MIT KELL TUDNI A PAJZSMIRIGY

BETEGSÉGEIRÕ L?

A KIVIZSGÁLÁS, A KEZELÉS ÉS A

MEGELÕ ZÉS LEHETÕ SÉGEI

Betegtájékoztató

Írta: Dr. Solymosi Tamás

2003

2

A KIVIZSGÁLÁS, A KEZELÉS ÉS A.............................................................................................................................. 1BEVEZETÉS ........................................................................................................................................................................ 5

A pajzsmirigyhormonok szerepe ..................................................................................................................................... 5A pajzsmirigyhormon termelésének és szállításának szabályozása .............................................................................. 6A jód szerepérõl................................................................................................................................................................ 6

PAJZSMIRIGYBEN ELÕFORDULÓ PROBLÉMÁK KIALAKULÁSÁRÓL ............................................................. 7Kóros folyamatok ............................................................................................................................................................. 7

Pajzsmirigy megnagyobbodása, göbösödése.............................................................................................................. 7Autoimmun pajzsmirigybetegségek - a pajzsmirigy mûködési zavara..................................................................... 7

Családi hajlam pajzsmirigybetegségre ............................................................................................................................ 8A kóros folyamat, az általa elõidézett tünet és a kivizsgálás kapcsolata ...................................................................... 8A pajzsmirigyrendelésen elõforduló leggyakoribb panaszokról ................................................................................... 9

VIZSGÁLÓMÓDSZEREK PAJZSMIRIGY BETEGSÉG GYANÚJA ESETÉN ....................................................... 12Kikérdezés....................................................................................................................................................................... 12Tapintás ........................................................................................................................................................................... 13A pajzsmirigymûködés vizsgálata ................................................................................................................................. 14

TSH-meghatározás ..................................................................................................................................................... 14Pajzsmirigyhormonok vizsgálata .............................................................................................................................. 15

Pajzsmirigy-ellenes autoantitest vizsgálatok, tireoglobulin meghatározás................................................................. 15Hagyományos izotópvizsgálat................................................................................................................................. 16Pajzsmirigy ultrahang-vizsgálat .................................................................................................................................... 17A pajzsmirigymûködés vizsgálata göbös betegeknél................................................................................................... 19Citológiai vizsgálat......................................................................................................................................................... 19Kiegészítõ vizsgálatok ................................................................................................................................................... 19Szövettani vizsgálat ........................................................................................................................................................ 19

A JÓDHIÁNYRÓL, A MEGELÕZÉS LEHETÕSÉGEIRÕL........................................................................................ 21Bevezetés......................................................................................................................................................................... 21Mit lehet tenni a jódhiány megszüntetésére?................................................................................................................ 21Kiknél nem ajánlott a jódpótlás?................................................................................................................................... 22

A PAJZSMIRIGY NORMÁLIS ÉS ÉS KÓROS VÁLTOZÁSAI TERHESSÉG ALATT.......................................... 24A terhesség okozta normális változások. ...................................................................................................................... 24Jódpótlás és terhesség..................................................................................................................................................... 24Pajzsmirigy mûködési zavar hatása terhesség alatt...................................................................................................... 25Pajzsmirigy göbösödés és terhesség.............................................................................................................................. 25Szülés utáni idõszak ....................................................................................................................................................... 26

Szoptatás és gyógyszerszedés pajzsmirigybetegség miatt....................................................................................... 26Szülés után jelentkezõ pajzsmirigyproblémák ......................................................................................................... 26

PAJZSMIRIGY-TÚLMÛKÖDÉS .................................................................................................................................... 28A pajzsmirigytúlmûködés tünetei.................................................................................................................................. 28Milyen vizsgálatokat végeztet az orvos pajzsmirigytúlmûködés (gyanúja) esetén?.................................................. 29A pajzsmirigytúlmûködés formái .................................................................................................................................. 30

Basedow(-Graves)-kór (= autoimmun hipertireózis)............................................................................................... 30Pajzsmirigy autonómia (egy vagy többgócú autonóm adenoma) ........................................................................... 30Többgöbös golyva pajzsmirigy-túlmuködéssel........................................................................................................ 31

A pajzsmirigytúlmûködés kezelése ............................................................................................................................... 32Basedow-kór kezelése................................................................................................................................................ 32Pajzsmirigytúlmûködést okozó autonom adenoma kezelése................................................................................... 35Pajzsmirigytúlmûködést okozó többgöbös golyva kezelése.................................................................................... 36

Néhány speciális állapot................................................................................................................................................. 36Pajzsmirigytúlmûködés terhesség alatt ..................................................................................................................... 36Kezdõdõ pajzsmirigytúlmûködés stádiuma Basedow-kóros betegnél.................................................................... 36Jód-indukálta (Cordarone-okozta) pajzsmirigytúlmûködés .................................................................................... 37

SZEMÉSZETI PROBLÉMÁK PAJZSMIRIGY TÚLMÛKÖDÉS ESETÉN ............................................................... 38Mi okozza a szemtüneteket Basedow-kórban?............................................................................................................. 38Mikor és milyen szemtünetek jelentkeznek?................................................................................................................ 38Kezelés lehetõségei ........................................................................................................................................................ 38

A CSÖKKENT PAJZSMIRIGYMÛKÖDÉSRÕL .......................................................................................................... 40Bevezetés......................................................................................................................................................................... 40A csökkent pajzsmirigymûködés okai........................................................................................................................... 40A csökkent pajzsmirigymûködés stádiumai, tünetei .................................................................................................... 40

3 Laboratóriumi vizsgálatok pajzsmirigyalulmûködésben ...................................................................................Gyógyszeres kezelés....................................................................................................................................................... 41Terhesség és csökkent pajzsmirigymûködés ................................................................................................................ 43Ritka problémák.............................................................................................................................................................. 43

PAJZSMIRIGYGYULLADÁS......................................................................................................................................... 44Krónikus limfocitás pajzsmirigy-gyulladás (Hashimoto-betegség) ............................................................................ 44

Lényege, oka, gyakorisága......................................................................................................................................... 44Tünetei ........................................................................................................................................................................ 44Milyen vizsgálatokkal ismeri fel az orvos a krónikus pajzsmirigy-gyulladást? .................................................... 44Kezelése, jelentõsége ................................................................................................................................................. 45Szülés után kialakuló (poszt partum) pajzsmirigy-gyulladás .................................................................................. 45

Szubakut, granulomatózus pajzsmirigy gyulladás (de Quervain-betegség) ............................................................... 46Mi okozza a betegséget?............................................................................................................................................ 46Jellegzetességei: ......................................................................................................................................................... 46Kezelés. ....................................................................................................................................................................... 46

PAJZSMIRIGY MEGNAGYOBBODÁSA, GÖBÖS GOLYVA .................................................................................. 47Bevezetés (definíció, gyakoriság, általános jelentõség)............................................................................................... 47Tünetek............................................................................................................................................................................ 47Kivizsgálás és gondozás célja, eszközei. ...................................................................................................................... 48Kezelési lehetõségek ...................................................................................................................................................... 50

Gyógyszeres kezelés. ................................................................................................................................................. 50Pajzsmirigy-mûtét. ..................................................................................................................................................... 51Jódizotóp-kezelés. ...................................................................................................................................................... 51Pajzsmirigy-göbök alkoholos kezelése. .................................................................................................................... 51

Speciális kórképek.......................................................................................................................................................... 52Pajzsmirigy-ciszta ...................................................................................................................................................... 52Pajzsmirigy autonóm adenoma.................................................................................................................................. 53

Göbös golyvás beteg kilátásai ....................................................................................................................................... 53Mûtét utáni állapot esetén.......................................................................................................................................... 53Nem történik beavatkozás.......................................................................................................................................... 54

ROSSZINDULATÚ PAJZSMIRIGY DAGANATOK ................................................................................................... 56Papilláris rák ................................................................................................................................................................... 57

Egygócú, épben eltávolított, 1 cm-nél nem nagyobb papilláris rák ........................................................................ 571 cm-nél nagyobb vagy nem egygócú papilláris rák................................................................................................ 57

Follikuláris rák................................................................................................................................................................ 58Medulláris rák................................................................................................................................................................. 59Anaplasztikus rák ........................................................................................................................................................... 59Ritkábban elõforduló daganatok.................................................................................................................................... 60

BETEG ÉS ORVOS EGYÜTTMÛKÖDÉSE .................................................................................................................. 61KEZELÉSI LEHETÕSÉGEK PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEKBEN............................................................................ 64

Pajzsmirigymûtét............................................................................................................................................................ 64Mûtét, mint gyógyító és betegségmegelõzõ kezelés ................................................................................................ 64Pajzsmirigymûtétek speciális szövõdményei ........................................................................................................... 64Pajzsmirigymûtét rizikója, mûtét utáni felépülés..................................................................................................... 64A pajzsmirigymûtétek okai, típusai........................................................................................................................... 65Pajzsmirigy mûtéttel járó lehetséges szövõdmények............................................................................................... 66Mûtét után szükséges teendõk. .................................................................................................................................. 69

Jódizotópkezelés jóindulatú pajzsmirigybetegségekben.............................................................................................. 70Milyen betegségek esetén alkalmazzák az izotópkezelést?..................................................................................... 71Hogyan végzik a kezelést? ........................................................................................................................................ 71Milyen mellékhatásai lehetnek a kezelésnek?.......................................................................................................... 71

Alkoholos kezelés göbös pajzsmirigybetegségekben .................................................................................................. 72Az alkoholos kezelésrõl röviden ............................................................................................................................... 72Kinél javasolható az alkohol kezelés? ...................................................................................................................... 73Az alkoholos kezelés kivitelezése ............................................................................................................................. 73

IDEGEN SZAVAK MAGYARÁZATA .......................................................................................................................... 75KÉPEK, ÁBRÁK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE ........................................................................................................... 80

4

5

BEVEZETÉS

A pajzsmirigy vázlatos rajza.1: pajzsporc, 2. és 3. pajzsmirigy jobb és bal lebenye, 4. légcsõ porcos fala

A pajzsmirigy a nyak elülsõ részénhelyezkedik el, az ádámcsutka alatt, ott, ahola férfiaknál a nyakkendõn a csomó van. Apajzsmirigy egy U alakú szerv, melynek kétlebenye az U-betû egy-egy szárának felelmeg, míg az összekötõ részt isztmusznaknevezik. A pajzsmirigy normálisjódellátottságú vidékeken körülbelül akkoraszerv, mint az ember hüvelykujjának azelülsõ perce. Magyarországon, melyneknagy része jódhiányos területen fekszik,ennél 50-60%-kal nagyobb a pajzsmirigy-térfogat átlaga.Általában nem lehet észrevenni a normálisnagyságú pajzsmirigyet, de vékony nyakúnõknél sokszor láthatóvá válik. Nyeléstkövetõ fel-lemozgása is szembetûnõ lehet,még inkább feszült, ideges állapotban,amikor vérbõvé és duzzadttá válik (nemegyszer gombócérzést, nyaki szorítástokozva). Ilyen esetben néha a szívverésnekmegfelelõ lüktetõ mozgása is érezhetõ,látható.A pajzsmirigy számos hormon-termelõ(belsõ elválasztású) mirigyünk egyike, melya pajzsmirigy-hormonokat termeli, és juttatjaa véráramba. Ezek a hormonok a szervezetösszes sejtjébe eljutva fejtik ki hatásukat. Apajzsmirigy két hormont termel. Az egyik atiroxin (vagy T4), mely négy jódatomot, amásik a trijód-tironin (vagy T3), mely háromjódatomot tartalmazó fehérje. Az elkészülthormon a pajzsmirigyben tárolódik (a

tireoglobulinnak nevezett fehérjéhez kötve, apajzsmirigy kolloidnak is hívottraktáraiban), és a szervezet igényei szerintimennyiség kerül idõrõl-idõre avérkeringésbe. A pajzsmirigy kb. 90%-banaz elõbbit termeli, ugyanakkor a sejtekben aT4 is T3-má alakul át, mert ez a biológiaihatást kifejtõ forma.

A pajzsmirigyhormonok szerepeA pajzsmirigy-hormonok a szervezet összessejtjének aktivitását szabályozzák.Alapvetõen a sejtek oxigén felvételét segítikelõ, ezáltal a táplálék fõ elemeinek (zsírok,szénhidrátok, fehérjék) sejtszintûhasznosítását szabályozzák.Ugyan a szervezet összes sejtjén ugyanezt ahatást fejtik ki, ennek a következményeibizonyos szervek esetén különösennyilvánvalóak. Így például a magzat testi ésidegrendszeri fejlõdése szempontjábólkulcsfontosságú, hogy megfelelõmennyiségben legyen jelen pajzsmirigy-hormon. (A Magyarországon már elõ nemforduló nagyon súlyos jódhiány és akövetkezményes pajzsmirigy-hormonelégtelenség magzati korbanvisszafordíthatatlan idegrendszeri fejlõdésizavarra vezet.)Egy másik ilyen szervünk a szív, ahol apajzsmirigy-hormon termelés zavara rögtön

6nyilvánvaló: pajzsmirigy-túlmûködés eseténa szív nyugalomban is olyan munkát végez,mint nehéz fizikai munka esetén, másrészrõla pulzusszám is jelentõsen felgyorsul.Csökkent pajzsmirigy-mûködés esetén azellenkezõje észlelhetõ.

A pajzsmirigyhormon termelésének ésszállításának szabályozása

A pajzsmirigyhormon termelésénekszabályozásaA pajzsmirigy-hormonok termelése, mint alegtöbb hormontermelõ szervünk, a lakásfûtését szabályozó termosztát mûködésielvéhez hasonlítható. Az agyalapi mirigyünkáltal termelt tireotropinnak (TSH) nevezetthormon serkenti a pajzsmirigyhormontermeléshez szükséges összes lépést,egyúttal elõsegíti a hormonoknak avéráramba kerülését is. Amikor aszervezetnek pajzsmirigy-hormonra vanszüksége (csökken a lakásban ahõmérséklet), akkor ezt érzékelve azagyalapi mirigy (termosztát) TSH-t választel, mely a pajzsmirigyet (gázkazán) hormon-termelésre és hormon-kiválasztásra serkenti.Amint a vérben (és ezáltal a termosztátérzékelõjében, az agyalapi mirigy sejtjeibenis) megfelelõ szintet ér el a pajzsmirigy-hormon koncentráció, a termosztát kikapcsol(az agyalapi mirigy nem termel több TSH-t),és ezáltal a pajzsmirigy aktivitása islecsökken. Ezt az egész folyamatot hívjáknegatív visszacsatolásnak.Ezenkívül más is befolyással van azagyalapi mirigy TSH elválasztására, fõként ahipotalamusznak nevezett, az agybanelhelyezkedõ kicsiny szerv által termelttireotropin-felszabadító hormon. A pajzsmirigyhormonok szállításárólA vérben a pajzsmirigy-hormonok több mint99%-a a tiroxin-kötõ fehérjéhez kötvekering. Ez biológiailag inaktív forma. Apajzsmirigy tényleges állapotáról a szabadonkeringõ, biológiailag aktív 1%-nál kisebbfrakció ad pontos felvilágosítást. Apajzsmirigy-hormon meghatározások közüléppen ezért jóval értékesebb a szabad T4

(angolul free T4, azaz FT4) vizsgálata, mintaz össz-T4 (nevezik TT4-nek vagy jóvalgyakrabban egyszerûen T4-nek) értéké.Ennek magyarázata, hogy a tiroxin-kötõvérfehérje szintjét (és ezáltal az össz-T4szintet) is számos körülmény befolyásolja;leggyakrabban terhesség, fogamzásgátlóvagy más szteroid-tartalmú készítményhasználata. Az utóbb említett állapotokban aT4-meghatározás megtévesztõ lehet,pajzsmirigy-túlmûködésre utal, miközben azFT4 vizsgálata helyesen jelzi a valóságoshelyzetet.

A jód szerepérõl

A pajzsmirigy-hormonok termeléséhezelengedhetetlen a megfelelõ jód-ellátottság.Amennyiben ez nem ideális (s hazánkban eza helyzet), akkor a pajzsmirigymegnagyobbodásával, a pajzsmirigyhormontermelésben résztvevõ sejtek számánaknövelésével reagál a szervezet. Nálunk nemkell számolni azzal, hogy olyan mértékûjódhiány lenne, ami tünetekben ismegmutatkozó elégtelen pajzsmirigyhormontermelést idéz elõ, ugyanakkor a magyaremberek átlagos TSH-szintje - jelezve ahormontermelés minimális fokúelégtelenségét - bár a megadott normálistartományon belüli, magasabb, mintnormális jódbevitelû országokban. Ajódhiány okozta (kezdetben göb nélküli,majd göbös) pajzsmirigy-megnagyobbodásnegatív következményei azonbanegyértelmûen kimutathatóak nálunk.Különösen szembe tûnõ a gyakorlatilagkizárólag jódhiány okozta autonómadenomák (hormon-termelõ pajzsmirigy-göb) száma, mely Magyarországon többnagyságrenddel nagyobb, mint normálisjódellátottságú országokban. Mind ajódhiányos göbös golyva mind az annakrészét jelentõ autonóm adenoma nagyon sokesetben vezet pajzsmirigy-mûtétre vagy aztkiváltó más kezelésre, még gyakrabbanfordul elõ, hogy mûtétet nem, de egy életenát tartó gondozást tesz indokolttá.

7

PAJZSMIRIGYBEN ELÕ FORDULÓ PROBLÉMÁK KIALAKULÁSÁRÓL

Kóros folyamatokA két leggyakoribb kórfolyamatot emeljük ki. Aritkább kórokokról a megfelelõ fejezetekben esik szó.

Pajzsmirigy megnagyobbodása, göbösödéseA pajzsmirigy leggyakoribb rendellenességeMagyarországon. A szervezet a nem kielégítõjódellátottságot a hormontermelõ számánakmegnövelésével próbálja kompenzálni. Kezdetben apajzsmirigy egésze nagyobbodik meg. Idõvel apajzsmirigy nagyobbodás mellett a göbösödés ismegjenik: a tartós jódhiány hatására az emberek

jelentõs részénél a nagyobb osztódási képességgelrendelkezõ sejtek gyorsabban növekedõ sejthalmaztképeznek a pajzsmirigy körülírt részein. Ez avalószínû mechanizmusa a jódhiányos göbösgolyvának (ld. az ábra felsõ sorát).Ezt jelentõsen befolyásolják genetikai tényezõk,aminek a legegyértelmûbb bizonyítéka, hogy azemberek nagyobb része leéli az életét anélkül, hogyvalaha pajzsmirigy göbe alakulna ki, miközbenugyanolyan jódellátottságú emberek családjában akártöbb embernél is mûtétet kell végezni nagyranövekedõ golyva miatt.

Az ábra felsõ sora a többgöbös golyva kialakulásátmutatja. Kezdetben a pajzsmirigy megnagyobbodásaészlelhetõ, késõbb a pajzsmirigy további növekedésemellett göbök is kialakulnak.Az ábra alsó sora a daganatok kialakulásátszemlélteti. A pajzsmirigy egésze normális marad.Késõbb, amikor a göb nagyobbra nõ, akkor emiatt adaganatot tartalmazó lebeny is nagyobbá válik.

Ettõl független mechanizmus is elõidézheti apajzsmirigy göbösödését. A jódhiánytól független,sporadikusnak nevezett golyva eseténvalószínûsíthetõen genetikai tényezõk játszanakszerepet a golyva és a göb keletkezésében.A pajzsmirigy gyakori jóindulatú és ritkarosszindulatú daganatára az jellemzõ, hogy általábanegy göb jelentkezik. Ilyenkor a pajzsmirigy egészekezdetben normális nagyságú. Ha idõvel a göbnövekedésnek indul, akkor természetesen a daganatosoldali pajzsmirigy lebeny is megnagyobbodik (ld. azábra alsó sorát).

Autoimmun pajzsmirigybetegségek - apajzsmirigy mûködési zavaraAz immunrendszer vagy más névenvédekezõrendszer a szervezetet érõ ártó, idegenbehatás ellen véd. A bonyolult folyamat egyiklegalapvetõbb része a saját és az idegen anyagmegkülönböztetése. Utóbbira a legnyilvánvalóbbpélda a vírus. Az immunrendszer egyik eleme, alimfocitának nevezett fehérvérsejt fajta az idegenanyag felimerése után ellenanyagot termel, amivelközömbösíti vagy elpusztítja az idegen anyagot.Nem ismert kóros módon az emberek egy részénél azimmunrendszer a saját szervezet egyes sejtjeit isidegenként ismeri fel, és ellenanyagot termel ellene.Az egyik leggyakoribb ilyen autoimmunnnaknevezett betegség a pajzsmirigy Hashimoto-tireoiditisze (vagy más néven krónikus autoimmunpajzsmirigygyulladás), mely a nõk 10%-ánál fordulelõ. Ebben az esetben a pajzsmirigyhormon-termelésben szerepet játszó TPO-nak nevezettenzimet ismeri fel idegenként az immunrendszer ésellene termeli az anti-TPO-nak nevezett ellenanyagot.Ez a pajzsmirigysejteket károsítja. Van akinél ez sohanem okoz tünetet, panaszt, másoknál viszont egy idõután pajzsmirigyalulmûködésre vezet.A pajzsmirigy másik autoimmun betegsége aBasedow-kór. Ebben az esetben a pajzsmirigy sejtekhormontermelését fokozó, az agyalapi mirigy általtermelt TSH pajzsmirigysejtek felszínén lévõkötõhelye (receptora) az idegenként felismertsejtalkotó. Az ellenanyag ehhez a kötõhelyhezhozzákapcsolódva idézi elõ a fokozotthormontermelést.A fent leírt két típusú autoimmun folyamat nagyonsok esetben keveredik, az itt leírt és más nemrészletezett ellenanyagok akár egyidõben is képesek apajzsmirigy mûködését és növekedését serkenteni ésgátolni. Annak ellenére, hogy ennek a bonyolultkóros folyamatnak az okát kevéssé ismerjük, az okot

8kezelni nem tudjuk, a gyakorlatban a betegségekkóros következményei nagyon jól kezelhetõk.

Családi hajlam pajzsmirigybetegségreA legtöbb pajzsmirigybetegségre van genetikaihajlam. Az extrém ritkán elõforduló kórképekenkívül egyetlen ritka betegséget nem számítva nemegy adott gén örökíti a hajlamot. A többgénesöröklésmenetre az jellemzõ, hogy az átlagosnépességhez képest növekszik meg egy adottbetegség elõfordulása. Ez azt jelenti egyrészt, hogysemmiképpen sem törvényszerû, hogy a szülõnélfellépett betegséget a gyermek örökli, másrészt az isigaz, hogy nagyon sokszor olyanoknál alakul kipajzsmirigybetegség, akinek a rokonságában mégsosem fordult elõ ilyen probléma.Mielõtt a gyakori problémákra kitérünk megemlítjük,hogy a ritka medulláris pajzsmirigy rák eseteineknegyede a MEN-2A-nak nevezett szindrómarészjelensége. Ha errõl van szó, akkor a rokonságbankötelezõen genetikai vizsgálatot kell végezni annakérdekében, hogy kiszûrjük azokat, akiknél a betegségkialakulása várható. Ezeknél a hozzátartozóknál mégmielõtt törvényszerûen kialakulna a betegség,pajzsmirigymûtéttel megelõzhetõ a medullárispajzsmirigyrák.A táblázatban feltüntettük, hogy melyek azok azállapotok, amelyeknél a családi halmozódásmegfigyelhetõ. Két gyakorlatban is nagy jelentõségûbetegségre külön kitérünk itt is.

