MODELLO ORGANIZZATIVO - aslmn.it · del Codice Etico e dei Modelli di Organizzazione e Controllo delle Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere” - consente la stesura del

MODELLO

ORGANIZZATIVO FONDAZIONE “VILLA CARPANEDA” ONLUS

13 APRILE 2015 FONDAZIONE “VILLA CARPANEDA”

Via Castello, n. 13 – 46040 Rodigo (MN)

Rev. 0 del 13 aprile 2015 Consiglio di Amministrazione Pag. 1 di 67

FONDAZIONE

VILLA CARPANEDA ONLUS

Via Castello, 13 – 46040 RODIGO (Mantova) Tel. 0376.650201/650202 - Fax 0376.650372 Cod. Fisc. n° 8000183 020 9 – P.IVA n° 0125201 020 0 Codice RSA 006929 Codice IDR 030312 Codice CDI 007013 Codice HOSPICE 007041 E – mail: [email protected]

Sommario

Premessa e Metodologia ........................................................................................................... 4

TAB. 1 ....................................................................................................................................... 5

Modello Organizzativo: Ingresso in R.S.A. – RGG e M – Alzheimer e Hospice .................... 7

Processo: Ingresso in R.S.A. – RGG e M – Alzheimer e Hospice (scheda revisione) .... 7

Oggetto e Scopo .................................................................................................................. 7

Campo di Applicazione ...................................................................................................... 8

Responsabili ............................................................................................................................ 8

Riferimenti Normativi ............................................................................................................. 9

Regolamenti, Documenti e Protocolli Fondazione - Allegati ......................................... 9

Processo Ingresso in R.S.A. – RGG e M – Alzheimer e Hospice ........................................ 9

1^ Fase: Presentazione Domanda di Ingresso ............................................................ 9

2^ Fase: Valutazione della Domanda di Ingresso .................................................... 12

3^ Fase: Ingresso e Accoglienza in Struttura ............................................................. 14

Modello Organizzativo: Servizi Sanitari prestati all’Ospite .................................................... 17

Processo: Servizi Sanitari prestati all’Ospite (scheda revisione) ................................... 17

Oggetto e Scopo ................................................................................................................ 17

Campo di Applicazione .................................................................................................... 18

Responsabili .......................................................................................................................... 19

Riferimenti Normativi ........................................................................................................... 19

Regolamenti, Documenti, Protocolli e Allegati Fondazione ........................................ 20

Processo Servizi Sanitari prestati all’Ospite ...................................................................... 20

1^ Fase: Presa in carico dell’Ospite ............................................................................ 20

2^ Fase: Gestione Sanitaria dell’Ospite ...................................................................... 22

3^ Fase: Rapporti con l’Ospite ed i suoi Familiari ..................................................... 26

4^ Fase: Dimissioni Permessi e Decessi ....................................................................... 27

Dimissioni .............................................................................................................. 27

Permessi ............................................................................................................... 29

Decessi ................................................................................................................. 29


FONDAZIONE



5^ Fase: Tenuta della Cartella Clinica e Accesso ..................................................... 31

6^ Fase: Terapie Farmacologiche e conservazione Farmaci .................................. 34

7^ Fase – 1^ parte: Campioni gratuiti di medicinali ................................................ 38

7^ Fase – 2^ parte: Gestione e/o somministrazione delle sostanze stupefacenti 39

Modello Organizzativo: Assistenza ed Animazione .............................................................. 41

Processo: Assistenza ed Animazione (scheda revisione) .............................................. 41

Oggetto e Scopo ................................................................................................................ 41


Responsabili .......................................................................................................................... 42

Normativa di Riferimento .................................................................................................... 42

Regolamenti e Protocolli Fondazione .............................................................................. 42

Processo: Assistenza ed Animazione ................................................................................ 43

1^ Fase: Assistenza – Gestione dell’Ospite e figure coinvolte ................................ 43

2^ Fase: Assistenza - Gestione quotidiana dell’Ospite ............................................. 44

Modello Organizzativo: Ingresso in Centro Diurno Integrato ............................................... 46

Processo: Ingresso in Centro Diurno Integrato (C.D.I.) (scheda revisione) ................. 46

Oggetto e Scopo ................................................................................................................ 46


Responsabili .......................................................................................................................... 47


Regolamenti, Documenti, Protocolli e Allegati Fondazione ........................................ 48

Processo: Ingresso in Centro Diurno Integrato ................................................................ 48

1^ Fase: Presentazione della Domanda .................................................................... 48

2^ Fase: Ingresso, Accoglienza e Dimissione ............................................................ 49

Modello Organizzativo: Riabilitazione in regime ambulatoriale non convenzionato ...... 52

Processo: Riabilitazione in regime ambulatoriale non convenzionato (scheda

revisione) .............................................................................................................................. 52

Oggetto e Scopo ................................................................................................................ 52


Responsabili .......................................................................................................................... 53


FONDAZIONE




Processo: Riabilitazione in regime ambulatoriale non convenzionato ....................... 53

1^ Fase: Modalità di accesso e Prestazioni a Pagamento ..................................... 53

Modello Organizzativo: Reclutamento e Gestione del Personale e Attività

Amministrativa ........................................................................................................................... 56

Processo: Reclutamento e Gestione del Personale e Attività Amministrativa (scheda

revisione) .............................................................................................................................. 56

Oggetto e Scopo ................................................................................................................ 56


Responsabili .......................................................................................................................... 57


Regolamenti, Documenti, Protocolli e Allegati Fondazione ......................................... 58

Processo: Reclutamento e Gestione del Personale e Attività Amministrativa ........... 58

1^ Fase: Presentazione della Domanda e sua Valutazione ................................... 58

2^ Fase: Inserimento del nuovo Dipendente ............................................................. 59

Processo: Tenuta Contabilità ............................................................................................. 61

1^ Fase: Registrazione Fatture ..................................................................................... 61

2^ Fase: Emissione Fatture ............................................................................................. 62

Processo: Il Bilancio .............................................................................................................. 63

1^ Fase: Redazione ........................................................................................................ 63

2^ Fase: Controllo Revisore Legale ............................................................................. 64

Processo: Approvvigionamento di Beni e Servizi ............................................................ 65

1^ Fase: Scelta del Fornitore ......................................................................................... 65

Norma Finale .............................................................................................................................. 67


FONDAZIONE



Premessa e metodologia adottata

«Il “Piano triennale della Trasparenza e Integrità”, sia nella forma “autonoma” sia nella

forma alternativa di sezione integrata nel “Piano di prevenzione della Corruzione”, deve

essere delineato coordinando gli adempimenti relativi agli obblighi di trasparenza previsti

nel D.Lgs. n. 33/13 con le aree di rischio, in modo da capitalizzare gli adempimenti posti

in essere, nei termini espressi dal “P.n.A”. In realtà per i soggetti giuridici diversi dalla P.A.,

non è previsto un obbligo espresso di redigere detti “Piani” in materia di “Trasparenza” e

pertanto, dato che come sopra osservato, le previsioni del “P.n.A.” sono applicabili solo

per le parti in cui tali soggetti sono espressamente indicati come destinatari, è possibile

concludere che la redazione di un “Piano triennale della trasparenza e integrità” rientra

unicamente tra le possibili modalità organizzative con cui Enti privati/Società

assoggettate alla disciplina in tema di “Anticorruzione”, possono darsi delle regole per

far fronte all’obbligo di pubblicare le informazioni richieste dalla normativa."»

Fonte: http://www.segretaricomunalivighenzi.it (articolo del 15 dicembre 2014)

La predisposizione del Codice Etico e la conseguente introduzione del Modello

Organizzativo perseguono, nelle intenzioni del Legislatore, una duplice finalità:

- Impedire, ostacolare condotte contrarie alle prescrizioni di legge;

- Incentivare la migliore qualità delle attività svolte tramite i propri

dipendenti/collaboratori (“Destinatari”) in considerazione dei valori espressamente

individuati.

Il D.Lgs. 231/2001 e s.m.i. individua nel modello organizzativo la capacità della azienda

di dotarsi di strutture e di una organizzazione efficace a prevenire la realizzazione dei

reati previsti, fondata su principi e regole di condotta, politiche di gestione dei processi

aziendali, procedure che regolano i flussi e le relazioni interfunzionali, meccanismi di

controllo e apparati sanzionatori adeguati.

I modelli organizzativi devono essere realizzati con l'obiettivo di creare le basi per un

sistema integrato di controlli che consentano di gestire in modo efficiente e puntuale

qualsiasi forma di rischio etico e legato alla sicurezza, tutela dell'igiene e della salute sul

lavoro.

Il sistema deve essere in grado di rispondere a più livelli ed alle molteplici esigenze

informative che operano all'interno della Struttura.

Il Codice Etico rappresenta l'orientamento al valore di un'impresa, ne individua i caratteri

e la mission.

Dalla Carta dei Servizi della Fondazione emerge chiaramente come determinati valori

siano già patrimonio consolidato e obiettivo quotidiano dei Destinatari.

Il modello organizzativo realizzato si basa sull’identificazione dei rischi.


FONDAZIONE



Attraverso l’analisi del contesto aziendale si evidenzia “dove” e secondo quali modalità

si possono verificare eventi pregiudizievoli per gli obiettivi indicati dal Decreto Legislativo

231/2001 e s.m.i.

La corretta analisi dei rischi – come riportato dalle “Linee guida regionali per l'adozione

del Codice Etico e dei Modelli di Organizzazione e Controllo delle Aziende Sanitarie

Locali e Aziende Ospedaliere” - consente la stesura del Modello Organizzativo, che

contiene le procedure da seguire nello svolgimento delle varie attività per eliminare o

attenuare i rischi di non conformità analizzati nella fase precedente”.

Ad ogni rischio individuato bisogna assegnare un livello di importanza calcolato come

rapporto fra probabilità che si verifichi ed entità del danno causato o emergente.

Alla probabilità deve essere assegnato un valore tra: Alto, Medio e Basso. Tale valore è

stato calcolato tramite evidenze documentali (serie storiche), tramite interviste al

personale che svolge le attività oggetto d’analisi, tramite osservazione diretta dello

svolgimento delle attività oggetto d’analisi.

L’entità del danno deve essere calcolata in base al verificarsi o meno di uno o più dei

seguenti effetti:

- Danno all’immagine dell’azienda;

- Danno economico – patrimoniale;

- Danno all’operatore e/o all’utente.

Pertanto, il danno sarà:

Basso: se non si verifica nessuno dei suddetti effetti

Medio: se si verifica solo uno dei suddetti effetti

Alto: se si verificano due o più dei suddetti effetti.

Per individuare il livello di importanza bisogna inserire ciascun rischio all’interno della

seguente matrice (TAB. 1) in base ai gradi di probabilità ed entità del danno

TAB. 1

Probabilità / Danno

Relativo Bassa Media Alta

Alto 3 5 5

Medio 1 3 5

Basso 1 1 3


FONDAZIONE



Fonte: “Linee guida regionali per l’adozione del Codice Etico e dei Modelli di Organizzazione e Controllo

delle Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere” – Regione Lombardia

Il progetto di adozione del Modello Organizzativo si è articolato nelle seguenti fasi:

A. Individuazione dei principi etici di riferimento;

B. Disamina dei reati rilevanti ai sensi del D.Lgs. 231/2001, Legge n. 123/ 2007 e

dell’articolo 30 della legge 81/2008 e s.m.i.;

C. Definizione per ogni Unità Organizzativa di processi, procedure e funzioni coinvolte;

D. Individuazione dei rischi e loro analisi sulla base della metodologia indicata nelle

Linee Guida.

Ogni processo analizzato prevede delle schede di sintesi che descrivono il processo

stesso. In tali schede, oltre alla “Descrizione e modalità di svolgimento dell'attività”

vengono individuati i “Responsabili” del procedimento in esame, i “Riferimenti Normativi”,

la Descrizione dei Rischi e la loro valutazione.

Il rischio analizzato verrà classificato in “1 (Accettabile)”, “3 (Rilevante)” e “5 (Critico)” in

base all'incrocio tra la probabilità (Bassa, Media, Alta) che avvenga un rischio ed il

danno relativo (Basso, Medio, Alto), come schematicamente riportato nella tabella

sopra proposta.

I processi analizzati hanno riportato classificazione del rischio pari a “rilevante” e “critico”.


FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Ingresso in RSA - RGG e M –

Alzheimer e Hospice

PROCESSO: Ingresso in RSA – RGG e M – Alzheimer e Hospice

(scheda revisione)

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche

Effettuata da: Approvata

da:

Delibera

C.d.A.

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio

Amministrazione C.d.A. N. 46/2015

Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

Il processo di ingresso nella RSA – RGG e M – Alzheimer e Hospice è uno dei più sensibili

tra quelli individuati e che vengono analizzati.

Tale processo si articola dalla presentazione della domanda - che viene generalmente

predisposta da un familiare / care giver dell’anziano - e la valutazione della domanda

da parte del Direttore Sanitario.

Successivamente, vengono descritte le fasi di ingresso e accoglienza nella Struttura.

Le tre fasi sono sottoposte ad un’analisi dettagliata con l'individuazione delle figure

(attori) coinvolte nel processo, dei rischi che focalizzano comportamenti potenzialmente

in contrasto con i valori etici della Fondazione ed i reati contemplati dalla legge 231/2001

e le sue successive modifiche ed integrazioni.

