OLEH

MIRA SUSANTI

NBP: 1021224031

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1

PENDOKUMEN TASIANASUHAN KEPERAWATANPENDOKUMEN TASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Sub Pokok Bahasan :

Pengertian Pendokumentasian KeperawatanTujuan PendokumentasianHal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam PendokumentasianTekhnik PencatatanTahapan PendokumentasianFaktor-Faktor Yang Menghambat PendokumentasianMentoda Pendokumentasian

Sub Pokok Bahasan :

Pengertian Pendokumentasian KeperawatanTujuan PendokumentasianHal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam PendokumentasianTekhnik PencatatanTahapan PendokumentasianFaktor-Faktor Yang Menghambat PendokumentasianMentoda Pendokumentasian

Disampaikan pada Pelatihan Manajemen Keperawatan Di RSUD dr. Rasidin Padang

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti

tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Priharjo, 1995 dalam

Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan

perkembangan pasien, mencatat asuhan keperawatan yang telah diberikan, dan

mencatat riwayat kesehatan untuk masa yang akan datang.

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan

perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang

dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).

Pendokumentasian merupakan laporan secara tertulis atau bentuk tetap lainnya

yang menyajikan fakta yang otentik dan benar dari suatu kejadian tindakan,

pernyataan transaksi atau prosedur. Pelaporan merupakan Pembicaraan atau tulisan

informasi di antara staf pemberi perawatan dan mengkonfirmasikan informasi

tertentu pada kelompok klien yang berhubungan dengan keperawatan

Pencatatan adalah bagian yg penting dalam asuhan keperawatan. Pencatatan

menjadi media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan

kesehatan. Pencatatan asuhan keperawatan bukan sekedar menuliskan sesuatu

dalam lembar pencatatan tetapi sebelum pencatatan tersebut, harus dianalisa apa

yang harus dicatat, bagaimana penyusunan kalimat, dan dimana tiap tulisan tersebut

diletakkan (Rubenfels & Scheffer, 1999 dalam Hariyati, 2007)

B. Tujuan Pendokumentasian

1. Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim

kesehatan sehingga tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan

kesenjangan dalam memberikan asuhan keperawatan.

2. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil

implementasi asuhan keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu

administrator mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk

akreditasi institusi.

2

3. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan

mutu pelayanan keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta

meningkatkan tanggung gugat perawat.

4. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.

5. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan

untuk tujuan finansial, pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan

untuk meyakinkan bahwa tindakan, obat, terapi telah diberikan dan

dihubungkan dengan pembayaran

6. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang

sehungga klien mendapatkan pelayanan yang tepat

7. Menyediakan bukti untuk kepentingan proses

pengadilan/hukum

C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai

aspek :

1. Hukum

Semua catatan tentang informasi klien merupakan dokumentasi yang resmi

yang bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan

profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai

pengguna jasa maka dokumentasi sangat diperlukan. Dokumentasi dapat

dijadikan barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data di identifikasi secara

lengkap, jelas dan objektif dan ditandatangani oleh perawat, nama jelas, tanggal,

perlunya penulisan dengan jelas agar tidak menimbulkan salah interpretasi.

2. Jaminan Mutu

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan

bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untukSelain

itu untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh

masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat,

hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan.

3. Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat

3

catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam

asuhan keperawatan

4. Keuangan

Dokumentasi dapat menjadi acuan pertimbangan biaya perawatan klien, dengan

dokumentasi perawatan dinilai tindakan keperawatan yang diberikan sesuai

dengan tingkat ketergantungan klien.

5. Pendidikan

Dokumentasi keperawatan berisi riwayat perkembangan klien dari masuk rumah

sakit sampai dengan pasien pulang. Perkembangan pasien merupakan bahan

pembelajaran yang efektif bagi mahasiswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi

yang dapat menjadi bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dilihat sejauh mana peran dan fungsi

keperawatan. Tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan guna

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Pendokumentasian yang profesional

akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.

D. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

1. Isi, Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta

(obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum.

Benar, dimana informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah

faktual. Catatan harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa

yang perawat lihatsesuai dengan pengamatan perawat, bukan berupa

penafsiran., dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988)

2. Waktu, Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to

Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan

menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan

dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian

obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat

4

diinterpretasikan sebagai kelalaian. Kkegiatan untuk mengkomunikasikan hal

ini mencakup :

a. Tanda tanda vital (Vital sign)

b. Penatalaksanaan medis

c. Persiapan dilakukan tes diagnostik test dan pembedahan

d. Perubahan status

e. Waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f. Penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format , Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi

pelayanan kesehatan

4. Kerahasiaan, komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh

seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa

informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal

untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya

terjaga kerahasiaannya.

5. Akontabilitas, Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi

keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan

kesalahan dalam penulisan.

6. Penyimpanan,

E. Teknik Pencatatan

1. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan

dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda tangan yang

merevisi

2. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan

3. Catat Mencatat kegiatan segera setelah melakukannya

4. Catat Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan

dilakukan, apa respon klien

5. Selalu memberi tandaMenandata tangani atau dan menuliskan nama jelas

setelah menyelesaikan menuliskan pada catatan tentang suatu kegiatan

6. Membedakan observasi dan interpretasi

7. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang

perlu ditulis

5

8. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati

9. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek,

negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda

10. Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang dilihat,

didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau kesimpulan

perawat

F. Tahapan Pendokumentasian

1. Pengkajian

Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap

klien yang baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara

langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe.

Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian

memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi dengan

data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan.

2. Perencanaan

Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien. Format

yang diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat mengacu

pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa keperawatan, tujuan,

kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan

3. Implementasi dan Evaluasi

Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri maupun

kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien. Tidak hanya

menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien terhadap intervensi

yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi juga melakukan

evaluasi

4. Catatan Perkembangan

Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang catatan

perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan rencana

keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan berisi

narasi. Secara narasi, penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan,

dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif, serta perencanaan lebih

lanjut.

6

Format SOAP terdiri dari:

S ( Subyektif) : Keluhan klien dan atau keluarga

O (Obyektif) : Apa yg diamati, didengar, disentuh, dicium, diukur

A (Analisa) : Kesimpulan perawat tentang kondisi klien

P (Perencanaan) : Tindakan yg ditetapkan untuk menyelesaikan masalah

G. Faktor-faktor yang menghambat pendokumentasian

1. Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi

keperawatan sehingga penulisan dokumentasi tidak mengacu pada standar yang

ditetapkan dan akhirnya dokumentasi keperawatan tidak lengkap

2. Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi

keperawatan

3. Dokumentasi keperawatan tidak dianggap sebagai salah

satu faktor penentu kualitas pelayanan keperawatan

4. Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun

kuantitas

5. Format yang tersedia kurang memadai

6. Keterbatasan waktu karena perawat banyak mengerjakan

pekerjaan non keperawatan misalnya mengambil darah, mengantar pasien dan

pekerjaan non keperawatan lainnya.

H. Metoda Pendokumentasian

1. Manual dengan menggunakan format pendokumentasian, dan menggunakan

prinsip pendokumentasian yang benar

2. Pendokumentasian dengan komputerisasi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J., (1991). Nursing care plans and documentation. JB Lippincott comp. Philadelphia

Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia

7

Hariyati, Rr.T. (2007). Overview Sistem Informasi Manajemen, Jakarta: DKKD FIK-UI, Tidak Dipublikasikan

8