A pajzsmirigy fokozott és csökkenthormontermelésével járó betegség az esetek nagyrészében autoimmun eredetû. Akármelyik típusúeltérés fordult elõ a szülõknél a gyermeknél nagyobba hajlam a pajzsmirigy mûködési zavaránakkialakulására. Mivel a betegséget megelõzni maitudásunk alapján nem lehet, nagyon fontos alehetõségére gondolni. Különösen igaz ez agyermekvállalás idõszakában. Lehetõleg még aterhesség elõtt, de a terhesség legelejénmindenképpen pajzsmirigyhormon vizsgálatot kellvégezni olyan nõknél, akiknek a rokonságábanpajzsmirigy alul- vagy túlmûködés elõfordult. Ezugyanis az egyetlen lehetõség arra, hogy a vetélésrizikóját jelentõsen növelõ akár enyhe fokú csökkentpajzsmirigymûködést fel lehessen ismerni, és ahogykésõbb errõl szó lesz tökéletesen lehessen kezelni.A másik problémánál jóval nehezebb ilyenegyszerûen betartható tanácsot adni. A jódhiányosgöbös golyvára egyértelmûen van családi hajlam.Ugyanakkor mire ez a betegség kialakul, addigra azesetek döntõ részében csak sebészileg lehet kezelni,ha indokolt a kezelés. Azoknál, akiknek nagyobb ajódhiányos göbös golyvára való hajlam, a jódhiánynormalizálásával jelentõsen csökkenthetõ a késõbbibetegség elõfordulása. Ehhez azonban több éves, többévtizedes pótlólagos jódbevitelre van szükség. Sajnosa jódozott só a jelenleg alkalmazott formájábanalkalmatlan a jódhiány megelõzésére. A tablettávalvagy gyógyvízzel történõ megelõzés viszont jelentõserõfeszítést igényel: egy tünetmentes állapotbangyerekkortól kezdve több éven, több évtizedenkeresztül kell minden nap gyógyszert vagygyógyvizet használni.

CSALÁDI HAJLAM PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEKRE

Betegség Átlagos gyakorisága(nõk/férfiak)

1. fokú rokonban agyakoriság

(nõrokon/férfirokon)Krónikus pajzsmirigy-gyulladás(Hashimoto-betegség) 15% / 1% 35% / 3%

Csökkent pajzsmirigy mûködésHashimoto-kór következményeként 10% / 0.5% 25% / 1.5%

Basedow-kór (túlmûködés) 8 % / 1 % 20% / 2.5 %Mûtétre vezetõ többgöbös golyva 8 % / 1% 20% / 2%

A kóros folyamat, az általa elõidézett tünetés a kivizsgálás kapcsolataEgy áttekintõ ábrán próbáljuk érthetõvé tenni azt akapcsolatot, ami a kóros folyamat és az általelõidézett tünet között van. Az esetek nagy részébenegyértelmûen elhatárolható, hogy a betegnél miokozza a panaszt és ez megszabja a kezelés

lehetõségeit is. Ugyanakkor az ábra nem lehet teljes.A pajzsmirigytúlmûködés néhány esetében a kezeléstalapvetõen befolyásolja, hogy a pajzsmirigy egészevagy egyes területei megnagyobbodtak-e. Ilyenesetben a túlmûködés kezelése a pajzsmirigy mûtétimegkisebbítése vagy a pajzsmirigy hormontermelõgöbének, göbeinek más módszerrel történõelpusztítása jelenti (ld. a táblázatot).

9

A pajzsmirigy betegségei, az okozott fontosabb tünetek, a kivizsgálásmódszerei.

PAJZSMIRIGY PAJZSMIRIGY

MEGNAGYOBBODÁSA MÛKÖDÉSI ZAVARA

Pajzsmirigytúlmûködések, ahol a kezelést befolyásolja a pajzsmirigynagyobbodása.

Állapot Magyarázat

Basedow-típusú pajzsmirigytúlmûködésnagy pajzsmiriggyel

a gyógyszeres kezeléstõl bizonyospajzsmirigynagyság felett nem remélhetõvégleges eredmény

Pajzsmirigy autonóm adenomatúlmûködéssel

a göb által okozott túlmûködés csak ahormontermelõ göb vagy göbök elpusztításávalszüntethetõ meg végleg

Toxikus többgöbös golyva a pajzsmirigy sejttömeg megkisebbítésével lehetvégleg megszüntetni a túlmûködést

A pajzsmirigyrendelésen elõfordulóleggyakoribb panaszokrólA panaszok részletes tárgyalását a megfelelõfejezetekben adjuk meg. Két tünet magyarázatárólugyanakkor itt szólunk. Ez a két tünet (gombócérzés

illetve a hízás) tereli leggyakrabban a figyelmet apajzsmirigybetegség irányába, miközben e panaszokhátterében általában nem pajzsmirigybetegség áll.

Helyi panaszok

? pajzsmirigy egészéneknagyobbodása

? pajzsmirigy körülírtterületének megnagyobbodása(göb)

? csökkent pajzsmirigymûködés? pajzsmirigy túlmûködés

? ultrahang? citológiai vizsgálat? izotóp vizsgálat? egyebek (légcsõ-röntgen,

CT)

? TSH? FT4 (szabad T4) vagy

össz-T4? össz-T3 vagy FT3

(szabad-T3)

BAJ

TÜNET

VIZSGÁLÓMÓDSZER

HELYI (NYAKI) TÜNETEKnyelési zavarnehézlégzés

rekedtséggombócérzésnyaki szorítás

ÁLTALÁNOS TÜNETEKtúlmûködés alulmûködés

fogyás hízásgyors pulzus lassú pulzusingerlékenység tompultság izzadás száraz bõr

10A helyinek nevezett panaszok miatt pajzsmirigyvizsgálatra kerülõ betegek nagyobb részének nempajzsmirigybetegség a panasz kiváltó oka. Sõtnagyon gyakori, hogy ténylegesen semmilyenbetegség sincs a panaszok hátterében. Ennekmegértéséhez azt kell tudni, hogy a nyak egésze ésazon belül a pajzsmirigy az egyik legfontosabbstressz-szervünk. Bármi, ami a szervezet számáraterhelést okoz (más betegség, családi, munkahelyikonfliktus, fokozott érzelmi vagy fizikai megterhelés)növeli a sejtek oxigénfogyasztását. Ez a folyamat -ahogy bevezetõben írtuk - fokozott

pajzsmirigyhormon termelést igényel. Ilyenkor apajzsmirigy vérbõvé válik, megduzzadhat. Ez a nyakivérbõség fokozódás stressz hatására mindenkinélfellép, de nem mindenki éli meg. Tapasztalatainkszerint a nõk 10-20%-ánál ugyanakkor nyakipanaszok forrása lehet. Leggyakrabban gombócérzés,nyaki szorítás, ritkábban akár nyelési zavar, vagynehézlégzés elõidézõje is lehet ez a teljesen normálisfolyamat.Az alábbi táblázatban összefoglaltuk a nyakipanaszokat, feltüntetve a panaszok lehetségesleggyakoribb okát.

NYAKI PANASZOK LEHETSÉGES OKAI

OKOKTÜNETEK Pajzsmirigy betegség MásGombócérzés, nyaki szorítás 10 % stressz 90%, más szervi

betegség (*) 1% alattIdõszakos nyelési panasz 10 % stressz 80%, más szervi

betegség (*) 5%Állandó nyelési panasz 20 % más szervi betegség (*)

60%, stressz 20%Pajzsmirigy területének érzékenysége 20 % (pajzsmirigy-gyulladás,

túlmûködés, ciszta)kisugárzó fájdalom 50%**,stressz 20%

Pajzsmirigy területének egyértelmûfájdalmassága lázzal

80% (pajzsmirigy-gyulladás,ritkán ciszta)

kisugárzó fájdalom 20%**

Pajzsmirigy területének egyértelmûfájdalmassága láz nélkül

60% (pajzsmirigy-gyulladás,ciszta)

kisugárzó fájdalom 20%**,stressz 20%

Fekvõ helyzetnél mindig fellépõnyomásérzés, fulladás

80% (pajzsmirigynagyobbodás)

más szervi betegség 15%,stressz 5%

* gégészeti, nyelõcsõ-gyomor betegség ** torokgyulladás, rossz fog, nyirokcsomó gyulladás, nyakcsigolyameszesedés

Általános tünetekA pajzsmirigy mûködési zavarai nagyon sok féle tünetet okozhatnak. Részletesen a csökkent és a fokozottpajzsmirigymûködés fejezeteiben írunk ezekrõl. Egyetlen tünetet mindenképpen érdemesnek tartunk itt kiemelni. Eza hízás. Mivel a hízást okozó szervi betegségek közül talán a leggyakoribb a csökkent pajzsmirigy-mûködés, ezért apajzsmirigy szakemberek számtalan esetben találkoznak ezzel a problémával. Elöljáróban érdemes megemlíteni,hogy a pajzsmirigybetegségek miatt orvoshoz forduló nõk több mint 3/4-e a változó kor körüli idõben van. Akár vanpajzsmirigyprobléma, akár nincsen, ez az az életkor, amikor nagyon gyakori probléma a testsúly gyarapodása.Pajzsmirigy szempontból két lehetõség van:

A pajzsmirigyben olyan betegség, rendellenesség van, ami hízást okozhat. A pajzsmirigy kevés hormont termel.

Gyógyszeresen tökéletesen normalizálható a pajzsmirigy mûködés. Amint normálissá váltak a pajzsmirigyhormonszintek, a felszedett kilókat le tudja adni az érintett. Ehhez azonban általában diéta éséletmódváltoztatás is szükséges. Ilyen esetben azonban sokkal kevesebb erõfeszítés árán lehet leadni akilókat, mintha "csak úgy" hízott volna meg az illetõ.

Pajzsmirigy túlmûködés jelentkezése utáni egy-másfél év.A túlmûködés kezdetben jelentõs fogyást okoz. A leadott kilók törvényszerûen visszajönnek, amint agyógyszeres kezelés normalizálja a pajzsmirigy-mûködést. Az ezt követõ idõszakban pedig hízásra vanhajlam. Ennek oka részben az, hogy a túlmûködés fázisa megnövelte az étvágyat, ami a túlmûködésnormalizálása után is fennmaradhat. Ennél fontosabb, hogy a túlmûködés hosszabb idõre hangolja át azanyagcserét. Ez az áthangolás azzal jár, hogy a szervezet takarékosabb üzemmódra vált át: a bevitt táplálék

11jóval nagyobb részét raktározza el, és kisebb részét égeti el, mint korábban. Magyarán, ha valakiugyanannyit eszik mint korábban, 5-10 kg-ot hízhat ebben az egy-másfél évben.

Pajzsmirigy-mûtét utáni elsõ év.Ebben az idõszakban 5 kg-nyi hízással még abban az esetben is számolni kell, ha a vérvizsgálat teljesennormális pajzsmirigy-mûködést mutat. Legvalószínûbb az a magyarázat, hogy egy nem kimutatható, relatívalulmûködés alakul ki átmenetileg. Emellett a túlmûködésnél leírt mechanizmussal is számolni kell. Hanormálisak a hormonszintek, nem szokott az orvos gyógyszert adni. A mûtét után fél-egy évvel a felszedettkilókat - itt is, mint az alulmûködés normalizálódása után - relatíve kisebb erõfeszítéssel, mint szokásoshízásnál, le tudja adni az érintett.

A pajzsmirigyben semmilyen rendellenesség nincs, ami hízást okozhatna.Ez a fentieknél jóval gyakoribb helyzet olyan nõk nagy részét is érinti 35 és 60 éves koruk között, akik nemmozognak kevesebbet és nem esznek többet, mint huszonévesen. Legvalószínûbb magyarázata az, hogyidõvel a szervezet egyre gazdaságosabb üzemmódban dolgozik: ugyanannyi testmozgás és táplálékbevitelmellett többet raktároz és kevesebbet éget el a szervezet. Ennek a mai emberek számára csapással felérõmechanizmusnak teljesen értelmes biológiai magyarázata van: a felnõtteknek egyre több utódról kellettgondoskodni abban millió években mérhetõ idõszakban, amikor egyáltalán nem volt jellemzõ, hogy egysokasodó közösség, család a gyarapodással arányosan több eleséghez tudott jutni.A teendõ értelemszerû: többet kell mozogni és kevesebb kalóriát kell a táplálékkal bevinni. Elismerjük,hogy ezt megvalósítani adott esetben nagyon nehéz. Azt azonban érdemes figyelembe venni, hogy atestsúlyfelesleg leadása csak az érintetten múlik. Ha ezt összevetjük azzal, hogy hány olyan ember van, aki- ahogy szokás mondani a fél karját, de valószínû ennél többet is - bármit megtenne, hogy egy súlyos,esetleg gyógyíthatatlan betegségbõl meggyógyuljon, de nem rajta múlik...

12

VIZSGÁLÓMÓDSZEREK PAJZSMIRIGY BETEGSÉG GYANÚJAESETÉN

Elöljáróban le kell szögezni azt a tényt, hogy nincsolyan módszer, ami tökéletes biztonsággal adnaválaszt egy adott kérdésre. A másik fontos szabály,hogy sosem a leletet kell kezelni. A pajzsmirigybennagyon gyakran adódik kórosnak nevezhetõ lelet

anélkül, hogy annak a legcsekélyebb negatív kihatásalenne az érintettre nézve. Az alábbiakban néhánygyakori problémát sorolunk fel, amikor a kóros leletnem feltétlen jelent betegséget vagy épp nem azt abetegséget jelenti, amire gondolunk.

Néhány gyakori példa arra, amikor kóros lelet, de egyáltalán nem biztos, hogy van bajvagy, hogy nagy a baj.

az elsõ, sokszor tévesgondolat

helyes következtetés teendõ

TSH kissé a normálalsó határa alatt van pajzsmirigytúlmûködés

pajzsmirigynagyobbodás?kezdõdõ túlmûködés?teljesen egészséges ember?

más hormonmeghatározásultrahang vagyizotópvizsgálat

ultrahangon mutatkozó1 cm-nél kisebb "göb"vagy "göbök"

göbös golyva, daganatteljesen egészséges ember?pajzsmirigygyulladás?göbkezdemény?

?

izotóp-vizsgálaton"hideg" göb göbös golyva, daganat az esetek 30%-ban nem göb,

csak felszíni egyenetlenségultrahang-vizsgálat, attólfüggõen citológia

citológiai lelet:"daganat gyanúja" rák

az esetek 20-50%-ban rák, atöbbi esetben jóindulatú azelváltozás

mûtét

Mielõtt az egyes vizsgálómódszerek részletestárgyalására sor kerülne, utalunk az elõzõ fejezetbenbemutatott két táblázatra, mely áttekinthetõvé teszi,hogy mit és miért is végez az orvos, amikorhozzáfordulunk. A pajzsmirigyben alapvetõen kétformája van a betegségeknek, az egyik a pajzsmirigymegnagyobbodásával, a másik pedig a pajzsmirigykóros mûködésének jellemezhetõ.

KikérdezésEz a leggyakoribb és a legfontosabb orvositevékenység, mely eldönti a további teendõket.Néhány perc áll majd a rendelkezésre, ezért célszerû,ha az orvossal való találkozás elõtt rendszerbeszedjük a panaszainkat. Ehhez ad támpontot akövetkezõ táblázat. A kikérdezés elsõsorban apajzsmirigy túl- vagy alulmûködésének a gyanújátalapozza meg, de a panaszok utalhatnak a másikbetegségcsoportra, a pajzsmirigy nagyobbodásra is

.

Az orvossal való találkozásra való felkészülés

Legfontosabb és újkeletû panaszok Mióta tart, mi váltja ki, az eltelt idõben erõsödött-e?Várható speciális orvosi kérdések Nyaki panasz (nyelési probléma, fájdalom, nehézlégzés)?

Súlyváltozás? Szívmûködési probléma (rendetlen vagy gyorsszívverés)? Idegállapot változás (indokolatlan feszültség,alvászavar avagy tompultság)? Menstruáció változott-e?

Néhány probléma, amit el kell mondani, akkoris, ha nem kérdez rá az orvos

5 kg-ot elérõ testsúlyváltozás; fájdalmatlan csomójelentkezése a nyakon illetve bárhol; láz; korábban daganatmiatt történt mûtét; családban elõfordult pajzsmirigydaganat;ha most terhes egy nõ illetve ha 1 éven belül szült;

Leletek sorba szedése Korábbi pajzsmirigy vizsgálati leletek, újkeletû kivizsgálás,vérvétel leleteinek sorba szedése

Próbáljunk meg bizalommal és minél kevesebbszorongással a rendelõbe bemenni

a bennülõnek az a munkája, hogy rajtunk segíteni próbáljon ésa következõ percekben velünk foglalkozzon

13

Tapintás

Ennek során az orvos a beteg nyakát tapintja át.Nemcsak a pajzsmirigyet, hanem a nyak egészét.Emiatt célszerû, ha az orvosi vizsgálathoz szélesnyakú inget, blúzt vesz fel az ember. Ha valakinyakláncot hord, jobb ha aznap nem viseli. A tapintásilletve a beteg nyakának a megtekintése tekinthetõ alegfontosabb vizsgáló módszernek. Manapság a göbés a pajzsmirigy megnagyobbodás felfedezésében ésa további vizsgálatok kezdeményezésében igazánfontos ez a két egyszerû módszer. Ugyan az orvosszámára nagyon fontos tény, hogy a göb mennyiretömött (kemény göb daganat gyanúját kelti, rugalmastapintatú göb esetén cisztára lehet gondolni), hánygöböt lehet tapintani, de manapság márelengedhetetlen, hogy egy tapintással felfedezett göbesetén egyéb vizsgálatokkal tisztázzuk a pontoskórismét. Itt kell megemlíteni azt a tényt is, hogy agöbök igen jelentõs hányada (az egy cm-nél nagyobb,potenciálisan klinikai jelentõséggel is bíróknak is 30-60%-a) nem tapintható.

A gyakorlott orvos sokszor könnyen el tudja döntenia nyak megtapintásával, hogy egy ránézésre vastagnyakú embernél van-e pajzsmirigy nagyobbodás vagysem. Ugyanakkor nem ritkán még a leggyakorlottabborvos sem képes biztonsággal megállapítani, hogyvan-e pajzsmirigynagyobbodás vagy göb. Minélfeljebb helyezkedik el a pajzsmirigy, annálnagyobbnak mutatkozik függetlenül a ténylegesnagyságától. A pajzsmirigy lebenyeinek a nyakközépsõ részéhez esõ része mindig egyenetlenfelszínû. Itt nagyon sokszor göb gyanúját kelti ez ateljesen ártalmatlan felszíni egyenetlenség. Emellett anyakon lévõ kötõszövet és zsír réteg vastagsága - amitermészetszerûleg független a pajzsmirigy ténylegesnagyságától - jelentõsen módosítja a pajzsmirigytapintásának a megítélését: vékony nyaknálnagyobbnak mutatja magát a pajzsmirigy a ténylegesnagyságánál, vastag kötõszöveti-zsírréteg pedigrészben elfedheti a (göbös) pajzsmirigynagyobbodást,részben megtévesztõen nagynak mutathatja anormális pajzsmirigyet. (Lásd az alábbi ábrát.)

A felsõ két kép olyan beteg nyakát mutatja, akinél megtévesztõen nagy tûnt a pajzsmirigy. Az ultrahang-vizsgálatkisfokú pajzsmirigy-nagyobbodást igazolt csak. Ugyanakkor a betegnek a szokásosnál több volt a pajzsmirigy elõttelhelyezkedõ kötõszövet és zsírszövet.Az alsó képen látható betegnek ránézésre normális a pajzsmirigye. A féloldalnézeti képen ugyanakkor azt lehet látni,hogy a nyak közepe a szokásosnál kissé jobban elõdomborodik. Az ultrahang-vizsgálat ugyanakkor ártalmatlanfelszíni egyenetlenséget, szabályos pajzsmirigyet mutatott.

Manapság a korszerû vizsgálómódszerek, elsõsorbanaz ultrahang vizsgálat birtokában elengedhetetlen,hogy kóros tapintási lelet esetén pontosan tisztázzuk,

hogy van-e egyáltalán rendellenesség a pajzsmirigynagyságágában és ha van, akkor pontosan mi aprobléma.

14A tapintást követõen számos kivizsgálási módszerlétezik részben a kivizsgálást irányító orvosgyakorlata, a hozzáférhetõ vizsgálómódszerekelérhetõsége, azokkal szerzett tapasztalatok alapján.Itt nagyon fontos szempont az is, hogy pl. a citológiaivizsgálat vagy az ultrahang-vizsgálat mennyiremegbízható. Ennek a két, göbös golyva kivizsgálásasorán talán legfontosabbnak tekintettvizsgálómódszernek értékét alapvetõen meghatározzaa vizsgálatot végzõ orvos gyakorlottsága.Egyéb fizikális vizsgálati módszerek, jelek. Apajzsmirigy és a nyak megtapintása mellett arra isfigyel az orvos, hogy van-e kézremegés, bõrszárazságvagy izzadékonyság. Milyen a szívmûködés (lassú-e,gyorsabb-e, szabályos vagy rendellenes a ritmusa). Abõrön vannak-e pigmenthiányos foltok (vitiligo - ld.ábrát), ami autoimmun betegség lehetõségére hívjafel a figyelmet. Milyen a beteg légzése. Újkeletûrekedtség lehet csökkent mûködés vagy jelentõspajzsmirigynagyobbodás jele. A stridorosnaknevezett légzés esetén a belégzésnél észlelhetõhorkanó-sípoló hang. Ez a hangszalag bénulás jelelehet, ami gyorsan növõ, elsõsorban daganat gyanújátkeltõ göbös elváltozásnál észlelhetõ. A szemmegtekintése az egyik legfontosabb az orvosszámára. A Basedow-kór egyik legkorábbi jele aszem dülledtebbé válása, könnyezése, akötõhártyagyulladás okozta vérbõség. Ugyanakkorszületésük óta nagyobb szemû, tágabb szemrésûemberek gyakran kerülnek feleslegesen orvoshoz.Akinek ilyen a szeme, annak semmivel sem nagyobbaz esélye arra, hogy pajzsmirigybeteggé válik. Kétségesetén hasznos lehet, ha a személyi igazolványbanlévõ évekkel, évtizedekkel korábban készültfényképet is megnézi az orvos: ha a korábbi és amostani "szemállás" nem mutat különbséget, akkornyilván nem betegségrõl van szó.

Vitiligo (foltos pigmenthiányos bõrelváltozás).Viszonylag gyakran észlelhetõ a pajzsmirigy

autoimmun rendellenességeinél. A vitiligo is ilyeneredetû. Nem a pajzsmirigybetegség okozza, hanem

társbetegségrõl van szó. A bõrelváltozás felhívhatja afigyelmet arra, hogy érdemes lehetpajzsmirigybetegségre gondolni.

A pajzsmirigymûködés vizsgálata

A pajzsmirigy fõ szerepe a tiroxinnak (T4) és atrijódtironinnak (T3) a termelése. Apajzsmirigymûködés meghatározásában ugyanakkoraz elõzõeknél sokszor fontosabb, hogy milyen apajzsmirigyet szabályozó, az agyalapi mirigy általtermelt TSH (tireoidea stimuláló hormon) szintje. (Ahormontermelésrõl és a szállításról már a bevezetõfejezetben szóltunk.) Nagyon fontos azzal tisztábanlenni, hogy technikailag nagyon nehézmeghatározásról van szó a pajzsmirigyhormonokesetében. A biológiailag hatékony, a vérben szabadonkeringõ forma pikomol/liter nagyságrendben találhatóa vérben. Összehasonlítva vércukor millimól/lkoncentrációjával ez azt jelenti, hogy mindenmolekula pajzsmirigyhormonra 1 milliárd molekulacukor jut. Így talán érthetõ, hogy a gyakorlatban nemegyszer elõfordul, hogy a laboratóriumi kóros lelet(normális határokon kívüli érték) nem mindenesetben jelent kóros folyamatot.