Nella fase di compilazione della domanda sono centrali la corretta compilazione

dell'apposito modulo reperibile presso l’Assistente Sociale e URP della Fondazione o sul


FONDAZIONE



sito “www.fondazionevillacarpaneda.org”. Il modulo può essere inviato agli uffici dal

richiedente anche tramite posta elettronica.

Tale domanda deve essere firmata dal richiedente o da un familiare/parente o un terzo

che si assuma la responsabilità dei dati riportati e l'obbligo del pagamento.

Nel prestampato devono essere inseriti i dati anagrafici del richiedente ed informazioni

sulla sua situazione personale, sanitaria e famigliare.

Una volta inserita in graduatoria, la domanda ha una validità pari ad un anno, salvo che

venga presentata una nuova scheda sanitaria aggiornata che denoti la variazione delle

condizioni.

Nella seconda fase si passa alla valutazione della domanda.

Ad ogni domanda viene assegnato un punteggio secondo parametri definiti con i

regolamenti deliberati dal Consiglio di Amministrazione.

Non appena si libera un posto letto viene chiamato l'anziano primo in graduatoria.

Una volta individuata la persona, viene programmato l'ingresso in Struttura.

Nella terza fase, viene descritto l’ingresso del nuovo residente, quali sono le prime

persone che si prendono cura di lui, la documentazione (Contratto di Ingresso, Carta dei

Servizi, Modello del consenso informato) da firmare e quella da lasciare in RSA – RGG e

M – Alzheimer e Hospice (carta di identità, codice fiscale, certificato di residenza e stato

di famiglia, Carta regionale dei servizi, fotocopia versamento deposito cauzionale ed

eventuale esenzione ticket, verbale della Commissione di invalidità, scheda elettorale,

modulo compilato e firmato del consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del

D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.).

Il modello organizzativo della Fondazione “Villa Carpaneda” garantisce assistenza

medica e infermieristica, riabilitativa, l'aiuto per lo svolgimento delle attività quotidiane,

l'attività di animazione e socializzazione e, infine, le prestazioni alberghiere (ristorazione,

lavanderia, pulizia).

Campo di Applicazione

Il Modello Organizzativo si applica alle attività che sono svolte da tutti i soggetti

individuati e coinvolti in tale processo.

Il Modello, come sopra enunciato, si suddivide in tre fasi:

Presentazione domanda di ingresso

Valutazione della domanda di ingresso

Ingresso ed accoglienza in Struttura

Responsabili

Consiglio di Amministrazione

Presidente

Direttore Generale

Dirigente Sanitario


FONDAZIONE



Medico

Assistente Sociale

Coordinatore servizi assistenziali

Responsabile Area Amministrativa Contabile ed Economato

Responsabile Servizio Ristoro e Dietetico

Riferimenti Normativi

Codice Etico

D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Legge Regione Lombardia 3/2008

Legge Regione Lombardia 3/2010

DGR Lombardia 3540/2012

Regolamenti, Documenti e Protocolli Fondazione

Deliberazione del C.d.A. n. 35/2015 del 24.02.2015 (Codice Etico)

Deliberazione del C.d.A. n. 46/2015 del 13.04.2015 (Modello Orgtanizzativo)

Carta dei Servizi

Contratto di Ingresso

Processo Ingresso in RSA – RGG e M – Alzheimer e Hospice

1^ Fase PRESENTAZIONE DOMANDA DI INGRESSO

Descrizione e modalità di

svolgimento dell’attività

Una persona non autosufficiente, di norma, con più di 65

anni di età e residente in Lombardia (se proviene da fuori

regione il costo del ricovero è integralmente a carico

dell'ospite e comunque solo per i posti non accreditati)

può essere ospitata presso la Fondazione. La domanda è

composta di un apposito modulo prestampato disponibile

nella sede della Fondazione presso l'Assistente Sociale e/o

presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (aperto tutti i giorni

feriali dalle ore 9.00 alle ore 12.00 oltre ad aperture

pomeridiane consultabili direttamente sull'apposito avviso

all'ingresso degli uffici).

I rispettivi moduli possono essere scaricati direttamente dal

sito www.fondazionevillacarpaneda.org.

Il modulo completo può essere inviato anche tramite

posta elettronica. Tale domanda deve essere firmata dal

richiedente o da un familiare/parente o un terzo che si


FONDAZIONE



assuma la responsabilità dei dati riportati e l'obbligo del

pagamento.

Ad ogni richiedente vengono date informazioni sulle

modalità di presentazione della domanda, viene

consegnato un fascicolo contenente le principali notizie

utili e la documentazione da presentare. Nello stesso

fascicolo viene fornito il fac-simile del contratto di ingresso

che sarà sottoscritto prima dell'accoglimento.

Nel modulo di presentazione della domanda devono

essere inseriti i dati anagrafici dell’anziano richiedente ed

informazioni sulla sua situazione personale, sanitaria e

famigliare.

Alla domanda l'ospite deve allegare i seguenti

documenti:

- scheda sanitaria compilata su apposito modulo dell'Asl

- da parte del medico di medicina generale che assiste

l'anziano o, se in struttura, dal medico responsabile

della struttura stessa;

- certificato di residenza (o autocertificazioni ai sensi del

- DPR 445/2000);

- tessera sanitaria;

- codice fiscale;

- documento di identità;

- eventuale esenzione ticket;

- dichiarazione di assunzione di obbligo del pagamento

della retta da parte del garante.

Se la domanda di ingresso riguarda persone affette da

malattie di tipo psichico o non strettamente legate all'età

richiedenti particolari cure ed oneri il Dirigente Sanitario

informa il Direttore Generale per l'esame approfondito del

caso.

Le domande presentate e valutate positivamente dalla

Direzione Sanitaria sono inserite nella lista d'attesa in base

al punteggio ed alla data di ricezione.

La richiesta viene inserita in un’apposita lista d’attesa che

viene aggiornata giornalmente ed ogni 3 mesi vengono

contattati i familiari per registrare eventuali variazioni.

Una volta inserita in graduatoria, la domanda ha una

validità pari a un anno salvo che venga presentata una

nuova scheda sanitaria aggiornata.

La validità della domanda viene meno se si presentano le

seguenti situazioni:


FONDAZIONE



- decesso del richiedente

- rinuncia a ricovero per cessato interesse

- vengono meno i requisiti di ingresso

- revoca da parte del richiedente (solo per iscritto o

posta elettronica).

Qualora il richiedente che abbia presentato domanda

venga chiamato per il ricovero, l'Assistente Sociale informa

telefonicamente la persona o chi per essa ha presentato

domanda di accettare il posto letto. Entro 24 ore dal

contatto della Fondazione deve essere comunicata

l'adesione o meno alla proposta di accoglimento

dell'anziano. Se l'accoglimento viene accettato vi è

l'obbligo di ingresso del richiedente entro le successive 24

ore. In mancanza di accettazione del ricovero o di

mancata risposta/assenza dei referenti entro le 24 ore

successive alla chiamata, il richiedente perde il diritto a

quel posto letto che viene proposto a chi segue in

graduatoria. Dopo due rinunce volontarie

all'accoglimento, la domanda verrà cancellata dalla lista

d'attesa e la Fondazione provvederà a confermare la

cancellazione per iscritto. L’elenco dei nominativi in lista di

attesa contiene il nome e cognome dell’ospite, la data di

presentazione della domanda ed il relativo punteggio

assegnato dalla Direzione Sanitaria. Le liste d’attesa sono

suddivise per tipologia di unità di offerta della Fondazione

“Villa Carpaneda” Onlus.

Attori

- Assistente Sociale

- Dirigente Sanitario

- Direttore Generale

Normativa di riferimento

- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Protocolli della Fondazione

Rischio

Corruzione e Truffa per informazioni inesatte o incomplete

o mancata chiamata per il ricovero a chi ne ha diritto.

Furto della domanda

Valutazione del Rischio

- Origine del rischio: esterna/interna

- Probabilità che si verifichi: Bassa

- Entità del danno: Alta

- Rischio: Rilevante


FONDAZIONE



2^ Fase VALUTAZIONE DELLA DOMANDA DI INGRESSO



Le domande vengono valutate il primo giorno utile dal

Dirigente Sanitario.

a. Criteri per la formulazione e la gestione della

graduatoria di ingresso in R.S.A.:

Gli ingressi in R.S.A. vengono regolamentati in base ad

una graduatoria formulata utilizzando la scheda ASL

e la scheda di valutazione interna.

Vengono considerate prioritarie:

1. le dimissioni urgenti dalle Aziende Ospedaliere, per

garantire un’adeguata continuità assistenziale;

2. le persone dimesse dalla Riabilitazione di Villa

Carpaneda che abbiano fatto domanda di

ingresso presso la R.S.A.

In caso di parità del punteggio di gravità ottenuto

mediante la compilazione delle schede sopra citate si

terrà conto della data di presentazione della

domanda.

b. Criteri per la formulazione e la gestione della

graduatoria di ingresso in NAA (Alzheimer):

Gli ingressi in NAA vengono regolamentati in base ad

una graduatoria formulata utilizzando la scheda ASL

e la scheda di valutazione interna.




domanda.

c. Criteri per la formulazione e la gestione della

graduatoria di ingresso nelle Cure Intermedie ex

riabilitazione geriatrica e di mantenimento (RGG e M):

Esistono 2 graduatorie: una per la riabilitazione

geriatrica e l’altra per la riabilitazione di

mantenimento.

Gli ingressi vengono regolamentati in base ad una

graduatoria formulata utilizzando la scheda ASL e la

scheda di valutazione interna.

Vengono considerate prioritarie:

1. le dimissioni dalle Aziende Ospedaliere, per

garantire un’adeguata continuità assistenziale;


FONDAZIONE



2. le dimissioni dalle Riabilitazioni Specialistiche per

garantire un’adeguata continuità assistenziale.




domanda.

Note: se dopo una valutazione del Responsabile

Sanitario non sussistono le condizioni per un

programma riabilitativo accettabile, il ricovero verrà

considerato non appropriato e potrà essere attuata la

dimissione del paziente.

d. Criteri per la formulazione e la gestione della

graduatoria di ingresso in Hospice:

Valutazione dei requisiti di ingresso da parte del

medico responsabile in base ai criteri di gravità delle

condizioni cliniche.


mediante la compilazione della scheda sopra citata si


domanda.

Tutte le domande sono conservate presso l’URP in un

armadio chiuso a chiave.

Attori

- Consiglio di Amministrazione


- Direttore Sanitario


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Legge regionale 3/2008

- Legge Regionale 3/2010

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Rischio

- Corruzione

- Concussione

- Truffa

- Falso per alterazione della graduatoria


- Origine del rischio: interna/esterna

- Probabilità che si verifichi: Media


- Rischio: Critico


FONDAZIONE



3^ Fase INGRESSO E ACCOGLIENZA IN STRUTTURA



Al momento dell'ingresso in Fondazione, il primo

documento che viene presentato e fatto firmare all'ospite,

se capace, al familiare e al referente (garante) è il

Contratto di Ingresso ed i relativi allegati. E' prevista la

sottoscrizione del contratto da parte di un secondo

garante che subentra in caso di decesso del primo. Per

quanto concerne l'atto di impegnativa di Comuni o Enti,

esso è costituito da lettera formale che deve essere

firmata da un Amministratore o da un funzionario

delegato. Per la Fondazione il Contratto viene firmato dal

Presidente pro tempore o, in sua assenza, dal suo vice. Il

contratto indica le prestazioni a carico del gestore e

quelle a carico dell’utente, le ipotesi di recesso e

risoluzione del contratto o di dimissioni ed infine il

trattamento dei dati personali.

Contestualmente alla firma del Contratto di Ingresso

all'anziano o a un suo parente viene consegnata copia

della Carta dei Servizi, se non già presentata

precedentemente.

La Struttura, come precisa il Contratto di Ingresso, non

garantisce il mantenimento del posto letto nel caso di

lesione del rapporto fiduciario tra l’ospite e/o il suo

familiare e gli operatori della Struttura ad insindacabile

giudizio del Direttore Sanitario.

Il Residente o un suo parente (garante) al momento

dell'accoglimento in struttura deve presentare i seguenti

documenti:

- Carta di identità in corso di validità

- Codice Fiscale

- Carta regionale dei servizi

- Certificato di residenza e stato di famiglia

- Fotocopia versamento deposito cauzionale

- Esenzione ticket dell'Asl (se rilasciata)

- Verbale Commissione invalidità (se rilasciata)

- Tessera elettorale

- Modulo del consenso al trattamento dei dati personali

ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. Compilato e firmato.

Il garante dovrà, invece, fornire i seguenti documenti:

- Fotocopia della ricevuta bancaria relativa al

versamento del deposito cauzionale;


FONDAZIONE



- Fotocopia della carta d’identità in corso di validità (già

fornita in sede di presentazione della domanda di

accoglimento);

- Fotocopia del codice fiscale (già fornita in sede di

presentazione della domanda di accoglimento).

I documenti, sia del neo residente che del garante vanno

consegnati all'Assistente Sociale mentre i documenti

sanitari al reparto.

