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Dr. Márquez 162, Col. Doctores. Del. Cuauhtémoc, C.P. 06720 México D.F. Conmutador: 5228-9917 ext.2511
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INDICE Introducción 1 Capítulo I. 2 Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
Capítulo II. 5 Reseña de sesiones celebradas
Capítulo III. 6 Plan Anual de Trabajo Capítulo IV 18 Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente.
Capítulo V 24 Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité Capítulo VI 28 Acciones de mejora que impactaron en la mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.
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Introducción
Mediante la instrucción 117/2008 se incorporó al Sistema Nacional de Salud la figura del
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de
institucionalización de la estrategia SICALIDAD. Además de vincular calidad y seguridad del
paciente, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente COCASEP busca ser una estructura
obligada para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio técnico
consultivo, integrador de otros comités dedicados a la calidad, evitando dispersión de esfuerzos
y la atomización e incomunicación de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en
los establecimientos médicos.
La Memoria Anual del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, tiene como objetivo
compartir y dar a conocer las iniciativas de calidad que emprenden los establecimientos
médicos de las instituciones del sector, y de manera especial, como parte de la rendición de
cuentas, por el propio personal del Hospital Infantil de México Federico Gómez, quienes deben
conocer como se expresa la política de calidad en su propia unidad.
Instituto Nacional de Salud
1
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Capítulo I.
Profesionales que integran el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.
En cumplimiento a la Instrucción 171/2009 del Programa SiCalidad, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente quedó integrado durante 2013 con los siguientes Servidores Públicos.
Dr. José Alberto García Aranda Director General
Presidente
Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral Director de Planeación
Secretario Técnico
Dr. Jaime Nieto Zermeño Director Médico
Vocal
Dra. Rebeca María Gómez Chico Velasco Directora de Enseñanza y Desarrollo Académico
Vocal
Dr. Onofre Muñoz Hernández Director de Investigación
Vocal
C.P. Carlos R. Plascencia Pacheco Director de Administración
Vocal
Dra. Miriam Guadalupe Herrera Segura Jefa del Servicio de Calidad
Vocal
Dr. Edgar Bustos Córdoba Subdirector de Pediatría Ambulatoria
Vocal
Dra. Mónica Villa Guillén Subdirectora de Asistencia Médica
Vocal
Dr. Gerardo Blanco Rodríguez Subdirector de Asistencia Quirúrgica
Vocal
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Dra. Briceida López Martínez Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Vocal
Dr. Rómulo Erick Rosales Uribe Subdirector de Atención Integral al Paciente
Vocal
Subdirector de Mantenimiento
Vocal
Lic. María del Carmen Medina García Subdirectora de Seguimiento Programático y Diseño Organizacional
Vocal
Dra. Daniela De la Rosa Zamboni Departamento de Epidemiología Hospitalaria
Vocal
Lic. Enf. Felipa Sierra Reyes Jefa del Departamento de Enfermería
Vocal
Lic. Leticia Torres González Jefa del Departamento de Trabajo Social
Vocal
Lic. Elisa Gómez Fuentes Jefa del Departamento de Relaciones Públicas
Vocal
Ing. Juan C. Argumosa Zarate Jefe del Departamento de Mantenimiento
Vocal
Lic. Oscar Galicia Amezcua Jefe del Departamento de Servicios Generales
Vocal
Lic. Erika Janet Islas Ortega Jefa de Servicios Farmacéuticos
Vocal
Lic. Nicolás González Bustos Subdirector de Recursos Materiales
Invitado
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Lic. María Guadalupe Arias Martínez Subdirectora de Recursos Humanos
Invitado
Dr. Sarbelio Moreno Espinoza Jefe del Departamento de Infectología
Invitado
Dra. Ana Carolina Hill de Titto Jefe de Residentes
Invitado
Lic. Paul Agustín Ibarra Gómez Coordinador de la Unidad Interna de Protección Civil
Invitado
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Capítulo II. Reseña de sesiones celebradas El 18 de febrero de 2013 con el acuerdo 3/2012-1 quedó aprobado el Calendario para las sesiones ordinarias del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente 2013. Las fechas programadas fueron: 18 de febrero; 20 de mayo y 23 de septiembre. En las sesiones programadas, se atendieron los siguientes puntos.
Aprobación de la Minuta anterior. Seguimiento de acuerdos atendidos. Seguimiento de acuerdos pendientes. Seguimiento de metas internacionales de seguridad del paciente.
MISP. 1 Identificación correcta de los pacientes MISP. 2 Mejorar la comunicación Efectiva MISP. 3 Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo MISP. 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y
al paciente correcto. MISP. 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica MISP. 6 Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
Aprobación y seguimiento del Programa de Calidad y Seguridad del Paciente. Revisión y seguimiento de los indicadores centrados en los estándares internacionales. Seguimiento a los Comités y Subcomités clínicos de:
Calidad Subcomité de Mortalidad Subcomité de Auditoría Médica Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN) Comité de Trasplantes Comité de Protección Civil y Desastres
Comité de Medicina Transfusional Comité de Farmacia y Terapéutica
Durante 2013 no se realizaron sesiones extraordinarias. 5
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Capítulo III.
Plan Anual de Trabajo
En la primera sesión ordinaria celebrada el 18 de febrero se presentó el Programa de calidad y seguridad del
paciente 2013, el cual tuvo como base el planteamiento inicial de una matriz de riesgos que surgió de la
metodología rastreadora propuesta por el Consejo de Salubridad General, del que se identificaron 315
riesgos derivados de observaciones del Consejo de Salubridad General y de recorridos por parte del área de
calidad enfocados en cuatro áreas prioritarias: Prevención y control de infecciones, Seguridad de las
instalaciones, Educación y capacitación del personal y Manejo y uso de medicamentos.
