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INDICE
INTRODUCCIN Pg. 4PRIMERA PARTE: FUNDAMENTOS TEORICOS Y
CONSIDERACIONES TECNICAS
I. FUNDAMENTOS TERICOS
Prevencin indicada Pg. 10
Perspectiva contempornea acerca del fomento de la
motivacin para el cambio
Pg. 10
Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de
Bajo Umbral
Pg. 30
II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Pg. 33III.-EL ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE
ESTE MANUAL
Pg. 35
IV. RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL
TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL
Pg. 49
V.- IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES Pg. 52
VI. MANEJO Y DISTRIBUCION DE LA INFORMACION Pg. 56
SEGUNDA PARTE: DESCRIPCION DE LAS SESIONES DE
INTERVENCION PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES
Sesin 0: Evaluacin Pre-tratamiento de la Motivacin para el
cambio Pg. 59
Sesin 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este
penal)
Pg. 63
Sesin 2: Evaluando mi consumo de alcohol Pg. 70
Sesin 3: Evaluando mi consumo de drogas Pg. 87
Sesin 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas Pg. 102
Sesin 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de
drogas y/o alcohol?
Pg. 107
Sesin 6: Lo que ms valoro en la vida Pg. 110
Sesin 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de
drogas y/o alcohol
Pg. 113
Sesin 8: Mis relaciones personales Pg. 122
Sesin 9: Los roles que he desempeado Pg. 129
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Sesin 10: Las situaciones de mayor tentacin para el consumo
de drogas y/o alcohol
Pg. 134
Sesin 11: Escogiendo una solucin Pg. 142
Sesin 12: Mi plan de cambios Pg. 147
Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento
de Bajo Umbral Ambulatorio al Tratamiento de Alto Umbral Pg. 162
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Pg. 166
ANEXOS
Anexo N 1: SOCRATES 8D Pg. 175
Anexo N 2: Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick Pg. 182
Anexo N 3: Preguntas reflexivas de Karl Tomm Pg. 206
Anexo N 4: Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias
psicoactivas
Pg. 213
Anexo N 5: Estrategia para el manejo de los probables cravingexperimentado por los internos durante las sesiones de
intervencin psicosocial de grupo de pares
Pg. 229
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INTRODUCCION
Las polticas pblicas en drogas tienen entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar
socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas ofreciendo oportunidades detratamiento y rehabilitacin. De la misma manera, las polticas de seguridad ciudadana
sealan que se deben gestionar oportunidades de tratamiento y rehabilitacin en
consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal, tanto adolescentes como
adultas.
En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE a travs de su rea de
Tratamiento y Rehabilitacin impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para
Poblacin Penal Adulta, en Convenio con Gendarmera de Chile. Este convenio, vigente
desde el ao 2000 ha permitido avanzar hacia la construccin de un modelo deintervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas recluidas
en los establecimientos penitenciarios chilenos.
Se ha logrado tambin que en todas las crceles concesionadas que se
construyan, se incluya en el proyecto espacio para un centro de tratamiento de drogas.
Entre 2005 y 2008, el programa ha publicado los siguientes documentos:
Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos delPrograma de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo
problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo I, 2005
Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del
Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo
problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo II, 2005
Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos.Gua Metodolgica para
la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con
consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III, 2006
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Consumo Problemtico de Drogas. Tratamiento de personas que han cometido delitos .
Tomo IV (en prensa)
El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitacin especializada, en 13 centros
de tratamiento residenciales y ambulatorios instalados al interior de diez unidades penalesdel sistema cerrado y abierto de ocho regiones del pas
Se ha capacitado a los recursos humanos ejecutores de los programas de
tratamiento al interior de las unidades penales, a travs de un programa de capacitacin
continua, cuyo objetivo principal ha sido el mejoramiento de la calidad de la atencin a
travs del entrenamiento de destrezas teraputicas.
En el ao 2008, recibieron prestaciones de tratamiento 1.080 internos: 667 en
Tratamiento de Bajo Umbral; 413 en Tratamiento de Alto Umbral; y se entregaron
prestaciones de seguimiento a 113 usuarios, en 11 Centros de Tratamiento en 9 unidadespenales de las regiones Arica- Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso, Maule, Bio
Bio, Araucana y Metropolitana, respectivamente; y dos centros de tratamiento al interior
de los centros de reinsercin social de las ciudades de Antofagasta y Santiago, para
penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusin, especficamente
en libertad vigilada del adulto.
Para favorecer la calidad de la atencin, existe un sistema de supervisin y
asesora a travs del financiamiento de un asesor clnico experto para la totalidad de los
equipos de los centros de tratamiento tanto para los privados de libertad como para los demedio libre, consistente en visitas de asesora en terreno, entrega de material de apoyo,
elaboracin de instrumentos para sistemas de registro y evaluacin de avance de proceso
teraputico.
El tratamiento diseado e implementado contempla un primer momento de
sospecha diagnstica de consumo problemtico de drogas, el que es realizado por los
equipos tcnicos de las unidades penales, a travs de un instrumento diseado para ello
y/o a travs de entrevistas o solicitudes espontneas de ingreso a tratamiento de los
internos.La segunda etapa o momento consiste en una confirmacin diagnstica a cargo
del equipo tcnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, en
donde se confirma o desconfirma el consumo problemtico de drogas y el estadio
motivacional en que se encuentra el interno en relacin a la disposicin a cambiar.
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Paralelamente se cruza una variable relacionada con el tiempo que le resta al
interno para postular a beneficios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un
ao, en atencin a que el programa de tratamiento tiene una duracin estimada de un ao
y seis meses.
La tercera etapa o momento corresponde a un tratamiento de bajo umbral, el queconsiste en un perodo aproximado de tres meses, en donde se aplica un Manual con
sesiones semanales diseadas previamente y de aplicacin grupal, con un nmero
mximo de 12 internos.El objetivo de este tratamiento es fomentar secuencialmente los
procesos de cambio de los internos, de tal modo de ir preparndolos y acompandolos
hacia un tratamiento de mayor exigencia tanto en el consumo de drogas como en el logro
de objetivos teraputicos en la modificacin de un estilo de vida infractor de ley, el
denominado tratamiento por ejes o de alto umbral.
El presente Manual. corresponde al quinto tomo de la serie de publicacionesdiseadas, impresas y difundidas por el Consejo Nacional Para el Control de
Estupefacientes, CONACE, en el marco del convenio de colaboracin tcnica financiera
suscrito con Gendarmera de Chile, para la implementacin y desarrollo del Modelo de
Tratamiento para Personas con Consumo Problemtico de Drogas, recluidas en los
Establecimientos Penitenciarios Chilenos.
Se trata de un Manual de prevencin indicada, para la implementacin de
tratamiento de bajo umbral con internos e internas que presentan consumo problemtico
de drogas. Contiene documentacin relacionada con los hallazgos de las investigacionesacerca de la adherencia a tratamiento y la relacin entre la duracin del tratamiento y la
efectividad del mismo para personas con problemas de consumo de drogas.
La literatura comparada y la experiencia de cinco aos del programa de
tratamiento en adicciones al interior de los recintos penales, permite sostener la
necesidad de fomentar la motivacin para el ingreso a tratamiento y la adherencia de los
usuarios al mismo; as como tambin disminuir la probabilidad de instrumentalizacin de
los Centros de Tratamiento por internos que pueden ingresar en bsqueda de seguridad
personal y mejores condiciones de vida, pero sin una disposicin para un cambio en suestilo de vida para integrarse en forma prosocial a la comunidad una vez que recobren su
libertad1.
1Jones, 2002.La permanencia en el Centro de Tratamiento de un interno que no est interesado en modificar su estilo devida infractor, puede implicar que ste busque influenciar a los dems internos para la mantencin de unestilo de vida carcelario, el que es incompatible con el tratamiento propuesto.
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El resultado obtenido es un Manual de Prevencin Selectiva para Poblacin Penal
Juvenil (en prensa), con un formato de 10 sesiones de intervencin grupal, que tiene
congruencia terica y metodolgica con el Manual de Tratamiento de Bajo Umbral del
Convenio de CONACE-Gendarmera, destinado a ser implementado en la poblacin penal
masculina y femenina de 20 y ms aos. Ese Programa, adems de fomentar elautocuidado y habilidades prosociales en los internos/as, posibilitar pesquisar internos/as
con sospecha de consumo problemtico, los cuales podrn ser derivados a evaluacin y
eventualmente podran ingresar al Tratamiento de Bajo Umbral en aquellos penales que
cuentan con Centros de Tratamiento.
