tulburrile de anxietate la copii reprezint o problem de sntate mental serioas. n primul rnd, tulburrile de anxietate sunt cele mai prevalente forme de psihopatologie care afecteaz copiii i adolescenii (Anderson, Williams, McGee i Silva, 1987; Kashani i Orvaschel, 1990 cit. n Barrett i Turner, 2001). n al doilea rnd, tulburrile i simptomele de anxietate interfereaz semnificativ cu funcionarea academic i interpersonal (ex. Last, Hanson i Hanson, 1997; McGee i Stanton, 1990). n al treilea rnd, tulburrile i simptomele de anxietate din perioada copilriei semnaleaz un risc crescut pentru tulburri comorbide, n special pentru alte tulburri de anxietate i pentru depresie (Cole i colab., 1998; Orvaschel, Lewinsohn i Seeley, 1995). n al patrulea rnd, fr tratament, anxietatea la copii poate avea o evoluie cronic (Keller, Lavori, Wunder, Beardslee i Sohwarts, 2002, cit. n Barrett i Turner, 2001). Astfel, este foarte important identificarea timpurie a copiilor cu tulburri de anxietate i oferirea unei intervenii terapeutice adecvate (Spence, 1998).Caracteristicile comune ale tulburrilor de anxietate sunt:a) Evitarea obiectelor, situaiilor sau evenimentelor care produc reacia de fric sau suportarea/ndurarea unui distres semnificativ n prezena lor;b) Gnduri sau cogniii dezadaptative, mai ales n ceea ce privete rnirea proprie sau a persoanelor dragi;c) Reacii sau arousal fiziologic crescut (ex. palpitaii, transpiraie, iritabilitate etc.) (Silverman i Saavedra, 2003).Frica sau anxietatea devine problematic (devine tulburare) cnd sunt depite nivelele de dezvoltare corespunztoare vrstei, rezultnd un distres semnificativ i deteriorare n funcionarea copilului acas, la coal i n contexte sociale (Albano i colab., 1996; Kazdin i Weisz, 1998; Kendall, 2000 apud Albano i Kendall, 2002).Tabel 3. Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007 apud Mash i Barkeley, 2007)
Tulburare de anxietatePrevalenaGenVrsta
Anxietatea de separare3.5-12.9%Mai frecvent la fete, dar fr diferenesemnificativePuncte critice ntre 5 i6 ani, 7 i 9 ani, 12 i
14 ani.
Tulburarea deanxietate generalizat2.9-12.4%Rezultate mixteMai frecvent npreadolescen i
adolescen
Anxietateasocial1.1-6.3%Rezultate mixteMai frecvent n preadolescen i adolescen
Fobiile specifice3.4%-9.2%Distribuie egalDistribuie egal
Tulburareaobsesiv-compulsiv0.8-4%Mai frecvent n rndulbaieilorMai frecvent nadolescen
Tulburarea depanic4.7%Mai frecvent n rndulfetelorMai frecven nadolescen
Tulburarea destress posttraumatic1-3%Mai frecvent n rndulfetelorRezultate mixte
Cea mai frecvent tulburare de anxietate este cea de separare, dup care urmeaz anxietatea generalizat, anxietatea social, fobiile specifice i tulburarea de panic.
Modulul 2. De ce sunt anxioi copiii? Mecanisme de apariie i meninere a anxietii.1. Aspecte generaleAnxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interaciunii dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, vulnerabilitatea psihologic, nvat din familie i din mediul de via al copilului (coal, comunitate) i evenimentele stresante de via.
Factorii de risc asociai cu anxietatea la copii i adolesceni includ: tip de ataament anxios-rezistent (Warren, Huston, Egeland, & Sroufe, 1997 apud Morris i March, 2004); inhibiia comportamental (Kagan & Snidman, 1991 apud Morris i March, 2004); anxietatea prinilor (Last, Hersen, Kazdin, Francis, & Grubb, 1987; Thapar & McGuffin, 1995 apud Morris i March, 2004); caracteristicile stilului parental (Barrett, Dadds, Rapee, & Ryan, 1996; Krohne & Hock, 1991 apud Morris i March, 2004), evenimente de via negative i stresante (Goodyer & Altham, 1991; Yule & Williams, 1990 apud Morris i March, 2004).a. Vulnerabilitatea geneticStudiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat c factorii genetici au o pondere mai mare de 50% n apariia simptomelor de anxietate.
Strns legat de componenta genetic este n primul rnd vulnerabilitatea temperamental.
Temperamentul se caracterizeaz prin modul n care copilul reacioneaz la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropiere retragere, adaptabilitatea, intensitatea, timpul de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei.
Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uor, cel dificil i cel greu de urnit.
Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel greu de urnit se caracterizeaza prin reactivitate negativ i se manifest la 15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare se manifest prin afectivitate negativ/nevroz i abilitate sczut de control atenional i emoional (capacitatea limitat de distragere a ateniei de la stimuli amenintori i de autoreglare emoional).Inhibiia comportamental este un indicator relevant n anxietate i se manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei n persoanele de referin. Aproximativ 20% dintre copiii cu vrst de 2 ani manifest inhibiie comportamental crescut; tendina copiilor este de a reaciona prin retragere atunci cnd se confrunt cu oameni i situaii necunoscute. Acetia sunt copiii catalogai ca fiind timizi i ruinoi.
Pentru identificarea aspectelor ce in de inhibiia comportamental, se recomand observarea comportamentului copilului atunci cnd este expus la situaii nefamiliare. Cei mai muli dintre copiii cu tendin de inhibiie comportamental manifest abiliti de interaciune social similare cu ale celorlali copii n situaiile familiare.
Indicatori comportamentali pentru starea de inhibiie:
- se apropie de obiectele i persoanele noi dup o perioad mai mare de timp;
- se retrage sau evit obiectele i situaiile noi;
- nu interacioneaz spontan cu persoanele nefamiliare;
- nu iniiaz conversaii cu persoane necunoscute (fie copii, fie aduli);
- caut printele i st doar n preajma lui;
- verbalizeaz mesaje care denot un anumit grad de stres atunci cnd este expus la situaii noi: spune c vrea s plece, plnge etc.
- experimenteaz o serie de modificri fiziologice: se intensific btile inimii, crete presiunea sngelui, se dilat pupilele, crete tensiunea muscular, crete nivelul de secreie a cortizolului, se modific frecvena vocal.
Mecanisme neuronale
Exist 2 mecanisme neuronale care intervin n motivarea comportamentului copilului:
sistemul de activare comportamental (BAS);
sistemul de inhibare comportamental (BIS);
BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleaz posibilitatea pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului de evitare.
Activarea BAS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu recompensarea i absena sanciunii. Efectele comportamentale ale activrii BAS constau n intensificarea comportamentului.
Activarea BIS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu prezena pedepsei, absena recompensei i contactul cu situaiile noi. Efectele comportamentale ale activrii BIS constau n inhibarea comportamentului i creterea nivelului ateniei.
Cele doua sisteme interacioneaz i se coordoneaz reciproc. Studiile arat c n primii ani de via coordonarea lor nu este dezvoltat complet. Aa se explic de ce bebeluul adesea se apropie sau ncearc s ating stimuli noi, n ciuda stresului pe care l resimte. n acest stadiu de dezvoltare se pare c stimulii noi activeaz att BAS ct i BIS.
Emoionalitate negativ factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii care prezint un nivel nalt de emoionalitate negativ sunt mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice incluznd frica i anxietatea.
Sensibilitate fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice, care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase. Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de sensibilitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri de panic sau alte tulburri de anxietate.
b. Influenele mediuluiRelaia de ataament nesigur
Se refer la legtura primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil. Copiii ataai nesigur (n particular ambivaleni), prezint un risc crescut pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au artat c bieii prezint o vulnerabilitate mai mare din prisma acestui factor (bieii care au dezvoltat un ataament ambivalent n mica copilrie prezint simptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataament evitant i ambivalent prezint tendina de retragere social).Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii: critica, hiperprotecia, rejecia.
Hiperprotecia - comportamentele de prevenire (pruden) excesiv i de protecie n absena unor cauze reale sau a unui motiv plauzibil se asociaz cu nivele nalte ale anxietii sociale la copii. Studiile au artat c adolescenii cu anxietate i percep ntr-o pondere mult mai mare prinii ca fiind hiperprotectivi, fa de cei far anxietate.
Controlul pe care mama l exercit asupra copilului n stadiile de dezvoltare care necesit manifestarea independenei i autonomiei (colaritatea mic) este un important factor n dezvoltarea tulburrilor de anxietate, n special anxietatea social.
Studiile indic o pondere de 40% a acestui factor n apariia anxietii, din totalul factorilor care au la baz comportamentul parental.
Controlul maternal se manifest prin: intervenii excesive n activitile copilului, ncurajri ale comportamentelor care menin dependena de printe, instruirea permanent a copilului cu privire la ce trebuie s fac, cum s gndesc sau cum s simt.
Rezultate ale studiilor:
Mamele care au o structur anxioas sunt mult mai critice cu copiii lor i ncurajeaz mai puin comportamentele de autonomie personal dect mamele care nu au o structur anxioas.