Estos riesgos se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución, lo que
permitió obtener al final 78 riesgos ponderados entre el 70 y el 100 de puntuación; 38 riesgos se clasificaron
en mediano plazo y 40 riesgos en corto plazo. Para cada una de ellas se establecieron estrategias y metas a
los cuales se dio seguimiento durante 2013
Grado de avance:
Las áreas de oportunidad detectadas y transformadas en compromisos del Plan y calidad y seguridad del
paciente permitieron evaluar y dar continuidad conforme a los estándares del consejo de salubridad general
en su versión del 2012. El grado de avance, se resume como sigue:
Estándar Frecuencia y porcentaje de cumplimiento
Cumplido % En proceso % Pendiente %
MMU 15 20.8 23 7 7 5.5
SQE 2 2.8 1 0 0 0.0
ASC 3 4.2 1 0 0 0.0
MISP 2 2.8 6 1 1 0.8
FMS 5 6.9 4 3 3 2.3
MCI 3 4.2 0 0 0 0.0
AOP 0 0.0 1 0 0 0.0
COP 0 0.0 1 0 0 0.0
Total 30 41.7 37 47.4 11 8.6
6
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Área de oportunidad Responsables Plazos Estrategias Puntuación Avance
1 MMU
Los Refrigeradores no cumplen con los estándares para resguardo
de medicamentos.
Dirección médica
Dirección de Administración
Mediano plazo Identificación de necesidades y elaboración
de lista de cotejo para revisión mensual del
equipo. 72%
Cumplido
2 SQE
Falta de Capacitación en preparación y dilución en soluciones desinfectantes (hipoclorito) al personal de
Intendencia
Dirección de Administración
Mediano plazo Integrar capacitación al Programa de capacitación y
educación del personal.
Llevar a cabo la capacitación de manera
sistematizada. 72%
Cumplido
3 MMU
El Manual de Procedimientos específicos de Enfermería; no
describe las políticas y pasos para la Administración de
Medicamentos en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia
Ambulatoria, Clínica de Catéteres: Terapia de Lisosomales, Aplicación de Vacunas y
Biológicos.
Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión del proceso para aplicación de medicamentos fuera de las áreas de hospitalización.
72%
Pendiente
4 MMU
Los medicamentos dosificados no siempre son surtidos tal como se
especifica la receta. (Hay ocasiones que se envía el medicamento sin dosificar)
Dirección de administración
Mediano plazo Revisión y actualización del proceso para surtimiento de
medicamentos mediante Análisis de Modo Efecto
Falla (AMEF.) 72%
En proceso
5 MMU
El surtido de los medicamentos se lleva a cabo sin la correcta
identificación de los mismos ni del paciente.
Dirección de administración
Mediano plazo
72%
Cumplido
6 MMU
No se cuenta con el cuadro comparativo en donde se indica la estabilidad de los medicamentos
de 13 servicios solo 4 cuentan con el listado
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Actualización y difusión y del cuadro de estabilidad
de medicamentos.
72%
Cumplido
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7 MMU
Incorrecto llenado de las requisiciones y es necesario encontrar al médico adscrito
cuando se necesita realizar un cambio en la indicación o la misma
se encontraba mal elaborada, lo cual retrasa el proceso de surtido.
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Mediano plazo Elaboración de política para conducta ante
prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas.
Revisión y actualización del proceso para surtimiento de
medicamentos mediante AMEF 72%
En proceso
8 MMU
No se cuentan con el control de estabilidad de la temperatura de los medicamentos que requieren red fría , ni con el plan de acción
en caso de encontrar una variación significativa en la temperatura
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Elaboración del proceso el control de temperatura y
plan de acción en caso de contingencias. Adherirlo al
plan de medicación. 72%
Cumplido
9 MMU
No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe
personal que desconoce los mismos.
Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la verificación de los 7
correctos. 72%
En proceso
10 MMU
Se carece de una adecuada sistematización del proceso de
retiro de medicamentos caducos y próximos a caducar.
Dirección médica Dirección de
administración
Mediano plazo Difusión y verificación del proceso para el retiro de medicamentos caducos. Propuesta de indicador. 72%
En proceso
11 MMU
Se carece de una adecuada sistematización en el proceso de
desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos en
casos aplicables.
Dirección médica, Dirección de
administración
Mediano plazo Difusión y verificación del proceso para el desecho o
resguardo de medicamentos.
72%
En proceso
12 ASC
No se encuentra consistencia en el llenado del formato de cirugía segura en los procedimientos
invasivos de alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia, Hemodinamia, Urodinamia.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Actualización y difusión de la política para el llenado
de formato en procedimientos invasivos.
72%
Cumplido
13 ASC.
Los registros pre y post operatorios no están presentes en las notas en el expediente clínico
de los pacientes.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Elaboración y difusión de la política
72%
Cumplido
14 ASC.
En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta de los pacientes la lleva a cabo la jefa de
enfermeras.
Dirección médica Mediano plazo Elaboración de Protocolo de atención para pacientes en el área de recuperación de estudios ambulatorios. 72%
En proceso
15 MMU
Falta de sistematización en la ubicación de los medicamentos sobre todo los de alto riego en
todas las áreas clínicas.
Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión del proceso para resguardo de
medicamentos de alto riesgo en áreas clínicas. 72%
Cumplido
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16 SQE
Se carece de una supervisión sistematizada de personal en las áreas de servicios generales (No
existe línea de verificación, únicamente revisando visualmente
si se realizaron o no las tareas establecidas)
Dirección de administración,
dirección de Enseñanza
Mediano plazo Actualización y difusión del Plan o Programa para la educación del personal.
72%
Cumplido
17 IND
Falta de adherencia al programa institucional de Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras
y demás personal que entra en contacto con el paciente.
Dirección médica Mediano plazo Actualizar y difundir el Programa de Prevención
de infecciones nosocomiales.
Reforzar los programas institucionales de lavado de
manos. Propuesta de indicador.
72%
En proceso
18 FMS
Falta de personal con capacitación especial en lavado de áreas
críticas como unidades de mínimo contacto y trasplantes.
Dirección de administración
Mediano plazo Elaboración de Protocolo para limpieza de áreas
críticas en hospitalización.
Incluir la capacitación del personal asignado en el
Plan o programa de educación del personal.
72%
Cumplido
19 FMS
Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico
infecciosos
Dirección de administración
Dirección de Enseñanza
Dirección médica
Mediano plazo Fortalecimiento de programas de difusión para
la separación de RPBI. Propuesta de indicador
72%
En proceso
20 FMS
Falta de sistematización en el programa de contingencia en caso
de falla de servicios básicos
Dirección de administración
Mediano plazo Actualización y difusión del Programa de gestión de
servicios básicos. 72%
En proceso
21 FMS
Extravío temporal de infantes Dirección de administración
Mediano plazo Actualización del Plan para manejo de emergencias.
