Form Model DK.

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGANAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUKI. DATA PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Pangkat/ Golongan (ruang) 4. T.m.t. Golongan (ruang) 5. Tempat/ Tanggal lahir 6. Jenis Kelamin 7. Agama/ Kebangsaan 8. Alamat lengkap

: DINAS PENDIDIKAN DAERAH KOTA BLITAR : JL. A. YANI 94A BLITAR : DINAS PENDIDIKAN DAERAH KOTA BLITAR: : RENI ANJARWATI , SP d : 196800817 200701 2 -027 : Penata Muda (III/a) : 01 Pebruari 2009 : Blitar, 17 Agustus 1968 : Perempuan : Islam : Jl. Masjid 25 Rt/ Rw Kelurahan Kecamatan Kota : Blitar : II / 1 : Kauman : Kepanjen Kidul

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI :

9. T.M.T Capeg 10. Jenis Kepegawaian 11. Status Kepegawaian 12. Digaji menuut PP/ SK 13. Besarnya penghasilan 14. Jabatan Struktural Fungsi 15. Jumlah keluarga tertanggung 16. SK terakhir yang dimiliki 17. Masa kerja golongan 18. Masa kerja keseluruhan

: 01 Januari 2007 : PNSD. Dpk II PNSD II : Peg. Tetap : PP 10 tahun 2008 : Rp. 2.362.500 : Guru Madya : 3 Orang : SK Walikota Blitar No. 813/254/422.201.2/2008 : 05 Tahun 8 bulan : 06 Tahun, 01 Bulan G. Pokok Rp. 1.509.100

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Blitar. 10 Maret 2010 Mengetahui/ mengesahkan Pegawai yang bersangkutan

(Drs. PRATIGNYO YS, M.Pd) Pembina Utama Muda NIP:19540616198203.1.010

( RENI ANJARWATI,SPd) NIP: 19680817 200701 2 027

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERINO NAMA SUAMI 1 BASHORI TEMPAT LAHIR MALANG TANGGAL LAHIR 21-Agust-69 NIP/NIK PEKERJAAN SWASTA TANGGAL PERKAWINAN 24-Mar-99 SUAMI KE I PENGHASILAN/BLN 800.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGANMempunyai anak-anak dalam daftar di bawah ini, yaitu : Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar GajiTEMPAT LAHIR Blitar Blitar STATUS ANAK AK AK DARI SUAMI KE I I JENIS KELA MIN L L DAPAT/ TIDAK TUNJ Dapat Dapat SUDAH/ BELUM KAWIN Belum Kawin Belum Kawin BEKERJA Belum Bekerja Belum Bekerja PUTUSAN MASIH/ TIDAK PENGADILAN SEK/ KULIAH (KHUSUS aa) Masih Sekolah Masih Sekolah

NO

NAMA ANAK

TANGGAL LAHIR

1 2

ALVIN FIRMANSYAHRYAN MADJID

24-Des-99 21-Jun-04