Controlul parental (al mamei) are o influen mult mai puternic n apariia anxietii dect rejecia.
comportamentele mamei modereaz relaia dintre vulnerabilitatea temperamental a copilului (inhibiia comportamental timpurie) i retragerea social care se manifest la vrste mai mari; de exemplu, inhibiia copilului mic fa de copii de aceeai vrst s-a meninut la acelai nivel n perioada precolar, n condiiile n care mama a avut un comportament intruziv (controlul maternal);
copiii care sunt ajutai n totalitate de mam (hipercontrol) s resolve o sarcin social, experimenteaz un nivel crescut de anxietate cnd sunt pui n situaia de a face fa singuri situaiei respective, fa de copiii care au primit doar un ajutor minimal;
inhibiia comportamental a copilului poate fi factor declanator al comportamentelor parentale, de hiperprotecie i control. Acest lucru conduce la stimularea i meninerea anxietii, deoarece determin la copil o cretere a credinelor despre periculozitatea situaiilor sociale i despre deficitul abilitilor sale de a le face fa.
Modelarea comportamentelor copilului prin ntrirea comportamentelor de evitare. Studiile arat c prinii copiilor anxioi agreeaz i sprijin ntr-o msur mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor n situaii sociale, comparativ cu prinii copiilor fr anxietate.
Reacia prinilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea emoiei copilului sau ntrirea pozitiv a comportamentelor de evitare a separrii) poate s reprezinte un factor de meninere a anxietii de separare, deoarece ntresc i amplific frica.c. Factori protectiviEste evident c pe lng studierea factorilor care conduc la apariia i meninerea anxietii este la fel de important studierea acelor factori i circumstane care par s imunizeze copii i adolescenii mportiva apariiei problemelor comportamentale i de sntate mental, n general (Cicchetti & Cohen, 1995).
Am discutat deja n capitolul anterior despre factori i procese care reprezint o vulnerabilitate temperamental i factori de risc din mediul ambient. Mergnd n direcia opus este clar c stabilitatea emoional, ataamentul sigur, stiluri parentale adecvate, statut socioeconomic ridicat reprezint variabile protective care contribuie la rezistena n faa posibilelor probleme de sntate mental.
Pe lng aceti factori, care reprezint inversul factorilor ce intr n categoria vulnerabilitate i factori de risc, exist o varietate de ali factori protectivi cum ar fi : controlul voluntar (effortful control), controlul perceput, concepte referitoare la sine cum ar fi stima de sine, autoeficacitatea sau acceptarea necondiionat a propriei persoane, strategii de coping, reglarea emoional, suportul social i evenimentele pozitive de via.
Controlul voluntar este un factor temperamental de reglare, care poate fi definit ca abilitatea de a inhiba un rspuns dominant pentru a performa un rspuns subdominant, bazat pe controlul inhibiiei i al ateniei. Procesele de control voluntar reprezint abilitatea de a evita intenionat sau de a distrage atenia de la stimuli aversivi, care n mod automat conduc la intensificarea emoionalitii negative. Un nivel nalt al controlului voluntar permite copilului s dezvolte procese de autoreglare sub forma ateniei sau a altor comportamente de coping, care pot s previn sau s moduleze experinele negative datorate prezenei unor stimuli aversivi.
Controlul perceput se refer la credina c cineva poate s controleze evenimentele interne i externe. Studiile au artat c acei copii care nu simt c au control sunt mult mai predispui s aib reacii negative intense la evenimentele negative. Acest sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupra dezvoltrii copilului deoarece i limiteaz oportunitile de a explora mediul nconjurtor, de a face fa provocrilor, de a nva noi abiliti care s-l ajute n situaiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci cnd are nevoie.
Autoeficacitatea reprezint abilitatea perceput de a produce, de a realiza o aciune dorit. La tineri, autoeficacitatea are legatur cu aspectele sociale, academice si emoionale. Nivele nalte ale autoeficacitii sunt considerate ca avnd rol de protecie mpotriva dezvoltrii unui nivel nalt al emoionalitii negative, incluznd i anxietatea.
Mecanisme de coping i aprare - Eforturi cognitive i emoionale de a gestiona solicitrile interne i externe, care sunt apreciate ca depind resursele personale. Centrarea pe problem i implicarea se asociaz cu o adaptare psihologic mai bun.
Reglarea emoional - Procesul intrinsec sau extrinsec responsabil de monitorizarea, evaluarea sau modificarea reaciilor emoionale n acord cu atingerea scopului. O reglare emoional adecvat este
privit ca o prerechizit pentru asigurarea sntii mentale, ajutnd la prevenirea dezvoltrii fricii i anxietii la nivel patologic. Autoreglarea emoional este unul din principalii factori de protecie pentru sntatea mental n general i anxietate n special. Detalii despre aceasta i modalitile de dezvoltare vor fi discutate ntr-unul din capitolele urmtoare.
Suportul social - Apartenena la o reea format din alte persoane, evaluarea pozitiv i valorizarea de ctre ceilali, iubirea i grija primit de la cei din jur. Suportul social poate fi o surs tampon mpotriva dezvoltrii anxietii, atunci cnd a avut loc o expunere la evenimente negative de via i la stres.
Normalizarea exprimrii emoionale frica este ceva normal. Ea devine ceva patologic cnd ne afecteaz viaa i ne mpiedic s ne bucurm de ceea ce ne face plcere. Exemple ct mai concrete si personalizate pentru fiecare copil/adolescent.d. Factori de meninereFactorii care contribuie la meninerea problemelor de anxietate pot fi grupai n trei mari categorii: distorsiuni n procesarea informaiei, gndire negativ disfuncional, comportamente disfuncionale.
Distorsiuni de procesare a informaiei
Biasarea atenional i biasarea interpretrii. Cercetrile au artat c persoanele anxioase manifest o biasare atenional n ceea ce privete stimulii amenintori. Procesele reactive, asociate cu emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut, pot avea un impact mare asupra dezvoltrii reprezentrilor cognitive interne ale copiilor despre ei nii, despre ceilali i despre lume. Emoionalitatea negativ crescut, asociat cu concentrarea ateniei pe aspectele amenintoare ale mediului i dezvoltarea de reprezentri privind lipsa de competene personale pot s conduc la generalizarea i stabilizarea rspunsurilor anxioase n situaii amenintoare sau ambigue (Hock, Krohne & Kaiser, 1996). Nivele nalte de fric i anxietate sunt asociate att cu nclinaia de a fi preocupat de ameninarea unor simptome fizice, de identificarea rapid a informaiilor despre pericol dar i de interpretarea stimulilor ambigui ca fiind amenintori. Acest mod biasat de procesare a informaiei menine frica i anxietatea la un nivel crescut.
Biasarea memoriei encodarea mai puternic i mai adnc i implicit reactualizarea cu precdere a informaiilor negative, referitoare la posibile pericole. De exemplu, un copil cu fobie social va menine activ n memoria sa i se va lsa influenat mai degrab de un eveniment negativ petrecut n public i nu zecile de situaii n care s-a descurcat foarte bine i nu au aprut probleme.
Gndirea emoional (Emotional Reasoning) tendina de a crede c ceva trebuie s fie adevrat doar pentru c aa simte persoana, ignornd dovezile. Ex. Ceilali vor rde de mine, simt eu asta; nu o s pot face fa, simt eu c nu-s n stare etc.Gndirea negativ disfuncional
ngrijorarea Limbajul negativ despre sine Erorile cognitive Deficite ale abilitilor sociale i evaluare negativ a propriei persoane (fobia social) Perfecionism, Intoleran fa de incertitudine i Credine false (anxietate generalizat) Fuziunea gnd-aciune i metacogniia (tulburarea obsesiv-compulsiv) Catastrofarea i frica de durere (panic)
Comportamentele disfuncionale comportamentele de evitare (sub diverse forme), comportamentele de reasigurare etc.Fiecare dintre aceti factori vor fi abordai i discutai mai detaliat pe parcursul acestui suport de curs.
2. Modele explicative ale problemelor de anxietatea. Anxietatea de separareEste normal uneori ca un copil s se simt anxios sau nesigur atunci cnd este separat de prini sau de persoanele care l ngrijesc. De cele mai multe ori ns anxietatea de separare dispare pe msur ce copilul crete i devine ncreztor. Dac anxietatea de separare persist i dup vrsta de cinci ani i ncepe s-i afecteze viaa (de exemplu, refuz s ias din raza de vizibilitate a prinilor), copilul poate avea o tulburare de anxietate de separare care se manifest printr-o team exagerat cnd este sau se ateapt s fie n afara casei sau fr persoanele dragi lui (prinii sau persoanele ce-l ngrijesc).
Simptomul central n anxietatea de separare este frica excesiv i nerealist de separare, simultan cu anticiparea unor consecine negative ale separrii de figura principal de ataament a copilului.
Simptomele principale constau n ngrijorri excesive privind poteniale vtmri ale propriei persoane (de exemplu, teama de a fi rpit) sau ale persoanei de referin (de exemplu, accident de main, boal), comaruri cu tematica separrii precum i simptome somatice (dureri de cap, vrsturi, dureri abdominale). Copiii cu astfel de simptome evit situaiile care duc la separarea de persoanele de referin sau de locul de siguran.
