Psicologa del Dolor

Modelo Multidimensional de Dolor Crnico

Epistemologa, Proceso Psicodiagnstico y Teraputica1

E. Muoz2

RESUMEN

El artculo describe de manera sumaria las principales caractersticas de la Psicologa del Dolor; revisa la

epistemologa de esta especialidad, el proceso psicodiagnstico y aspectos generales de la teraputica. Se

discute finalmente el estado actual y las perspectivas de desarrollo

Palabras claves: Psicologa del Dolor, epistemologa, dimensiones psicosociales, factores e indicadores,

proceso psicodiagnstico, instrumentos, teraputica.

I. EPISTEMOLOGA

Curar rara vez

Aliviar frecuentemente

Reconfortar siempre

Proverbio Chino

S. XVI

1. Psicologa del Dolor

Esta disciplina se define como un campo de especializacin de la Psicologa que aplica los principios, los

instrumentos y las tcnicas y en general todos los conocimientos cientficos desarrollados por sta para conocer

y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el sndrome de

cronificacin, sea ste oncolgico o no oncolgico.

Por sndrome de cronificacin entenderemos la presencia actual de una constelacin de factores

psicosociales que definen el cuadro de dolor crnico: numerosos sntomas y signos-de distinta naturaleza-

transforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao y descrita en

trminos de ste (IASP, 1986), en una entidad nosolgica independiente del resto de la patologa. La Psicologa

del Dolor entonces, posee en tanto disciplina cientfica, su propio objeto, principios, mtodos y tcnicas.

1 Publicado en El Dolor, Ao 11, N 39, 2002, p. 22-29 2 Psiclogo, Unidad de Psicobiologa, Escuela de Psicologa, Universidad Diego Portales

2

2. Principios y Supuestos Bsicos

En cuanto a los principios y supuestos bsicos, la definicin especifica que stos han de ser cientficos,

indicando con ello que aunque sta constituye ms una disciplina aplicada que una ciencia bsica, los

conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados cientficamente. La Psicologa del Dolor es una ciencia

dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que ste puede tener y a

la aplicacin prctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores psicosociales

cronificadores y aquellos identificados como recursos. Estos factores estarn a su vez, configurados por una

constelacin de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y espirituales.

Se trata de un saber orientado a la solucin; excluye de su anlisis y accin, toda referencia a modelos,

ejes, dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos sern objeto de la Psicologa

Clnica y de la Psiquiatra y constituirn otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso

psicodiagnstico. La Psicologa del Dolor, centrada en la persona y su sndrome cronificador, utilizar en

consecuencia slo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crnico, como experiencia

multidimensional y compleja sufrir importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace,

depender en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacolgicos y no farmacolgicos), de

las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional,

conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique.

Esta naturaleza dinmica y flexible determina la construccin de instrumentos, el proceso psicodiagnstico

y la seleccin de tcnicas disponibles de la Psicologa. El sndrome de cronificacin, como su nombre lo indica,

cursa en el tiempo; el peso especfico de los factores cronificadores tendr una importante variabilidad, la

evaluacin ser permanente y el ajuste de los procedimientos ser en funcin de los objetivos y en el menor

tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el

deterioro fsico, psicolgico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia y

coordinacin permanente. El trabajo del psiclogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y

procura la utilizacin de un lenguaje comn que facilite la comunicacin. Disea en colaboracin y colabora en

la ejecucin de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo que

debe informar y ser informado de los avances en la mejora del cuadro.

3. Dimensiones Psicosociales

3.1. Antecedentes

El panorama de continuo crecimiento de la Psicologa del Dolor tiene como determinante el cambio que en

las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulacin de la teora de la Compuerta

(Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del dolor, cada una

correspondiendo a niveles anatmicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y procesando informacin

especfica y determinada de la experiencia de dolor.