Realizar un simulacro anual para las emergencias
internas y externas y dos para incendios. 72%
En proceso
22 FMS
Riesgo de provocar un accidente al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta
tensión, de la subestación principal.
Dirección de administración
Mediano plazo Incluir en el Programa de educación del personal, capacitación adecuada a
las áreas de trabajo.
72% Cumplido
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23 FMS
No se cuentan con los listados del equipo en comodato en cada una de las carpetas de los inventarios
de cada servicio.
Dirección de administración
Mediano plazo Actualizar y difundir el Plan o programa de gestión de
equipo médico.
Incluir el equipo en comodato en cada uno de
los servicios. 72%
Cumplido
24 FMS
No se realiza una planificación de los procesos de sustitución, evaluación, adquisición y renovación de tecnología.
Dirección de administración
Mediano plazo Incorporación de Tecno vigilancia al registro de
incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Actualizar el Plan o programa de gestión de
equipo médico 72%
En proceso
25 MMU
La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se contempla la rotación del personal designado
Dirección de Investigación
Mediano plazo Reforzar los programas de capacitación para registro de reacciones adversas
.Incluir en el Programa de educación del personal. 76%
Cumplido
26 MMU
No hay actividades de retroalimentación de RAMs e IRSP
Dirección de investigación, Dirección de Planeación
Mediano plazo Incluir un grupo multidisciplinario en el
comité de farmacovigilancia con sesiones de
retroalimentación.
Calendarización de sesiones del grupo de
trabajo de IRSP, análisis multidisciplinario.
Actividades estratégicas de difusión. 76%
En proceso
27 MMU
Medicamentos en unidosis con errores de identificación del
paciente y/o sin los dos identificadores que menciona la
política institucional.
Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la política institucional. Propuesta de indicador
76%
Cumplido
28 MMU
Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.
Dirección médica
Dirección de administración.
Mediano plazo Actualización y difusión del procedimiento de
enfermería.
Calendarización de revisión del sistema de medicación. 76%
En proceso
29 MMU
No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al momento
de la administración de medicamentos.
Dirección médica Mediano plazo Actualización y difusión de la verificación de los siete
correctos, incluido en el Plan o programa del
sistema de medicación. 76%
Cumplido
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30 AOP
La Historia Clínica, no se realiza de manera como indica el
procedimiento, en ocasiones no se encuentra en los expedientes o se extravía en los servicios, así como
existen errores en su llenado, como son: incorrecta identificación del paciente, intercambio de datos entre dos o más pacientes, copia del contenido de la misma, etc.
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Mediano plazo Elaboración de política para manejo de expediente
clínico.
Propuesta de indicador
76%
En proceso
31 MCI
Aún no se cuenta con un procedimiento que describa la
manera en que se asegure que el personal haya leído y estén
familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes para su
trabajo.
Dirección de Planeación
Mediano plazo Elaboración de procedimiento para difusión
de políticas.
76%
Cumplido
32 MCI
En la Introducción del Manual General de Políticas
Indispensables, refiere que las políticas tienen una vigencia de dos años. No obstante, en las
Políticas de operatividad refiere, que un año es tiempo de Vigencia
para las mismas
Dirección de Planeación
Mediano plazo Actualización de lineamientos para vigencia
de políticas.
Difusión de lineamientos
Propuesta de indicador 76%
Cumplido
33 SQE
- Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas
Dirección de administración
Mediano plazo Integrar plan de capacitación para derrame de sustancias peligrosas.
Agregarlo al Plan de capacitación y educación
del personal. 76%
En proceso
34 MCI
No hay un procedimiento de adopción de políticas,
reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de normas
oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución.
Dirección de Planeación
Mediano plazo Actualización de procedimiento de adopción de políticas, lineamientos,
normas.
Difusión
76%
Cumplido
35 FMS
Cierre de vías de transito por obra o desastres naturales
Dirección de administración
Mediano plazo Actualización de mapa de riesgos y el Programa de
Emergencias. 76%
Cumplido
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36 FMS
Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua, gases
medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por contratación a destiempo imputables a la Subdirección de
Recursos Materiales.
Dirección de administración
Mediano plazo Analizar los datos de control para la planificación
de necesidades a largo plazo.
Actualización y difusión del Programa de gestión de
servicios básicos.
Propuesta de indicador 76%
Pendiente
37 MMU
Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la
identificación de medicamentos preparados
Dirección médica Mediano plazo Estandarización de datos para datos para
administración, preparación y dispensación de
medicamentos.
76%
En proceso
38 FMS
El hospital no somete a prueba anual su capacidad de respuesta
ante recepción masiva de pacientes.
Dirección de administración
Dirección médica
Mediano plazo Incluir la recepción masiva de pacientes en el Plan de
Emergencias.
Llevar a cabo un simulacro anual. 76%
Pendiente
39 MMU
No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia intensiva para aquellos medicamentos que son de recién inclusión a la lista de
medicamentos (MMU 2.1)
Dirección de investigación
Corto plazo Elaboración de proceso para farmacovigilancia de
aquellos de reciente inclusión en el cuadro,
Analizarlo mediante el comité de farmacovigilancia
de manera sistemática. 80%
En proceso
40 ASC
- Riesgo de quemadura por placa de
electrocauterio
Dirección médica Corto plazo Análisis causa raíz. Definición operativa de
IRSP. 80%
Cumplido
41 MMU
El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para
la preparación correcta de los medicamentos (estabilidad,
diluciones y conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material
necesario para la preparación correcta de medicamentos.
Dirección médica
Dirección de administración
Corto plazo Analizar el proceso para la preparación de
medicamentos e incluirlo en el Plan de medicación.
80%
En proceso
42 MMU
Se requieren firma de la Subdirección médica para solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen, y no se surten
en muchas ocasiones.
Dirección médica Corto plazo Análisis del proceso de Surtimiento y requisición,
incluir y actualizar le Plan o programa de medicación.
80%
Cumplido
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43 MMU
Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje.
Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión de los lineamientos para el
almacenaje y desecho de medicamentos multidosis.
