Relatrio de Investigao e Anlise de AcidenteACIDENTADO Nome:
________________________________________________________ Setor:
_________________________________________________________ Funo:
_______________________ Estado Civil: ___________________ Data de
Admisso: ______________ Tempo na empresa : _____________ Tempo na
funo: ______________ Turno de trabalho: ______________ Data de
Nascimento: _____________________ Idade: ________________ ACIDENTE
Data do acidente: ________________ Horrio do Acidente: ___________
Horrio de entrada do acidentado: _____________________ Local do
Acidente: ______________________________________________
CARACTERSTICA DO ACIDENTE Tpico sem afastamento Trajeto sem
afastamento Tpico com afastamento Trajeto com afastamento
DESCRIO DO ACIDENTE Que trabalho era feito? Com qual objetivo?
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Como era feito? Cite: mquinas, equipamentos e ferramentas
utilizadas:
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Quais foram as conseqncias e a parte do corpo atingida? Qual a
durao provvel do tratamento?
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INVESTIGAO DO ACIDENTE Causas que contriburam diretamente para a
ocorrncia:
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Quais as razes para a existncia destas causas? Qual a probabilidade
de repetio de acidente?
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_______________________________________________________________ AES
A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES SEMELHANTES E PRAZO
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RESPONSVEIS PELAS AES E CARGO
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Presidente da CIPA: Vice-Presidente da CIPA: Secretrio da CIPA:
Encarregado: Recursos Humanos: Responsveis pelas aes: Acidentado:
Data: ___/___/_____