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PRIMERA PARTE:
FUNDAMENTOS TEORICOS Y CONSIDERACIONES TECNICAS
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I. FUNDAMENTOS TEORICOS
Prevencin Indicada
Este manual corresponde a una intervencin de Prevencin Indicada; es decir, unaintervencin destinada a individuos que ya estn exhibiendo indicadores que estn
correlacionados con un riesgo individual de desarrollar consumo problemtico de drogas,
o que muestran los primeros signos de un consumo problemtico (European Monitoring
Centre for Drugs and Drug Addiction). En este caso, internos3en los cuales la aplicacin
del Instrumento de Sospecha Diagnstica del Consumo Problemtico de Drogas ha
entregado resultados positivos, y se ha realizado una confirmacin diagnstica de
consumo problemtico de drogas ilegales y/o legales4.
El objetivo de la prevencin indicada no es prevenir la iniciacin del consumo, sinoque prevenir el desarrollo de dependencia, disminuyendo la frecuencia del consumo y
previniendo, por tanto, el consumo perjudicial de la sustancia.
Desde esta perspectiva, el objetivo de este Manual, es fomentar la motivacin para
el cambio en el estilo de vida, facilitando con ello que los internos consumidores
problemticos de drogas se interesen en ingresar en forma voluntaria a un Centro de
Tratamiento intrapenitenciario para el tratamiento del consumo problemtico de
sustancias.
Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio
La adherencia a tratamiento de los consumidores problemticos de sustancias
tanto en la poblacin general5como infractora de ley ha sido un constante desafo para
los profesionales en todos los pases. Del mismo modo, la incorporacin a tratamiento de
infractores que cumplen condena en los sistemas penales (tanto en el medio cerrado
como en el medio abierto) es un desafo para esos sistemas, dada la renuencia de los
condenados para participar en las instancias de tratamiento penitenciario y adherir almismo.6
3En este Manual, internossignifica varones o mujeres, indistintamente.4Alcohol y/o tranquilizantes o estimulantes consumidos sin prescripcin mdica.5Miller y Rollnick, 19996McMurran, 2002
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La evidencia internacional muestra que la tasa de consumidores problemticos de
drogas en la poblacin infractora es exageradamente elevada en comparacin con la tasa
de consumidores en la poblacin general7.
En nuestro pas se han realizado diversos estudios para determinar la prevalencia
de consumo abusivo de drogas en la poblacin penal:
En un primer estudio de CONACE realizado en 20018, se analizaron expedientes
judiciales previamente escogidos de 28 Juzgados del Crimen de Santiago (N = 529 casos)
de un universo de 1200 casos correspondientes a los 36 Juzgados del Crimen de
Santiago. Entre los hallazgos de ese estudio encontramos:
La tasa de relacin general con el alcohol era de 20%
La tasa de relacin general con drogas ilcitas era de 18%
La tasa de relacin al momento de delinquir con el alcohol era de 16%
La tasa de relacin al momento de delinquir con drogas ilcitas era 7%;
siendo sta del 15%.para el grupo de edad entre 18 y 24 aos
Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con el
alcohol eran: lesiones 28% y robo con fuerza 23%. En aquellos delitos de
menor recurrencia la asociacin con alcohol era de 50% en homicidio y
daos y de 25% en delitos sexuales de violacin y abuso deshonestos.
Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas
ilcitas eran: robo con violencia 32%, robo con fuerza 23% y homicidio
31%. En el caso de la tasa de relacin con drogas ilcitas al momento de
cometerse el delito la mayor asociacin era con robo con violencia.
Las sustancias con mayor asociacin con tasa de relacin general con
drogas ilcitas eran pasta base (37,2%) y marihuana (10,6%). Las
sustancias con mayor asociacin con la tasa de relacin al momento de
delinquir eran pasta base (44,7%) y marihuana (13,2%). El grupo etreo
de 18 a 24 aos concentr a ms de la mitad de los casos.
El consumo de pasta base defini una clara asociacin con robo con
violencia y robo con fuerza. A la hora de cometer el delito, 1 de cada 2
sujetos estaba bajo el efecto de la pasta base.
7Brownstein with Crossland, 2003 Hillebrand, 2006 Goldstein, 1985 Nicholas, 2001 Oficina Contra la Drogay el Delito, 2003
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gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (24,6% y 27,8%
respectivamente).
Consumo de clorhidrato de cocana: El 33.8% del total de la poblacin penal
de la V Regin haba consumido clorhidrato de cocana alguna vez en la
vida, sin que existiera una gran diferencia entre el consumo de hombres ymujeres (34.2% y 31.5% respectivamente).
Consumo de anfetaminas: El 22.2% del total de la poblacin penal de la V
Regin haba consumido anfetaminas alguna vez en la vida, sin que existiera
una gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (22.5% y 20.4%
respectivamente).
En un estudio realizado a peticin de CONACE en 200711, para investigar la
magnitud de la relacin delito-drogas, se encontr prevalencias muy elevadas deconsumo de marihuana y cocana en la poblacin recluida.
Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el
delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para
cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el
24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito.
El 42% de los delitos en la poblacin adulta pueden ser atribuidos al consumo de
drogas ilcitas; cuando se agrega alcohol, la cifra asciende a 52%.
En cuanto a la distribucin geogrfica, la estimacin en poblacin penal adultamuestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas,
mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de trfico y consumo son menores,
alcanzan al 29%.
En trminos de diferencias segn sexo, se estima que el 59% de los delitos
femeninos que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de
los delitos masculinos. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con
el delito de trfico de drogas, pero tambin en delitos con el fin de conseguir drogas.
El estudio determin que la conexin entre delito y drogas es mucho ms
poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado
con drogas y 36% del robo con violencia. Y los delitos violentos, los homicidios y
agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo
de drogas ilcitas.
10Universidad de Chile, 2002
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Tambin hay evidencia internacional que el tratamiento exitoso en el consumo
problemtico de sustancias en infractores est asociado con una disminucin en la tasa
de reincidencia.12Sin embargo, en general, las personas que acuden a recibir tratamiento
para superar su comportamiento adictivo a sustancias ilegales lo hacen en formaobligada, ya sea por exigencia de la familia, los empleadores o el sistema judicial13, siendo
el problema ms frecuente la falta de adherencia a tratamiento.
Tradicionalmente, la resistencia a recibir tratamiento se atribuy a factores de
personalidad (mecanismos defensivos) de los consumidores que los haca resistentes a
los tratamientos. Hasta recientemente, el enfoque tpico de tratamiento consista en el
esfuerzo inicial de los terapeutas por doblegar esas resistencias, en general a travs del
uso de la confrontacin agresiva. Sin embargo, y como lo ha enseado la prctica clnica
tanto en el tratamiento de adicciones como en la psicoterapia en general es muyprobable que esas acciones de los terapeutas exacerben dicha resistencia respecto al
ingreso a tratamiento y fomenten al abandono prematuro del tratamiento.14
La evidencia internacional del gran porcentaje de abandono de los tratamientos, la
elevada recidiva en el consumo de sustancias y la renuencia de los consumidores a
tratarse, ha llevado a los investigadores a desarrollar nuevas teoras y nuevos enfoques
teraputicos para el fomento de la motivacin para iniciar y adherir a un tratamiento de
comportamientos adictivos.
Enfoque Transterico del Cambio de Prochaska y DiClemente
Uno de los primeros vuelcos revolucionarios a mediados de los aos 1980 en la
concepcin de la adiccin a las drogas y la adherencia al tratamiento fue el enfoque de
James Prochaska y Carlo DiClemente acerca de la motivacin para el cambio, que indica
que las personas atraviesan por una serie de fases en su motivacin para abordar, tratar y
resolver un problema.
James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos,
a principios de los aos 1980 haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de losautores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70,
11CONACE, 2008a12Bonta and Andrews, 2007 NIDA, 2006 Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003 Williamson, 200413Miller y Rollnick, 2002 Miller, Mee-Lee, Plum y Hubble, 2005 Zweben y Zuckoff, 2002 Pritchard, Mugavin y
Swan, 200714Casablanca y Hirsch, s/f DeJong y Berg, 1998 Fisch, Weakland y Segal, 1984 Miller y Rollnick, 2002OHanlon y Weiner-Davis, 1991Selekman, 1996
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logrando determinar que en general todos los autores hacan referencia a nueve procesos
psicolgicos relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los
denominaban de distinta forma.15 A continuacin, se propuso investigar junto a Carlo
DiClemente cules de esos procesos de cambio usaban las personas para cambiar sin
ayuda de tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficienteevidencia emprica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la
ayuda de un tratamiento especfico.16
A travs de entrevistas en profundidad a una muestra de 200 ex fumadores,
hicieron un descubrimiento sorprendente17: las personas usaban los nueve procesos de
cambio descritos con anterioridad, sin embargo encontraron que las personas que
cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones
especficas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas
ocasiones especficas eran constantes de una persona a otra, independientemente delproblema. Prochaska y DiClemente denominaron fases del cambioa esas constantes.