TSH-meghatározásA mai gyakorlatban a leggyakoribb és legfontosabbvizsgálómódszer. A TSH-szint ellentétes apajzsmirigymûködéssel: csökkentpajzsmirigymûködés esetén szintje magasabb,pajzsmirigy alulmûködésben szintje magasabb anormál tartományban megadott értékeknél. Anormális TSH-szint a gyakorlatban kizárja azt, hogy apajzsmirigymûködés rossz lenne. A normális felsõhatárát akár minimális mértékben is meghaladó TSH-érték pedig egyet jelent a pajzsmirigy csökkenthormontermelésével. Normálisnál alacsonyabb TSH-szintet ugyanakkor többféle állapot okozhat.Szubnormális TSHEz a normálisnál alacsonyabb, de még nem igazánkóros értéket jelent. (Leegyszerûsítve, 0,1 mIU/lértéktõl a normál alsó határáig terjedõ tartományt.)Ilyen eltérés esetén tényleges pajzsmirigytúlmûködésnagyon ritka. Gyakori okozója lehet a pajzsmirigymegnagyobbodása, amikor a normálisnálalacsonyabb TSH-termelésnek szerepe van apajzsmirigytúlmûködéstõl, továbbipajzsmirigynagyobbodástól való védekezésben. Ez aszubnormális TSH érték elõfordulhat teljesenegészséges pajzsmirigyû embernél is. Fokozott idegimegterhelés, más betegség okozta komolystresszhelyzet kihat a pajzsmirigyhormon-termelésre.Ilyen állapotokban a korábbiakhoz képest relatívetöbb pajzsmirigyhormont termel a szervezet, és ezokozhat némi csökkenést a TSH-szintben. Nagyonritkán a túlmûködés elsõ stádiumát jelzi ez az érték.A terhesség elsõ felében más mechanizmus idézi elõ,hogy a TSH-érték nagyon gyakran, teljesen

15egészséges terheseknél is szubnormális (ld. amegfelelõ fejezetben).Ha ilyen hormoneredményt látunk az orvos nagyvalószínûséggel T4 és T3 meghatározást valamintultrahangvizsgálatot kér az esetleges további teendõkeldöntéséhez.Szupprimált TSHKissé leegyszerûsítve akkor beszélünk szupprimáltTSH-ról, ha annak értéke 0.1 mIU/l alatti. Ez márnemcsak laboratóriumi eltérés, hanem az esetek nagyrészében a pajzsmirigy rendellenességet igazolóhormoneltérés. A további teendõket alapvetõenmegszabja, hogy a pajzsmirigyhormonok normálisak-e (ez az általában tüneteket nem okozó, kezdõdõneknevezett túlmûködés stádiuma) vagy pedig magasabba pajzsmirigyhormonok szintje (ténylegestúlmûködés, ami majdnem minden esetben tünetet isokoz).

Pajzsmirigyhormonok vizsgálataManapság már csak az fogadható el, ha a tiroxinvizsgálatánál a megbízható szabad-tiroxin (szabad-T4vagy FT4) meghatározást végzik el. A trijódtironinesetében elfogadható az összes (össz-T3 vagy T3)meghatározása. Ezeknek a meghatározása elsõsorbanpajzsmirigytúlmûködés gyanúja esetén indokolt. Haez a betegség áll fenn, akkor 90%-ban az FT4önmagában is jelzi, míg a túlmûködések kb. 10%-bancsak a T3-szint kóros. Normális vagy magas TSH-érték esetén az FT4, és T3 meghatározásra ritkánlehet szükség. Ilyen a gyakorlatban igen ritka helyzetlehet újkeletû pajzsmirigy túlmûködés, amikor amindenkori pajzsmirigyállapot változását lassabbanjelzõ TSH-érték még nem szupprimált, de az FT4 ésT3-érték emelkedése már jelzi a betegséget. A másikállapot, amikor csökkent pajzsmirigymûködéstgyorsan indokolt normalizálni (terhes anyáknál), ésaz FT4 és T3 érték meghatározása hamarabb mutatja,mint a TSH, hogy elégséges-e a javasoltgyógyszeradag.A hazai gyakorlatban legtöbbször mind a TSH, mindaz FT4 meghatározást (és sokszor a T3-meghatározást is) kérik az orvosok. Ennek fõ elõnye,hogy a nagyon ritka másodlagos, agyalapi mirigyeredetû pajzsmirigytúl- és alulmûködések isfelismerhetõk. Ugyanakkor megvan az a hátrányaennek a gyakorlatnak, hogy sokszor feleslegesaggodalmat kelt, ha normális TSH-érték mellett kissémagasabb FT4, még gyakrabban T3 vagy FT3-értéketmutat a laboratórium. Ilyen esetek hátterében elegtöbbször semmilyen betegség sincsen; ahogy abevezetõben írtuk általában a hormonmeghatározástechnikai problémái okozzák a kóros értéket.Gyakorlati szempontból lényeges, hogy az FT3-érték,bár az FT4-vizsgálathoz hasonlóan korszerû, a valósállapotot az össz-T3 szintnél jobban tükrözõvizsgálómódszer, jóval gyakrabban mutatmegtévesztõen kóros értéket egészséges emberbenmint az FT4-vizsgálat.

Pajzsmirigy-ellenes autoantitestvizsgálatok, tireoglobulin meghatározás

Az autoimmun mechanizmus az egyik leggyakoribbkóroki tényezõ a pajzsmirigybetegségeknél. Ahogy akorábbi fejezetben említettük, a kezelendõ csökkentpajzsmirigymûködést gyakorlatilag minden esetbenautoimmun folyamat okozza, és a világszerteleggyakoribb pajzsmirigytúlmûködés forma aBasedow-kór is ilyen eredetû. A pajzsmirigysejtkülönbözõ részei ellen termelt ellenanyagokmeghatározása leginkább kisegítõ szerepû amindennapi gyakorlatban, a beteg kezelését, sorsátigen ritkán befolyásolják.

TRAK-vizsgálat

A TSH-receptor ellen termelt ellenanyagokvizsgálatát értjük ezen a módszeren. Ezenellenanyagok közé tartozik a Basedow-kórban apajzsmirigytúlmûködést kiváltó, a pajzsmirigysejteken lévõ TSH-receptort stimuláló antitest. ATRAK-vizsgálatot két esetben szokta kérni az orvos.Az egyik eset, amikor pajzsmirigytúlmûködésnél nemegyértelmû, hogy mi az ok. Ha Basedow-kórról vanszó, akkor a TRAK-szint magasabb. A másik,gyakorlati következménnyel járó helyzet, amikor aBasedow-kóros betegnél a Metothyrin vagy Propycilkezelés leállítását fontolgatja az orvos. Ha ilyenkor aTRAK-szint magas, az valószínûsíti, hogy atúlmûködés hátterében lévõ autoimmun folyamatmég aktív, és a gyógyszeres kezelés leállítása után atúlmûködés kiújulásának rizikója viszonylag nagy.Ritka helyzet, amikor Basedow-kór miatt kezeltkismamánál végzik el a vizsgálatot a szülés elõttihetekben. Ha magas a TRAK-szint, akkor az aztjelenti, hogy a magzat pajzsmirigyét is fokozottmûködésre serkentheti ez a méhlepényen átjutóellenanyag. Ez igen ritkán okoz komoly problémát agyermeknél, de a születése után célszerû lehetpajzsmirigy hormonvizsgálatot végezni a kisbabánál.

Anti-TPOA pajzsmirigyhormon termelésében résztvevõ egyikenzim ellen termelõdõ ellenanyag az anti-TPO. Ha ezkóros szintet mutat valakinek a vérében, az egyetjelent azzal, hogy autoimmun pajzsmirigy betegségevan. Mind Basedow-kórban mind Hashimoto-betegségben emelkedett a szintje. A gyakorlatbanritkán van jelentõsége. Amikor rossz apajzsmirigymûködés, akkor legtöbbször nyilvánvalóennek autoimmun eredete. A gyakorlatban leginkábbakkor lehet szerepe ennek a vizsgálatnak, amikor egygyulladásos pajzsmirigybetegségben nem egyértelmûaz egyéb vizsgálatokkal, hogy pontosan melyikformáról van szó.

16Sokszor tapasztalható, hogy alulmûködõ embereknélrendszeresen ellenõrzik az anti-TPO szintet is. Enneksok értelmét magunk nem látjuk. Alulmûködésnél agyógyszer adagját a TSH (és az FT4) szint alapjánlehet eldönteni. Az aktuális hormonmeghatározáshozsemmit sem tesz hozzá és semmit el nem vesz belõle,hogy az anti-TPO 150 U/ml vagy 15.000 U/ml.

Anti-hTg

A pajzsmirigy tároló fehérjéje, a tireoglobulin ellentermelt ellenanyagról van szó. Manapság egyreinkább egyetlen esetre korlátozódik a meghatározás.Papilláris és follikuláris pajzsmirigy rák miatt mûtöttés a kiegészítõ izotópkezelést megkapott embereknéla tireoglobulin meghatározással együtt célszerû fél,egy évente meghatározni. Az ellenõrzéseknél akorábbihoz képest emelkedõ anti-hTG szint a daganatesetleges korai kiújulását jelezheti.

Tireoglobulin meghatározás

Ezt a vérfehérjét kizárólag a pajzsmirigy termeli. Avérvétellel történõ meghatározása egyetlen, de annálfontosabb esetben történik. Papilláris és follikulárisrák miatt mûtött és a kiegészítõ izotóp- vagysugárkezelésen átesett betegnél nem marad mûködõpajzsmirigyállomány. A kezelés után elvégzik atireoglobulin meghatározást, ami nem meglepõmódon nagyon alacsony. E betegeknél 5 évig fél-egyévente rutinszerûen újra meghatározzák azértékét. Ha a kezdeti szint alacsony volt, és késõbbegyértelmû emelkedés mutatkozik, az nagyon koraijele lehet a daganat kiújulásának. Egyértelmûenkijelenthetõ, hogy más esetben gyakorlatilagértelmetlen meghatározni a szintjét.

Hagyományos izotópvizsgálat

Az izotóp-vizsgálat a pajzsmirigy funkciójáról adinformációt azáltal, hogy a pajzsmirigy-hormonoképítõkövét jelentõ jód vagy annak szervezetbeni útjátjelentõs részben imitáló technécium sugárzóizotóppal jelzett formájának a pajzsmirigybe történõfelvételét és raktározását vizsgálja. Ha a göb agöbmentes pajzsmirigy-állományhoz hasonlómértékben dúsítja az izotópot, akkor meleg göbrõlvagy normofunkciós göbrõl beszélünk. Hafokozottabb a göb izotóp-felvétele, akkor forrógöbrõl beszélünk. Ilyen esetek jelentõs részében ún.autonóm adenomáról vagy toxikus göbrõl van szó.

Ennek lényege, hogy az ilyen göb a szervezetigényeitõl függetlenül termeli a pajzsmirigy-hormonokat, és nem egyszer pajzsmirigy-túlmûködést idéz elõ. Fontos eldönteni, hogy egyfokozott izotóp felvételû göb autonom módonmûködik-e vagy sem. A szuppressziósszcintigráfiának nevezett vizsgálat során néhánynapig pajzsmirigyhormont kap a beteg, majd azizotópvizsgálatot megismétlik. Normális esetbenilyenkor a pajzsmirigy izotópfelvétele jelentõsencsökken. Ez a helyzet a nem autonom mûködõ göbökesetében is. Ezzel szemben az autonom adenómákesetében nincs változás a göb izotóp felvételében.(Lásd az ábrát.) Azon göbök, melyek a környezetnélkevésbé vagy egyáltalán nem dúsítanak izotópot, a„hideg” göbök. Abban az idõszakban, amikor mégnem állt rendelkezésre a citológiai vizsgálat, atapintáson kívül egyedül az izotóp-vizsgálat voltnémi segítségre a göbök jó vagy rosszindulatúvoltának elkülönítésében. A rosszindulatúelváltozások nagy része ugyanis „hideg” göbbenfordul elõ. Ugyanakkor a „hideg” göbök túlnyomótöbbsége jóindulatú, és nem ritkán „meleg” göbben,kivételesen „forró” göbben is elõfordulrosszindulatúság. (Lásd a Rosszindulatúpajzsmirigybetegségek fejezetben lévõ táblázatot.)Manapság göbös golyvás betegnél a rosszindulatúsággyanújáról akkor beszélhetünk, ha a citológiaivizsgálat erre utalt függetlenül attól, hogy milyen agöb izotópvizsgálati eredménye. Ugyanakkor ajódhiányos területeken igen gyakori autonómadenomát csak izotóp-vizsgálattal lehet felismerni.Az izotópvizsgálat nemcsak göbös elváltozásoknál adinformációt, de magas pajzsmirigyhormon szintekesetében is segít az orvosnak a pontos betegségfelismerésében. A fokozott hormontermelés okoztatúlmûködés (Basedow-kór) esetén a pajzsmirigyizotópfelvétele jelentõsen megnõ. Ezzel szemben, hagyulladás okozta sejtpusztulás vezethormonkiáramlásra és ez a magas hormonszint oka,akkor a pajzsmirigy izotópfelvétele nagyon alacsony.Ezen állapotok elkülönítése a gyakorlott orvosnakáltalában nem okoz problémát, de esetenként szükséglehet az izotópvizsgálatra is.Az izotóp-vizsgálat legfeljebb annyi fájdalommal jár,mint a vérvétel, ha vénásan adják be az izotópot ésnem folyadékban. Várandós anyukánál természetesentilos a vizsgálat elvégzése, ugyanakkor, ha a vizsgálatután derül ki, hogy kismama volt az illetõ, nemszokták javasolni a terhesség megszakítását. Avizsgálatra adott izotóp olyan csekély radioaktivitásttartalmaz, hogy rákkeltõ hatása fel sem tételezhetõ.(A kezelésként adott jóval nagyobb adagú izotópesetén sem igazolódott ez a feltételezés.)

17

A felsõ sor bal oldali képe normális pajzsmirigyet mutat, a jobb oldali képen "meleg" göböket lehet látni.A középsõ sor bal oldali képén "forró" göböt látunk, mely az ún. szuppressziós vizsgálat után autonomadenomának bizonyult (magyarázatot a szövegben).Az alsó sorban két "hideg" göb izotópos képét mutatjuk, a bal oldali képen egy jóindulatú ciszta, a baloldalon egy daganatnak bizonyult elváltozás ábrázolódik.

Pajzsmirigy ultrahang-vizsgálat

Szemben az izotóp-vizsgálattal és a tapintással apajzsmirigy mélyen elhelyezkedõ, a bõrfelszínétõl távoli és ezért nem tapintható részeitis vizsgálhatóvá tette. Két nagyon fontossajátsága alapján is a legjobb képalkotómódszernek tekinthetõ. Egyrészt a legpontosabbmódszer mind a göbök, mind a pajzsmirigyegészének méret-meghatározására. Másrészt apajzsmirigy ultrahang szerkezete nagyon jóltükrözi a pajzsmirigy tényleges szerkezetét, anem tapintható göböket is felismeri. Ugyanakkornem ad információt arról, hogy az adottszerkezeti eltérés jó- vagy rosszindulatú-e. Agyakorlatban az ultrahangnak ez a rendkívül

nagy érzékenysége nem egyszer úgy tûnik, hogyinkább hátrány, mint elõny. 2 mm-nél nagyobbszerkezeti eltérés ugyanis a felnõttekpajzsmirigyének több mint 90%-ában, 5 mm-nélnagyobb pedig a felnõtt lakosság több mint 3/4-ében alakul ki az élet során. Ezeknek döntõ részeteljesen ártalmatlan rendellenesség, így azultrahang-leleten történõ leírásuk az esetekjelentõs részében teljesen feleslegesen okoz nemritkán igen súlyos aggodalmat, szorongást avizsgált emberekben. Talán jól megvilágítja ezt ahelyzetet, ha a bõrelváltozásokkal hasonlítjukössze. Teljesen természetesnek tartjuk, hogymajdnem mindenkinek a bõrén kisebbszemölcsök, anyajegyek, pigment-hiányosfoltok, pöttyök vannak. A pajzsmirigyünk isnagyon hasonlít ehhez, csakhogy ennek nemvagyunk gyerekkorunktól tudatában, és amikorkiderül, hogy a pajzsmirigyünkben szerkezeti

18eltérést talált az orvos az megijeszt bennünket.Ugyanakkor ez pont annyira indokolt, minthatükörbe néznénk és megijednénk attól azanyajegyünktõl, ami évtizedek óta változatlannagyságban ott van. Bizonyos méret-nagyságalatt azt kell mondani, hogy gyakorlatilag nincsonkológiai jelentõsége a pajzsmirigyben találtszerkezeti eltérésnek, és ellenõrzõ vizsgálatotsem tesz indokolttá. Ez az 1 cm alatti szerkezetieltérésre általában igaz. 1 és 1,5 cm közöttiszerkezeti eltérések döntõ részének ugyanígynincsen onkológiai jelentõsége, de általábanilyen nagyságú göbnél már késõbbi idõpontbankontroll-vizsgálatot javasolnak vagy citológiaivizsgálatot végeznek már elsõ alkalommal. A 1,5cm-nél nagyobb szerkezeti eltérések eseténcélszerû citológiai vizsgálatot végezni.A pajzsmirigy-ultrahang vizsgálatnak semmilyenszövõdménye nincs, várandós kismamánál isnyugodtan el lehet végezni.Az ultrahang-vizsgálat a legalkalmasabb a göbökméretváltozásának megítélésére. Ennekjelentõségét az adja, hogy még jól tapinthatógöbök esetében is nagyon nehéz egy-két évelteltével megállapítani, hogy nõtt-e egy göb.Két-háromszoros növekedés esetén lehet csakbiztos az orvos tapintással abban biztos, hogynõtt egy göb. Ugyanakkor az ultrahang-vizsgálat

25-30 % térfogat-növekedést is biztonságosanjelez, feltéve, ha az elsõ és az ellenõrzõvizsgálatot ugyanaz az orvos végzi. Utóbbifeltétel sajnos sok helyen nem biztosított.Az ultrahang-vizsgálat lehetõvé teszi azt is, hogynem tapintható göbökbõl is citológiai mintátlehessen venni. Ennek jelentõsége az, hogy az 1cm-nél nagyobb göbök közel harmada csakultrahang-vizsgálattal ismerhetõ fel. Ilyenesetben a rosszindulatúság rizikója kisebb mint atapintható göböknél, de biztonsággal kizárni csakaz ultrahang-vezérelt mintavétellel nyert sejtekvizsgálatával lehet. Az alábbi ábra másodiksorában nem tapintható göböket mutatunk be. Itttalán érdemes megjegyezni, hogy a vizsgálatsorán az orvos sosem egyetlen képet értékel,hanem a pajzsmirigy felsõ pólusától lefeléhaladva az egyes skokban, szeletekben nézivégig a pajzsmirigyet. Ezek alapján talán nemmeglepõ, hogy egy-két kép nem sokinformációval szolgál a pajzsmirigy egészérõl.Ezt azért érdemes figyelembe venni, mert mígröntgen felvétel nagyon informatív, teljesinformációt szolgáltat a vizsgálatról, addig azultrahang-vizsgálatnál - bármekkora divat islegyen a betegnek kezébe adni egy-kétkinyomtatott képet -, ennek jóval kevesebb azorvosi értéke.

Az ábrákon 4 beteg ultrahang képe látható.Magyarázat: minden egyes kép felsõ része a bõr szintjét jelzi. A képen lefelé haladva pedig a bõr szintjétõlegyre mélyebben fekvõ részek mutatkoznak. "A" betû a fõ nyaki verõeret (artéria), "TR" betûk a légcsövet(tracheát) jelölik. A kettõ között helyezkedik a pajzsmirigy, melyet a bal felsõ képen pontokkalkörberajzoltunk. Az alsó két képen a nyilak a göbökre mutatnak.A felsõ sor bal oldali képe egy normális (világosszürke) pajzsmirigylebenyt, a jobb oldali az autoimmunbetegségre jellemzõ az elõzõnél jóval sötétebb ("echoszegényebb") ultrahang-mintázatot mutat.Az alsó sorban két göbös beteg képe látható. A bal oldali képen 2 göb és megnagyobbodottpajzsmirigylebeny látható, mely szemben a többi képpel nem is fért el teljesen az ábrán (jódhiányostöbbgöbös golyva), míg a bal oldali kép egy daganatnak bizonyult göböt tartalmazó pajzsmirigylebenyt

19ábrázol. Ez 2,5 cm-rel a bõr szintje alatt helyezkedett el, ultrahang-vezérelt mintavétel segített afelismerésben.

A pajzsmirigymûködés vizsgálata göbösbetegeknél

A pajzsmirigy mûködés megítélésenélkülözhetetlen göbös betegeknél, még akkor is,ha a betegnek nincsen mûködési eltérésre utalótünete. A göbös betegnél a mûtét indokoltságátbefolyásolja ugyanis, hogy akár a göb hormon-termelõ (autonóm) volta akár a göbök nagyságamiatti megnövekedett pajzsmirigy-sejttömegelõidézett-e túlmûködést vagy sem. Másrésztolyan esetekben, amikor akár a göb nagysága,akár az általa okozott tünetek vagy a citológiaivizsgálat alapján mûtét indokolt, az indokoltmûtét elvégezhetõségét befolyásolja, hogynormális-e a pajzsmirigy-mûködés vagygyógyszeres elõkészítéssel kell mûtét elõttnormalizálni a pajzsmirigy-mûködését. Apajzsmirigy-mûködés megítélésére göbösgolyvás beteg esetében elegendõ az agyalapimirigy által termelt, a pajzsmirigy-mûködéstszabályozó TSH-t meghatározni. Ha ez normális,akkor általában nincsen értelme a ténylegespajzsmirigy-hormonok vizsgálatának (FT4 vagyT4 és T3). Ha viszont a TSH-szint kórosanalacsony, akkor meg kell határozni az utóbbemlített tényleges pajzsmirigy-hormonokat is.

