MODIFICACION DE TECNICA QUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO … · Cirugías pediátricas. 37 % Cirugía de miembro inferior. 6 % Correcciones ortopédicas. 15 % Inguinal y peri anal. 16

INTRODUCCION

La Rinitis Hipertrofica, consiste en un proceso inflama-torio crónico de la mucosa nasal, especialmente de los extremos anterior y posterior del cornete inferior, que se caracteriza por un aumento permanente de los elementos del tejido conjuntivo que produce hiperse-creción y obstrucción nasal más o menos marcada.

Esta afección que es frecuente en nuestro medio y la mayoría de las veces es tratada con tratamiento médico convencional (Antihistamínicos, Vasocons-trictores intranasales) pues los síntomas principales son la alteración secretoria y la obstrucción nasal, la cuál puede ser uní o bilateral según la extensión de la enfermedad y la localización de las hipertrofias de los cornetes, que varia de una simple obstrucción a una estenosis completa de la cavidad nasal.

En algunos casos raros hay aumento real de hueso del cornete, generalmente se asocia a una deformi-dad del tabique, como desviaciones, crestas o espolones, es estos pacientes predominantemente obstruidos, los cornetes suelen estar agrandados, llegando a veces a ser enormes, después de la aplicación de vasoconstrictores locales es posible juzgar la importancia relativa de la vasodilatación, la verdadera hiperplasia de la membrana mucosa y la prominencia del cornete óseo, en la alergia nasal, el factor que predomina con más frecuencia es la abundancia vascular. (Fig. 1)

OBJETIVO GENERAL

“ Mejorar el tratamiento de la obstrucción nasal y la hipersecreción en las Rinitis Hipertroficas aplicando Diatermia (electrocauterización) y fractura del cornete inferior”

MODIFICACION DE TECNICA QUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS HIPERTROFICA

Dr. Luís Mendoza B.

MATERIAL Y METODOS

Según la revisión estadística de los pacientes inter-venidos con este procedimiento en el hospital obrero N° 5 dependiente de la Caja Nacional de Salud, como en la parte privada, confecciomos cuadros por sexo, localización y resultados obtenidos en relación a la aplicación de esta técnica quirúrgica. (Ver cuadro de resultados).

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* Otorrinolaringologo; Hospital Obrero N° 5 C.N.S. Potosí - Bolivia

Fig. 1 Cavidad Nasal de dimenciones normales

Rinitis Hipertrofica

Vol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIAVol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIA

INSTRUMENTAL

Se utiliza instrumental no costoso, especulos cortos y largos modificados, aspiro-cauterizador y cauteri-zadores que están acoplados al aparato del electro-cuagulador con la particularidad de ser este revestido con material de porcelana, que permite aplicar al cornete inferior sin lesionar estructuras vecinas. (Fig. 2 ).

Cumplidas estas indicaciones se procede a realizar la electrocauterización sobre el borde inferior del cornete hipertrofiado, el resultado que se obtiene es un cornete contraído, que después se produce una inflamación de los tejidos con obstrucción nasal que remiten al cabo de unos días.

Figura 2

Figura 3

METODO

Paciente de cubito dorsal, iluminación con frontolux, Cirujano al lado derecho y Anestesia general con tubo al lado izquierdo. (Fig. 3)

Figura 4

Figura 5

Posteriormente realizamos la fractura del cornete inferior , primeramente usamos en este procedimiento el especulo nasal corto de manera que se introduzca en el meato inferior y abriéndolo las hojas que nos permite ampliar el meato inferior en su porción anterior, luego realizada esta maniobra introducimos de manera similar el especulo nasal largo y realiza-mos la misma maniobra y de esta forma consegui-mos ampliar todo el mato inferior. (Fig. 4, 5).

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SEXO

* MASCULINO 9

* FEMENINO 7

LOCALIZACION

* BILATERALES 14

* UNILATERALES 2

RESULTADOS

DATOS ESTADISTICOS

CONCLUSIONES

Aplicando esta técnica en 16 pacientes obtuvimos resultados satisfactorios, en los cuáles los pacientes tuvieron mejorías notables eliminando la obstrucción nasal como la molesta hipersecreción, el abandono de antihistaminicos como de los vasoconstrictores intranasales, y que además es un procedimiento corto sin complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

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Editorial Salvat 1977.6. Thompson V. Zubizarreta J. Bertelli J. Tratado de

otorrinolaringología Campos J. R. Editorial el Ateneo 1986.

