Modelo Informe Psicologico 2013 - III Ciclo

7/23/2019 Modelo Informe Psicologico 2013 - III Ciclo

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INFORME PSICOLGICO

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completoEdad

Fecha de nacimiento

Estado civil

Ocupacin

Nacionalidad

Religin

Direccin

Telfono de casa

Celular

Persona ue lo refiri

Nombre! direccin " telfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

#revemente describir la ra$n por la cual el su%eto busca a"uda& 'i fuere otra persona

debe de%arse en claro su nombre " relacin con el su%eto&

(a informacin tanto del su%eto como de un tercero debe anotarse literalmente& 'i

fuera m)s de una persona no importa! esto da amplitud a la ue%a cl*nica&

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta+

A) Fecha de inicio d!"aci#n de$ %"o&$e'a. Es la cronolog*a de los eventos!desde el aparecimiento de los s*ntomas hasta la fecha de la entrevista& Es

importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema " como

el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual&

B) Fac(o"e %"eci%i(an(e *e("eo"e %icoocia$e+ i h!&ie"an).

C) I'%ac(o de$ ("a(o"no en e$ !,e(o en $a -a'i$ia.,ctividades ue el su%etono puede e%ecutar " como su familia " allegados se adaptan a estas

limitaciones -prdida secundaria.& /u beneficios ha" en atencin " afecto "

u disculpas para las actividades no placenteras -ganancias secundarias.&

IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES *ANAMNESIS)

A) Pe"ona$e no %a(o$#/ico


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'on todos los antecedentes no patolgicos de la persona como+

0) Hi(o"ia %"ena(a$. Tanto el desarrollo " evolucin delmismo como la situacin familiar durante este periodo&

1) Dea""o$$o %ico'o("i2. ,barca todo tipo de %uegos!relaciones con otros ni0os! cuidados recibidos " departe

de uin fueron recibidos&

3) Deen4o$4i'ien(o eco$a". ,barca las historia de suescolaridad! colegios! rendimiento acadmico! amistades

durante este periodo! actividades deportivas! recreativas!

e1tra escolares! figuras importantes! castigos! etc&

5) Ado$ecencia. 2nclu"e relaciones con los amigos!profesores! actividades sociales! desarrollo de

independencia! novios-as.! etc&

6) Ad!$(e2.,ctividades laborales " sociales! record de traba%o!

amistades! intereses! actividades recreativas! planes para elfuturo " vida matrimonial de estar casado&

7) Hi(o"ia %icoe8!a$. 2nclu"e curiosidad se1ual en lainfancia! %uegos se1uales! actitud de los padres hacia el

se1o! actividad se1ual adolescente " adulta! novia$gos!

relaciones amorosas! matrimonios! etc&

B) Pe"ona$e Pa(o$#/ico

,barca todo tipo de dificultad ue pueda haber tenido el paciente enlas distintas fases de su vida -puntos del 3 al 4.! desde el periodo prenatal

hasta la edad actual& Estas se anotar)n ba%o tres grandes rubros+

0) Hi(o"ia '9dica. Diagnstico! fechas " tratamiento&

1) Deo"dene 'en(a$e an(e"io"e. Diagnstico! duracin!tratamiento " respuesta del su%eto al tratamiento&

3) O("o de#"dene %a(o$#/ico. -accidentes! uso desustancias! etc&.&

V. HISTORIA FAMILIAR

5Cmo est) constituida la familia6

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos&


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'ituacin socioeconmica " cultural de la familia&

Rol del su%eto en la familia&

Relacin de los miembros entre s*&

Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia -especificar uin " grado

de consanguinidad.& 7ida familiar durante la infancia! ni0e$! adolescencia " adulte$ del

su%eto&

VI. GENOGRAMA

Panor)mica gr)fica de la estructura " relaciones familiares&

VII. E:AMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Dec"i%ci#n Gene"a$

3& ,pariencia general&

8& Conducta " actividad motora&

9& ,ctitud hacia el e1aminador&

B) Len/!a,e -tono! velocidad! alteraciones del lengua%e e%emplo ecolalia! etc&.&

C) H!'o"+ en(i'ien(o a-ec(o

0. H!'o"-lo referido a su estado de )nimo.& 1. Sen(i'ien(o-lo ue e1presa de sus sentimientos&

3. A-ec(o -lo ue se observa de su e1presin afectiva.&

D) A$(e"acione %e"ce%(i4a

3& ,lusinaciones o ilusiones&

8& Despersonali$acin " desreali$acin&

&E) P"oceo de$ %ena'ien(o

0.C!"o de$ %ena'ien(o

P"od!c(i4idad. -,bundancia o escase$ de ideas.&Con(in!idad de$ %ena'ien(o. -#loueos! perseveraciones!repeticiones! etc&.&

1. Con(enido de$ %ena'ien(o

Preocupaciones -ue m)s mane%a el su%eto.&

Trastornos del pensamiento& 'e refiere a los delirios! ideas dereferencia! pensamiento abstracto&

2nformacin e inteligencia& C)lculo! conocimiento generales!

cuestiones ue tengan relevancia para el conte1to cultural "

educativo del paciente! concentracin&

F) O"ien(aci#n

3& Tiempo&

8& (ugar&


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9& Persona&

G) Me'o"ia

3& Remota -a0os.&

8& pasado reciente -meses.&

9& :emoria reciente -d*as.&

;& :emoria inmediata -minutos " segundos! durante la entrevista.&

H) Con("o$ de i'%!$o


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:I. PRONSTICO

:II. PLAN TERAP>UTICO ? RECOMENDACIONES

:III. NOTAS EVOLUTIVAS

:IV. FIRMAS

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