Propuesta de indicador 80%
En proceso
44 MMU
Se permite que el cuidador/familiar ingrese medicamentos que trae de
su casa, no se cuenta con un control que asegure la estabilidad
del medicamento y sus condiciones de resguardo y el
familiar es el que aplica los mismos
Dirección médica Corto plazo Actualización de la política, lineamientos para la
administración y resguardo
Difusión de la política
Inclusión en el Plan de medicación 80%
Pendiente
45 IND
No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las
ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o verbales en los servicios de hospitalización y consulta externa por parte de médicos adscritos hacia los
residentes o personal de enfermería.
Dirección médica
Dirección de Planeación
Corto plazo Actualización y difusión de la política. Propuesta de
indicador
80%
En proceso
46 MISP 2
El proceso de comunicación efectiva se realiza en la Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es capturada en el formato
establecido para ello, o no se registra posteriormente en el
expediente clínico
Dirección médica
Dirección de Enseñanza
Dirección de planeación.
Corto plazo Calendarización de revisiones sistemáticas a
los servicios. Propuesta de indicador.
80%
En proceso
47 MMU
Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Corto plazo Elaboración y difusión de política para la utilización
de abreviaturas permitidas. 80%
En proceso
48 MMU
No se encuentran estandarizados en todos los servicios de
hospitalización los horarios internacionales de administración
de medicamentos.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Actualización y difusión de lineamientos para la
administración de medicamentos
Incluir en el Plan de medicación.
Revisiones sistemáticas del proceso de medicación. 84%
Cumplido
49 MMU
Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas
únicamente por enfermería y no hay comunicación con las otras áreas involucradas. (MMU 7.1)
Dirección médica, Dirección de enseñanza
Corto plazo Actualizar definición operativa de cuasifalla
Difusión de taxonomía internacional de IRSP.
Fortalecer el equipo de IRSP, mediante el análisis
multidisciplinario.
84% En proceso
1
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50 MMU
No existe ningún mecanismo para informar si los medicamentos van
a llegar o no.
Dirección de administración
Corto plazo Análisis del proceso de surtimiento de
medicamentos mediante AMEF. 84%
Cumplido
51 MMU
Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega la persona que
distribuye, además no esta identificado al paciente.
Dirección médica
Dirección de administración
Corto plazo Análisis del proceso de transcripción, actualización
y difusión de políticas.
84%
En proceso
52 MMU
No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes
de medicamentos
Dirección de administración
Dirección médica
Corto plazo Actualización de proceso para el surtimiento de
medicamentos mediante AMEF 84%
Cumplido
53 MMU
Se cuenta con una política institucional que guíe la
transcripción segura de los medicamentos ni las acciones a
seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada
por la mayoría.
Dirección médica
Dirección de administración
Corto plazo Análisis del proceso de transcripción, actualización
y difusión de políticas.
84%
En proceso
54 MMU
Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos controlados entre
farmacia y el resguardo en anestesia.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso de surtimiento de
medicamentos controlados. Protocolo para la dispensación de
medicamentos controlados. 84%
En proceso
55 MMU
No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la prescripción de
medicamentos por parte de enfermería y/o servicios
farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos del
paciente, ni con la medicación completa.
Dirección médica Corto plazo Actualización del proceso para la revisión de la
idoneidad d e la prescripción.
Revisiones periódicas.
Implantación sistemática del proceso. 88%
En proceso
56 MMU
Farmacia solicita diversas firmas por parte del área médica que
retarda el cumplimiento del horario para surtir el medicamento.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso de surtimiento de
medicamentos mediante AMEF. 88%
En proceso
57 MMU
Debido a que no se surten los medicamentos con oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de
cada sala.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del procedimiento de abasto de
medicamentos e incluirlo en el Plan de Medicación
88% En proceso
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58 MMU
Los nombres de los pacientes son ilegibles en los medicamentos que
se administran.
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Elaboración de política para conducta ante
prescripciones ilegibles y requisiciones incompletas
Difusión
Incluir en el Plan de Medicación 88%
En proceso
59 MMU
Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo: pp.
(para pasar).
Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión de política para la utilización
de abreviaturas permitidas. 88%
En proceso
60 MMU
Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es
muy lento el procedimiento de surtido
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso para abasto oportuno de
medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.
Propuesta de Indicador 88%
En proceso
61 MMU
Falta sistematización en la doble verificación durante la
administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos,
medicamentos radiactivos y de naturaleza similar, insulinas,
anticoagulantes)
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Adecuación del proceso de doble verificación mediante protocolización, tomando
como áreas prioritarias las áreas criticas.
88%
Pendiente
62 MMU
No se encuentra registro del profesional de la salud que
prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios
Dirección médica Corto plazo Elaboración de lineamientos en la política
de administración de medicamentos.
Incluir en el Plan de medicación. 88%
Pendiente
63 MMU
Ausencia de vverificación en el almacenamiento de medicamentos
del Servicio Subrogado de Anestesia
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis de proceso y restructuración de políticas del proceso de medicación.
88%
Cumplido
64 MMU
La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y
no por paciente de servicios farmacéuticos a hospitalización.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso para abasto oportuno de
medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación. 92%
Pendiente
65 MMU
Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos en jeringas sobre todo fin de semana,
ya que no se dosifican medicamentos.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis, actualización y difusión del proceso para
dosificación de medicamentos.
92%
Cumplido
66 MMU
Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia
(servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso para abasto oportuno de
medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación.
92% Cumplido
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67 MMU
Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan una raya que lo elimina o colocan la rúbrica
“NO HAY”.
Dirección médica, Dirección de
administración
Corto plazo Análisis del proceso para abasto oportuno de
medicamentos. Incluirlo en el programa de Medicación. 92%
Pendiente
68 COP
Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y
Valoración Funcional
Dirección médica Corto plazo Elaboración, difusión y capacitación acerca del proceso de valoración
inicial.
92%
En proceso
69 MMU
En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el
formato del censo no es equivalente o no siempre
corresponde con los solicitado.
Dirección médica Corto plazo Análisis, actualización y difusión del proceso para
dosificación de medicamentos.
92%
En proceso
70 FMS
Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los
diferentes talleres.