Ogni nuovo accoglimento si intende sempre effettuato in

via di esperimento con facoltà dell’Amministrazione della

Fondazione di dimettere il nuovo accolto qualora questo,

per le sue condizioni fisiche o psichiche, non possa essere

convenientemente assistito nella struttura.

Le spese di trasferimento dell’anziano dimesso sono a

carico della persona, pubblica o privata, che ne ha

assunto l’impegno del ricovero.

Si precisa che all’ingresso in Struttura deve essere versato

un deposito cauzionale, non fruttifero, dell'importo pari a

una mensilità. Per gli importi aggiornati si rinvia alla

consultazione della Carta dei Servizi.

La restituzione della cauzione avviene in seguito a

dimissione/decesso dell’ospite a fronte della

presentazione della ricevuta di versamento della

cauzione stessa e del pagamento della fattura relativa

all’ultimo periodo di soggiorno.

L'ingresso del neo residente viene programmato

dall'Assistente Sociale in collaborazione con il

Coordinatore dei servizi assistenziali e avviene, di norma,

dal lunedì al venerdì (il sabato è un'eccezione) nelle ore

mattutine.

Al momento del ricovero viene assegnato al richiedente

l’accoglimento del posto letto libero. Successivamente è

facoltà della Direzione Sanitaria prescrivere variazioni del

posto letto in base alle modificate esigenze del degente

oppure per ragioni organizzative. La retta decorre dalla

data di accoglimento dell'ospite e dovrà essere pagata

entro 10 giorni dal ricevimento della fattura. Le

temporanee assenze a vario titolo da parte della persona

accolta (ricovero ospedaliero, rientro in famiglia, etc.)

verranno valutate come tali a partire dal 16° giorno

continuativo di assenza. Durante tale periodo pertanto è

dovuta la retta di degenza. Dopo tale periodo nessun


FONDAZIONE



obbligo incorre all’Amministrazione per il mantenimento

del posto.

L'ospite viene invitato dalla Fondazione a non trattenere

oggetti di valore o denaro. In caso contrario, la Direzione

non si assume alcuna responsabilità in caso di furto o di

smarrimento. Va precisato che i valori e gli oggetti

depositati presso l’Area Amministrazione Contabile ed

Economato e i depositi cauzionali, non ritirati dagli eredi o

aventi diritto entro due anni dal decesso o dalle dimissioni

del ricoverato, si intendono acquisiti alla Fondazione in via

definitiva. Il modello organizzativo della Fondazione

garantisce assistenza medica e infermieristica, riabilitativa,

l'aiuto per lo svolgimento delle attività quotidiane, l'attività

di animazione e socializzazione e, infine, le prestazioni

alberghiere (ristorazione, lavanderia, pulizia).

I rapporti, di norma, con i familiari del residente sono tenuti

dal Medico in sinergia con il Coordinatore dei servizi

assistenziali e Sociali.

Attori

- Presidente


- Direzione Sanitaria


- Coordinatore servizi assistenziali


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Legge regionale 3/2008


- DGR 3540/2010

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Rischio

- Corruzione

- Concussione

- Truffa

- Per trattamento assistenziale - sanitario privilegiato

- Violazione della Privacy per aver fornito informazioni

dell’ospite senza la relativa autorizzazione





- Rischio: Critico


FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Servizi sanitari prestati

all’ospite

PROCESSO: Servizi sanitari prestati all’Ospite

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche


da:

Firma per

ratifica

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio


Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

Il processo che di seguito si analizza è relativo ai servizi sanitari che la Fondazione

garantisce ai propri residenti.

Cinque sono le fasi analizzate nella scheda di sintesi: “Presa in carico del residente”,

“Gestione sanitaria del residente”, “Rapporti con i familiari”, “Dimissioni e decessi” e

“Tenuta della cartella clinica ed accesso”.

L’assistenza socio-sanitaria deve sempre ispirarsi ai principi di:

Uguaglianza, cioè ogni residente ha diritto di ricevere l’assistenza senza

discriminazioni oltre al rispetto dell’uniformità delle prestazioni che deve tener conto

delle diverse esigenze degli individui;

Appropriatezza: l’assistenza deve essere fornita per specifici bisogni e da specifici

professionisti, nel rispetto dei piani individuali condivisi con il residente ed i famigliari;

Imparzialità e quindi attenersi a criteri di obiettività, non discriminazione e giustizia;

Continuità, vale a dire che le prestazioni vengono erogate nelle 24 ore a livelli

adeguati alle esigenze degli ospiti;


FONDAZIONE



Diritto di scelta: il residente o chi ne tutela gli interessi possono esprimere le proprie

opinioni in merito ai servizi proposti, scegliendo anche una unità di offerta diversa

dalla Fondazione “Villa Carpaneda” Onlus;

Partecipazione, cioè nell'erogazione dei servizi deve essere sempre garantito il diritto

ad una corretta informazione e la tutela dell'ospite qualora le prestazioni siano

inadeguate e la possibilità di proporre suggerimenti per il miglioramento dei servizi;

Autodeterminazione: il residente o chi ne tutela gli interessi possono non aderire alle

proposte terapeutiche, una volta informati adeguatamente;

Efficacia ed efficienza, i servizi devono essere erogati in modo razionale e senza

perdita di risorse conseguendo il miglior risultato

Territorialità: la R.S.A. si pone come casa del cittadino anziano favorendo legami e

collegamenti con il territorio in cui è inserita.

Nella prima fase del presente processo si precisano le modalità di ingresso in Struttura, le

figure che si prendono cura del neo residente, la documentazione che deve essere

consegnata da parte dei familiari dell'anziano e da parte della Fondazione (Carta dei

Servizi, Regolamento di Servizio ed il Modulo per il consenso informato).

Nella seconda fase - “Gestione sanitaria del residente” - vengono descritte le prime

azioni compiute dal personale socio-assistenziale ed infermieristico prima della visita del

medico.

Lo stesso medico redige il foglio di terapia il giorno dell’ingresso prescrivendo anche gli

esami di routine. Punto centrale dei primi giorni di degenza dell'anziano è la redazione

del P.A.I. che viene redatto nel più breve tempo possibile dall'ingresso dell'ospite.

La terza fase, - “Rapporti con l'ospite ed i suoi familiari” -, rappresenta un punto delicato.

La filosofia della Fondazione è quella di tenere costantemente informati i parenti dei

residente che hanno il diritto di conoscere gli accertamenti programmati ed i motivi per

cui sono richiesti.

Nella quarta fase vengono analizzate le dimissioni sia temporanee “Ricovero ospedaliero”

che definitive - “Decesso, uscita definitiva”. Sono specificati i documenti che devono

essere compilati e l’eventuale documentazione che viene rilasciata dalla Struttura.

Infine, sono descritte regole e procedure in caso di decesso dell’anziano. Un punto

delicato e a forte rischio etico è la scelta della società di servizi funebri: solo ed

esclusivamente la famiglia provvede al contatto.

Nella quinta fase vengono descritti gli elementi che compongono la cartella clinica.

Vengono, infine, definite, in modo puntuale, le persone che possono avere accesso alla

cartella clinica.

Campo di applicazione

Il Modello Organizzativo si applica alle attività sanitarie che vengono svolte all’interno

della R.S.A.

Il modello si suddivide nelle seguenti fasi:

Presa in carico dell’ospite

Gestione sanitaria dell’ospite


FONDAZIONE



Rapporti con l’ospite ed i suoi familiari

Dimissioni e decessi

Tenuta della cartella clinica ed accesso

Responsabili

Direttore Generale

Direttore Sanitario


Coordinatrice servizi assistenziali

Infermiere

ASA/OSS

Assistente Sociale

Fisioterapista

Animatori

RLS

RSPP

Responsabile Manutenzione


Codice Etico

Carta dei Servizi

Legge Regionale 3/2008

Legge Regionale 3/2010

DGR 7435/2001

DGR 12618/2003

DGR 3540/2012

D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

Normativa sulla pratica sanitaria

D.Lgs. 196/2003 e s.m.i

Codice Deontologico infermieristico

Codice Deontologico dei Medici

D.M. 10/03/1998

D.M. 18/09/2002

Normativa sui decessi

Codice di Procedura Penale (art. 258)

DGR 38133 del 6.8.1998


FONDAZIONE



Regolamenti, Documenti, Protocolli e Allegati Fondazione

- Contratto di Ingresso

- Protocollo della Fondazione per l'accoglimento in Struttura di un ospite

- Procedura della Fondazione per la reperibilità medica

- Modulo del consenso informato

- Piano della manutenzione programmata

- Protocollo di definizione e diffusione del PAI

- Procedure operative dei protocolli citati

Processo Servizi Sanitari prestati all’Ospite

1^ Fase PRESA IN CARICO DELL’OSPITE



L'Ufficio Relazioni con il Pubblico della Fondazione, dopo

aver contattato l'anziano che ha precedentemente

presentato domanda o un suo parente / care giver,

concorda telefonicamente l’ingresso in Struttura

informando il Reparto per trasmettere copia della scheda

sanitaria. I documenti richiesti al momento dell’ingresso

sono sia di natura anagrafica (documento di identità,

codice fiscale, Carta regionale dei servizi, certificato di

residenza e stato di famiglia, eventuale esenzione ticket,

eventuale certificato di invalidità, tessera elettorale,

fotocopia del versamento del deposito cauzionale e infine

il modulo compilato e firmato in merito al trattamento dei

dati personali - D.Lgs. 196/2003 e s.m.i) che di natura

clinica (esami diagnostici effettuati e/o vecchie cartelle

cliniche, terapie in corso).

E' eventualmente prevista una visita preliminare in

Fondazione da parte dei familiari (ed eventualmente

dell’interessato), accompagnati dall’ impiegata addetta

agli accoglimenti dell’ente.

La visita ha lo scopo di:

- concordare gli aspetti amministrativi e raccogliere i

dati di base per la cartella anagrafica dell’ ospite;

- presentare la sistemazione abitativa in reparto ( stanza

assegnata e spazi comuni) e i servizi offerti dall’ Istituto

(riabilitazione, animazione, guardaroba, parrucchiera,

pedicure, etc.);


FONDAZIONE



- prendere accordi con l’ infermiera di reparto riguardo

a biancheria, abbigliamento ed effetti personali, dieta

e prime necessità assistenziali;

- concordare la data e l’ora dell’ingresso ( possibilmente

in sintonia con gli orari di reparto).

Per quanto concerne l’ingresso dei residente degli Alloggi

e del Centro Diurno Integrato, gli stessi dispongono di un

criterio di priorità, al momento della valutazione della

domanda, secondo criteri regolamentati.

All’ingresso in R.S.A. l'anziano viene normalmente accolto

dall'infermiera di reparto ed accompagnato nella stanza

assegnata. Sempre l'infermiera, in collaborazione con

l'ASA, fornisce le prime indicazioni al neo residente per

metterlo a proprio agio e per la sistemazione degli effetti

personali.

L'infermiere riceve in consegna la documentazione

sanitaria del nuovo accolto (lettera del medico curante,

eventuali dimissioni ospedaliere, referti specialistici, terapie

in atto) che sarà successivamente visionata dal medico.

A sua volta l’infermiere raccoglie le informazioni

anamnestiche di competenza infermieristica e

assistenziale relative a: dieta, alvo, diuresi, continenza,

lesioni cutanee ed eventuali medicazioni, stato

psicocomportamentale e ritmo sonno-veglia, autonomia

motoria, autonomia funzionale nell’ alimentazione, nell’

igiene e nell’ abbigliamento, funzioni sensoriali, utilizzo di

protesi o ausili, abitudini voluttuarie, gestione di particolari

problemi sanitari. In base alle informazioni raccolte, il

personale infermieristico è tenuto a compilare la scheda

di presa in carico dell’ospite, ad aggiornare i registri di

nucleo e il quaderno delle consegne.

Attori


- Medico

- Infermiere

- ASA/OSS




- Codice Etico

- Carta dei Servizi



FONDAZIONE




- DGR 7435/2001

- DGR 12618/2003

- DGR 3540/2012

- D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

- Normativa sulla pratica sanitaria

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i

- Protocollo della Fondazione per l'accoglimento in

Struttura

Rischio

- Lesioni personali colpose

- Corruzione

- Violazione della privacy


- Origine del rischio: interna


- Entità del danno: Alto

- Rischio: Critico

2^ Fase GESTIONE SANITARIA DELL’OSPITE



Il medico, sulla base della documentazione pervenuta e,

possibilmente, di un colloquio diretto con i familiari, redige

in cartella l’anamnesi patologica prossima e remota del

nuovo residente, con particolare riferimento a precedenti

ricoveri, a referti di accertamenti diagnostici e visite

specialistiche. Lo stesso medico visita al letto il nuovo

residente, riportando in cartella i rilievi dell’esame

obiettivo. Richiede gli esami ematochimici di routine e, se

necessario, l’ECG. Sulla base della prima osservazione del

residente, riportata dall'infermiere e dagli ASA di reparto,

viene compilata la scala di valutazione funzionale all’

ingresso (indice di Barthel). Il personale di reparto, man

mano che prende servizio anche nei turni successivi, è

tenuto a presentarsi al nuovo residente secondo la propria

qualifica ed a instaurare un rapporto di cordialità e

disponibilità, aiutandolo a superare i primi momenti di

inevitabile disagio. L’animatrice prende contatto con il

residente e con i suoi familiari, per informarsi sulle abitudini,

gusti, interessi, e favorirne l’inserimento nel nuovo

ambiente, promuovendo la relazione interpersonale e la

partecipazione alle attività organizzate.