Citológiai vizsgálat A pajzsmirigy göbök onkológiai szemléletûkivizsgálásában a legfontosabbnak tekintettmódszer. Elsõsorban a rosszindulatú pajzsmirigydaganatok felismerésében van szerepe.Hatékonysága összehasonlíthatatlanul jobb mintbármilyen más mûtét nélküli vizsgáló-módszeré.Ugyanakkor tisztában kell lenni azzal, hogy aszövettani vizsgálat hatékonyságát nem érheti el,hiszen nem teljes szövetet, hanem csak tûvel apajzsmirigybõl kiszívott sejteket, egy-egysejtcsoportot vizsgálhat. Számos helyen apajzsmirigy-gyulladások vizsgálatára isalkalmazzák, mert olcsóbb, és általában sokkalhamarabb eredményt adó módszer, mint avérvételbõl történõ ellenanyag-meghatározás.Utóbbi ráadásul csak a pajzsmirigy gyulladásokkrónikus formájának kimutatására használható.Mellékhatás. A citológiai vizsgálatot a vérvételitûnél vékonyabb tûvel végzi az orvos, és mivel apajzsmirigyben nincsen fájdalomérzõ ideg, ezértkisebb traumát kellene jelentsen a beteg számáraa vérvételnél. Ez csak és kizárólag azért nincsígy, mert a citológiai vizsgálatra kerülõkben egyteljesen természetes szorongás van, mind attólvaló félelmükben, hogy „nyakon szúrják” õket,

mind a vizsgálat eredményétõl való félelmükben.Én minden betegnek elmondom a szúrás elõtt,hogy nem csapom be, a vizsgálat kevésbéfájdalmas, mint a vérvétel. A szúrás utánmindenkit megkérdezek, hogy becsaptam-e. Aválasz az esetek 99%-ban az, hogy nem. Avizsgálat után, ha a szúrás bõrben futó apró eretért vagy ha nem szorítja a szúrás helyére 5-10percig a papírvattát a beteg, akkor egy hét alattelmúló kis vérömleny keletkezhet (ez az esetek2%-ában fordul elõ). Más probléma nemfordulhat elõ. Az a félelem, hogy daganat eseténa rákos sejtek szóródását idézheti elõ a szúrás,elméletileg jogosnak tûnhet. Mindazonáltal avilágon eddig megszúrt többszázezerpajzsmirigy-daganat közül összesen 2 esetbenészlelték ezt. A citológiai vizsgálatot általában ellehet végezni véralvadás-gátló gyógyszert szedõembernél is, de ha valaki ilyen gyógyszert szedmindenképp érdemes szólni a mintavétel elõtt azorvosnak.

Kiegészítõ vizsgálatok

Ezek közül talán a legfontosabb a légcsõ röntgenvizsgálata, mely a légcsõnek a megnagyobbodottpajzsmirigy által okozott eltérítését (diszlokáció)vagy szûkületét (kompresszió) mutathatja ki. Amellkasi computer tomográf (CT) vizsgálat adhategyértelmû felvilágosítást arra nézve, hogy apajzsmirigy a légcsõ mögé avagy a mellkasbaterjed-e, s ha igen milyen mértékben.

Szövettani vizsgálat

A pajzsmirigy betegeknél végzett orvositevékenységek közül valószínûleg a legnagyobbelõképzettséget igénylõ és az egyik, hanem alegnagyobb felelõsséggel járó vizsgálatimódszer. Ezt azért tartjuk kiemelendõnek, mertMagyarországon mind anyagilag, mindelismertség szempontjából az egyik legkevésbémegbecsült munkáról van szó. A betegek szintesohasem tudják még a nevét sem annak azorvosnak, akinek a felelõsségteljes munkájánsokszor több múlik, mint bármelyik máskollégáén.

20Milyen szövettani vizsgálatokról lehet szópajzsmirigy esetében?? Pajzsmirigy biopszia szövettani vizsgálat

céljából? Manapság nagyon ritkán végzik ezt a

kivizsgálási módszert, mert a citológiaivizsgálat jórészt feleslegessé tette.

? A pajzsmirigy igen ritka betegségénekgyanúja esetén végzik leggyakrabban.Ez a pajzsmirigy limfóma, egy általábana nyirokrendszert érintõ rosszindulatúdaganat, mely ritkán a nyirokszervekenkívüli szervekre, így a pajzsmirigyrekorlátozódik.

? Mûtéti beavatkozásnak számít abiopszia, mely során a pajzsmirigy-elváltozás egy részét egészben veszik ki.

? A biopszia eredménye, a szövettani leletalapján lehet meghatározni a továbbiteendõket.

? Mûtét közbeni, fagyasztásos szövettani vizsgálat? Ez az egyik legnagyobb felelõsségû

orvosi tevékenység, melyet daganatgyanúja esetén végeznek.

? Mûtét során a sebész a kérdéseselváltozást vagy annak egy részételtávolítja, azt azonnal a patológiaiosztályra továbbítják. Ott egy speciáliseljárás révén néhány percen belülmikroszkópos vizsgálatra alkalmasmetszetet készítenek belõle. A kivételtõlszámítva 10-15 perc múlva elkészül avélemény. Ez idõ alatt a mûtõbenvárakoznak.

? A fagyasztásos szövettani vizsgálateredménye alapján fejezik be aszövettani diagnózisnak megfelelõen amûtétet: rosszindulatú folyamat esetén apajzsmirigy közel egészét (az épállományt is) eltávolítja a sebész,amennyiben rosszindulatúság nemigazolódik, akkor a kóros részek és azokkörnyezetének eltávolítására szorítkozika mûtét.

? A fagyasztásos szövettani vizsgálathatékonysága gyengébb, mint avégleges szövettani vizsgálaté. Aleggyakoribb, follikuláris típusúdaganatok esetében általában csak avégleges szövettani vizsgálat során lehetbiztonsággal eldönteni, hogy jó vagyrosszindulatú-e a betegség. A többidaganatnál azonban 90-95%-ban megtudja mondani a fagyasztásos vizsgálataz elváltozás pontos diagnózisát. Afentiekbõl talán érthetõ a vizsgálómódszer jelentõsége: amennyiben aszövettanász nem fedezi fel arosszindulatú folyamatot, akkor a

beteget a végleges szövettani vizsgálatelkészülte után újra meg kell mûteni. Haviszont, tévesen túlértékeli afagyasztásos vizsgálat során a látottakat,akkor feleslegesen végez a sebészcsonkoló mûtétet, ennek minden negatívkihatásával együtt. Szerencsére ezutóbbi eset, köszönhetõen a magyarpatológusok kiváló felkészültségének éslelkiismeretességének, nagyon ritkánkövetkezik be.

? Végleges szövettani vizsgálat? A mûtét során eltávolított pajzsmirigyet

konzerváló anyagba teszik, majd apatológus kiválasztja az elváltozásnakazon részeit, amelyeket a mikroszkóposvizsgálatra érdemesnek tart. (Legfeljebb1-2 cm-s elváltozások esetén van arralehetõség, hogy az elváltozás egészeszövettani feldolgozásra kerüljön.)Ebbõl készülnek a metszetek.

? Eredmény a patológiai osztályokleterheltségétõl, a sebész által jelzettsürgõsségtõl függõen 4-14 nap alattkészül el. Amennyiben speciálisvizsgálatokra vagy más patológusbevonására is szükség van a korrektvéleményhez, akkor elõfordul, hogytovábbi egy-két hetet kell várni azeredményre.

21

A JÓDHIÁNYRÓL, A MEGELÕ ZÉS LEHETÕ SÉGEIRÕ L

Bevezetés Magyarország egésze - Békés megye egyes részeitkivéve - jódhiányos területnek számít. Ez természetiadottság, a természetes jódforrást a tengervíz jelenti,ezért tengertõl távol lévõ területeken atápanyagokban jóval kevesebb a jód.A jódhiány legfontosabb és leggyakoribbkövetkezmény a pajzsmirigy megnagyobbodása.(Ennek oka az, hogy a pajzsmirigy-hormonépítõelemének számító jódhiányra a szervezetkompenzatórikusan a pajzsmirigy sejtek számánakmegnagyobbodásával reagál.) Nem véletlen, hogyMagyarországon leggyakoribb pajzsmirigy-rendellenességnek a pajzsmirigy megnagyobbodásaszámit. A csökkent jódbevitelnek nem az egyetlen, dea legtöbb embert érintõ következménye a pajzsmirigynagyobbodása. Ennek jelentõségét az mutatja, hogy amagyar emberek pajzsmirigye (bizonyítottan már az5-6 éves gyerekeké is) kb. 50 %-kal nagyobb mint amegfelelõ jódellátottságú országokban lakóké.A jódhiány kezdetben a pajzsmirigy egészéneknagyobbodását (golyva vagy diffúz strúma) okozza.A késõbbi stádiumban az érintettek egy részénél apajzsmirigy körülirt területeinek göbösödésejelentkezik. A göbös stádium azért különösen fontos,mert ettõl kezdve kérdéses, hogy hatásos-e bármilyenkezelés. A göbök egy része nem nõ vagymegkisebbedik, más részük azonban általában lassannövekedve mûtéti beavatkozást tesz szükségessé.Az utóbbi évek eredményei azonban világosanmutatják azt is, hogy a jódhiány káros hatása messzenem csak a pajzsmirigyre korlátozódik. AzEgészségügyi Világszervezet, a WHO, önállókórképnek tekinti a jódhiány-betegséget. Ennek részea fejlõdésben lévõ gyermekek (elsõsorban a magzatikor, másodsorban a gyerekkor egésze) normálisidegrendszeri és testi fejlõdésére gyakorolt károsítóhatás, emellett a gyakoribb vetélés és koraszülésemlíthetõ meg. Ez így elég rettenetesen hangzik,szerencsére a károsító hatás mértéke igen kicsiny.Ugyanakkor nagyon nehezen lehet megbarátkozniazzal a ténnyel, hogy egy elvben nagyon egyszerûenpótolható hiánybetegség miatt akárcsak egyetlenvetélés is bekövetkezzen, vagy néhány egységgelalacsonyabb legyen az átlagos intelligencia-hányadoshazánkban.

Mit lehet tenni a jódhiánymegszüntetésére?Leegyszerûsítve mindenkinél indokolt a jódpótlás.Ennek egyetlen, mindenki által könnyenmegvalósítható módja a jódozott só használata lenne.Sajnos azt kell mondanunk, hogy lassanszégyenszemre Európában egyedüliként maradunkazzal, hogy nálunk semmilyen érdemi elõrelépés nemtörtént a jódhiány felszámolásában. Azélelmiszerboltban kapható jódozott só jódtartalmacsekély, kémiailag bomlékony formában tartalmazzaa jodidot. Számítások szerint a hiányzó jódmennyiség1/10-ének a pótlását lehet elérni azzal, ha valaki azélelmiszerboltban kizárólag jódozott sót vesz mindenalkalommal. Külön probléma az, hogy más a jódozottés más a tengeri só. Jódozott sóról akkorbeszélhetnénk, ha ebbe az egyetlen táplálékforrásbabeletennék az összes többibõl hiányzó jódmennyiséget. A tengeri só ezzel szemben egy olyantáplálékforrás, melyben önmagában megfelelõ ajódtartalom, de nincs benne az összes többibõlhiányzó jódmennyiség. Körülbelül arról van ilyenkorszó, hogy egy normális jódellátottságú, tengerpartividéken lakó embernek minden táplálékforrásábanmegfelelõ a jódbevitel (az ivóvíztõl a vörösborig és akenyértõl a marhahúsig). Nem várható, hogy ha azezerféle táplálékforrásból egyetlen egyben megfelelõa jódtartalom, akkor annak bármilyen hatása is lenne.A jódhiány megszüntetéséhez – Európa és Afrika,Latin-Amerika számos országához hasonlóan -egyértelmûen arra lenne szükség, hogy törvénybenírják elõ, hogy csak jódozott sót lehet forgalombahozni Magyarországon: az állattenyésztéstõl, azélelmiszeriparon, a félkész és készételek elõállításánát az élelmiszerboltokig bezárólag.A megfelelõ mértékû napi jódbevitelt most istöbbféle készítménnyel is biztosítani lehet. A legfõbbnehézséget az jelenti, hogy mivel az ivóvizeinkjódtartalma nem fog növekedni, gyakorlatilag azegész élet során (és nem kampány jelleggel egy-kéthónapig vagy évig), illetve mindaddig, amíg ajódtörvény meg nem születik, minden nap kellenegondoskodni tablettás vagy gyógyvíz formában ajódbevitelrõl. Tapasztalatok szerint erre a valóbannem kis erõfeszítésre az emberek nagy része nemvállalkozik.

22

Kik azok, akiknek feltétlen tanácsolt a jódpótlás?Ld. táblázatokat is.1. Terhes és szoptató anyákEz az egyetlen állapot, amikor az idõlegesjódpótlásnak is jelentõs hatása lehet. A terhesség alattmegnõ az anya jódszükséglete. Másrészt a magzatnormális testi-idegrendszeri fejlõdéséhez a megfelelõjódellátottság nagyon lényeges.2. Pajzsmirigy-mûtöttek egy részeAzoknak a betegeknek, akiknek pajzsmirigyét (több-)göbös golyva miatt mûtötték azért nagyon fontos amûtét utáni megfelelõ jódbevitel, mert a bennmaradtpajzsmirigy-állományban lehetnek göbkezdeményekvagy kifejlõdhetnek, akár újabb mûtétet szükségessétevõ göbök. Egy esetleges második pajzsmirigy-mûtétre a jódfogyasztás normalizálása nélkül akár 20%-uknál is sor kerülhet.3. Több göbös golyva miatt mûtöttek elsõ-,másodfokú nõrokonaiA golyva kifejlõdésében a mindenkit érintõ jódhiánymellett valószínûleg éppen olyan fontos a családihajlam és a nem szerepe. Azonos pajzsmirigy

nagyság mellett 5-10-szer nagyobb a valószínûsége,hogy egy most 20 éves nõnél, akinek rokonságábanpajzsmirigy-mûtét történt, élete folyamán kezelésreszoruló göb fejlõdik ki, mint egy olyan, hasonló korúnõnél, akinek a családjában pajzsmirigy-mûtét nemfordult elõ. 4. Megnagyobbodott pajzsmirigyû emberekItt fõként azokra (a nõkre) gondolunk, akinek a hazaiátlagot is meghaladja a pajzsmirigy-méretük, apajzsmirigy-mûködésük normális és nincsen 1-1,5cm-nél nagyobb göb a pajzsmirigyükben.5. GyerekkorbanA normális idegrendszeri-szellemi fejlõdésnélkülözhetetlen eleme a jód. Hazánkban olyanmértékû jódhiány nem áll fenn, ami szellemielmaradottságot okozna (kretenizmus). A hazaijódhiány mértéke abba a kategóriába esik ennekellenére, ahol a WHO, az EgészségügyiVilágszervezet gyermekeink optimális fejlõdésénekbiztosításhoz ajánlja a pótlólagos jódbevitelt.

KIKNEK TANÁCSOLT A JÓDPÓTLÁSFELTÉTLEN INDOKOLT Napi adag microgrambanVárandós és szoptató nõk 200Többgöbös golyva miatt mûtöttek életükvégéig * 100

ERÕSEN TANÁCSOLTMegnagyobbodott pajzsmirigyû lányok,fiatal asszonyok szülõképes kor végéig ** 100

Többgöbös golyva miatt mûtötteklánygyermekei szülõképes kor végéig 100

Fejlõdésben lévõ gyermekek 100* A mûtét után bennhagyott pajzsmirigycsonk méretétõl függõen.** Elõzetes pajzsmirigy vizsgálat szükséges más pajzsmirigy betegség kizárása céljából.

A JÓDHIÁNY MEGELÕ ZÉSÉT SZOLGÁLÓ KÉSZÍTMÉNYEK

JODID 100 tabletta 100 microgramJODID 200 tabletta 200 microgramJÓD PLUSZ tabletta 50 microgramJÓDAQUA gyógyvíz 100 microgram / 1 mokkáskanálJODIS asztali víz 10 microgram / 1 dl víz

Kiknél nem ajánlott a jódpótlás?1. Akinek pajzsmirigy-túlmûködése van (vagy emiattgyógyszeres kezelésben részesül), annak tilos. Hakorábban fordult elõ pajzsmirigy-túlmûködés, akkor akezelõorvos tanácsát kell kikérni.

2. A már kialakult göbös golyvás betegség esetén,ahogy korábban írtuk, kérdéses a megfelelõjódbevitel hatása. Azon göbös betegeknél, akiknél ún.autonóm adenoma áll fenn, a jódbevitel pajzsmirigytúlmûködést idézhet elõ. Náluk nem tanácsolt, a többigöbös golyvás beteg esetében lehet jótékony hatása anormalizált jódbevitelnek.

23 Mit és mennyit ajánlott szedni?

Napi 100 ug jodid bevitele indokolt felnõtteknél ésfejlõdésben lévõ gyereknél, terheseknél napi 200-350ug.Ismételten leírjuk, hogy - a terhesség és szoptatásidõszakán kívül - valójában akkor van értelme ajódpótlásnak, ha az tartósan és folyamatosan történik.1-2 éves, kampányjellegû felbuzdulás természetesenártani nem árt, de tartós haszna is erõsen kétséges.JÓDAQUA gyógyvíz - 1 mokkáskanál tartalmaz 100ug jodidot.JODID 100 és JODID 200 tbl - a nevében szereplõmennyiségû jodidot tartalmazza.JODIS asztali víz - 1 liter tartalmaz napi 100 ugjodidot.JÓD PLUSZ tbl - 50 ug jodidot tartalmaz.

A tablettás formák recept nélkül kaphatók agyógyszertárakban.Néhány multivitamin készítmény is tartalmaz jodidot.Ezek használata akkor tartható indokoltnak, haegyszerre többféle hiányállapot igazoltan fennáll.

Egy ábra...A hazai helyzet illusztrálására mellékelek egyábrát, mely saját eredményeket mutat be 1800 iskolásgyerek ultrahang-volumetriás mérése alapján. Azadatok, az eddigi egyetlen hasonló, budapestiiskolások vizsgálatával szerzett eredményekkelteljesen egyezõen azt mutatják, hogy a magyargyerekek pajzsmirigy-térfogata 50 %-kal nagyobb,mint a megfelelõ jódbevitelû országokban lakógyerekeké.

Magyar gyermekek pajzsmirigy nagyságának életkori megoszlása összehasonlítva a normális jódellátottságúországokban mért értékekkel.Az ábra legalsó vastag görbéje a normális jódellátottságú országokban mért értéket mutatja. Az ábra felsõvékonyabb vonalakkal ábrázolt értékei pedig 13 magyarországi település általános iskolásainál mért adatokattükrözik. A lényeg a magyar gyerekek pajzsmirigyének átlaga kb. 50%-kal haladja meg a WHO által normálisnaktekintett értéket.

24

A PAJZSMIRIGY NORMÁLIS ÉS ÉS KÓROS VÁLTOZÁSAI TERHESSÉGALATT

A terhesség okozta normális változások.Terhesség idõszakában a vizeletben megnövekszik ajód ürítés. Emellett fokozott a pajzsmirigyhormonokiránti igény is. Ezek hatására 10-30%-kal megnõ apajzsmirigy térfogata. Ez a normális változásönmagában igen ritkán okoz panaszt – ugyanakkortapintással sokszor tömöttebbé válik a pajzsmirigy, ésnem lehet egyértelmûen eldönteni, hogy nincs-ekóros megnagyobbodás. Az esetlegespajzsmirigybetegség kizárása céljából ezért nemegyszer kell ultrahangvizsgálatot végezni.A terhesség elsõ felében a méhlepény által termelthCG-nek nevezett, a terhesség megtartásábankulcsfontosságú hormonnak van hatása apajzsmirigymûködésre is, a pajzsmirigy sejtekmûködését fokozza. Ennek a következménye, hogyterhesség alatt, annak elsõ felében a szabad-T4hormon szintje a felsõ határ közelébe vagy akár 20-25%-kal fölé, míg a TSH-szint a normál alsó határaalá kerül. Nagyon gyakori emiatt, hogy feleslegesaggodalmat okoz egy megcsillagozott laboratóriumivizsgálati lelet.A terhesség elsõ 10-12 hetében a magzatnak mégnincs pajzsmirigyhormon termelése és azidegrendszer fejlõdéséhez nélkülözhetetlenpajzsmirigyhormonokat ebben az idõszakban csak azanyától kapja. Ez mutatja annak különös fontosságát,hogy egy terhesség elõtt is kezelt csökkent mûködéstideálisan kell kezelni. Nagyon gyakori, hogy aterhesség elõtt tökéletesen beállítottpajzsmirigyalulmûködésnél is emelni kell agyógyszeradagon terhesség alatt. Mint az azelõbbiekbõl világosan látható, ennek optimális ideje aterhesség legeslegeleje. Ezért nagyon fontos annak azalapszabálynak a betartása, hogy egy csökkentpajzsmirigy mûködésû nõ, amint kismama lesz,azonnal keresse fel az õt kezelõ pajzsmirigyspecialistát. Hasonlóan fontosnak gondoljuk, bár amagyarországi gyakorlatban ez alig érvényesül, hogyolyan nõknél, akiknek van hajlama pajzsmirigymûködési zavarra (elsõ- vagy másodfokúhozzátartozónál volt gyógyszeresen kezelendõ alul-vagy túlmûködés), legalább terhessége legelejénvégeztessen pajzsmirigyhormon-meghatározást.Vannak nõk, akiknek egész életükben csak aterhességük alatt kell pajzsmirigyhormont szedni,náluk csak e szabály betartásával derülhet ki ez.

Jódpótlás és terhességA könyv más részeiben részletesen szóltunk ajódhiányról. Itt csak megismételjük azt az alapvetõszabályt, hogy terhesség és szoptatás idõszakábannapi 200-350 ug jodid pótlása mindenkinélindokolt. Ennek szükségességét még normálisjódellátottságú országokban is egyértelmûenhangsúlyozzák. Nálunk pedig jódhiány van. Ajódozott só jelenlegi formájában a pótlásra elégtelen!A jódpótlás indokoltsága kettõs: a gyermek optimálisidegrendszeri fejlõdéséhez optimális jódellátottságravan szükség, amit egy jódhiányos anyai szervezetnem képes biztosítani. Ettõl független tényezõ, hogyfeltételezések szerint a jódhiányos göbös golyvákjelentõs része a terhesség alatt kezdõdik, amikor azeleve jódszegény pajzsmirigy még inkábbjódhiányossá válik. Egy néhány milliméteresgöbkezdeménynek ugyan semmi ártó hatása sincsen,de 15-20 év múlva lassan növekedvepajzsmirigymûtétre vezethet.A honi viszonyokat ismerve külön és még egyszerhangsúlyozzuk, hogy ha valaki a gyermekének (éssaját magának is) optimális körülményeket kívánbiztosítani, akkor a terhesség legeslegelejétõlgondoskodjon a megfelelõ jódpótlásról. Sajnálatostény, hogy a kismamák nem tájékozottak ennekfontosságáról. Rengeteg pénzt áldoznak (áldozunk mimagunk adófizetõk) közpénzbõl a terhesgondozásra,de erre a mindenkit érintõ, és – ha ritkán is, de -súlyos következményekre vezetõ nagyon egyszerûenmegoldható problémára sem a védõnõk, sem abelgyógyászok, sem a nõgyógyászok nem hívják fel akismamák figyelmét. A terhesség második felébensokak által használt multivitaminok alkalmatlanokennek a problémának a megoldására! Becslésekszerint Magyarországon évente 10-100 között lehetazon újszülötteknek a száma, akiknek súlyosidegrendszeri fejlõdési rendellenességüket, szellemifogyatékosságukat a megfelelõ jódpótlással meglehetne elõzni. Még egy utolsó riasztó adatfigyelemfelkeltés céljából: a WHO adatai szerint aMagyarországra jellemzõ enyhe jódhiány mellett 10-13-mal kisebb a lesz a gyermekek intelligenciahányadosa, ha a terhesség elsõ harmadában nemgondoskodnak a jódhiány normalizálásáról!

25

A jódhiány káros hatásai terhesség alatt

Káros hatás MegjegyzésPajzsmirigy megnagyobbodása a kismamánál Nagyon ritkán okoz problémát terhesség alattGöbök, göbkezdemények kialakulásaa kismamánál

Negatív kihatása évekkel, évtizedekkel késõbbjelentkezik

Vetélésnek és koraszülésnek a rizikója növekszikMagasabb újszülöttkori halálozásA magzat pajzsmirigye megnagyobbodikA magzati csontszövet és immunrendszer fejlõdésénekkárosodása

A terhesség második harmadától adott jódpótláskorrigálja ezt a problémát.