Comportamentele de evitare cele mai frecvente sunt: refuzul de a merge la grdini/ coal, de a sta singur, de a dormi singur, de a se juca singur sau de a merge la petreceri sau evenimente sociale cu ali copii n afara casei. Reaciile copiilor la separarea de prini sau mediul sigur (cas) pot fi foarte intense: crize de plns excesiv, rugmini, ipt, reacii de furie intense, cu scopul de a evita situaiile percepute ca fiind amenintoare.Prevalena anxietii de separare este de 3% pn la 13% pentru copii i de 1.8% - 2,4% n rndul adolescenilor. 41% dintre copii manifest ns preocupri privind separarea: 56% dintre acetia au preocupri privind sigurana personal i posibilele accidente, 26% dintre ei manifest teama de a fi singuri iar 51% simt fric de a dormi singuri. Teama copilului de a fi sau de a dormi singur este prezent i n alte tulburri, cum ar fi tulburarea de atenie cu hiperactivitate.Anxietatea de separare debuteaz cel mai frecvent n perioada de vrst 7-12 ani, cu o scdere semnificativ n perioada adolescenei. Totui, anxietatea de separare este o problem care poate s re-apar pe parcursul vieii.
n general, anxietatea de separare pare a fi mai frecvent la fete comparativ cu bieii, ns bieii sunt mai repede identificai datorit faptului c simptomele anxietii de separare, cum ar fi teama de a sta singur, sunt indezirabile social pentru biei, ceea ce i face pe prini s solicite ajutor specializat mai rapid.
Model explicativ
Teama de separare este o reacie normal care apare de la vrsta de 4 luni i are un vrf la 13-18 luni; se manifest prin plns la separarea de adult.
Teama/ frica de strini este o reacie diferit ce apare n jurul vrstei de 7 luni i se manifest prin plns, fric, comportamente de evadare; are un vrf n jurul vrstei de 12 luni.
Diferena dintre cele dou este c teama de separare reprezint o form de protest, n timp de anxietatea de strini este mai degrab o reacie de fric. Aceste reacii apar frecvent la copii, dar n jurul vrstei de 4-5 ani se poate pune un diagnostic clinic de anxietate de separare. Teama de separare poate persista cu intensitate sczut sau moderat pn la vrsta de 7-8 ani dup care dispare.
Fricile cu o durat mai mic de o lun i un impact redus asupra funcionrii copilului fac parte din dezvoltarea lui fireasc.
Ataamentul insecurizant-ambivalent sau rezistent (anxios) reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietii se separare.
O relaie securizant mam-copil, ce implic sensibilitate (atenia mamei fa de nevoile emoionale ale copilului), atitudine pozitiv, suport, stimulare, reprezint un factor de protecie pentru dezvoltarea copilului. Ataamentul insecurizant-ambivalent sau cel anxios al adultului fa de copil reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea anxietii de separare.
n anxietatea de separare, vulnerabilitatea psihologic este determinat de modul de interaciune printe-copil n care copilul nva faptul c mediul/lumea este impredictibil i incontrolabil.
Caracteristicile temperamentului copilului reprezint de asemenea un indicator al riscului de anxietate de separare.
Temperamentul vizeaz modul n care copilul reacioneaz la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropiere-retragere, adaptabilitate, intensitate, timp de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei.
Exist astfel mai multe patternuri de temperament: temperamentul uor, cel dificil i cel greu de urnit.
Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel greu de urnit se caracterizeaz prin reactivitate negativ i se manifest la 15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare se manifest prin emoionalitate negativ i abiliti sczute de control atenional i emoional (capacitatea sczut de distragere a ateniei de la stimulii amenintori i de autoreglare emoional).Inhibiia comportamental este un indicator relevant, mai ales n anxietatea de separare, i se manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei prin apropierea de persoanele de referin.
Aproximativ 20% dintre copiii cu vrsta de 2 ani manifest o inhibiie comportamental crescut.
Interaciunea dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, caracterizat prin inhibiie comportamental i sensibilitate fa de anxietate i vulnerabilitatea psihologic, caracterizat prin experiene de nvare a impredictibilitii i lipsei de control, determin dezvoltarea anxietii de separare.b. Anxietatea generalizatAnxietatea generalizat este o tulburare de anxietate cu o prevalen de aproximativ 4% n rndul adolescenilor, cu o dezvoltare lent i cronic.
Este dificil s se determine vrsta de debut a tulburrii, avnd n vedere caracteristicile ngrijorrilor. Este posibil ca debutul s fie n perioada 8 12 ani, cu o frecven mai mare la vrsta adolescenei. Simptomul central n anxietatea generalizat este ngrijorarea excesiv.
ngrijorarea este un proces cognitiv normal, frecvent ntlnit n rndul copiilor, ns cnd devine intens i perceput ca de necontrolat reprezint un indicator de anxietate generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt percepui ca nite mici aduli, tocmai datorit ngrijorrilor lor, percepute ca fiind specifice adulilor.
Muli dintre copiii care sufer de anxietate generalizat au i alte probleme de sntate mental: anxietate social, depresie, anxietate de separare, ADHD.
Anxietatea generalizat este o tulburare care subiectiv este descris ca sentiment de ngrijorare excesiv. Cele mai frecvente simptome ale anxietii generalizate sunt:
nelinite i tensiune;
oboseal;
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;Sunt perfecioniti i n acelai timp nu foarte siguri de ei nii. Verific excesiv o activitate pentru a fi siguri c este fcut perfect. De exemplu, scriu din nou tema, dac a aprut o eroare mic sau dac au tiat ceva pe pagin.
ncearc s reduc ngrijorrile prin diferite comportamente:
caut asigurri (roag printele s i revad tema sau s l asculte de mai multe ori pentru a se convinge c totul este perfect);
verific (sun prinii de mai multe ori pentru a se asigura c sunt ok);
caut informaii sau fac liste (citesc fiecare carte pe o tem nainte de a face sarcina colar sau nainte de a lua o decizie);
se retrag din grupuri (o modalitate de a evita ngrijorrile legate de relaiile sociale este de a evita s aib prieteni apropiai: Dac prietenul meu se supr pe mine eu ce fac?);
evit sau amn (evit s mearg la coal pentru c se ngrijoreaz c prinii vor pi ceva ru ct sunt ei plecai, amn s fac temele astfel nct s reduc timpul de ngrijorare dac temele sunt bine fcute).
Anxietatea generalizat la copiii mici
ngrijorrile sunt legate de aspecte mai concrete: dac iau o not mic, dac mama i tata au un accident de main. Se plng n special de simptome fizice ca urmare a anxietii, i nu de ngrijorri: tensiune muscular, probleme de somn, dureri de stomac, dureri de cap.
Anxietatea generalizat la copiii mai mari i adolesceni
ngrijorrile devin mai abstracte o data cu vrsta i sunt clar orientate spre viitor (oare criza financiar va afecta sntatea familiei mele?). Se plng de ngrijorrile lor, nu doar de simptomele fizice.
Simptomele fizice ale copiilor i adolescenilor cu anxietate generalizat:
Ca urmare a ngrijorrilor i a strii de anxietate, copiii triesc multe simptome fizice asociate:
neastmpr, agitaie, incapacitatea de a sta ntr-un loc;
iritabilitate, se supr uor, lovesc ali copii, au episoade frecvente de tantrum (furie);
probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rmne adormii (se trezesc de cteva ori pe noapte);
dificultatea de a fi atent sau de a se concentra;
dureri musculare (n special gt i umeri);
dureri de stomac, de cap.
Model explicativ
ngrijorrile excesive sunt principalul predictor al tulburrii de anxietate generalizat.
ngrijorarea este un proces cognitiv orientat ctre anticiparea i evitarea pericolelor viitoare. ngrijorrile sunt un rspuns pe termen scurt la incertitudine, cu consecine negative dac persist. Ele reduc incertitudinea i contribuie la creterea hipervigilenei i pregtirii, scderea excitabilitii la nivelul sistemului nervos i ntrete convingerea c evenimentele incerte i riscurile totale pot fi controlate. Dac se ntmpl ca evenimentele negative s apar foarte rar, aceasta reprezint o ntrire foarte puternic a procesului de ngrijorare - convingerea c ngrijorarea este adaptativ i oarecum previne apariia evenimentelor negative, devine foarte puternic.
ngrijorarea este de asemenea o form de suprimare emoional i evitare cognitiv care blocheaz exprimarea altor emoii cum ar fi frica sau furia.
ngrijorarea este altfel perceput ca un proces simultan pozitiv i negativ, prin asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, n anumite situaii ngrijorrile sunt acceptate i permise, n alte situatii se ncearc fr succes controlul ngrijorrilor.
Copiii i adolescenii care sufer de anxietate generalizat se ngrijoreaz n legtur cu aceleai lucruri ca i colegii lor, numai c o fac mai mult i mai des.
Cele mai frecvente ngrijorri sunt despre:
Sntate: dac rcesc i mi se face ru, dac mama va avea cancer?
coal: dac iau o not mic?, dac uit ce trebuie s spun n prezentarea de astzi?
Securitate: dac un om ru sparge casa i rnete pe cineva?, dac voi fi rnit cnd plec de la coal?
Dezastre naturale:dac va fi un cutremur i casa va fi distrus?, dac stratul de ozon continu s se subieze?
Probleme minore: dac pantalonii nu se potrivesc cu pantofii?, dac mi-a expirat abonamentul la biblioteca i nu mai pot lua cri?
Coninutul ngrijorrilor copiilor include perfecionismul, punctualitatea, sntatea i sigurana proprie i a celorlali, evenimentele externe (cutremur, calamiti), situaia financiar a familiei i evenimente viitoare (ex. facultatea).