Prochaska y DiClemente18definieron del siguiente modo las Fases del Cambio:
Precontemplacin: El individuo an no est considerando o no est dispuesto o
no est capacitado para iniciar un proceso de cambio.
Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la
posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.
Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en unfuturo cercano, pero an est considerando qu hacer.
Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an
no ha alcanzado una etapa estable.
Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia
y ahora est trabajando para mantener lo ganado.
Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que
afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.
Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas
pautas no saludables. (Sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta
15Prochaska, Norcrossy DiClemente, 199416Y ya que Prochaska trabajaba en el Instituto Nacional del Cncer, escogi un hbito que est fuertementeasociado con una estilo de vida no saludable.17Prochaska, Norcross and DiClemente, 199418Prochaska y DiClemente, 1982
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fase como eventual, debido a que muchos usuarios quiz nunca la
alcanzarn)
Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores que reflejan la
fase del cambio en el cual se encuentran19:
Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos
Precontemplacin
No deseo hacer un
cambio
Ese no es el punto, lo
he intentado y no
puedo; No veo
ningn problema en
mi; Todos hacen lo
mismo; No deseo
cambiar; No creo
que yo tenga que
cambiar
Indiferencia, a veces
sorpresa cuando se le
habla de su
comportamiento, a la
defensiva,
antagonismo
No se considera realizar
algn cambio; no se
reconoce tener algn
problema; se persiste en
el comportamiento aunque
est sufriendo
consecuencias negativas
Contemplacin
Incierto respecto al
cambio.
Ambivalente
Quiz haya un
problema, pero no es
toda mi culpa;
Imagino que debiera
hacer algo porque si
no, A veces acto
mal, pero no puedo
manejarlo; Intentar
hacerlo, pero no estoy
seguro que pueda
Irresolucin,
vacilacin, indecisin,
incertidumbre
Fluctuante, puede
retractarse de su
compromiso, debate el
tema, se compromete
Preparacin
Disposicin a hacer
algn cambio pronto.Compromiso
No puedo continuar
as; Tengo que
cambiar algo; Ya eshora; Lo intentar;
Qu tendra que
hacer?
Resolucin,
compromiso,
determinado, decisin,aceptacin de
sugerencias, decisin,
sinceridad
Asume el
control/responsabilidad;
habla abiertamenterespecto a lo malo de su
situacin; busca
consejo/informacin; ya
puede haber comenzado
19Hampton-Newport News Criminal Justice Agency, s/f, p. 30-32
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a hacer algunos cambios
AccinHacer algo diferente
Por qu no hiceesto antes?; Es difcil,
pero las cosas estn
mejorando; Esto
est funcionando;
Los dems estn
dndose cuenta de mi
mejora
Entusiasmo, reflexin,atencin, actividad,
enrgico, excitacin,
intenso, saludable,
optimismo
Hace algo diferente.Se compromete en el
tratamiento y practica las
habilidades aprendidas,
intenta actuar de otra
forma, acepta los consejos
Mantenimiento
Mantenerse
cambiando
He trabajado duropara lograr esto, no
quiero dejarlo;
Tengo que
mantenerme haciendo
esto; Es un poco
ms difcil de lo que
me imagin, pero s
que lo necesito; No
me rendir
Logro, capacidad,confianza, asertividad,
orgullo, sentimiento de
control, persistencia,
valenta, solidez
Evita los hbitosanteriores, advierte los
posibles problemas,
aprende ms respecto a
nuevas habilidades,
practica lo aprendido,
construye apoyos,
aprende a aplicar las
habilidades en ms
situaciones
Recada
Retorno al
comportamiento
anterior
Esto es muy difcil;
No puedo continuar
en esto; He luchado
mucho, no tengo que
hacer todo esto;
Puedo aprovechar
algunas
oportunidades
Culpa, cansancio,
desamparo, derrota
Recae en los hbitos
anteriores, deja de usar
las habilidades
aprendidas, evita los
grupos de apoyo.
Excusa y justifica la
recada.
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Posteriormente, DiClemente20 distingui cuatro estilos de precontemplacin; los
cuales deben tomarse en consideracin para implementar estrategias adecuadas para
cada uno de ellos:
Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de sucomportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse
activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio.
Puede ser que teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se
encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.
Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto
obligado, sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin
rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para
tratar un supuesto problema que otros ven en l. El individuo enprecontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al
comportamiento problema y ha invertido mucho en ese comportamiento, y el
individuo da valor a sus propias decisiones.
Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por
una falta de energa y compromiso; esas personas han abandonado la
posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.
Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen
buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como unproblema, y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista.
Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y
continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores,
detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y
posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco.
Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento
adictivo, generalmente retornan a la fase de contemplacin.Miller y Rollnick representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del
cambio:
20Diclemente y Velasquez, 2002Miller, 1999
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Figura 1: El ciclo del cambio21
El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que
implica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que acta los
procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y duracin de los
comportamientos de cambio), la que se representa en la Figura 2.
Figura 2: Dimensin temporal del cambio22
21Miller y Rollnick, 1999, pp. 39Nota: La fase de Determinacin es equivalente a la de Preparacin en el enfoque original de Prochaska ysus colaboradores
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Prochaska y Diclemente23 denominaron procesos de cambio a los diversos
procesos cognitivos, emocionales y conductuales que movilizan al individuo hacia el
cambio de hbitos o de comportamientos, y que posibilitan pasar de una fase a la otra de
la motivacin para el cambio.
Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociacin de lasfases de la motivacin para el cambio y los procesos de cambio:
Figura 3: Fases del cambio y procesos de cambio24
Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin
Aumento de laconciencia
Ayuda dramticaReevaluacin delambiente
Reevaluacin de smismo
Auto-liberacinManejo de contingenciasRelaciones de ayudaContra-condicionamientoControl de estmulos
Velasquez et al.25 clasifican y definen del siguiente modo a los procesos de
cambio:
Procesos experienciales
Concienciacin: las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus
comportamientos.
Ayuda dramtica: la persona vive una experiencia emocional en relacin a su
problema, que puede ser desencadenada por factores externos o interno.
Reevaluacin ambiental: reconocimiento de los efectos que tiene elcomportamiento sobre las personas y el ambiente.
22Velicer, Prochaska, Fava, Norman y Redding, 199823Prochaska, 1999Prochaska, Norcross y DiClemente, 199424Prochaska, 1999, pp. 241
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Reevaluacin de si mismo: reconocimiento de cmo el comportamiento actual
est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.
Liberacin social: reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente
social que estimulan el cambio de conducta.
Procesos conductuales
Control de estmulos: evitacin o alteracin de claves (externas o internas), de
modo que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es
menor.
Contra-condicionamiento: sustitucin de comportamientos no saludables por
alternativas saludables.
Manejo de las recompensas (refuerzos): reforzamiento de los cambios
positivos.
Auto-liberacin: creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce
en comportamientos conducentes al objetivo esperado.
Relaciones de ayuda: el cliente busca el apoyo en otras personas paramantener el logro de los cambios alcanzados.
Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente, fue el hecho comprobado
reiteradamente a travs de estudios experimentales26 que cuando se usaba un enfoque
de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, se aumentaba la
probabilidad que stos permanecieran en tratamiento. Es decir, el abandono prematuro de
los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos
tradicionales para comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problemapsicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se
encuentran en la etapa de preparacin y/o accin para el cambio auto-motivado.27
25Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, pp. 8-926Prochaska, 1999Prochaska y Prochaska, 199327Prochaska, 1999DiClemente y Velasquez, 2002
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Diversos investigadores28han propuesto recientemente hacer una distincin entre
dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento:
a) La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia
percibida por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad
para lograr cambiar.b) La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar
ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del
tratamiento, y el impacto de la misma en la asistencia a tratamiento, la
adherencia y los resultados del tratamiento.
Desde esa perspectiva, un individuo podra estar dispuesto motivacionalmente
para modificar comportamientos, pero podra mostrar una baja disposicin para el
tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con la modalidad de tratamiento29
, o conlos objetivos del tratamiento30, o porque el individuo considera que es l mismo quien
debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa31.
Rosen et al.32 estudiaron la asociacin entre la motivacin intrnseca y la
adherencia a tratamiento en 220 infractores con consumo problemtico de drogas; el
estudio mostr que el reconocimiento del problema de consumo y el deseo de ayuda
estaban asociados con indicadores cognitivos de adherencia a tratamiento (confianza y
compromiso con el tratamiento).Los autores concluyen su estudio afirmando que la
motivacin intrnseca puede llevar a un tratamiento ms efectivo para los infractores conconsumo de drogas; y recomiendan intervenciones pre-tratamiento para los infractores
con baja motivacin intrnseca para el tratamiento.
