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i
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : Epidémiologie de santé publique (FETP - MAROC)
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR :
Dr. NASSIM GHANEM
Juillet 2012
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -
Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Institut National
d’Administration Sanitaire
المغربية المملكة وزارة الصحة
المعهد الوطني للإدارة الصحية
Epidémiologie du Rhumatisme Articulaire Aigu
au Maroc : Description des données de
surveillance collectées entre 2000 et 2010
ENCADRE PAR :
Dr. IMANE JROUNDI
ii
Remerciements Je tiens à exprimer ma gratitude et mes vifs remerciements à :
Pr Abderrahmane MAAROUFI: Directeur de l’INAS, pour son aide et ses précieux
conseils durant les deux années de notre formation.
Dr. Imane JROUNDI : qui a eu la gentillesse d’accepter d’être mon encadrante, pour
sa patience et la qualité des conseils.
Dr.Anna LIKOS : Adviser de la filière épidémiologie pour son aide précieuse.
Dr. Aisha JUMAAN : Adviser Régionale du CDC Atlanta, pour ses encouragements
Dr. Omar EL MENZHI : Directeur de la direction de l’épidémiologie et de lutte
contre les maladies qui nous a accueilli dans sa Direction et nous a fourni informations
et documents, et à travers lui tout le personnel de la DELM.
Dr. Hicham EL BERRI : Chef de service des maladies cardiovasculaires pour sa
sympathie son soutien et sa disponibilité. Et à travers lui Dr. Aicha MEHDIOUI et
Dr.Zouhair SIDKI ainsi que tout le personnel du service.
Mme Fatima-Zahra MESKI : Enseignante à l’INAS pour sa gentillesse et son
attention Tous les Enseignants de l’INAS, permanents et vacataires, qui n’ont ménagé
aucun effort durant toute la durée du cursus et durant l’élaboration de ce travail.
Mme Amina DRISSI, Responsable de l’unité pédagogique ainsi que tout le staff
administratif de l’INAS.
Dr. Abdelkrim MEZIANE BELLEFQUIH : le Directeur régional, région Tanger-
Tétouan
Dr.Abdennor BOULAICH : Médecin-chef de SIAAP de la province de Tétouan
A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à l’élaboration de ce travail
iii
Dédicaces
A la mémoire de ma grand-mère
A mes très chers parents qui ont toujours été là pour moi, et qui m'ont donné un
magnifique modèle de labeur et de persévérance. J'espère qu'ils trouveront dans ce
travail toute ma reconnaissance et tout mon amour.
A mon frère et sœurs
A mon meilleur ami
Je dédie ce mémoire.
iv
Résumé : Introduction : Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) demeure au Maroc, comme dans
la plupart des pays en voie de développement, un problème de santé publique comme en
témoigne son incidence et la prévalence de la cardiopathie rhumatismale chronique
(CRC). Ce travail permet de décrire les données du système de surveillance du RAA
collectées entre 2000 et 2010.
Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive des données agrégées de surveillance du
RAA collectées à l’échelle centrale depuis 2000 jusqu'à 2010. La description des
données quantitatives a été présentée sous forme de moyenne et des données
qualitatives sous forme de pourcentage. Les incidences ont été également calculées.
Résultats : Sur la période étudiée, 63622 nouveaux cas étaient déclarés par le système
de surveillance du RAA. La tranche d’âge la plus touchée était celle entre 5 et 14 ans
(36 %). La région de Tadla-Azilal et la région Fès-Boulmane étaient les régions où
l’incidence était la plus élevée (89.9 et 58,9 pour 100 000 habitants). 12960 cas de CRC
ont été enregistrés depuis 2000, la région de Marrakech-Tensift-el Haouz a connu la
plus haute prévalence (0,75 pour 1000). La tendance du RAA a connu une légère
diminution : l’incidence est passée de 20,5 en l’an 2000 à 18,3 pour 100.000 habitants
en 2010. Cette diminution était plus marquée pour la CRC : 6,3 en 2000 et 3,1 pour
100.000 habitants en 2010.
Conclusion : Le RAA reste un problème de santé publique au Maroc, l’amélioration de
la qualité et des performances du système de surveillance épidémiologique pourra
contribuer à identifier les facteurs de risque et les populations les plus vulnérables,
lesquels pourront guider les stratégies de prévention et de contrôle.
Mots clés : Angines, Rhumatisme articulaire aigu, cardiopathie rhumatismale
chronique, Maroc
v
Abstract:
Epidemiology of rheumatic fever in Morocco: Description of surveillance data collected between 2000 and 2010
Introduction: Acute Rheumatic fever (ARF) remains in Morocco as in most developing
countries a public health problem as evidenced by its incidence and the prevalence of
rheumatic heart disease (RHD). This study describes data of the surveillance system of
ARF collected between 2000 and 2010.
Methods: This is a descriptive study of aggregate data collected from surveillance
system of ARF from 2000 until 2010. The description of quantitative data was
presented as mean and qualitative data as percentages. Incidence rates were also
calculated.
Results: During the study period, 63622 new cases were reported by the surveillance
system of ARF. The age group most affected is between 5 and 14 years (36%), Region
of Tadla-Azilal and the region Fez-Boulmane are regions where the the incidence was
highest (89.9 and 58.9 per 100 000). 12960 cases of RHD were recorded since 2000, the
region of Marrakech Tensift el Haouz had the highest prevalence (0.75 per 1000). ARF
has experienced over 10 years, a slight decrease: the incidence from 20.5 in 2000 to
18.3 per 100.000 inhabitants in 2010. This decrease is more pronounced for RHD: 6.3
in 2000 and 3.1 per 100.000 in 2010.