RESULTADOS

* BUENOS 12

* REGULARES 4

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“El analgésico más antiinflamatorio”

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea, constituye una de las inquietudes básicas del medico anestesiólogo, en lo que se refiere a los cuidados perioperatorios de los pacientes que reciben anestesia general. Desde la ventilación espontánea efectuada con una mas-carilla para administrar los primeros agentes anes-tésicos (oxido nitroso), hasta la intubación traqueal, debio transcurrir mucho tiempo y sufrir accidentes que llevan a estimular la búsqueda de nuevos dis-positivos que contribuyen a una mayor seguridad y éxito del procedimiento anestésico.

En 1981 el Dr A.I.J. Brain medico anestesiologo, proyecto un artefacto que llamó “Máscara Laringea” (ML), el que permite una apropiada ventilación alveolar y un manejo excelente de la vía aérea. Ese mismo año se uso un prototipo con éxito y sin complicaciones en un paciente sometido a hernio-plastia.

La ML es considerada como funcionalmente inter-media entre la mascara facial y el tubo endotraqueal, no necesita laringososcopios o instrumental especial para su inserción, consta de un tubo semirrígido que se une en ángulo de 30 grados a una formacion elíptica con forma de cuchara y de borde inflable, que se asemeja a una mascarilla facial en miniatura. El tubo se abre en la concavidad de la elipse a través de unas fenestras que deben enfrentar a la glotis una vez puesto el artefacto en su lugar.

El borde inflable asegura su estabilidad y sella el acceso ventilatorio. El material que la forma es silicona resistente al autoclave, pudiendo esterilizarse

MÁSCARA LARÍNGEA, EXPERIENCIA INICIALEN EL HOSPITAL OBRERO NO.1 C.N.S.

Dr. Antonio Claudio, Dr. Narváez Marco, Dr. Canaviri Antonio, Dr. Fernández Freddy

Servicio de Anestesiología, Hospital Obrero No.1 C.N.S.

hasta cincuenta veces, su costo aproximado es aproximadamente US$ 200 la unidad. (fig 1).El objetivo de este estudio es demostrar las ventajas y alcances en un primer periodo de uso en el servicio de Anestesia del Hospital Obrero

Las ventajas que recomiendan su uso son:

a) No necesita laringoscopia para su colocación.

b)Libera las manos del Anestesiólogo.

c)La técnica de inserción es fácil de realizar y de aprender.

d)No exige uso de relajantes musculares.

e)La resistencia a la ventilación es menor que la provocada por el tubo endotraqueal.

f) Desencadena una menor respuesta cardiovascu-lar a su colocación.

g)No provoca elevación de la presión intra ocular

h)No provoca irritación laríngea.

i) Es bien tolerada por el paciente al despertar.

j) Provoca menos dolor e irritación faríngea post operatorio que el tubo endotraqueal.

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Entre las desventajas que deben ser tomadas en cuenta para definir las indicaciones de su uso se mencionan las siguientes:

a)Riesgo de aspiración del contenido gástrico re-gurgitado.

b)Riesgo de insuflar el estómago (debemos tener presente que la presión de la abertura esofágica del esfínter inferior en pacientes anestesiados es de 8 cm de agua aproximadamente).

c)Riesgo de hipoventilación por obstrucción parcial de la vía aérea, secundario a la caída de la epiglotis, la mayoría de las veces sin repercusión clínica.

d)En operaciones prolongadas, con uso de óxido nitroso, se debe tener en cuénta el riesgo de aumento de la presión del cuf f sobre la hipofaringe, con posibilidad de lesión mucosa.

Con la experiencia acumulada hasta la fecha, la literatura internacional señala como contraindicacio-nes formales para su uso las siguientes:

a)Pacientes con alteraciones anatómicas de boca, cuello, faringe, que determinan apertura bucal menor de 1.5 cm, inestabilidad de la columna cervical, malformaciones faringeas o tumores amigdalinos.

b)Pacientes con mayor riesgo de regurgitación del contenido gástrico (hernia hiatal, obesidad, em-barazo, ileo paralítico, obstrucción intestinal).

c)Pacientes que presentan ya sea una disminución de la compliance pulmonar o una resistencia aumentada de la vía aérea (epiglotis infantil, crisis asmática, fibrosis pulmonar, trauma torácico, neumo peritoneo, ascitis).

TABLA No. 1

ESPECÍFICAMENTE DE LA ML.