Dirección de administración
Corto plazo Elaboración y difusión de proceso para
almacenamiento de sustancias peligrosas y
solventes. 92%
Pendiente
71 FMS
Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento
Dirección de administración
Corto plazo Asignación del personal capacitado en caso de
contingencia. Incluirlo en el Plan de educación del
personal. 92%
Cumplido
72 MMU
No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos
durante el proceso de atención.
Dirección médica Corto plazo Elaboración y difusión del proceso de conciliación de
medicamentos.
Programa de trabajo para la implantación.
Verificación del funcionamiento. 96%
Pendiente
73 MISP
Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de
alimentos, licuados y fórmulas
Dirección médica, Dirección de
administración, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Instalar proceso de verificación continuo,
Adherir al programa de Educación de educación
del personal. 96%
En proceso
74 MISP
Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados
Dirección médica, Dirección de
administración,
Corto plazo Instalar proceso de verificación continuo,
Adherir al programa de Educación de educación
del personal. 96%
Cumplido
16
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75 MISP
Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico
Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía
Segura Salvavidas
Dirección médica, Dirección de enseñanza.
Corto plazo Instalar proceso de verificación continuo,
Adherir al programa de Educación de educación
del personal.
96%
En proceso
76 MISP
- Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los
cuales sólo se documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin
embargo la puntuación, no se encuentra registrada.
-
Dirección médica, Corto plazo Instalar proceso de supervisión continuo,
Adherir al programa de Educación de educación
del personal.
En proceso
77 MISP
- Deficiente difusión de la información respecto a la
Valoración del riesgo de caídas. -
Dirección médica, Corto plazo Difusión continua del proceso
96%
Cumplido
78 MISP
- En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia
Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la
prevención de caídas”.
Dirección médica, Corto plazo Actualización y difusión de políticas.
96%
Pendiente
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Capítulo IV Temas relevantes relacionados con la calidad y seguridad del paciente. Uso racional de microbianos. La Farmacovigilancia es la ciencia que se ocupa del estudio de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM). El impacto de las RAM en la morbilidad y mortalidad de los pacientes es muy importante, así como en la economía de la salud de las instituciones públicas. Desde el año 2008, el Departamento de Evaluación y Análisis de Medicamentos desarrolló un software de llenado en línea de las notificaciones de RAM llamado SISFAR, el cual ha permitido realizar 384 notificaciones de 2008 a 2012 ante COFEPRIS. También se han realizado protocolos de investigación que evalúan estrategias que permitan mejorar el reporte de las RAMs en el Hospital, además de las pláticas impartidas en diferentes áreas para promover dichos reportes. Programa “Vamos por el 100 en Control de Infecciones”. En el año 2012, se determinó que 9% del personal no quirúrgico realizó higiene de manos adecuada, 54% de los cirujanos se lava adecuadamente las manos y el resto del personal no quirúrgico está abajo del 9%. De acuerdo a la medición que se realiza con la técnica de la OMS respecto al lavado de las manos, el 60% no hace asepsia en sitios donde se van a poner soluciones y el manejo de la vía área lo hace sin lavarse las manos, a veces sin guantes e incluso las sondas de aspiraciones se han encontrado en el piso. Para mejorar la higiene de manos, se han dado pláticas y se ha conseguido con un proveedor la donación de relojes digitales para poner en quirófanos. En 2013 se planteó llevar a cabo el Programa “Vamos por el 100 en Control de Infecciones”, cuyo objetivo fue aumentar la adherencia a la higiene de manos del personal médico, paramédico y afín, incluyó la valoración por servicio, empezando por los servicios críticos y con los líderes de Servicio, la retroalimentación, conocimiento, evidencia y concientización. Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. MISP.1. Identificación correcta de los pacientes. Esta meta se encuentra en semáforo verde. Acciones relevantes: supervisión de la colocación de brazaletes que contienen nombre completo y número de expediente con código de barras al ingreso de los pacientes y durante su estancia hospitalaria; incorporación de lectores electrónicos; colocación de tarjeta de identificación en la parte inferior de la cama y en el expediente clínico; el Censo Electrónico Hospitalario y la capacitación del personal de enfermería de los tres turnos.
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MISP.2. Mejorar la comunicación efectiva. Esta meta se encuentra en semáforo rojo. Debido a que los mecanismos de libretas en donde se anotan las indicaciones verbales no han sido muy efectivos, principalmente en las guardias, se buscaron otras alternativas, como: Revisión para que todos los servicios contaran con bitácora debidamente rotulada y cerca del teléfono para su uso, se capacitó a médicos residentes en el uso de las bitácoras, en sesiones individuales y en una sesión general en el mes de marzo con la asistencia del 80% de los médicos residentes; se incorporó dentro de la entrega de guarda y la lista de cotejo de guardia el rubro de “Indicaciones verbales” y el uso del “Formato de Registro de Llamadas y Comunicación Efectiva”, se realizó la promoción del sistema de registro, se reforzó el procedimiento para el llenado de libretas de control, se realizó un rastreo de forma mensual y el área de clasificación revisa la bitácora diariamente. MISP.3. Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo. Esta meta se encuentra en semáforo verde. Acciones relevantes: Se separan y etiquetan los medicamentos de alto riesgo con diferentes colores, el de electrolitos concentrados en color verde; se incluyó en las bases de licitación de medicamentos que el proveedor los envíe etiquetados, con el punto verde; se identifican los medicamentos en los que se realizará la doble verificación de medicamentos controlados; se mantiene la verificación de etiquetas en los electrolitos desde el almacén de farmacia, el personal de enfermería revisa que sea con el color correspondiente, el área de calidad y supervisoras de cada servicio hospitalario realizan recorridos porgramados. MISP.4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Esta meta tiene dos indicadores, durante el primer trimestre del año ambos se encontraban en rojo debido a la resistencia al cambio de l personal para realizar el marcaje y corroborar el tiempo fuera en quirófanos. En el segundo periodo se logró 93.41% en el indicador de porcentaje de marcado de sitio quirúrgico correcto y 89.49% en el porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out”, ya que el responsable de esta meta habló con los cirujanos, así como con la Jefa de Operaciones Centrales para que se realizara el marcaje correspondiente y la aplicación de tiempo fuera. Para el tercer periodo, se obtuvo 93.58% y 91.38% respectivamente. Se continúa con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas actividades. MISP. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. El indicador porcentaje de adherencia a la higiene de manos al cierre del primer trimestre de 2013 fue de 32.29% y se ubicó en semáforo rojo. Alternativas presentadas: Aplicación del Programa Vamos por el 100 en control de infecciones y del Programa de Educación Permanente 2013; verificación del insumo oportuno de clorexidina y alcohol gel al modelo de vigilancia epidemiológica activa; mantener la funcionalidad de los lavamanos y niveles de cloro libre residual > 0.5 ppm.; capacitación en docencia para generar competencias en el personal que reproduce el programa. Se formuló un acuerdo para dar seguimiento a las acciones de mejora del CODECIN, en este grupo cada médico jefe de servicio con enfermera jefe analiza las infecciones propias de su servicio, les da seguimiento y propone acciones de mejora.