Copiii cu anxietate generalizat manifest aceleai ngrijorri ca i copiii fr anxietate, cum sunt cele legate de note, teme de cas, prieteni, dar n exces fa de copiii de aceai vrst. Unele studii apreciaz c un copil cu anxietate generalizat are n medie ntre 3 i 6 ngrijorri comparativ cu copiii care nu au anxietate i au o singura ngrijorare. Cele mai frecvente ngrijorri sunt cele legate de: note, examene, atac fizic/violen fizic, viitor, coal i problemele cu colegii. Gndurile cele mai frecvente de ngrijorare a copiilor cu anxietate generalizat sunt: prinii vor muri/se vor mbolnvi grav, se vor ntmpla lucruri negative prinilor; apar de asemenea i ngrijorri privind temele de la coal. ngrijorrile privind sntatea sunt comune att n anxietatea generalizat ct i n alte tipuri de anxietate. Un criteriu de difereniere sunt ngrijorrile legate de performan i familie, care apar n mod special n anxietatea generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt n mod excesiv preocupai de notele colare, de modul n care sunt percepui de ceilali, de problemele familiei i situaia financiar.
ngrijorrile apar frecvent n toate tipurile de anxietate a copiilor, pentru un diagnostic de anxietate generalizat fiind nevoie s fie prezente i alte tipuri de simptome, cum ar fi: nelinite/ neastmpr, oboseal, dificulti de concentrare, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn.
Dac cel puin unul dintre simptome este prezent, atunci este posibil s fie anxietate generalizat. Cele mai frecvente simptome ale copiilor cu anxietate generalizat sunt nelinitea/neastmprul i dificultatea de relaxare, n timp ce starea de tensiune muscular este simptomul cel mai puin frecvent.
Ali doi factori importani pentru apariia i meninerea tulburrii de anxietate generalizat sunt: intolerana la incertitudine i perfecionismul.
Intolerana la incertitudine este definit ca tendina de a reaciona negativ emoional, cognitiv i comportamental la situaii i evenimente incerte. Ca o consecin a intoleranei la incertitudine apare hipervigilena manifestat prin procesarea cu preponderen a informaiei negative.
Aceast predispoziie de a reaciona negativ la evenimentele incerte i de a face predicii negative cu privire la posibilele consecine ale acestora duce la o cretere a nivelului de anxietate.
Perfecionismul denumit i tirania lui TREBUIE este un set de expectane/ateptri, interpretri ale evenimentelor, autoevaluri i evaluri ale celorlali dup standarde de performan excesiv de ridicate.
Experienele timpurii de interaciune cu prinii sunt unul din factorii care faciliteaz dezvoltarea perfecionismului. Astfel, perfecionismul apare atunci cnd:
- prinii au tendina de critic excesiv i solicitri permanente.
- ateptrile prinilor i standardele de performan sunt excesiv de ridicate, critica fiind indirect.
- aprobarea parental lipsete, este inconsistent sau oferit condiionat.
n general vorbind comportamentul prinilor reprezint un context de nvaare pentru copil i n acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate.
Comportamentul de hiperprotecie, cu un control excesiv din partea prinilor asupra copilului i implicarea exagerat n viaa acestuia, sunt factori de risc pentru anxietatea generalizat. Un comportament observat la copiii cu anxietate, nvat de la prini, este acela de evitare ca metod de rezolvare a dificultilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al prinilor este comportamentul de critic/respingere a copilului.
c. Fobia colarFobia colar sau refuzul colar se refer la refuzul de a merge la coal sau dificulti n a rmne la toate orele de curs. Acest comportament este adesea relaionat cu dorina de a evita emoii negative (fric, panic, tristee etc.) i/sau de a obine unele beneficii (atenie, accesul la activiti plcute etc.).
n mod specific vorbim de refuz colar n urmtoarele condiii:
Copilul lipsete de la toate orele de curs;
Merge la coal dar pleac nainte de terminarea orelor;
Merge la coal dar nainte de plecare manifest o serie de comportamente problematice: crize de furie, acuza dureri de cap, de burt, stari de vom;
Are un puternic stres i se roag de prini s nu-l trimit la coal.
Discutm aadar despre fobia colar nu doar la acei copii care evit s mearg la coal ci i la copii care dei merg de obicei la coal ei sufer un distres puternic i nu se simt absolut deloc confortabil. Acetia din urm folosesc strategiile de evitare ca i form de management al anxietii dar evitarea este mai subtil i mai specific.
n funcie de durata de manifestare a refuzului colar se face distincia ntre comportament de refuz colar cronic i comportament de refuz colar acut:
Comportament de refuz colar acut definete comportamentele de refuz cu o durat ntre 2 sptmni i 1 an calendaristic.
Comportament de refuz colar cronic definete comportamentele de refuz cu o durat mai mare de 1 an calendaristic sau de peste 2 ani colari n care s-a manifestat acest comportament n cea mai mare parte a timpului.
Prevalena comportamentului de refuz colar este de 18% n rndul copiilor i adolescenilor i prezint o distribuie egal n rndul fetelor i bieilor, dar i n rndul copiilor cu tipar normal de dezvoltare i a celor care prezint dificulti de nvare. Formele mai grave sunt prezente la aproximativ 4% dintre copii i adolesceni.
Dei poate aprea la orice vrst colar se consider c exist cteva etape n care crete probabilitatea de apariie a comportamentelor de refuz:
perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la coal; perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel gimnazial.
Model explicativ
Fobia colar nu este diagnosticat ca i o tulburare separat, ea se asociaz n mare msur cu alte tulburri de anxietate, n special cu anxietatea de separare ((Egger, Costello, & Angold, 2003 apud Eisen i Schaefer, 2005) i cu fobia social. Pn la 75% dintre copii care sufer de anxietate de separare prezint ntr-o oarecare msur i refuz colar (Kearney, 2001; Last & Strauss, 1990; Masi, Mucci, & Millepiedi, 2001 apud Eisen i Schaefer, 2005).Refuzul colar poate fi determinat de o serie de factori: anxietatea de separare, teama de evaluarea negativ, probleme de familie, probleme de management al comportamentului etc.
La baza acestei tulburri poate sta vulnerabilitatea biologic sau predispoziia pentru dezvoltarea unor probleme emoionale plus anumite trsturi anxiogene (tendina de a reaciona anxios la stimuli i situaii potenial amenintoare).
Factori declanatori ar putea fi schimbarea contextului de via, anumite incidente traumatice (trirea unor evenimente negative acas sau la coal: moartea cuiva drag, schimbarea colii, hruire) sau experiene de nvare neplcute repetate (principiul condiionrii clasice).
n categoria factorilor de meninere intr n primul rnd fenomenul condiionrii operante:
- ntrire negativ - reducerea anxietii ca urmare a evitrii situaiilor/persoanelor care le produc disconfort (testele, competiiile sportive, vorbitul i scrisul n faa celorlali, anumii profesori mai duri, colegi care se manifest agresiv);
- ntrirea pozitiv - beneficiile pe care le are atunci cnd st acas (atenie) sau merge n alt parte dect la coala,
dar i comportamentul prinilor vizavi de ceea ce face copilul/adolescentul (critica, hiperprotecia, rejecia).
d. Fobia socialAnxietatea/fobia social (adesea cunoscut ca tulburare de evitare) reprezint o team pronunat i persistent care apare n situaiile de interaciune social sau n situaiile care presupun evaluare social.
Copiii i adolescenii cu anxietate social manifest o team excesiv pentru situaii sociale sau situaii n care ei trebuie s performeze. Sunt foarte ngrijorai c vor face ceva ruinos sau umilitor i ceilali i vor forma o prere proast despre ei (i vor evalua negativ). Aceti copii se simt n permanen observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt.
Anxietatea social este una din cele mai frecvente tulburri de anxietate ntlnite la copii i are o prevalen de 13% n populaia general. Studiile arat c acest tulburare este foarte trziu identificat, cel mai adesea la vrsta adolescenei, dei debuteaz la vrste foarte fragede. Datorit consecinelor pe
care le are pe termen lung, identificarea i intervenia timpurie n anxietatea social reprezint o prioritate pentru specialitii de sntate mental. Persoanele cu anxietate social se tem de dou mari categorii de situaii:
Situaii de performan social, n care copiii simt c sunt observai i evaluai de ctre ceilali: vorbitul n public, participarea la clas, a lua masa n prezena altor persoane, folosirea toaletelor publice, activiti sportive, artistice etc.
Situaii de interaciune social, n care copiii interacioneaz cu alte persoane pentru a dezvolta relaii apropiate: ntlnirea unor persoane noi, participarea la diverse evenimente sociale, vorbitul la telefon, adresarea ctre aduli etc.
Se poate vorbi de fobie social specific, atunci cnd teama este doar n raport cu o anumit situaie social i de fobie social generalizat, atunci cnd copilul/adolescentul se teme de mai multe situaii sociale.
Manifestri generale:
Comportamente: de evitare (contact vizual, interaciuni, situaii de evaluare social, coala, activiti noi), de retragere social (fac majoritatea activitilor singuri) i de reasigurare (caut prezena adulilor, diverse ritualuri etc.).
Emoii: se simt n permanen observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt, au sentimente de furie fa de ei nii i fa de ceilali, team i chiar depresie.
Cognitive: gnduri care susin inadecvarea personal i incompetena, subestimarea proprilor abiliti sociale, interpretarea situaiilor sociale ambigue ca fiind amenintoare, hipervigilen, focalizarea ateniei pe propriile reacii i triri etc.
