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M~N[STER.!O DE SAlUD

M. pun Ch.

Visto el expediente W 16-078915-001, que contiene el Informe W 029·2016-ESNPyCEMyOTV'S-DGIESP/MINSA, Y el Memorandum W 2690-2016-DGIESP/MINSA, de laDireccion General de Intervenciones Estrategicas en Salud P(lblica del Ministerio de Salud;

CONSIDERANDO:

Que, los numerales I y II del Titulo Preliminar de la Ley W 26842, Ley General deSalud disponen que la salud es condicion indispensable del desarrollo humane y mediofundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, y que la proteccion de la salud esde interes publico. Por tanto, es responsabilidad del Estano rp'~!Jlarla, vigilarla y promoverla;

Que, los articulos 76 y 78 de la citada Ley, establecen que la autoridad de salud denivel nacional es responsable de dirigir y normar las acciones destinadas a evitar lapropagaci6n y lograr el control y erradicaci6n de las enfermedades transmisibles en todo elterritorio nacional, ejerciendo la vigilancia epidemiol6gica e inteligencia sanitaria, asi comodictando las disposiciones correspondientes; determinando las enfermedades transmisibles dedeclaraci6n y notificaci6n obligatorias;

Que, los numerales1), 3) y 5) del artfculo 3 del Decreto Legislativo W 1161, Ley deOrganizaci6n y Funciones del Ministerio de Salud, disponen como ambitos de competencia delMinisterio de Salud, la Salud de las Personas, las epidemias y emergencias sanitarias, asfcomo la inteligencia sanitaria;

Que, el articulo 4 de la precitada Ley, establece que el Sector Salud esta conformadopor el Ministerio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a el y aquellasinstituciones publicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales querealizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienenimpacto directo 0 indirecto en la salud, individual 0 colectiva;

Que, los literales a) y b) del artfculo 5 de la norma antes referida, establecen comofunci6n rectora del Ministerio de Salud, el formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar,supervisar y evaluar la polftica nacional y sectorial de promoci6n de la salud, prevenci6n deenfermedades, recuperaci6n y rehabilitaci6n en salud y dictar normas y lineamientos tecnicospara la adecuada ejecuci6n y supervision de las polfticas nacionales y sectoriales en lasmaterias de su competencia;

Que, el artfculo 71 y el literal b) del articulo 72 del Reglamento de Organizaci6n yFunciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo W 007-2016-SA,establecen que la Direcci6n General de Interv:mciones Estrategicas en Salud Publica, es el6rgano de Ifnea del Ministerio de Salud, dependiente del Viceministerio de Salud Publica,

1.,

responsable de dirigir y coordinar las intervenciones estrategicas en Salud Publica, en materiade Prevenci6n de Enfermedades No Transmisibles y Oncologicas; Sa!ud Mental; Prevencion yControl de la Discapacidad; salud de los Pueblos Indigenas; Salud Sexual y Reproductiva; asicomo las correspondientes por Etapas de Vida, teniendo como funci6n el proponer politicas,normas y lineamientos y otros documentos en materia de intervenciones de prevencion, controly reduccion de los riesgos y darios en el amhito de sus competencias;

Que, mediante Resolucion Ministerial W 854-2014/MINSA, se modificaron las ·'Normaspara la Elaboracion de Documentos Normativos del Ministerio de Saluci", incorporando dentrode los tipos de documentos normativos a los "Protocolo~ Sanitarios de Urgencia", a fin deestablecer disposiciones que por su inmediatez refuercen la capacidad de preparacion yrespuesta del Sistema de Salud;

Que, en virtud de ello, la Direccion General de Intervenciones Estrategicas en SaludPublica, en el marco de sus competencias ha elaborado el Protocolo Sanitario de Urgenciapara el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con Fiebre Amarilla, con el objetivo deestablecer las acciones, procedimientos e instrumentos para el diagnostico y tratamiento de lafiebre amarilla, en el ambito nacional;

Estando a 10 propuesto por la Direccion General de Intervenciones Estrategicas enSalud Publica;

Que, mediante Informe W 988-2016-0GAJ/MINSA, la Oficina General de AsesoriaJuridica ha emitido la opinion legal correspondiente;

Con el visado de la Directora General de la Direccion General de IntervencionesEstrategicas en Salud Publica y del Director General de la Oficina General de AsesoriaJuridica;

De conformidad con el Decreto Legislativo W 1161, Ley de Organizacion y Funcionesdel Ministerio de Sa Iud y el Reglamento de Oiaa~i7aci6n y Funciones del Ministerio de Salud,aprobado por Decreto Supremo W 007-20 i,>::;;_,

SE RESUELVE:

Articulo 1.- Aprobar el "Protocolo Sanitario de Urgencia para el Diagnostico yTratamiento de Pacientes con Fiebre Amarilla", que en documento adjunto forma parteintegrante de la presente Resolucion Viceministerial.

Articulo 2.- Encargar a la Direccion General de Intervenciones Estrategicas en SaludPublica, la difusion, implementaci6n y supervision de 10 dispuesto en el Protocolo Sanitario deUrgencia, descrito en el articulo precedente.

Articulo 3.- Disponer que la Direccion General de Intervenciones Estrategicas en SaiudPublica informe al Despacho Viceministerial de Salud Publica respecto de las accionesrealizadas para la implementacion del referido Protocolo Sanitario de Urgencia.

Articulo 4.- Disponer que la Oficina General de Comunicaciones, efectue la publicaci6nde la presente Resolucion Viceministerial en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en ladireccion electronica: http://www.minsa.gob.pe/transparencia/index.asp?oo= 115.

Registrese, comuniquese y publiquese.

J PSU N° /G. MINSA i DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARia DE URGENGIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PAClENTES CON FIEBRE

AMARILLA

PROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE AMARILLA

I. JUSTIFICACION

La fiebre amarilla constituye una de las principales zoonosis humanas, de origen viral; estransmitida por mosquitos del genero Aedes, involucrado en la transmisi6n de la fiebreamarilla urbana (FAU), por otro lado, los generos Haemagogus y Sabethes estEminvolucrados en la transmisi6n de la fiebre amarilla selvatica (FAS). EI virus que produce lafiebre amarilla es un virus ARN del grupo de Arbovirus, familia Flaviviridae y generoFlavivirus.

La enfermedad que produce la FAS es aguda y de inicio brusco, de caracter hemorragica; losbrotes tienen un comportamiento cfclico y generalmente son precedidos de epizootias, queafectan amplias regiones de America Latina y Africa subsahariana. Durante la ultima decadaen la Regi6n de las Americas se confirmaron casos humanos de fiebre amarilla en Argentina,Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Peru y Venezuela. En el ario 2015, tres parsesconfirmaron la ci.rculaci6n del virus de Fiebre Amarilla (Bolivia, Brasil y Peru) y en 10 que vadel ano 2016 solamente 81 Peru ha confirmado casos de fiebre amarilla selvatica (FAS).

La FAS continua siendo un problema de salud publica en el Peru, reconociendose areasendemicas de transmisi6n, denominadas cuencas hidrograficas, en donde e~ virus semantiene en libre circulaci6n. La mayor incidencia de casos se da en la selva alta (rupa-rupa),entre los 400 y los 2000 msnm, zona donde se han reportado casos aislados 0 esporadicos,hasta epidemias de gran magnitud como la del ano 1995 que comprometi6 mas de unacuenca hidrografica de las conocidas tradicionalmente.