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Para el conteo de las infecciones nosocomiales se puso en marcha un registro de las infecciones validado por Infectología, rayos x y el médico tratante por lo que la medición de este indicador cambio. Se lleva a cabo capacitación del personal para reproducir el programa y supervisión para que la infraestructura e insumos funcionen y estén disponibles para disminuir las infecciones nosocomiales. MISP. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. El indicador de esta meta se encuentra en verde, el proceso se encuentra estandarizado, ha permitido las revaloraciones y se lleva a cabo de manera sistemática en cada turno. También se han elaborado diferentes materiales para que se registre y supervise las acciones de esta meta. Se continua con las siguientes acciones: Distribución de tarjetas de alto y mediano riesgo en áreas de hospitalización; llenado de hoja de consentimiento informado de prevención de caídas; utilización de métodos de sujeción en caso necesario; verificación del buen funcionamiento de barandales en camas y cunas; capacitación del personal de enfermería en los tres turnos; Se entrega tríptico informativo; formato donde el familiar se haga responsable de quitar la sujeción y de las complicaciones que se deriven de la caída de su paciente.; elaboración de sujetadores para adolescentes, se elaboró el formato (MP-2000-106-04) Valoración para la prevención de caídas y accidentes, que se ubica físicamente en el Kardex de enfermería. Indicadores centrados en los estándares internacionales.
No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado
2012 Resultado
2013 Meta
Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
1. QPS.3.2
(MISP1)
Porcentaje de pacientes identificados por nombre y número de expediente
Departamento de Enfermería
98.30%
(Verde)
99.17%
(Verde)
100% Ascendente Trimestral
3. QPS.3.2
(MISP2)
Porcentaje de registro de órdenes-indicaciones (telefónicas-verbales)
Servicio de Calidad
56.66%
(Rojo)
68.14%
(Rojo)
100% Ascendente Mensual
4. QPS.3.2
(MISP3)
Porcentaje de electrólitos concentrados suministrados
Servicio de Farmacia
99.01%
(Verde)
99.17%
(Verde)
100% Ascendente Trimestral
5. QPS.3.2
(MISP4)
Porcentaje de marcado de sitio quirúrgico
Servicio de Calidad
74.83%
(Rojo)
93.64%
(Amarillo))
100% Ascendente Mensual
6. QPS.3.2
(MISP4)
Porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out”
Servicio de Calidad
66.37%
(Rojo)
90.19%
(Amarillo)
100% Ascendente Mensual
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No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado
2012 Resultado
2013 Meta
Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
7. QPS.3.2
(MISP4)
Porcentaje de adherencia a la higiene de manos
Departamento de Epidemiología Hospitalaria
52.50%
(Rojo)
43.69%
(Rojo)
60% Ascendente Cuatrimestral
8. QPS.3.2
(MISP4)
Índice de riesgo de caídas Departamento de Enfermería
0.30%
(Verde)
0.05%
(Verde)
0% Descendente
Trimestral
9. QPS.3.3 Índice de incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP)
Servicio de Calidad
9.96%
(Rojo)
4.56%
(Verde)
0% Descendente Mensual
10. AOP.1.2 Porcentaje de familiares identificados con psicopatología
Departamento de Psiquiatría y Medicina del Adolescente
0.95%
(Verde)
1.32%
(Verde)
5% Ascendente Mensual
11. QPS. 3.5 Porcentaje de tiempo de espera para toma de muestras
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
93.24%
(Amarillo)
96.84%
(Verde)
100% Ascendente Mensual
11a QPS. 3.5 Tiempo de espera en citas de laboratorio
Departamento de Laboratorio Clínico
78.05%
(Rojo)
87.32%
(Verde)
11b QPS. 3.6 Tiempo de espera en estudios de tomografía
Departamento de Imagenología
12.17%
(Amarillo)
2.08%
(Verde)
12. QPS. 3.6 Porcentaje de tiempo de espera para toma de imágenes
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
100.0%
(Verde)
100.0%
(Verde)
100% Ascendente Mensual
13. QPS. 3.7 Porcentaje de infecciones en órganos y espacios profundos relacionadas con cirugía
Departamento de Epidemiología Hospitalaria
0.003%
(Verde)
0.57%
(Verde)
1.0% Ascendente Mensual
(Se programaron acciones por trimestre)
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No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado
2012 Resultado
2013 Meta
Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
14. QPS. 3.8 Porcentaje de antibióticos autorizados
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
94.51%
(Amarillo)
95.63%
(Verde)
100% Ascendente Mensual
15. QPS. 3.9 Porcentaje de errores de medicación en pacientes hospitalizados
Servicio de Calidad
35.09%
(Verde)
20.20%
(Verde)
30%
Descendente Mensual
16. QPS. 3.10
Porcentaje de eventos adversos transoperatorios
Subdirección de Asistencia Quirúrgica
0.00%
(Verde)
0.16%
(Verde)
0.5% Descendente Mensual
17. QPS. 3.11
Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
14.04%
(Verde) CONTROLADO
17a QPS.3.11
Porcentaje de componente sanguíneos urgentes disponibles para las áreas clínicas
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
25.12%
(Rojo)
100% Ascendente
Mensual
17b QPS.3.11
Porcentaje de componente sanguíneos ordinarios disponibles para las áreas clínicas
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
16.67%
(Rojo)
100% Ascendente
Mensual
18. QPS. 3.12
Porcentaje de cumplimiento de expedientes clínicos con la NOM 168
Departamento de Urgencias
84.65%
(Rojo)
89.68%
(Rojo)
100% Ascendente
Mensual
19. QPS. 3.13
Tasa de bacteriemias relacionadas a catéter venoso central
Departamento de Epidemiología Hospitalaria
1.27
(Verde)
0.19%
(Verde)
1.7 Descendente
Mensual
20. PFR.8
Porcentaje de protocolos de investigación clínica con consentimiento informado
Subdirección de Investigación
100.0%
(Verde)
100.0%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
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No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado
2012 Resultado
2013 Meta
Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
21. QPS. 3.14
Porcentaje de recetas surtidas en forma completa
Servicios Farmacéuticos
94.89%
(Amarillo)
95.62%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
22. QPS.3.15
Control de Calidad de los Equipos móviles de Radiología simple del Departamento de Imagenología.