Conclusion: ARF is a public health problem in Morocco, improving the quality and
performance of the epidemiological surveillance system can help to identify risk factors
and the most vulnerable populations, which can guide prevention and control strategies.
Keywords: Sore throat, Rheumatic fever, Rheumatic heart disease, Morocco
vi
ملخص
التي تم المراقبةبیانات وصف :المغرب في للحمى الروماتیزمیةبائیة الو ةالحال
2010و 2000 نبیام جمعھازال في المغرب، كما ھو الحال في معظم البلدان النامیة، مشكلة تلا الحمى الروماتیزمیة :مقدمة
صف بو یسمح ھذا العمل .صحیة عامة كما یتضح من حدوثھ وانتشار أمراض القلب الروماتیزمیة
. 2010و 2000بین عامي المجمعة المراقبة بیانات نظام
قیاس من خلال، 2010و 2000بین عامي بائیةبیانات الولل یةوصف یتعلق الأمر بدراسة : الطرق
.، ومعدلات الإصابةالكمیة والنوعیة المتغیرات
الحمى مراقبة من قبل نظام جدیدة حالة22636ن عن لا، تم الإعخلال فترة الدراسة: النتائج
.الروماتیزمیة
)٪ (36عاما 14 و 5بین الأكثر تضررا العمریة الفئة وكانت
من 001 000لكل 58.9و (89.9بولمان فاس و تادلة أزیلال منطقتيب معدل أعلى سجل
)السكان
مراكش منطقة وعرفت، 2000منذ عام أمراض القلب الروماتزمیة من حالة 12960 سجلت كما
)لفالأ في (0.75 أعلى نسبة انتشار الحوز تانسیفت
في 18.3 إلى 2000في عام 20.5من :انخفاضا طفیفا الحمى الروماتیزمیة شھدت و ھذا
مراض القلب لأبالنسبة أكثر وضوحا ھذا الانخفاض وكان .2010في عام نسمة 100،000
.2010في عام 100،000لكل 3.1و 2000في عام : 6.3الروماتزمیة
نظام وأھمیة، تحسین نوعیة المغرب في ھي مشكلة صحیة عامة الحمى الروماتیزمیة :خاتمة
یمكن أن التي الأكثر ضعفا، و والسكان تحدید عوامل الخطر یمكن أن تساعد في الترصد الوبائي
. الوقایة والمكافحة استراتیجیات توجھ
المغرب، أمراض القلب الروماتزمیةالحمى الروماتیزمیة، التھاب اللوزتین،: كلمات جوھریة
vii
Table des matières I. Introduction : .............................................................................. 1
II. Matériels et méthodes : ............................................................. 3
III. Résultats : ................................................................................... 5
1) Les angines traitées : ............................................................................. 5
2) Les cas de RAA : .................................................................................... 6
3) Les rechutes : ......................................................................................... 8
4) La cardiopathie rhumatismale chronique : .......................................... 9
IV. Discussion : .............................................................................. 11
1) Les angines traitées : ........................................................................... 11
2) Les cas de RAA : .................................................................................. 12
3) Les rechutes : ....................................................................................... 14
4) La cardiopathie rhumatismale chronique : ........................................ 15
V. Conclusion / Recommandations : .......................................... 17
VI. Références : .............................................................................. 19
Annexes .......................................................................................... 21
viii
Liste des figures Figure 1 : Circuit de l’information du système de surveillance du RAA
Figure 2 : Nombre d’angines traitées des cas âgés de 5 à 14 ans en fonction du milieu
par an entre 2000 et 2010
Figure 3 : Répartition régionale du ratio des angines traitées par 100 000 habitant,
Maroc 2000-2010
Figure 4 : Répartition de l’incidence du RAA selon la tranche d’âge entre 2000 et 2010
Figure 5 : Répartition annuelle de l’incidence du RAA par trimestre
Figure 6 : Répartition géographique de l’incidence du RAA
Figure 7 : Distribution du nombre de rechutes par année
Figure 8 : Répartition régionale des cas cumulés de rechutes entre 2000 et 2010
Figure 9 : Répartition de la prévalence de la CRC selon les tranches d’âge
Figure 10 : Répartition de l’incidence annuelle de la CRC selon le milieu
Figure 11 : Repartition géographique de la prévalence de la cardite
Liste des tableaux
Tableau I : Critères de Jones modifiés pour le diagnostic d’un cas de RAA
Tableau II : Critères diagnostics d’une angine streptococcique
Tableau III : Comparaison de l’incidence du RAA avec d’autres pays
Tableau IV : Répartition des cas de rechutes dans la région Souss Massa Draa selon la
province
ix
Liste des annexes :
Liste des abréviations
ASLO Anti strepto lysines
CRC Cardiopathie rhumatismale chronique
C.O Chaouiya Ouardigha
D.A Doukala Abda
DELM Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies
ESSB
F.B
G.C
G.C.B
G.ES
L.B
M.T
M.T.H :
O
O.L
OMS
RAA
R.S.Z.Z
SGA
SMCV
S.M.D
T.A
T.A.T
T.T
Etablissements de soins de santé de base
Fes Boulemane
Grand Casablanca
Gharb Chrarda Bni Hassan
Goulmime Essmara
Laayoun Boujdour
Meknès Tafilalt
Marrakech Tansift El Haouz
Oriental
Oued Eddahab Lagouira
Organisation mondiale de la santé
Rhumatisme articulaire aigu
Rabat sale Zemmour Zair
streptocoque bêta hémolytique du groupe A
Service des maladies cardiovasculaires
Souss Massa Draa
Tadla Azilal
Taza Al Houceima Taounate
Tanger – Tétouan
Annexe A
Annexe B
Fiche proposée de déclaration obligatoire d’un cas de RAA
Fiche de déclaration des cas de rhumatisme articulaire aigue (RAA)
1
I. Introduction :
Le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) est une complication tardive non
suppurée d’une infection des voies aériennes supérieures par le streptocoque bêta
hémolytique du groupe A (SGA). Il s’agit d’une maladie inflammatoire multi