Serin y Kennedy33 desarrollaron un protocolo para determinar la respuesta al
tratamiento penitenciario en infractores, y lo aplicaron a 72 infractores (21 infractores
sexuales que recibieron tratamiento, 20 infractores sexuales que no recibieron
tratamiento, y 31 infractores por otros delitos que recibieron tratamiento). Respecto al
tratamiento recibido, el 29% finaliz el tratamiento para infractores sexuales, el 19%
finaliz un tratamiento en adicciones, el 18% finaliz un programa de habilidades
28DiClemente, Schlundt and Gemmell, 200429Por ejemplo, una usuaria podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento residencial.30Por ejemplo, un usuario bebedor problema, podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento quepropone la abstinencia total como la nica meta del tratamiento.31 Discurso muy tpico en los usuarios hombres, respecto a buscar ayuda psicoteraputica para susproblemas de salud mental.32Rosen, Hiller, Webster, Staton y Leukefel, 200433Serin y Kennedy, 1997
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cognitivas, y el 5% termin el programa de manejo de la rabia. El 45% de los infractores
estaba en la fase de precontemplacin (segn sus respuestas al URICA34) en la medicin
pre-tratamiento, y el 43% de los mismos finaliz la fase de tratamiento en la misma fase
de precontemplacin (lo cual es coincidente con el bajo porcentaje de sujetos que finaliz
apropiadamente el tratamiento). Los autores no indican si los internos recibieronintervenciones motivacionales antes del ingreso al tratamiento.
Rochlen, Rude y Barn35, estudiaron la relacin entre la alianza teraputica y la
fase de motivacin para el cambio en individuos que buscaron tratamiento psicolgico.
Encontraron que los sujetos que ingresaron a tratamiento en la fase de precontemplacin
evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y mostraron una menor mejora
en los sntomas al ser comparados con los consultantes que ingresaron a tratamiento en
otras fases del cambio.
Giovazolias y Davis36
, con el objetivo de estudiar el aparejamiento deintervenciones de acuerdo a la fase de la disposicin al cambio en sujetos con consumo
problemtico de drogas, aplicaron una serie de cuestionarios a un grupo de 180 sujetos;
la muestra final para el anlisis qued constituida por 95 sujetos (57,9% hombres y 42,1%
mujeres). El anlisis de los datos revel que los participantes en las primeras fases de
su disposicin para modificar su comportamiento adictivo con independencia del gnero
y de si haban buscado o no a un terapeuta prefirieron las intervenciones teraputicas
no orientadas a la accin; mientras que los participantes en las fases tardas mostraron
una preferencia significativa hacia las intervenciones orientadas a la accin. Los autoresconcluyen su estudio indicando que es necesario evaluar cuidadosamente la disposicin
para el cambio de los clientes para entregar intervenciones teraputicas adaptadas a su
fase de cambio.
Los hallazgos de esas investigaciones sugieren, entonces, que el proceso
diagnstico de los comportamientos adictivos debe incluirel diagnstico de la motivacin
para el cambio y la disposicin motivacional para ingresar a tratamiento37, y que el
enfoque de tratamiento usado debe acomodarse a la fase de la disposicin para el cambio
de los individuos38
.
34University of Rhode Island Change Assessment35Rochlen, Rude y Barn, 200536Giovazolias y Davis, 200537Vase por ejemplo: Snchez-Hervs et al., 2004 DiClemente y Velasquez, 2002 Miller y Rollnick, 200238Berg y Miller, 1996 Prochaska, 1999 Prochaska y Prochaska, 1993
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Brown et al.39han sugerido un modelo de cambio muldimensional de las fases del
cambio para el ingreso a tratamiento de mujeres con consumo problemtico de drogas,
que apoya y expande al modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Esos autores
han indicado que una mujer consumidora de drogas suele no presentar como nico
problema el consumo de drogas, sino que tambin otras necesidades y prioridadesconflictivas; por ejemplo, puede vivir violencia intrafamiliar, presentar depresin y
ansiedad, y otros comportamientos de riesgo para la salud.
Por lo tanto, cada uno de esos problemas vividos implica distintas disposiciones
para el cambio; y los autores postulan que la mujer puede estar dispuesta a tratar los
problemas que percibe como ms inmediatos para ella, antes que tratar otros problemas
que percibe como menos amenazadores (por ejemplo, el consumo de drogas; o los
problemas psicolgicos concomitantes al consumo de drogas).
Esto implica que el tratamiento debiera estar dirigido hacia los problemas que lamujer percibe como ms inmediatos, es decir para aquellos que est preparada para
abordar. Los autores reportan su proyecto de trabajo, el cual en lugar de estar centrado
primariamente en el consumo de drogas, posibilita centrarse en las reas en que la mujer
puede estar ms preparada para actuar.
Los autores grafican del siguiente modo las fases en el modelo de cambio que
formulan:
Figura 4: Fases del modelo de cambio en mujeres consumidoras de drogas40
39Brown, Melchior, Panter, Slaughter and Huba, 2000
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Prochaska y Levesque41sugieren que en el contexto penal debe abandonarse el
enfoque del reclutamiento pasivo de interno para el tratamiento en donde el sistema detratamiento est esperando que los usuarios se motiven y busquen tratamiento y
proponen que esa posicin sea reemplazada por un enfoque proactivo; es decir, los
equipos de tratamiento deben disear programas que impliquen buscar y motivar a los
sujetos para ingresar a tratamiento. Indican, adems, que ese enfoque de reclutamiento
proactivo debe adaptarse a la fase de motivacin para el cambio de los internos.
Se puede suponer que en el tratamiento penal en el sistema abierto (Libertad
Vigilada del Adulto), la sugerencia de ingresar a un tratamiento para los penados con
consumo problemtico de drogas42
y que debido a su consumo de drogas estn enriesgo de no cumplir con los requisitos de la pena alternativa o que estn en riesgo de
reincidir en el delito podra considerarse como un tratamiento en contexto obligado43, y
probablemente los Delegados de Libertad Vigilada se encontrarn con usuarios en
precontemplacin rebelde o precontemplacin racionalizadora; es decir, usuarios que
podran asumir una posicin oposicionista para ingresar a tratamiento, o que juzguen que
tienen buenas razones para continuar con su comportamiento
Sin embargo, en el tratamiento penal en el sistema cerrado, el Reglamento
Penitenciario chileno44
en el artculo nmero 94 indica que se propender a que losindividuos privados de libertad participen en la programacin de las actividades de
tratamiento penal, pero podrn rehusarse a participaren los tratamientos sin que eso les
signifique una sancin disciplinaria. Este marco legal impide por lo tanto la figura del
tratamiento en contexto obligado para esos usuarios, y desde este punto de vista
probablemente los profesionales de las Areas Tcnicas y de los Centros de Tratamiento
intrapeniteciarios se encontrarn con usuarios en precontemplacin renuente o
precontemplacin desesperanzada45; y por lo tanto, la sugerencia es que el sistema penal
40Ibid., p. 23341Prochaska y Levesque, 200242CONACE-Gendarmera de Chile, 2006a43Pritchard, Mugavin and Swan, 200744Ministerio de Justicia, 199845Se realiza esta distincin aqu, debido a que la investigacin contempornea de la motivacin para elcambio ha indicado que la motivacin depende del contexto en que se encuentre el individuo, adems quedepende de la relacin interpersonal entre el usuario y el diagnosticador o el prestador de tratamiento.
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desarrolle programas para fomentar la disposicin motivacional para el cambio y la
disposicin para ingresar a tratamiento de esos usuarios.
Este Manual de Tratamiento de Bajo Umbral, cuyo objetivo es fomentar la
disposicin para el cambio en el estilo de vida de hombres y mujeres con consumo
problemtico de drogas ilegales y legales, y que cumplen condena en el sistema privativode libertad, ha sido construido de acuerdo a la sugerencia de Prochaska y Levesque de
reclutar activamente a interno renuentes a buscar tratamiento. Como una alternativa a
esperar que los internos soliciten voluntariamente el ingreso a tratamiento o se motiven
por si mismos para el abandono del comportamiento adictivo, se propone que el
Tratamiento de Bajo Umbral sea sugerido por las Areas Tcnicas y el Servicio de Salud
de los penales a aquellos internos en los cuales la aplicacin del Instrumento de
Sospecha Diagnstica ha indicado la sospecha de consumo problemtico de sustancias46;
es decir y desde la perspectiva de la dimensin temporal graficada en la Figura 2 unprograma de prevencin indicada estara impactando/fomentando la intencin de
modificar el comportamiento y, por lo tanto, reduciendo la latencia temporal de los
cambios en el comportamiento, tan caractersticos de las fases de precontemplacin y de
contemplacin.
