FORUM 2013 · 28:420–422DOI 10.1007/s12312-013-1039-1Online publiziert: 19. September 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A.A. Schnitzbauer · F. Ulrich · W.O. BechsteinKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Frankfurt, 

Goethe-Universität Frankfurt am Main, Frankfurt am Main

Moderne Entwicklungen in der Lebermetastasenchirurgie

Das kolorektale Karzinom ist deutsch-landweit mit etwa 70.000 Neuerkrankun-gen pro Jahr die zweithäufigste Krebs-art in beiden Geschlechtern. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach An-gaben des Robert Koch-Instituts bei etwa 63%. Etwa 50% aller Patienten entwickeln Lebermetastasen. Gemäß derS3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom sollen resekt-able Metastasen reseziert werden [1].

»  Gemäß der S3-Leitlinie sollen resektable Metastasen reseziert werden

Der Patient profitiert heute sowohl von einer optimalen Diagnostik und Nach-sorge als auch von neuen und bewährten chemotherapeutischen Therapieregimen, interventionell-ablativ-lokaltherapeuti-schen Verfahren, (ausgedehnter) chirur-gischer Resektion oder der sequenziellen oder kombinierten Anwendung verschie-dener Verfahren. Unter höchstmöglicher Berücksichtigung der existierenden Evi-denz können so individuelle Therapiekon-zepte für jeden Patienten erstellt werden.

Im vorliegenden Beitrag werden mo-derne Entwicklungen auf dem Gebiet

der Lebermetastasenchirurgie der letz-ten 3 Jahre (PubMed-Suche, Publikatio-nen vom 01.01.2011 bis 16.08.2013) vorge-stellt und kritisch diskutiert. Auf Ausfüh-rungen zu nichtkolorektalen Lebermetas-tasen wurde verzichtet, da es hierzu in die-sem Zeitraum keine nennenswerten neu-en Publikationen und somit keine moder-nen Entwicklungen gab. Die größte Ana-lyse zu diesem Thema ist nach wie vor die 2006 von Adam publizierte [2].

(Neo-)adjuvante Therapie bei resektablen Lebermetastasen

Bei resektablen Metastasen besteht außer-halb von Studien weiterhin die Indikation zur primären Resektion ohne neoadju-vante Chemotherapie [3]. Daten aus kon-trollierten Studien über den Nutzen einer neoadjuvanten/perioperativen Chemo-therapie in einer primär resektablen Si-tuation existieren derzeit noch nicht. Die PANTER-Studie (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01266187) rekrutiert der-zeit aktiv. Sie überprüft bei Patienten mit KRAS-Wildtyp eine neoadjuvante The-rapie mit FOLFOX und Cetuximab ver-sus primäre Operation und nachfolgende adjuvante Chemotherapie mit FOLFOX und Cetuximab. Aus akademischer Sicht ist der Einschluss aller Patienten mit ini-tial resektablen Metastasen in diese Stu-die anzustreben.

Synchrone Lebermetastasen: inverses, simultanes oder klassisches Vorgehen

Die S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzi-nom empfiehlt bei synchronen resektab-len Lebermetastasen bei vertretbarer Ri-sikoabschätzung unter Berücksichtigung der erhöhten perioperativen Letalität in ausgewählten Fällen auch die simulta-ne Resektion des Primärtumors und der Lebermetastasen [1]. Vorteile der simul-tanen Vorgehensweise, wie die geringe-re Komplikationsrate bei einzeitiger Ope-ration und die zügige Initiierung der sys-temischen Therapie bei nur einem Kli-nikaufenthalt, stehen erhöhten Anasto-moseninsuffizienzraten aufgrund einge-schränkter postoperativer Leberfunktion und einer Limitierung des zu resezieren-den Lebervolumens gegenüber. Ein aktu-eller Review [4] bestätigt, dass ein simul-tanes Vorgehen mit vertretbarer Letalität (0–10% vs. 0–3%) und Morbidität (5,2–55% vs. 22–89%) im Vergleich zu sequen-ziellem Vorgehen möglich ist. Allerdings sollten nicht mehr als 3 Lebersegmen-te betroffen sein. Onkologisch ist die si-multane der sequenziellen Vorgehenswei-se nicht unterlegen (5-Jahres-Überlebens-rate: 39–55% vs. 39–55%).

Alternativ und mit gleichem onkologi-schen Ergebnis kann die primäre Resek-tion der Lebermetastasen angestrebt wer-den und nach adjuvanter Chemotherapie die Resektion des Primärtumors erfolgen. Hierzu müssen die Metastasen primär re-sektabel sein und der kolorektale Primär-tumor sollte keine lokalen Komplikatio-

Z AutorPD Dr. A.A. SchnitzbauerKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universi-tätsklinikum Frankfurt, Goe-the-Universität Frankfurt am Main

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Fokus

nen verursachen. Dann, so zeigt eine ak-tuelle retrospektive Studie an 320 Patien-ten [5], kann das Überleben möglicher-weise verbessert werden.