viscérale touchant essentiellement les articulations, le cœur et le système nerveux
central. Ses facteurs de risques sont multiples surtout socio économiques et
environnementaux ; comme la promiscuité, le manque d’hygiène, la précarité, et
l’inaccessibilité aux soins de santé.1
Dans le monde, le nombre de cas de RAA est estimé à plus de 15 millions, dont
282 000 nouveaux cas de RAA et 233 000 décès annuels à cause de la
cardiopathie rhumatismale chronique (CRC).2
Le RAA reste encore, dans les pays en voie de développement, une pathologie
fréquente et dont les conséquences sont particulièrement lourdes tant au plan
médical et humain que social et économique.3 L’atteinte cardiaque fait toute la
gravité du RAA ; c’est la principale cause de cardiopathies acquises chez les
enfants et les jeunes adultes. Elle est liée essentiellement aux atteintes valvulaires
qui peuvent évoluer de manière chronique vers l’aggravation, entrainant une CRC
et une insuffisance cardiaque chronique dont la fréquence et la sévérité
augmentent avec les rechutes. 4 ; 5
La population est peu informée de l’importance du traitement des infections des
voies aériennes supérieures. De plus, en dehors d’une plainte spécifique de
l’enfant, le recours à la consultation médicale n’est pas systématique pour ce type
de pathologie, ce n’est souvent que lors d’une première poussée de RAA ou même
lorsque les séquelles cardiaques seront importantes que le médecin sera consulté.3
Au Maroc, le RAA est une maladie à déclaration obligatoire, de part sa
complication cardiaque, son retentissement économique à l’échelon individuel et
communautaire est lourd aussi bien par l’impotence physique que par la mortalité
qu’il engendre 6. Hors, il s’agit d’un problème évitable où la prévention primaire
basée sur le traitement correct des angines streptococciques et la prévention
secondaire sur le traitement à long terme par une pénicilline jouent un rôle
primordial. Donc des actions dans ce sens, dans le cadre d’un programme de lutte
peuvent le réduire considérablement. 7 En effet en Tunisie le programme de lutte a
permis de passer d’une incidence de 8,7 pour 100 000 habitants à 1,55 en 2001,
2
aussi l’exemple de l’Algérie où l’incidence est passée de 49 pour 100 000
habitants à 1,09 pour 100 000 en 2009.8 ; 9
Au Maroc, un programme de lutte contre le RAA a été mis en place en 1995 par le
Ministère de la santé, avec comme objectif général de réduire l'incidence du RAA
et la prévalence de la CRC. La stratégie du programme reposait sur quatre
composantes :
La prévention primaire par le traitement systématique de toutes les
angines.
La prévention secondaire par l'injection d'extencilline toutes les trois
semaines après toute crise de RAA, pendant 5 ans en l’absence de cardite
ou à vie en cas de cardite.
L’éducation sanitaire qui cible la population scolaire en particulier et la
population générale pour inciter au traitement correct des angines.
La surveillance épidémiologique.
Le système de surveillance du RAA a été mis en place en 1995 et a permis de
collecter des informations qui n’ont pas été exploitées jusque là.
L’objectif général de l’étude est de décrire et d’analyser la base de données
nationale issue de ce système de surveillance dans une étude descriptive, afin de
pouvoir en dégager la situation épidémiologique et la tendance du RAA au Maroc.
Les objectifs spécifiques sont :
Identifier d’éventuels groupes de population à risque plus élevé
Proposer des améliorations quant à la nature des variables collectées et
leur pertinence pour aider à mieux évaluer l’impact du programme de
prévention et de lutte contre le RAA.
Fournir l’information aux décideurs pour la réorientation et la mise en
œuvre des actions nécessaires pour atteindre les objectifs du programme.
3
II. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive visant à analyser les données relatives au RAA
qui ont été collectées à l’échelle centrale au niveau du service des maladies
cardiovasculaires à travers le système de surveillance du RAA depuis 2000
jusqu’en 2010 selon le circuit représenté par la figure 1.
Figure 1 : Circuit de l’information du système de surveillance du RAA
La population cible est constituée par tous les cas de RAA diagnostiqués et
déclarés au niveau des établissements de soins de santé de base (ESSB) par le
système de surveillance du RAA entre 2000 et 2010 selon la définition de cas
basée sur les critères décrits dans le tableau I :
Tableau I : Critères de Jones modifiés pour le diagnostic d’un cas de RAA
Critères majeurs : Critères mineurs : Preuve d'infection streptococcique récente
Arthrite Cardite Chorée de
Sydenham Erythème marginé Nodules sous-
cutanées de Meynet
Arthralgies Antécédent de RAA Syndrome
inflammatoire: VS élevée.
Troubles de la conduction cardiaque à l’ECG
Fièvre
Prélèvement de gorge avec test d’identification antigénique rapide positif ou culture positive
Elévation des taux
d’anticorps sériques (ASLO ou anti DNaseB)
ESSB
Délégation
DELM
Médecin généraliste
Animateur du programme
SMCV
-Déclaration : Fiche trimestrielle (Annexe A)
-Réception
-Compilation au niveau provincial
-Compilation -Saisie des données
-Analyses
4
Un cas de RAA est défini par la présence de 2 critères majeurs ou d'un critère
majeur et de 2 critères mineurs ; Et confirmation de l'infection par le streptocoque
ß-hémolytique du groupe A (élévation significative des ASLO, ou prélèvement de
gorge positif) 11.