Adems, actualmente diversos autores estn proponiendo la incorporacin del
enfoque transterico del cambio como un marco conceptual til para que los sistemas
penitenciarios desarrollen estrategias para fomentar la incorporacin de los infractores a
tratamiento, tanto en el medio cerrado como en el medio abierto.47
Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rolln ick
Junto a la revolucin provocada por el enfoque transterico del cambio de
Prochaska y DiClemente, se desarrolla y se publica en 1991 un enfoque de terapia breve
para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las personas
con comportamientos adictivos: la Entrevista Motivacional de William Miller y Stephen
Rollnick.48
46Es aconsejable que las Areas Tcnicas o los Servicios de Salud de los penales incluyan el Instrumento deSospecha Diagnstica de Consumo Problemtico de Drogas en la evaluacin diagnstica de los internos;especialmente considerando que la literatura internacional considera al consumo problemtico de drogascomo un riesgo de reincidenciaen el delito (Walters et al., 2007).47Clark et al., 2006 McMurran, 2002 Walters et al., 200748Un abordaje breve que integra los conceptos y tcnicas de comunicacin de empata de la terapia centradaen el cliente de Carl Rogers, con estrategias de persuasin social. (Miller y Rollnick, 1999)
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El espritu de la entrevista motivacional desarrollada por Miller y Rollnick es un
representante del cambio en el espritu de los tiempos en el campo de la psicoterapia en
general ocurrido a fines de la dcada de los aos 1980 y a principios de los aos 1990: el
abandono progresivo del rol de terapeutas expertos en las necesidades de tratamiento de
los pacientes (donde la terapia es diseada en el marco de las teoras de los expertos, yen la cual la voz de los pacientes no cuenta49) para dar lugar a enfoques de colaboracin50
que colocan nfasis en la relacin teraputica y en el papel de los consultantes como sus
propias agencias de cambio51.
La investigacin contempornea que ha combinado la perspectiva transterica
acerca de la motivacin para el cambio y el uso de entrevistas motivacionales con los
usuarios consumidores problemticos de drogas, permite sostener una nueva perspectiva
acerca de la motivacin para el cambio auto-iniciado de comportamiento52:
1. La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser
aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.
2. La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y
persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de
la accin. Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son
aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una
accin.
3. La motivacin es un fenmeno interpersonal, es algo que ocurre y cambiadentro del contexto de relaciones humanas.
4. La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una
persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de
tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo,
los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el
uso de una droga y no de otra.
5. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio
de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas,es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.
49Duncan y Miller, 200050Anderson, 199951Hubble, Duncan y Miller, 199952Lpez Viets, Walker y Miller, 2002, pp. 17
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6. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instaladaen la
persona.
Desde fines de la dcada de los aos 1980 y especialmente desde la publicacin
en 1991 de la primera edicin en ingls del volumen de Miller y Rollnick (donde exponensu enfoque de la entrevista motivacional)53, se han realizado decenas de investigaciones
que evalan la eficacia de la entrevista motivacional.54
Burke, Arkowitz y Dunn55 reportan un estudio de meta-anlisis basada en 26
estudios, e indican que la investigacin suministra un buen apoyo para la eficacia de la
Entrevista Motivacional en el dominio del beber problemtico y en la adiccin a drogas.
En otro estudio de meta-anlisis basado en 38 investigaciones acerca de la
efectividad de la Entrevista Motivacional, Burke et al.56 indican que la Entrevista
Motivacional es un tratamiento equivalente a otros tratamientos activos al ser comparadacon la condicin sin tratamiento/placebo, para problemas que implican consumo de
alcohol, drogas, dieta y ejercicio fsico. Sin embrago, las conclusiones acerca de los
mecanismos de accin de la Entrevista Motivacional estn limitadas debido a problemas
metodolgicos: confusin de la Entrevista Motivacional con la entrega de
retroalimentacin, definiciones poco claras del tipo de entrevista usada, dificultades en el
entrenamiento de los terapeutas. Los autores concluyen su estudio afirmando que ya que
la Entrevista Motivacional est centrada en la disposicin para el cambio, puede ser un
preludio til para la implementacin de tratamientos cognitivo-conductuales (los cualesestn centrados en los procesos de cambio propiamente tales).
Hettema, Steele y Miller57, en un estudio de meta-anlisis de 72 investigaciones
acerca del efecto de la entrevista motivacional, encontraron que:
El efecto de la Entrevista Motivacional tiende a ser temprano y tiende a
disminuir en el seguimiento de un ao. Sin embargo, en aquellos estudios
en que los clientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no
entrevista motivacional, los grupos que recibieron entrevista motivacional
tendieron a mantener en el tiempo los efectos de la entrevista.
53Miller y Rollnick, 199954Burke, Arkowitz and Dunn, 2002 Hettema, Steele and Miller, 200555Burke, Arkowitz and Dunn, 200256Burke, Dunn, Atkins and Phelps, 200457Hettema, Steele and Miller, 2005
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La entrevista motivacional demostr ser ms efectiva en el tratamiento del
consumo abusivo de alcohol o drogas; tambin se demostr su efectividad
en la prevencin del VIH/SIDA.
Algunos estudios reportaron un amplio efecto de la entrevista motivacional
para promover la incorporacin, retencin y adherencia al tratamiento; y susefectos parecen persistir o aumentar en el tiempo cuando se aadi un
tratamiento activo.
La entrega de la entrevista motivacional segn el formato de un manual
estuvo asociada con el tamao del efecto ms pequeo. Los autores indican
que en general esos manuales han sido diseados para ser entregados en
una sesin, y en forma tpica finalizan con la construccin de un plan de
cambio concreto; paradjicamente, si el terapeuta obedece al manual,
puede ignorar las seales que est enviando el cliente que aun no estpreparado para comprometerse con un plan de cambio, y el diseo de ese
plan puede provocar resistencia.
Vasilaky, Hosier y Miles58, reportan un estudio de meta-anlisis de 22 estudios de
eficacia de la Entrevista Motivacional en bebedores problema, de los cuales 9 compararon
a la Entrevista Motivacional con una condicin sin tratamiento. Los autores concluyen su
anlisis indicando que la Entrevista Motivacional es efectiva; sin embargo sugieren que
deben estudiarse diversas caractersticas de la poblacin para determinar si esaintervencin breve da cuenta de cambios duraderos en el comportamiento de los sujetos
(gnero, edad, antecedentes laborales, estado civil, salud mental, expectativas iniciales,
disposicin para el cambio, y si las poblaciones buscaron tratamiento por si mismas o
fueron obligadas a tratarse).
Actualmente, diversas publicaciones sugieren la incorporacin de la entrevista
motivacional de Miller y Rollnick en la motivacin de los infractores para el cambio, no
solamente en lo que se relaciona con los problemas crnicos de salud (como la adiccin a
drogas), sino que para fomentar un cambio en el estilo de vida.59
Velasquez y sus colaboradores60, han desarrollado un manual de intervencin para
fomentar la motivacin del cambio en consumidores problemticos en situacin de calle, y
diseado para ser implementado en sesiones de grupo, y cuyas intervenciones estn
58Vasilaky, Hosier and Miles, 200659Brownstein with Crossland, 2003; McMurran, 2002; Walters, Clark, Gingerich y Meltzer, 200760Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001
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adaptadas a cada fase de la motivacin para el cambio de los usuarios. Ese Manual
que combina estrategias teraputicas cognitivo-conductuales y elementos de la Entrevista
Motivacional propone diversas actividades en secuencia cuyos objetivos son la
activacin de los procesos de cambio descritos por Prochaska y DiClemente61, y que
pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hasta la fase demantencin del cambio.
Para la redaccin del presente Manual, se consideraron e incorporaron los
objetivos de las primeras 12 sesiones del trabajo de Velasquez et al. Es as como algunos
de los instrumentos que proponen esos autores para el trabajo de los usuarios en las
sesiones de grupo, se presentaron a los profesionales de los Centros de Tratamiento del
Convenio CONACE-GENCHI y de los Establecimientos Penitenciarios Concesionados de
Alto Hospicio, Huachalalume (La Serena) y Rancagua, en el marco de la 6 Jornada de
Capacitacin del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile realizada a fines de Julio de2007. Ese trabajo tuvo como producto 12 sesiones de intervencin psicosocial de grupo
de pares, las que posteriormente se revisaron y se modificaron para mantener la
congruencia con el espritu del Manual de Velasquez y colaboradores.62
Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral
Este Manual ha sido estructurado de acuerdo a los resultados de las
investigaciones del enfoque transterico de la motivacin para el cambio de Prochaska yDiClemente. Segn esos autores, cuando las personas modifican sin ayuda sus hbitos (y
los comportamientos adictivos), colocan en marcha diversos procesos cognitivos,
emocionales y conductuales que los movilizan en forma discontinua hacia el cambio del
hbito o de los comportamientos63. Sin embargo, en el proceso de cambio en ausencia de
un tratamiento formal, las personas no siempre logran abandonar el hbito perjudicial, o
demoran mucho tiempo entre una fase y otra, con el consiguiente perjuicio para su salud y
su situacin personal y familiar; o bien retornan desde estadios ms avanzados de cambio
a los estadios iniciales (debido al bajo desarrollo de autoeficacia en sus esfuerzos decambio).
