model c lia

7/26/2019 model c lia

1/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Puskesmas Banjarangkan II

Alamat Lengkap Instansi : Ds. Takmung, Banjarangkan, KlungkungInstansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

Benda"ara$an% Pem#uat Da&tar 'aji : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : AD)*LIA L*+TAI, A. Md. AK

-. N I P : (//01(2 -0(00( - 0(1

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Pengatur ,II5

6. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( 7anuari -0(0

1. Tempat% Tanggal la"ir : Lom#ok Barat, (2 Mei (//

(. 7enis Kelamin ! : Laki 8 laki % 9anita

2. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia. Alamat lengkap : Br. Pande Lingkungan Le#a"

T % 9 4 k ! :

Desa 4 Kelura"an ! : +emarapura Kangin

Ke5amatan : Klungkung

Ka#upaten % Kotamad;a : Klungkung

/. TMT.

(3. 7a#atan +trukturil%Fungsi : Fungsional

(6. 7ml Keluarga tertanggung : ?

(1. +.K. Terak"ir ;g dimiliki : +K


2/9

SURAT KETERANGAN



Alamat Lengkap Instansi : Ds. Takmung, Banjarangkan, Klungkung

Instansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten KlungkungBenda"ara$an% Pem#uat Da&tar 'aji : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : NI KAD*K +I M=DIANI, A. Md. '

-. N I P : (/20-0( -0(00( - 03

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Pengatur, II5


1. Tempat% Tanggal la"ir : Klungkung, ( Fe#ruari (/2

2. 7enis Kelamin ! : Laki 8 laki % 9anita

. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia

/. Alamat lengkap : 7l. Ken;eri I l5. 'aliran +emarapura T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : +emarapura Klod



. TMT. @@0@@@Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@3@@.@@Ta"un>@.. .0@@@Bulan

Keterangan ini sa;a #uat dengan sesunggu"n;a dan apa#ila keterangan ini tidak #enar 4palsu!, sa;a

#ersedia dituntut dimuka pengadilan #erdasarkan =ndang?=ndang ;ang #erlaku, dan #ersedia

mengem#alikan semua uang tunjangan ;ang tela" sa;a terima se"arusn;a #ukan menjadi "ak sa;a.

Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 3( Desem#er -0(0

Kepala Instansi Pega$ai ;ang #ersangkutan,

dr. A;u +"intia +"anti Ni Kadek +ri Mudiani

NIP. (203- -003(- - 00 NIP. (/20-0( -0(00( - 03

Catatan ;! Instansi induk adala" : Instansi asal dan dari mana pega$ai ;#s, mendapat pem#inaan kepega$aian se5ara langsung maupun tidak langsung.

! dpk. dipekerjakan


3/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN





I. DATA PEGAWAI

(/. Nama Lengkap : NI L=) M*TACANI

(. N I P : (6031601

-0. Pangkat%'olongan4ruang! : Pengatur TK I, IId

-(. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( kto#er -006

--. Tempat% Tanggal la"ir : Karang +uung Kaja % - +eptem#er (

-3. 7enis Kelamin ! : Laki 8 laki % 9anita

-6. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia-1. Alamat lengkap : 7l Cudistira No. I Karang +uung Kaja

T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : Peninjoan

Ke5amatan : Tem#uku

Ka#upaten % Kotamad;a : Bangli

-2. TMT. @@0/@@@Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@0/@@.@@Ta"un>@.. .0-@@@Bulan




Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 3( Desem#er -00


Dr. I NCMAN ADIP=TA NI L=) M*TACANI

NIP. (60-(212 NIP. (6031601


! dpk. dipekerjakan


4/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN





I. DATA PEGAWAI

31. Nama Lengkap : I 9ACAN +ADIA

32. N I P : (60(2332

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Penata 4 III5!