Las epidemias de FAS aparecen de forma irregular, debido a la exposici6n de susceptiblescon vectores silvestr~c: ;'lfectados (Haemagogus y Sabethes), poblaci6n que se interna 0instala en areas er.:::lemo-enz06ticas, debido a actividades relacionadas al turismo, minerfainformal, extracci6n maderera y busqueda de nuevas zonas de expansi6n de tierras decultivo. La mejor estrategia de prevenci6n, hasta ahora descrita, es la inmunizaci6n de loshumanos susceptibles.

Actualmente el pafs presenta un incremento de casos de FAS, con transmisi6n en losdepartamentos de Junfn, San Martin, Cajamarca y Huanuco. La alta letalidad de los casos defiebre amarilla evidencia la necesidad de fortalecer diferentes estrategias de prevenci6n ycontrol.

En este contexto, el Ministerio de Salud a traves de la Estrategia Nacional de EnfermedadesMetaxenicas y OTV's, ha elaborado el presente protocolo sanitario de urgencia a fin deestablecer las acciones, procedimientos e instrumentos para el diagn6stico y tratamiento depacientes, con sospecha 0 confirmaci6n de fiebre amarilla, en el ambito nacional.

II. OBJETIVOEstablecer las acciones, procedimientos e instrumentos para el diagn6stico y tratamiento dela fiebre amarilla, en el ambito nacional.

III. AMBITO DE APLICACIONLa aplicaci6n del presente protocolo sanitario de urgencia es de alcance nacional y estadirigido a los establecimientos de salud del Ministerio de Salud a cargo del Instituto deGesti6n de Servicios de Salud (IGSS), Direcciones Regionales, de Salud (DIRESA),Gerencias Regionales de Salud (GERESA) 0 las que hagan sus veces en el ambito regional.

1

PSU N° /6 • MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA •. ,

IV. DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS

4.1 DEFINICIONES DE CASO

Sindrome febril

Todo paciente con inicio brusco de fiebre (temperatura axilar mayor 0 igual a 38°C) ymenos de 7 dias de evolucion, que tenga entre 5 y 65 arios de edad, sin foco infecciosoevidente procedente de zona endemica de una 0 mas de las siguientes enfermedades:fiebre amarilla, leptospirosis, malaria P.falciparum, hepatitis B y 0, dengue, bartonelosis(Enfermedad de Carrion) y Fiebre de Oropuche. A estos pacientes se debe realizardiagnostico diferencial considerando las enfermedades mencionadas.

Se considerara de notificacion inmediata obligatoria a los conglomerados de personasfebriles sin foco infeccioso evidente (paciente febril en el cual no se ha identificadosignos 0 sintomas relacionados a un foco infeccioso).

Caso probable de fiebre amarilla

Toda persona de cualquier edad procedente de zona endemica de fiebre amarilla, confiebre de inicio subito hasta 07 dias de evolucion, seguido de ictericia, que reside 0 havisitado zonas endemicas (*) en los ultimos 14 dias, con 0 sin vacunacion contra fiebreamarilla y que presenta una 0 mas de las siguientes manifestaciones clinicas:

- Escalofrios

- Cefalea intensa

- Dolor lumbar

- Mialgias

- Postracion

- Congestion faciallconjuntival

- Nauseas y vomitos

- Sangrado

- Muerte despues de haberse instalado la enfermedad con compromiso de un organa 0

sistema (falla renal, hepatica, otros).

*Ver Anexo 5: Departamentos y distritos endemicos para fiebre amarilla selvatica. Peru,2011 a 2016.

Caso confirmado de fiebre -amarilla

Por laboratorio

Todo sindrome febril 0 caso probable cuyo resultado de laboratorio es positiv~ por uno 0

mas de los metodos siguientes:

En suero

./' Aislamiento del virus de la fiebre amarilla .

./' Presencia de IgM especifica para fiebre amarilla .

./' qRT-PCR para fiebre amarilla .

.,/ Evidencia de seroconversion en IgM en muestras pareadas, la segunda muestra

debera ser tomada despues de los 14 dias del inicio de sfntomas (en zonas donde

hay transmision) .

./' Deteccion de anticuerpos de neutralizacion para fiebre amarilla.

2

PSU N°t' - MINSAI DVMSP: DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE·URGENC1A PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

En tejidos

1) inmunohistoqufmica especffica (postmortem).

2) qRT-PCR para fiebre amarilla.

Por nexo epidemiologico

Contacto de uno 0 mas casos sospechosos con uno 0 mas casos confirmados,procedentes de la misma area en demo - enz06tica.

Contacto de un caso sospechoso que fallece en menos de 10 dfas, sin confirmaci6n porlaboratorio y que provenga de area donde hay casos confirmados.

Caso descartado de fiebre amarilla

Todo caso probable en el que despues de la investigaci6n epidemiol6gica se encuentre10 siguiente:

- Antecedente vacunal con evidencia de seroconversi6n.

- Pruebas de laboratorio negativas para fiebre amarilla.

- Ausencia de nexo epidemiol6gico.

- Evidencia de otro diagn6stico alternativo, confirmado por laboratorio.

4.2DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

4.2.1 PROCEDIMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CASOS DE FIEBREAMARILLA

La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda de eti(Jicgia viral de inicio subito, queasocia manifestaciones clfnicas como cefalea intensa, lumbalgia, nauseas/v6mitos,ictericia, manifestaciones hemorragicas, disminuci6n del flujo urinario; todo 10 anteriorcomo consecuencia de un tropismo visceral especffico en humanos con repercusi6n anivel hepatico, renal, cardfaco, digestiv~, entre otros.

Para el presente protocolo se toman en cuenta las manifestaciones clfnicas; las cualesse clasifican en tres fases:

1. Fase de infecci6n, congestiva 0 roja (0 a 5 dfas).

2. Fase de remisi6n transitoria (horas a 2 dfas).

3. Fase de intoxicaci6n, amarilla 0 ictero-hemorragica (hasta el 10° dfa de

enfermedad).

3

,.,~~...~.. ::..;. ",.~~'.

Los signos y sfntomas detallados de cada una de las fases se describen en el anexo 2... ,..Todo caso sospechoso de fiebre amarilla debe ser inmediatamente hospitalizado 0referido a un centro de mayor nivel resolutivo, dependiendo de las complicacionesencontradas durante la evaluaci6n inicial.

Debera lIenarse de inmediato la ficha cHnico-epidemiol6gica para la vigilancia dearbovirosis suministrada por el Centro Nacional de Epidemiologia, Prevenci6n y Controlde Enfermedades (anexo 1) y notificar el caso a los niveles superiorescorrespondientes.

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AMARILLA ~

- Se realizara de forma inmediata la evaluaci6n cllnica, elaboraci6n de la historia cllnica,con enfasis en los antecedentes epidemiol6gicos mas importantes:

1. Vacunaci6n antiamarilica.

2. Ocupaci6n.

3. Viajes, lugares visitados, localidad de trabajo y I')calidad de residencia, para poderdeterminar el lugar probable de infecci6n.

4. Presencia de casos similares en su localidad de residencia 0 trabajo.

- Identificar de forma precoz la presencia de los signos de alarma y las complicacionesmas frecuentes de la fiebre amarilla.

SIGNOS DE ALARMALos signos de alarma usual mente se presentan despues de la fase de remlslontransitoria e indican que el paciente esta evolucionando hacia la fase t6xica de laenfermedad.