Somatice: nroirea feei, uscarea gurii, transpiraie, ameeal, stri de vom, dureri de cap, dureri de burt etc.
Bineneles c manifestarea fobiei sociale depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare al copilului.
Precolarii i colarii mici: prezint numeroase simptome fizice: plng, scncesc; se aga de prini n situaii sociale sau rmn nmrmurii; refuz s participe la activiti sociale sau s mearg la grdini; nu vorbesc n anumite situaii (cnd ntlnesc o persoan nefamiliar).
colarii mari: devin foarte contieni de ei nii i se atept ca lucrurile s mearg ru atunci cnd sunt n preajm ali copii; sunt preocupai excesiv c ceilali se uit la ei sau vorbesc despre ei; sunt preocupai (ngrijorai) i dornici s fac lucrurile bine; manifest comportamente de evitare a situaiilor sociale dar ntr-o msur mult mai mic dect adolescenii; prezint un grad ridicat de stres cnd se expun la situaii sociale pe care le interpreteaz ca fiind amenintoare; manifest comportamente de refuz colar.
Comportamentele de evitare a situaiilor sociale se manifest ntr-o msur mai mica la copii fa de adolesceni datorit faptului ca prinii sunt cei care aranjez pentru copii contextele care favorizeaz interaciunile iar copiii au posibiliti mai reduse de evitare a lor.Adolescenii: se centreaz pe gndurile de evaluare negative despre ei nii; evit contactul vizual; lipsesc de la coal; ncep s consume alcool i alte droguri dac descoper c i ajut s fie dezinhibai; prezint un grad mare de stres cnd sunt expui la situaii sociale.
Model explicativ
Bineneles c i n cazul fobiei sociale exist o constelaie de factori care particip i contribuie la apariia i meninerea acesteia.Ca i factori predispozani avem vulnerabilitatea genetic i vulnerabilitatea temperamental: emoionalitate negativ, sensibilitate fa de anxietate i inhibie comportamental (tendina comportamental de a reaciona prin retragere, fric, reinere, atunci cnd copilul se confrunt cu oameni i situaii necunoscute).Un alt factor important este relaia de ataament nesigur. Se refer la legtura primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil. Copiii care prezint un ataament nesigur (n particular ambivaleni), prezint un risc crescut pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. Numeroase studii au artat c bieii prezint o vulnerabilitate mai mare din prisma acestui factor (bieii care au dezvoltat un ataament ambivalent n mica copilrie prezint simptome somatice la 6 ani, iar cei cu ataament evitant i ambivalent prezint tendina de retragere social).
Percepiile i cogniiile eronate ale copilului:
- Percep mult mai frecvent ameninarea (ca o consecina a hipervigilenei);
- Fac predicii amenintoare n situaii sociale ambigue;
- Tendina de a interpreta situaiile sociale ambigue ntr-un mod amenintor;
- Tendina de a interpreta propriile performane mult mai critic dect o fac persoanele fr tulburri de anxietate;
- Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face faa siuatiilor sociale (subestimarea abilitilor sociale de care dispun) i supraestimarea probabilitii de a tri experiene sociale negative;
- ngrijorrile despre situaiile de interaciune social sau de performan social - factori declanatori i de meninere a anxietii sociale; - Centrarea ateniei pe sine, pe reaciile fizice care nsoesc anxietatea, n detrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare i meninere a anxietii;
- Autoexaminare, autoevaluare i atribuirea intern a cauzalitii.
Comportamentul parental. Prinii care au un nivel crescut de anxietate manifest comportamente parentale specifice de ntrire a anxietii, ceea ce conduce la creterea vulnerabilitii copilului pentru dezvoltarea tulburrii de anxietate social. De asemenea ironia, invalidarea emoiei copilului sau ntrirea pozitiv a comportamentelor de evitare a separrii susin fobia social.Evenimente stresante din viaa copilului (certuri, conflicte maritale, divor, decesul unui printe, etc.) i nu n ultimul rnd experienele negative n contexte sociale lrgite (lipsa de acceptare din partea colegilor, victimizarea de ctre colegi).
e. PanicaAtacurile de panic la copii reprezint cel mai puin recunoscut diagnostic n cadrul acestei populaii. Adulii au tendina de a minimiza sau de a nu nelege atunci cnd copiii sufer de atacuri de panic. Dac aceast tulburare nu este corect diagnosticat n copilrie, ea nu se remite, ci continu i n perioada de vrst adult de cele mai multe ori.
Odat diagnosticat, atacul de panic este o tulburare cu un prognostic foarte bun de tratament. Studiile arat c tratamentul adecvat poate reduce sau elimina complet atacurile de panic la 70%-90% dintre pacieni. Prognosticul este cu att mai bun cu ct tulburarea este identificat mai devreme. Dificultatea provine din faptul c doar o persoan din trei, care sufer de atacuri de panic, primete astzi un tratament adecvat. Peste 90% dintre pacieni au convingerea c au o boal somatic i se prezint la neurolog (44%), cardiolog (39%) i la gastroenterolog (33%).
Atacurile de panic pot afecta radical viaa, independena. Copiii mai mici dezvolt teama de a merge la coal sau de a rmne singuri n absena prinilor. Adolescenii care sufer de atacuri de panic pot recurge la alcool, droguri sau pot consuma n mod abuziv alte substane anxiolitice pentru a-i elimina sau controla frica.
Simptomele atacului de panic:Simptome cardiovasculare: palpitaii, ritm cardiac accelerat (senzaia c inima bate nebunete); transpiraii; dureri n piept.
Simptome respiratorii: senzaie de sufocare, respiraie neregulat.
Simptome gastrointestinale: senzaie de grea, vom sau dureri de burt.
Simptome neurovegetative: ameeli, pierderea echilibrului, senzaie de lein; senzaia de nec; tremurturi; senzaia de amoreal sau furnicturi; frisoane sau puseuri de cldur.
Simptome psihologice: sentimentul c ceea ce se ntmpl nu e real, sentimentul de detaare de sine; teama de a nu pierde controlul sau de a nnebuni; teama de a nu muri.
Prezena a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panic conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM -IV.
Diagnosticul de tulburare de panic se poate pune dac nu exist o explicaie somatic pentru simptomele fizice i dac apar cel puin una dintre urmtoarele caracteristici:
a. ngrijorare persistent n legtur cu apariia unui nou atac, numit anxietate anticipatorie;
b. ngrijorare despre implicaiile atacului de panic i consecinele lui (o consecin medical catastrofic voi face un atac de cord sau o boal mental grav; mi voi pierde minile);
c. modificri semnificative n comportament din cauza atacurilor de panic.
Caracteristici specifice copiilor i adolescenilor
Copiii, n special dac sunt foarte mici, au dificulti n a descrie simptomele. Ei descriu n special simptomele fizice ale atacului de panic (inima bate repede, dureri de stomac, stare de grea, dureri de piept) i nu simptomele psihologi ce (teama de a nnebuni). Adolescenii sunt mult mai abili n a descrie ce simt n timpul unui atac de panic. Copiii i adolescenii care au un atac de panic, devin brusc speriai sau nspimntai fr un motiv evident. Ei au sentimentul c ceva nu este n regul sau c ceva ru se va ntmpla, dar nu au abilitatea de a identifica exact ce se ntmpl. Frecvent, copiii i adolescenii se ruineaz de simptomele lor i nu doresc s discute deschis despre ce se ntmpl. Copiii i adolescenii ncep s evite participarea n activiti pe care ei le consider ca fiind declanatoare ale atacurilor de panic, precum: s mearg prin tunel, s fie n locuri aglomerate, s participe la activiti fizice (alergat). Copiii fac diverse comportamente pentru a se simi n siguran, precum: merg sau cltoresc mpreun cu cineva n care au ncredere, stau n locuri n care pot fi vzui sau pot pstra contactul vizual cu persoana de ncredere, evit s ias din cas etc.. Copiii i adolescenii pot tri mai multe atacuri de panic acas dect la coal, deoarece simt o mai mic presiune de a-i ascunde simptomele acas dect la coal.
Chiar dac tulburarea de panic nu este printre cele mai frecvente tulburri de anxietate prezente la vrsta copilriei i adolescenei ea apare la un procent semnificativ dintre acetia. Unele studii raporteaz o prevalen ntre 0.5 i 5% (Essau, Conradt, & Petermann, 1999; Hayward et al., 1997; Hayward, Killen, Kraemer, & Barr-Taylor, 2000; Macaulay & Kleinknecht, 1989; Moreau & Follet, 1993; Verhulst, van der Ende, Ferdinand, & Kasius, 1997 apud Morris i March, 2004) iar altele arat o prevalen ntre 0.2 i 10% n (Biederman et al., 1997; Kearney, Albano, Eisen, Allan, & Barlow, 1997; Last & Strauss, 1989 apud Morris i March, 2004).
Majoritatea atacurilor de panic apar n perioada de vrst 15-19 ani dar pn la 20% dintre cei cu atacuri de panic spun c au avut primul atac nainte de 10 ani (Thyer, Parrish, Curtis, Nesse, & Cameron, 1985; Von Korff, Eaton, & Keyl, 1985 apud Morris i March, 2004). S-ar prea chiar c vrsta de debut a atacurilor de panic scade progresiv, cu fiecare generaie (Battaglia, Bertella, Bajo, Binaghi, & Bellodi, 1998 apud Morris i March, 2004).