Les variables à l’étude sont :
Les nouveaux cas de RAA (Voir Tableau I) ;
Les angines traitées : toute angine qui répond à la définition clinique de
l’OMS est présumée streptococcique (Voir Tableau II) doit être traitée.
Tableau II : Critères diagnostics d’une angine streptococcique
L’âge : exprimé en tranches (0 à 4ans ; 5 à 14ans ; 15 à 20ans ; 21 et plus)
Le milieu : Urbain/ Rural
Le nombre des rechutes
La cardite rhumatismale chronique
Les données ont été analysées avec le logiciel Epi info 3.5.3. La description des
données quantitatives a été présentée sous forme de moyennes et les données
qualitatives sous forme de pourcentages. Afin d’estimer l’incidence nous avons
rapporté le nombre de cas à la population selon les données du recensement de
2004.
Mode d’apparition Brutal Symptômes initiaux Gorge irritée avec déglutition douloureuse
Fièvre Elevée >38 Apparence de la gorge Rougeur, congestion, œdème, exsudat (taches
jaunes) augmentation du volume des amygdales Autres signes Absence de toux
Sensibilité des ganglions cervicaux antérieurs Erosion scrabbleuses au bord des narines Tableau de scarlatine Caractère épidémique en printemps et en hiver
5
III. Résultats :
1) Les angines traitées : Entre 2000 et 2010 un total de 13 853 873 angines ont été traitées au niveau des
ESSB avec une moyenne de 1 259 443 angines par an, tout âge confondu. La
tranche d’âge la plus concernée était celle de 5 à 14 ans (32,6%). 63,5% des cas
d’angines traitées ont eu lieu en milieu urbain, la figure 2 montre le nombre
d’angines traitées annuellement selon le milieu sur la période étudiée. Le
troisième trimestre (Juillet – Aout - Septembre) était le trimestre où il y a eu le
moins d’angines traitées.
Figure 2 : Nombre d’angines traitées des cas âgés de 5 à 14 ans en fonction du
milieu par an entre 2000 et 2010
Les trois régions qui ont traité plus d’angines étaient : la région Sous Massa Draa,
la région Marrakech Tensift El Haouz et la région de Guelmim Essmara. La figure
3 montre la répartition des angines traitées selon la région.
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
RURAL
URBAIN
6
Figure 3 : Répartition régionale du ratio des angines traitées par 100 000 habitant,
Maroc 2000-2010
2) Les cas de RAA : Durant les années de notre étude (2000 – 2010) un total de 63 622 cas de RAA ont
été déclarés par le système de surveillance. La tranche d’âge la plus touchée était
celle des enfants âgés de 5 à 14 ans (36,3 %). L’incidence moyenne chez cette
tranche d’âge était de 33,1 pour 100 000. La figure 4 montre l’évolution de
l’incidence du RAA par tranches d’âge entre 2000 et 2010. La figure 5 montre
l’incidence annuelle du RAA durant la période 2000 – 2010 ainsi que l’incidence
selon le trimestre durant la même période.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
GUELMIM_ESSMARASOUSS_MASSA_DRAA
MARRAKECH_TENSIFT_ELHAOUZFES_BOULEMANE
ORIENTALMEKNES_TAFILALET
RABAT_SALEZZTAZA_HOUCEIMA_TAOUNATE
TADLA_AZILALGRAND_CASABLANCALAAYOUN_BOUJDOUR
CHAOUIYA_OUARDIGHAGHARB_CHRARDA_BNIHSSEN
Tanger_TetouanOUEDEDDAHAB_LAGOUIRA
DOUKKALA_ABDA
7
Figure 4 : Répartition de l’incidence du RAA selon la tranche d’âge entre 2000 et
2010
Figure 5 : Répartition annuelle de l’incidence du RAA par trimestre
Les Régions où les cas de RAA sont déclarés le plus étaient la région de Tadla
Azilal et la région de Fès Boulemane (respectivement 89,8 et 58,9 pour 100 000
habitants). La figure 6 montre la répartition régionale de l’incidence du RAA au
Maroc. Sur les dix années de notre étude, l’incidence moyenne du RAA au niveau
du milieu urbain était de 23,9 pour 100 000 habitants contre 13,8 en milieu rural.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
pour
100
000
incidence 0-4 incidence 5-14 incidence 15 et plus Linéaire (incidence 5-14)
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pour
100
000
Incidence Totale T1(Jan-Mar)T2(Avr-Jun) T3(Jul-Sep)T4(Oct-Dec) Linéaire (Incidence Totale)
00 01 02 03 04 05 05 06 07 08 09 10
8
Figure 6 : Répartition géographique de l’incidence du RAA
3) Les rechutes :
Entre 2000 et 2010, un total de 3617 cas de rechutes ont été déclarés dont 30,2%
appartenant à la tranche d’âge de 5 à 14 ans. La figure 7 montre l’évolution du
nombre de rechutes durant la période étudiée et la figure 8 montre la répartition
régionale.
Incidence pour 100 000 habitants
9
Figure 7 : Distribution du nombre de rechutes par année
Figure 8 : Répartition régionale des cas cumulés de rechutes entre 2000 et 2010
4) La cardiopathie rhumatismale chronique :
Durant la période 2000–2010, le nombre de cardiopathies rhumatismales
chroniques déclarées s’élève à 12 960 CRC. Sa prévalence était de 0,43 pour 1000
habitants, celle-ci était plus grande chez les enfants âgés de 5 à 14 ans (0,7 pour
1000). La figure 9 montre la prévalence de la CRC selon l’âge. En milieu urbain
la prévalence était de 0,5 pour 1000 tandis que le milieu rural connait une
prévalence de 0,4 pour 1000.