TAMAÑO PESO VOLUMEN DEL BALON LONGITUD# Kg Piloto ML cm

1 < 6.5 Por encima de 4 8.62 6.5 – 20 Por encima de 10 12 – 132 1/2 20 – 30 Por encima de 14 16.5 13.5 –3 > 30 Por encima de 20 21.0 17.5 –4 Adulto Por encima de 30 21.0 17.5 –

Modificado de Asai and Morris: The Laryngcal mask, Can J Anaesth 41:10, pp 933, 1994

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realizo un estudio de serie de casos, entre marzo y agosto del año 2000, en pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugías electivas, en los quiró-fanos del hospital obrero de la ciudad de La Paz a quienes se les explicó previamente, el tipo de anes-tesia que recibirían, y que se les colocaría un tubo por la boca.

Este estudio fue aceptado por el comité de investi-gación científica, y el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes.

Los pacientes admitidos en ésta serie de casos fueron programados en cirugía Traumatológica, Plástica y Pediátrica, en un total de 100 pacientes, comprendidos entre grupos de menores de 12 (60 pacientes) y mayores de 12 años (40 pacientes ), que no presentaban ninguna contraindicación para la aplicación de ML.

El 100% de los pacientes menores de 12ª años fueron premedicados con atropina por vía IM 30 minutos antes de la cirugía, el grupo 2 no recibió premedicación. La técnica empleada fue anestesia general balanceada en 90 pacientes, narco sedación y bloqueo regional en 10 pacientes, se utilizó ML tamaño 2, 3, 4 dependiendo del peso del paciente.

Los incidentes producidos durante la anestesia con ésta técnica se evaluaron en tres etapas:

1. Durante la inserción de la ML.

2. Durante la mantención de la anestesia.

3. Durante el retiro de la ML.

Los incidentes consignados son:

1. Movimientos del paciente.

2. Tos.

3. Sangrado de la cavidad oral.

4. Gaggning.

5. Vómitos.

6. Laringoespasmo.

7. Saturación de oxígeno menor del 90%.

8. dolor faringeo post operatorio.

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RESULTADOS:

La ML demostró su real utilidad y potenciales bene-ficios en pacientes seleccionados (ver tabla), además se demostró la menor repercusión hemodinámica con relación a la laringoscopia e intubación endotra-queal, y lógicamente la reducción de anestésico empleado.

Las complicaciones del uso de la ML fueron: Movi-mientos del paciente en 2%, Inserción frustra 7%, Sangrado de la cavidad oral 2%, tos 3%, laringoes-pasmo 4%, saturación de oxígeno menor 90% en 3%, dolor faringeo 10%.

MASCARA LARÍNGEA Y CIRUGIAS %

Intubación difícil. 12 %

Cicatriz retráctil de cuello 2 %

Déficit neuro muscular. 2 %

Cirugía traumatológica. 55 %

Cirugía miembro sup e injerto. 10 %

Cirugías pediátricas. 37 %

Cirugía de miembro inferior. 6 %

Correcciones ortopédicas. 15 %

Inguinal y peri anal. 16 %

Total 100 %

DISCUSIÓN:

Al evaluar los resultados obtenidos, llama la atención de los incidentes ocurridos durante la anestesia con ésta técnica, creemos que la causa de éste resultado se debe al no haber alcanzado el nivel anestésico adecuado para la inserción de la ML.

La importancia de obtener un nivel anestésico ade-cuado, para lograr una buena inserción de la ML, ya ha sido consignada en varios trabajos, y también se relaciona con el agente inductor utilizado.

La destreza en el uso de la técnica se logra con un mínimo de 15 inserciones, en éste estudio los Anes-tesiólogos no contaban experiencia previa con el uso de la ML, lo que probablemente explica el número de inserciones frustras (7%).

En nuestros pacientes existe una relación directa con el dolor faríngeo y la presión de cuff, así como al tiempo quirúrgico.

La ML es bien tolerada con un despertar tranquilo de los pacientes (9%), el retiro de ésta permite hacerlo con un paciente despierto, en el que los reflejos faríngeos ya están presentes, lo que incluso economiza la aspiración de secreciones.

CONCLUSIONES:

Nosotros concluimos que la ML permite un acceso rápido y fácil a la vía aérea, su beneficio fue demos-trado en intubaciones difíciles, cirugías de corta duración, pacientes seleccionados, y otros que no presentaban contraindicaciones para su uso.

La ML es una nueva herramienta con la que cuenta el Anestesiólogo para el manejo de la via aérea del paciente durante la anestesia.

Su colocación constituye una técnica fácil de apren-der, cuando ésta no es posible, quedan como recur-sos alternativos la ventilación con mascarilla facial o la intubación traqueal.

Para lograr una buena inserción se necesitan planos anestésico adecuados.

RECOMENDACIONES:

No considerar la ML como un dispositivo de urgencia para vías aéreas.

No utilizarla para reemplazar al tubo endotraqueal en pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico.