FONDAZIONE



Le osservazioni e i dati raccolti verranno riportati nella

scheda socio - relazionale che integra il FaSas del

residente. Il residente, nei giorni successivi all’ingresso,

viene presentato al Servizio di Fisioterapia dell’Istituto. Sulla

base delle indicazioni mediche e della valutazione dei

problemi motori e neurologici, viene concordato

l’intervento riabilitativo (in palestra, al letto, individuale o

di gruppo).

La scheda riabilitativa, con gli strumenti di valutazione

applicati, riassume questa prassi.

Il medico visita l'anziano il giorno stesso dell'ingresso in

struttura e redige il PA.I. entro un periodo molto prossimo

all’accoglimento del residente coinvolgendo in equipe

tutte le figure sanitarie ed il coordinatore dei servizi

assistenziali. Il P.A.I. viene mediamente aggiornato ogni 6

mesi o prima in caso di necessità. I test effettuati per la

stesura del Piano Assistenziale del neo residente sono

principalmente il mini mental test, la scala di valutazione

ADL e Tinetti.

Il fascicolo sanitario viene conservato nel locale assistente

di nucleo, del nucleo ove è accolto l’anziano, all’interno

di un armadio chiuso a chiave. Le consegne, da un turno

all'altro, tra medici ed infermieri avvengono durante il giro

delle visite quotidiane mentre tra infermieri è previsto un

momento di passaggio a fine turno con la compilazione

del diario personale degli ospiti per i quali è opportuno

lasciare segnalazioni. Il diario personale degli ospiti è poi lo

strumento per le consegne tra ASA/OSS alla mattina e

pomeriggio e tra tali figure le infermiere.

In caso di visite ed esami presso altre strutture, la

procedura prevede che sia l'infermiere che prenota sia la

visita che il trasporto. I costi degli esami/visite sono a carico

della Struttura a meno che vi sia una richiesta specifica da

parte della famiglia che pertanto se ne accolla i costi. Il

trasporto presso altre strutture avviene con le ambulanze

convenzionate con la Fondazione.

La reperibilità del medico è regolamentata da specifico

documento - “Procedura per la reperibilità medica” - che

prevede che le chiamate al medico reperibile in orario

diurno e notturno vengano effettuate dall’Infermiera

qualora ne rilevi l’urgenza e non sia presente un medico in

struttura.


FONDAZIONE



Il calendario delle reperibilità, concordato fra i medici

addetti al servizio, viene consegnato in segreteria e

distribuito ai reparti all’inizio di ogni mese.

I turni di reperibilità si intendono di 24 ore, con inizio alle

8.00 del giorno in cui il nominativo del medico è segnato

sul calendario, fino alle ore 8.00 del giorno successivo,

salvo accordi diversi che vengono evidenziati sul turno.

In caso di variazioni dei turni di reperibilità, i medici sono

tenuti a farne segnalazione scritta, ben evidente nelle

medicherie di nucleo. In situazioni di comprovata urgenza,

l’intervento del medico dovrà essere effettuato entro 30

minuti dalla chiamata. In situazioni di emergenza

indifferibile, l’Infermiere in servizio valuta la situazione e

può, contestualmente all’avviso al medico reperibile,

attivare immediatamente il soccorso di emergenza

territoriale tramite la chiamata al 118.

Gli operatori della struttura hanno a disposizione

attrezzature e da apparecchiature sufficienti per il servizio

da fornire.

La manutenzione programmata delle attrezzature rispetta

scadenziari precisi nel rispetto degli obblighi previsti. La

manutenzione viene effettuata da ditte specializzate con

cui la Fondazione ha contratti di servizio in essere.

La pulizia nei vari reparti è eseguita da una cooperativa

con la quale è stato sottoscritto apposito contratto. E'

prevista a breve l'introduzione di una nuova procedura

che prevede l'utilizzo di tamponi ambientali coordinata da

una figura specifica.

Per l’esecuzione delle specifiche attività assistenziali la

Fondazione mette a disposizione dei propri operatori

socio-sanitari, in base alle attività da eseguire, i dispositivi

di protezione previsti dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.. Gli

operatori sono tenuti ad indossare apposito cartellino

identificativo con foto di riconoscimento oltre a divisa e

calzature da lavoro. La struttura, sempre in materia di

sicurezza, si è dotata di un Piano di Emergenza in caso di

incendio o di calamità. Tale Piano è disponibile in tutte

postazioni di lavoro (palestra, magazzino, uffici,

lavanderia, reparti, etc.).

Il servizio di prevenzione e protezione è responsabile della

stesura, verifica ed applicazione del Piano.


FONDAZIONE



Per quanto concerne la normativa sulla privacy, viene

redatto l’apposito documento programmatico firmato da

ogni figura professionale. Su ogni scheda viene inserita la

mansione svolta dall’operatore.

Attori



- Coordinatore dei servizi assistenziali

- Medico

- Infermiere

- ASA/OSS

- Animatore

- Fisioterapista

- Operatori addetti alle pulizie

- Manutentore

- RSPP

- RLS


- Legge Reg. 3/2008

- Legge Reg. 3/2010

- D.Lgs. 81/2008

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

- DGR. 7435/2001

- DGR 12618/2003

- D.Lgs. 196/2003

- DGR 3540/2012

- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Procedura della Fondazione per la reperibilità medica

- Protocollo di definizione e condivisione del PAI

- Codice Deontologico infermieri

- Codice Deontologico Medici

- Regolamenti e protocolli interni

- Procedure e istruzioni operative conseguenti ai

protocolli della Fondazione

- D.Lgs. 81/08 e s.m.i.

- D.M. 10/03/1998

- D.M. 18/09/2002

Rischio

- Omicidio colposo


- Corruzione

- Violazione della Privacy


FONDAZIONE




- Origine: interna/esterna

- Probabilità: Media

- Entità: Alta

- Rischio: Critico

3^ Fase RAPPORTI CON L’OSPITE ED I SUOI FAMILIARI



I rapporti con i familiari dei residenti rappresentano una

fase estremamente delicata. Le relazioni con i parenti

devono essere improntate alla massima disponibilità per

fornire informazioni ed attivare meccanismi interpersonali

adeguati alla situazione. I familiari del residente hanno

diritto ad essere messi al corrente dai medici

sull’evoluzione delle condizioni di salute del loro

congiunto. I sanitari e tutto il personale che intrattiene

relazioni con residenti e famigliari, nelle loro comunicazioni

sono tenuti a rispettare la legge sulla privacy (D.Lgs.

196/2003 e s.m.i.).

L'orario delle visite ai residenti è senza limitazioni d'orario

purché non siano d'ostacolo alle attività giornaliere e non

arrechino disturbo alla tranquillità degli altri residenti.

Per i famigliari dei residenti è possibile presentare reclami

sia in modo informale che formale. In quest'ultimo caso

deve essere compilato un apposito modulo prestampato

o avvalersi del modello di “incident reporting” messo in uso

con la elaborazione del sistema di “Risk Management”.

Una volta all'anno viene distribuito il questionario di

valutazione della soddisfazione dei residente e delle loro

famiglie.

Per quanto concerne eventuali appuntamenti che i

familiari richiedono al medico, l’URP è incaricato di

raccogliere le richieste e di comunicarle al personale

medico della struttura.

Il Coordinatore dei servizi assistenziali funge da filtro

rispetto alle richieste avanzate.

Attori



- Medico


- Infermiere

- Animatore


FONDAZIONE



- Fisioterapista

- Infermiere


- Addetto URP


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Protocollo per l'accoglimento in Struttura

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Rischio - Violazione della privacy

- False comunicazioni






4^ Fase DIMISSIONI PERMESSI E DECESSI



DIMISSIONI:

Al momento della dimissione, il personale del reparto

consegna ai familiari la lettera di dimissione preparata dal

medico. Tale lettera viene redatta su carta intestata della

Fondazione dal medico della RSA e consegnata in busta

chiusa al residente o a un suo familiare mentre una copia

è conservata in cartella clinica.

La lettera deve fornire, al medico di medicina generale di

libera scelta o medico di fiducia della persona assistita,

tutte le informazioni necessarie per conoscere le

circostanze del ricovero, l'iter diagnostico - terapeutico e

le modificazioni del quadro clinico dall'ammissione alla

dimissione della persona assistita. La lettera deve, inoltre,

contenere indicazioni sul proseguimento delle terapie,

sulle modalità di esecuzione degli esami e/o visite di

controllo e di altre attività connesse con il ricovero,

nonché sull'erogazione di servizi socio-sanitari

indispensabili.

Il dettaglio delle informazioni inerenti il ricovero ed il post-

ricovero da riportare nella lettera può variare in base alla

tipologia del quadro clinico della persona assistita.


FONDAZIONE



Per quanto concerne, le indicazioni per il post - ricovero,

sono riportate tutte le informazioni necessarie al medico di

medicina generale e alla persona assistita per il

proseguimento delle cure e dei controlli. In particolare,

nella lettera è consigliabile siano indicati:

- controlli prevedibili, modalità di esecuzione e di

organizzazione;

- rientri per proseguimento delle cure

- terapie mediche da eseguirsi a domicilio,

accompagnandole con eventuale prescrizione diretta

nel caso in cui la persona assistita sia impossibilitata a

contattare in giornata il proprio medico di medicina di

medicina generale;

- stile di vita e/o dieta da seguire

- presenza di particolari condizioni ed indicazione per la

loro gestione, come: catetere venoso centrale,

gastroenterostomia percutanea, nutrizione artificiale,

pompe infusionali e cateteri peridurali respiratori a

pressione, catetere vescicale (precisando la data

dell'ultima sostituzione);

- presenza di lesioni da decubito, di stomie e di fistole,

specificando i trattamenti svolti e che devono essere

proseguiti a domicilio;

- necessità di assistenza infermieristica domiciliare;

- avvenuta prescrizione di presidi, nonché se del caso,

certificazione per esenzione ticket per patologia e

certificazione ad uso invalidità civile.

Nel caso di trasferimento ad altra struttura sanitario

assistenziale, la lettera di dimissione deve fornire al medico

della struttura di destinazione indicazioni sul processo di

diagnosi e cura attuato, sui risultati significativi evidenziati,

sulle condizioni della persona assistita e, infine, sulle terapie

in corso. Al momento della dimissione del residente cessa

la compilazione del diario clinico medico e di tutte le parti

della cartella che registrano i fatti accaduti durante il

ricovero dell'anziano. La chiusura della cartella clinica è

effettuata nel più breve tempo possibile dopo la

dimissione, compatibilmente col tempo necessario per

raccogliere i referti degli esami effettuati nel corso del

ricovero, ma non ancora pervenuti al momento della

dimissione.


FONDAZIONE



La chiusura comporta anche l'ordinamento cronologico

per tipo di documentazione delle parti costituenti il FaSas.

L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta

successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo

la presa visione da parte del medico responsabile delle

cure, è trasmessa in archivio ed allegata alla Cartella

clinica.

Infine, al residente o al familiare, al momento delle

dimissioni dalla Fondazione, viene consegnata la

documentazione sanitaria prodotta all’ingresso, il vestiario

e gli effetti personali.

I familiari, infine, ritirano presso l’Ufficio residente

documenti personali del residente, consegnati all’ingresso

(carta regionale dei servizi, carta d’identità, tessera

elettorale, etc.).

Nel caso di dimissioni la Fondazione darà comunicazione

scritta ai competenti uffici dell'Asl e, se necessario al

Comune di residenza dell'anziano affinché la dimissione

avvenga in forma assistita.

L'archivio per il deposito dei fascicoli chiusi è strutturato, in

parte presso l’Assistente Sociale e gli uffici amministrativi,

ed in parte presso l’archivio storico, presso la soffitta della.

Gli armadi che ospitano i fascicoli dei residenti e dei

dimessi sono chiusi a chiave.

PERMESSI:

I residenti possono uscire temporaneamente dalla

struttura se accompagnati da un familiare/care giver. Il

famigliare è tenuto a sottoscrivere apposito modulo

compilandolo prima dell'uscita, dando indicazione della

destinazione dell’uscita. Se il residente si assenta dalla

Struttura per più di un giorno deve essere specificato ed

autorizzato, con la sottoscrizione da parte del medico. Ai

familiari del residente vengono consegnati i farmaci

necessari da assumere per il periodo di assenza.

DECESSO:

In caso di decesso i familiari, quando non presenti,

ricevono immediata comunicazione da parte del

personale infermieristico della Fondazione.


FONDAZIONE



La salma viene composta a cura del personale della

Fondazione e terminato il periodo di osservazione in

Reparto, viene trasferita nelle camere ardenti.

La vestizione del defunto viene eseguita direttamente

dagli operatori della Fondazione.

Per i riti cattolici è a disposizione, su richiesta, il parroco di

Rodigo.

L'orario di apertura delle camere ardenti è dalle ore 8.00

alle 20.00 tutti i giorni ed è necessario rivolgersi al personale

di reparto, per accedervi in caso di chiusura dei locali.

La scelta ed il contatti con l’impresa di pompe funebri è a

carico della famiglia del defunto.