3

Loeser (1980) por su parte, distinguir cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de

aclarar trminos utilizados de manera comn y en algunos casos indiscriminada unificando as un lenguaje

comn alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepcin (energa trmica, mecnica y

qumica potencialmente destructiva tisular que acta sobre los nociceptores), dolor (experiencia sensorial

provocada por la percepcin de la nocicepcin), sufrimiento (respuesta afectiva negativa, generada en los

centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas generadas por el

individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor).

Melzak y Wall, 1965

Sistema sensorial-discriminativo(anlisis espacio-temporal)

Procesos centrales de control

Sistema de control de compuerta espinal. T

Fibras Gruesas

Fibras Finas

Sistema motivacional-afectivo (control central de intensidad)

Mecanismos motores

Conducta

Teora de la compuerta

NOCIOCEPCION

DOLOR

SUFRIMIENTO

CONDUCTA DE DOLOR

Loeser, 1980

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Cicel y Saunders, a travs del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrarn dolor y sufrimiento.

3.2. Modelo Multidimensional para el Estudio y Tratamiento del Sndrome de Cronificacin

El desarrollo del concepto Dolor Crnico, gracias a la investigacin y a la experiencia clnica, nos permite

afirmar hoy que se trata de una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un contexto

y tiempo determinados. El objetivo general de la Psicologa del Dolor ser entonces, en coordinacin y

colaboracin con el equipo multidisciplinar, modificar los factores psicosociales presentes en el Sndrome de

Cronificacin interviniendo directamente sobre sus indicadores.

Las Dimensiones Psicosociales de Dolor son constructos que permiten ordenar la informacin ofrecida por el

paciente y determinar cul o cules dimensiones estn ms o menos comprometidas en el proceso de

cronificacin y cules no. Las menos comprometidas se transformarn en recursos potenciales, las ms, en

factores cronificadores.

DOLOR TOTAL

FISICOS

IRADEPRESION

ANSIEDAD

Otras enfermedades

Otros sntomas

Descontrol corporal

Falta de apetito

Debilidad

Compresin nerviosa

Dao tisular

Desfiguracin

Prdida de posicin social

Prdida de prestigio e ingresos

Sentimiento de impotencia

Insomnio

Fatiga crnica

Soledad

Incomunicacin

Miedos al dolor y a la muerte

Culpa

Temor al hospital y al asilo

Intranquilidad espiritual

Incertidumbre por el futuro

Inquietudes familiares

Problemas financieros y espirituales

Desesperanza

Sufrimiento existencial

Problemas diagnsticos

Retraso/fracaso teraputico

Efectos secundarios

Mdicos no disponibles

Problemas burocrticos

Sanitarios poco comunicativos

Relaciones familiares tensas

Amigos no visitan

Saunders, 1978

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3.3. Dimensiones y Factores Psicosociales

3.3.1. La dimensin Sensorial-Discriminativa (S-D) identifica, evala, valora y modifica todos aquellos factores

relacionados con la percepcin subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor.

FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS

11.. IInntteennssiiddaadd ((IINN))

22.. FFrreeccuueenncciiaa ((FFRR))

33.. FFrreeccuueenncciiaa ddee ccrriissiiss ((FFCC))

44.. GGeenneerraalliizzaacciinn ((GGEE))

55.. UUmmbbrraall ddoolloorroossoo ((UUDD))

66.. CCrroonniicciiddaadd ((CCRR))

7. SSiinnttoommaattoollooggaa aassoocciiaaddaa ((SSAA))

3.3.2. La dimensin Motivacional-Afectiva (M-A) identifica, evala, valora y modifica la respuesta emocional

ante el dolor. Los factores afectivo-motivacionales presentan una cantidad significativa de indicadores

psicofisiolgicos, verbales y no verbales.