Az idegrendszeri fejlõdés károsodásának lehetõsége Csak akkor elõzhetõ meg, ha a terhesség legelejétõlnormalizálják a jódhiányt.

Pajzsmirigy mûködési zavar hatásaterhesség alattA pajzsmirigyhormon szintek jelentõs eltérése (akáralul-, akár túlmûködés) mind a teherbeesést, mind aterhesség megtartását komolyan veszélyezteti:csökken a fogamzóképesség és növekszik a vetélésrizikója. Ezen túlmenõen a csökkent pajzsmirigymûködés enyhe fokát is kapcsolatba hozzák a magzatidegrendszeri fejlõdésének zavaraival, súlyos,kezeletlen alulmûködés pedig egyértelmûen növeli afejlõdési rendellenességek gyakoriságát. Ezzelszemben áll az a tény, hogy a csökkentpajzsmirigymûködés normalizálására adott gyógyszersemmilyen ártó hatással sem lehet sem a terhességresem a magzatra!A pajzsmirigytúlmûködésre nagyjából igaz ez azutóbbi megállapítás. A terhesség elsõ harmadábanviszonylag gyakori a túlmûködés kiújulása vagy arrahajlamos nõnél akár a túlmûködés elsõ jelentkezése.Ez az az állapot, amit mindenképpen pajzsmirigyspecialista kell kezeljen és gondozzon. Ha szükséges,akkor gyógyszeres kezelésre van szükség. Terhességalatt a pajzsmirigytúlmûködésre Magyarországonadott egyik gyógyszer sem növeli meg a fejlõdésirendellenességek arányát, de a teljes biztonságkedvéért a Propycil nevû gyógyszert szoktukalkalmazni, mivel az nem megy át a méhlepényen.Két probléma lehet a terhesség alatti túlmûködéssel.Az egyik, hogy a kezeletlen túlmûködés növeli akoraterhességben a vetélés rizikóját, a terhességutolsó harmadában pedig a koraszülés veszélyéveljárhat. Utóbbi idõszakban szerencsére ritkán van márgond, mivel a terhesség második felében azimmunrendszer csökkent aktivitása azzal is jár, hogyaz autoimmun eredetû pajzsmirigy túlmûködésaktivitása is csökken. Sokkalta gyakoribb ezért az ahelyzet, hogy a terhesség második felében agyógyszeres kezelést el lehet hagyni, mint afordítottja, hogy a gyógyszeres kezelés ellenérerosszabbodik a túlmûködés. Ha mégis ez a helyzet,

akkor a gyógyszeradag emelésével helyre lehetállítani a normális mûködést. Egyetlen dolgot nemtudunk elkerülni. Azoknál, akiknek a terhességmásodik felében is aktív a túlmûködésre vezetõfolyamat, azaz termelõdik a pajzsmirigymûködéstserkentõ ellenanyag, azoknál ez az ellenanyag améhlepényen átjutva a magzatban is elõidézhetpajzsmirigytúlmûködést. Ez a szerencsére ritkánjelentkezõ gond a legtöbbször mást nem okoz, mintgyorsabb magzati szívmûködést, aminek hosszú távúkárosító hatása emberi számítás szerint nincs agyermekre nézve.Itt csak megemlítjük, hogy a magas anti-TPO szintesetén a vetélés gyakorisága nagyobb (ez aszervezetben termelõdõ ellenanyag jelzi azautoimmun pajzsmirigy betegséget, a Hashimoto-kórt). Nincsen arra nézve egyértelmû bizonyítékunk,hogy maga az ellenanyag okozná ezt a hatást vagyegyszerûen jelez egy szervezetben zajló autoimmunproblémát, és ez utóbbi lenne felelõs nagyobbvetélési rizikóért. A pajzsmiriggyel kapcsolatbannincs más teendõ magas anti-TPO szint esetén mintegyébként: normálisan kell tartani a pajzsmirigy-mûködést. Ha ismételt vetélés esetén magas anti-TPOszintet találnak és nincs más kimutatható oka avetélésnek, akkor szteroid kezelés javítja a sikeresterhesség esélyét.

Pajzsmirigy göbösödés és terhességA terhesség alatt a pajzsmirigy egészének amegnagyobbodása törvényszerû. Azoknál, akiknekeleve is volt strúmájuk, ez okozhat bizonyos nyakipanaszokat. Ha ilyen nõknél egy ultrahang vizsgálatnem mutat göböt, akkor a jódpótlással biztosítható,hogy jelentõs gond nélkül kiviseljék a terhességet.Olyan nõknél, akiknek a terhesség elõtt is volt már (1cm-nél nagyobb) pajzsmirigy göbük, soron kívüliellenõrzést javaslunk a terhesség legelején és a 20.terhességi hét körül. Ennek oka az a tapasztalat, hogyterhesség esetén jóval gyakoribb, hogy egy göb

26hirtelen növekedni kezd. Ilyen esetben az lebeg azorvos szeme elõtt, hogy nehogy a terhesség harmadikharmadában kelljen mûtétet végezni. Ekkor ugyanisegy mûtéti beavatkozás a koraszülés rizikójával jár.Abban a peches esetben, amikor a terhesség elején ésközepén végzett ultrahangvizsgálat a göb jelentõsnövekedését mutatja, a göb nagyságától és anövekedés ütemétõl függõen lehet, hogy mûtétet kellvégezni. A terhesség második harmadában végzettmûtét relatíve biztonságosnak tekinthetõ – sem avetélésnek sem a koraszülésnek nincs ilyenkorrizikója. Saját gyakorlatunkban 20 körül van azoknaka kismamáknak a száma, akiknél erre sort kellettkeríteni. Eddig mindegyikük egészséges gyereketszült. Utóbbi idõben ilyen esetekben a göb alkoholoskezelése is rendelkezésre álló lehetõség, ami amûtétnél kisebb terheléssel jár.

Szülés utáni idõszakKét problémáról kell szót ejteni:pajzsmirigybetegségre gyógyszert szedõ nõknél aszoptatásról és a szülés utáni immunrendszeriváltozásokkal kapcsolatos pajzsmirigy problémákról.

Szoptatás és gyógyszerszedéspajzsmirigybetegség miattA csökkent pajzsmirigymûködésre megfelelõadagban adott pajzsmirigyhormon-pótlásnál fel semmerülhet, hogy ne szoptathatna az anyuka. Fontos,hogy a terhesség alatt megnövekedettpajzsmirigyhormon-igény a szülés után lecsökken.Ezért, ha a terhesség alatt kellett emelni vagybeállítani alulmûködés miatt hormonkészítményt,akkor annak adagja sokszor csökkenthetõ. 6 héttel aszülés után javasoljuk ilyenkor a hormonszintellenõrzését.A pajzsmirigytúlmûködés esetén lehet gond: ha ezjelentõs fokú, akkor az anyatejbe is kiválasztódik ahormon és ez a gyermeknél is éreztetheti a hatását.Súlyos pajzsmirigytúlmûködésnél a szoptatásátmeneti felfüggesztése javasolt. Olyan anyukáknál,akiknél a túlmûködés miatt gyógyszeres kezelésrevan szükség megoszlanak az álláspontok. Vannak,akik azt javasolják, hogy a gyermeknél ellenõriztetnikell a hormonszinteket ilyenkor, ami azt jelentené,hogy egy újszülöttnél rendszeres vérvételeket kellvégezni. Mi azt gondoljuk, hogy egy vérvétel egyfelnõttnél is okoz fájdalmat és stresszt, hát még egycsecsemõnél. Mi inkább azt tanácsoljuk, hogy apulzusszámot ellenõriztessék rendszeresen, azanyukánál pedig minél kisebb adagban adják agyógyszert (egy enyhe túlmûködés semmilyen ártóhatást nem okoz az anyukánál, sem a gyermeknél).Ilyen esetben is a Propycilt szoktuk javasolni, mert azjóval kevésbé megy át az anyatejbe, és azzal ajárulékos elõnnyel is jár, hogy rövidebb a felezésiideje, azaz minél több idõ telik a legutolsógyógyszerbevételtõl a következõ szoptatásig, annál

inkább csak elméleti a lehetõség, hogy kimutathatómértékben befolyásolná a kisgyermekpajzsmirigymûködését. Saját gyakorlatunkbanviszonylag nagy adagban adjuk 7-10 napig aPropycilt, és addig az édesanya tápszerrel táplálja acsecsemõt. Ebben az idõszakban az anyatejrendszeres lefejésével biztosítható, hogy ne apadjonel a teje. 10 nap után az esetek nagy részében márjelentõs javulás következik be, és ezután a kisebbadagú gyógyszer mellett a szoptatás biztonságosnaktekinthetõ.

Szülés után jelentkezõpajzsmirigyproblémákEzek mindegyike arra vezethetõ vissza, hogy aterhesség alatt gyengébb immunrendszer a szülésután magához tér, és ezáltal az immunrendszerfokozott aktivitásával kapcsolatos autoimmunpajzsmirigybetegségek. Két problémáról kell szólni.Az elsõ, hogy arra hajlamos embernél a szülés utániidõszakban (elsõ év) jóval gyakoribb az autoimmunpajzsmirigytúlmûködés, a Basedow-kór elsõjelentkezése vagy kiújulása. Erre utaló panaszokesetén célszerû az orvost felkeresni. Fel kell hívniarra a figyelmet, hogy a szülés utáni idõszakbannehéz e betegség tüneteit értékelni (a fáradékonyság,a hajhullás, a fogyás gyakori panaszok egészségesnõnél is). A legkisebb gyanú esetén célszerû ahormonszinteket ellenõriztetni.A másik jellegzetes szülés utáni probléma a nõk 8-10%-ánál jelentkezõ szülés utánipajzsmirigygyulladás (poszt partum tireoiditisz). Ezlegtöbbször semmilyen problémát nem okoz,észrevétlenül zajlik le. Ha panaszt okoz, akkor apajzsmirigy nagyobbodás és a kezdeti pajzsmirigytúlmûködés tünetei miatt megy el orvoshoz azérintett. Vérvétellel, ultrahangvizsgálattal mutathatóki az autoimmun pajzsmirigyrendellenesség ilyenesetekben. Ilyenkor a pajzsmirigyellenesellenanyagok megjelenése azzal jár, hogy apajzsmirigysejtek egy része tönkremegy. Ez egyáltalában enyhe pajzsmirigytúlmûködést idéz elõ(fáradékonyság, pár kg fogyás, kissé gyorsabbszívmûködés, idegesség tüneteivel). 2-3 hónappalezután a fázis után egy átmeneti alulmûködésmutatható ki a vérben. A szülés után legkésõbb 9-12hónappal az érintettek 80%-ánál spontánnormalizálódik a pajzsmirigy mûködési zavar.Mi e rendellenesség jelentõsége? Egyrészt ritkán, dekomolyabb tüneteket okozhat. Ilyenkor az orvoslegfontosabb szerepe a megnyugtatás, a problémamibenlétének elmagyarázása. Ha szükségeselsõsorban tüneti kezelést javaslunk. Súlyosabbesetben mindenképpen felmerül annak lehetõsége,hogy nem a szülés utáni pajzsmirigygyulladásról,hanem a szülés után jelentkezettpajzsmirigymûködési zavarról van szó. A másikfontos körülmény, hogy olyanoknál, akiknél ez aszülés utáni pajzsmirigygyulladás jelentkezik, késõbb

27gyakran válik véglegessé a csökkentpajzsmirigymûködés. Ezért rendszeres egy-kétévenkénti (újabb terhesség esetén soron kívüli)pajzsmirigy ellenõrzés indokolt azoknál is, akiknélkezelés nélkül spontán helyreáll apajzsmirigymûködés.

28

PAJZSMIRIGY-TÚLMÛKÖDÉS

A túlmûködés a legkellemetlenebb betegsége apajzsmirigynek. Az esetek jelentõs részében komolymegterhelést jelent a beteg számára mind a betegségtünetei, mind a nem ritkán hónapokig tartógyógyszeres kezelés, a túlmûködés bizonyosformáinál a betegség késõbbi kiújulása miatt.Miközben oki kezelésre nincsen lehetõség és amegoldást sok esetben mûtét vagy izotópkezelésjelenti, a legtöbb esetben elérhetõ, hogy hosszú távonse rontsa az életminõséget a betegség. Ugyanakkorehhez elengedhetetlen, hogy az orvos tanácsait, asokakat megterhelõ gyakori ellenõrzéseket betartsa abeteg. Mindez fordítva is igaz: az orvos megfelelõhozzáállása, a szokásosnál is nagyobb türelmet ésempátiát igénylõ magatartása nélkül a betegmeggyógyítása csak nagyon nehezen érhetõ el.

A pajzsmirigytúlmûködés tüneteiA szervezet általános állapotától, az életkortól, atúlmuködés mértékétol és nem utolsó sorban azegyéni érzékenységtol függoen szélsoségesenváltozatos mértéku tüneteket okozhat a pajzsmirigy-túlmuködés. Talán a legfontosabb dolog, hogy egyeléggé kellemetlen tünetekkel járó, a tünetekettekintve nem ritkán csak lassan javuló betegségrolvan szó. A tünetek súlyosságával ellentétbenszerencsére a betegség prognózisa kiváló. Elöljáróbannagyon fontos, hogy a túlmuködés kezelése során azösszes tünet hatékonyan enyhítheto!A pajzsmirigytúlmûködés esetén a tüneteket azokozza, hogy fokozódik a sejtek oxigénfelvétele,anyagcseréje. A szervezet egészének az aktivitásamegnõ.Az anyagcsere felgyorsulásának a legfontosabbkövetkezménye a fogyás. Különösen feltûnõ, hogy afogyás jelentõsen megnövekedett étvágy éskalóriabevitel mellett következik be. Az ember nemtud eleget enni ahhoz, hogy a sejtek fokozottmûködéséhez szükséges kalóriát biztosítása, ezért aszervezet a saját tartalékait kezdi felélni. Általábannéhány hét, egy-két hónap alatt 5-10 kg-ot fogy abeteg. Az anyagcsere felgyorsult mûködésénektovábbi következménye a testhõmérsékletemelkedése (37-37.5 C fokos hõemelkedés), afokozott verejtékezés, izzadékonyság. Ennekkövetkezményeként a meleget nehezen viselik azérintettek.A szívmûködés gyorsabbá válása a másikleggyakoribb tünet. A nyugalmi pulzusszám aszokásos 60-80 helyett 90-150-re emelkedik kezelésnélkül. A szapora szívdobogásra az jellemzo, hogykezelés nélkül nyugalmi állapotban, nyugodt alvásközben is magasabb a pulzusszám. Ez a szívre elég

jelentos terhelést jelent, hiszen még nyugalombansem tud megfeleloen pihenni a szív. Ez magyarázza,hogy a fizikai terhelést az ember jóval kevésbé bírja,mint korábban. Cipekedés, lépcsozés gyakrannehézlégzést vált ki.A fokozott idegrendszeri aktivitással kapcsolatos atünetek egy másik csoportja: az ember feszült, ideges,néha a legcsekélyebb dolog is "kiborítja", ez ajelentosen fokozott ingerlékenység meg a betegember környezetének idegeit rongálja... Az emberizeg-mozog, nagyon nehéz egy helyben megülni, azember állandóan menne. Az alvás is sokkal rosszabblehet, ezáltal az ember nem tudja rendesen kipihennimagát, ami még egy lapáttal rátesz az eleve feszültállapotra.Nyaki tünetek nagyon gyakoriak. A pajzsmirigyduzzadtabbá válik, fokozottá válik a pajzsmirigyenátáramló vérmennyiség. Gombócérzés, nyaki szorítóérzés, idonként nyelési zavar, a nyak lüktetéseszerepelnek leggyakrabban a nyaki panaszok között.Egyéb tünetek a kézremegés, hajhullás, noknél amenstruáció szabálytalanná válása. Gyakori azizomgyengeség, ami a lábszár izomzatánakgyengeségében jelenik meg leggyakrabban.A Basedow-típusú túlmuködés legfontosabb speciálistünete, mely elkülöníti a többi túlmuködéstol aszemen észlelhetok. (Ennek részleteit különfejezetben tárgyaljuk.) A fokozott könnyezés,fényérzékenység, a szemhéj duzzanata az enyheformákban is észlelheto. A betegek majdmindegyikénél nagyon komoly aggodalmat vált ki, haa szem dülledtebbé válik. Ennek mértéke soktekintetben az egyik legmeghatározóbb tényezõ: hasúlyos fokú, akkor a pajzsmirigy-túlmuködéskezelését is meghatározza, nem beszélve arról, hogyez komolyabb aggodalmat vált ki, mint az összeselobbi tünet együttvéve. A legkomolyabban veendotünetek közé tartozik, ha pislogásnál a szemhéj nemfedi teljesen a szemet, mert ez alváskor a szemkiszáradását idézheti elo, s ez súlyos gyulladásforrása lehet. A súlyos szemproblémák szerencséreritkák, és még ezek esetén is hatékony kezelésre vanlehetoség. Itt szükséges hangsúlyozni a pajzsmirigy-specialista szerepét. A pajzsmirigy betegségeinekjóformán mindegyikét megfeleloen kezelheti,gondozhatja pajzsmirigy-betegségekben jártas, nemspecialista. De szemtünetek jelentkezésekormindenképp célszeru a pajzsmirigy-specialistátfelkeresni. Közülük sokan megfelelo gyakorlatotszereztek a Basedow-kórral kapcsolatos középsúlyosszemelváltozások kezelésében, és mindenképpenelvárható tolük, hogy idoben felismerjék azokat aszemtüneteket, amik esetén szemész szakorvosbevonása is szükséges a kezelésbe.

29Szólni kell arról, hogy mind fiatal- mind idõskorban afent említett tünetek gyakorisága megváltozik.Gyermekeknél a leggyakoribb tünet a pajzsmirigymegnagyobbodása, a többi tünet általában jóvalenyhébb mértékben jelentkezik. Idoskorban ishasonló a helyzet. Ilyenkor egy-egy pajzsmirigy-túlmuködésre utaló tünet esetén is gondolni kellpajzsmirigy-túlmuködés lehetoségére, különösen igazez bizonyos ritmuszavarokra.Munkaképesség és pajzsmirigy-túlmuködés. A maivilág nem kedvez annak, hogy a pajzsmirigy-túlmuködést mindenkinél megfeleloen lehessenkezelni. Ugyanis a fizikai és pszichés kímélet éppolyan fontos része a kezelésnek, mint az összesgyógyszer együttvéve. Az, aki a betegsége során ezt afokozott kíméletet nem tartja be, az életét nemkockáztatja, az élettartam megrövidülését is csakritkán, de sokkal nehezebben és lassabban fogmeggyógyulni. Eros leegyszerusítéssel azt lehetmondani, hogy az ember annyiszor félévig nem leszaz igazi a pajzsmirigy-túlmuködés után, ahányhónapig a túlmuködés fennáll. A kezdeti pihenésfontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. Orvosilagegyértelmuen indokolt és szükséges legalább addigtáppénzben lenni, amíg az FT4- és T3-érték nemnormalizálódik (amennyiben a beteg az utasításokatmaradéktalanul betartja, ehhez 3-6 hét kell az eseteknagy részében). Manapság, amikor az embernek akarrierje vagy az állása kerülhet veszélybe néhányhetes táppénzbe vétel miatt, az orvos nem tekinthet elettol. Azt azonban tudni kell, hogy egy betegségmindig rosszkor jön. Ráadásul a pajzsmirigy-túlmuködésnek magának a kiváltásában is éppenszerepelhet egy nagyon feszített munkahelyi légkör(karrier-hajszolás, szorongás a munkahely elveszítésemiatt). Nincs univerzális tanács, legfeljebb egyokoskodásnak tuno dologra hívnánk itt fel azokfigyelmét, akik úgy gondolják, hogy egy világ fogösszeomlani, ha 6 hét táppénzre kell menniük: végigkell gondolni, hogy mennyire érdemes rabszolgájáváválni/maradni annak a karrier-éhségnek, munkahelyifonöknek, amitõl/akitol annyi tolerancia semremélheto, hogy egy betegség esetén tekintettel lesz ami egészségünkre. És még egy praktikus felvetés.Vajon racionális-e a döntésünk - nem megyünktáppénzre, nem kérünk segítséget családtagtól - és60%-os értéku munkát végzünk egy éven át,miközben két-három hónap táppénz után közel100%-os értéku emberként térhetnénk vissza arobothoz. Ugyanakkor azt tanácsoljuk azoknak,akiket a fenti néhány mondat "megtalált", hogykérjék ki kezeloorvosuk véleményét a hosszú távúgyógyulás konkrét esélyeirol. Itt leginkább aBasedow-kór gyógyszeres kezelésétol hosszú távonvárható gyógyulás esélyeirol van szó. Errol célszeruaz elso ellenorzés alkalmával véleményt kérni,kezdetben úgy is a gyógyszeres kezelés választandó,másrészrol - régi tapasztalat, hogy - sokkal jobbanlátjuk saját helyzetünket is abban a stádiumban,amikor a gyógyszeres kezelés hatására márnormalizálódtak a hormon-szintek. Megítélésünk

szerint az orvos becslése alapján a betegnek jogaeldönteni, hogy olyan esetben, ahol a véglegesgyógyulásra nem megfeleloek az esélyek, már atúlmuködés elso jelentkezésekor valamelyik,végleges gyógyulás esélyével kecsegteto megoldástválasszon.

Milyen vizsgálatokat végeztet azorvos pajzsmirigytúlmûködés(gyanúja) esetén?

Három egymásra épülõ kérdést kell tisztázni azorvosnak.

Magasabb-e a pajzsmirigyhormonok szintje avérben?Ez a legegyszerûbb feladat, ezt vérvétellel lehetigazolni. Ennek részleteire külön fejezetben szólunk.Itt csak a lényeget ismételjük meg. Túlmûködésesetében a pajzsmirigyhormonok (szabad-T4 (FT4),össz-T4 (T4), szabad-T3 (FT3) és össz-T3 (T3) )szintje a normálisnál magasabb, a pajzsmirigyetszabályozó agyalapi mirigy által termelt TSH pedig anormális alsó határánál jelentõsen alacsonyabb.Általában a TSH és FT4 vizsgálatot kéri az orvos, ésez az esetek 90%-ban igazolja a betegséget. Azesetek 10 %-ában csak a T3-szint emelkedik meg és aT4 normális marad.

A fokozott hormontermelésrõl vagy a raktárakbóltörtént fokozott hormonfelszabadulásról van-eszó?A hormonmeghatározás azt igazolja, hogy magasabba pajzsmirigyhormonok szintje, de nem dönti el, hogya hormontermelés fokozódása(pajzsmirigytúlmûködés) vagy normálispajzsmirigymûködés mellett a tárolt hormonoknak araktárból, a pajzsmirigybõl való fokozott kiáramlásaáll a háttérben. Ez utóbbi a pajzsmirigygyulladásokesetén fordul elõ.A pajzsmirigygyulladások egyik fajtája, a szubakutforma a pajzsmirigy fájdalmas, keménymegnagyobbodásával, magas lázzal jelentkezik. Ajellegzetes tünetek, a magasabb vérsejtsüllyedésalapján nem nehéz a felismerése. A krónikusgyulladás, a Hashimoto-betegség elkülönítéseazonban komoly nehézséget jelenthet. Jellemzõ, hogya túlmûködés nem szokott súlyos lenni, nincsenekkomoly szempanaszok. Kétség esetén a citológiaivizsgálat illetve a TSH-receptor ellen termeltellenanyag vérszintjének a meghatározása (TRAK-vizsgálat) segíthet (utóbbi a Basedow-kórban magas,a Hashimoto-gyulladásban normális). A gyulladásospajzsmirigybetegségek részleteit külön fejezetbentárgyaljuk.