Gli addetti della Fondazione non possono ricevere né

compensi né fornire informazioni in merito.

Si precisa che la Fondazione non ha stipulato accordi né

effettuato appalti di servizi funerari.

I documenti sanitari relativi al decesso vengono compilati

dal Medico e trasmessi ai competenti uffici A.S.L. e

comunali dall’Assistente Sociale della Fondazione.

Attori


- Medico


- Infermiere

- ASA/OSS


Normativa di

Riferimento

- Legge Reg. 3/2008

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

- DGR 7435/2001

- DGR 12618/2003

- Codice Etico

- Normativa sui decessi

- Carta dei Servizi

- Regolamenti e procedure interni

Rischio - Corruzione

- Violazione Privacy


- Origine: interna/esterna


- Entità: Alta

- Rischio: Critico


FONDAZIONE



5^ Fase TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA E ACCESSO



La Cartella clinica, definita dalla normativa regionale

FaSas, contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del

segreto professionale e d'ufficio. La Direzione sanitaria

definisce, documenta e rende attuabili le procedure di

controllo sulla corretta tenuta e conservazione della

Cartella clinica.

Sono previste procedure di controllo sulla tenuta e

conservazione della Cartella clinica al fine di rilevare

eventuali mancanze della compilazione.

I professionisti sanitari che possono compilare la cartella

clinica sono il medico, l'infermiere, il fisioterapista e gli OSS.

Il FaSas si completa con ogni altra trascrizione e scala

prevista dalla normativa regionale (DGR 3540/2012).

La cartella clinica deve essere identificata con:

- dati di identificazione della persona assistita

(Cognome e nome, sesso, data e Comune di nascita,

stato civile, Comune di residenza, Cittadinanza,

Codice fiscale e Regione di residenza, religione,

professione e titolo di studio, persone / Strutture di

riferimento, ministro del culto e medico di Medicina

Generale);

- dati amministrativi di apertura del ricovero (regime di

ricovero, data e ora di ricovero, Unità Operativa di

ammissione, provenienza dell’utente, tipo di ricovero e

precedenti ricoveri, documenti clinici personali

consegnati o ritirati).

La cartella clinica deve contenere anche eventuali esami

eseguiti in pre-ricovero, i quali sono a tutti effetti parte

integrante della cartella clinica.

L’anamnesi (sociale, familiare, prossima e remota) deve

essere orientata all’identificazione dei problemi attivi ed

inattivi in relazione con l’episodio attuale di malattia e

deve permettere l’identificazione di altri aspetti (sociali e

psicologici) utili all’inquadramento generale del residente

ed alla identificazione dei suoi bisogni complessivi.

La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e

dettagliato le criticità sanitarie da affrontare con il

residente (diagnosi, terapia, bisogni assistenziali) in modo

da orientare la fasi successive dell’inquadramento clinico.


FONDAZIONE



Il Dirigente Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla

puntuale applicazione della disciplina di accesso alla

documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di

rilascio di copie, estratti e di ogni altra certificazione

sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le

persone assistite.

Hanno diritto alla consultazione ed al rilascio di copia della

cartella od al rilascio di estratti della stessa:

- la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce

- in via diretta; per il tramite degli esercenti la potestà o

la tutela, se di maggiore età ma incapace di intendere

o volere;

- le persone diverse dall'interessato, dal medesimo

delegate;

- in caso di decesso della persona a cui la

documentazione si riferisce.

Sono legittimati all'accesso:

- il coniuge ed i figli;

- in loro mancanza, i genitori;

- in mancanza dei suddetti, i fratelli;

- in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i

parenti fino al 6° grado.

Deve essere rispettata in ogni caso la volontà del defunto,

qualora risulti espressa in forma scritta e certa.

La documentazione sarà fornita a:

- L'Autorità Giudiziaria;

- L'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad

infortuni sul lavoro o malattie professionali dei propri

assicurati;

- L'INPS, limitatamente all'erogazione delle prestazioni

correlate alla tubercolosi;

- Gli Enti che abbiano per fine statutario,

normativamente previsto, la raccolta di dati personali

sensibili per finalità epiderniologiche (es.: registri tumori,

etc.);

- I Pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio,

nell'espletamento delle loro funzioni per ragioni di

ordine sanitario o amministrativo, etc.;

- I Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi

clinici, di ricerca e didattica, di volta in volta vagliati

dalla Direzione sanitaria;


FONDAZIONE



- La Direzione sanitaria per scopi di verifica, ricerca e

didattica;

- L'Azienda che detiene la documentazione e presso cui

la stessa è stata generata, se convenuta in giudizio o

altrimenti chiamata a rispondere per danni.

La Direzione sanitaria valuterà, di volta in volta, la

sussistenza di diritto di accesso ai sensi del Decreto

Legislativo 196/2003 e s.m.i. a seguito di richieste

provenienti non da esercente legale di potestà o tutela

nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un

diritto.

La normativa recita che copia della Cartella clinica deve

essere rilasciata nel più breve tempo possibile. La

domanda va presentata all'Ufficio Residente visionata dal

Direttore Generale e dal Dirigente Sanitario. Una volta

effettuata la verifica, se nulla osta in termini di privacy, la

copia viene rilasciata gratuitamente.

Qualora di una cartella sia stato disposto sequestro, si

applicano le disposizioni dell'art. 258 del Codice di

Procedura Penale.

Attori



- Medico

- Fisioterapista

- Infermiere

- ASA/OSS

- Addetto Ufficio Residente

Normativa di

Riferimento

- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- D.Lgs. 196/2003

- L.675/1996

- Codice di Procedura Penale (art. 258)

- DGR 38133 del 6.8.1998

- Requisiti della Cartella clinica

Rischio - Violazione della Privacy

- Corruzione



- Probabilità: Bassa

- Entità: Alta


FONDAZIONE




6^ Fase TERAPIE FARMACOLOGICHE E CONSERVAZIONE FARMACI



La prescrizione della terapia farmacologica va effettuata

in forma scritta per la RSA: nel diario clinico con la

trascrizione a biro sul foglio della terapia riportante la data

di inizio e la data di sospensione e verrà tracciata una riga

a biro in modo che quanto scritto risulti leggibile.

La prescrizione verbale deve essere riservata solo a

situazioni di emergenza/urgenza. In tal caso, appena

possibile, la prescrizione verbale deve essere registrata in

forma scritta con annotazione della pregressa prescrizione

verbale, affinché sia rintracciabile la reale sequenza degli

atti.

La prescrizione deve soddisfare i seguenti requisiti:

Chiarezza grafica: la scrittura deve essere il più

agevolmente ed inequivocabilmente interpretabile. Il

ricorso al carattere stampatello non è di per sé

garanzia di chiarezza quando la personalizzazione

della scrittura renda incerta l’interpretazione.

Chiarezza di contenuto: i nomi commerciali o i principi

attivi dei farmaci non devono mai essere abbreviati e

non devono essere utilizzati abbreviazioni o acronimi

che possano ingenerare confusione tra loro o con

cifre. Deve essere compilata una lista approvata e

aggiornata di abbreviazioni standard utilizzabili

all’interno di tutta la Struttura e a conoscenza di tutti i

professionisti sanitari coinvolti nel processo. Deve

essere evitato al massimo l’uso di numeri decimali (per

esempio, scrivere 500 mg invece di 0,5 g).

Completezza: la prescrizione deve contenere:

- generalità del residente;

- nome commerciale e/o il principio attivo del

farmaco, dose, forma farmaceutica, posologia, via

di somministrazione, modalità di somministrazione

(velocità e tempo di infusione, ecc.), durata del

trattamento (inizio e termine);

- data e preferibilmente anche ora e minuti (ora e

minuti necessariamente per le prescrizioni in

urgenza);


FONDAZIONE



- firma identificabile di chi prescrive.

Tracciabilità: utilizzo di penna a inchiostro indelebile,

con divieto di ricorso a metodi di cancellazione, quali

correttori o scolorine, che annullino la scritta. La

correzione di eventuali errori deve essere effettuata

apponendo una barra sulla scritta oggetto di rettifica

e un’annotazione aggiuntiva, recante la scritta

corretta, con data e firma di chi la effettua.

I prodotti farmaceutici dovranno essere scelti e acquisiti a

livello aziendale tenendo conto della loro sicurezza,

privilegiando i prodotti con una maggiore identificabilità e

limitando, per quanto possibile, i prodotti che per

confezionamento e dosaggi possono favorire lo scambio

tra farmaci simili.

L’entità delle scorte presente deve essere correlata alle

esigenze e agli effettivi consumi delle Unità operative.

Le richieste di prodotti farmaceutici per il reintegro delle

scorte di reparto sono eseguite, di norma, dal Dirigente

Sanitario. In seguito al ricevimento dei medicinali, il

Dirigente Sanitario è responsabile del controllo.

Ha il compito di verificare:

- la congruità quali-quantitativa tra quanto consegnato

e quanto richiesto;

- la modalità di conservazione e lo stato del materiale

inviato (es. mantenimento della catena del freddo,

integrità delle confezioni, corretta etichettatura,

consegna dei prodotti nelle confezioni originali).

Il Dirigente Sanitario è il responsabile della gestione

dell'armadio farmaceutico, dell’approvvigionamento e

della conservazione dei prodotti farmaceutici.

Tali funzioni possono essere eventualmente delegate al

personale infermieristico.

Lo stoccaggio dei prodotti farmaceutici deve avvenire in

locali opportunamente custoditi. In particolare, devono

essere regolate e diffuse a tutti gli operatori coinvolti le

corrette modalità per quanto riguarda:

- la temperatura e le condizioni di conservazione;

- i prodotti per i quali deve essere prevista la

conservazione in armadi chiusi a chiave (ad esempio,

stupefacenti, veleni, infiammabili soluzioni concentrate

di elettroliti);


FONDAZIONE



- la rotazione delle scorte, in modo da rendere più

accessibile, e quindi utilizzare per primo il prodotto con

scadenza più ravvicinata.

Particolare attenzione viene riposta allo stoccaggio dei

prodotti farmaceutici per motivi di sicurezza. Le confezioni

sono riposte in ordine alfabetico (per nome commerciale

o per principio attivo) e/o suddivisi per categoria

terapeutica e/o per via di somministrazione.

Il Servizio di Farmacia provvede, anche attraverso

operatori assistenziali, tramite periodiche ispezioni

pianificate e documentate, al controllo a campione dei

prodotti appartenenti all’armadio farmaceutico dei

nuclei relativamente alla congruità quali-quantitativa

della scorta, alle scadenze e alla corretta conservazione.

In caso di prodotti farmaceutici scaduti, alterati, revocati

o difettosi, se non immediatamente eliminabili, in attesa

dello smaltimento, essi devono essere separati dai prodotti

in corso di validità, racchiusi in un contenitore recante la

dicitura “FARMACI SCADUTI in ATTESA di DISTRUZIONE” e

inviati presso il servizio di Farmacia con destinazione

termodistruzione.

E’ presente un elenco di prodotti farmaceutici considerati

ad alto rischio per i quali è necessario prevedere

particolari modalità di stoccaggio. Qualora si ritenga che,

per alcuni farmaci, non siano state rispettate le condizioni

di conservazione, deve essere interpellato, prima

dell’utilizzo, il Servizio di Farmacia.

La somministrazione della terapia farmacologica deve

essere effettuata da personale qualificato. Chi prepara il

farmaco è, di norma, colui che lo somministra anche se

sono previste delle eccezioni in caso di:

- situazioni di emergenza;

- attività di insegnamento agli studenti;

- preparazione centralizzata in Farmacia.

Prima della somministrazione, l'operatore deve controllare

attentamente la prescrizione farmacologica e non deve

mai effettuare la somministrazione, nel caso la prescrizione

risultasse non chiara o incompleta.

Prima della somministrazione deve essere sempre

verificata la validità e l’integrità del farmaco. Al riguardo,

in caso di dubbi, il farmaco non deve essere

assolutamente somministrato.


FONDAZIONE



Chi somministra farmaci deve avere un adeguato

accesso alle informazioni del residente a partire dalla sua

storia medica, le allergie note, la diagnosi ed il piano di

trattamento, per valutare compiutamente

l’appropriatezza della somministrazione.

Deve inoltre possedere conoscenze in merito a:

- uso del farmaco;

- risultati attesi dal suo uso;

- potenziali reazioni avverse e interazioni con altri

farmaci, con alcuni cibi o con prodotti non

convenzionali;

- azioni da intraprendere, nel caso compaiano eventi

indesiderati.

Prima di ogni somministrazione, colui che somministra

deve:

- identificare il residente controllandone nome e

cognome riportati sulla scheda di terapia e chiedendo

conferma delle generalità al paziente (se è in grado di

farlo), oppure consultando la documentazione

sanitaria;

- utilizzare le unità posologiche secondo le procedure

interne per la preparazione e somministrazione.

In caso di variazioni rispetto al piano terapeutico, incluso il

rifiuto della terapia da parte del residente, occorre

provvedere alla registrazione sulla documentazione

sanitaria, informandone il medico responsabile.

Attenzione ulteriore deve essere riservata alla

somministrazione di farmaci in pompa, alla luce della

pericolosità correlata all’utilizzo dei dispositivi stessi.