Ähnliche Ergebnisse zeigte auch eine LiverMetSurvey-basierte Studie [6], die allerdings das inverse Vorgehen bei Pa-tienten mit fortgeschrittenen synchro-nen Lebermetastasen, die eine neoadju-vante Chemotherapie benötigten, unter-suchte. Dabei wurden 729 mit dem klassi-schen Konzept behandelte Patienten (Ent-fernung des Primärtumors, neoadjuvan-te Chemotherapie der kolorektalen Le-bermetastasen, Leberresektion im Inter-vall) gegenüber 58 Patienten mit inver-sem Vorgehen (neoadjuvante Chemothe-rapie der kolorektalen Metastasen, Leber-resektion und Entfernung des Primärtu-mors im Intervall) verglichen. Die 5-Jah-res-Überlebensraten lagen bei 48 vs. 46% (p=0,965), was obige Ergebnisse unter-stützt und bestätigt.

Laparoskopische Leberresektion in der Metastasenchirurgie

Ein spannendes Gebiet stellt die laparos-kopische Leberchirurgie dar [7, 8, 9]. Ver-schiedene Publikationen zeigen die Mög-lichkeit der onkologisch sicheren R0-Resektion auch bei Majorresektionen (>3 Segmente, [7]). Zudem kann nach la-paroskopischen Resektionen ein Fast-track-Konzept erfolgreich umgesetzt wer-den. So konnten Patienten nach laparos-kopischer Leberresektion im Vergleich zu offenen Resektionen nahezu doppelt so schnell entlassen werden (3,7 vs. 6,5 Tage, p<0,001, [10]). Dem Trend der zunehmen-den Bedeutung der laparoskopischen Ver-sorgung des Primärtumors folgend, führen verschiedene Autoren mittlerweile auch si-multane laparoskopische Leberresektio-nen in gleicher Sitzung durch [11, 12, 13]. Die Ergebnisse der laparoskopischen Le-berresektion bei kolorektalen Metastasen stehen hierbei in Analogie zu den Daten aus einem aktuellen systematischen Re-view, der die laparoskopische Leberresek-tion vs. offene Leberresektion bei allen Ar-ten hepatischer Raumforderungen unter-suchte [14]. Dennoch wären Ergebnisse aus kontrollierten Studien wünschenswert, ob-gleich dies aufgrund zu hoher Fallzahlen nur schwer machbar ist. Alternativ wur-

de von der Deutschen Gesellschaft für All-gemein- und Viszeralchirurgie ein „Natio-nales Register laparoskopische Leberchir-urgie“ geschaffen, in das deutsche Zentren ihre Daten anonym eingeben können.

R1- vs. R0-Resektion in Zeiten der Chemotherapie

R0-Resektionen sind als Goldstandard in der Chirurgie immer anzustreben. Bis dato herrscht keine Einigkeit darüber, ob der Abstand im Gesunden einen gewis-sen Wert (z. B. 1 cm) erreichen muss oder ob ein marginaler Sicherheitsabstand von 1 mm („einer Zelllamelle“) onkologisch ausreichend ist. In einem aktuellen sys-tematischen Übersichtsartikel schlussfol-

gern Dhir et al. [15]. anhand von insge-samt 18 retrospektiven Arbeiten mit ins-gesamt 4821 Patienten, dass ein Abstand von mehr als 1 cm zum Tumor in einem onkologisch günstigeren Ergebnis (Odds Ratio 0,733) resultiert. Allerdings finden hier moderne multimodale therapeuti-sche Strategien keine Berücksichtigung. Ayez et al. [16] publizierten 2012 ihre Sin-gle-center-Erfahrung mit 264 Patienten, die nach neoadjuvanter Chemotherapie vor Leberresektion entweder eine R0- (>0 mm) oder eine R1-Resektion (0 mm) erhielten. Dabei konnte gezeigt werden, dass die R1-Resektion keinen negativen prädiktiven Wert für das rezidivfreie und Gesamtüberleben besaß, sehr wohl aber bei Patienten ohne Chemotherapie.

Zusammenfassung · Abstract

FORUM 2013 · 28:420–422   DOI 10.1007/s12312-013-1039-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

A.A. Schnitzbauer · F. Ulrich · W.O. BechsteinModerne Entwicklungen in der Lebermetastasenchirurgie

ZusammenfassungDie Entwicklungen der Lebermetastasenchi-rurgie in den letzten Jahren zeigen deutliche Fortschritte im Bereich des inversen und si-multanen Vorgehens, die onkologisch äqui-valent zur klassischen Sequenz sind. Lei-der fehlen nach wie vor Daten aus kontrol-lierten Studien zur Wertigkeit der neoadju-vanten Therapie bei resektablen Metastasen. Die deutsche PANTER-Studie rekrutiert aktu-ell Patienten und sollte tatkräftig unterstützt werden. Die laparoskopische Leberchirurgie kann, auch bei Majorresektionen sicher, blut-sparend und onkologisch erfolgreich durch-geführt werden. Hier ist in den nächsten Jah-ren viel innovativer chirurgischer Spielraum 

gegeben. Die Resektion von Rezidivleberme-tastasen sollte im Falle chirurgischer Resekt-abilität auch beim zweiten oder dritten Rezi-div immer angestrebt werden. Darüber hin-aus werden ausgedehnte zweizeitige Resek-tionen mit In-situ-Split und Pfortaderliga-tur (ALPPS) durch ein internationales Register wissenschaftlich weiter untersucht und die Unsicherheiten der noch recht jungen Tech-nik weiter beleuchtet.