Utilizar la ML para reemplazar la mascarilla facial es útil, ya que permite facilitar el trabajo del Aneste-siólogo.

Creemos que es un elemento del que se debe disponer entre sus alternativas de elección del manejo de la vía aérea todo Anestesiólogo.

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BIBLIOGRAFÍA:

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14. Laryngeal Mask Airway Insertion Technique Video. The Laryngeal Mask Compsany Ltd.

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Uno de los accidentes más comunes que vemos en niños son los cuerpos extraños en los oídos.

Este artículo es para orientar a las familias en general y a los médicos que hacen guardias en diferentes centros hospitalarios.

Sabemos que automáticamente el oído externo en los niños y adultos son de diferentes tamaños y formación, esto es un punto de referencia para la retirada de cuerpos extraños de los oídos.

En nuestra casuística los cuerpos extraños más comunes son: maíz, plastilina, perla de collar, frijoles, esponjas e insectos como mosquitos, chulupis, etc.

“El principal peligro de un cuerpo extraño en el oído estriba en los intentos inhábiles por extraerlos”.

Para pequeños cuerpos extraños metálicos, el lavado es muy seguro y efectivo. Los cuerpos extraños vegetales, tales como maíz, se hinchan con el agua, por lo que es mejor no practicar el lavado.

Los intentos previos para extraer una pieza de plástico puntiagudo en un niño, conduce a la hemo-rragía en el meato; es muy importante el tiemp con el cuerpo extraño, sobre todo en los niños, porque se puede perforar el tímpano con facilidad.

Si la inmediata extracción con gancho y jeringa no da resultado, el paciente debe someterse a la extir-pación bajo anestesia general con ayuda de un microscopio. Es peligroso usar pinzas para extraer el cuerpo del oído, el objeto se desliza fácilmente desde las ramas de las pinzas para introducirse profundamente en el conducto.

El médico en general, siempre debe retener bien lo siguiente: No se debe retirar ningún cuerpo extraño

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OIDO

por medio de instrumentos antes de hacerlo una o dos veces mediante la irrigación (lavaje), además es preciso no olvidar que es imprescindible, al presentarse un paciente que dice tener algo extraño en el oído, verificar por examen meticuloso la vera-cidad del informe. No es raro observar la inexistencia del cuerpo o porque espontáneamente ya se haya salido, o por que su presencia no haya pasado de simple sospecha.

Hay casos, en que el cuerpo extraño no es percibido. Se trata de meatos muy angulosos; hay también en la pared inferior del meato o bien en contacto con la membrana timpánica una depresión algo profunda llamada Senos de Mayer: Muchas veces se ocultan pequeños cuerpos extraños, en ese caso de dudas un lavaje cuidadoso sin presión excesiva resolverá el problema.

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®

“La remisión total del cuadro alérgico”

Hablar de vértigo, mareo, desequilibrio o vahído, es algo interesante, ya que en diferentes etapas de la vida cotidiana, quién no escucha comentar “estoy con mareos, con borrachera, atontado, o con desequilibrio”.

Las alteraciones del equilibrio se presentan en el curso de muchas enfermedades generales y neuro-lógicas, y ya que su análisis clínico es a menudo difícil, puede ser útil indicar las principales variedades que se encuentran en la práctica.

Dentro e la historia clínica, el vértigo se manifiesta como que los objetos situados alrededor de la persona giran, o bien que es ella misma la que gira, o sensación de movimiento de vaivén o de arriba hacia abajo de todo el cuerpo, pero especialmente de la cabeza, o también que está siendo empujada hacia un lado o hacia el suelo.

Partiendo del principio que vivimos en la Tierra con una fuerza gravitacional, el humano se traslada bajo una fuerza antigravitacional tanto en su equilibrio como en su aceleración y desaceleración.

El cuerpo humano está compuesto por una integra-ción de sistema que mantiene el equilibrio, la coor-dinación y el movimiento. Ellos son: El cerebro (que integra todo el sistema cortical, sub-cortical, cerebe-soso, simpático, parasimpático, propioceptivo, y

relacionado íntimamente al sistema vestíbulo cerebral que está localizado en el oído interno), el oído interno (canales semicirculares y cóclea), el sistema ocular y las vías periféricas del tronco, brazos y piernas.

Para llegar a un diagnóstico del vértigo, existen servicios de super especialidades relacionadas con el Otorrinolaringólogo, Neurólogo (niños y adultos), oftalmólogo, Fisiatra, etc.

Como vemos, es necesario en el vértigo (síndromes vestibulares periféricos y centrales), tener un servicio de diagnóstico para el estudio del mismo y sus múltiples problemas.

VERTIGO

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