Los signos de alarma son los siguientes:

1. Vomitos persistentes: Mas de 3 v6mitos en 1 hora 0 4 en 6 horas.

2. Alteracion del sensorio: Excitaci6n psicomotriz 0 bradipsiquia, puede tratarse deencefalopatia hepatica, alteraci6n hidro-electrolltica 0 hipoglicemia, entre otros.

3. Oliguria relativa a ingresos: Flujo urinario < 0.5 mIlKg/hora.

4. Hipotension arterial (ortostatica).

5. Sangra~n ~ 1!atesis hemorragica. Piel, mucosas y del tracto digestiv~. Realizartacto rectal (prueba del tacto rectal y agua oxigenada). Se identifica por la producci6n deabundante "espuma" en el contenido de la ampolla rectal.

6. Bradicardia persistente, con disociaci6n pulso temperatura (signo de Faget)Ante la presencia de cualquier signo de alarma, debe iniciarse el tratamiento de la faset6xica y valorar el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).La progresi6n de los eventos clfnicos (fases cllnicas) no son predecibles, condici6n quepuede confundir al examinador, especial mente cuando la fase de remisi6n pareciera serel final de la enfermedad, pero en algunos casas es el "comienzo del fin", la mejorfatransitoria da lugar a una serie de eventos que la catalogan como fase de intoxicaci6n, lamisma que puede culminar con la recuperaci6n 0 la muerte del paciente; por 10 tanto, lacapacitaci6n y el entrenamiento del personal encargado del manejo de los pacientes quepadecen fiebre amarilla debe ser monitorizada y supervisada permanentemente.

NOTA IMPORTANTE: AI ser la evoluci6n y pron6stico de la enfermedad pocopredecib/es; se tiene mejor pron6stico a/ realizar un diagn6stico precoz, idea/mente en /afase de infecci6n, asegurando un manejo agresivo.

.... ,

ExAMENES AUXILIARES A SOLICITAR EN LA EVALUACION INICIAL

Ante un caso probable de fiebre amarilla se solicitara de forma inmediata los siguientesexamenes de laboratorio, con el objetivo de definir la etiologfa e identificar la presenciade complicaciones:

Examenes Generales

1. Hemograma, hemoglobinalhematocrito, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sericos,analisi!': de gases arteriales y electrolitos (AGA-e).

4

PSU N°16 - MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

2. Examen completo de orina: medir proteinuria en orina de forma convencional 0emplear pruebas alternativas como el "calentamiento" 0 el uso del AcidoSulfosalisilico

3. Perfil hepatico: enzimas hepaticas (TGO, TGP), bilirrubinas totales y fraccionadas,fosfatasa alcalina, albumina.

4. Perfil de coagulaci6n: Tiempo de protrombina (TP-INR), tiempo de tromboplastinaparcial activado (TIPA), fibrin6geno, tiempo de coagulaci6n (TC), enzima lactatodeshidrogenasa (DHL), grupo y factor Rh.

5. Radiograffa de t6rax, ecografia abdominal y electrocardiograma

La disponibilidad de los examenes de laboratorio puede variar segun el nivelresolutivo del establecimiento de salud.

- EI tratamiento de soporte para los pacientes no debe esperar el reporte de losresultados de laboratorio, debe iniciarse inmediatamente.

- Los estudios de imagenologia (radiografia de t6rax y ecograffa) se realizaran segunevaluaci6n clinica. EI traslado del paciente puede aumentar el gasto metab61ico, 10que debe tomarse en cuenta.

Examenes para el diagnostico etblogico:

- Las pruebas para el diagn6stico etiol6gico son:

1. Fiebre amarilla: cultivo y aislamiento viral, qRT-PCR, ELISA IgM.

2. Gota gruesa y frotis sanguineo (examen imprescindible en zonas endemicas demalaria y/o Enfermedad de Carri6n).

3. Serologia para hepatitis virales (pudiendo utilizarse pruebas rapidas).

a. Hepatitis A: ELISA IgM VHA

b. Hepatitis B: ELISA Anti HBc total, ELISA Anti HBc IgM y ELISA HBsAg

c. Hepatitis C: anticuerpos totales contra el virus de la hepatitis C (Ac VHC)

4. Leptospirosis: ELISA IgM, test de microaglutinaci6n (MAT), cultivo y PCR

5. Ricketsiosis: Cultivo e inmunofluorescencia indirecta (IFI).

6. Dengue: aislamiento viral, PCR, ELISA para IgM, IgG 0 NS1.

7. Otras pruebas, de acuerdo al criterio clinico.

- Los criterios para la obtenci6n, conservaci6n y transporte de muestras se detallan en elanexo 4.

4.2.2 PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS DE FIEBREAMARILLA

Todo paciente con inicio brusco de fiebre (temperatura axilar mayor 0 igual a 38°C) ymenos de 7 dias de evoluci6n, que tenga entre 5 y 65 alios de edad, sin foco infecciosoevidente procedente de zona endemica 0 que cum pia la definici6n de caso probable defiebre amarilla; luego de la evaluaci6n inicial, se debera decidir si se hospitaliza en salade medicina general, en la UCI 0 se procede a su referencia a un centro de mayor nivelresolutivo, segun la percepci6n de potenciales c,)mplk,aciones.

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psu N° ,~- MINSAI DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

Los pilares fundamentales del tratamiento inicial son el reposo absoluto y la hidrataci6nadecurtda.

A. RECOMENDACIONES GENERALES

Hospitalizar de inmediato a todo paciente con inicio brusco de fiebre (temperaturaaxilar mayor 0 igual a 38°C) y menos de 7 dias de evoluci6n, que tenga entre 5 y 65arios de edad, sin foco infeccioso evidente y procedente de zona endemica 0 quecumpla la definici6n de caso probable de fiebre amarilla; (en caso sea atendido enHospital 0 Centro de Salud); si es evaluado en un puesto periferico de salud 0 en sudomicilio es recomendable trasladarlo, en condiciones adecuadas, a un centroasistencial de mayor nivel resolutivo, que de preferencia pueda realizar el examendiagn6stico de fiebre amarilla y que cuente con Unidad de Cuidados Intensivos.

- Vigilar el equilibrio hidro-electrolitico al fin de evitar cualquier exceso 0 defecto dehidrataci6n y de suministro de electrolitos. La mejor manera de cuantificar unahidrataci6n adecuada es la observaci6n de la diuresis: esta debe estar en un rango de0.5-1 ml/kg/hora.

- Controlar las funciones vitales, dependiendo de la etapa clinica del paciente. En fasede infecci6n se hara cada 4 - 6 horas y en fase t6xica cada 1 - 2 horas.

B. TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN FASE DE INFECCION

Las medidas iniciales son las siguientes:

1. Reposo absoluto. No usar inyecciones intramusculares.

2. En el adulto COIC~EliUfia branula N° 18 0 20. La higiene de esta via periferica deberealizarse por 10 menos 2 veces al dia.

3. Dieta normoproteica, Ifquida 0 blanda segun tolerancia.

4. Mantener al paciente bajo un mosquitero hasta la remisi6n de la fiebre, en zonascon presencia de vectores transmisores.

5. Sales de rehidrataci6n oral (diluci6n al medio normal) de acuerdo a requerimientosdel paciente u otras infusiones empleadas en la medicina tradicional local,idealmente no menor de 3 litros al dia en total.