3/. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( kto#er -002

3. Tempat% Tanggal la"ir : Takmung % 00?00?(2(


6(. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia6-. Alamat lengkap : 7l @@@@@@@@@@@@@

T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : Takmung

Ke5amatan : Banjarangkan


63. TMT. @@00@@@Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@--@@.@@Ta"un>@.. .0/@@@Bulan






Dr. I NCMAN ADIP=TA I 9ACAN +ADIA

NIP. (60-(212 NIP. (60(2332


! dpk. dipekerjakan


5/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN





I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : 'ATI ATNA C=NITA

-. N I P : 2000(20-0

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Pengatur TK. I, II5

6. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( April -002

1. Tempat% Tanggal la"ir : 7em#er % (- Desem#er (/-


. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia/. Alamat lengkap : 7l @@@@@@@@@@@@@

T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : N;anglan

Ke5amatan : Banjarangkan


. TMT. @@06@@@Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@01@@.@@Ta"un>@.. .00@@@Bulan




Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 3( Desem#er -00/


Dr. I NCMAN ADIP=TA 'ATI ATNA C=NITA

NIP. (60-(212 NIP. 2000(20-0


! dpk. dipekerjakan


6/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN





I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : NI K*T=T A+INI

-. N I P : (603-/-(

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Penata Muda 4 III % a !

6. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( April -002

1. Tempat% Tanggal la"ir : Takmung% 3 April (0


. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia/. Alamat lengkap : 7l @@@@@@@@@@@@@

T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : Bona

Ke5amatan : Bla"#atu"

Ka#upaten % Kotamad;a : 'ian;ar

. TMT. @@0(@@@Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@((@@.@@Ta"un>@.. .00@@@Bulan






Dr. I NCMAN ADIP=TA NI K*T=T A+INI

NIP. (60-(212 NIP. (603-/-(


! dpk. dipekerjakan


7/9

Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN




Instansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung


I. DATA PEGAWAI

(0. Nama Lengkap : I '=+TI AC= M=TINI

((. N I P : (60-20/6

(-. Pangkat%'olongan4ruang! : Penata Tk I, IIIa

(3. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( April -002

(6. Tempat% Tanggal la"ir : Takmung% 6 +eptem#er (2

(1. 7enis Kelamin ! : Laki 8 laki % 9anita

(2. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia(. Alamat lengkap : 7l )asanudin No. - +emarapura Kau"

T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : Klungkung



(/. TMT. @@@@@....Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@(2@@.@@Ta"un>@.. .00@@@Bulan




Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 30 Npem#er -00


Dr. I NCMAN ADIP=TA I '=+TI AC= M=TINI NIP. (60-(212 NIP. (60-20/6


! dpk. dipekerjakan

Form. Model D.K


8/9

SURAT KETERANGAN




Instansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten KlungkungBenda"ara$an% Pem#uat Da&tar 'aji : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung

I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : I '=+TI AC= M=TINI

-0. N I P : (60-20/6

-(. Pangkat%'olongan4ruang! : Penata Tk I, IIIa

--. Tmt. 'olongan 4ruang! : ( April -002

-3. Tempat% Tanggal la"ir : Takmung% 6 +eptem#er (2

-6. 7enis Kelamin ! : Laki 8 laki % 9anita

-1. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia

-2. Alamat lengkap : 7l )asanudin No. - +emarapura Kau" T % 9 4 k !

Desa 4 Kelura"an ! : Klungkung



-. TMT. @@@@@....Bulan

Masa kerja keseluru"an :@@.@(2@@.@@Ta"un>@.. .00@@@Bulan




Mengeta"ui% Mengesa"kan Klungkung, 30 Npem#er -00


Dr. I NCMAN ADIP=TA I '=+TI AC= M=TINI

NIP. (60-(212 NIP. (60-20/6


! dpk. dipekerjakan

Form. Model D.K


9/9

SURAT KETERANGAN




Instansi Induk ! : Dinas Kese"atan Ka#upaten Klungkung


I. DATA PEGAWAI

(. Nama Lengkap : I Made +ur;a Krisna$an, A.Md.Kep

-. N I P : (/601-1 -0(00( ( 003

3. Pangkat%'olongan4ruang! : Pengatur ,II5


1. Tempat% Tanggal la"ir : Denpasar, -1 Mei (/6


. Agama% Ke#angsaan : )indu % Indonesia

/. Alamat lengkap : 7ln. Buana Ku#u no 2 Denpasar Barat

T % 9 4 k ! : Desa 4 Kelura"an ! : Tegal )arum

Ke5amatan : Denpasar Barat

Ka#upaten % Kotamad;a : Denpasar

. TMT.

(6. 7a#atan +trukturil%Fungsi : Fungsional

(1. 7ml Keluarga tertanggung : ?

(2. +.K. Terak"ir ;g dimiliki : +K dpk. dipekerjakan

Documents

model c lia