Attori

Medico

Dirigente Sanitario (quale coordinatore Servizio Farmacia)

Coordinatore dei servizi assistenziali

Infermiere

Normativa di

Riferimento

- Codice Etico

- D.Lgs. 541/1992.

- Legge 648/1996

- Legge 94/1998

- D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

- Legge Finanziaria 2008

- DPR n.254/2003


FONDAZIONE



- Codice Penale (art. 443)

- Protocollo Gestione Farmaci

- Risk Management

Rischio

- Furto

- Corruzione

- Omicidio colposo





- Entità: Alta


7^ Fase – 1^ parte CAMPIONI GRATUITI DI MEDICINALI



Per quanto concerne l'uso di campioni gratuiti di

medicinali la Fondazione prevede che:

a. sulle confezioni debba essere riportata in modo

indelebile l’indicazione “campione gratuito -vietata la

vendita” o altra analoga espressione;

b. i campioni di specialità medicinali possono essere

consegnati esclusivamente al personale medico

autorizzato a prescriverli;

e. vi siano precisi limiti quantitativi;

c. tali campioni risultino di proprietà del sanitario che li

accetta;

d. la prescrizione di utilizzo di tali campioni, può avvenire

pertanto unicamente da parte del medico proprietario e

responsabile dei campioni, nel rispetto degli indirizzi

terapeutici definiti dal responsabile della Struttura;

e. sulle singole confezioni debba essere indicato il nome

del medico proprietario e responsabile dei campioni;

f. i campioni non debbano in alcun modo essere

conservati negli stessi "armadi" in cui vengono depositati i

farmaci in confezione ospedaliera, bensì devono essere

conservati a cura del medico che li ha ricevuti. Se è

necessaria la conservazione in frigorifero, i campioni

possono essere tenuti in un contenitore con indicato

esternamente il nome del medico proprietario.

Per quanto riguarda la preparazione e somministrazione,

questi prodotti sono gestiti dai professionisti sanitari


FONDAZIONE



secondo le indicazioni dei medici, ma conservati

separatamente dai farmaci in uso, forniti dal Servizio di

Farmacia.

Attori


- Medico


- Infermiere

Normativa di riferimento - Codice Etico

- D.Lgs. 541/1992.

Rischio - Truffa

- Furto

Valutazione del rischio



- Entità: Media


7^ Fase – 2^ parte GESTIONE E/O SOMMINISTRAZIONE DELLE SOSTANZE

STUPEFACENTI



La normativa prevede che tutte le unità operative delle

strutture sanitarie pubbliche e private devono essere

dotate di registro di carico/scarico delle sostanze

stupefacenti.

Il registro deve:

- essere l’unico documento su cui è possibile annotare

approvvigionamento, somministrazione e restituzione;

- essere timbrato e firmato in ogni pagina dal Dirigente

Sanitario (o suo delegato) e dallo stesso distribuito alle

Unità operative.

La richiesta di sostanze stupefacenti deve essere firmata

dal medico proscrittore compilando l’apposito modulo

composto da tre sezioni con numerazione progressiva e

poi autorizzata dal Dirigente Sanitario. La registrazione

deve essere fatta contestualmente alla somministrazione

e non oltre entro le ore 24.

Il responsabile dell’assistenza infermieristica deve

mantenere/controllare la buona conservazione del

registro.


FONDAZIONE



La Fondazione, come stabilisce la legge, prevede che

ogni documento venga distrutto trascorsi due anni

dall’ultima registrazione unitamente alla documentazione

che attesta la movimentazione in entrata e in uscita.

Attori

- Dirigente sanitario

- Medico


- Infermiere


- Legge 309/90 (Testo Unico sugli stupefacenti – TULS)

- D.Lgs. 204/2001

- Circolare 800/2001 del Ministero della Sanità

- Circolare della Regione Lombardia del 13.11.01

Rischio

- Furto

- Corruzione

- Truffa

Valutazione del rischio



- Entità: Alta



FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Assistenza ed Animazione

PROCESSO: Assistenza ed Animazione

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche


da:

Firma per

ratifica

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio


Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

I servizi di natura sanitaria erogati dalla R.S.A. sono affiancati da quelli assistenziali e di

animazione.

Le attività di assistenza vengono svolte dal personale OSS (Operatore socio-sanitario) e

ASA (Ausiliari socio-assistenziali). Tali figure lavorano a stretto contatto con l’équipe

sanitaria e hanno il compito di applicare i piani di lavoro, le linee guida e le procedure

predisposti dal personale sanitario e socio sanitario responsabili del processo assistenziale.

Nella fase di gestione quotidiana del residente vengono eseguite le attività dagli

ASA/OSS, secondo la programmazione e le procedure.

Nel processo assistenziale è stata analizzata anche l’attività svolta quotidianamente

dagli animatori all’interno della R.S.A..

Il servizio di animazione è erogato tutti i giorni della settimana, eccetto la domenica e

festivi. L’organico della Fondazione prevede la presenza di un animatore sociale full time

e di uno part-time. È attiva una collaborazione con volontari della Croce Rossa regolata

da una convenzione.


FONDAZIONE




Il Modello Organizzativo si applica alle attività svolte dal personale assistenziale, ASA e

OSS, e di animazione. Le fasi di tale processo individuate sono quelle riferite alla gestione

quotidiana dell’ospite nei due distinti ambiti.

Responsabili


- Medici


- ASA (Ausiliari socio-assistenziali)

- OSS (Operatori socio sanitari)

- Infermieri

- Terapisti della Riabilitazione

- Animatori

- Volontari

Normativa di Riferimento

- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.


- Delibera del Consiglio Regionale VI/1267 del 1989

- D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

- CCNL UNEBA

- CCNL Enti Locali

- DGR 3540/2012

Regolamenti e Protocolli Fondazione

- Carta dei Servizi

- Piani di lavoro ASA/OSS

- Piani di lavoro Infermieri

- Documento “Utilizzo mezzi di protezione individuale”


FONDAZIONE



Processo Assistenza e Animazione

1^ Fase ASSISTENZA: GESTIONE DELL’OSPITE E FIGURE COINVOLTE



Le attività di assistenza effettuate dal personale OSS e ASA.

Le due figure, per svolgere la propria attività professionale,

devono essere in possesso di un apposito attestato

professionale rilasciato da enti formativi riconosciuti.

Tali figure provvedono al soddisfacimento dei bisogni

primari e contribuiscono al soddisfacimento di quelli

secondari del residente in collaborazione con lo staff

sanitario. Il Coordinatore dei servizi assistenziali ha il

compito di coordinare l'attività degli infermieri e del

personale socio-assistenziale predisponendo i turni ed i

piani di lavoro nell'ambito delle direttive impartite dal

medico e dal Dirigente Sanitario, nel rispetto degli organici

previsti con l’approvazione del budget annuale, da parte

del Consiglio d’Amministrazione. Sinteticamente il lavoro

di un ASA/OSS prevede:

- Presa visione delle consegne;

- Alzate ed igiene residenti con preparazione degli stessi

per le attività;

- Rifacimento dei letti;

- Esecuzione dei bagni in vasca;

- Somministrazione dei pasti, bevande e generi di

conforto ed aiuto nell’assunzione, qualora il residente

non sia in grado autonomamente di mangiare;

- Lavaggio delle stoviglie e riordino della sala da pranzo;

- Accompagnamento dei residenti alle attività

programmate;

- Messa a letto.

Il coordinatore dei servizi assistenziali, in collaborazione

con gli ASA/OSS, ha il compito di controllare l’applicazione

dei protocolli, delle linee guida e delle procedure

aziendali.

Inoltre segnalare tempestivamente alla Direzione

eventuali situazioni anomale che si verificano nel settore

dell’assistenza circa il personale, i residenti ed i loro parenti.

Può partecipare alla seduta del PAI, valuta e verifica la

qualità assistenziale fornita.


FONDAZIONE



Attori

- Dirigente sanitario


- Infermiere

- Terapista della Riabilitazione

- ASA

- OSS


- Codice Etico

- Carta dei Servizi


- DGR 5428/2001

- Delibera del Consiglio Regionale VI/1267 del 1989

- D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

- CCNL UNEBA

- CCNL Enti Locali

- Piani di lavoro ASA/OSS

- Piani di lavoro Infermieri

- Documento “Utilizzo mezzi di contenzione”

- Procedure aziendali

Rischio - Lesioni personali colpose

- Violazione della privacy



- Entità del rischio: Elevata



2^ Fase ANIMAZIONE: GESTIONE QUOTIDIANA DELL’OSPITE



Il servizio di animazione è erogato dal lunedì al sabato. Il

servizio è attivo sia alla mattina che al pomeriggio (tranne

il sabato), Gli animatori sociali operanti in RSA sono due:

un full time ed un part time, entrambi con il titolo di

animatori.

Nella loro attività sono coadiuvati anche da volontari. La

Fondazione si impegna a pagare la copertura assicurativa

ai volontari, in particolare per quanto concerne la

sicurezza. I volontari sono dotati di un tesserino di

riconoscimento che tengono in evidenza durante le ore di

servizio. Presso il servizio di animazione opera personale


FONDAZIONE



ASA a coadiuvo dello svolgimento delle attività

programmate, sotto la direzione degli animatori.

Gli animatori si occupano di organizzare interventi di

animazione socio-culturali e collaborando con le varie

professioni dei diversi ambiti con l’obiettivo del

mantenimento delle capacità residue. Tra le varie attività

organizzate vanno ricordate la tombola, la pittura, il

mercatino con prodotti realizzati dagli ospiti, altri progetti

in collaborazione con le scuole locali, etc.

Gli animatori rispondono, inoltre, al Responsabile dell’Area

Amministrativa Contabile ed Economato delle eventuali

anticipazioni di denaro contante che possono venire

assegnate per le uscite con i residenti. L’obiettivo

condiviso è quello di contenere al massimo l'uso del

contante. Per le anticipazioni si rimanda al Regolamento

di Gestione Amministrativa e Contabile della Fondazione.

Attori



- Medico

- Coordinatore dei Servizi socio sanitari

- Animatore

- Responsabile Area Amministrativa Contabile ed

Economato

- Addetta Area Amministrativa Contabile ed

Economato

- Volontari


- Codice Etico

- CCNL applicati in struttura

- Carta dei Servizi

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Rischio - Furto di denaro

- Truffa


- Origine del Rischio: interna

- Entità del rischio: Media




FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Ingresso C.D.I.

PROCESSO: Ingresso in Centro Diurno Integrato (C.D.I.)

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche


da:

Firma per

ratifica

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio


Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

Il Centro Diurno Integrato (C.D.I.) della Fondazione è accreditato con contratto per 20

posti ed aperto 6 giorni alla settimana.

Il Centro Diurno Integrato si caratterizza come servizio territoriale che:

Opera in regime diurno e che fornisce interventi di supporto ad anziani in situazioni di

fragilità o di solitudine;

Concorre all’assistenza quando gli interventi a domicilio non sono in grado di

garantire un’adeguata intensità e continuità del supporto all’anziano non

autosufficiente, alla sua famiglia o al suo contesto solidale;

Garantisce alle famiglie o al contesto solidale sostegno nell’assistenza all’anziano e

sollievo diurno;

Offre in regime diurno: prestazioni socio-assistenziali, sanitarie e riabilitative, oltre a

opportunità di animazione e relazione sociale.

I servizi garantiti sono:

Assistenza sanitaria

Attività socio - assistenziale

Fisioterapia


FONDAZIONE



Animazione

Ristorazione

Assistenza religiosa

Parrucchiere

Pedicure

Nella prima fase, - “Presentazione della domanda” - vengono illustrate le modalità per

poter accedere al servizio. L'utente o un suo familiare deve compilare la domanda di

ingresso al servizio su apposito modulo, che riporta i dati anagrafici del richiedente,

informazioni sulla sua situazione personale/sanitaria/famigliare. Il Responsabile Sanitario

della Fondazione valuta la domanda ed esprime parere circa l’ammissibilità

dell’accoglienza al CDI.

Nella seconda fase, l'analisi si sofferma sull'accoglimento del residente e sul conseguente

Piano Assistenziale individualizzato. Per ogni residente del CDI, viene redatto un PAI a

cura del Responsabile Sanitario in base ai dati contenuti nel fascicolo socio-assistenziale,

nel fascicolo sociale, nel fascicolo sanitario, e dati dalla valutazione multidimensionale.


Il Modello Organizzativo si applica alle attività legate al Centro Diurno Integrato. Il

modello si suddivide nelle seguenti due fasi:

Presentazione della domanda

Ingresso ed accoglienza

Responsabili



- Medico

- Coordinatore dei servizi socio sanitari

- Referente C.D.I.

- Addetto Ufficio residente

- Infermiere

- Animatore

- Fisioterapista

- ASA/OSS


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- D.Lgs. 81/2008

- L.R. 3/2008


FONDAZIONE



- L.R. 3/2010

- DGR 7435/2001

- DGR 12618/2003

- DGR 8494/2002

- DGR 12903/2003


- Carta dei Servizi

- Procedure accoglimento CDI

- Dimissioni Ospiti CDI

Processo Ingresso in Centro Diurno Integrato

1^ Fase PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA



Per essere accolti al Centro Diurno Integrato occorre

presentare un'apposita domanda. L'apposito modulo per

presentare la domanda è reperibile presso l’Assistente

Sociale, ed in assenza dell’addetta presso l’URP. La

modulistica contempla l’elencazione dei dati anagrafici

del richiedente, informazioni sulla sua situazione

personale/sanitaria/famigliare, il nome del famigliare

(garante). L'iter di valutazione della domanda e

l'inserimento in graduatoria del richiedente sono curati dal

Dirigente Sanitario e dall’addetta all’Assistente Sociale.