61Prochaska, 199962Se escogi este modo de trabajo, ya que los equipos trabajan directamente con los usuarios y el fruto desu reflexin podra ser ms adecuado a la poblacin de infractores chilenos, que la simple traduccin yadaptacin del texto original en idioma ingls. Posteriormente, el Manual fue revisado por profesionales delArea de Salud y Tratamiento de CONACE y el Encargado Nacional del Convenio por parte de Gendarmera.63Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994
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Este Manual se propone activar en secuencia los diversos procesos de cambio
(desde la fase de precontemplacin hasta la fase de preparacin para el cambio) de modo
que una vez que se ha movilizado al usuario en direccin al cambio, las sesiones
siguientes buscan reforzar/estimular al individuo en su esfuerzo de cambio. Los procesos
de cambio son activados a travs de actividades que implican el uso de diversas tcnicas.La secuencia de la activacin de los procesos de cambio se relaciona con los
procesos psicolgicos que Prochaska, Norcross y DiClemente64ubican en cada fase del
cambio, y cuya activacin posibilita pasar a la fase siguiente (vase Tabla 1).
Velasquez et al.65proponen diversas tcnicas psicoteraputicas para el fomento de
los procesos de cambio que pueden conducir a los usuarios desde la precontemplacin a
la preparacin para el cambio (vase Tabla 2).
Desde el punto de vista de las tcnicas propuestas, las sesiones 10 a la 12
implican la integracin creciente de las tcnicas usadas anteriormente para la resolucinde tareas ms complejas.
Las tcnicas psicoteraputicas estn estructuradas para su implementacin en una
actividad psicosocial de grupo de pares, en la cual se fomenta la reflexin personal y del
grupo de usuarios.
64Ibid.65Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001
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Tabla 1: Fases de la Motivacin para el Cambio y los Procesos de Cambio66
Fases del
Cambio
Desde la pre-
contemplacin
a la
contemplacin
Desde la
contemplacin a
la preparacin
Desde la
preparacin a la
accin
Desde la accin
a la mantencin
Permanecer en
mantencin
Procesos de
cambio ms
relevantes
Concienciacin
Ayuda
dramtica
Reevaluacin
de si mismo
Reevaluacin de
si mismo
Reevaluacin
del ambiente
Reevaluacin del
ambiente
Balance de
decisiones*
Balance de
decisiones67
Auto-eficacia* Auto-eficacia Auto-eficacia Auto-eficacia
Auto-liberacin Auto-liberacin Auto-liberacin
Control deestmulos
Control deestmulos
Control deestmulos
Contra-
condicionamiento
Contra-
condicionamient
o
Contra-
condicionamient
o
Manejo de los
refuerzos
Manejo de los
refuerzos
Relaciones deayuda
Relaciones deayuda
Relaciones deayuda
Liberacin social Liberacin social
66Ibid., p. 1067Aunque el balance de decisiones y la auto-eficacia no son consideradas procesos de cambio, son procesoscomponentes clave en el modelo de las fases del cambio.
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Tabla 2: Tcnicas para fomentar el movimiento de los procesos de cambio68
Proceso de cambio N Sesin Temtica de la Sesin Tcnicas
Concienciacin
Ayuda dramtica
69
1, 2, 3 y 4
1, 2
Frecuencia del uso de
drogasEfectos fisiolgicos de las
drogas
Expectativas asociadas al
consumo
Evaluacin/Retroalimentacin
Psico-educacinReconocimiento cognitivo
Ayuda dramtica 5 Expresin de preocupacin
por el consumo de drogas
Reconocimiento cognitivo
Reevaluacin de si
mismo
5, 6 Expresin de preocupacin
por el consumo de drogas
Valores personales
Reconocimiento cognitivo
Clarificacin de valores
Balance de
decisiones
7 El peso de los pro y los
contra
Toma de decisiones
Reevaluacin del
ambiente
8, 9 Reevaluacin del ambiente
Roles sociales
Reconocimiento cognitivo
Clarificacin de roles
Autoeficacia 10 y 11 Confianza y tentacin
Resolucin de problemas
Reconocimiento cognitivo
Estrategia para la resolucin de
problemas
Auto-liberacin 12 Metas Construccin de metas
personales
II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL
Objetivos generales
a) Fomentar en los internos consumidores problemticos de drogas ilegales o
legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, la
disposicin motivacional para modificar su estilo de vida como infractores deley consumidores problemticos de drogas.
b) Fomentar la disposicin motivacional para ingresar a un tratamiento
estructurado y de alta contencin teraputica de internos consumidores
68Ibid., p. 2269La ayuda dramtica en las sesiones 1 y 2 est dada por la exhibicin de un video documental de consumode alcohol y drogas.
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problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad
menos un ao de condena.
Objetivos especficos
a) Pesquisar a internos consumidores problemticos de drogas, por medio dela aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de
drogas ilegales o legales.
b) Realizacin de la confirmacin diagnstica de consumo problemtico de
drogas ilegales o legales, y confirmar o descartar trastornos somticos y
mentales concomitantes, en internos que han cumplido la mitad menos un
ao de condena y han resultados positivos en la aplicacin de un
instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o
legales.c) Evaluacin y perturbacin70de la disposicin motivacional para el cambio en
el estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales de
internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena, y con
sospecha positiva de consumo problemtico de drogas, por medio de una
entrevista de evaluacin semi-estructurada del patrn de consumo del
interno y los problemas de salud somtica y mental concomitantes.
d) Perturbacin y fomento secuencial de la motivacin para el cambio de un
estilo de vida como infractor consumidor problemtico de drogas ilegales olegales, en internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena,
por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de
grupo de pares.
e) Fomento de la disposicin motivacional para el ingreso a un tratamiento
estructurado y de alta contencin teraputica en internos consumidores
problemticos de drogas ilegales o legales, y que han cumplido la mitad
70
Se ha escogido esta expresin en lugar de persuadir, ya el Diccionario de laLengua Espaola, VigsimaPrimera Edicin, define persuadir como, inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer unacosa.Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas enprecontemplacin renuente, sea el trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir,
inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de laLengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que necesariamente debe darse en una relacinpositiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde elterapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empatateraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacerpreguntas que hagan ms probable unproceso reflexivodel usuario; aunque el terapeuta no puede afirmarde antemano el resultado de la interaccin.
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menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de
intervencin psicosocial de grupo de pares.
f) Fomento de la auto-observacin y reflexin del propio comportamiento en
internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, y que
han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de actividadesteraputicas estructuradas en un formato de intervencin psicosocial de
grupo de pares.
g) Fomentar en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o
legales, y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, habilidades
para trabajar junto a otros internos en un contexto estructurado y de alta
contencin teraputica, en la modificacin de un estilo de vida como
infractor consumidor de drogas ilegales o legales.
h) Obtener informacin acerca de la prevalencia de consumo problemtico dedrogas legales o ilegales, antes del cumplimiento de la condena y/o
mientras cumplen condena, en la poblacin penal masculina y femenina que
han cumplido la mitad menos un ao de condena en 16 unidades penales
del pas71.
III. ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE ESTE MANUAL
Siendo este Manual congruente con la teora contempornea acerca de lamotivacin para el cambio de comportamientos adictivos, el papel de los terapeutas es
crucial para el alcance de los objetivos del Tratamiento de Bajo Umbral y para la
implementacin del mismo:
1) En el proceso de confirmacin diagnstica de internos que presentan
Sospecha de Consumo Problemtico de drogas, y que han sido derivados por
el Area Tcnica o el Area de Salud del penal a evaluacin por los profesionales
del Centro de Tratamiento, se sugiere que el proceso de evaluacin para laconfirmacin diagnstica sea efectuado en el formato de una entrevista semi-
71 Centros de Tratamientos del Convenio CONACE-Gendarmera en el Complejo Penitenciario de Arica(hombres y mujeres), Iquique (mujeres), Antofagasta (hombres y mujeres), Complejo Penitenciario deValparaso (hombres), Colina I (hombres), CPF de Santiago (mujeres), Talca (hombres), Concepcin(hombres) y Angol ([hombres); Comunidades Teraputicas en penales concesionados, Alto Hospicio,(hombres), Huachalalume en La Serena (hombres), Rancagua (hombres), Valdivia (hombres) y Puerto Montt(hombres).
