7/26/2019 MODEL C Sulist

http://slidepdf.com/reader/full/model-c-sulist 1/1

Form. Model D.K 

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 Nama Instansi : Puskesmas Banjarangkan II

Alamat Lengkap Instansi : Ds. Takmung, Banjarangkan, KlungkungInstansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

Benda"ara$an% Pem#uat Da&tar 'aji : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : drg. NI MAD) *+LI*TA-ATI

. N I P : (/0112(3 1(11( 14

4. Pangkat%'olongan5ruang! : Penata, III6

3. Tmt. 'olongan 5ruang! : ( April 1(3

7. Tempat% Tanggal la"ir : Denpasar, (3 8uni (/01

2. 8enis Kelamin ! : Laki 9 laki % -anita

. Agama% Ke#angsaan : ;indu % Indonesia0. Alamat lengkap : Br. An<ar  

  Desa 5 Kelura"an ! : Tegal Badeng #arat

  Ke6amatan : Negara

  Ka#upaten % Kotamad<a : 8em#rana

/. TMT. =apeg. : ( 8anuari 1(1

(1. 8enis Kepega$aian ! : Peja#at Negara % PN*P % PN*P dp#. I % PN*P dp#. II % PN*P

dpk. I % PN*P dpk. II % PN*D I % PN*D I dp#. II % PN*D dpk.

II % PN*P II % P*N dp#. Inst. Isi 5 s$asta ! PN* dpk. inst. lain

5 s$asta ! % PN*D dp#. Pusat PN*D dpk. Pusat.

((. *tatus Kepega$aian ! : =apeg % Peg. Tetap % MPP % Pen.+ang Tunggu % Peg.*6orsing

  =utiluar tanggungan Negara 5 Perusa"aan Daera" ! % Peg.  *ementara 5 Perusa"aan Daera" ! % Peg. Bulanan 5 pns.

  Negeri dpk. 8a#atan semula !

(. 'olongan 'aji 5PP%*K! : PP No. (7 Ta"un 1( '. Pokok >p. (./11.111,?

(4. Besarn<a Peng"asilan : >p. .1(.711,?

(3. 8a#atan *trukturil%Fungsi : Fungsional

(7. 8ml Keluarga tertanggung : ?

(2. *.K. Terak"ir <g dimiliki : *K PN*

(. Masa kerja golongan :@@..@7@@@.....Ta"un@@...2@@....Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@.7@@.@@Ta"un@.......2@@@Bulan

Keterangan ini sa<a #uat dengan sesunggu"n<a dan apa#ila keterangan ini tidak #enar 5palsu!, sa<a #ersedia dituntut dimuka pengadilan #erdasarkan +ndang?+ndang <ang #erlaku, dan #ersedia

mengem#alikan semua uang tunjangan <ang tela" sa<a terima se"arusn<a #ukan menjadi "ak sa<a.

  Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 4( Desem#er 1(

  Kepala Instansi Pega$ai <ang #ersangkutan,

d r.  IDA A+ K)T+T *>I ;ANDAANI drg. NI MAD) *+LI*TA-ATI

 NIP. (//10(1 11213 1( NIP. (/0112(3 1(11( 14

  Catatan ;! Instansi induk adala" : Instansi asal dan dari mana pega$ai <#s, mendapat pem#inaan kepega$aian se6ara langsung maupun tidak langsung.

! =oret <ang tidak perlu.

? dp#. I%II diper#antukan pada daera" Tk. I%II

? dpk. I%II dipekerjakan pada daera" Tk. I%II

? dp#. diper#antukan dpk. dipekerjakan