Il richiedente la frequentazione del C.D.I. o un suo

famigliare può avanzare la richiesta di effettuare una visita

guidata alla Struttura. Tale richiesta va presentata, in via

informale all'Assistente Sociale.

Attori - Dirigente Sanitario



- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- L.R. 3/2008

- L.R. 3/2010

- DGR 7435/2001

- DGR 12618/2003

- DGR 8494/2002


FONDAZIONE



- DGR 12903/2003

Rischio - Truffa

- Corruzione


- Origine del rischio: esterna/interna




2^ Fase INGRESSO, ACCOGLIENZA E DIMISSIONE



E' il referente del CDI che incontra il richiedente o un suo

famigliare, per l’inserimento in CDI. Raccoglie i dati utili per

approntare coerentemente con i bisogni, l’accoglienza e

predispone quanto di sua competenza per la valutazione

socio-sanitaria.

La frequenza può essere di sei giorni alla settimana e viene

modulata in base:

Al bisogno manifestato dal residente e dai famigliari;

Alla presenza di disturbi comportamentali.

L'addetto dell'Assistente Sociale nella fase antecedente

l'ingresso, informa, il famigliare circa il materiale da fornire

all'anziano durante la sua presenza al CDI. Tale materiale

riguarda, in particolare, un cambio completo di

biancheria intima, pannoloni o strisce assorbenti, i farmaci

da somministrare durante la frequenza, oggetti personali

di uso abituale come, ciabatte, occhiali per leggere, etc..

Si specifica che la Direzione della Fondazione non si

assume alcuna responsabilità in merito allo smarrimento di

oggetti personali e/o denaro in possesso dei residenti.

Al suo ingresso nella Struttura l'anziano viene accolto dal

personale ASA/OSS e dal referente del CDI ed

accompagnato nell’area dedica al servizio, ove si

svolgono anche le attività animative. L’infermiera si

occupa della redazione della documentazione di

Contestualmente viene ritirata la documentazione

sanitaria dell'anziano, come: cartelle cliniche, referti

diagnostici, esami, etc..

L'infermiera rileva i parametri vitali, esegue l'E.C.G.,

informa il medico dell'arrivo del nuovo ospite e lo assiste

nella attività sanitarie a cui viene sottoposto. L’equipe


FONDAZIONE



assistenziale collabora nella redazione del Piano

assistenziale individualizzato (PAI).

L'attività del Centro Diurno Integrato prevede l’assistenza

medica in caso di necessità (d'intesa con il medico di

medicina generale), la presenza giornaliera dell'infermiera

e dell'attività riabilitativa, l'aiuto per lo svolgimento delle

pratiche assistenziali quotidiane ed ordinarie relative alla

cura ed igiene della persona, l'attività di animazione e

socializzazione, servizio di barbiere/parrucchiere e le

prestazioni cosiddette “alberghiere” (ristorazione e

pulizia).

L'orario di apertura del Centro Diurno Integrato è dalle ore

7.30 (con ingresso libero) sino alle ore 18.30. Il costo della

retta – stabilita dal Consiglio di Amministrazione della

Fondazione ogni anno. Per la determinazione della quota

corrente si rimanda alla Carta dei Servizi.

Il servizio viene fatturato per le giornate di effettiva

presenza. Le dimissioni possono avvenire su proposta del

medico responsabile del Centro Diurno, se riscontra una

impossibilità da parte del Servizio di soddisfare le necessità

assistenziali e sanitarie previste per il residente.

Il residente può sospendere la frequentazione del Centro

mantenendo comunque il diritto al rientro immediato,

compatibilmente con i posti disponibili.

La dimissione di un residente del Centro Diurno possono

avvenire per:

- richiesta dell'interessato o dei familiari;

- termine di un periodo di frequenza temporanea

- trasferimento ad altra struttura residenziale e di cura

- disposizioni motivate della Direzione Sanitaria

dell'Istituto.

I documenti di dismissione sono:

- scheda di riepilogo degli aspetti socio-relazionali e

riabilitativi compilata dai responsabili dei servizi di

Animazione e Fisioterapia;

- lettera del medico dell'Istituto indirizzata al medico di

medicina generale del residente con la segnalazione

di dati clinici significativi relativi al periodo di

accoglimento nel C.D.I.

- scheda infermieristica di dimissione.

Attori - Dirigente Sanitario


FONDAZIONE



- Medico


- Referente C.D.I.

- Infermiere

- Animatore

- Fisioterapista

- ASA/OSS


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- D.Lgs. 81.2008

- L.R. 3/2008

- L.R. 3/2010

- DGR 7435/2001

- DGR 12618/2003

- DGR 8494/2002

- DGR 12903/2003

- Protocollo accoglimento CDI

- Procedure relative ai protocolli aziendali

Rischio - Lesioni colpose personali

- Violazione della Privacy







FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Riabilitazione in regime

ambulatoriale non convenzionato

PROCESSO: Riabilitazione in regime ambulatoriale non convenzionato

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche


da:

Firma per

ratifica

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio


Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

La Fondazione è dotata di una palestra per la riabilitazione che è autorizzata, oltre che

per l’attività per i residenti anche per la riabilitazione in regime ambulatoriale non

convenzionata. Il servizio viene svolto dal lunedì al venerdì dalle ore 11.00 alle ore 13.00,

su prenotazione.

L’accesso è consentito a cittadini con prescrizioni di prestazioni fisioterapiche rientranti

nell’elenco di quelle disponibili.

Sul sito della Fondazione, sulla Carta dei Servizi e presso l’URP sono disponibili l’elenco e

le tariffe applicate.


Il Modello Organizzativo si applica alle attività svolte dal Servizio di Riabilitazione

Ambulatoriale non convenzionata.

Tale Modello riporta le fasi evidenziate nella scheda di sintesi.


FONDAZIONE



Responsabili




- Medico


- Responsabile Area Amministrativa Contabile ed Economato


- Addetto ufficio URP

- Fisioterapisti


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- CCNL Enti Locali

- CCNL UNEBA

- Codice deontologico

- DPR 14/1/1997

- D.Lgs. 81/2008

- Linee Guida per le attività di riabilitazione del Ministero della sanità (124/1998)

- DGR 19883/2004 “Riordino della rete delle attività di riabilitazione”

- DGR 4438/2007 “Ulteriori determinazioni in ordine alle attività di riabilitazione”

Processo Riabilitazione in Regime Ambulatoriale

non Convenzionato

1^ Fase MODALITÀ DI ACCESSO E PRESTAZIONI A PAGAMENTO



Il cittadino munito di prescrizione medica di prestazioni

fisioterapiche ambulatoriali, che rientrano tra quelle

fornite dalla Fondazione in regime ambulatoriale, può

fruirne in regime privato. Tutte le informazioni vengono

fornite dalla URP e dall’Assistente Sociale.

La documentazione necessaria per l'accesso da

presentare all'URP è rappresentata dalla tessera sanitaria,

dalla prescrizione del medico e dal consenso informato.

L’ufficio ospiti o l’URP provvede secondo la procedura

interna ad effettuare la prenotazione e fornire il preventivo


FONDAZIONE



delle prestazioni, che vengono comunicati per iscritto

all’utente.

Le prestazioni private sono effettuate nella palestra di

fisioterapia della Fondazione, dal lunedì al venerdì, dalle

ore 11 alle 13, in orario distinto rispetto alla riabilitazione a

cui sono sottoposti i residenti della RSA e del CDI.

Prima della fruizione delle prestazioni l’utente provvederà

al pagamento delle stesse. Per le prestazioni viene emessa

regolare fattura. Il pagamento avviene in contanti.

Qualora l’utente, una volta iniziato il ciclo di prestazioni,

non possa presentarsi in struttura per giustificati motivi, può

recuperare, previo accordo con il servizio di fisioterapia.

Le tariffe delle prestazioni vengono stabilite dal Consiglio

di Amministrazione della Fondazione.

A titolo esemplificativo elenchiamo alcune delle

prestazioni fornite:

- Ionoforesi

- Elettrostimolazione

- Tens

- Dia dinamiche

- Ultrasuono terapia

- Laser infrarossi

- Massofisioterapia

- Fisioterapia ortopedica

- Pompages

- Linfodrenaggio

Attori




- Medico


- Responsabile Area Amministrativa Contabile ed

Economato


- Addetto ufficio URP

- Fisioterapisti


- Codice Etico

- CCNL

- Carta dei Servizi

- Codice deontologico


FONDAZIONE



- D.Lgs. 81/2008

- Linee Guida per le attività di riabilitazione del Ministero

della sanità (124/1998)

- DGR 19883/2004 “Riordino della rete delle attività di

riabilitazione”

- DGR 4438/2007 “Ulteriori determinazioni in ordine alle

attività di riabilitazione”

- Tariffe Fondazione

Rischio

- Truffa


- Corruzione

- Furto


- Origine del Rischio: interna/esterna





FONDAZIONE



Modello Organizzativo: Reclutamento e Gestione

del Personale e Attività Amministrativa

PROCESSO: Reclutamento e Gestione del Personale e Attività

Amministrativa

N. di

Revisione Data

Descrizione

delle

Modifiche


da:

Firma per

ratifica

Rev. 0 13.04.2015 Prima

emissione

Consiglio


Rev. 1

Rev. 2

Rev. 3

Rev. 4

Rev. 5

Oggetto e Scopo

Nel processo di “Reclutamento e gestione del Personale” vengono analizzate tutte le

attività collegate alla presentazione di una domanda di assunzione, la sua valutazione

e l’inserimento lavorativo del neo dipendente.

E’ opportuno sottolineare che i dipendenti della Fondazione – al 1° aprile 2015 – sono 130

di cui 13 con contratto UNEBA (a tempo determinato) oltre a 12 liberi professionisti.

Sono state esternalizzate le attività di pulizia degli ambienti e parte dei servizi socio -

assistenziali.

Il ridottissimo turn over del personale dipendente è un elemento caratterizzante

l’organizzazione della Fondazione “Villa Carpaneda” Onlus, pertanto, l’attività di

selezione e reclutamento di nuovi operatori è ormai marginale per la generalità delle

figure professionali impiegate.

Il Contratto collettivo nazionale che viene applicato agli assunti dal 2015 (anno

successivo alla data di trasformazione da ASP in Fondazione, è stata definita


FONDAZIONE



l’applicazione di un contratto di natura privatistica) è quello UNEBA, mentre per chi era

in organico in precedenza il contratto nazionale è quello relativo alle Regioni ed

Autonomie Locali.

E’ stato altresì analizzato il processo legato all’attività amministrativa di natura contabile.

Nella fattispecie, sono state descritte le fasi di “Registrazione delle fatture”, “Emissione

delle fatture”, oltre che all’attività di “Approvvigionamento di beni e servizi”.

Tali compiti sono a carico del Responsabile dell’Area Amministrativa Contabile ed

Economato.

Infine, l’ultimo processo analizzato è quello di redazione del “Bilancio consuntivo” e

“Preventivo” della Fondazione contemplando anche il ruolo del Revisore Legale per i

possibili reati etici legati a falso in bilancio.

Sui processi in esame è stata condotta l’analisi dei rischi che ha individuato

comportamenti che possono essere potenzialmente in contrasto con i valori etici, con

particolare riferimento alle fattispecie di reato previste dal Decreto Legislativo 231 e s.m.i.

In particolare, per quanto concerne il processo relativo al “Bilancio”, l’analisi si è

soffermata su quei reati di natura societaria (false comunicazioni in danno dei creditori,

falsità nelle relazioni o nelle comunicazioni del revisore legale, formazione fittizia del

capitale, illegale ripartizione delle riserve, operazioni in pregiudizio dei creditori, ostacolo

all’esercizio delle funzioni delle autorità pubbliche di vigilanza, etc.) inseriti nell’articolo

25 del Decreto Legislativo 231/2001 che è stato integrato dall’articolo 3 del D.Lgs. 61/2002.


I processi analizzati riguardano:

Reclutamento, selezione ed inserimento del personale

Tenuta contabile

Redazione del Bilancio

Approvvigionamento di beni e servizi

Ogni processo si suddivide in più fasi che descrivono le attività svolte, i responsabili

coinvolti, le disposizioni di legge che regolamentano tali attività ed i rischi etici che si

possono presentare.