SchlüsselwörterMetastasen · Leber · Chemotherapie · Chirurgische Verfahren · Laparoskopie

Modern developments in surgery of hepatic metastases

AbstractDevelopments in the surgical management of hepatic metastases have shown significant improvements concerning inverse and simul-taneous procedures, which are oncological-ly equivalent to the classical sequence. Unfor-tunately, the question whether patients with resectable metastases profit from neoadju-vant chemotherapy has not yet been satisfac-torily answered. The German PANTER study actively recruits patients and should be sub-stantially supported. With laparoscopic liv-er surgery, even major liver resection can be successfully accomplished with minor blood loss and oncological radicality. This surgical field will be an innovative area and special fo-

cus for the coming years. Moreover, recur-rent metastases of the liver should undergo repeated resection, even if the tumor occurs a second or third time, as long as the lesions appear to be surgically resectable. Finally, ex-tended surgical resection, such as the ALPPS procedure will be analyzed in more detail by collecting data in an international register to clarify uncertainties of this emerging tech-nique in hepatic surgery.

KeywordsNeoplasm metastases · Liver · Chemotherapy · Surgical procedures · Laparoscopy

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Re-Re-Resektion von Rezidivmetastasen

Im Falle einer erneuten technischen Re-sektabilität von Rezidivlebermetastasen zeigen aktuelle Publikationen, dass auch eine zweite und dritte Resektion onkolo-gisch sinnvoll sein kann [17, 18]. Yamazaki et al. [19] postulieren, dass Patienten mit weniger als 5 Tumoren und einem rezi-divfreien Intervall von mehr als 500 Tagen durch eine dritte Leberresektion die glei-chen onkologischen Ergebnisse erzielen wie zweimalig resezierte Patienten. Zur gleichen Schlussfolgerung kommen auch Konopke et al. [21] und Kulik et al. [20].

Ausgedehnte Resektionen bei kolorektalen Lebermetastasen

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Komplikationen ist nach ausgedehn-ten Resektionen höher. Eine aktuelle Metaanalyse von Matsuda et al. [22] ergab hierbei eine Odds Ratio für ein schlech-teres 5-Jahres-Überleben nach Leber-chirurgie mit Komplikationen von 1,98, p=0,0008.

»  Die ALPPS-Prozedur steht aktuell im Fokus

Die ALPPS-Prozedur (In-situ-Split mit rechtsseitiger Pfortaderligatur zur zwei-zeitigen Resektion) steht hier aktuell im Fokus. Einerseits entwickelt sich dabei ein enormer Hypertrophiereiz der ver-bleibenden linkslateralen Leber von mehr als 75% innerhalb von 9 Tagen, der die Re-sektion ermöglicht. Demgegenüber wird eine hohe Morbidität von über 50% beob-achtet, obgleich sich die Anzahl der Kom-plikationen bei Patienten summiert, die einen ungünstigen Verlauf haben [23]. Diese Morbidität wird derzeit in einem Register näher erfasst und charakterisiert (http://www.alpps.net), sodass das inno-vative Verfahren in Zukunft besser ver-standen wird und eine sinnvolle Selektion innerhalb der ohnehin kleinen Patienten-gruppe erfolgen kann. Zahlreiche Auto-ren tragen unterdessen zusätzlich durch ihre Beiträge zu einem breiteren Wissen auf diesem Gebiet bei [24, 25, 26, 27, 28].

Fazit für die Praxis

F Die Wertigkeit der neoadjuvanten Chemotherapie vor Resektion resekt-abler Metastasen wird derzeit in der PANTER-Studie evaluiert.

F Möglicherweise bietet die R1-Situa-tion im neoadjuvanten Setting prog-nostisch keine Nachteile für den Pa-tienten.

F Laparoskopische Leberresektionen (auch Majorresektionen) sind sicher.

F Die Resektion von Rezidivmetastasen ist onkologisch sinnvoll.

F Ausgedehnte Resektionsstrategien (z. B. ALPPS) können für ausgewähl-te Patienten sinnvoll sein. Morbidi-tät und Mortalität müssen noch näher charakterisiert werden.

Korrespondenzadresse

PD Dr. A.A. SchnitzbauerKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Uni-versitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität Frankfurt am MainTheodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Mainandreas.schnitzbauer@kgu.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  A.A. Schnitzbauer, F. Ulrich und W.O. Bechstein geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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