7/26/2019 Model c Blkng

1/1

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP./NIK. Pekerjaan Tanggal Perkawinan Isteri / Suami Ke Penghasilan / B

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti alam a!tar i"awah ini yaitu #

$nak kanung %ak & $nak Tiri % at & $nak $ngkat % aa & yang masih menjai tanggungan "elum mempunyai pekerjaan seniri an masuk alam 'a!tar (aji.

$nak kanung %ak & $nak Tiri % at & $nak $ngkat % aa & yang masih menjai tanggungan tetapi tiak masuk alam 'a!tar (aji

No Nama $nak Tempat Lahir Tanggal LahirStatus

$nak

'ari

Isteri /

Suami

Ke

)enis

Kelamin

'apat /

Tiak

Tunj.

Suah / BelumMasih /

Tiak

Sek /

Kuliah

Putusan

Pengail

% Khusu

$a &Kawin Bekerja