0
100
200
300
400
500
600
700
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
SOUSS_MASSA_DRAARABAT_SALEZZ
MARRAKECH_TENSIFT_ELHAOUZTanger_Tetouan
MEKNES_TAFILALETFES_BOULEMANE
ORIENTALGRAND_CASABLANCA
TAZA_HOUCEIMA_TAOUNATEGUELMIM_ESSMARA
GHARB_CHRARDA_BNIHSSENLAAYOUN_BOUJDOUR
CHAOUIYA_OUARDIGHADOUKKALA_ABDA
TADLA_AZILALOUEDEDDAHAB_LAGOUIRA
10
La figure 10 montre l’incidence annuelle de la CRC par milieu. La figure 11
montre la répartition géographique de la prévalence de la cardite rhumatismale
dans le royaume.
Figure 9 : Répartition de la prévalence de la CRC selon les tranches d’âge
Figure 10 : Répartition de l’incidence annuelle de la CRC selon le milieu
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
O-4 5-14 15 Et +
Pour
100
0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
pour
100
000
incidence Rural incidence urbain incidence Nationale
11
Figure 11 : Répartition geographique de la prévalence de la cardite
IV. Discussion :
1) Les angines traitées : La prévention primaire contre le RAA est basée sur le traitement des angines.
L’objectif du programme national de prévention et de lutte contre le RAA, en
matière de prévention primaire, est d’arriver à traiter 3 000 000 angines par an
chez la population cible. Cependant, la moyenne annuelle d’angines traitées sur la
période 2000–2010 au niveau des ESSB n’était que de 1 259 443 ; tout âge
confondu, dont 32,2% seulement concernant la population cible (5 à 14 ans), bien
qu’elle représente la plus grande part en comparaison avec les autres tranches
d’âge. Cependant, elle reste très loin de l’objectif prévu. Cette insuffisance est
d’autant plus marquée en milieu rural puisque seulement 36,5 % de ces angines
étaient traitées en milieu rural contre 63,5 % en milieu urbain. Cette différence
pourrait être expliquée par la disparité qui existe entre ces deux milieux quand à
Prévalence pour 1000
12
l’accessibilité aux soins. Les régions de Souss Massa Deraa, Marrakech Tensift El
Houz et Guelmim Essmara étaient les régions qui ont traité le plus d’angines
durant cette période. Cependant, la tendance nationale des angines traitées entre
2000 et 2010 chez la population cible comme le montre la figure 2, accuse une
baisse, celle-ci encore plus accentuée en milieu urbain, on pourrait supposer les
deux cas de figure suivants :
- Soit qu’il y a effectivement moins d’angines traitées dans les ESSB donc un
relâchement dans les activités de prévention primaire ce qui aura comme
conséquence l’apparition de nouveaux cas de RAA se traduisant par une
augmentation de l’incidence.
- Soit que les angines restent bien traitées et que c’est juste les déclarations qui ont
diminué.
2) Les cas de RAA : L’incidence moyenne du RAA chez les enfants de 5 à 14 ans a dépassé les 33
pour 100 000 ce qui classe le Maroc en tant que pays ‘’à risque’’ selon la
fédération mondiale du Cœur.12 La tendance dans la population générale n’a pas
connu une baisse importante puisque l’incidence est passée de 20,5 à 18,3 pour
100 000 habitants en l’espace de onze ans. Cependant, chez les enfants âgés de 5 à
14 ans, l’incidence a connu une nette diminution (de 37,3 à 29 pour 100 000) pour
cette tranche d’âge qui est la cible du programme de prévention et de lutte contre
le RAA, contrairement à l’incidence des autres tranches d’âge, qui est restée
stationnaire chez le 15 ans et plus, voir augmentée pour les enfants de 0 à 4 ans.
Ces résultats révèlent une discordance avec ceux de la prévention primaire qui
était en baisse tandis que l’incidence du RAA a diminué. Ces données ainsi
collectées ne permettent pas de lire avec précision la tendance ni de porter un
jugement vis-à-vis de l’efficacité de la prévention ou du dépistage des nouveaux
cas, car il s’agirait plutôt d’une défaillance dans le dépistage de nouveaux cas
(sous déclaration) que d’une diminution des cas incidents de RAA.
Le tableau III est un tableau comparatif qui met en évidence les différences qui
existent selon les pays, et dans chaque pays les classes d’âges retenues.12
13
Tableau III : Comparaison de l’incidence du RAA avec d’autres pays
Pays Tranche d’âge Incidence pour 100 000
Maroc (notre étude) 5-14 ans 33,1
Algerie9 4- 19 ans 1,01
France 4-14 ans 0,13 à 0, 17
Polynésie Française 5-19 ans 140
Mayotte14 5- 14 ans 14,1
Fidji 5-14 ans 17,7
Australie (pop. Aborigène) 5-14 ans 250-300
Nouvelle-Calédonie12 5-15 ans 116
Etats-Unis, Japon, Danemark 5-17 ans 0,23 à 1,88
En ce qui concerne le caractère saisonnier, le 3ème trimestre (Juillet - Aout -
Septembre) a enregistré le moins de cas de RAA ce qui coïncide avec la période
où il y a le moins d’infections respiratoires streptococciques vu le climat qui est
chaud, c’est aussi le cas de l’Algérie, pays voisin, où le climat est pratiquement le
même et où l’incidence du RAA est moindre entre juillet et septembre. Il en est de
même pour Samoa au pacifique, le troisième trimestre enregistre le moins de cas
de RAA.9 ;13
La répartition géographique du RAA sur le territoire Marocain était assez
homogène à l’exception de la région Tadla Azilal et de la région Fès Boulemane
où les incidences sont extrêmement élevées (respectivement 89.8 et 58.9 pour
100 000 hab.).Cependant, le fait que les régions limitrophes ont une incidence
relativement très basse et que les facteurs de risque sont les mêmes et sur la
lumière des données de ces deux régions à travers les dix années d’étude, nous
pouvons dire que fort probablement, le problème se situe au niveau de la
notification dû surtout au changement de personnel. L’incidence en milieu urbain
accuse un nombre plus élevé de déclarations par rapport au milieu rural ce qui
traduirait une sous déclaration au niveau rural, probablement conséquence du
problème d’accessibilité aux soins dans les zones rurales.