Mi okozza a fokozott hormontermelést?

30Három jól körülhatárolható formája és ezektolfüggoen igen eltéro kezelési módja van apajzsmirigy-túlmuködésnek. A Basedow-kórrajellemzõ szemtünetek esetén további vizsgálatoknélkül eldönthetõ a kérdés. Ha komoly szempanaszok

nincsenek, akkor az ultrahang és az izotópvizsgálatalapján lehet eldönteni melyik formáról van szó. Akülönbözõ formákat a következõkben tárgyaljukrészletesen.

PAJZSMIRIGY TÚLMÛKÖDÉS OKAI*

Új esetek gyakorisága 100.000 lakosraA túltermelés az ok Tényleges túlmûködés Kezdõdõ túlmûködésBasedow-típusú 30/100.000 ?Autonomiák 2-4/100.000 4-20Többgöbös, toxikus golyva 2/100.000 10A raktárakból történõ fokozotthormonfelszabadulás az ok

Újonnan felismert betegséggyakorisága 100.000 lakosra

A túlmûködés gyakorisága abetegségen belül

Szubakut pajzsmirigy gyulladás 3 80% - spontán rendezõdõKrónikus pajzsmirigy gyulladásaktív szakasza 60 5-10% - ritkán okoz tünetet

*A gyakorlatban, ha a vérben magas a pajzsmirigyhormonok szintje, akkor a túlmûködés kifejezést használják. Ezfélrevezetõ lehet, hiszen a magas pajzsmirigyhormon-szint elõidézõje az esetek egy részében a mûködés (termelés)fokozódása, az esetek másik részében pedig a raktárakból történõ fokozott hormon felszabadulása miatt következikbe.

A pajzsmirigytúlmûködés formái

Basedow(-Graves)-kór (= autoimmunhipertireózis)

Megfelelo jódellátottságú országokban ez atúlmuködés leggyakoribb oka. Magyarországonáltalában a túlmuködéses esetek 30-40%-át okozza, asúlyos tünetekkel, nagyon magas hormonszintekkeljáró esetek döntõ része Basedow-kór. Lényege az,hogy a szervezet olyan, a saját sejtjei elleniellenanyagokat termel, melyek a pajzsmirigy-sejtekhez kötodve azokat fokozott hormon-termelésreserkentik.Jellegzetességei: a pajzsmirigy egészét érinti abetegség, ezáltal a legtöbbször a pajzsmirigy változómértéku megnagyobbodásával is jár (ld. ábrát).Majdnem minden betegnél jelentkezik enyhébb-súlyosabb formában szemtünet is. Ennek oka, hogy aszemizom-ellen is termelodik ellenanyag aszervezetben. Ez a szemtünet legtöbbször közel egyidoben lép fel a pajzsmirigy-túlmuködéssel, deelofordulhat évekkel korábbi vagy késobbijelentkezése is.A betegség szemben a másik két kórformával, jóvalgyakrabban hirtelen kezdetu, a kezdodo stádiumotigen ritkán észleljük. Ha ezt észleljük, a betegségkifejlett formáját megelozni akkor sem lehet se

gyógyszeres kezeléssel, se az életmód vagy az étrendbefolyásolásával. A szemtünetek és a hirtelen kezdetmellett az is jellemzi ezt a formát, hogy itt észleljük alegsúlyosabb hormon-eltérést és ennek megfeleloen alegsúlyosabb tüneteket is. További jellegzetessége,hogy fiatalabb korban (20-40 év között) lép felleggyakrabban, míg a másik két kórképre az idosebbéletkorban való kezdet a jellegzetes.

Az ábra Basedow-típusú pajzsmirigytúlmûködéstmutat. A betegnek elsõsorban a jobboldalipajzsmirigye nagyobbodott meg.

Pajzsmirigy autonómia (egy vagytöbbgócú autonóm adenoma)

Ez a pajzsmirigynek egy olyan göbét jelenti, mely aszervezeti szabályozástól függetlenül termelpajzsmirigy-hormonokat. Ezt szokták hívni "forró"göbnek is. A göbök kezdetben normális pajzsmirigy-

31muködéssel járnak, majd elobb csak a TSH-értékválik kórossá (szubklinikus, tünetekkel még nem járóhipertireózis) majd pedig a tényleges pajzsmirigy-hormonok is kórossá válva tüneteket okoz a betegség.Jellemzo a betegségre a lappangó, alattomos fellépés.A betegek átlagéletkora magasabb mint Basedow-kórban. Fontos tudni, hogy keletkezésében az egyik,

hanem a legfontosabb tényezo a jódhiány,ugyanakkor ha egy már kialakult autonóm adenomátjóddal telítünk súlyos, elhúzódó pajzsmirigy-túlmuködés lép fel.Az esetek nagyobb részében egy autonóm adenomájavan a betegnek (ld. ábrát), de viszonylag gyakrantöbbgócú, ritkán az egész pajzsmirigyben jelentkezo

apró gócos disszeminált formában jelentkezik. Kimutatásához nélkülözhetetlen a pajzsmirigy izotóp-vizsgálata.

Az ábrán mutatott betegnek jelentõs fokú jobb oldali pajzsmirigy nagyobbodása van. Az elvégzett izotóp-vizsgálat a jobb lebenyben "forró" göböt (autonom adenómát) igazolt. Az izotópos képen látható, hogy afokozott izotópfelvételnek megfelelõen a jobb oldalon sokkal intenzívebb a rajzolat.

Többgöbös golyva pajzsmirigy-túlmuködéssel

Szintén jódhiányos területeken jelentkezik, szinténidosebb korban mint a Basedow-kór. Sok tekintetbenhasonló az autonóm adenomához, attól nem mindigkülönítheto el. Itt azonban nem vagy nem elsosorbanaz okozza a túlmuködést, hogy a göb vagy göbökfüggetlenül termelik a pajzsmirigy-hormonokat aszervezet igényeitol. Ezt a formát legalább részben az

okozza, hogy a jódhiány hatására a pajzsmirigy közelegésze évtizedek alatt göbösen átalakul. Olyan sok agöb és pajzsmirigy-sejttömeg, ami passzív módonokozza a túlmuködést. (Némi leegyszerusítéssel aztkell elképzelni, hogy a normálisnak többszöröse apajzsmirigy-sejt mennyiség. Ahhoz, hogy ez neidézzen elo túlmuködést egy-egy sejt csak a szokásospajzsmirigy-hormon mennyiség töredékét termelheticsak. Egy határnál jobban visszafogni azonban nemtudják a sejtek a hormon-termelést.)

A pajzsmirigy-túlmûködés tünetei.

tünet gyakoriságFIATAL VAGY KÖZÉPKORÚ FELNÕ TT ESETÉNfogyás (legalább 3-5 kg 1 hónap alatt) 85 %szapora szívdobogás érzés (nyugalomban, alvás közben is) 80 %fáradékonyság 60 %izzadékonyság 50 %indokolatlan feszültség, alvászavar 50 %pajzsmirigy nagyobbodása 30 %kézremegés 30 %fulladás 25 %hajhullás 20 %szem dülledtebbé válása 20 %fényérzékenység vagy könnyezés 20 %GYERMEKKORban a pajzsmirigy megnagyobbodása a vezetõ tünet, az összes többi jóval ritkábbanészlelhetõ

32IDÕSKORban a fenti tünetek mindegyike ritkábban észlelhetõ, de bármelyik jelentkezése vagy bármilyentípusú ritmuszavar esetén érdemes gondolni

A pajzsmirigytúlmûködés kezeléseElõször is le kell szögezni, hogy a pajzsmirigy-túlmuködést minden esetben meg lehet gyógyítani.Szintén alapveto fontosságú, hogy az a törekvés,hogy a beteg embernek nemcsak az életkilátásai, deaz életminosége is ugyanolyan legyen a kezelés utánmintha nem lett volna a betegsége, az esetektúlnyomó részében szintén teljesítheto. A túlmûködéshárom formájának megfelelõen a kezelés lényegeseneltérõ.

Basedow-kór kezelése.

Gyógyszeres kezelése

Kezdetben minden esetben a hormon-termelést gátlógyógyszert kap a beteg. A pajzsmirigy-muködésnormalizálódása általában 3-6 hetet vesz igénybe. Atünetek jelentõs csökkenéséhez is ennyi idõre vanszükség. Ebben az idõszakban majdnem mindenkinélszükséges pulzuscsökkentõt is használni, sokszorjótékony hatású nyugtató átmeneti szedése. Atáppénzbe vétel, a fokozott idegi és fizikai kímélet,napközben is több óra ágynyugalom agyógyszerekkel egyenértékû részei a kezelésnek.Érdemes tisztában lenni azzal, hogy apajzsmirigymûködés normalizálódása nem jelenti azt,hogy a betegség okozta tünetek mindegyike márekkorra megszûnik. Figyelembe kell venni, hogyamíg a túlmûködés fennállt (ez a tünetek elsõjelentkezésétõl az orvoshoz fordulásig eltelt heteken,a helyes diagnózis megállapításához szükséges egy-három héten át a gyógyszeres kezelés hatására apajzsmirigymûködés normalizálódásáig szükséges,összesen több hónapnyi idõ) igen jelentõs terhetjelentett a szervezet számára. Ennek kiheveréséhez, aszervezet teljes regenerálódásához legalább fél, deinkább egy-másfél évre szükség van. Erre azidõszakra elsõsorban a terhelhetõség csökkenésejellemzõ. Sokkal jobban van már a beteg, mint amígrosszak voltak a hormoneredmények, de hamarabbelfárad mint korábban, kevesebbet bír fizikailag ésidegileg is. A másik jellegzetesség, hogy labilisabb azember: idegi és fizikai terhelésre hamarabbjelentkezik szívdobogásérzés, izzadékonyság, ameleget kevésbé bírja, könnyebb felidegesíteni.

A pajzsmirigymûködés normalizálódását a tünetekjelentõs csökkenésén kívül hormoneredménnyel kellalátámasztani. A pajzsmirigyhormonok szintjenormálissá válik, de a TSH-szint törvényszerû, hogylegalább 3 hónapig kórosan alacsony marad.A pajzsmirigymûködés normalizálódása után apajzsmirigy nagyságától függoen két lehetoség van.Jelentos nagyságú (50 ml-nél nagyobb térfogatú)pajzsmirigy esetében a tapasztalatok szerint nemvárható, hogy a gyógyszeres kezelés mellett véglegmeggyógyítható a betegség. Ilyen esetben, mikéntakkor is, ha az egyébként nem nagy pajzsmirigyben,bizonyos nagyságot meghaladó (3 cm-nél nagyobb)göb van, a mutét jelentheti a végleges kezelést.Ha a pajzsmirigy nincs jelentosen megnagyobbodva,akkor a pajzsmirigy hormontermelését gátlógyógyszeres kezelést általában fél-másfél évigfolytatják rendszeres (1,5-2 havonkénti) hormon-ellenorzésekhez igazított adagban az orvosok. Apajzsmirigymûködés normalizálódása után azért kelltovább szedni a gyógyszert, mert ha rögtönabbahagyja ilyenkor a beteg a hormontermelést gátlógyógyszer szedését, akkor törvényszerû a túlmûködéskiújulása. Az orvosok gyakorlata eltér abban, hogy ahormonszintek normalizálódása után milyen módonjavasolják a kezelés folytatását. A legtöbbpajzsmirigyszakember a mindenkorihormonszintekhez igazítja a Metothyrin vagy aPropycil adagját. A cél az, hogy apajzsmirigyhormonok a normális tartománybanlegyenek és a TSH semmiképp se legyen kórosanmagas, sõt inkább minél alacsonyabb maradjon.Ennek a célja az, hogy megakadályozzuk apajzsmirigy esetleges megnagyobbodását. Sokszor aMetothyrin vagy a Propycil legkisebb adagja isidõvel a pajzsmirigymûködést gátolva alulmûködõvéteszi a pajzsmirigyet (TSH szint magas, T4-szintalacsony). Ilyenkor pajzsmirigyhormont adunk apajzsmirigymûködést gátló gyógyszer mellé annakérdekében, hogy a szükséges fél-másfél évig lehessenfolytatni a Metothyrin kezelést.Nagyon fontos tudni, hogy a Basedow-kórnálegyetlen igazi tétje van a betegségnek hosszú távon.Kiújul-e a betegség valaha vagy sem. Míg atúlmûködés minden betegnél megszüntethetõgyógyszeres kezeléssel, addig a kiújulástmegakadályozni nem tudjuk. Ismerünk jeleket,amelyek segíthetnek eldönteni, hogy kit fenyegetigazán a túlmûködés kiújulása, de biztosat senkinélsem tudunk mondani. (Lásd az alább táblázatot.)

33

A PAJZSMIRIGYTÚLMÛKÖDÉS KÉSÕ BBI KIÚJULÁSÁT SEJTETÕJELEK BASEDOW-KÓRBAN

Kezelés elõtt nagy pajzsmirigy (50 ml-t meghaladó térfogat) rossz jel *Súlyos tünetek a betegség elején relatíve rossz jelNagyon magas pajzsmirigyhormon-szintek a betegség kezdetén relatíve rossz jelA tünetek és a hormoneredmények gyors javulása a kezelés hatására relatíve jó jelMagas TRAK-szint a gyógyszeres kezelés leállításakor rossz jel *

* Gyakorlatban is fontos, figyelembe vett jelek. A többinek a gyakorlati jelentõsége kicsi.

Gyógyszeres kezeléssel a betegek 40-50%-a véglegmeggyógyul, azaz soha többet nem lesz pajzsmirigy-betegsége. Azoknál, akiknél akár a gyógyszereskezelés mellett, akár a gyógyszer elhagyása utánkiújul a betegség - leggyakrabban az elso 5 évenbelül, de elofordulhat 30 évvel késobb is az ismételttúlmuködés - meg szokták ajánlani a túlmuködésvégleges megszunését eredményezo izotóp- vagymutéti kezelést. Általában nincsen akadálya annak,hogy a betegség kiújulása esetén a gyógyszereskezelést folytassa a beteg, de azzal tisztában kelllenni, hogy még azoknál, akik jól viselik a betegségetés nem okoz lelki problémát a rendszeresgyógyszerszedés, idoszakonként enyhe-mérsékeltpajzsmirigy-túlmuködéses periódusok fellépnek. Ezbizonyos veszélyeket jelenthet, különösen idosebbkorban a szívritmus-zavart eloidézo hatása, aszívmuködésre gyakorolt vissza-visszatéro fokozottterhelés valamint a pajzsmirigy-túlmuködéscsontritkulást elosegíto hatása révén. Érdemesfigyelembe venni a döntésnél azt is, hogy a kiújulás -bár a tapasztalatok szerint enyhébb tüneteket szokottokozni - újra több hónapig ront az életminõségen és amunkaképességén, nemcsak addig a néhány hétig,amíg a gyógyszeres kezelés ismételt beállításávalvagy a gyógyszer adagjának emelésével ahormonszint normalizálható.

A gyógyszeres kezelésnél elõfordulómellékhatások.Elöljáróban két dolgot kell kiemelni. Az egyik, hogya pajzsmirigy mûködését gátló gyógyszereknek jóvalkevesebb a mellékhatása mint a gyógyszereknekáltalában. A másik körülmény pedig az, hogy agyakorlatban Magyarországon alkalmazott kétkészítmény, a Metothyrin és a Propycil között amellékhatások gyakoriságában nincsen különbség.A legfontosabb mellékhatás a neutrofilgranulocitának nevezett fehérvérsejt alkotótermelésének csökkenése lehet. Ez a fehérvérsejtalkotó a baktériumok elleni védekezésben játszikfontos szerepet. A mellékhatás súlyos formája , az

agranulocitózis, amikor ez a fehérvérsejt fajta teljeseneltûnik a vérbõl. Ez kb. minden ezredik betegnélelõforduló súlyos szövõdmény., mely agyógyszerallergia egy speciális formája. A hirtelenfellépõ láz és a gennyes torokgyulladás a vezetõtünet. Az agranulocitózis a gyógyszeres kezelés elsõnégy hetében, maximum az elsõ három hónapjábanléphet fel. Alapvetõ szabály, hogy ha ebben azidõszakban lázas felsõ légúti hurut jelentkezik agyógyszerrel kezelt betegnél, akkor ne vegye be akövetkezõ gyógyszeradagot és soron kívüljelentkezzen orvosnál. Az orvos ilyenkor egyegyszerû vérkép vizsgálattal tisztázhatja, hogyagranulocitózisról van-e szó. A legtöbb esetbenszerencsére banális felsõ légúti hurut a láz és atorokpanaszok okozója, és a gyógyszert tovább lehetés kell szedni, de csak a vérvétel zárhatja ki a súlyosgyógyszermellékhatás lehetõségét. Ha errõl van szóaz azért súlyos állapot, mert a szervezet átmenetilegteljesen védtelen a bakteriális fertõzések ellen. AMetothyrin vagy a Propycil leállítása után egy-háromnapon belül a fehérvérsejt-termelés általábanhelyreáll. Addig erõteljes antibiotikum-kezelésre vanszükség. Sokszor célszerû pár napos kórházi befekvésis, részben egy esetleges súlyos fertõzés(tüdõgyulladás) idõben történõ felismerése részben agyakori vérvételek miatt (lázas állapotban akárnaponta többször is orvos járkálni nagyobbmegterhelés, mint befeküdni a kórházba).A neutrofil granulocita termelés kisfokú csökkenésétnagyon gyakran észleljük a pajzsmirigytúlmûködésesetén. Magára a betegségre is jellemzõ ez avérképeltérés. Egyértelmû bizonyíték nincs arra,hogy ezt a Metothyrin vagy a Propycil okozná. Azagranulocitózistól való ésszerû félelem miattévtizedeken át az volt a bevett gyakorlat, hogyhetente ellenõriztették a vérképet mindaddig, amígvalaki a Metothyrint szedte. Mára ugyanakkoregyértelmûvé vált, hogy az agranulocitózis agyógyszeres kezelés elsõ három hónapjában szokottelõfordulni illetve az is, hogy a vérkép vizsgálattalezt a szövõdményt elõre jelezni nem lehet. (Ha hétfõnnormális a vérkép, kedden felléphet az

34agranulocitózis.) Ezen ismereteink ellenére nálunkmég mindig szokásban maradt a hetenkénti vérképellenõrzés elõírása. (Ennek egyetlen hasznát láttuksaját gyakorlatunkban, amikor egyik betegünknél azagranulociztózis nem okozott tünetet, csak a rutinvérképvizsgálatnál derült ki. Nála a gyógyszerleállítása és a megelõzésként adott antibiotikum-kezelés kivédte a tünetek jelentkezését.) Figyelembekell venni azt is, hogy rendkívül megterhelõ ahetenkénti vérképellenõrzés, különösen, ha a vérvételkörülményei a hosszadalmas sorban állás miatt nemoptimálisak. Saját gyakorlatunkban agyógyszerszedés megkezdése után két hétig hetente,majd kéthetente javasoljuk az ellenõrzést a betegekszámára összesen három hónapig. (Ebbõl kétvérvételt meg lehet spórolni azzal, hogy az elsõhárom hónapban indokolt két hormonálisellenõrzéssel egy idõben, egy szúrással

vérképvizsgálathoz is vetetünk vért.) Azt a szabálytviszont minden pajzsmirigytúlmûködés miattgyógyszerrel kezelt betegnek be kell tartani, hogylázzal járó felsõ légúti hurut esetén az orvosthaladéktalanul fel kell keresnie vérképvizsgálatcéljából.A többi mellékhatás jóval enyhébb (ld. táblázatot) éskivétel nélkül mindegyikre jellemzõ, hogy agyógyszer elhagyása után napokon belül különkezelés nélkül is elmúlik. A problémát elsõ sorban azjelenti, ha mind a Propycilre, mind a Metothyrinreérzékeny a beteg. Ilyenkor a legtöbbször mûtétrevagy izotópkezelésre kell sort keríteni.

PAJZSMIRIGYTÚLMÛKÖDÉSRE ADOTT GYÓGYSZEREK (Metothyrinvagy Propycil) MELLÉKHATÁSAI

Mellékhatás Gyakoriság Észlelhetõ tünet TeendõNeutrofil granulocita nevûfehérvérsejt fajta teljes eltûnése 1 ezrelék Hirtelen láz, gennyes

torokgyulladás Azonnal orvoshoz fordulni!

Neutrofil granulocita nevûfehérvérsejt szám 1000/ml alácsökkenése

5 % Semmi Gyógyszercsere

Újkeletû izületi fájdalom 2 % Általában a térdizületfájdalmas duzzanata Gyógyszercsere

Allergia 5 % Bõrön viszketõ piroskiütések Gyógyszercsere

Emésztési panasz 1 % Hányinger, hányás,hasmenés

Gyógyszert étkezés közben kellbevenni

Ugyanolyan mellékhatásjelentkezése gyógyszercsere után 20 % Értelemszerû

Mûtét vagy izotóp-kezelés;elõkésztésként litiumot ad azorvos, ha kell

Basedow-kór jódizotóp kezelése.

Akiknél a túlmuködés kiújul vagy akiknek azátlagosnál jelentosen nagyobb, de még a mutétetszükségessé tevonél kisebb a pajzsmirigy izotóp-kezelést lehet elsosorban ajánlani. Határozottan ésegyértelmuen ki kell mondani, hogy a több évtizedestapasztalatok kizárják, hogy a pajzsmirigy-túlmuködés miatt adott izotóp-kezelés rákkelto hatásúlenne. Ennek oka az, hogy a sugárzó izotóp apajzsmirigyben koncentrálódik, relatíve rövid alebomlási ideje és kicsi a sugárdózis. Bizonyossugárvédelmi rendszabályokat ugyanakkor be kelltartani (ld. táblázat).Az izotóp-kezelés hatékony, a túlmuködéstbiztonsággal megszünteti mindenkinél. Ugyanakkorehhez esetenként 2 vagy 3 alkalommal kell az izotóp-kezelést adni, de ez - az ismételt orvosi rendelobenvaló megjelenést - kivéve nem okoz több ártalmat,

mintha már elso alkalommal végleg meggyógyultvolna a pajzsmirigy-betegség. Az izotópkezeléshatásának a lényege, hogy a jódizotóp sugárzó hatásarévén elpusztítja az ot felvevo pajzsmirigy-sejteket,és ezáltal szünteti meg a pajzsmirigy-túlmuködést.Az izotóp-kezelésnek két számottevo "mellékhatása"van. Az egyik, hogy 2-3 hónap kell ahhoz, míg ahatását teljes egészében kifejti, ezért a kezelés utánnéhány hétig még szedni kell a túlmuködést gátlógyógyszert is. Ennél lényegesebb probléma, hogyizotóp-kezelés után a betegek 60-70%-nál csökkentpajzsmirigy-muködés alakul ki, mely egy életen áttartó pajzsmirigyhormon pótló kezelést teszszükségessé. Ettol azonban nem kell megijedni.Természetesen nem öröm, ha ez kialakul, és nem isszabad kézlegyintéssel elintézni azt a kizárólag lelkiártalmat, ami azzal jár, hogy egy életen át mindenreggel be kell venni a pajzsmirigy-hormont. Dekizárólag a betegen múlik, hogy teljes életet tud-e

35élni ezzel. Ennek egyetlen feltétele, hogy arendszeres ellenorzéseken megjelenjen és aszakember gyógyszer-adagolásra és a következoellenorzés idopontjára vonatkozó utasítását betartsa!Ez esetben ugyanis sosem fog jelentkezni csökkentmuködés tünete, mert az orvos az ellenorzések soránazt még abban a stádiumban felismeri, amikor mégnem okoz tünetet, és gyógyszerszedést fog javasolni.Annak magyarázata, hogy a gyógyszeresennormalizált csökkent pajzsmirigy-muködés mellettteljes és korlátozás nélküli élet élheto abban rejlik,hogy gyógyszerben nem hasonlót vagy serkentot,hanem "egy az egyben" ugyanazt kapja a beteg, mintamit a pajzsmirigye csökkent mértékben termel.Amint a gyógyszer felszívódik a vékonybélbol, ésbekerül a vérkeringésbe, a gyógyszer nemkülönböztetheto meg a pajzsmirigy által termelthormontól.