SENSORIAL-DISCRIMINATIVA

S-D

MOTIVACIONAL-AFECTIVAM-A

COGNITIVA-EVALUATIVA

C-ECONDUCTUAL-RELACIONAL

C-R

EXISTENCIAL-ESPIRITUAL

E-EMuoz, 2002

6

FFAACCTTOORREESS MMOOTTIIVVAACCIIOONNAALLEESS--AAFFEECCTTIIVVOOSS

11.. AAnnssiieeddaadd ((AASS))

22.. DDeepprreessiinn ((DDEE))

33.. AAsstteenniiaa ((AATT))

44.. IIrrrriittaabbiilliiddaadd ((IIRR))

3.3.3. La dimensin Cognitiva-Evaluativa (C-E)

De todas las dimensiones, los recursos y cronificadores cognitivos parecen tener un importante peso en el

Sndrome (Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995; Nicassio, Schoenfeld-Smith,

Radojevic y Schuman, 1995).

FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS

1. Locus de control (LC)

22.. AAffrroonnttaammiieennttoo uunniiddiirreecccciioonnaall ((AAUU))

33.. AAffrroonnttaammiieennttoo nnoocciivvoo ((AANN))

44.. PPrreeddiiccttiibbiilliiddaadd ((PPRR))

55.. EExxppeeccttaattiivvaa ((EEXX))

66.. CCoonnttrroollaabbiilliiddaadd ((CCOO))

77.. DDiissttoorrssiioonneess ccooggnniittiivvaass ((DDCC))

8. Creencias Irracionales (CI)

9. Creencias de control (CC)

10. Creencias de autoeficacia (CA)

11. Errores cognitivos (EC)

12. Atencin al dolor (AD)

3.3.4. La dimensin Conductual-Relacional (C-R)

Las conductas de dolor pueden definirse como los mtodos por los cuales el dolor o la enfermedad es comunicado a

los otros. La dimensin asimismo identifica, evala, valora y modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del

paciente asociadas a conductas y sntomas de dolor.

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FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES

1. Comportamientos verbales (CV)

2. Comportamientos no verbales (NV)

3. Indicadores de incapacitacin (II)

4. Conductas dirigidas a reducir el dolor (CD)

55.. LLiimmiittaacciinn ddee llaa aaccttiivviiddaadd ((LLII))

66.. AArreeaass pprroobblleemmttiiccaass ((AAPP))

77.. RReeffoorrzzaaddoorreess ddee ddoolloorr ((RREE))

88.. AAppooyyoo ssoocciiaall ((AASS))

3.3.5. La dimensin Espiritual-Existencial (E-E)

Identifica, evala, valora y modifica los factores ms significativos del sufrimiento a causa del dolor. La

Psicologa del Dolor lo define como un sentimiento aflictivo, psicolgico y espiritual, limitante y trascendente,

una vivencia psquica que genera distintas inquietudes metafsicas (Pizzi, Muoz, Fuller, 2001).

FFAACCTTOORREESS EESSPPIIRRIITTUUAALLEESS--EEXXIISSTTEENNCCIIAALLEESS

11.. AAnngguussttiiaa nnttiiccaa ((mmuueerrttee)) ((AAOO))

22.. AAnngguussttiiaa eexxiisstteenncciiaall ((ssiinnsseennttiiddoo)) ((AAEE))

33.. AAnngguussttiiaa mmoorraall ((ccuullppaa)) ((AAMM))

44.. SSoolleeddaadd ((SSOO))

55.. MMiieeddoo aall ddoolloorr ((MMDD))

66.. MMiieeddoo aall mmoorriirr ((MMMM))

77.. DDeesseessppeerraannzzaa ((DDZZ))

II. PROCESO PSICODIAGNSTICO

1. Definicin

El proceso psicodiagnstico en Psicologa del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y

categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el sndrome de cronificacin, correlacionar su accin

y discriminar el peso especfico de ellos, a travs de sus indicadores. Todo factor debe ser operacionalizado y

cuantificado. Esto har posible diagnsticos temporales y guiar el diseo de planes teraputicos eficaces. Es un

proceso dinmico y flexible, de retroalimentacin permanente.