14
3) Les rechutes :
La prévention secondaire est basée sur le traitement au long cours du RAA par la
pénicilline afin de prévenir les rechutes. En l’absence de traitement
prophylactique, un sujet ayant déjà fait une première poussée de RAA est exposé
au risque de rechutes lors d’une nouvelle infection oropharyngée à streptocoque
A. Ces rechutes constituent une cause importante d’aggravation des lésions
valvulaires cardiaques. 15 ; 16 ; 17
Sur les 3 617 rechutes enregistrées pendant la période 2000–2010, 1 489 rechutes
ont été enregistrées au niveau de la région de Souss Massa Draa ; il s’agit d’un
nombre anormalement élevé en comparaison avec les autres régions. Ce chiffre
n’est pas en accord avec l’incidence relativement faible du RAA dans cette région
(11,9 pour 100 000 hab.) ; ce qui laisse penser à un problème de notification
plutôt qu’un échec de la prévention secondaire.
Le Tableau IV montre la répartition des rechutes enregistrées au niveau de la
région Souss Massa Draa selon les provinces. Visiblement le problème se situe au
niveau de la province d’Agadir. En effet, nous remarquons qu’à partir de 2004, il
y a eu un nombre anormalement élevé de rechutes (453 cas), puis ce nombre a
chuté à partir de 2009 (16 cas) ; ceci suggère plutôt un problème de notification
probablement causé par des erreurs dans le remplissage des rapports ou bien un
changement du personnel au niveau de cette province.
Quant à la tendance (Voir figure 7) et si nous excluons les deux artefacts en 2004
et 2006, nous pourrions dire qu’il y a une tendance à la baisse ce qui traduirait une
prévention secondaire efficace et par conséquent, l’incidence de la CRC devrait
diminuer aussi. Cependant, en l’absence d’une définition standardisée des
rechutes et d’un remplissage correct des rapports, ces résultats restent
difficilement interprétables.
15
Tableau IV : Répartition des cas de rechutes dans la région Souss Massa Draa
selon la province
ANNEE Agadir Aitbaha Inezgane Ouarzazate Taroudant Tiznit Zagora
2000 29 2 3 1 3 1 0
2001 7 0 9 7 5 0 11
2002 20 0 4 3 10 4 0
2003 45 0 4 3 22 1 0
2004 453 0 1 2 27 1 1
2005 148 0 0 5 9 0 0
2006 228 0 0 16 9 0 0
2007 164 0 0 7 1 2 0
2008 160 3 0 0 5 3 1
2009 16 0 0 0 2 2 1
2010 12 1 0 7 3 1 4
Total 1282 6 21 51 96 15 18
4) La cardiopathie rhumatismale chronique : La cardiopathie rhumatismale chronique résulte le plus souvent d’un dommage
cumulatif des différents épisodes de récurrences du RAA. Parfois, l’atteinte
cardiaque peut se manifester dès le premier épisode. La prévalence de la CRC
augmente avec l’âge et atteint un pic entre 25 à 34 ans reflétant le cumul des
lésions liées aux rechutes dans les années précédentes.18 ; 19
Selon la littérature, 40% à 60% des cas de RAA développeront une CRC.20 ; 21
Si nous prenons en considération le nombre de cas de RAA déclarés sur la période
de 2000 à 2010 qui était de 63 622 cas, nous pourrions prévoir un nombre
minimum de CRC (en calculant avec le seuil de 40%) qui avoisinerait les 25 448
CRC, or le système de surveillance n’a déclaré que la moitié (12 690). Cette sous
déclaration serait due en partie à l’absence de définition standardisée par le
système et au manque de moyens de confirmation (échocardiographies). D’autre
part les résultats montrent que le pic de prévalence a touché la tranche d’âge de 5
à 14 ans (0.7 pour 1000), alors que la prévalence chez la tranche d’âge 15 ans et
plus était inferieure ; ce qui ne concorde pas avec les résultats sur l’incidence du
RAA, car vu que celle-ci est plus élevée chez les enfants de 5 à 14 ans, nous
devrions avoir, selon la physiopathologie, une incidence de CRC plus élevée dans
les tranches d’âge supérieures.
16
Ces résultats confirment l’existence d’une sous déclaration qui concernerait
surtout les personnes âgées de 15 ans et plus. Probablement, lorsqu’une
cardiopathie est retrouvée à un âge avancé, elle n’est pas reliée au RAA et par
conséquent elle n’est pas déclarée. Contrairement à la cardiopathie chez la
population cible.
L’incidence annuelle de la CRC a connu une baisse à environ 50% durant les 5
premières années (de 6,3 en 2000 à 3,1 pour 100 000 en 2005). Cependant, à
partir de 2005, elle est restée en plateau. Cette tendance s’accorde avec celle du
RAA chez la population cible. Elle serait le résultat de la diminution des rechutes
pendant cette période, ce qui témoignerait d’une prévention secondaire plus ou
moins efficace sur les 5 premières années.