6. Disminuir la temperatura por medios ffsicos, de ser necesario puede administrarseparacetamol: 500 - 1000 mg. por via oral cada 6 a 8 horas, dosis maxima 4 gramospor dia. En ninos 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas. De no disminuir latemperatura, puede usarse metamizol1g EV, diluido en 20 cc de dextrosa al 33% 0

cloruro de sodio 0.9%, debiendo aplicarse lentamente (en 5 a 10 minutos).

7. Metoclopramida 10 mg EV condicional a v6mitos, en ninos 0.2 - 0.3 mg/Kg/dosis. Nousar dimenhidrinato por su mayor efecto sedante central.

8. Cloroquina 250 mg VO 2 tabletas. Restringidas para regiones con presencia demalaria y en caso de no contar con el resultado de gota gruesa en un periodo detiempo razonable. Evaluar supresi6n de la fiebre en un lapso de 12 a 24 horas.

9. Medir diuresis y hacer balance hidrico estricto. EI debito urinario debe estar en unrango de 0.5-1 ml/Kg/hora

10.Control de funciones vitales (CFV) cada 4 - 6 horas.

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AMARILLA

En los casos de fiebre amarilla en fase de infecci6n, el ingreso a la etapa de remisi6ntransitoria puede condllcir a la resoluci6n del proceso y por 10 tanto la fase deintoxicaci6n puede no presentarse 0 ser "benigna", depenLiiendo del estadoinmunol6gico del paciente y del manejo inicial de la enfermedad. Debe recordarseque la evoluci6n de las fases clfnicas de la enfermedad suele ser impredecible.

EI diagn6stico de malaria u otra enferrnedad, como hepatitis viral S, no descarta laposibilidad de estar ante un probable caso de fiebre amarilla cuando nos encontramosen brote.

C. TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN FASE TDXICADe presentarse cualquier signo de alarma, debera continuarse el tratamiento de la fasede infecci6n y se implementaran las siguientes medidas adicionales:

1. Para disminuir el riesgo de hipoglicemia, administrar dextrosa al 10% al 1 Normal (N)(CINa 20% 2 ampollas + CIK20% 1 ampolla). Puede mantenerse como vfa 0 paraasegurar los requerimientos hfdricos basicos del paciente; en caso de necesitarhidj'atar rapidamente al paciente, emplear CINa al 0.9%, tal como se explica masadelante.

2. Hidratar energicamente al paciente con suero salina 0.9%, a una velocidad deinfusi6n necesaria para mantener una PAM ~70 mmHg.

3. De presentarse alteraci6n del sensorio, medir el nivel de glucosa con tiras reactivas,si no se contara con estas, no retardar la administraci6n de 5 ampollas EV deDextrosa al 33% (por la posibilidad de hipoglicemia).

4. Colocar al paciente con la cabeza y tronco levantados a 30°, evitando movimientosinnecesarios de la cabeza, para prevenir el aumento de la presi6n intracraneal.

.-;U fA: EI· peJigro de hiperpotasemia es constante especialmente si existe s::::.'g:accdigestiv~ alto 0 dana renal, ante fa presunci6n de este riesgo debe evitarse ef uso depotasio parenteral.

D. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

I. INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA (IHA)

a) Criterios diagnosticos

1. Trastorno de coagulaci6n: Tiempo de Protrombina prolongado en 4-6 segundos,INR;:: 1.5 (Si no se contara con prueba de TPIINR, utilizar tiempo de coagulaci6n)

2. Cualquier grado de encefalopatia (ver tabla 1)

3, Elevaci6n de transaminasas.

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AMARilLA

Tabla 1. Grades de encefalopatia

AlterOKi6n del compoftam~nto con cambios minimos del niver de canciencia.

eufcria. posiblemente aste rixis

II Evidente desorientOKioo. somnolencia. comportamiento inap-opiado. a=rixis

Gran confusiOn. leru;;uaie incohenante. dormido perodesc'erta al Uamado.!If asterbds

Es!<ldo de coma, sin respuesta al dolor, postura de decorticaci6n 0

IV descerebracion. no asterixis

8 edems a;re!::r sf ~ frea;en!e En pacien{!.s con. eno:fslopatia UI.IV.

Todo paciente que cum pia con estos criterios debe ser ingresado precozmente auna Unidad de Guidados Intensivos.

Los sfntomas y signos que se presentan en la insuficiencia hepatica son sangrado,trastorno del sensorio, ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal en cuadrantesuperior derecho y otros sfntomas no especfficos como fatiga, malestar general,falta de apetito, nauseas y 1 0 v6mitos.

A medida que la insuficiencia hepatica progresa, los pacientes que fueroninicialmente anictericos pueden desarrollar ictericia, y aquellos con alteracionesmentales sutiles (por ejemplo, letargo, dificultad para dormir) pueden lIegar a estarconfusos 0, eventualmente, en estado de coma.

Los examer.c: :::.::-;iliares deben ser ordenados tan pronto como la insuficienciahepatica a!:liAda sea reconocida y no deben retrasarse mientras se realiza lahistoria clfnica y el exam en ffsico. Del mismo modo, ya que los pacientes congrado I 0 II encefalopatfa pueden progresar a un mayor grado de encefalopatfa ypierden su capacidad de comunicarse, la historia debe obtenerse tan pronto comosea posible.

NOTA: La disminuci6n de los niveles de aminotransferasas puede indicar unarecuperaci6n esponttmea, pero tambi{m podrfa indicar un empeoramiento de lainsuficiencia hepatica con perdida de masa de los hepatocitos.

b) Manejo inicial de la insuficiencia hepatica

1. Golocar cabecera de la cama a 30°.En grados de encefalopatfa I-II la alimentaci6n puede ser vfa oral 0 enteral. En. . . :.~:.'grados de encefalopatfa III-IV se colocara sonda nasogastrica (SNG) para:'. .... -.alimentaci6n, teniendo en cuenta que esto podrfa aumentar la presi6n:'\'"intracraneana (idealmente la SNG debe colocarse en un paciente intubado y ..sedado).

: ...'.:.

2. Asegurar un aporte de protefnas de 1gr/kg/dfa 0 una ingesta diaria de 60 g,para conservar la masa muscular y la funci6n inmune.

3. NaGI 0.9% para mantener una presi6n arterial media PAM;:: 70 mmHg. En lospacientes con acidosis administrar soluci6n salina con bicarbonato de sodio 75mEq/L. En los pacientes con hipoglicemia debe ariadirse soluciones condextrosa al1 N.

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PSU N°; r.. - M{NSA! DVMSP I DGIESPPROTCCOLO SAN~TARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTlCO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

4. Es importante evitar la sobrehidrataci6n de los pacientes, ya que esta puedeempeorar el edema cerebral y provocar edema agudo de pulm6n iatrogenico.

5. Ranitidina 50 mg EV C/8h u orneprazol 40 m9 EV c/24h, para prevenir la"ulcera gastrica de estres".

6. Solo se administrara antibi6ticos ante la evidencia de infecci6n bacterianasobreagregada, 0 deterioro clinico. Las cefalosporinas de tercera (3. era)

generaci6n estan consideradas como el tratamiento de elecci6n. EI esquemarnas recomendado es ceftriaxona 2 9 EV c/24 h.