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2. Evaluacin inicial

Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a

la red de evaluacin y diagnstico sus indicadores. Esta evaluacin general inicial del equipo pone en

movimiento un proceso de caractersticas singulares:

PROCESO PSICODIANSTICO

FACTORES PSICOSOCIALES CRONIFICADORES-RECURSOS

INSTRUMENTOS

INFORMES PSICOLGICOS

PLANES TERAPUTICOS

intervenciones informes

evaluaciones

Alta**

11 10

98

7 6

54

3 2

1

ingresoMuoz, 2002

9

Debido a la naturaleza del sndrome (su cronificacin) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de

los objetivos; en general, stos no deberan exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario que

considera cuatro ejes dinmicos y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar tantos

factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificacin hasta lograr que el paciente sea dado de alta

dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significar el retorno a su domicilio (el equipo visitar

coordinado con la familia) o significar la reinsercin familiar, laboral y social del paciente.

Esta evaluacin inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger informacin relevante de la

biografa, historia mdica, psicolgica y social del paciente. PPuueeddee sseerr rreeaalliizzaaddaa ppoorr ccuuaallqquuiieerr pprrooffeessiioonnaall

ccaappaacciittaaddoo ddee llaa UUnniiddaadd yy ccoonnssttiittuuyyee uunn iinnssttrruummeennttoo ccoommnn ddee rreecceeppcciinn.. PPoossiibbiilliittaa llaa ddeerriivvaacciinn iinntteerrnnaa,,

ddeetteeccttaannddoo ddee mmaanneerraa pprreeccoozz qquu ddiimmeennssiioonneess ssee eennccuueennttrraann mmss ccoommpprroommeettiiddaass yy eevviittaa ssoobbrreeccaarrggaarr aall

ppaacciieennttee ccoonn bbssqquueeddaa ddee iinnffoorrmmaacciinn aaiissllaaddaa yy ggeenneerraallmmeennttee rreeppeettiiddaa.. PPuueeddee eenntteennddeerrssee ttaammbbiinn ccoommoo llaa

ffiicchhaa bbiiooppssiiccoossoocciiaall,, llaa ccuuaall iiddeeaallmmeennttee ddeebbee eessttaarr ddiiggiittaalliizzaaddaa.. DDuurraannttee eell pprroocceessoo,, ccoonnssttiittuuiirr eell rreeffeerreennttee

ccoommnn ddee eevvoolluucciinn..

VALORACION BIOPSICOSOCIAL

11.. DDeerriivvaacciinn eexxtteerrnnaa

22.. CCaarraacctteerrssttiiccaass ddeell DDoolloorr

33.. BBiiooggrraaffaa

44.. HHiissttoorriiaa mmddiiccaa ddeell ddoolloorr

55.. HHiissttoorriiaa ppssiiccoollggiiccaa ddeell ddoolloorr

66.. MMeeddiiccaacciinn ((aannaallggssiiccaa--nnoo aannaallggssiiccaa)) aaccttuuaall

77.. CCoommpprroommiissoo ddee ddiimmeennssiioonneess ppssiiccoossoocciiaalleess

88.. DDeerriivvaacciinn iinntteerrnnaa

3. Instrumentos Psicolgicos

Deben ser herramientas dinmicas, de aplicacin breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno

de ellos sern construidos en funcin del sndrome de cronificacin. En cada apartado se mencionan los

ejemplos ms significativos.

INSTRUMENTOS PSICOLGICOS

1. Cuestionarios Multidimensionales

2. Escalas y mapas

3. Inventarios

4. Autorregistros y Observacin

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3.1. Cuestionarios Multidimensionales

RReeccooggeenn iinnffoorrmmaacciinn ggeenneerraall ddee llooss ffaaccttoorreess ppssiiccoossoocciiaalleess,, ccoonn llaa pprrooffuunnddiiddaadd ssuuffiicciieennttee ppaarraa ddeetteerrmmiinnaarr

qquuee ddiimmeennssiinn ((eess)) eesstt ((nn)) ccrroonniiffiiccaannddoo yy ccuulleess ssee ccoonnsseerrvvaann ccoommoo rreeccuurrssooss ppootteenncciiaalleess..