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estructurada72. Una entrevista semi-estructurada ofrece la oportunidad para
que el entrevistador co-construya un espacio de conversacin73en la cual se
busca indagar juntoal entrevistado acerca de su propia experiencia. Desde el
punto de vista de la Entrevista Motivacional, el terapeuta puede hacer
preguntas abiertas para aumentar su compresin acerca de lo relatado por elusuario, y posibilitar por tanto la reflexin de aquel acerca de si mismo
(proceso de cambio de concienciacin).
A su vez, una entrevista semi-estructurada efectuada en un clima de
indagacin compartida y cooperativa posibilita que el interno est dispuestos a
explorar su experiencia en una forma ms abierta, mostrndose menos
defensivo74, debido a que puede percibir como no amenazante la interaccin
con el terapeuta.
Por otro lado, esa interaccin posibilitar que el terapeuta se percate de ladisposicin motivacional del interno para el cambio de hbitos (estadio de
precontemplacin, contemplacin, preparacin e incluso accin), y la literatura
acerca del enfoque transterico del cambio teraputico sugiere que el
terapeuta adapte sus intervenciones segn la disposicin motivacional del
usuario.
2) En las tcnicas teraputicas propuestas, a la psicoeducacin le corresponde un
papel en las primeras sesiones (Sesiones 1 a la 3), para ser reemplazadaposteriormente por estrategias que fomentan el trabajo reflexivo de los
internos. Sin embargo, la psicoeducacin es posterior a la observacin y
72 En oposicin a una entrevista estructurada, en la cual los profesionales de la salud suelen realizarpreguntas cerradas que dan lugar a respuestas s o no. En ese tipo de interacciones enraizadas en elmodelo mdico el entrevistador busca rpidamente confirmar o descartar a travs de la pesquisa desntomas la presencia de un sndrome para poder prescribir un tratamiento medicamentoso, importndolepoco lo que la persona pueda creer acerca de esos sntomas. Despus de todo, las atribuciones o creenciasde una persona o de sus familiares acerca de una neumonitis o una pulmona ayudarn muy poco a larecuperacin y, probablemente, a la supervivencia de la persona.Sin embargo, desde una perspectiva de la promocin de la salud, el profesional debe acudir a otro tipo de
interacciones con los usuarios del sistema de salud, ya que en definitiva los comportamientos saludablesestn relacionados con estilos de vida saludables, y estn implicados los mitos culturales, las creenciaspersonales y/o familiares y los comportamientos derivados de aquellas (MINSAL, s/f, 2007)Desde una perspectiva epistemolgica constructivista, en todo intercambio entre personas ambas estn co-construyendo la realidad de ese momento (Ceberio y Watzlawick, 1998; Tomm, 1988), a la que vez queestn influyndose en forma mutua (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1987). De este modo, Tomm (1988)afirma que en toda entrevista diagnstica el terapeuta est influyendo a travs de sus acciones en laexperiencia del entrevistado; y propone por lo tanto que las entrevistas/indagaciones diagnsticas seanrealizadas de un modo que las convierta en teraputicas.73Con-versacin = verso compartido.74Recurdese que el consumo de alcohol, de drogas ilegales o de psicofrmacos sin prescripcin mdica esttipificado en el Reglamento Penitenciario como una falta grave (artculo N 78; Ministerio de Justicia, 1998).
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reflexin personal y grupal de videos documentales que muestran situaciones
de consumo de drogas y/o alcohol (CONACE, 2006, 2007a) cuyo objetivo es
perturbar emocionalmente al interno (proceso de cambio de ayuda
dramtica) y a la auto-evaluacin por medio de cuestionarios de auto-
aplicacin que pesquisan la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol y/odrogas (proceso de cambio de concienciacin). Es decir, la actividad de psico-
educacin est destinada a recoger la experiencia de los internos en las
actividades antes mencionadas, indagar acerca de mitos y creencias culturales
que sostienen el consumo, e informarlos acerca de los efectos del consumo de
drogas y/alcohol en su salud fsica y mental.
3) Los terapeutas pueden fomentar la reflexin de si mismos de los internos,
situndose como colaboradoresde stos en el proceso de indagacin personalpropuesto.
Miller y Rollnick75, Tomm76y White77han formulado un estilo de conversacin
en el cual el terapeuta indaga acerca de la visin de mundo del usuario, a la
vez que sita a ste como su propia agencia de cambio en el fomento de su
propia motivacin.
En este contexto, puede definirse a una conversacin teraputica como un
proceso de intercambio donde todos los interlocutores aportan al desarrollo de
la interaccin.78
La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de
que se vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual el terapeuta
se mantiene en camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen
siempre de una necesidad de saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el
terapeuta est siempre informado por los relatos del cliente y aprende siempre un
nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las preguntas que estn abiertamente regidas
por una metodologa corren el riesgo de malograr la oportunidad del terapeuta de que
los clientes le introduzcan en sus propios mundos. La base del interrogatorio
teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin para
convalidar o apoyar la hiptesis. [] En este sentido hermenutico, durante el proceso
75Miller y Rollnick, 1999, 200276Tomm, 198877White, 1997a, 1997b78Duncan, Hubble y Miller, 2003
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de la psicoterapia el terapeuta no est aplicando un mtodo de interrogacin, sino que
est continuamente adaptando su comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta
est siempre en proceso de comprensin, siempre en proceso de cambio. Las
preguntas formuladas desde la ignorancia reflejan esta posicin del terapeuta y este
proceso teraputico. De este modo, el terapeuta no domina al cliente con su
conocimiento psicolgico; al menos, slo lo domina en la misma medida en que se ve
conducido por el cliente y aprende de su pericia. La tarea del terapeuta, por lo tanto, no
consiste en analizar sino en intentar comprender, y comprender desde la cambiante
perspectiva de la experiencia vital del cliente.79
Si [] usted desea colocar a sus clientes en la posicin de ser expertos respecto
a sus propias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su propio marco de
referencia lo ms que sea posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe
aprender cmo adoptar la postura de no saber. [] un profesional nunca sabe a priori(en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y
acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones
y explicaciones del cliente.80
Este estilo de comunicacin es fundamentalmente emptico, respetuoso de la
experiencia del usuario, y confiado en la capacidad de las personas para
motivarse por si mismas. Obviamente, ese respeto por el otro implica la
evitacinde parte del terapeuta de etiquetara los internos, con apelativos como
alcohlico, drogadicto, drogodependiente, adicto, dependiente.
En el espritu de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick81 proponen las
siguientes tcnicas para ser usadas por los terapeutas:
Preguntas abiertas: El terapeuta hace preguntas que para ser respondidas
requieren que el usuario reflexione acerca de si mismo (en lugar de un s o
un no como respuesta a una pregunta cerrada en la cual el terapeuta ya
entrega una respuestas pensada por l).
Escucha reflexiva (escucha emptica en la concepcin de Carl Rogers82):
Rogers caracteriza del siguiente modo esta escucha: Puesto que el
79Anderson y Goolishian, 1996, pp. 52-5380DeJong y Berg, 1998, pp. 2181Miller, 1999 Miller y Rollnick, 1999, 200282Greenberg, Rice y Elliot, 1996
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terapeuta rogeriano no trata de juzgar, interrogar o dar seguridad, ni de
explorar o interpretar, sino que por el contrario, trata de participar en la
experiencia inmediata del cliente, se deduce, fcilmente, que sus respuestas
deben adaptarse al pensamiento de ste hasta el punto de rehacerlo dndole
una forma equivalente o que, al menos, el cliente reconozca como suya. []Reflejar consiste en resumir, interpretar, o acentuar la comunicacin,
manifiesta o implcita del cliente. (nfasis en el original)83
Rogers y Kinget84 describen tres variedades fundamentales de reflejos
teraputicos:
Reiteracin. Es una forma elemental que se dirige al contenido manifiesto del
mensaje. Es breve y consiste en resumir la comunicacin del cliente o
colocar de manifiesto un elemento importante, o reproducir las ltimaspalabras para facilitar la continuacin del relato. Se emplea sobre todo
cuando la actividad del cliente es descriptiva, con poco contenido emocional,
sin mayores significados implcitos.
Sirve para establecer una atmsfera de acogida y relajacin, necesaria para
activar las fuerzas de crecimiento y autonoma del cliente. Suele formularse
segn las mismas palabras del cliente, y su valor especfico parece ser de
tipo afectivo: el cliente se siente acompaado, no observado por el terapeuta,
y esto le da la tranquilidad y seguridad para adoptar su papel de un modoespontneo. Es la respuesta privilegiada del terapeuta centrado en el cliente,
ya que representa la expresin ms pura de los principios de empata y de
consideracin positiva incondicional que fundamentan esta terapia.