Prevalena este aproximativ egal la ambele sexe (Essau et al., 1999; Hayward et al., 2000; King et al., 1993 apud Morris i March, 2004) dar severitatea este mai mare n cazul fetelor (Hayward, Killen, & Taylor, 1989; Hayward et al., 2000; King et al., 1997 apud Morris i March, 2004).Model explicativ
Ca i n cazul celorlalte tulburri de anxietate, exist mai muli factori i numeroase ci prin care se poate ajunge la tulburarea de panic.Ca i factori predispozani avem iari acea vulnerabilitate genetic i vulnerabilitatea temperamental, n special emoionalitatea negativ i sensibilitatea fa de anxietate (teama de propriile senzaii fizice).Punctual vorbind, din perspectiva factorilor declanatori i catalizatori, tulburarea de panic poate fi descris i explicat prin relaiile care apar ntre sentimentul de fric, senzaiile corporale (simptomatologia fizic), cogniiile catastrofice (interpretrile eronate date senzaiilor corporale) i comportamentele de evitare.
Coninutul interpretrilor catastrofice difer n funcie de vrst. Cele ale copiilor mai mari sunt foarte asemntoare cu cele ale adulilor i pot fi legate de moarte (atac de inim, atac cerebral, o boal grav), pierderea controlului (lein, a nnebuni) i/sau a se face de rs n public. Interpretrile copiilor mici nu sunt la fel de elaborate dar de multe ori pot fi destul de specifice atunci cnd au la baz exemple sau cazuri din familie, persoane apropiate. Per ansamblu ns copiii mai mici interpreteaz situaia ca fiind ceva negativ, incontrolabil i foarte periculos.
Interpretrile catastrofice intensific anxietatea, iar aceasta, la rndul ei, intensific senzaiile corporale, intrndu-se astfel, ntr-un cerc vicios.
Teama de a nu avea un nou atac de panic (AP), ngrijorarea excesiv, contribuie la evitarea activitilor i a situaiilor asociate cu posibila apariie a senzaiilor fizice. Aceste comportamente evitative, de siguran,reduc anxietatea pe termen scurt dar, pe de alt parte,nu fac dect s menin interpretrile catastrofice i senzaia de pericol permanent.
Dup experiena unui prim atac de panic, anticiparea anxioas a unui alt posibil atac i o atenie crescut ndreptat spre identificarea unei stri de ru fizic mresc probabilitatea apariiei unui nou AP.
Colateral vorbind, apariia unui atac de panic este mult mai probabil atunci cnd copilul/adolescentul trece prin perioade stresante si foarte solicitante (probleme familiale, probleme colare etc.) care i reduc resursele i l fac mai vulnerabil.Modulul 3. Evaluare i diagnostic1. Instrumente de evaluare (scale de screening: Scala Spence, Scalele EMAS, Chestionarul CBQ, Scala CERQ)
a. Scala de evaluare a anxietii la precolari - Scala SpenceConform DSM-IV, sunt valabile aceleai criterii de diagnostic pentru tulburrile de anxietate att n cazul copiilor ct i n cazul adulilor, excepie fcnd anxietatea de separare care este o tulburare specific copilriei. n cazul tuturor tulburrilor de anxietate, simptomele trebuie s fie prezente o anumit perioad de timp (cel puin 4 sptmni pentru anxietatea de separare; 6 luni pentru toate celelalte tulburri de anxietate), s fie adecvate vrstei i s interfereze cu funcionarea zilnic.Frica sau anxietatea devine problematic (devine tulburare) cnd sunt depite nivelele de dezvoltare corespunztoare vrstei, rezultnd un distres semnificativ i deteriorare n funcionarea copilului acas, la coal i n contexte sociale (Albano i colab., 1996; Kazdin i Weisz, 1998; Kendall, 2000 apud Albano i Kendall, 2002).Dimensiunile evaluate prin aceast scal sunt: anxietatea de separare, frica de lezarea fizic, fobia social, tulburarea obsesiv-compulsiv i tulburarea de anxietate generalizat. Rspunsurile se dau pe o scal Likert de 5 puncte, unde 0 nseamn nu este deloc adevrat iar 4 nseamn foarte des adevrat. Scala ofer un scor global pentru anxietate i scoruri pentru cele cinci subscale, fiecare dintre acestea evalund o tulburare specific de anxietate la copii.Utilitatea scalei: n stabilirea diagnosticului, alturi de interviul clinic. identificarea copiilor cu risc, pentru care intervenia sau prevenia timpurie este necesar. indicator al rspunsului la tratament. b. Scalele EMAS Evaluarea multidimensional a anxietii (13-18 ani)Scalele EMAS au la baz modelul interacionist al anxietii, conform cruia anxietatea ca stare este rezultatul unei interaciuni dintre o situaie stresant i o dimensiune congruent a anxietii ca trstur. Principala caracteristic a scalelor EMAS o constituie multidimensionalitatea.
EMAS permite masurarea mai multor dimensiuni:
anxietatea ca stare (scala EMAS-S); anxietatea ca trstur (scalele EMAS-T i SAS-T); percepia individului asupra ameninrii dintr-o anumit situaie (scalele EMAS-P i SAS-P).
EMAS-Trstur (EMAS-T) msoar predispoziia pentru a simi anxietate n patru tipuri distincte de situaii: social evaluative, pericol fizic, situaii noi sau ambigue i situaii de rutin.
SAS-T extinde utilitatea clinic a EMAS-ului original prin evaluarea anxietii de separare i a anxietii fa de autodezvluire (fa de prieteni sau familie). Scalele pot fi administrate separat sau ca i set complet. Administrarea se poate face individual sau n grup i dureaz aproximativ 25 minute, inclusiv cotarea. Ordinea adiministrrii este EMAS-S, EMAS-T i EMAS-P dar ele pot fi administrate i separat. Cotarea poate fi realizat manual sau computerizat. La sfrit se obine un raport cu o interpretare complet.
Sunt utilizate att n scop diagnostic, pentru a evalua nivelul anxietii ca stare i ca trstur, ct i n scop predictiv, pentru a prezice nivelul strii de anxietate ntr-o situaie perceput ca stresant de ctre adolescent.
Abordarea multidimensional a anxietii ofer o precizie ridicat n predicia anxietii ca stare i n nelegerea pattern-ului de reacii anxioase pe care le poate avea o persoan n diferite situaii.c. Chestionar despre comportamentul copiilor - Childrens Behavior Questionnaire (CBQ)CBQ a fost dezvoltat de Rothbart, Ahadi i Hersley, (1994) respectiv Rothbart, Ahendi. Hersley i Fisher, (2001) pentru a evalua temperamentul, definit ca diferene constituionale interindividuale n reactivitate i autoreglare. Diferenele constituionale se refer la constituia biologic, influenat n timp de experien, maturare i ereditate (Rothbart, 1989; Rothbart i Derryberry, 1981). Reactivitatea se refer la activarea rspunsurilor sistemelor motorii, senzoriale i afective. Autoreglarea se refer la procesele care moduleaz (cresc i descresc) reactivitatea, inclusiv concentrarea ateniei i inhibiia (Rothbart, 1989; Rothbart i Derryberry, 1981). Aceste aspecte permit investigarea dimensiunilor diferite ale temperamentului care nu sunt studiate n alte sisteme, permit evaluarea difereniat a aspectelor individuale legate de reactivitatea emoional pozitiv (zmbit, rs, plcere) i reactivitate emoional negativ (fric, distres, tristee), precum i mecanismele reglatoare ale ateniei, activitate, inhibiie comportamental (fric i timiditate) i inhibiie (Rothbart, Ahadi, Hersey, Fisher, 2001). Pe scurt, termenul de temperament se refer la diferenele individuale n stilul comportamental care pot fi observate nc din copilria timpurie. Aceste diferene comportamentale se presupun a avea mai degrab o baz biologic, sunt stabile n timp i n situaii diferite iar exprimarea comportamental a lor este influenat de factorii de mediu.Temperamentul este aadar influenat de experien i maturare. De exemplu, exprimarea comportamental a fricii nu apare pn la 6-7 luni, primele semne de autoreglare atenional nu se vd pn la 10-12 luni, iar sistemul executiv urmeaz o dezvoltare rapid n perioada de copil mic i perioada precolar (Posner i Rothbart, 1998; Rothbart, 1989). Sistemul executiv sau de control voluntar i structurile lobilor frontali relaionai cu acestea continu s se dezvolte pe parcursul celei de a doua decade a vieii (Chugani, Phelps i Marizzotta, 1987; Huttenlocher, 1990). Caracteristicile temperamentale sunt prezente i pot fi observate nc din copilria timpurie. Astfel, CBQ este un instrument de evaluare, cu diverse variante care evalueaz constructe ale temperamentului ncepnd cu perioada de bebelu (IBO; Rothbart, 1981) i pn la perioada de adult (ATQ; Derryberry i Rothbart, 1988, apud Rothbart, Ahadi, Hersley i Fisher, 2001).Prin acest instrument sunt evaluate 15 dimensiuni ale temperamentului: Nivelul de activitate, Furie/frustrare, Apropierea sau anticiparea pozitiv, Focalizarea ateniei, Disconfortul, Reducerea activitii Capacitatea de linitire, Frica, Plcerea la stimulare de intensitate mare, Impulsivitatea, Controlul inhibitor, Sensibilitate perceptual, Plcerea la stimulare de intensitate mic, Tristeea, Timiditatea, Zmbetul/rsul. Nivelul de activitate se refer la activitate motorie grosier, incluznd rata i amplitudinea micrii.Furie/frustrare se refer la afectivitate negativ care se leag de ntreruperea unor sarcini n desfurare sau de blocarea atingerii scopurilor.Apropierea sau anticiparea pozitiv se refer la emoia i anticiparea pozitiv n raport cu activitile plcute.Focalizarea ateniei se refer la capacitatea de meninere a ateniei asupra sarcinii.Disconfortul afectivitatea negativ legat de calitile senzoriale ale stimulrii, inclusiv intensitatea, rata, complexitatea luminii, micrii, sunetului sau a texturii.Reducerea activitii capacitatea de linitire (Soothability) exprim rata revenirii la nivelul de baz dup atingerea unui maxim de distres, ncntare sau arousal general.Frica se refer la un afect negativ, care include nelinite, ngrijorare, nervozitate, legate de anticiparea unei dureri sau a unui distres, sau/i de situaii potenial amenintoare.Plcerea la stimulare de intensitate mare se refer la plcerea sau ncntarea legate de situaii care conin stimulare de intensitate, rat, complexitate, noutate sau incongruen sporite.Impulsivitatea se definete drept viteza de iniiere a rspunsului.