Mises à part les 4 régions où la prévalence est supérieure à la prévalence nationale
(0,43 pour 1000) la répartition géographique est assez homogène, la région de
Oued Eddahab Lagouira ayant le moins de rechutes (5 cas) reste la région ou la
prévalence de la CRC est moindre (0,03 pour 1000) , la région de Marrakesh
Tensift El Houz connait la plus haute prévalence et ce à cause du nombre élevé de
rechutes qu’elle enregistre, par contre les résultats des régions de Souss Massa
Draa, Tadla Azilal et de Fès Boulemane sont assez contradictoires et restent
encore une fois difficilement interprétables. En l’absence de définition de cas pour
la CRC ce type de résultats n’est pas inattendu.
Cette étude a été en mesure d’apporter des informations importantes sur la
situation épidémiologique du RAA au Maroc. Cependant, elle présente quelques
limites. Ainsi, Le système collecte uniquement les données des ESSB. Les
hôpitaux et le secteur privé, qui prennent en charge une population non
négligeable, n’adhèrent pas au système de surveillance, alors qu’il s’agit d’une
maladie à déclaration obligatoire. De ce fait, il y aurait certainement une sous
notification importante.
Si la définition de cas de RAA a été bien établie, les autres variables collectées par
contre, telles que les rechutes et la CRC n’ont pas été clairement définies par le
système ; par conséquent, les informations qui s’y rapportent ne seraient pas
homogènes partout, et expliqueraient la grande disparité des résultats entre
certaines régions.
17
Par ailleurs, la nature agrégée des données collectées rend la base de données
pauvre en informations, limite les analyses et ne permet pas d’identifier les
facteurs de risque ni de prédire les complications. Par exemple, nous ne pourrions
pas savoir si ceux qui ont fait les rechutes sont les mêmes qui ont développé la
CRC.
V. Conclusion / Recommandations :
Les résultats obtenus montrent que le RAA reste un problème de sante publique
au Maroc, affectant plus particulièrement les enfants de 5 à 14 ans, laissant
suggérer que la stratégie jusque là adoptée n’a pas eu l’impact escompté.
Néanmoins, les informations relatives à l’évolution de la situation
épidémiologique et les progrès du programme seraient très biaisées, comme en
témoigne la grande sous estimation de la CRC, la distribution des cas de rechutes
ainsi que la disparité entre certaines régions.
Aussi, en vu de relancer le programme, optimiser la stratégie de prévention et
améliorer le système de surveillance, nous recommanderions ce qui suit :
1. Renforcer les activités de prévention primaire pour accélérer la diminution de
l’incidence du RAA et les activités de prévention secondaire pour redynamiser
la tendance de la CRC à la baisse :
Réaliser des compagnes de sensibilisation au profit de la population à
risque ;
Inciter et former le personnel à traiter tout épisode d’angine et à faire le
suivi des patients sous prophylaxie secondaire ;
Réviser les algorithmes de consensus thérapeutique et de prise en charge
du RAA et de la CRC.
2. Vérifier par des études complémentaires la nature des infections à
streptocoque et la qualité de prise en charge des angines, notamment pour la
tranche d’âge de 0 à 4 ans, et mettre en place un système adéquat de
surveillance de ces infections.
3. Elaborer un guide détaillé comportant les principales actions et activités du
programme ainsi que les procédures de surveillance du RAA.
18
4. Mener des études complémentaires sur le système de surveillance du RAA
dans les régions de Tadla Azilal, Fes Boulemane et Souss Massa Draa
(province d’Agadir) et entreprendre des analyses plus fines et régulières au
niveau régional.
5. Entreprendre des mesures d’amélioration du système de surveillance du
RAA, comportant plus particulièrement les actions suivantes:
Inclure les hôpitaux et le secteur privé dans le système de surveillance en
impliquant les services régionaux de santé publique et de surveillance
épidémiologique;
Etablir des définitions de cas standardisées pour les variables :
Nouveaux cas de RAA : première crise de RAA (critères de Jones) ou
cardiopathie rhumatismale initiale.
Angines traitées : tout angine qui répond aux critères de l’OMS
(angine streptococcique).
Rechutes : tout malade en crise de RAA ayant des antécédents de RAA
(crise antérieure) ou cardite documentée et/ou mise sous prophylaxie
secondaire.
Cardiopathie rhumatismale chronique : toute cardiopathie
rhumatismale confirmée à l’échocardiographie.
Désagréger les données en préconisant une fiche individuelle de collecte
de données. A cet effet nous soumettons à discussion et à l’approbation
des responsables du service des maladies cardiovasculaires(DELM) la
fiche en Annexe B.
19
VI. Références : 1. Steer AC, Carapetis JR. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease
in indigenous populations. Pediatr Clin N Am. 2009;56:1401-19
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group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis. 2005;5:685-94
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Calédonie. 2009. Disponible sur le site: www.dass.gouv.nc. Consulté le
10/05/2012
4. Jennifer LL et al. Acute rheumatic fever and its consequences: A persistent
threat to developing nations in the 21st century. Autoimmunity Reviews.
2009;9:117-23
5. Kramoh KE et al. Cardites rhumatismales en Côte d’Ivoire : évolution de
la prévalence hospitalière durant la décennie 2000–2009. Ann Cardiol
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rheumatic heart disease. International congress series. Elsevier.
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Algérie 2009, Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme
Hospitalière. 2010:7
10. Recommendations from the guidelines working group, Updated
Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. MMWR.