7. Para el manejo del edema cerebral, administrar manitol por via endovenosa enbolo a 1 g/Kg de peso y luego a 0.5 g/Kg c/6-8 horas, durante 03 dias y luegoretirar progresivamente.

8. Para el tratamiento de las convulsiones administrar fenitoina por viaendovenosa con una dosis de carga inicial de 15 rng/kg EV y luego continuar auna dosis de 100 mg EV c/8h. Evitar administrar anticonvulsivantes de formaprofilactica.

9. Administrar benzodiacepinas de acci6n corta en los pacientes con agitaci6npsicomotriz severa: Midazolam EV 2,5 mg/dosis, hasta un maximo de 5 mg,con un intervalo de 2 minutos entre cada dosis.

10. Administrar vitamina K de 10 mg, 1 ampolla EV 0 SC c/12h por 5 diasconsecutivos.

11. La administraci6n profilactica de plasma fresco congelado no es recomendable,ya que no se ha demostrado que disminuya la mortalidad, puede interferir conlas pruebas de evaluaci6n de la funci6n hepatica (puede alterar el valor delTP/INR) y puede conducir a la sobrecarga de Hquido<:

c) Consideraciones adicionales:

- Recordar que es importante evitar la sobre hidrataci6n de los pacientes.

- Los pacientes con encefalopatfa grado I pueden ser tratados en una sala demedicina general, siempre y cuando se asegure controles neurol6gicos frecuentesy una habitaci6n sin ruido y con luz tenue. Si hubiera progresi6n de laencefalopatfa 0 en pacientes que presenten grados II, III 0 IV, deben ser tratadosen una Unidad de Cuidados Intensivos.

- EI manejo general del paciente con falla hepatica aguda consiste en garantizarque el paciente reciba una asistencia adecuada, monitoreo del empeoramiento dela falla hepatica, tratamiento de las complicaciones y proporcionar el apoyo.nutricional adecuado.

Deben ser referidos de forma inmediata a un centro de mayor complejidad para sumanejo correspondiente, debido a que tanto el progreso de la coagulopatfa severay el aumento de la presion intracraneal podrian impedir la posterior movilizacion delos pacientes.

Cualquier tipo de "estimulacion" puede conducir a un aumento de la presionintracraneal y por 10 tanto, debe ser minimizada.

- Se debera implementar el monitoreo frecuente del paciente, con enfasis en ladeteccion del edema cerebral, edema pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal,insuficiencia renal, sobreinfecciones bacterianas y convulsiones.

9

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AMARILLA

- Como parte del monitoreo, realizar controles seriados de glucosa, AGA,electrolitos sericos, enzimas hepaticas, bilirrubinas, TPIINR, urea y creatinina.

II. HEMORRAGIA DIGESTIVA

Todo caso sospechoso 0 confirmado de fiebre amarilla que presenta un episodiode hematemesis (v6mito oscuro "en pozo de cafe" 0 sangre roja rutilante) mayorde SOml 0 que presenta un episodio de melena.

De comprobar sangrado digestiv~ debe manejarse como una encefalopatfa degrado II.

1. Reponer la volemia con soluci6n salina segun las perdidas. Retirar solucionesque contengan potasio, para evitar hiperpotasemia.

2. Vitamina K de 10 mg, 1 amp EVo SC c/12h por S dras consecutivos.

3. Omeprazol 80 mg EVen bolo y luego 40 mg EV c/12 horas.

4. Enema evacuante cada 6 u 8 horas. EI objetivo es disminuir la flora bacterianaintestinal.

S. Balance hrdrico estricto. Para el control de la diuresis puede ser necesario eluso de un colector urinario, especialmente si el paciente tiene compromiso delsensorio. En 10posible debemos evi~arel usC'de sonda vesical por el riesgo defacilitar una infecci6n sobre-agregada.

6. Control de Funciones Vitales cada 2-4 horas.

7. Enema de lactulosa: lactulosa Sa 30 ml + agua 150 ml c/6 - 12 horas (5610enpresencia de EncefalopaUagrado III -IV).

8. Transfusi6n de 2 unidades de Paquete Globular 0 mas, segun perdidas.

III. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

a) Criterios diagnosticosLos criterios diagn6sticos son los siguientes:

1. Aumento de la creatinina serica 2! a 0.3 mg I dl del valor basal en las ultimas 48horas 0,

2. Aumento de la creatinina serica 2! 50% del valor basal en las ultimas 48 horas 0,

3. Disminuci6n del flujo urinario (oliguria) < 0,5 mllKg/hora durante mas de seis horas. ".,...::'~> .,Los criterios diagn6sticos de IRA deben aplicarse luego de optimizar el posible;/~~·~-::<.(;:;:deficit de volumen. En caso de presentar una disminuci6n del debito urinario ',' " :"~~:;en relaci6n a los ingresos, debe revaluarse el estado hrdrico del paciente, '._....:.~...~:-...verificar si el aporte recomendado fue 0 no administrado.

EI primer resultado de creatinina sera considerado como el valor basal.

Si la oliguria se utiliza, de forma aislada, como diagn6stico de IRA debedescartarse cualquier obstrucci6n del f1ujourinario.

10

PSU N" 4~ - MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

b) Manejo de la oliguria.

Definicion: PacientG con fiebre amariHa y con debito urinario menor de 0.5ml/Kg/hora.

Tratamiento:Si a pesar del manejo anterior no hay respuesta adecuada 0, peor aLJn, el debitourinario disminuye con riesgo de producirse anuria entonces la posibilidad de estarante un dana renal irreversible es mucho mas evidente.

Presion Venosa Central. Mantenerla entre 8 a 10 cm3 de agua .

Asegurar buena hidratacion con cloruro de sodio al 0.9%.

Evaluar la posibilidad de usar "expansores plasmaticos", en caso que el problemasea la hipotension arterial sostenida; si se usa plasma 0 expansores coloidalesdeben administrarse posteriormente diureticos en dosis efectivas.Administrar Furosemida: 1 mg/Kg. EV, esperar 2 horas, la diuresis debe ser por 10menos 0.5 mllKg'/hora (30 - 40 ml). Si no hay diuresis duplicar la dosis a 2 mg/Kg.EV. Si no hay diuresis se debe duplicar la dosis 0 pasar a la dosis maxima de 6mg/Kg. (maximo 200 mg/dosis). Si con los intentos hay diuresis adecuada se deberepetir esta dosis efectiva cuantas veces sea necesario para tener una diuresisminima de 500 ml/dia.

Si no hay diuresis no se dE:be seguir intentando. Requiere dialisis.

c) Manejo de la IRA en fase polilirica.

DefinicionPaciente con fiebre amarilla, que despues del tratamiento de la IRA oligurica, presentaun flujo renal mayor de 03 litros en 24 horas.

TratamientoReemplazar las perdidas con cloruro de sodio 0 soluci6n de dextrosa al 10% + 1ampolla de cloruro de sodio al 20 % (CINa 20%) + 3 ampollas de bicarbonato. Para ellose requiere de un balance hidrico estricto.

Despues del octavo dia de enfermedad y durante la fase poliurica debe reponerse elpotasio que se pierde especial mente por ~rina, para ello se requiere de un adecuadodosaje de electrolitos 0 en caso contrario contar con datos clinicos, de laboratorio 0

electrocardiograficos que nos puedan orientar en su reposici6n. Una ventaja es laadministracion de suero de rehidrataci6n oral (SRO) como estrategia para la reposici6nde electrolitos.