Controlul inhibitor se refer la capacitatea de a planifica i de a suprima rspunsuri necorespunztoare, fie n urma unor instruciuni, fie n situaii noi sau incerte.Plcerea la stimulare de intensitate mic se refer la plcerea sau entuziasmul resimite n situaii care presupun o stimulare de nivel redus ca rat de intensitate, complexitate, noutate sau incongruen.Sensibilitate perceptual se refer la detectarea unor stimuli de intensitate redus din mediul extern.Tristeea se refer la afectivitatea negativ, reducerea energiei i diminuarea dispoziiei, ca urmare a unei suferine fizice, a unei dezamgiri, pierderi. Timiditatea se refer la apropierea lent sau inhibat n situaii noi sau nesigure, i disconfortul resimit n situaii sociale.Zmbetul/rsul cantitatea de afect pozitiv resimit ca rspuns la schimbrile n intensitatea stimulului, rata, complexitatea sau incongruena acestuia.d. Chestionarul de coping cognitiv-emoional Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ)CERQ este un chestionar care i propune evaluarea exclusiv a strategiilor de coping cognitiv-emoional pe care o persoan le folosete dup ce triete un eveniment negativ. Astfel i propune s fac distincia ntre ceea ce gndete o persoan i ceea ce face n realitate atunci cnd triete un eveniment negativ, spre deosebire de alte chestionare de coping care nu fac distincia ntre gndurile unei persoane i activitatea sa real. Este un chestionar care poate fi utilizat att pe populaie clinic ct i populaie non-clinic.Se presupune c aceste strategii de coping se refer mai degrab la stiluri stabile de a face fa evenimentelor negative de via, dar nu ntr-o asemenea msur nct s fie comparabile cu trsturile de personalitate. Se tie c, n anumite situaii, oamenii folosesc strategii cognitive specifice, care se deosebesc de strategiile pe care le-ar folosi n alte situaii. De asemenea, se presupune c potenialele strategii de coping cognitiv pot fi influenate, schimbate sau nvate, de exemplu prin intermediul psihoterapiei, al programelor de intervenie sau prin experienele fiecruia.CERQ distinge nou tipuri diferite de strategii de coping cognitiv. Acestea sunt: 1) Autoculpabilizare2) Acceptare3) Ruminare4) Refocalizare pozitiv5) Refocalizare pe planificare6) Reevaluare pozitiv7) Punerea n perspectiv8) Catastrofarea9) Culpabilizarea celorlaliChestionarul are 36 de itemi care se refer n mod exclusiv la ceea ce gndeste o persoan i nu la ceea ce aceasta face efectiv, atunci cnd trece prin experiene de via amenintoare sau stresante. Itemii sunt mprii proporional pe nou scale, astfel nct fiecare subscal CERQ conine cte 4 itemi.
2. Comorbiditi i diagnostic diferenialStabilirea comorbiditilor i realizarea diagnosticului diferenial sunt etape extrem de importante i cu implicaii practice n tratamentul problemelor de anxietate. n funcie de rezultatele evalurii se decide apoi tipul de intervenie, intensitatea acesteia, durata, daca este sau nu necesar realizarea unei abordri multinivelare.
n funcie de vrst, precolari, colari mici sau adolesceni, se discut i se abordeaz n mod diferit aceast problem a comorbiditilor i a dignosticului diferenial.
Datorit lipsei studiilor care s investigheze tulburrile de anxietate la vrstele mici se tie prea puin despre consecinele tulburrilor de anxietate la acetia, despre paternurile de comorbiditate dintre diferitele tipuri de tulburri de anxietate i alte forme de psihopatologie.Nivelul cel mai crescut de frici a fost relatat de copiii de 5-6 ani, frici legate de animale (n mod special uri, lei, erpi i tigri) i acest efect a avut un declin semnificativ odat cu naintarea n vrst. De asemenea, Bauer (1976) a relatat acelai efect, copiii de 4-6 ani raportnd un nivel crescut de frici de animale i creaturi imaginare, ns n ambele cazuri, frica descrete odat cu naintarea n vrst. De asemenea, ambele studii au artat nivele relativ sczute de frici legate de dezastre naturale i pericol fizic/rnirea fizic n grupul de copii de vrst foarte mic, ns aceste tipuri de frici cresc cu vrsta. Ambii autori au menionat o schimbare pe msur ce are loc dezvoltarea cognitiv, de la frici de animale/creaturi imaginare i nerealiste la evenimente specifice i mai realiste (Spence i colab, 2001).Aceste schimbri n coninutul fricilor copiilor este reflectat de asemenea, prin coninutul ngrijorrilor declarate de copii. De exemplu, Vasey, Crnic i Carter (1994) au demonstrat faptul c precolarii sunt capabili s relateze componentele cognitive ale ngrijorrilor. Mai mult, Vasey i colab. (1994) au descoperit faptul c, pe msur ce nainteaz n vrst i se dezvolt abilitile cognitive, coninutul i complexitatea ngrijorrilor cresc. n eantionul cu copii de 5-6 ani, au predominat ngrijorrile legate de starea fizic (ex. rpire sau lezare). Odat cu dezvoltarea cognitiv i a conceptului de sine, ngrijorrile copiilor mai mari (8-12 ani) sunt legate mai mult de starea psihic, evaluarea social, competenele la nivel de comportament (Spence i colab, 2001).n cazul copiilor de coal primar, studiile au susinut validitatea subtipurilor separate de anxietate (Spence, 1997; Muris, Merckelbach, Schmidt i Mayer, 1999). In schimb, datele preliminare privind copiii mai mici sugereaza ca la acestia anxietatea este prezent ntr-o manier mai difuz, reflectnd mai degrab o singur dimensiune a anxietii dect subtipuri clare si in consecinta nu se justifica eforturile de a face diagnostic diferential.Cu siguran ns n privina adolescenilor lucrurile nu stau foarte diferit comparativ cu adulii.Pentru precolari i colarii mici scalele CBQ i ECI sunt recomandate iar pentru adolesceni scalele EMAS pot aduce informaii utile privind comorbiditatea i diagnosticul diferenial n privina tulburrilor de anxietate.Figura 3. Comorbiditatea ntre tulburrile de anxietate.
AGO agorafobie; ASP anxietatea de separare; FSO fobia social; TAG anxietatea generalizat; FS fobiile specifice; TP tulburarea de panic; TOC tulburarea obsesiv-compulsiv.
Cteva date concrete despre comorbiditatea diverselor tulburri de anxietate
Anxietatea de separare
79% dintre copiii cu anxietate de separare mai au cel puin o alt tulburare de sntate mintal, cele mai frecvente fiind anxietatea generalizat, refuzul colar i tulburrile de nvare.
1/3 dintre copiii cu anxietate de separare manifest i anxietate generalizat, ngrijorarea i simptomele somatice fiind prezente n ambele tulburri.
Anxietatea de separare apare n 24%-34% din cazurile de tulburare obsesiv-compulsiv (OCD). Copilul cu anxietate de separare i OCD evit s fie singur datorit preocuprilor privind posibilele vtmri personale sau ale celorlai. OCD-ul este asociat cu nevoia excesiv de neutralizare a anxietii prin comportamente compulsive; anxietatea de separare este asociat cu nevoia de comportamente de siguran (ex. obiecte sau persoane de siguran).
Un studiu asupra atacului de panic la copii a artat o comorbiditate de pn la 73% cu anxietatea de separare. Atacurile de panic la copiii mai mici de 12 ani sunt asociate cu simptome fizice (dureri abdominale, hiperventilaie) i mai puin cu manifestri cognitive ale anxietii, cum ar fi teama de moarte sau de pierdere a controlului. Separarea care determin atacuri de panic tinde s fie asociat cu teama de abandon sau de mbolnvire.
Anxietatea de separare apare i n anxietatea social, fobiile specifice i stresul posttraumatic.
n mod frecvent, anxietatea de separare este comorbid cu depresia, 1/3 dintre copiii cu depresie manifestnd i anxietate de separare.
De asemenea, refuzul colar este foarte frecvent asociat cu anxietatea de separare, 75% din copiii cu anxietate de separare au i comportamente de refuz colar.
Anxietatea de separare este comorbid cu tulburrile de nvare i cu cele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifest i anxietate de separare i similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziie manifest i anxietate de separare.