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
100.0%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
22a. QPS.3.15
Lectura mensual de la Dosimetría del Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE)
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
100.0%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
23 QPS.3.16
Índice de riesgo institucional
Subdirección de Recursos Humanos
100.0%
(Verde)
100.0%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
24 QPS.3.17
Porcentaje de atención de órdenes que ponen en riesgo la integridad de los pacientes o instalaciones
Subdirección de Mantenimiento
100.0%
(Verde)
100.0%
(Verde)
100% Ascendente
Mensual
25. QPS.3.18 Porcentaje de satisfacción de usuarios en Consulta Externa
Servicio de Calidad
93.47% 93.86%
(Amarillo)
100% Ascendente Mensual
26. QPS.3.19 Porcentaje de satisfacción del personal
Subdirección de Recursos Humanos
96.53%
(Verde)
95.75%
(Verde)
100% Ascendente Mensual
27. QPS.3.20 Porcentaje de las 4 principales causas de egreso hospitalario
Bioestadística y Archivo Clínico
65.34%
(Verde)
65.39%
(Verde)
65% Ascendente Mensual
28. QPS.3.21 Porcentaje de presupuesto ejercido
Subdirección de Recursos Financieros
100.00%
(Verde)
97.97%
(Verde)
100% Ascendente Mensual
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No. Estándar Indicadores Área Responsable Resultado
2012 Resultado
2013 Meta
Sentido del Indicador
Frecuencia de Medición
29. QPS.3.11 Porcentaje de donadores rechazados por lipemia
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
10.53%
(Verde)
15% Descendente Mensual
30. QPS.3.5 Porcentaje de pacientes de consulta externa con una punción
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
85.30%
(Verde)
80% Ascendente Mensual
31. QPS.3.6 Porcentaje de disparos sin imágenes
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
No aplica en 2012
0.93%
(Verde)
0% Descendente Mensual
Aprobación de Políticas. En el mes de septiembre, se aprobaron dos políticas: 1. Uso de Tecnologías de la Información y Comunicación en la prestación de la atención médica. Que norma la incorporación de las TIC´s a la atención médica ofrecida por los profesionales de la salud dentro del Instituto. 2. Protección de datos. Que establece con carácter de prioritario, el respeto a la protección y manejo íntegro y responsable de toda la información personal emanada del proceso de atención sanitaria al que se ven sujetos los pacientes.
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Capítulo V
Acuerdos y recomendaciones emitidas por el Comité
Acuerdos concluidos
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
3/2011-2 Uso racional de microbianos
Seguimiento del uso racional de microbianos
Grupo de Trabajo
Mayo 2013 Se realiza el seguimiento del estudio de las reacciones adversas a los medicamentos (RAM), se han realizado protocolos de investigación que evalúan las estrategias que permiten mejorar el reporte de las RAMs en el Hospital, se ha impartido pláticas en diferentes áreas para promover el reporte de las RAMs En la sesión de Mayo, se acordó que se informe de manera semestral el avance de este tema.
1/2013-3 Programa de Calidad y Seguridad del Paciente
Aprobación del Programa
Titular del Servicio de Calidad
Mayo 2013 Aprobado en la primera sesión ordinaria del COCASEP, se difundió a través de circular y en el portal institucional.
1/2013-4 Memoria Anual Aprobación de la Memoria Anual 2012
Secretario Técnico
Febrero 2013
Aprobado en la primera sesión ordinaria del COCASEP, se publicó en el portal Institucional y se comunicó a Mandos Medios y Superiores del Hospital a través del oficio 6000/90/2013.
1/2013-5 Revisión del Indicador 2
Revisión del indicador 2 Porcentaje de pacientes hospitalizados identificados antes de proporcionar tratamientos, procedimientos médicos y quirúrgicos
Departamento de Enfermería y Dirección de Planeación
Junio 2013 En el mes de febrero, se determinó revisar el indicador 2 y se concluyó que debido a que es muy complicado hacerlo global, se mida en un servicio seleccionado por la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, quién se abocó para proponer nuevos indicadores que permitan cumplir los diversos estándares de certificación; sin embargo al contar con el indicador 1 que mide la identificación de los pacientes, se acordó dejar de reportar el indicador 2 Porcentaje de pacientes hospitalizados identificados antes de proporcionar tratamientos, procedimientos médicos y quirúrgicos.
1/2013/6 Revisión del Indicador 17
Revisión del indicador 17 Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario
Director Médico y Director de Planeación
Junio 2013 De la revisión realizada por la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, se propuso el cambio del indicador 17, Porcentaje de Unidades de concentrado eritrocitario, por el de Porcentaje de donadores rechazados por lipemia, con el objeto de tener suficiente sangre disponible al captar más donadores sin lipemia y disminuir el porcentaje de inconformidad de los donadores por rechazo. A partir de la revisión realizada se determinó en el mes de junio que este indicador se encuentra controlado y que ayuda a la toma de decisiones para la mejora del servicio, por lo que se da por atendido.