IV. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES METABOLICAS

EI tratamiento a otorgar esta en funcion al estado clinico del paciente, pudiendosepresentar multiples alteraciones en un mismo individuo. A continuaci6n se presentanalgunas recomendaciones de manejo en estos casos:

HiperpotasemiaDefinida como hallazgo de potasio serico mayor a 5.0 mEq/L, independientemente desu causa.

Terapia propuesta:

1. Terapia individualizada y en proporcion a los niveles de potasio encontrados.

2. Nebulizaciones: empleando Salbutamol inhalatorio en dosis de 5 gotas enintervalos de 4 - 6 horas.

11

PSU N°J ~ - MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

3. Insulina: empleandose como solucion despolarizante, 10 unidades de InsulinaCristalina en solucion de Dextrosa al 5% (500 ml) administrado en infusion en 60minutos. EI control glicemico post infusion es obligatorio y en intervalos de 2 - 4horas.

4. Gluconato de Calcio: administracion de 1 ampolla de 10 ml al 10% via endovenosaen 5 a 10 minutos (con monitoreo cardlaco y control con electrocardiograma). Deno ocurrir cam bios en el electrocardiograma basal, puede administrarse unasegunda dosis bajo vigilancia estricta.

5. Diureticos: empleandose Furosemida a dosis de 40 - 80 mg en intervalos de 8horas via endovenosa se favorece la excrecion de potasio en orina. EI monitoreode diuresis es mandatorio. EI uso de furosemida puede precipitar una necrosistubular aguda, por ello debe usarse con precaucion.

6. Terapia de reemplazo renal (Hemodialisis): de elecci6n en casos de acidosismetab61ica refractaria y en establecimientos de mayor nivel resolutivo.

Acidosis Metab6lica:

Definida como disminucion de los niveles de bicarbonato de sodio y presencia deacidemia.

Terapia propuesta:

1. Idealmente debe calcularse el deficit de bicarbonato para la correccion adecuada ygarantizar una adecuada hidratacion del paciente para favorecer la reversion delcuadro.

2. Bicarbonato de Sodio: se recomienda administracion de 2 ampollas via endovenosaal 8.4% cl 6 - 8 horas, en pacientes con resultados confirrnatorios de acidosismetabolica.

3. Se sugiere el control mediante Analisis de Gases Arteriales y electrolitos enintervalos de 6 - 12 h:::::-::::::.

4. Si el paciente ingiere alimentos: Hidroxido de aluminio 0 magaldrato 1-2 tableta. cl 8horas y antes de dormir (para quelar los fosfatos de la dieta). No se recomienda usode antiacidos con magnesio.

5. Oxigeno: 3 Umin. (humedo) por canula nasal.

Hipoglicemia:

Definida como niveles sericos de glicemia por debajo de 60 mg/dl independientementede la causa subyacente.

Terapia propuesta:

1. Constatar valores de glicemia mediante tiras reactivas.

2. Iniciar tratamiento con 5 - 6 ampollas de Dextrosa al 33%, logrando estimado de 35- 50 mg de glucosa adicionales al basal.

3. Se recomienda controles de glicemia en intervalos de 2 horas para verificarrespuesta al tratamiento.

4. De persistir por debajo de 60 mg/dl, sa recomienda emplear administracionparenteral con dextrosa al 10% Y controles de glicemia c/2 horas.

Adicionalmente a 10 mencionado, se puede presentar hiponatremia, hipofosfatemia,hipocalcemia, hipo 0 hipermagnesemia, transtornos que deben corregirse.

_.:~.-. I.;

12

PSU N' I , - MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENC!A PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

4.2.3 CRITERIOS DE INGRESO A LA UNlOAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Insuficiencia hepatica aguda

Insuficiencia renal aguda

Encefalopatfa hepatica "I-IV

Shock hipovolemico

Trastornos metab6licos: acidosis metab61ica severa, hiperpotasemia refractaria

4.2.4 CRITERIOS DE REFERENCIA

Todo caso probable de fiebre amarilla con insuficiencia renal aguda con indicaci6n dedialisis de urgencia debe ser referido a un establecimiento que cuente con Unidad deHemodialisis.

Todo caso probable de fiebre amarilla captado en el I nivel de atenci6n debe serreferido al " 0 "I nivel de atenci6n para manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.

4.2.5 CRITERIOS DE ALTA

Buena tolerancia oral

Diuresis con flujo adecuado

Estado hemodinamico estable

AI decimo dla de la evoluci6n natural de la enfermedad y en ausencia de

complicaciones.

4.2.6 RECOMENDACIONES A SEGUIR DESPUES DEL ALTA

Reposo relativo por un lapso no menor de 15 dlas del periodo de la convalecencia

Dieta hipercal6rica.

Suplementos vitamlnicos, segun sea el caso.

No se requiere vacunaci6n antiamarflica posteriOr.

4.2.7 MEDIDAS PREVENTIVAS

La vacunaci6n es la medida de prevenci6n mas importante y debe realizarse, por 10menos, 10 dlas antes de ingresar a una zona endemo-enz06tica de fiebre amarilla.Dicha vacuna debe colocarse al primer contacto con el establecimiento de salud, en unica ..dosis por vIa subcutanea (0.5 ml via subcutanea).La duraci6n de la protecci6n de una sola dosis de vacuna es de por vida, por 10que no serecomienda colocar una vacuna adicional.Esta indicada desde los 15 meses a 59 arios y en poblaci6n considerada de riesgo,susceptibles para fiebre amarilla, que viven 0 que se desplazan a zonas endemicas.Esta contraindicada en pacientes con problemas de inmunodepresi6n severa.

13

2

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AMARILLA

4.2.8 FLUJOGRAMA DE ATENCION DE CASOS DE FIEBRE AMARILLA

"\

I,Criterios de IHA

Tra torno de coagulaci6n: tiempo dePro rombina prolongado en 4·6seg ndos, INR ~ ,1.5YCu Iquier grado ,de encefalopaUa(ta a 1) yEle aci6n de,transaminasas , )

~q~~".,j=,~ ""';"_~=",'''' = C, •• ' j;,.,;/'.. .~ .. _~ ••.••• _,•.. 1 _ . ~..... ___ _.

-: " .. :.-"

14

,'1 "', _.

PSU N° I~. MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

V. ANEXOS

Anexo 1. Ficha de investigacion Clfnico Epidemiologica para la vigilancia de dengue,

chikungunya, zika, fiebre amarilla y otras arbovirosis.

Anexo 2. Sfntomas, signos y resultados de laboratorio segun fase clfnica de fiebre amarilla.

Anexo 3. Interpretacion de los examenes de laboratorio en el paciente con fiebre amarilla.

Anexo 4. Criterios para la obtencion, conservacion y transporte de muestras de casos con

8indrome Icterohemorragico.

Anexo 5. Departamentos y distritos endemicos para fiebre amarilla selvatica. Peru, 2011 a

2016 (hasta 8E27).