Basedow-kór mutéti kezelése.

Minél nagyobb valakinek a pajzsmirigye, annálvalószínubb, hogy sebészi kezeléssel oldható megvégleg a pajzsmirigy-túlmuködése. A másik gyakoriindoka a mutétnek, ha gyógyszeres vagy izotóp-kezeléssel sikeres kezelés lenne várható, de abetegnek súlyos a pajzsmirigy-betegséghez társulószemproblémája. Itt lényeges lehet, hogy aszemprobléma rendezodéséhez minél elobblétrejöjjön az ideális stabil pajzsmirigy-muködés,azaz végleg megszüntetheto legyen a pajzsmirigy-túlmuködés. Ennek legmegbízhatóbb módszere asebészi kezelés. A pajzsmirigy-túlmuködés sebészikezelésénél a sebész elsodleges szempontja, hogy amutét után minél kisebb legyen a pajzsmirigy-túlmuködés kiújulásának kockázata. Általábanelmondható, hogy a pajzsmirigy sebész a Basedow-kór mutéti kezelése során a pajzsmirigy 90-95%-áteltávolítja. Ebben az esetben azzal kel számolni, hogya betegek 30-40%-ának gyógyszer nélkül is normálismarad a pajzsmirigy muködése, a betegek 60-65%-ánál gyógyszerrel tökéletesen normalizálhatócsökkent pajzsmirigy-muködés alakul ki. (Ennekkapcsán újra megemlítjük, hogy szemben apajzsmirigy-túlmuködéssel, a csökkent pajzsmirigy-muködés gyógyszeresen tökéletesen normalizálható,és szintén szemben a pajzsmirigy-túlmuködéssel agyógyszeresen normalizált csökkent pajzsmirigy-muködés mellett teljes és korlátozás nélküli életélheto!) Az ilyen jelentos pajzsmirigy-megkisebbítésután a betegek 5%-ánál fordul elo a túlmuködéskiújulása. Utóbbi esetben izotóp-kezelést szoktaktanácsolni.

Pajzsmirigytúlmûködést okozó autonomadenoma kezelése

Elõször itt is a pajzsmirigymûködést kellnormalizálni a fent leírt módon. A T4 és T3-szintnormalizálódása után ugyanakkor egyértelmû, hogyvégleges kezelésre van szükség. Ha nem ez történik,akkor törvényszerû a túlmûködés kiújulása agyógyszer elhagyása esetén. Amennyibenmegoldható, akkor elsõsorban az izotópkezeléstjavasoljuk. Ha túlságosan nagy a göb vagylégcsõszûkületet okozó pajzsmirigynagyobbodástokoz vagy a pajzsmirigyben más göb is van (ezegyáltalán nem ritka ebben az esetben), akkor a mûtétjelenti a megoldást. Fontos különbség a Basedow-kórés az autonom adenoma között, hogy utóbbiizotópkezelése után jelentõsen kisebb az alulmûködéskockázata mint Basedow-kór kezelésekor. Ennek az amagyarázata, hogy autonom adenománál apajzsmirigy körülírt területe okozza a túlmûködést, éscsak ez a körülírt göb veszi fel az izotópot. Agöbmentes pajzsmirigyállományt jóval kisebbsugárhatás éri, ezért a betegek 70-80%-nálizotópkezelés után is normális marad apajzsmirigymûködés. Ha egy autonom adenomárólvan szó és a másik oldalon sincs göb, akkor egyoldalimûtétet lehet végezni. Ez esetben még jobb annak azesélye, hogy gyógyszer nélkül marad normális amûtét után a pajzsmirigy mûködése.A pajzsmirigy szakemberek nagy része a kezdõdõtúlmûködés stádiumában (TSH nagyon alacsony,szupprimált, de a T4 és T3 még normális) is javasoljaaz autonom adenoma végleges kezelését, sõt akezelés ideális idejének tartja. Ennek oka az, hogy haautonom adenoma áll ennek a hormoneltérésnek ahátterében, akkor majdnem törvényszerû az állapotfokozatos rosszabbodása, és elõbb-utóbb a tünetekkeljáró túlmûködés bekövetkezik. Ha ezt a betegmegvárja, akkor egyrészt a túlmûködés kellemetlenhatásainak, veszélyeinek teszi ki magát, ráadásul avégleges kezelést csak gyógyszeres elõkezelés utánlehet elvégezni. Másrészt a kezdõdõ túlmûködésstádiuma is felelõssé tehetõ pl. bizonyosszívritmuszavarokért. Ezenkívül ilyen betegneknagyobb adagú jód bevitele (lásd a Jódhiányról szólófejezetben) súlyos túlmûködést válthat ki. Ezzelszemben a kezdõdõ túlmûködés stádiumában végzettvégleges kezeléssel tünetmentes stádiumban,gyógyszeres elõkezelés nélkül megoldható abetegség, megelõzhetõ az egyébként nagyvalószínûséggel fellépõ túlmûködés. Érdemesfigyelembe venni, hogy a kezdõdõ túlmûködésstádiuma is felelõssé tehetõ tünetekért, elsõsorbanbizonyos típusú szívritmuszavarokat okozhat.Ezenkívül autonom adenoma esetén nagyobb adagjód bevitele súlyos pajzsmirigytúlmûködésveszélyével jár. Ilyen helyzet állhat elõ jódtartalmúkontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgálatoknál (pl.komputer tomográfiás vizsgálatok és epevizsgálatokesetén). Ha nem kezeljük az autonom adenoma

36kezdõdõ formáját, akkor az gátolhatja, hogy egykésõbb jelentkezõ más betegséget megfelelõen kilehessen vizsgálni.Itt utalunk arra, hogy egy normális pajzsmirigymûködésû autonom adenomás embernek fel kellhívni a figyelmét a nagyobb adag jód fogyasztásveszélyeire. Bizonyos gyógyszerek adására illetvevizsgálatok elvégzésére nem vagy csak pajzsmirigyspecialista bevonásával kerülhet sor ilyen betegeknél.Utóbbi években egy új kezelési módra is lehetõségvan autonom adenoma esetében. A göbbefecskendezett tömény alkohol segítségévelelpusztíthatók a hormontermelõ sejtek, ezáltal a göbmegkisebbedése és a túlmûködés megszûnéseelérhetõ. A kezelés hatékonysága nem éri el a kétbevett módszernek az eredményességét, ugyanakkorvisszafordíthatatlan károsodást (alulmûködés illetvemûtéti szövõdmények) nem okoz, eredménytelenségesetén ugyanúgy elvégezhetõ a mûtét vagy azizotópkezelés. Egyelõre olyan idõs betegeknéljavasoljuk, akiknél az izotópkezelés nemkivitelezhetõ illetve bizonyos speciális állapotokbanjavasoljuk (terhesség, jódtúladagolás okoztatúlmûködés).

Pajzsmirigytúlmûködést okozótöbbgöbös golyva kezelése

A pajzsmirigymûködés gyógyszeres normalizálásaután a legtöbbször mûtétet javasolunk. Újabban mindtöbbször próbálkoznak itt is a jódizotópkezeléssel, deitt lényegesen nagyobb adagot kell alkalmazni,aminek hosszú távú biztonsága még nem bizonyított.Másrészrõl ennél a betegségnél sokszor nem is atúlmûködés jelenti a fõ problémát, hanem ajelentõsen megnagyobbodott, légcsõszûkületet,nyelési panaszt okozó pajzsmirigy. Utóbbi esetbenegyértelmû a mûtét indokoltsága. Ha idõs, rosszáltalános állapotban lévõ betegrõl van szó, akinélmûtéti kockázattal is kell számolni, akkor élethosszigtartó gyógyszeres kezelést lehet javasolni. Nagyonfontos ugyanakkor annak mérlegelése, hogylégcsõszûkületet okozó pajzsmirigynagyobbodásesetén nagyon-nagyon nehéz elképzelni, hogy amûtét több kockázattal járna, mint annak elmaradása.(Utóbbi esetben oxigénhiány okozta szívkárosodás,fokozódó fulladás fenyegeti a beteget.)

Néhány speciális állapot

Pajzsmirigytúlmûködés terhesség alattA terhesség elsõ hetei, elsõ harmada az egyik gyakoriidõszaka a pajzsmirigytúlmûködés jelentkezésének.Ez igaz a Basedow-kór elsõ megjelenésére illetve akorábban kezelt pajzsmirigytúlmûködés kiújulásárais. Jellegzetessége, hogy nem könnyû felismerni.

Egyrészt az életkor miatt eleve gyakoribb, hogykevés tünetet okoz, másrészt a terhesség elsõ heteivelegyütt járó panaszok elfedhetik a túlmûködéstüneteit. Legkisebb kétség esetén vérvétellel kelltisztázni a problémát. Olyanoknál, akiknek korábbanvolt túlmûködésük, kötelezõ a terhességlegeslegelején vérvételt kérni. A tét ugyanis nagyonkomoly: ha nem ismerik fel a túlmûködést, azjelentõsen megnöveli a vetélés rizikóját, miközben atúlmûködést terhesség alatt úgy lehet kezelni, hogynem lehet baja sem az anyának sem a magzatnak.Ahogy korábban már említettük a terhesség elsõfelében TSH érték gyakran alacsony (de nagyonritkán csökken normális esetben 0,1 mIU/l alá), míg aszabad-T4 (FT4) a nem terhes állapotra megszabottnormál érték felsõ határát 20%-kal egészségespajzsmirigyû asszonyoknál is meghaladhatja.Terhesnél csak pajzsmirigy specialista állapíthatjameg a túlmûködést és rendelheti el a gyógyszert.Nincs bizonyíték arra nézve, hogy a túlmûködésreadott Metothyrin árthat a gyermeknek, de ennekellenére terhesség és szoptatás alatt a Propycil nevûgyógyszert adjuk, mert az nem megy át améhlepényen illetve nem kerül be az anyatejbe.Basedow-kóros kismamánál a kezelést havonkéntihormonellenõrzés mellett folytatjuk. A gyógyszertabban az adagban adjuk, hogy a hormonszintek -mint egy normális terhesség esetén - a felsõ határközelében legyenek. Sokszor a terhesség másodikfelében elhagyható a gyógyszer. De az ellenõrzésekre(ideértve a szülés után 3-6 héttel végzettkontrollvizsgálatot is) ilyenkor is el kell menni.Terhesség esetén igen ritka, hogy a túlmûködés másikkét, göbös formája jelentkezne. A pontos diagnózisrailyenkor nincsen lehetõség, mert izotópvizsgálatotkismamánál nem végeztetünk. Ha a göb nem nagy,akkor a fent leírt elveket betartva gyógyszerrelkezeljük a kismamát. Ha panaszt okozó, jelentõsnagyságú vagy a terhesség alatt jelentõs növekedéstmutató göb van, akkor a terhesség másodikharmadában mûtétre vagy azt kiváltó alkoholoskezelésre lehet szükség.

Kezdõdõ pajzsmirigytúlmûködésstádiuma Basedow-kóros betegnélEz az a helyzet, amikor a TSH-szint kórosan alacsony(nem egyszerûen a normál alsó határánál kisebb, demérhetetlen a szintje, 0.1 mIU/l-nél kisebb), de apajzsmirigyhormonszintek (még) normálisak. Ez astádium semmiképpen sem okozhat az érintettnekjelentõs panaszt, sokan azt is kétségbe vonják,okozhat-e bármilyen panaszt, hiszen apajzsmirigymûködés még normális. Ez egy vitatotthelyzet. Az orvosok egy része úgy tekinti ezt azállapotot és úgy kezeli a beteget, mintha ténylegestúlmûködésrõl lenne szó. Mások azt tartják szemelõtt, hogy egyrészt a Metothyrin és a Propycil apajzsmirigyhormonok termelését gátolják (azt amiebben az állapotban még normális) másrészt nincs

37bizonyíték arra, hogy ebben a stádiumban beállítottgyógyszeres kezelés csökkentené a ténylegestúlmûködés fellépésének az esélyét.Kompromisszumos megoldás lehet, hogy ha atúlmûködésre jellemzõ tünete van a betegnek(elsõsorban a fogyás és a szapora szívdobogás) vagyha a TRAK-szint magas, akkor beállítják agyógyszeres kezelést.Az ellentmondó gyakorlat ellenére egyértelmû, hogyilyen állapotban a betegnek ellenõrzésre kell járni,mert 20-30% rizikója biztosan van annak, hogy ahormoneredmények rosszabbodnak, és tüneteketokozó, egyértelmûen kezelendõ ténylegespajzsmirigytúlmûködés alakul ki néhány hónaponbelül.Az a gyakorlat ugyanakkor nem helyeselhetõ, amikorcsak a TSH érték kismértékû csökkenése miattkezelni kezdenek valakit. Ilyen hormoneltérésselteljesen egészséges pajzsmirigyû embernél istalálkozunk (más betegség, családi problémák okoztaelhúzódó stressz állapot velejárója lehet). A helyeseljárás ilyenkor a késõbbi idõpontban történõellenõrzés és a beteg felvilágosítása lehet. A normálalsó határa alatti, de nem szupprimált (0,1 mIU/l-nélmagasabb) TSH-érték szinte minden esetbennormális T4 és T3 értékekkel jár. Ilyenkor - még hatúlmûködésre jellemzõ típusos panaszai vannak is azérintettnek - a panaszokat nem a kis hormoneltérésokozza, sokkal inkább a más probléma vagy betegségmiatt okozott panaszok következménye a TSHkisfokú eltérése.

Jód-indukálta (Cordarone-okozta)pajzsmirigytúlmûködésAz utóbbi idõben leggyakrabban Cordarone nevûgyógyszer okozta túlmûködés eseteivel találkozunk.Ez a nagyon hatékony szívritmuszavart megszüntetõkészítmény nagyon magas jódtartalmú. Arraérzékenyeknél (kb. a gyógyszert szedõk 5-10%-árólvan szó) pajzsmirigy mûködési zavart válthat ki.Okozhat csökkent pajzsmirigy mûködést is. Ebben azesetben sem a tünetek, sem a kezelés módja nemkülönbözik a "szokásos" csökkent mûködésbentapasztaltaktól. Ilyen esetben nem tartjuk indokoltnaka gyógyszer leállítását, hiszen általában másgyógyszerre nem reagáló ritmuszavarban adja akardiológus.Más a helyzet, ha túlmûködést idéz elõ. Ennek kéttípusa van. Az egyik sok szempontból hasonlít aszubakut pajzsmirigy-gyulladáshoz ("destrukciós"típus). Kezelése egyezik az ott leírtakkal azzal akülönbséggel, hogy kálium-perklorát nevûgyógyszert is indokolt adni a gyulladáscsökkentõmellé. Ezt a kálium-perklorát kezelést legalább féléven át indokolt folytatni, mert ennyi idõre vanszükség arra, hogy a Cordarone szedés abbahagyásaután a zsírszövetben felhalmozódott igen nagymennyiségû jód kiürüljön a szervezetbõl.

A másik forma a szokásos pajzsmirigytúlmûködésformájában jelentkezik (nincsenek gyulladásra utalótünetek). A kezelés alapját itt is a kálium-perklorátlegalább féléven át történõ adása jelenti. Ez agyógyszer meggátolja, hogy a pajzsmirigybebekerüljön a jód, és ezáltal csökkenti apajzsmirigyhormonok termelését. Apajzsmirigymûködés normalizálódása utánmindenképpen mérlegelendõ a mûtét. Egyértelmûenezt szoktuk javasolni, ha a betegnél a Cordaroneszedése nélkülözhetetlen.A Betadine nevû készítmények (oldat, hüvelykúp)illetve epe-, koszorúér röntgenvizsgálatánál,komputer tomográfiánál (CT) alkalmazottjódtartalmú kontrasztanyagok hasonló módonválthatnak ki pajzsmirigy mûködési zavart, mintahogy azt a Cordarone esetében leírtuk. .

38

SZEMÉSZETI PROBLÉMÁK PAJZSMIRIGY TÚLMÛKÖDÉS ESETÉN

A pajzsmirigy-túlmûködés bármely formája jellemzõ,hogy enyhe, komolyabb panaszt nem okozószemelváltozások jelentkeznek a szimpatikusidegrendszer fokozott aktivitása révén. Ezek acsillogó tekintet és ritkábban a felsõ szemhéjvisszahúzódása. Utóbbit azáltal lehet észlelni, hogylefelé tekintéskor a szemhéj lassabban követi aszemgolyó mozgását, és a szemgolyó felett aszemfehérje láthatóvá válik. Ezek a panaszok atúlmûködés kezelése után általában megszûnnek.A továbbiakban a Basedow-kórhoz kapcsolódószemelváltozásokról beszélünk csak.

Mi okozza a szemtüneteket Basedow-kórban?

Az autoimmun betegség, ami a pajzsmirigytúlmûködést okozza, a szemizmokban isjelentkezik: a szervezet a szemizmok ellen istermel ellenanyagokat, melyek gyulladásoselváltozást okoznak a szemizmokban. Ez agyulladás szemgolyó körüli és mögötti szövetekduzzanatát idézik elõ.

Mikor és milyen szemtünetek jelentkeznek?? Általában egy idõben jelentkezik a

pajzsmirigy-túlmûködéssel.? Ritkábban hetekkel, egy-két hónappal

megelõzik a pajzsmirigy-túlmûködésfelléptét.

? Még ritkábban fordul elõ az az eset, amikornem jelentkezik sosem pajzsmirigy-túlmûködés vagy éppen annak lezajlása utánévekkel késõbb alakul ki autoimmunszembetegség.

? Majdnem mindig mindkét szemet érintik, degyakran nem egyforma mértékben.

Milyen szemtünetek jelentkeznek?A gyulladásos reakció a szemgolyó körüli ésmögötti szövetek duzzanatát idézik elõ, és ez atünetek közvetlen kiváltó oka. Ezek a tünetek:

? A szemgolyó dülledtebbé válása (orvosinéven exoftalmusz), ami a tekintetetcsillogóvá teszi. Emellett a szembogárfelett a szemfehérje láthatóvá válik (ld.ábrát).

A beteg szeme csillogó, kissédülledtebb is. A dülledtségkövetkezményeként a jobb oldalona szembogár felett kilátszik aszemfehérje.

? A dülledtebb szemet kevésbé tökéletesenfedi pislogásnál a szemhéj, súlyos esetekbenbizonyos részeit egyáltalán nem takarja el aszemhéj, ritkábban pislog az érintett. Ez aszem szárazságát, idegentest-érzést okozegyrészt, másrészt a kötõhártya gyakranbegyullad, ami fájdalmat, a szem vörösségét,fokozott könnyezést okoz.

? A szemhéjak duzzadtabbá válnak (táskásszem), mert a szövetközti nyirokelvezetésnem megfelelõ.

? A szemgolyót mozgató izmok duzzanatamiatt, a szemgolyó mozgatása nemtökéletes. Elsõként a felfelé tekintésnéljelentkezhet probléma (ahhoz, hogy felfelénézzünk, a fejet is hátra kell hajtanunk).Súlyosabb esetben kettõslátás alakul ki, merta két szem mozgatása - az eltérõ mértékûérintettség miatt - nem összehangolt.

? Szerencsére csak igen ritkán fenyeget a látáselvesztése, a fokozott szemüregi nyomás aszemüregben futó szemideget károsíthatja.

Kezelés lehetõségei? Általános szempontok és enyhe esetek kezelése

? A pajzsmirigy-mûködés normalizálásaés a normális szinten tartása az egyiklegfontosabb tényezõ a szempanaszokcsökkentésében, a romlásmegakadályozásában.

? A dohányzás elhagyása - ismeretlenmechanizmus révén - szintén javítja atüneteket.

? A fényvédõ szemüveg használatamindenkinél, akinek panasza van

39javasolható. A szembe ugyanis annakdülledtebbé válása miatt nagyobbszögbõl és ezáltal több fény érkezik,mint amihez korábban a beteghozzászokott - ez önmagában is fontosirritáló tényezõ.

? Szemhéj-duzzanat, kötõhártya-panaszok? Mûkönny használata szintén a legtöbb

panaszos embernek javasolható aszemszárazság, idegentest-érzéscsökkentése, érdekében.

? A magas párnán történõ fekvés agravitációs hatás révén csökkenti aszemhéj duzzanatát.

? Vízhajtó használata is szükséges lehet aszemhéj-duzzanat csökkentéséhez.

? Kötõhártya-gyulladás eseténantibiotikum tartalmú szemcsepp vagykenõcs használatát írhatja elõ az orvos.

? Szem dülledtségének kezelése? A betegek jelentõs részénél spontán

javulás következik be a pajzsmirigy-mûködés normalizálódása után. Abetegek kb. ötödénél azonban speciáliskezelés nélkül rosszabbodik a szemdülledtsége.

? Szteroid-kezelés hatékonyan csökkenti aszem dülledtségét, helyi kezeléskéntalkalmazva is, de fõként tablettás vagyinjekciós kezelés formájában. Újabbanaz immunrendszer mûködését gátló másgyógyszerrel kombinációban is adják aszteroidot a mellékhatások csökkentéseérdekében.

? Sugár-kezelés igen hatékonyancsökkenti a szem dülledtségét.

? A felsõ és alsó szemhéj oldalsó részénekösszevarrására ritkán kell sort keríteni.Ez akkor fordul elõ, ha egyéb kezeléseknem hatékonyak és a szem - elsõsorbanéjszakai kiszáradása okozta - súlyosgyulladás fenyeget.

A felsõ kép a túlmûködés kezdetén mutatja a betegszemét. Látható a jelentõs fokú dülledtség, aszemfehérje a szembogár felett.Az alsó kép 5 hónappal késõbb készült, amikorgyógyszeres kezelés hatására a szemtünetekmegszûntek.

? Kettõslátás kezelése? A kettõslátás jelentkezése - még

egyébként enyhe szempanaszok eseténis - súlyos problémát jelent.

? Ilyen esetben hamarabb alkalmazzák ahatékony, de mellékhatásoktól nemmentes immunrendszer-mûködését gátlószteroid és sugár-kezelést.

? Ha ez hatástalan, abban az esetbenszem-izmok korrekciós mûtétévelhatékonyan orvosolható a probléma. Eztazonban mindenképpen célszerû, hogymegelõzze a pajzsmirigy-túlmûködésvégleges megoldása (ilyen esetbenelsõsorban mûtéttel). Ennek célja, hogya pajzsmirigy-mûködés teljesen stabilannormális maradjon, a túlmûködéskiújulása esetén ugyanis újra"megmozdulhat" a szem. A túlmûködésvégleges felszámolására gyógyszereskezeléssel semmilyen garancia nincsen,ezért szokták ilyen esetben pajzsmirigy-mûtéttel véglegesen kivédeni apajzsmirigy-túlmûködés kiújulását.

