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7/24/2019 Modulo per Rapporto d Incidente Stradale A3
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CIRCOSTANZE PRESUNTE DELLINCIDENTE
VEICOLO COINVOLTO
70 Sbandamento con fuoriuscita per evitare lurto
71 con fuoriuscita per guida distratta o indecisa
72 con fuoriuscita per eccesso di velocit
73 Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati
CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER:74 a) apertura di portiere
75 b) discesa da veicolo in moto
76 c) essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente
(CDI)
INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATACDI Riquadro 7 CDI Riquadro 8
CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO
80 Rottura o insufficienza dei freni
81 o gusto allo sterzo
82 Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici
83 Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione
84 dei lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto
85 Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi
86 Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose
87 Mancanza o insufficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti daMutilati , minorati fisici
88 Distacco di ruota
89 Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede
ANOMALIECDI Riquadro 9 CDI Riquadro 10
VEICOLO, PEDONE, OSTACOLO NON URTATO
170 Ostacolo accidentale
171 Pedone
172 Animale
173 Veicolo
174 Buche, ecc
175 Senza ostacolo n pedone n altro
176 Ostacolo fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere, ecc.)
CONDIZIONI PRESUNTE DELLINCIDENTE PER STATO PSICO-FISICODEL CONDUCENTE O DEL PEDONE
90 Anomalie per ebbrezza da alcool
91 per condizioni morbose in atto (febbre, influenza, ecc)
92 per improvviso malore
93 per sonno
94 per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope
95 Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi
96 Abbagliamento
97 Per aver superato i periodi di guida prescritti
n.______ Verbale/i dichiarazione n.______ _______________________________________
n.______ Refert i medici n.______ _______________________________________
n.______ Foglio/ i Planimetria n.______ _______________________________________
n.______ ________________________________________ n.______ _______________________________________
ALLEGATI
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1.Loscriventeinserviziodi:
1.Pattugliaconveicolo__________
______________________________________/
2.Quartiere_________________________________________________________/
3.Mobilein_________________________________________________________/
1.Corrispondenza__
__________________________________________
___________
4.Viabilitin__________________
____________________________________________________________
2.Allintersezioneco
n________________________________________
___________
5.Controllotrafficoin___________
__________________________________________
__________________
3.Allintersezionese
maforizzatacon_____________________________
___________
6.Altro_______________________
______________________________________/
2.Erapresenteal
SI(Descrizioneanaliticadelladinamicadellin
cidente-ALLEGATOn____)VaiaRILIEVIFOTOPLANIMETRICI
SI-VaiaiRILIEVIFOTOPLANIMETRICI
momentodellevento:
SI-dopogliaccertamentipressoilP
.S.
SI-Inviatoalleore_____giuntoalleore_____inviatodirettamentealP.S.:
(*Allegato),recatosisulluogodellincidente
NO-VaialleNOTE
NO
NO
-InviatodallaC.R.
SI
NO-Accertatoalleore______dipassaggioinluogo:
SI-Informatodapitestioculari:SI/NO
NO-In
formatodatestioculari:
NO-Informatodaastantinontestioculari:SI/NO
SI-Informatodapitestioculari:SI/NO
Dopogliaccerta,menti
SI-(*Allegato)
sulluogodellincidente,recatosi
SI-
Tuttelepersonecoinvolte
SI-Inluogovi
erano
SI-Inluogo,informatodatestiocular
i:
pressoilProntoSoccorso
NO
nellincidentesieranogi
elementiog
gettivi
Infortunati:
recateallospedaleo
periprimirilievi
NO-Informatodaastantinontestioculari:SI/NO
allontanate?
NO
NO
NO-RecatosialP.S.(*Allegato)DopogliaccertamentipressoilP.S.,tornatosulluogodellincidente:
SI/NO-VaialleNOTE
SI-Informatodapitestioculari:SI/NO
Dopogliaccerta,menti
SI-(*Allegato)
sulluogodellincidente,recatosi
SI-
Tuttelepersonecoinvolte
SI-Inluogovi
erano
SI-Inluogo,informatodatestiocular
i:
pressoilProntoSoccorso
NO
nellincidentesieranogi
elementiog
gettivi
Infortunati:
recateallospedaleo
periprimirilievi
NO-Informatodaastantinontestioculari:SI/NO
allontanate?
NO
NO
NO-RecatosialP.S.(*Allegato)DopogliaccertamentipressoilP.S.,tornatosulluogodellincidente:
SI/NO-VaialleNOTE
SI-Materialeperirilieviindotazione:
SI
NO-Ausiliopattuglia_____________________
_________________CapoPattugliaAg./Uff.diP.G.____________________________________Matricola_________
Rilievi
Foto/planimetrici:
NO
1.Fotoplanimetrici
CONCERNENTI:
1.lareainteressataa
lsinistro
2.laprovenienzaedirezionedelveicolo/deiveicoli
RILIEVI:2.solofotografici
3.laprovenienzaedirezionedelpedone/deipedoni
4.ilpuntodurto/ip
untidurto
3.soloplanimetrici
5.ilpuntodinvestim
ento/ipuntidinvestimento
6.laposizionedelca
davere/deicadaveri
7.laposizionestatica
delveicolo/deiveicoli
8.idannivisibilisub
itidalveicolo/daiveicolicoinvolti
9.letraccedifrenata
10.letraccediscarro
cciamento
11.leabrasionidelm
antostradale
12.lemacchiedisangue
13.idannivisibilirip
ortatidaimanufatti
14.Altro______________________________________
SI-Pioveva:
SI-usavaombrello:
nonaccertato
SI
Investimentodipedone:
NO
SI-pipedoniusavanolombrello
SI/NO
eradigiorno:
nonaccertato
Lilluminazionepubblicaera
NO
N
O
NO-Vestiva/no
SI-Pipedoni:SI
sufficiente:SI/N
O
abitiscuri:
NO
NO
RILIEVI INFORTUNATI INTERVENTO
LEGENDA
CAPISALDITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONITRIANGOLAZIONI
SCHIZZOPLANIMETRICONONINSCALA
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