CCUUEESSTTIIOONNAARRIIOOSS MMUULLTTIIDDIIMMEENNSSIIOONNAALLEESS

11.. CCuueessttiioonnaarriioo ddee DDoolloorr ddee MMcc GGiillll ((MMPPQQ))

22.. Cuestionario Multidimensional para el Estudio del Dolor (GEMAT-02)

33.. CCuueessttiioonnaarriioo ddee AAffrroonnttaammiieennttoo aannttee eell DDoolloorr ccrrnniiccoo ((CCAADD))

33..22.. EEssccaallaass yy MMaappaass

Detectan fundamentalmente la dimensin sensorial-discriminativa y existen numerosas versiones. La s

escalas en general presentan buena correlacin (Reading, A. y Cox, D. 1979). Gracias a ellas es posible

cuantificar la experiencia dolorosa, ofreciendo al profesional y al paciente un indicador confiable en el

tratamiento y evolucin. Los mapas discriminan con relativa exactitud localizacin y tipo de dolor.

EESSCCAALLAASS YY MMAAPPAASS

1. Escala descriptiva simple o de valoracin verbal

2. Escala numrica

3. Escala visual analgica

4. Escala analgica graduada

5. Escala analgica luminosa

6. Escala de la expresin facial

7. Escala de grises de Luesher

8. Mapa somtico

9. Mapa visceral

10. Mapa neuroptico

11. Mapa oncolgico

3.3. Inventarios

DDeetteerrmmiinnaaddoo eell ppeessoo eessppeeccffiiccoo ddee ccaaddaa ffaaccttoorr yy eenn ffuunncciinn ddee llaa ggrraavveeddaadd ddee ssuu iinncciiddeenncciiaa,, ssee aapplliiccaann

iinnvveennttaarriiooss ppaarraa pprrooffuunnddiizzaarr eell eessttuuddiioo ddee ll oo llooss ffaaccttoorreess mmss ssiiggnniiffiiccaattiivvooss.. EEssttooss ddeebbeenn sseerr ccoonnssttrruuiiddooss eenn

ffuunncciinn ddee ssnnttoommaass yy ccoonndduuccttaass ddee ddoolloorr.. AAccttuuaallmmeennttee ssee uuttiilliizzaann iinnssttrruummeennttooss ggeenneerraalleess..

11

IINNVVEENNTTAARRIIOOSS

11.. SSTTAAII

22.. BBEECCKK

33.. SSTTAAXXII--22

44.. IInnvveennttaarriiooss ddee eevvaalluuaacciinn ccooggnniittiivvaa

55.. IInnvveennttaarriiooss ddee aappooyyoo ssoocciiaall..

3.4. Autorregistros y Observacin

Se utilizan principalmente para recoger informacin sobre la evolucin temporal del dolor y para determinar

el nivel de actividad. Se aplican antes y despus de los tratamientos (Penzo, 1989).

AUTORREGISTROS Y OBSERVACIN

1. Diarios de Dolor

2. Indicadores de actividad

3. Observacin directa

4. Informes psicolgicos

Consisten en la identificacin y caracterizacin de las dimensiones y factores psicosociales de dolor,

determinando el peso especfico y la correlacin entre ellos. No constituyen un diagnstico en el sentido habitual

del trmino; son mapas parciales de evolucin. Gracias al ejercicio de esta funcin de evaluacin y diagnstico

permanente, el psiclogo del dolor formular planes teraputicos breves, estratgicos y eficaces. Los informes

estarn redactados en trminos comprensibles para el Equipo y para el paciente.

