Primer Mdulo CURSO ACREDITADO DE FORMACIN EN EPOC Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu

DETECCIN PRECOZ DE LA EPOC

Felip BurgosCentro Diagnstico Respiratorio (ICT) Hospital Clinic. IDIBAPSBarcelonaMdulo 5CURSO ACREDITADO DE FORMACIN EN EPOCCoordinador: Dr. Luis Puente Maestu12IntroduccinInfradiagnsticoBeneficios del diagnstico precozCostes socioeconmicosDeteccin precoz de la EPOC Historia clnica EPOC, una sola enfermedad?Factores de riesgo Pruebas diagnsticas: espirometra y cuestionariosEspirometra forzadaCuestionario diagnstico diferencial de la EPOC, guas del International Primary Care Respiratory Group (IPCRG)Interpretacin de resultados y diagnstico Diagnstico diferencial (EPOC frente a asma)Criterios de derivacin al especialistaDeshabituacin tabquica

NDICE23 La EPOC es una enfermedad caracterizada esencialmente por:

Limitacin crnica al flujo areo no totalmente reversible

Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partculas nocivas y gases (tabaco)

Se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva

En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidadesDEFINICIN3EPIDEMIOLOGA4Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geogrfica (adultos de 40-80 aos)

Elevado infradiagnstico

Reduccin en el infratratamiento

Es la cuarta causa de mortalidad

Tendencia a la disminucin de la mortalidad 45

PREVALENCIASoriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-655INFRADIAGNSTICO (1)6

- 5%Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-6567INFRADIAGNSTICO (2)

Hombres Mujeres 86% 67%Ancochea J et al. Infradiagnstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en mujeres: cuantificacin del problema, determinantes y propuestas de accin. Arch Broconeumologa 2013;49(6):22-29

La distribucin de la EPOC en mujeres no era bien conocido, as como su infradiagnstico. Estudio de Ancochea y cols. Analiza carga poblacional a partir del estudio EPI-SCAN

Prevalencia de EPOC inferior en mujeres (5,7%) que en hombres (15,1%)

Mujeres ms jvenes, menos fumadoras y menos exposicin tabquica que hombres, no presentaban diferencias en la gravedad espiromtrica de EPOC

. El 73% de los pacientes con criterios EPOC fueron infradiagnosticados 1,27 veces ms frecuente en mujeres 86% que en hombres 67,6% (p < 0,05)

Todo ello indica que la EPOC est ms infradiagnosticada en mujeres que en hombres en Espaa

7MORTALIDAD (1)

8

Proyeccin global de la mortalidad 2002 a 2030 en 4 diferentes bloques: A nivel mundial, pases con rentas altas (Espaa), pases con rentas medias y pases con rentas bajas.

A nivel mundial, la EPOC est en la cuarta posicin y en la quinta si nos consideramos pas de rentas altas.

Se observa en tercera posicin (alta renta) enfermedades de vas respiratorias (traquea y bronquios) y cncer de pulmn.

8MORTALIDAD (2)

9

Thun y cols. El riesgo de padecer enfermedades por tabaquismo aument en EEUU durante la mayor parte del siglo XX, primero entre los hombres y ms tarde entre las mujeres fumadoras.

Riesgos actualmente casi idnticos para hombres y mujeres, en comparacin con las personas que nunca han fumado.

Entre los hombres, los riesgos asociados con el tabaquismo permanecen elevados y constantes en comparacin de la dcada de 1980.

Hubo un aumento inexplicable de la mortalidad por EPOC en la dcada del 2000-2010.

9COSTES SOCIOECONMICOS (1)10El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 /ao y 3.238 /aoGasto hospitalario 40-45%Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91. Frmacos 35-40%Visitas y pruebas diagnsticas15-25%Gasto generado por los pacientes con EPOC fue de 1,712 /ao, pero el coste de la EPOC grave (2,911 ) fue casi el doble que en la EPOC leve (1.484 )

Los gastos de hospitalizacin representaron un 43,8% del total de los gastos, la adquisicin de frmacos fue del 40,8%, y las visitas clnicas y pruebas diagnsticas representaron el 15,4% expresado en medias de los costos

El coste de la bronquitis crnica y la EPOC fueron casi el doble que los reportados para el asma, para este estudio de seguimiento prospectivo de un cohorte de pacientes con bronquitis crnica y EPOC

La EPOC representa una gran carga de atencin de salud en los pases desarrollados as como en el envejecimiento de la poblacin. Los continuos hbitos de fumar predicen que continuar hacindolo en el futuro