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Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
1/2013/7 Revisión del indicador 22
Revisión del Indicador 22 Vigilancia Médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes NOM-026
Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Junio 2013 A partir de enero el Departamento de Imagenología aplicó el control en la vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto, mediante dosimetría ambiental y se incorporó el reporte de este indicador. En el mes de junio se sustituyó el indicador no. 22 Índice de dosis de radiación ambiental, fue cambiado en su denominación, por el de control de la calidad de los equipos que permite la verificación a través de la medición de la radiación emitida por los equipos, lo que permitirá una protección radiológica al público en general que asiste a las instalaciones del Departamento de Imagenología y del Personal Ocupacionalmente expuesto (POE), la medición anual la realiza el asesor externo de seguridad radiológica. Se seguirá trabajando en las fichas técnicas y la definición de las variables con la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico, ambos indicadores atienden al estándar QPS 3.15 La mejora de la calidad con enfoque de gestión incluye al menos un indicador relacionado con la verificación de cumplimiento de una disposición legal, un reglamento o una norma oficial mexicana en materia de salud, seguridad e higiene.
2/2013/1 Indicadores para los estándares 3.11, 3.5 y 3.6 del QPS Mejora de la Calidad de Seguridad del Paciente
Definir indicadores para los estándares 3.11, 3.5 y 3.6 del QPS Mejora de la Calidad de Seguridad del Paciente
Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Diciembre 2013 Se empezaron a medir los indicadores 29. Porcentaje de donadores rechazados por limepia; 30. Porcentaje de Pacientes de consulta externa con una punción y 31. Porcentaje de disparos sin imágenes, los cuales atienden el estándar QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, 3.11, 3.5 y 3.6 respectivamente, todos se encuentran en semáforo verde.
2/2013/2 Instalación de un lavabo
Instalación de un lavabo en el área de Triage (puerta dos)
Subdirección de Mantenimiento
Diciembre 2013 En el mes de septiembre quedó instalado el lavabo en el área de Triage en la puerta dos.
2/2013/3 Aseo en la zona de patología
Asear la zona de patología en donde están los cadáveres y después se suben a piso
Subdirección de Mantenimiento
Septiembre 2013
La Jefa del Departamento de Relaciones Públicas confirmó que ya se está realizando el aseo por parte de Servicios Generales en la zona de patología, de conformidad con las funciones encomendadas a cada área, por lo que quedó atendido este acuerdo.
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Acuerdos en proceso
Referencia Asunto Acuerdo Responsable Fecha de
cumplimiento Seguimiento
1/2013-1 Seguimiento de la meta internacional de Seguridad del Paciente 2
Vigilar que se reactiven los registros de la comunicación verbal
Dirección Médica
Junio 2013 Se capacitó a médicos residentes en el uso de las bitácoras; se incorporó dentro de la entrega de guardia y en la lista de cotejo el rubro de “Indicaciones Verbales” y el uso del “Formato de Registro de llamadas y comunicación efectiva. En el mes de mayo se solicitó una nueva revisión de expedientes y realizar un análisis por servicio, además de realizarse rastreos de forma mensual. El Subdirector de Pediatría Ambulatoria informó que diariamente se revisa la bitácora en el área de clasificación. En el mes de septiembre, el Director General solicitó que se informe si hay servicios identificados que no estén utilizando la bitácora, para poder incidir y elevar el resultado del indicador.
1/2013/2 Seguimiento de la meta internacional de Seguridad del Paciente 4
Adaptar medidas para el cumplimiento de los dos indicadores de la meta internacional 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto
Subdirección de Asistencia Quirúrgica
Junio 2013 El indicador porcentaje de marcado de sitio quirúrgico correcto y porcentaje de aplicación de tiempo fuera o “Time Out” al cierre del primer trimestre de 2013 fue de 93.41% (semáforo amarillo) y 89.49% (semáforo rojo) respectivamente. Al mes de julio el cierre de ambos indicadores fue de 93.58% y 91.38% ambos se ubicaron en semáforo amarillo; por lo que se continuó con las acciones de sensibilización con el personal que realiza estas funciones. Asimismo, se solicitó que se entregue el reporte por servicio para que la dirección Médica o incluso la Dirección General se invite al personal para que realicen el marcaje de forma oportuna.
Coordinación de los diferentes Comités. Se realizó la coordinación y seguimiento de los Comités de Medicina Transfusional, Trasplantes, Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), y Protección Civil, además del Subcomité de Mortalidad y del Grupo de Trabajo de Referencia y Contrarreferencia, a través de informes presentados en
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los meses de febrero, mayo y septiembre, los cuales contemplaron los casos analizados, el número de sesiones realizadas, el seguimiento de acuerdos y la atención de recomendaciones en su caso.
Nombre Comité No. de sesiones
realizadas Casos/Acuerdos analizados Observaciones
Subcomité de Mortalidad
3 (marzo) 5 (abril)
29 a julio
9 14 15
102
Se emitieron 7, 5, 10, 8 recomendaciones
17
Subcomité de Auditoría Médica
2 (enero) 2 3
Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN)
4 Revisión de Indicadores e infecciones nosocomiales.
Al mes de julio se logró disminuir la tasa de infecciones hospitalarias. Se propuso crear la clínica de catéteres o
centro de mezclas para disminuir las infecciones nosocomiales por bacteriemias. Puesta en marcha del
Programa “Vamos por el CIEN”
Comité de Trasplantes
3 Asignación de Trasplantes de hígado, órganos cadavéricos
de trasplante de riñón; reporte de cirugías de
homoinjertos
Comité de Medicina Transfusional
Celebración del día Mundial del Donante de Sangre.
Actualización del Manual del Comité
Protección Civil 0 0
En el mes de septiembre, el Director General señaló que es notable la presencia de esta área en los diferentes eventos realizados en el Hospital, aún tratándose de
fines de semana, solicitó al Director de Administración que instruya y sesione este comité de acuerdo a la
normatividad.
Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT)
4 Depuración e Inclusión de Medicamentos del Catálogo Institucional y revisión del Consumo de antibióticos
Acuerdos pendientes:
Consideración de la base de datos del servicio de Infectología para conocer el motivo de la prescripción
de antibióticos, con la finalidad de proporcionar un informe más completo del uso de los antibióticos en el
hospital.
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Capítulo VI
Acción de Mejora que logró un impacto en la mejora de la calidad y seguridad del paciente:
1. La puesta en marcha del Programa “Vamos por el 100 en Control de infecciones”, ha permitido aumentar la adherencia a la higiene de manos del personal médico, paramédico y afín, y la disminución de infecciones nosocomiales..
2. El establecimiento de los Indicadores de Certificación, permite mantener la calidad en los servicios que ofrece el Hospital y corregir con oportunidad los posibles riesgos que se presentan.
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