Responsabili

Consiglio di Amministrazione

Presidente

Direttore Generale


Referente dell’ufficio del personale

Addetto dell’ufficio acquisti

RSPP

Operatore tutor dell’inserimento (individuato di volta in volta)


FONDAZIONE



Revisore dei Conti

Assistente Sociale

Normativa di Riferimento

Codice Etico

D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

D.Lgs. 198/2006 “Codice delle pari opportunità tra uomo e donna”




D.Lgs. 198/2006

Regolamenti interni

CCNL UNEBA

CCNL Enti Locali

D.Lgs. 66/2003 “Attuazione delle Direttive comunitarie concernenti taluni aspetti

dell’organizzazione dell’orario di lavoro”

D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

Accordo Stato Regioni dicembre 2011

Codice Civile

T.U.I.R. (Testo unico imposte sui redditi)

Decreto Ministero del Tesoro del 1995


Modulo presentazione domanda di assunzione (Allegato 5)

Statuto (Allegato 6)

Protocolli e procedure attinenti l’organizzazione degli uffici e l’esecuzione ed

archiviazione degli atti;

Istruzioni operative delle singole attività amministrative

Processo Reclutamento e Gestione del Personale

1^ Fase PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA E SUA VALUTAZIONE



La Fondazione essendo un ente di diritto privato, non

assume personale attraverso procedure concorsuali e/o

selezioni comparative, ma dopo un'attenta analisi del

curriculum presentato. I curricula in formato europeo

consegnati vengono analizzati e si provvede a

manifestare il proprio interesse o meno, attraverso risposte


FONDAZIONE



formali per iscritto che sono inviate dall’Ufficio Personale. Il

predetto ufficio archivia le domande cartacee e quelle

che pervengono in formato elettronico, per qualifica

professionale del richiedente.

La valutazione del curriculum, in caso di interesse è seguita

da colloquio mirato a conoscere la motivazione del

candidato, l’effettivo interesse per il posto offerto ed il tipo

di contratto proposto. Per le figure socio sanitarie il

Direttore Generale si avvale anche del supporto del

Direttore Sanitario e del Coordinatore dei servizi

assistenziali.

Il contratto di lavoro, predisposto dalla Referente

dell’Ufficio Personale, viene firmato dal neo assunto e dal

legale rappresentante della Fondazione.

Attori



- Referente dell’Ufficio Personale




- Codice Etico

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

- D.Lgs.198/2006 “Codice delle pari opportunità tra

uomo e donna”

- DGR Lombardia 3540/2012



- D.Lgs. 198/2006

- D.Lgs. 81/2008

- Accordo Stato Regioni dicembre 2011

Rischio

- Smarrimento della Domanda

- Corruzione/Concussione per atto di Ufficio

- Discriminazione di sesso, razza, religione




- Entità del danno: Media


2^ Fase INSERIMENTO DEL NUOVO DIPENDENTE


FONDAZIONE





Una volta stipulato il contratto, il neo assunto viene inserito

in Struttura, nel reparto o servizio di assegnazione. Riceve

idonee ed esaustive informazioni su privacy e sicurezza. In

base alla mansione ricoperta l’operatore sarà affiancato

e formato dal suo responsabile di riferimento.

Il contratto di lavoro, in base all’inquadramento, prevede

un periodo di prova entro il quale il rapporto di lavoro può

essere risolto anche senza giusta causa.

E’ il responsabile del neo assunto che ha il compito di

valutare le capacità professionali del dipendente ed il suo

inserimento in Struttura. In particolare, i vari responsabili si

soffermano sull’applicazione corretta dei regolamenti

interni e delle procedure in vigore portati a conoscenza

del nuovo dipendente e, per le figure sanitarie, del rispetto

dei piani assistenziali e protocolli.

Entro 60 giorni dalla data di assunzione, l’operatore è

inviato alla formazione in materia di sicurezza, secondo

l’accordo Stato e Regioni del dicembre 2011.

Attori

- Presidente pro tempore



- Coordinatore servizio assistenziale

- RSPP

- Responsabile dell’inserimento dell’operatore

individuato di volta in volta


- Codice Etico

- CCNL UNEBA

- Protocolli interni

- D.Lgs. 66/2003 “Attuazione delle Direttive comunitarie

concernenti taluni aspetti dell’organizzazione

dell’orario di lavoro”

- D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

- Accordo Stato Regioni dicembre 2011

- D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.

Rischio Corruzione per una valutazione non obiettiva del

dipendente neo assunto / mancato affiancamento






FONDAZIONE




Processo Tenuta Contabilità

1^ Fase REGISTRAZIONE FATTURE



Ogni fattura passiva deve essere inviata all’Ufficio

Ragioneria, che la sottopone al Responsabile della

relativa Area, il quale ne verifica i requisiti di correttezza

formale e contrattuale, nonché la corrispondenza, anche

e soprattutto per quanto riguarda le condizioni

economiche, all’ordine effettuato.

Per le cooperative che operano in struttura può essere

richiesta della reportistica indicata in fase contrattuale. Il

Responsabile della relativa Area provvede a redigere

controlli secondo sistemi individuati efficienti ed efficaci.

Effettuato il controllo della fattura, se l’esito è positivo

questa viene siglata dal Responsabile dell’Area di

competenza e trasmessa all’Ufficio Ragioneria, che

provvede a registrarla contabilmente, per ottemperare

agli adempimenti IVA e di Bilancio.

Alla scadenza l’Ufficio Ragioneria emette il mandato di

pagamento, che è firmato congiuntamente dal Direttore

Generale e dal Responsabile dell’Area Ragioneria ed

Economato-Patrimoniale.

L’Ufficio Ragioneria periodicamente aggiorna i dati

anagrafici e fiscali delle aziende fornitrici ed inserisce quelli

delle eventuali nuove ditte che collaborano con la

Struttura.

Attori



- Responsabile dell’Area Tecnica

- Responsabile dell’Area Ragioneria ed Economato-

Patrimoniale

- Addetti Ufficio Ragioneria


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Codice Civile


FONDAZIONE



- T.U.I.R. (Testo unico imposte sui redditi)

Rischio

- Falso in bilancio per mancato inserimento di fatture

- Corruzione per non verificare l’esatto importo delle

fatture (fatture cosiddette “gonfiate”)

- Truffa






2^ Fase EMISSIONE FATTURE



Per quanto concerne la fatturazione delle rette relative

alla degenza (R.S.A., CDI) viene effettuata alla fine del

mese di riferimento.

L’invio dei documenti, dopo gli opportuni controlli in

collaborazione, con l’Ufficio Accettazione e l’Assistente

Sociale, è fatto dall’Ufficio Ragioneria e dall’Ufficio

Accettazione secondo accordi intercorsi con i residenti ed

i loro famigliari all’atto dell’accoglimento.

Il termine di pagamento delle fatture è previsto entro i 10

giorni dal ricevimento del documento, e comunque entro

il giorno 20 del mese successivo al quale la fattura si

riferisce.

Il pagamento viene effettuato di norma tramite bonifico

bancario.

Annualmente viene rilasciata dalla Fondazione ai residenti

la certificazione fiscale delle spese sostenute

differenziando quelle sanitarie da quelle non sanitarie in

base a quanto previsto dalla DGR 26316 del 21 marzo

1987. Gli schemi di ripartizione dei costi vengono

annualmente approvati con deliberazione da parte del

C.d.A. della Fondazione; tale attività di certificazione

fiscale viene di norma approntata dall’Ufficio Ragioneria

sotto la direzione del Responsabile dell’Area Ragioneria

ed Economato-Patrimoniale a firma del Direttore

Generale. La struttura rilascia le certificazioni delle rette

della RSA e CDI entro i tempi utili per la presentazione della

dichiarazione dei redditi.


FONDAZIONE



Attori



- Addetti ufficio Accettazione e Ragioneria



Patrimoniale


- Codice Etico

- Carta dei Servizi

- Codice Civile

- T.U.I.R. (Testo unico imposte sui redditi)

- DGR 26316/1987 (certificazione fiscale)

- Contratto di ingresso

Rischio - Truffa

- Furto





- Rischio: Critico

Processo Il Bilancio di Esercizio

1^ Fase REDAZIONE



Le modalità di redazione del Bilancio di esercizio della

Fondazione sono disciplinate dal Codice Civile e dallo

Statuto.

L’esercizio inizia il 1° gennaio e si chiude al 31 dicembre di

ogni anno. Entro il 30 aprile dell’anno successivo deve

essere redatto dal Responsabile dell’Area Ragioneria ed

Economato-Patrimoniale, sotto le direttive del Direttore

Generale, il Bilancio di esercizio, che viene deliberato dal

Consiglio di Amministrazione.

Il Documento di Programmazione Economica, o Budget

Previsionale, per l’esercizio dell'anno successivo deve

essere approvato dal CDA entro il 31 dicembre. Il Bilancio

di esercizio deve essere redatto con chiarezza e

rappresentare in modo veritiero e corretto la situazione

patrimoniale ed economica della Fondazione ed il


FONDAZIONE



risultato economico dell'esercizio in base alle disposizioni

di legge. Qualora risultasse un utile di esercizio, questo

deve essere utilizzato per la realizzazione delle attività

istituzionali. Quando sia ritenuto necessario, può essere

effettuato un bilancio infrannuale circa l'andamento

economico della Fondazione. Tale verifica è utile per

misurare lo stato dei costi e dei ricavi in rapporto a quanto

previsto dal Documento di Programmazione Economica.

Tale verifica, se effettuata, viene portata all’attenzione del

Consiglio di Amministrazione e dallo stesso viene

deliberata.

Attori

- Presidente Consiglio di Amministrazione




Patrimoniale


- Addetto all’ufficio del personale

- Addetto all’ufficio accettazione

- Responsabile dell’Area Tecnica

- Revisore dei conti


- Codice Etico

- Codice Civile

- Statuto Fondazione

Rischio

- Falso in Bilancio

- Distrazione di Fondi per scopi non previsti dallo Statuto

(Illegale ripartizione delle riserve)






2^ Fase CONTROLLO DEL REVISORE DEI CONTI



Il Revisore dei conti è unico, iscritto nell’apposito Albo. È

nominato dal Presidente dell’Assemblea dei Comuni

Fondatori e resta in carica tre anni. Il Revisore può essere

sollevato dall’incarico solo per giusta causa dal Consiglio


FONDAZIONE



di Amministrazione. I verbali delle verifiche del Revisore

sono registrati in apposito registro tenuto dallo stesso. Il

Revisore ha il compito di controllare la correttezza della

gestione in relazione alle vigenti norme di legge e allo

Statuto della Fondazione. Inoltre, il Revisore predispone

una dettagliata relazione annuale in occasione

dell’approvazione del Bilancio di esercizio da parte del

Consiglio di Amministrazione, sul funzionamento e sullo

stato contabile della Fondazione. Il Revisore ha il compito

di verificare che non siano state effettuate false

comunicazioni sociali oppure false comunicazioni sociali in

danno dei soci o dei creditori.

Attori




Patrimoniale

- Revisore dei Conti


- Codice Etico

- Codice Civile

- Statuto della Fondazione

Rischio

- Falsità nelle relazioni o nelle comunicazioni del revisore

legale (art. 25 ter del D.Lgs. 231/2001)

- Malafede e favoreggiamento






Processo Approvvigionamento di Beni e Servizi

1^ Fase SCELTA DEL FORNITORE



La Fondazione essendo una struttura di diritto privato non

rientra nell’ambito di applicazione del Codice dei

Contratti pubblici (Decreto Legislativo 163/2006 e s.m.i).

Per l'approvvigionamento di beni e servizi il metodo di

norma utilizzato, salvo che sia ritenuto più opportuno e


FONDAZIONE



conveniente prorogare il rapporto con il fornitore in essere,

è la richiesta di offerta ad almeno tre ditte operanti nel

settore interessato. La presente procedura non è richiesta

per forniture di importi inferiori ad € 15.000,00 (euro

quindicimila/00), fermo restando comunque l’obbligo di

ottenimento preventivo del visto del Direttore Generale.

Rispetto al servizio/fornitura di cui necessita la Struttura,

l'appalto viene affidato alla ditta che offre la miglior

proposta considerano il rapporto qualità/prezzo, dopo

attenta analisi. Ogni contratto di una certa rilevanza viene

portato a conoscenza del CDA.

Alla scadenza dei contratti, per il rinnovo viene richiesto il

mantenimento del prezzo in corso o al massimo viene

contrattato l'adeguamento Istat dei prezzi. Qualora la

ditta non intenda rinnovare alle medesime condizioni o

non abbia svolto un servizio soddisfacente, non viene

invitata alla trattativa per l’eventuale prosecuzione della

fornitura. Se una ditta, svolge in maniera inadeguata il

servizio o la fornitura vengono contestati gli aspetti di

inadempienza e si provvede, nei casi maggiore rilievo, al

blocco del pagamento delle fatture. Si procede inoltre

anche alla formale richiesta di risarcimento danni.

E' il Direttore Generale, in collaborazione con l’Ufficio

Acquisti, che predispone gli atti riguardanti le forniture e

vigila sulla regolare esecuzione dei contratti.

Attori




Patrimoniale

- Addetto Ufficio Acquisti

Normativa di riferimento - Codice Etico

- Statuto Fondazione

Rischio - Corruzione

- Economico







FONDAZIONE



Norma Finale

Ogni modifica e/o integrazione che dovesse essere successivamente deliberata dal

Consiglio di Amministrazione a questo Modello Organizzativo si intenderà

automaticamente applicata anche al Regolamento di Gestione Operativa

Amministrativa e Contabile, per quanto di competenza. Quest’ultimo, sarà pertanto

automaticamente variato, senza bisogno di un’ulteriore apposita deliberazione dal

parte del Consiglio di Amministrazione.

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MODELLO ORGANIZZATIVO - aslmn.it · del Codice Etico e dei Modelli di Organizzazione e Controllo delle Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere” - consente la stesura del