COSTES SOCIOECONMICOS (2)11

11DETECCIN PRECOZ12 La espirometra es una prueba esencial para el diagnstico y monitorizacin del EPOC que permite a los profesionales evaluar mediciones objetivas de la obstruccion del flujo areo y grado de reversibilidad

Es una prueba segura, simple, econmica y no invasiva, sin embargo, debe realizarse siguiendo unas normas estndares de calidad para obtener datos objetivos y comparativos Soriano JB, Zidinki J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;29. 121213HISTORIA CLNICA (1)

Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013 El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere sntomas de tos, expectoracin y/o disnea

La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar la actividad fsica diaria

La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC permite establecer el diagnstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronstico, realizar el seguimiento de la evolucin y valorar la gravedad de las exacerbaciones

La evaluacin inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera coordinada entre los niveles asistenciales de atencin primaria y especializada (neumologa)

14HISTORIA CLNICA (2)

En la historia clnica tambin debe recogerse la presencia o ausencia de sntomas derivados de las complicaciones asociadas, los episodios de exacerbacin y la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresin y la osteoporosis, por su impacto en la evolucin natural de la EPOC

Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave, se recomienda valorar peridicamente el estado nutricional mediante el ndice de masa corporal y la capacidad de ejercicio. Un ndice de masa corporal < 21 kg/m2 indica un mal pronstico

En toda persona > 40 aos que presente sntomas como tos, disnea o expectoracin y tenga antecedentes de exposicin a humo de tabaco o contaminacin ambiental, ocupacional o domstica, debe descartarse a una posible EPOC

Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013EPOC UNA SOLA ENFERMEDAD? (1)15La EPOC es una enfermedad respiratoria crnica, compleja y heterognea

El principal factor etiolgico es el tabaco

La identificacin de fenotipos clnicos permite un tratamiento ms personalizado16La heterogeneidad de la EPOC impide su descripcin exclusivamente basada en el FEV1

La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clnicas de los pacientes con EPOC

El fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clnicos

EPOC UNA SOLA ENFERMEDAD? (2)Fenotipos clnicos17Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81No agudizador (con enfisema o bronquitis crnica) Mixto EPOC - asma Agudizador con anfisema Agudizador con bronquitis crnicaEPOC UNA SOLA ENFERMEDAD? (3)FACTORES DE RIESGO (1) 18Consumo de tabacoTabaquismo pasivoQuema de combustible de biomasa (lea)Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadoresRiesgo proporcional al consumo acumulado29,5% poblacin adulta fumadora en EspaaLokke A et al. Thorax 2006;61:935-9FACTORES DE RIESGO (2)19Consumo de tabacoTabaquismo pasivoQuema de combustible de biomasa (lea) Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7Riesgo para la salud evitable e involuntarioDuracin de la exposicin directamente relacionada con el riesgo de EPOCLos antecedentes de exposicin al humo de lea o carbn deben preguntarse, en particular en las personas con obstruccin crnica al flujo areo no fumadoras o con baja exposicin al tabaco y de pases en vas de desarrollo

FACTORES DE RIESGO (3)20Contaminacin atmosfrica (CA)Exposicin ocupacionalTuberculosis pulmonarFactores genticosOtrosControversia sobre la CA como causa directa de EPOCCA como precipitante de agudizacionesLa exposicin laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOCEl antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOCAndersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61FACTORES DE RIESGO (4)Comorbilidades21Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamacin sistmica, factores genticosEmpeora la capacidad de esfuerzoEmpeora la calidad de vidaEmpeora el pronstico de la EPOCCausa frecuente de mortalidadCardiopata isqumicaInsuficiencia cardiacaArritmiasHipertensin pulmonarCncer de pulmnOsteoporosisMiopataCaquexiaGlaucoma/cataratasTrastorno psicolgico (ansiedad/depresin)Deterioro cognitivoHipertensin arterialDiabetes mellitusSndrome metablicoAnemiaSndrome de apnea del sueoEnfermedad tromboemblica

Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85FACTORES DE RIESGO (5)Historia natural22Disminucin progresiva de la funcin pulmonarDiferente evolucin segn el hbito tabquicoLa hipersecrecin e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1

HombresMujeresKohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10 (Cohorte Framingham Heart Study Offspring) PRUEBAS DIAGNSTICAS23FEV1/FVC posBD < 0,7*(*valorar LIN en > 70 aos y < 50 aos)EPOCDiagnstico de EPOCSospecha clnicaEdad 40 aosTabaquismo*( 10 aos/paquete)Sntomas++Espirometra + PBDDiagnstico diferencialDisneaTos expectoracinImprescindibleGrupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58RETOS24Aumentar la implantacin de la espirometra forzada (EF) en el territorioMejorar la calidad de la EF en mbitos no especializados en funcin pulmonarFormacin continuada reglada de los profesionalesInteroperabilidad de la EF a nivel del territorio para facilitar la accesibilidadAunque la estandarizacin de la espirometra est bien establecida, ha sido y sigue siendo infrautilizada por la atencin primaria como instrumento esencial para la deteccin de EPOC en fumadores o en sujetos con sintomatologa respiratoriaDETECCIN PRECOZ25Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013Preguntar por sntomas (disnea, tos y expectoracin) a los individuos > 40 aos y fumadores que acuden a un centro de salud debera incluirse en la prctica clnica habitual

Es posible que algunos pacientes parezcan asintomticos; sin embargo, si se los examina con ms detenimiento, se observar que estn afectados de un modo que es difcil de percibir o medir y que puede pasarse fcilmente por alto, al atribuirse al envejecimiento

La EF es fundamental para el diagnstico precoz de la EPOCESPIROMETRA FORZADA26

Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013EL XITO DE OTROS (1)27Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013

28

EL XITO DE OTROS (2)Uso de la espirometra frentre a ecocardiografa en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiacaTorrubia Fernndez MJ, et al. Uso de la espirometra frente a ecocardiografa en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca. An Med Interna (Madrid). 2008; Vol. 25. N.o 5, pp. 222-5CALIDAD DE LA ESPIROMETRA EN ATENCIN PRIMARIA (1)29

Martnez Eizaguirre JM et al. Calidad de las espirometras realizadas en las unidades de atencin primaria de la provincia de Guipzcoa. Aten Primaria 2008;40(5)235-9.Calidad de las espirometras realizadas en las unidades de atencin primaria de la provincia de Guipzcoa30

Barcelona (2)BadalonaVicBilbaoCceres

6 Nodos 18 Centros de Atencin Primaria34 Enfermeras4.581 Pacientes explorados

Seguimiento de 12 mesesHospital Lab de Funcin PulmonarCentroAtencin Primaria (Intervencin)

CentroAtencin Primaria (Intervencin)

CentroAtencin Primaria (Control)

Estudio Controlado Aleatorizado (RCT)

CALIDAD DE LA ESPIROMETRA EN ATENCIN PRIMARIA (2)Telemedicine enhances quality of forced spirometry in primary careFelip Burgos. Carlos Disdier. Elena Lopez de Santamaria. Batxi Galdiz. Nria Roger. Maria Luisa Rivera. Ramona Hervs. Enric Durn-Tauleria. Judith Garca-Aymerich and Josep Roca, on behalf of e-Spir@p groupDETECCIN PRECOZ (1)31Toda persona > 40 aos y con sntomas que tenga antecedentes de exposicin a humo de tabaco o de combustin de biomasa puede tener EPOC, y se le debe realizar una espirometra forzadaDebe hacerse una radiografa de trax en la evaluacin inicial y si aparecen nuevos sntomas durante el seguimientoLa tomografa computarizada torcica de alta resolucin se recomienda en la evaluacin de tratamientos quirrgicos y para el diagnstico de procesos concomitantesEl empleo de cuestionarios estandarizados como el CAT (COPD Assessment Test) (Jones et al., ERJ 2009) ayuda al paciente y al profesional a medir el impacto que est teniendo la EPOC en su bienestar y su vida diariaEl estudio de la CVRS tiene inters en trabajos de investigacin. Su aplicabilidad en la prctica clnica es limitada, pero su utilizacin es importante en el seguimientoDETECCIN PRECOZ (2)32Se recomienda completar la evaluacin inicial con la realizacin de un hemograma y un electrocardiogramaOtras pruebas diagnsticas se reservan para casos seleccionados y deben realizarse en los laboratorios de funcin pulmonar de los hospitales. Por ejemplo: capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO), volmenes pulmonares estticos, gasometra arterial y pruebas de ejercicio cardiorrespiratorias (test de la marcha e incremental)El uso de ndices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 la mortalidad de la EPOCUtilizar la nueva escala multidimensional de GOLD 2013