Tulburarea de anxietate generalizat este dificil de diagnosticat din mai multe motive:
Apare rareori singur; n mod frecvent, este nsoit de alte tulburri de anxietate, depresie sau anxietate de separare. Deoarece nu prezint simptome evidente sau dramatice cum este cazul tulburrii obsesivcompulsive sau a atacului de panic, tulburarea de anxietate generalizat trece mai uor nediagnosticat.
Se manifest prin numeroase simptome somatice. Copiii cu anxietate generalizat prezint o varietate larg de simptome somatice cu diferite grade de severitate. Cei mai muli dintre copii nu se plng de anxietate sau de ngrijorri excesive, ci prezint exclusiv simptomele somatic precum diaree, palpitaii, dispnee, dureri abdominale, dureri de cap sau dureri n piept.
Se manifest prin insomnie. Unii copii manifest i recunosc un simptom specific, foarte frecvent insomnia; nu acord atenie i nu exprim alte simptome asociate anxietii generalizate.
Pentru a putea diagnostica corect anxietatea generalizat este important s lum n considerare coexistena a trei categorii de simptome:
Cognitive i emoionale: ngrijorare cronic legat de evenimente care sunt puin probabil s apar; incapacitatea de a opri gndurile de ngrijorare de tipul dac..; incapacitatea de a se relaxa.
Fizice: ameeal; letargie; bti neregulate ale inimii; nepturi sau junghiuri; dureri musculare; gur uscat; transpiraie excesiv; senzaie de sufocare sau respiraie ntretiat; dureri abdominale; dureri de cap; senzaie de sete accentuat; urinat frecvent.
Comportamentale : dificulti de concentrare; iritabilitate; amnare; dificultatea de a adormi sau de a menine somnul.
Copiii cu anxietate generalizat adesea au comorbide i alte tulburri de anxietate i tulburri de dispoziie.
Un studiu realizat de Masi (2004) a aratat c 93% dintre copiii cu anxietate generalizat au asociat i o alt tulburare. 75% au asociat o tulburare de anxietate, 56% au asociat depresia i 21% au asociat o tulburare de externalizare cum este ADHD, tulburarea opoziionismului provocator, tulburarea de conduit.
Datorit severitii acestei tulburri prin impactul ei asupra performanelor academice i sociale, este necesar identificarea timpurie a copiilor cu simptome de anxietate generalizat.
Un diagnostic iniial de anxietate generalizat este un predictor foarte puternic pentru dezvoltarea dup 9 ani a unor tulburri de anxietate (fobie social, atacuri de panic) i de depresie.
Copiii cu anxietate generalizat au cel mai mare risc de a dezvolta o nou patologie psihiatric dac anxietatea nu se identific i trateaz. Exista studii care arat c depresia apare dup apariia anxietii generalizate, ceea ce susine ideea interveniei timpurii pentru anxietate ca prevenie a depresiei la copii.
Modulul 4. Metode de consiliere i prevenieAnxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interaciunii dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, vulnerabilitatea psihologic, nvat din familie i din contextul de via al copilului (coal, comunitate) i evenimentele stresante de via.
Dac anxietatea copilului este rezultatul interaciunii acestor factori, tratamentul anxietii implic modificri sau schimbri n context care s faciliteze nvarea de ctre copil a unor mecanisme adecvate de rspuns la fric, nelinite sau team.
Contextul nglobeaz: comportamentul sau reaciile prinilor, mesajele pe care acetia le transmit copilului i mediul educaional n care copilul nva.
Tratamentul anxietii copilului este reprezentat de:
- intervenia asupra prinilor, prin reducerea anxietilor acestora dar i prin educarea acestora privind strategiile de management comportamental care vor duce la reducerea anxietii;
- intervenia n mediul educaional, la grup sau n clas;
- intervenia adresat direct copilului/adolescentului.1. Strategii de autoreglare i control emoionalCompetena emoional este un construct complex, care include o serie de abiliti distincte, inter-relaionate. Competena emoional include exprimarea emoiilor care sunt sau nu experieniate, reglarea emoional corespunztoare vrstei i normelor sociale i decodarea acestor procese att la sine, ct i la ceilali (Halberstadt, Denham i Dunsmore, 2001, cit. n Denham, 2007). Ceea ce este important este c aceste abiliti i atribute joac un rol central n sntatea mental i succesul colar.O component de baz a competenei emoionale este abilitatea unui individ de a recunoate ceea ce simte (Saarni, 1999). nelegerea emoiilor const n abilitatea de a identifica att tririle emoionale, ct i cauze i corelate ale acestora (Harris, 1993). O premis des ntlnit n contextul clinic i suinut de o serie de cercetri recente const n faptul c acei copii cu niveluri crescute de comportament agresiv prezint dificulti n identificarea i nelegerea emoiilor. De exemplu, precolarii cu niveluri crescute de comportament agresiv au prezentat o abilitate sczut de a identifica emoiile celorlali (Arsenio i colab., 2000, cit. n Bohnert, Crnic i Lim, 2003).nelegerea emoiilor presupune evaluarea iniial a mesajului emoional transmis de cellalt, interpretarea acurat a acestuia i nelegerea sa prin intermediul constrngerilor impuse de regulile contextului social. Se consider c la nelegerea emoiilor contribuie att experienierea, ct i expri-marea emoiilor, dar i nelegerea emoiilor contribuie la aceste dou aspecte ale competenei emoionale (Denham, 2002). Astfel, dezvoltarea emoional include i a nva cum s recunoti i s interpretezi expresiile emoionale ale celorlali. Exprimarea adecvat a emoiilor presupune exprimarea acestora ntr-o manier avantajoas pentru interaciune i pentru meninerea relaiilor sociale de-a lungul timpului. Din acest punct de vedere, a fi competent presupune: a contientiza faptul c trebuie transmis un mesaj emoional, a ti care expresie emoional este adecvat pentru situaia social n cauz, a transmite mesajul ntr-o manier convingtoare, a transmite mesajul afectiv innd cont de regulile impuse (Denham, 2002). Controlul, modificarea i managementul reactivitii i exprimrii emoionale sunt componente importante ale competenei emoionale. Interdependena dintre emoie i comportament sugereaz faptul c, un copil este mai puin predispus s manifeste comportamente agresive sau anxioase, dac reuete s i controleze emoiile (Eisenberg i colab., 1996; Eisenberg, Fabes, Nyman, Bemzweig i Pinuelas, 1994). Reglarea emoional se refer la abilitatea de a iniia, menine i modula apariia, intensitatea tririlor subiective i a proceselor fiziologice care acompaniaz emoia; reglarea comportamental se refer la abilitatea de a controla comportamentul declanat de o emoie. Copiii ntmpin o serie de obstacole atunci cnd nva s-i regleze emoiile i comportamentul: a. s tolereze frustrarea; b. s fac fa fricii; c. s se apere; d. s tolereze s stea singuri; e. s negocieze prietenia etc. nvarea reglrii emoionale se realizeaz prin experienele de interaciune cu ceilali, modelare comportamental i prin alte contexte de nvare din mediu (Anderson i Colombo, 2003).Din perspectiva tulburrilor de internalizare, se pare c acei copii care au niveluri prea crescute de reglare emoional la 3 ani au o probabilitate mai mare de a dezvolta depresie sau anxietate pn la atingerea vrstei de 21de ani (Anderson i Colombo, 2003).Cercetrile arat c abilitile de reglare intern precum contientizarea i recunoaterea emoiilor proprii, precum i reglarea eficient a exprimrii emoionale n cadrul interaciunilor sociale sunt eseniale pentru interaciunile pozitive ntre colegi i pentru angajarea n sarcinile colare (Denham, 1998; Denham, Salisch, Olthof, Kochanoff i Caverly, 2002; Denham i colab., 2003; Eisenberg i colab., 2001; Shields i colab., 2001 citat n Fantuzzo i colab., 2005).
Copiii triti, fricoi sau furioi sunt preocupai, nu pot s se angajeze n sarcini de nvare i nu pot s se concentreze. O baz solid de securitate emoional ajut copilul s participe la experienele de nvare.
Odat ce copilul nva s numeasc emoiile, s vorbeasc despre emoii i s foloseasc limbajul emoional, el va nva s i regleze att emoiile, ct i comportamentul.
Reglarea emoional reprezint procesul prin care reaciile emoionale sunt monitorizate, evaluate i modificate pentru a putea funciona normal n viaa de zi cu zi (Garber i Dodge, 1991).
Reglarea emoional este, deci, un proces de adaptare dinamic a reaciilor emoionale la situaiile de via cotidian. Abilitatea copiilor de a-i regla emoiile n mod eficient este principalul scop al dezvoltrii socio-emoionale, dat fiind faptul c acest proces are un rol de protecie pentru sntatea mental i social a copiilor.
Abilitatea sczut de reglare emoional este asociat cu apariia frecvent a emoiilor negative la copii (ex. fric, furie), ceea ce i va pune amprenta asupra funcionrii lor intelectuale i sociale. Un rol important n succesul copilului la grdini l are capacitatea acestuia de a ignora factorii de distragere a ateniei, de a se concentra pe activitatea desfurat la un moment dat, de a respecta instruciunile educatoarei i de a ti s i organizeze munca.
Toate aceste aspecte sunt direct relaionate cu abilitatea copilului de a-i regla emoiile. El trebuie s nvee s-i amne dorina imediat de joac pentr