2001;50:10-13
11. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever. Guidelines
for the diagnosis of rheumatic fever Jones Criteria, 1992 update. JAMA
1992; 268:2069–73
12. Agence Sanitaire et sociale de la Nouvelle Calédonie. Rapport d’activités.
2010. Disponible sur le site www.ass.nc. Consulté le 24/04/2012
20
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public health. 2006 Mars;13:2
14. Charreton C.et al. Le rhumatisme articulaire à Mayotte. Archives de
pédiatrie. 2010;17;1;178:488
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streptococcique. EMC. Elsevier masson. 2007; 10:14-201
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Forum Med Suisse. 2006;6:642-46
17. Breda L, Marzetti V.et al. Population-Based Study of Incidence and
Clinical characteristics of Rheumatic Fever in Abruzzo, Central Italy,
2000-2009. The journal of pediatrics. 2011;10:1016
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2005;366:155-68
19. Carapetis JR. The Australian guideline for prevention, diagnosis and
management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease 2nd
edition. Menzies School of Health Research. 2012;135
20. Nkomo VT. Epidemiology and prevention of valvular heart diseases and
infective endocarditis in Africa. Heart. 2007;93:1510-19
21. D’Ortenzio E. Facteurs de risque environnementaux de cardiopathie
rhumatismale chez les enfants en Nouvelle-Calédonie. 2011. Disponible
sur : www.ass.nc. Consulté le 30/04/2012
21
Annexes
22
ROYAUME DU MAROC Annexe A : MINISTERE DE LA SANTE DELM / DMNT / SMCV FICHE DE DECLARATION DES CAS DE
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUE (RAA)
Province / Préfecture : …………..…..…………… Date de déclaration : Trimestre / Année :
Milieu Tranche d'âge Nbre
d'angines traitées
Nouveaux cas de RC
cardite Nbre de rechutes
Education sanitaire
OUI NON Nombre de séances
Nombre de bénéficiaires
URBAIN
0 - 4 ans 5 - 14 ans
15 - 20 ans 21 et +
S/TOTAL
RURAL
0 - 4 ans 5 - 14 ans
15 - 20 ans 21 et +
S/TOTAL TOTAL
23
Détails du médecin déclarant :
Nom et prénom : ……………………
Fonction/spécialité :…………………
Structure de soin : ……………………
ESSB Hôpital Prive
Délégation/Région : ……………………
Date de déclaration :……………………
Signature : Détails du Patient :
Nom du patient : ...............................................
Prénom: ..............................................
Date de Naissance : ............/............/................
Sexe : Féminin Masculin
Scolarisé Non Scolarisé
Adresse :...................................................................................................................................................
Numéro de téléphone :……………………………
Si patient âgé de moins de 15 ans préciser le nom du père ou du tuteur : .……………..……………
Base de la déclaration : (cocher un seul) Applications des critères de Jones pour le RAA Nouveau cas de RAA (1ere crise) : 2 critères
majeurs ou 1 critère majeur et de 2 critères
mineurs ; Et ASLO > 200. Ou bien cardite
initiale confirmée.
Rechute : crise de RAA ayant des antécédents
de RAA (crise antérieure) ou cardite documentée
et/ou mise sous prophylaxie secondaire ou opérée.
Manifestations majeures :
(Cocher les cases correspondantes)
Cardite (tachycardie sinusale ou bruit de galop
en s3 ou souffle cardiaque ou bruit de
régurgitation mitral ou friction péricardique ou
cardiomégalie).
Polyarthrite
Chorée
Nodules sous-cutanés
Erythème marginé
Manifestations mineures (Cocher les cases correspondantes)
Arthralgies
Température élevée……………………. Sédimentation élevée………………….
Présence de protéine C-réactive A.S.L.O. :………………………………
ECG (troubles de conductions)
Cardiopathie rhumatismale chronique(CRC) Date de survenue de la CRC :…………… Echocardiographie : non faite faite
Si non faite, référer le malade Si faite préciser l’atteinte et le grade :
Mitrale. Grade :………………. Tricuspidienne . Grade………………….
Aortique Grade…………………..
L’épisode actuel Hospitalisation Oui Non Si non préciser la raison :………………..
Traitement prescrit :……………………... Dose :……………………………………… Date du traitement : ............/............/.........
Si Rechute, la prophylaxie secondaire antérieure : Aucune Interrompue Régulière Irrégulière
Annexe B : Fiche proposée de déclaration obligatoire d’un cas de RAA
24
Situation administrative : Participant à la 11ème promotion 2010-2012 Médecin au niveau de la CSU : Nakata, Délégation de Tétouan Cursus des études et Formations / Diplômes obtenus : 1997 : Diplôme de baccalauréat – Lycée Hassan 2 de Tétouan 2005 : Diplôme de doctorat en médecine – Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat Expériences professionnelles / Parcours des postes occupés :
2003-2004 : Médecin interne au niveau de l’hôpital provincial de Tétouan
2005-2006 : Médecin au niveau du croissant rouge, Tétouan
2006-2009 : Médecin-chef au niveau de la CSCA : Mokrisset, Délégation de Chefchaouen
2007-jusqu’à cette date : Encadrant-formateur de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant(PCIME)
2009-2010: Médecin-chef au niveau de la CSC : Ain Baida, Délégation de Chefchaouen
2010: Médecin de consultation au niveau de la CSU : Nakkata, Délégation de Tétouan
Participant à l’INAS promotion 2010-2012(Filiere epidemiologie de sante publique). Travaux et recherches effectués / Séminaires et stages :
Formation des médecins et des infirmiers en PCIME (plusieurs cours)
En formation à l’Institut National d’Administration Sanitaire ; Filière Epidémiologie de Santé Publique
Stage d’évaluation de système de surveillance au niveau du service des Maladies cardiovasculaire / Division des Maladies Non Transmissibles / Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies
Stage de monitoring de programme de santé au niveau de la Délégation Provinciale de Tétouan
Participation à plusieurs séminaires et workshop nationaux et internatinaux : Prévention and control of cancer, 1ere rencontre nationale sur la santé en milieu rural, la communication en situation de crise sanitaire.
GHANEM NASSIM 15, rue Al moukaouama Tétouan Tel : 06-60-54-55-43 E-mail : [email protected]