15

PSU N°J' . MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

ANEXO 1

FICHA DE INVESTIGACION CLiNICO EPIDEMIOLOGICA PARA LA

VIGILANCIA DE DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA, FIEBRE AMARILLA Y

OTRAS ARBOVIROSIS

ANEXO N" 01

para Ia vigilancia de •••.••g•••, c:hikungunya"zika,.fieb•.• anaarilla. y otras arbovirosis

._ DATOS DEL PACIENTE

7. KClina N" a. TeIeIonoI'CduIaI del paciente a 1 F«:ha de NrK:miB11D_ •.••....~I-M-I--F-~I12.Genero 13. Oc:LPOCitln

I I1•.. DISiiiO

1"EdIId~

17. LDciIIdBd (AH. Ofb, ReSiCi. etc)

D-17.AOireI:ciCln1&.. Prc:N1lOB

51 D - o._ ANTECEDENTES EPI' JEllIOLOGICC .l

2D. /J)Onde eano en Ills CIIIimISdos sam.as (14 dias) an1es de mlennlr1

ZT_Oirecciln23.~1o 2A. Prc:Nnc:ia

51 0 - 0 :s.AIioSi 0 No 0 31. Ana de \0C1Ina:itIn:

Si 0 - 0 :so. CuRl

IV. DATOS CLMrtICOS

~ F="l:Ehade1DlB.primerarnueswa~ i7'!Chadelomll sepunda m.estra

34. FechB de inicio de srntomas:

37. COdigo de la muestra

Signa. de 1IIIIarrn.Odor abdominal intenso y continuoDdcJI" tora:ico0 ds-DEnameserosoal eanen dlnicoyJopo" eaadiodeirnagenes (ascitis 0 denBme pleural 0 peric.ardk:o)

VOmibS persisterltes~"'_de"Po~ia~de"dUceiII{~"""'_urin~)Decamiernb excesrvo 0 ~tmia--HepatanegalisIctericia&aIo'_""'IIII!!nJdo(_~~~o~)

TaquicardiaElC!remidades frlas 0 cian6licasOiten!ncldll de Presion Arterial s: 20 mml-tg.Comproniao gnIVe do Of"98JlOeEspeciflQue: .... __"Sangradogr_HemalemesisMelena (deposiciones negras)GinecorragiaHematJria (orina raja)()IIras~ • _

EK:tIIa de GlaagowAperture ocular (1-4)

~ii~~~a ft~l

Hebre T' C c====JArtralgiasMritisPoIiartraigia bJaterai..-.os

"- PiesM_CeralesDolor ocww 0 retrooculw

""""_Rash lexantsnaConjmti'litis no purulenta lotos <1;>;0,)",,"seesVcrn_Ctros ..•....••.•.. =

V. EVOLUCION DE CASOS GRAVES Y EGRESO ,(~QJ_,-~::.~.:..~Q~~~_S).311. Foe ~ ~ :43 Fechahospitaiizac.iOn••• F&lleci6 44 Fec.hadefunc:i6n.••.t_ Sdk) de ilia '4Ii Fecha de altaC2. Foe reIerido •• Fecha referencia

-fCt==· 0 =====Con'_' o.-rudo--o1fr o 0_ FM!bre •••••.••fi2.. Dengue :sin sign05 de •••.••••

A. Deraue QXlSgnas de ••••••.61. Dervue grIM!

&Ii. Chlcurounyafi& Chla,lnguR)'ll or-eQ.2Ika

VlU PROCEDENCIA OEL CASOeo. C:a5u--.rIOdlIr'Kt 55 c=J

IX.OBSEFNACIONES

o 8"Lc..o impc:nIIdoNIIIdonIII 8a. Caso in1XJf1Bdo Intomacional

X. INVESTIGADOR

NmIDe de III persona re;p:lflSIIUe

""'-"""--'.F•.•• ySeio

16

PSU W J ~. MINSA I DVMSP./.D!3IESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENC!A PARA EL D!AGNOSTICO Y TR-<\TAMIf:NTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

ANEXO 2.

SINTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS DE LABORATORIO SEGUN FASE

CLINICA DE F!EBRE AMARILLA

Dia Periodo Sintomas Signos Resultados de.. ., ..

CUllieo Laboratorio ",:.,..

I','.,. .... .' .'. . .

Fiebre, Viremia, leucopenia

Inicio subito, fiebre, cefalea conjuntivas0-3 intensa, dorso- lumbalgia, congestionadas,

Infecci6nnauseas, v6mitos, postraci6n hipersensibilidad

y letargo. abdominal,bradicardiarelativa.

3-4 Remisi6n / Disminuci6n de laRemisi6n Fiebre y los demas sintomas,

Transitoria que dura de 2 a 48 horas.Ictericia, oliguria, Disminuci6n de lahemorragias viremia, aparici6n deintensas, anticuerpos, pruebas

4-10 hipotensi6n, de ft.:nci6n hepaticachoque, anormales, albuminuria,agitaci6n, hiperazoemia,

Fiebre, v6mitos, postraci6n, pruebas de coagulaci6nIntoxicaci6n Hemorragias, debilidad, estupor y coma. anormales,

ansiedad. hipoglicemia,alteracioneselectrocard iog rafica~ j

I

17

PSU N°J' .MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DlAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

ANEXO 3

INTERPRETACION DE LOS ExAMENES DE LABORATORIO EN EL

PACIENTE CON FIEBRE AMARILLA

Hemograma

Leucopenia con neutropenia relativa y

linfopenia en la fase de infecci6n.

Puede haber leucocitosis en casos de

infecci6n bacteriana agregada.

Hemoglobina/hematocritoEn casos de anemia aguda con Hb <

7 g/dl transfundir paquete globular

Plaquetas Suele evidenciarse disminuci6n del

numero de plaquetas.

Glucosa

Hipoglicemia, como consecuencia de

insuficiencia hepatica y falta de

ingesta.

UreaPuede estar elevada en casos de

insuficiencia renal aguda.

Creatinina

Puede estar elevada en casos de

insuficiencia renal agUGd. ~)in

embargo en fases iniciales puede

estar normal.

ElectrolitosHiperpotasemia, hiponatremia,

Enzimas hepaticas (TGOITGP)

asociados a insuficiencia renal aguda

Gran elevaci6n de TGO y TGP,

generalmente a predominio de la

TGO. Comienzan a elevarse 48 y 72

horas despues de !a aparici6n de la

enfermedad, antes de la aparici6n de

la ictericia.

Mientras mas elevadas, indican

mayor dana hepatico y peor

pron6stico.

~~.~..

Bilirrubina total y fraccionada

Elevaci6n de bilirrubinas a predominiode bilirrubina directa. Mientras mas

elevadas, indican mayor dana

hepatico y peor pron6stico

Fosfatasa alcalina Normal 0 ligeramente elevada~--------------~--------.-- ----~

18

• i

PSU N° A ~. M!lJSA I DVMS.PI DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL D!AGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

Generalmente se encuentranAlbumina

normales.

Tiempo de Protrombina (TPIINR) 0TPIH-JR Y el TC prolongados pueden

indicar insuficiencia hepatica agudaTiempo de coagulacion (Te)

Acidosis metab6lica, alteraciones en

el electrocardiograma a causa deAGA,EKG

miocarditis (dano directo) y/o

hiperpotasemia.

Proteinuria evidenciada por tiras

reactivas 0 prueba del acidoExamen de orina

sulfosalicilico. Puede evidenciarse

hematuria.

Fibrin6geno disminuido (indica

Fibrinogeno coagulaci6n intravascular

diseminada)

19

-

PSU N° " • MINSA I DVMSP I DGIESP , .PROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DlAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE ~

AMARILLA

ANEX04

CRITERIOS PARA LA OBTENCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE

MUESTRAS DE CASOS CON SiNDROME ICTEROHEMORRAGICO

Obtenci6n Tieropo dede-c

Muestra Cantidad muestras Metodo de Conservacion resultadoElfermedad Biol6gica minima seglin Diagn6stico y" enel

requerida Transporte < Sistema. tiempo de .•·.Netlabc •• _.enfermedad ._, .....

