7/24/2019 MODEL C.doc

1/6

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : UPT Puskesmas Banjarangkan II

Alamat Lengkap Instansi : Dsn. Banda Ds.Takmung Kec.Banjarangkan

Kab.Klungkung

Instansi Induk * : Dinas Kese!atan Kabupaten Klungkung

Benda!ara"an# Pembuat Da$tar %aji : Dinas Kese!atan Kabupaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

&.Nama Lengkap : Ida Bagus 'ai Danta

(.N I P : &)+&,&- &)),+ & ,,(

+.Pangkat#%/l/ngan0ruang : Penata III

a

1.Tmt. %/l/ngan 0ruang : ,& 2kt/ber (,&,

3.Tempat# Tanggal la!ir : %etakan4 &- 2kt/ber &)+

. 5enis Kelamin ** : Laki

.Agama# Kebangsaan : 6indu # Ind/nesia

-.Alamat lengkap : 'T # '7 0 'k

Desa 0 Kelura!an : %etakan

Kecamatan : Banjarangkan

Kabupaten # K/tamad8a : Klungkung).T9T. apeg. : ,& 9aret &))

&,.5enis Kepega"aian ** : Pejabat Negara # PN;P # PN;P dpb. I # PN;P dpb. II # PN;P

dpk. I # PN;P dpk. II # PN;D I # PN;D I dpb. II # PN;D dpk.

II # PN;P II # P;N dpb. Inst. Isi 0 s"asta PN; dpk. inst. lain0

s"asta # PN;D dpb. Pusat PN;D dpk. Pusat.

7/24/2019 MODEL C.doc

2/6

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : UPT Puskesmas Banjarangkan II

Alamat Lengkap Instansi : Dsn. Banda Ds.Takmung Kec.Banjarangkan

Kab.Klungkung

Instansi Induk * : Dinas Kese!atan Kabupaten Klungkung

Benda!ara"an# Pembuat Da$tar %aji : Dinas Kese!atan Kabupaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

&.Nama Lengkap : Ni Nenga! ;iarsani

(.N I P : &)1,-&) &)-,+ ( ,&(

+.Pangkat#%/l/ngan0ruang : Penata 9uda # IIIb1.Tmt. %/l/ngan 0ruang : ,&April (,,

3.Tempat# Tanggal la!ir : Klungkung4 &) Agustus &)1

. 5enis Kelamin ** : Perempuan

.Agama# Kebangsaan : 6indu # Ind/nesia

-.Alamat lengkap : 'T # '7 0 'k

Desa 0 Kelura!an : %etakan

Kecamatan : Banjarangkan

Kabupaten # K/tamad8a : Klungkung).T9T. apeg. : ,& 9aret &))

&,.5enis Kepega"aian ** : Pejabat Negara # PN;P # PN;P dpb. I # PN;P dpb. II # PN;P

dpk. I # PN;P dpk. II # PN;D I # PN;D I dpb. II # PN;D dpk.

II # PN;P II # P;N dpb. Inst. Isi 0 s"asta PN; dpk. inst. lain0

s"asta # PN;D dpb. Pusat PN;D dpk. Pusat.

7/24/2019 MODEL C.doc

3/6

7/24/2019 MODEL C.doc

4/6

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

N/. Nama Isteri Tempat La!ir Tanggal La!ir NIP.#NIK. PekerjaanTanggal

Perka"inanIsteri # ;uami Ke Peng!as

& Ni N8/man Antriani Kekeran 9eng"itani (3 9aret &)- < PN; ( 9aret (,,1 I

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

9empun8ai anak

7/24/2019 MODEL C.doc

5/6

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

N/. Nama Isteri Tempat La!ir Tanggal La!ir NIP.#NIK. PekerjaanTanggal

Perka"inanIsteri # ;uami Ke Peng!as

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

9empun8ai anak

7/24/2019 MODEL C.doc

6/6