DETECCIN PRECOZ (3)33Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en prctica clnica habitual8 preguntas relativas a la tos, expectoracin, opresin torcica, disnea, actividades domsticas, autoconfianza, sueo y energa.Puntuacin global de 0-40No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificacin en la pauta teraputica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificacin de tratamientowww.catestonline.com

Cuestionario CAT (COPD assessment)Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54DETECCIN PRECOZ (4)34

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.DETECCIN PRECOZ (5)35

Cuestionario EPOCCOPD Population Screener (PS)Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 Nov 17;139(12):522-30DETECCIN PRECOZ (6)Cuestionario GOLD36Nota: 3 o ms respuestas positivas incrementa la probabilidad de padecer EPOC.1. Tose la mayora de los das? 2. Arranca flemas con frecuencia? 3. Se fatiga ms fcilmente que los dems de su edad? 4. Tiene ms de 40 aos? 5. Fuma o ha fumado? DETECCIN PRECOZ EN FARMACIAS37100 Farmacias (18 meses de estudio)3.121 Voluntarios con factores de riesgo 1.456 Elegibles para realizar EF con soporte de TIC70% Alta calidad de la EF (criterios ATS/ERS)282 Diagnstico de EPOC (19%; 59 10 aos)

Castillo D, et al. Casan on behalf of the FarmaEPOC group. Spirometry in community-pharmacies: a novel strategy to reduce COPD underdiagnosis. Eur Resp J 2014 (en revisin) Las oficinas de Farmacia pueden realizar EF de calidad y ser nodos para la deteccin de casos de EPOC

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA38Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnstico diferencial o pueden servir para una diferenciacin en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia:

Antecedentes familiares de asmaAntecedentes de enfermedades atpicas, como eccema o rinitisRelacin temporal entre exposicin a un alrgeno y crisis de obstruccinEosinofilia en sangre o expectoracinDIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA39Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen diversos elementos que apoyan el diagnstico diferencial o pueden servir para una diferenciacin en casos de inicio durante la infancia o la adolescencia:

Hiperreactividad inespecfica de las vas respiratorias en pruebas de broncoprovocacin (metacolina, ejercicio, manitol, etc.). El aumento de grado leve a moderado no es diagnstico, ya que tambin puede darse en la limitacin crnica al flujo areo y la rinitis alrgica.La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracin inicial del paciente para descartar asma bronquial. Un aumento de ms del 12% y 200 ml del FEV1 es el concepto de reversibilidad que se puede asociar al asmaESPIROMETRA FORZADA4012 % y> 0.2L

12% y> 0.2 lDERIVACIN AL ESPECIALISTACriterios de derivacin al especialista. Cundo hay que derivar? Tenemos criterios?

41Las guas basadas en la evidencia recomiendan hacer un abordaje gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacolgicas y farmacolgicas. Diversas iniciativas, entre ellas el Proyecto E3 (Evidencias, Experiencias en EPOC), han permitido elaborar documentos consensuados que pueden mejorar el abordaje de la EPOC en la AP, posibilitar el manejo precoz de la enfermedad y obtener beneficios en las exacerbaciones, la calidad de vida, la funcin pulmonar, la disnea y la capacidad de ejercicio. La espirometra es un elemento bsico para el diagnstico de la enfermedad, y uno de los aspectos sobre los que hay que seguir incidiendo. Adems, la calidad de vida del paciente, la disnea, que se acenta especialmente con el ejercicio, y el reconocimiento y abordaje precoz de las agudizaciones son los aspectos en los que se estn produciendo ms novedades y que adquieren relevancia en los ltimos documentos nacionales e internacionales de consenso para el control completo de esta enfermedad.Burgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO42El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervencin teraputica sobre el tabaquismo como medida prioritariaEl tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicolgico y tratamiento farmacolgico de primera lneaLa eliminacin del tabaco es la medida ms eficaz en la prevencin de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reduccin de la mortalidadTambin es la medida ms coste-efectiva en el tratamiento de la EPOCLas tasas de recada de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOCEl mejor tratamiento de la EPOC es dejar de fumar43PAUTA DE MANEJO DE LA EPOCIdentificacin de sujetos de riesgoAnamnesis dirigida a la deteccin precozUso de la espirometra forzada en todos los dispositivos sanitariosProgramas de deshabituacin tabquicaTratamiento farmacolgico y no farmacolgicoPrograma de rehabilitacin completo de la EPOC son sntomasEducacin teraputica estructuradaEjercicio Seguimiento continuadoCoordinacin asistencialBurgos F. Diagnstico precoz. Ediciones Mayo 2013