INFORMES PSICOLGICOS

1. Datos generales del paciente

2. Criterio de justificacin lesional

3. Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos

4. Antecedentes relevantes

5. Instrumentos aplicados

6. Resultados por dimensin

7. Hiptesis diagnstica

8. Planes teraputicos

9. Evolucin

10. Alta

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III. TERAPUTICA

El principio fundamental consiste en aplicar la o las tcnicas ms precisas para los factores identificados en

la evaluacin (sean stos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran nmero de tcnicas y

procedimientos de intervencin, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de la

psicologa y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clnicas con el objeto de modificar la

presencia de los factores psicosociales. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y orientada

por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarn el avance del paciente , la eficiencia de las tcnicas

empleadas y la direccin de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, stas se guiarn por los factores

de mayor peso cronificador y por la utilizacin estratgica de los recursos preservados en el paciente. Los

objetivos del tratamiento deben concretarse en la solucin del problema especfico de dolor sin proponerse

intervenciones en niveles propios de la Psicologa Clnica.

TCNICAS PSICOLGICAS

1. Psicofisiolgicas

2. Cognitivo-conductuales

3. Conductuales

4. Experienciales

5. Sistmicas

6. Estratgicas

IV. Conclusiones y Discusin

La investigacin del psiclogo del dolor en el marco de la Algologa tiene importancia, al menos por las tres

siguientes razones: permite evaluar crticamente la ingente cantidad de investigaciones que de continuo se

publican, para discriminar posibles nuevos aportes y determinar qu procedimientos de evaluacin e

intervencin teraputica sean ms adecuados para los pacientes. Es tambin una condicin para evaluar la

efectividad de su propio trabajo, de modo que se eviten prcticas espurias clnicamente sostenidas por la inercia

y se promueva una mejor actuacin profesional. Finalmente, constituye una dotacin facultativa con la que se

contribuye al trabajo en equipo, en contextos multi e interdisciplinarios (Unidades de Dolor y Cuidados

Paliativos) donde ya se espera esta destreza por parte del psiclogo.

La construccin y validacin de instrumentos y el desarrollo de tcnicas y procedimientos eficaces,

constituyen los retos ms actuales y significativos. Este esfuerzo sin embargo, debe ser sostenido por una

epistemologa slida y clara: el psiclogo del dolor y sus recursos (tericos, metodolgicos y tcnicos) estn

puestos al servicio de la evolucin de la persona y su sndrome y dependen estratgicamente del objetivo

general del Equipo.

El desarrollo de la Psicologa del Dolor, en los prximos aos depender entonces, no slo de la

investigacin y la prctica clnica; su validacin como especialidad en los equipos multidisciplinarios exige sin

duda este cambio epistemolgico.

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REFERENCIAS

IASP- Subcomitte on taxonomia (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronics pain syndrome an definitions of pain terms. Pain Suplement, 3 (S 217).

Melzack, R. and Wall, P. (1965). Pain mechanisms. A new theory. Science, 150. 971-979.

Loeser, J. (1980). Low back pain. New York: Edit. Pain.

Saunders, C. M. (1978) .The management of terminal disease. Edward Arnold. Londres.

Lackner JM, Carosella AM y Feuerstein M. (1996). Pain Expectancies, Pain, and Functional Self-Efficacy Expectancies as Determinants of Disability in Patients with Chronic Low Back Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 64(1):212-220

Nicasio PM, Schoenfeld-Smith K, Radojevic V y Schuman C. (1995). Pain Coping Mechanisms in Fibromyalgia: Relationsihip to Pain and Functional Outcomes The Journal of Rheumatology, 22(8):1552-1558.

Pizzi, T., Muoz, A., Fuller, A. (2001). El dolor, la muerte y el morir. Ed. Mediterrneo. Santiago, Chile.

Reading, A. Y Cox, D. (1979). The measurement of pain. En: Oborne, Gruneberg y Eiser (eds.). Research in psychology and medicine. Nueva York: academic press.

Penzo, W. (1989). El dolor crnico. Barcelona: Editorial Martnez Roca.