. ·.c c• :..Pacientes Esteril. Enviar 3 dfas paracon tiempo Detecci6n de ARN en cadena de qRT-PCRde viral y Aislamiento frfoenfermedad 30 drasS 5 dias. con identificaci6n (refrigerada

viral entre +2 a para(Perfodo +8°C)* aislamiento

I ieb e amarilla Suero 2 ml viremico) viral

Pacientes Esteril. Enviaren cadena decon tiempo Detecci6n de frrode anticuerpos tipo IgM (refrigerada 3 dras

enfermedad e IgG entre +2 a~ 6 dias. +8°C)

Esteril. Enviaren cadena de

!ELISA NS1 frfo 3 dfas

Pacientes (refrigeradacon tiempo entre +2 ade +8°C)enfermedad 3 dfas paraS 5 dias. Esteril. Enviar qRT-PCR(Perfodo Detecci6n de ARN en cadena de

Den Suero 2ml viremico) viral y Aislamiento frfo 30 dfasgue con identificaci6n (refrigeradaviral. entre +2 a para

+8°C)* aislamientoviral

--'- _.

~~\O'EO~~ Pacientes Esteril. Enviarf'l~ Detecci6n de en cadena de :t;- ....

~con tiempo . ".' ,

-~ ,de

anticuerpos tipo IgM frfo 3dfas~\ ~ e IgG mediante (refrigerada .. '.,

o~ )~ enfermedad ELISA entre +2 a---= ,..... ~ 6 dias. +8°C)

Esteril. EnviarPaciente ELISA Anti HBc total en cadena de

Hepatitis viral B Suero 2ml con ELISA Anti HBc IgM frfo 3 dfasenfermedad (refrigeradaactiva ELISA HBsAg entre +2 a

+8°C)

Sangre Pacientes Cultivo bacteria no Esteril. Enviar 3 dras paracon tiempo en cadena de ELISA,

ep ospirosis total can 2ml de en EMJH y NAT frro MATy- - heparina enfermedad (PCR) (refrigerada NAT (PCR)

,~s~

~

~~ ~.s>r

!~(,~ f~~20

,,--;~}"o .

~IS'~~'I-'-~

..

PSU N° J' . MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

Pacientescon tiempodeenfermedad;:::6 dias

Orina

S 5 dias.(Perfodobacter$mico)

2ml

Pacientescon tiempodeenfermedad;:::6 dias

Cultivo bacteria noen EMJH y NAT(PCR)

LCR 1 ml

Enpacientesconcompromisoneurol6gico

Cultivo bacteria noen EMJH y NAT(PCR)

Rickettsiosis

Suero

Sangretotal con

EDTA

Sue:-:

2ml

2ml

Pacientescon tiempodeenfermedadS 5 dias.(Perfodobacteremico)

ELISA IgM Y MAT

Cultivo bacterianoen cultivo celular yNAT (PCR)

entre +2 a+8°C)

Esteril. Enviaren cadena de

frfo(refrigeradaentre +2 a

+8°C)

30 dfaspara

aislamientobacteriano

7 dfas

3 dfas

Enviar enHfgado, formal 10%

- 1 cm3 cerebro, Histopatologfa e 7 dfas para\O~~~' riti6n, IHQ tamponado a IHQ

~ ~ pulm6n temperatura(~~ , \~'ll ambiente

~\ '~N: Acido ribonucleico; LCR: Uquido cefalorraqufdeo; qRT-PCR: Reacci6n en cadena de polimerasa en~ ~empo real; IHQ: Inmunohistoqufmica; NAT: Amplificaci6n de acidos nucleicos

•. NOTA. Idealmente las muestras biol6gicas para detecci6n de ARN y aislamiento viral deberan serremitidas con hielo seco, en caso de no contar con hielo seco enviar en cadena de frfo que garantice unatemperatura de +2 a +8°C

Paciente fallecidocon SfndromeIcterohemorragico

Tejido

2 ml

Pacientescon tiempodeenfermedad;:::6 dias

Inmunofluorescenciaindirecta

Aislamiento y NAT(PCR)

Esteril. Enviaren cadena de

frfo(refrigeradaentre +2 a

+8°C)*

3 dfas

Hfgado,cerebro,riri6n,pulm6n

21

PSU N° I {, • MINSA I DVMSP I DGIESPPROTOCOlO SANITARIO DE URGENCIA PARA El DlAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARilLA

., " ..

ANEXO 5

DEPARTAMENTOS Y DISTRITOS ENDEMICOS PARA FIEBRE AMARILLA

SELVATICA. PERU, 2011 A 2016 (HASTA SE 27)

ImazaAMAZONAS Nieva

RIo SantiagoAnco

AYACUCHO AynaLlochegua

CAJAMARCA San Jose de Lourdes

PASCOPozuzoPalcazukimbiri

CUSCOEcharatePichari

CamantiSan Pedro de Putinapunco

San GabanAyapata

PUNO San Juan del OroLimbaniSandia

Alto InambariChol6n

Codo del PozuzoJose Crespo y Castillo

HUANUCO TournavistaYuyapichis

'"Puerto Inca '_ .•.'.. - --

Monz6n - .....•. ..~.-

ChanchamayoPichanaquiRfo Negro

JUNIN MazamariPerenePan goa

Rio TamboCoviriali

San Luis de ShuaroSan Ramon

SatipoTeniente Cesar L6pez Rojas

LORETO ContamanaLagunas

22

PSU N° I {, • MINSA! DVMSP I DGIESPPROTOCOLO SANITARIO DE URGE~!CIA PARA EL O!AGNOST!CO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FIEBRE

AMARILLA

YaqueranaYurimaguas

Pampa HermosaTigre

MADRE DE DIOS

HuepetuheInambari

TambopatalriapariIberia

Madre de DiosManu

Laberinto

SAN MARTIN

Alberto LeveauCampanilla

PicotaPachizaP61vora

SaposoaUchiza

TocacheSacanche

MoyobambaAwajun

ShamboyacuAlto Saposoa

Nuevo ProgresoZapate~D

Alto BiavoBajo Biavo

La Banda de ShilcayoSanta Rosa

SauceHuicungo

Nueva Cajamarca

UCAYALI

YarinacochaCalleriaIrazola

Padre AbadRaymondiMasisea

Tahuania:(FOrAIE'I"; _,f\i.)/:,:12::?Y'!;;· ;, I,,> ;".":",.',:.",',>.::,:,',.,:""\""""'.',:1..,),' ..,:,i.:::,:,'.8· 0'...~.·~,~;,.,.",.•,(".i...'....,"'.,·,"'~.',:",'"::i",..,•.,.".,.,.:"",.""",:,."",,,,,.~;,:.,!, ••••:.'·'1i'~~ ,,':;,<.< .....,....:::',_,.,,·_7·- ,'."\.:"".",",';''-:> ..'>'.- :.. ·····~;:'.·_·::.,;,';_·:_·,:t· .. -'·._ .• ·.·~. '," ...:' ", ,'" .. '~" '... ·~~·':f." ',- .... "~: .•'..".-<-:;.' ..

23