Reflejo de sentimiento. Trata de sacar a la luz la intencin, la actitud o el
sentimiento inherentes a las palabras del cliente, proponindolos sin
imponrselos. Consiste en iluminar el fondo de la comunicacin con el fin
de permitir al sujeto que se d cuenta de si hay en l elementos susceptiblesde integrarse en la figura, para modificarla o realzarla. Se trata de poner de
manifiesto el significado personal emocional de las palabras del cliente, lo
cual confirma la comprensin y aceptacin del sentimiento inherente a las
palabras. Esto forma una especie de trampoln desde el cual el cliente
83Rogers y Kinget, 1971, pp. 62
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puede lanzarse de modo natural a una explicacin ms completa, o
introducirse en asuntos ms profundos. A partir del momento en que el
terapeuta se muestra capaz de captar el sentimiento vivido, aunque no
expresado de modo manifiesto, la relacin y el proceso toman un giro ms
constructivo.
Elucidacin. Se trata de poner de manifiesto sentimientos y actitudes que no
se derivan directamente de las palabras del sujeto, sino que pueden
deducirse razonablemente (por va lgica, no hipottica) de la comunicacin
o de su contexto. Es una deduccin, que se caracteriza por una cierta
agudeza intelectual que no tienen las otras variedades del reflejo, y que
suele suscitar un inters ms vivo en el cliente porque le parece ms activo,
ms sustancial e indicativo de la competencia del terapeuta. Laconsecuencia es que puede fomentar la tendencia a la dependencia del
cliente. Por el hecho de acercarse a la interpretacin, es un tipo de respuesta
ms susceptible de contener elementos extraos al campo de la percepcin,
y por tanto de amenazar la tendencia auto-ayuda del cliente. Por esto es til
formular el contenido de esta respuesta de un modo no categrico (si no me
equivoco...; no s si lo capto correctamente...; etc). Ya que la elucidacin
se parece bastante a la interpretacin, el terapeuta rogeriano evita esta
modalidad, ya que no es la mejor manera de consolidar la interaccincentrada en el cliente (puede implicar que el terapeuta no se refiera slo a
los puntos de vista del cliente, sino al significado que tales puntos de vista
pudieran tener para el terapeuta).
Afirmacin o reconocimiento: El terapeuta apoya los esfuerzos del usuario
para el cambio, ya sea felicitndolo o mostrndole su aprecio y comprensin
por los esfuerzos del usuario. Segn Miller y Rollnick esto fomenta la
autoeficacia del usuario y aumenta la probabilidad que ste contine en ladireccin hacia el cambio.
Resmenes: El terapeuta realiza resmenes peridicos de lo
expresado/relatado por el usuario, demostrndole de este modo que lo est
84Rogers y Kinget, 1971
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escuchando con atencin, a la vez que posibilita que el usuario se escuche a
si mismo, y pueda prestar atencin a las ambivalencias/contradicciones de
su discurso.
4) Por ltimo, los terapeutas deben cuidar de no imponer sus propias creencias,ni sugerir modos normales de comportamiento, ni apurar y menos obligar
a los usuarios hacia el cambio de comportamiento, ni hablarles acerca de los
efectos positivos de la abstinencia del consumo de sustancias, ni sugerirles
planes de accin. El terapeuta no es el responsable de crear cambio en los
usuarios, sino que su responsabilidad est en crear un entorno que facilite el
cambio en los mismos usuarios.85
Perfil de terapeuta
Se recomienda el siguiente perfil para el terapeuta que actuar como Coordinador
o Facilitador en la implementacin de este Manual de Tratamiento de bajo Umbral:
a) Debe conocer las caractersticas de la poblacin penal y las dinmicas
relacionales frecuentes al interior de los recintos penitenciarios, tanto en
relacin a los propios internos con sus pares86, como a la relacin de los
internos con los funcionarios uniformados, y la relacin de stos con los
profesionales.b) Debe anticipar las probables dificultades que ocurran respecto a los
desplazamientos de los internos por las dependencias de la unidad penal,
el cumplimiento de horarios de inicio de las sesiones e incluso
suspensiones de las sesiones debido a razones de seguridad en el penal; y
debe ser capaz de reconocer, tolerar y manejar la frustracin personal
provocada por esas situaciones.
c) Debe poseer alguna experiencia en la coordinacin de sesiones de
intervencin psicosocial de grupo de pares, tanto con poblacin generalcomo con poblacin infractora.
d) Debe conocer, comprender y manejar fluidamente todos los tpicos
temticos y tcnicos que estn implicados en las distintas sesiones del
Manual.
85Rollnick and Miller, 1995
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e) Que haya desarrollado habilidades no slo para la implementacin de
tcnicas teraputicas, sino que se haya ocupado de trabajar su capacidad
de establecer relaciones empticas y de colaboracin con otras personas.87
Si un terapeuta ha ingresado recientemente a trabajar al Centro de Tratamiento yno tiene experiencia en el trabajo con la poblacin penal (aunque s puede tenerla en el
trabajo con poblacin general con consumo abusivo de drogas legales o ilegales), se
sugiere que ese profesional acte como ayudante (cronista) del Facilitador, a lo menos
durante la implementacin de las 12 sesiones con un mismo grupo de internos en el
tratamiento grupal de Bajo Umbral.
Algunas ref lex iones acerca de la vida en una inst ituc in to tal y el
Tratamiento de Bajo Umbral
En esta seccin, abordaremos brevemente el fenmeno de la prisionizacin de los
internos en sistema totales como los penales, y sobre el efecto teraputico en los internos
consumidores problemticos de drogas de un Tratamiento de Bajo Umbral de intervencin
psicosocial de grupo de pares, y de los efectos del rol de un Facilitador experto en
conversaciones de cambio88.
La prisin como vida artificial no slo implica la exclusin del sistema social
mayor del cual proviene el individuo, sino que puede presumirse la existencia dentro de la
prisin de una subcultura propia que rige la vida los internos, la que se manifiesta ennormas, costumbres y valores89. Segn Sykes y Messinger90, puede observarse con
independencia del nmero de internos y la diversidad de los mismos, un sorprendente y
compenetrado sistema de valores, que toma la forma de un cdigo explcito, cuyas
normas sirven de gua y de control para la conducta de internos en su relacin con otros
internos y los guardias.
86Fenmeno deprisionizacin.87Obviamente, muchas de las caractersticas que componen este perfil corresponden a las que debierantomarse como criterios para la seleccin y contratacin de los profesionales que se desempean en losCentros de Tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera; especialmente cuando la literatura indica quealgunas de las caractersticas personales de los terapeutas que se asocian con la efectividad teraputica nopueden ser desarrolladas por medio del entrenamiento profesional y menos por medio de la formacinacadmica, como ocurre con la calidez, la apertura y la capacidad emptica (Consoli y Machado, 2004).88Berg y DeJong, 1998Miller y Rollnick, 1999, 200289Crespo, 200790Sykes y Messinger, 1960; en Crespo, 2007
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Los autores pioneros en el estudio de este fenmeno fueron Clemmer en 1940,
Wheeler en 1961, y Paterline y Petersen, en 199991.
Clemmer92 denomin prisionizacin al proceso de adopcin de las normas que
guan el comportamiento de los internos. Clemer hizo un paralelo entre el proceso de
prisionizacin y el proceso de adopcin de los patrones culturales dominantes que realizael inmigrante cuando se traslada a vivir a una cultura distinta a la nativa. Segn Clemmer,
la adquisicin de esas normas de vida carcelarias depende del nivel de antisocialidad de
la persona, su personalidad y otras variables como el contacto permanente con personas
fuera de prisin. Clemmer defini un conjunto de variables que se asociaban con altos y
bajos niveles de prisionizacin, denominndolos factores universales e individuales. Los
factores universalesde prisionizacin son los que afectan a todos los internos por igual, y
cuya consecuencia es asumir una parte de la cultura de la prisin; y los factores
individuales son los que afectan al interno en forma diferencial para que adquiera enmayor grado aspectos determinados de la cultura de la prisin.
Segn Wheeler93 la prisionizacin puede ser baja para los internos que tuvieron
relaciones sociales positivas durante su vida previa al encarcelamiento, para quienes
mantienen relaciones positivas con personas que estn fuera de prisin, y para los
internos que cumplen sentencias cortas. La investigacin de Clemmer, corroborada por
Wheeler, indica que los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de
encarcelamiento: un bajo nivel de prisionizacin al inicio de la condena y en el tiempo
prximo al cumplimiento de la misma; y un elevado nivel de prisionizacin a la mitad delcumplimiento de la condena.
Paterline y Pertersen94, desarrollaron una investigacin que consider los modelos
de la privacin, de la importacin y el auto-concepto para explicar la prisionizacin. El
modelo de la privacin indica que lo