? Szemideg veszélyeztetettsége? Ez a betegek kevesebb, mint 1%-át

fenyegeti. Ezek azok, akiknél nemelegendõ a gyógyszeres és sugárkezelésa gyulladásos aktivitás érdemicsökkentéséhez. Ilyen esetben aszemüreget nagyobbítják meg, hogy aszem mögötti duzzadt szövetek neokozzák a szemideg összenyomását,ezáltal károsítását.

40

A CSÖKKENT PAJZSMIRIGYMÛKÖDÉSRÕ L

BevezetésA csökkent pajzsmirigy-mûködés olyanbetegség, mellyel az esetek túlnyomótöbbségében teljes és korlátozás nélküli életélhetõ. A csökkent pajzsmirigy-mûködésnélproblémát a betegség idõben történõ felismerésejelenthet, az állapot gyógyszerrel tökéletesennormalizálható, gyógyszerben nem hasonlóanyagot vagy serkentõt, hanem ugyanazt kapja abeteg, mint amit az emberi pajzsmirigy termel. Acsökkent pajzsmirigymûködés mint betegségMagyarországon alapvetõen két módon jöhetlétre: a pajzsmirigy más betegsége miatt végzettizotóp-kezelés vagy mûtét után vagy pedig apajzsmirigy autoimmun gyulladásos betegsége, aHashimoto-tireoiditisz következményeként.

A csökkent pajzsmirigymûködés okai

A ritka szubakutnak nevezett gyulladásospajzsmirigy-betegségeket kísérõ átmeneticsökkent pajzsmirigy-mûködés általában nemigényel gyógyszeres kezelést, a pajzsmirigy-mûködés spontán normalizálódása várható.(Ezek egyik formája a szülés után kialakulópajzsmirigy-gyulladás, a másik pedig a szubakutpajzsmirigy gyulladás - a megfelelõ fejezetekbenezekrõl részletesen szólunk.) A pajzsmirigy-mûtét után gyakran csak átmeneti és spontán isrendezõdni képes csökkent pajzsmirigy-mûködésa mûtét utáni elsõ évben szokott jelentkezni,errõl a Pajzsmirigy mûtét (elõtt-után) c.fejezetben olvashat.A végleges csökkent pajzsmirigy-mûködés két fõtípusa közül az egyik a pajzsmirigyet érintõbeavatkozások (mûtét vagy izotóp-kezelés) utánalakul ki, a másik a pajzsmirigy krónikusautoimmun gyulladása, a Hashimoto-tireoiditiszkövetkezménye.

A csökkent pajzsmirigymûködés stádiumai,tünetei

A csökkent pajzsmirigymûködés stádiumai

? Kezdõdõ (szubklinikus) pajzsmirigyalulmûködésErre a stádiumra az jellemzõ, hogy apajzsmirigy-hormon szintek a vérben még

normális tartományon belül vannak, de eztaz állapotot a szervezet már csak a TSH-szint megemelésével képes fenntartani. (Apajzsmirigy-hormon termelésénekszabályozásáról A pajzsmirigy szerepérõl c.fejezetben olvashat részletesen.) Ez astádium (komoly) tüneteket nem okoz, de avérzsír (koleszterin) szintje már kissémagasabbá válik, enyhe fokú gyengeség, 2-3kg-os hízás okozójaként szerepelhet. Azorvosok álláspontja eltér abban, hogyminden ilyen esetben szükséges-e a hormon-eltérést kezelni.

? Tényleges pajzsmirigy-alulmûködésEbben a stádiumban a TSH-szintnek az igennagyfokú megemelkedése sem képesbiztosítani a normális pajzsmirigy-hormonszinteket, a vérben mért pajzsmirigy-hormonszintek közül az FT4 (szabad-T4) értékkórosan alacsonnyá válik, a T3-szintcsökkenése nem mindig mutatkozik. Ebbena stádiumban már tüneteket okoz a betegség,és gyógyszeres kezelés beállítása válikszükségessé.

A csökkent pajzsmirigymûködés tünetei

Alapvetõ, hogy az alább felsorolt tünetek amegfelelõ gyógyszeres kezelés eseténvisszafejlõdnek. A másik fontos dolog, hogyjelentõs egyéni különbség észlelhetõ: általábanfiatalabbaknál fordul elõ, hogy sokáig nem vagyalig jelentkezik tünet.A leggyakoribb tünetek egyike a gyenge étvágyellenére gyarapodó testsúly (ha nem ismerik fel abetegséget, akkor 4-5 év alatt 30-40 kg hízás isfelléphet). A bõr szárazsága, a haj hullása, aköröm töredezetté válása, a szemöldök oldalsórészének kihullása jelentik a tünetek másikcsoportját. A pulzusszám alacsonyabbá válik,mint az egyénre jellemzõ, nyugalomban 60-80közötti érték, a szív teljesítõképessége apulzusszám csökkenésétõl függetlenül is romlik,melynek legfontosabb tünete, hogy az emberfizikailag kevesebbet bír, olyan terhelésnél isjelentkezik nehézlégzés, melyet korábbanminden további nélkül bírt az ember. Azidegrendszer mûködése lassúbbá válik: az emberfeledékenyebbé válik, aluszékonyabb, a reakció-idõ megnyúlik, az ember tompábbá,közönyösebbé válik. Egy súlyos fokú csökkentmûködés szinte leolvasható a beteg arcáról,tekintetérõl is (ld. ábrát). A nemi vágy csökken,súlyosabb esetben megszûnik, férfiaknál

41impotencia jelentkezhet. A fogamzóképességegyértelmûen csökken pajzsmirigy-alulmûködésesetén. A vetélésre illetve koraszülésre valóhajlam pedig fokozottá válik kezeletlenpajzsmirigy-alulmûködésnél. Vizenyõsség(ödéma) jelentkezhet. Ez részben a gravitációnakmegfelelõen a lábakon, de a kötõszövet átépüléserévén (a normálishoz képest fokozottanvízkötõvé válik a kötõszövet) a szemhéj, az arcés a kéz duzzanat is jelentkezhet. Elõfordul avizenyõsség a savós hártyákon: a szívburokban,mellhártya ûrben keletkezõ folyadék ishozzájárulhat a nehézlégzéses panaszokhoz.Amikor nem pajzsmirigyet érintõ megelõzõbeavatkozás okozza a csökkent pajzsmirigy-mûködést, a pajzsmirigy típusos esetbensorvadttá válik. Ritkábban észlelhetõ apajzsmirigy duzzanata, mely általában agyógyszeres kezelés hatására megszûnik.Magzati korban illetve gyerekkorban fennállócsökkent pajzsmirigy-mûködés esetén a normálisidegrendszeri és testi fejlõdés károsodik. Azelõbbi miatt maradandó szellemi fogyatékosságis felléphet. Épp ennek megelõzése érdekébenévtizedek óta kötelezõen megnézik azújszülötteknél a köldökzsinór vérébõl a TSH-szintet.

Ennél a betegnél évek óta fennálló panaszaihátterében súlyos fokú csökkent mûködésigazolódott. A betegség felismerésekor készültképen megfigyelhetõ a szemhéj jelentõsduzzanata, a tompa, mimikaszegény tekintet.

Laboratóriumi vizsgálatokpajzsmirigyalulmûködésben

Az elõzõekben már leírtuk, hogy a legkoraibb jela pajzsmirigyet szabályozó, az agyalapi mirigyáltal termelt TSH megemelkedése. Gyakran okozfélreértést, hogy a pajzsmirigy-mûködésmegítélésére leggyakrabban vizsgált TSH-szintépp ellentétes mint a pajzsmirigy-mûködése. Aszabad-T4 (vagy FT4-) érték a kezdõdõalulmûködés esetében még a normálistartományon belül van (bár gyakrabban az alsóhatár közelében), kifejlõdött már tünetekkel is

járó stádiumban pedig a normál alsó határánvagy az alatt van. Egy másik laboratóriumieltérés is fontos lehet: a vérzsír (koleszterin)érték megemelkedése. Ennek jelentõsége az,hogy az orvosok egy része a vérzsír értéket isfigyelembe veszi annak eldöntésekor, hogy akezdõdõ, tüneteket még nem okozó stádiumban,beállít-e pajzsmirigy-hormon pótlást. A betegségkonkrét okának felderítése általában nem okozproblémát a beteg kikérdezése után. Amennyibenpajzsmirigyet érintõ beavatkozást korábban nemvégeztek, nincs fájdalmas pajzsmirigy-elváltozás, nem szed az illetõ pajzsmirigy-mûködést gátló gyógyszert (pajzsmirigy-túlmûködésre adott Metothyrin vagy Propycililletve pszichiátriai betegségben adott lithiumvagy pedig komoly szívritmuszavarra adottCordarone és a beteg nem használt megelõzõenextrém adagban jódkészítményt), akkorMagyarországon gyakorlatilag minden esetbenautoimmun eredetrõl van szó. Ezt megerõsítõvizsgálatként sokan elvégzik a pajzsmirigy-ellenes ellenanyag vérbõl történõ meghatározását(anti-TPO).Egyéb vizsgálatok közül a pajzsmirigymegnagyobbodása esetén ultrahang- vagyizotóp-vizsgálat elvégzésére kerül sor. Itt fontosmegjegyezni, hogy mindkét vizsgálat gyakranfélrevezetõen göbös elváltozást jelez. Az izotóp-vizsgálatnál ennek magyarázata, hogy apajzsmirigy tömött, egyenetlen felszínû, amimegtévesztheti az orvost. Az ultrahang-képrepedig a betegek egy részénél az jellemzõ, hogy -akárcsak göbös betegekben - körülírt gócosterületeket látni az ultrahang-vizsgálatnál. Ezekaktívabb gyulladásos gócok szoktak lenni, ésnem tényleges göbök. Kétség esetén a citológiaivizsgálat szolgálhat megnyugtató eredménnyel.

Gyógyszeres kezelés

Az egyetlen rossz hírrel kezdjük: az érintetteknagyobb részénél a pajzsmirigyhormon pótlókezelést egy életen át kell folytatni, mert azalapvetõ okot, bármi legyen is, nem tudjukkezelni a csökkent pajzsmirigy-mûködésvégleges formáinál. Ugyanakkor számos jóhírünk is van. Mint már elõzetesen ishangsúlyoztuk, a csökkent pajzsmirigy mûködésesetén az a ritka szerencsés helyzet áll fenn, hogygyógyszerben ugyanazt az anyagot tudja azorvos adni, mint amit az emberi pajzsmirigytermel. Ezért a gyógyszernek - megfelelõadagolás esetén - kizárható bármilyen ártóhatása. (Könnyû ezt belátni, hiszen ha nem ígylenne az azt jelentené, hogy az emberipajzsmirigy-hormon egészséges pajzsmirigyûembernek is ártalmat váltana ki.) Napi egyszeriadagolással biztosítható a napi hormon-szükséglet. A gyógyszer beállítását követõ

42idõszak után - kivéve a terhesség idõszakát -elegendõ évente egyszer orvosi ellenõrzésremenni.

Mikor ad az orvos gyógyszert?

? A tényleges pajzsmirigy-alulmûködésesetében, mindig. A kezdõdõ stádiumbanfiataloknál, terheseknél illetve olyanoknál,akiknél a csökkent pajzsmirigy-mûködésvalamelyik tünete észlelhetõ, szinténindokolt a kezelés. Ha a pajzsmirigynagyobb az átlagosnál, gyakrabban kap abeteg már kisfokú TSH-emelkedésnél isgyógyszert. Olyan embereknél, akiknekkezdõdõ csökkent pajzsmirigy-mûködésevan, de az elõzõ körülmények egyike sem állfenn, eltér az orvosok gyakorlata. Abbannincs vita, hogy olyan esetben is, amikor azorvos nem tartja indokoltnak a gyógyszereskezelés beállítását, élethosszig tartóellenõrzés szükséges, mert nagyon sokaknálelõbb-utóbb szükségessé válik a gyógyszeradása.

Mit ad az orvos? Meddig kell szedni a gyógyszert,milyen gyakran kell ellenõrzést végezni?

? Többféle gyógyszer létezik, demindegyiknek azonos a hatóanyaga, amitlevo-tiroxinnak hívnak. Arra nézve, hogybármelyik készítmény jobb lenne amásiknál, semmilyen bizonyíték nincs:különbség az árukban és a kiszerelésükbenvan csak. A gyógyszert reggel éhgyomorra,étkezés elõtt fél órával kell bevenni, mertígy biztos a felszívódása.

? Magyarországon legtöbbször ahormonszinthez igazított adagban adják agyógyszert. Felnõtteknél napi 50-100 ugközött szokott lenni a kezdõadag. Az elsõellenõrzéssel célszerû 3 hónapot várni.Ennyi idõ szükséges ahhoz, hogy az újegyensúly létrejöjjön, és biztosanmegítélhetõ legyen, elegendõ-e a javasoltadag. Elõfordulhat, hogy az ellenõrzésnél azeredmények még rosszabbak lesznek. Ennekmagyarázata az, hogy a kontrollig elteltidõben tovább romlott a pajzsmirigy sajáthormon termelése. Ilyenkor sincsen gond –fél-egy év alatt mindenkinél normalizálhatóa pajzsmirigy mûködés. Ehhez általábannapi 50-150 ug, ritkán ennél több levo-tiroxin szükséges. Ha normálissá vált apajzsmirigymûködés, akkor általában éventeelegendõ ellenõrzést végezni. Ennek oka az,hogy a saját hormontermelés illetve idõsebbkorban a gyógyszer felszívódása romolhat.

Ilyenkor emelni kell a gyógyszeradagon.Összességében elmondható, hogygyógyszeresen normalizált alulmûködésnélegy következõ ellenõrzésig eltelõ egy évalatt nem romolhat annyit a pajzsmirigymûködés, hogy az tünetet okozhatna.

? Ahogy már írtuk, a csökkent pajzsmirigy-mûködésre gyógyszert általábanélethossziglan kell szedni. A gyógyszermegfelelõ adagjának beállításához 2-4vérvételre van szükség. Minden egyesadagváltoztatás illetve maga a gyógyszerbeállítása is egy új egyensúlyi helyzetetjelent, aminek beállásához legalább másfélhónapra van szükség, ez azt is jelenti, hogyennél hamarabb nem szokás azadagváltoztatás illetve a gyógyszer elsõadása után ellenõrzést végezni. Amint beállta normális pajzsmirigy-mûködés, évenkéntkell ellenõrzésre járni (kivéve terhességesetét - ld. késõbb). Az ellenõrzéseknéláltalában a TSH-szint meghatározásaelegendõ, a kezelés célja, hogy a TSH-szintnormálissá váljon.A betegek kb. 5%-ánál fordul elõ, hogy apajzsmirigy-mûködés spontánnormalizálódik. Ilyen esetben az addigmegfelelõnek bizonyult gyógyszeradagmellett is túladagolásra utal a laboratóriumieredmény (a TSH-szint alacsonnyá válik) ésa gyógyszeradag csökkenthetõ, esetenként elis hagyható a gyógyszer.

Problémák a gyógyszer szedés során

Mellékhatások a gyógyszerszedés elsõ idõszakábanAhogy írtuk, a gyógyszernek - megfelelõadagolás esetén - ártó hatása nem lehetséges.A gyógyszer beállításakor azonbanmellékhatások jelentkezhetnek. Ennekmagyarázata az, hogy a szervezethozzászokott a renyhébb pajzsmirigy-mûködéshez, és a pajzsmirigy-mûködésnormalizálódásának kezdetén hirtelen egyerõs serkentõ hatás éri a szervezetet. Ezek amellékhatások jellemzõen a gyógyszerbevétele után 1-1,5 órával jelentkezhetnek:kézremegés, szapora szívdobogás-érzés.Általában 5-6 nap után spontán ismegszûnnek. Elkerülésük legegyszerûbbmódja, ha a gyógyszer beállítása soránhetente 25-25 microgrammal fokozatosanemelve állítják be a gyógyszert.Idõsebb, koszorúér-betegségbenszenvedõknél ennél is óvatosabb beállításszükséges: az elsõ két hétben napi 12,5microgram, a következõ 2 hétben napi 25microgram levo-tiroxint adnak csak, és

43ebben az ütemben haladva érik el a javasoltgyógyszer-adagot.

Tünetek átmeneti fennmaradása agyógyszerszedés elsõ idõszakában

A csökkent pajzsmirigy-mûködés tünetei 3-4hónappal azután fejlõdnek vissza, hogy agyógyszeres kezelés normalizálta apajzsmirigy-mûködést. Addig elõfordulhatpéldául további hízás is. Amennyiben azalulmûködés hajhullást okozott, az szintén3-4 hónappal a mûködés normalizálódásaután szûnik meg.

Tünetek végleges fennmaradása évekigfelismeretlenül maradt esetekben

Amennyiben évekig felismeretlen maradt acsökkent pajzsmirigy-mûködés, a hormon-szintek normalizálódása ellenére elõfordul, hogybizonyos tünetek nem fejlõdnek vissza.Leginkább a gyengeség, és a fáradékonyságszokott ilyen esetben megmaradni.

A betegség miatt felszedett kilók leadásánakproblémája

A csökkent pajzsmirigy-mûködés miattfelszedett kilók leadásához nem elegendõ apajzsmirigy-mûködés normalizálódása. Aztkövetõen - a szokásosnál ugyan kisebb -erõfeszítés árán (testmozgás fokozása, étrendátalakítása) lehet megszabadulni a kilóktól.

Terhesség és csökkent pajzsmirigymûködés

A gyógyszeresen normalizált csökkentpajzsmirigy-mûködés mellett minden esélyemegvan az anyának arra, hogy egészségesgyereket szüljön. A gyógyszerszedést tilosfelfüggeszteni terhesség alatt, mert ez vetélés ésa gyermek fejlõdési rendellenességénekrizikójával jár! Különösen fontos az optimálisgyógyszeradagolás a terhesség elsõ 10-12hetében, amikor a magzatnak még nincsen sajáthormontermelése, és csak az anyától kapja amegfelelõ fejlõdéshez nélkülözhetetlenpajzsmirigyhormonokat. Ezért célszerûgyerekvállalás elõtt konzultálni az orvos, delegalább akkor, amikor gyanítja egy nõ, hogyterhes. Ennek oka az a nem ritkán elfordulóhelyzet, hogy terhesség alatt emelni kell agyógyszer adagján. Terhesség idõszakábanugyanis megnõ a pajzsmirigy-hormonszükséglet, amit a mûtött vagy izotóp-kezeltvagy krónikus gyulladás miatt károsodottpajzsmirigy nem képes teljesíteni. Sok orvosautomatikusan megemeli a gyógyszer adagot 50ug-mal, amint az általa kezelt beteg terhes lesz.

Ritka problémák

? Nem javulnak a hormon-szintek agyógyszeres kezelés

Ebben az állapotban a gyógyszer nagyadagja sem elegendõ a pajzsmirigy-mûködésnormalizálásához (nem vagy alig változnaka hormon-szintek). Általában a gyógyszerfelszívódásával van probléma. Ilyen ok leheta gyomor-bél rendszer megbetegedése vagykolesztiramin nevû gyógyszer szedése.

? Növekszik a pajzsmirigy méreteÁltalában a csökkent pajzsmirigy-mûködés apajzsmirigy megkisebbedésével jár együtt.Ritkább, hogy a pajzsmirigymegnagyobbodik. Ilyen esetben is általábana gyógyszeres kezelés hatására a pajzsmirigymegkisebbedik. Olyan ritka állapotban, ahola TSH-szint normalizálódása ellenére apajzsmirigy mérete növekszik, mûtételvégzésére kell sort keríteni.

44

PAJZSMIRIGYGYULLADÁS

Elöljáróban érdemes megjegyezni azt is, hogy agyulladásra jellemzõ nyaki panaszok (hõemelkedésvagy láz, nyaki érzékenység esetében) a legtöbbszörnem a pajzsmirigy a beteg. Sokkal gyakoribbilyenkor, hogy másutt van a probléma (rossz fog,mandula, garatgyulladás) és a pajzsmirigy környékéncsak a fájdalom kisugárzása érzékelhetõ. Ha a nyakonfájdalmas csomót lehet tapintani, akkor viszonthelyben van a probléma: nyirokcsomó, nyálmirigyvagy pajzsmirigy betegség lehet a kiváltó. Ha apajzsmirigy az ilyen panasz okozója, akkor isgyakoribb, hogy valójában egy hirtelen kialakultcisztáról és nem gyulladásról van szó.A gyakorlatban kétfajta gyulladásos kórkép fordul elõa pajzsmirigyben. A krónikus limfocitás típusúra(bizonyos formáját szokták Hashimoto-betegségneknevezni) jellemzõ, hogy évtizedekig fennállóáltalában tünetmentes, a gyulladás jellegzetességeitcsak igen kis mértékben és ritkán mutató, a nõk többmint 10%-ánál elõbb-utóbb jelentkezõrendellenesség, állapot. A jóval ritkább szubakut,granulomatózus gyulladás (de Quervain (ejtsd "dökervén") tireoiditisz) ezzel szemben a gyulladásismert jelenségeit mutatja.

Krónikus limfocitás pajzsmirigy-gyulladás(Hashimoto-betegség)

Lényege, oka, gyakorisága? Önmagában tünetmentes, legtöbbször

véletlenül felfedezett, a nõk 10-15%-ánál elõforduló rendellenesség.

? Egyetlen igazi problémaként azérintettek kb. 40-50%-ánál csökkentpajzsmirigymûködésre vezet. (Ennek azegyedüli okozója olyanoknál, akiketnem mûtöttek vagy kezeltek más módonpajzsmirigybetegség miatt.)

? Szabály: évente, terhesség esetén amintkiderül a terhesség soron kívülellenõriztetni a pajzsmirigymûködést.

? Aki ezt betartja, annál gyakorlatilagkizárt, hogy valaha tüneteket okozócsökkent mûködése kialakuljon, mert azéves ellenõrzés során abban astádiumban észleljük és kezdjük kezelnia csökkent mûködést, amikor az mégnem okoz panaszt.

Ok, elõfordulás

? Autoimmun megbetegedés, melyelsõsorban nõket érint. A szervezet apajzsmirigy sejteket idegenként ismerifel, és ellenük ellenanyagot termel. Arészleteket lásd a 2. fejezetben.

? Az erre való hajlam örökletesenmeghatározott, az életkor elõrehaladtával egyre gyakrabban jutérvényre. 30 év feletti nõknek több mint10%-ánál mutatható ki jelenléte.

? Megtévesztõ a gyulladás elnevezés: nemfertõzõ betegségrõl van szó, és nemolyan gyulladásos gócról, amitovábbterjedhetne.

Tünetei? Az esetek döntõ részében semmilyen

tünetet sem okoz, az érintettek nagyobbrésze úgy éli le az életét, hogy nem istud a rendellenességrõl.

? Az esetek kis részében a pajzsmirigyérzékenységét okozza, jelentõsfájdalmat azonban nem. Ritkán vissza-visszatérõ hõemelkedés okozója.

? A felismeréshez vezetõ kétleggyakoribb tünet egyike, amikor apajzsmirigy megnagyobbodását idézielõ. Ilyen esetben a pajzsmirigy igentömött, egyenetlen felszínû.

? A másik gyakori eset, amikor csökkentpajzsmirigy-mûködést idéz elõ.

? Az érintettek kis részénél elõfordul,hogy a pajzsmirigysejtek pusztulása abennük tárolt hormonok vérbeáramlásához és ezáltalpajzsmirigytúlmûködéshez vezet(hasitoxikózisnak nevezett állapot). Ez atúlmûködés enyhe tüneteit okozza,ritkán igényel hormontermelést gátlókezelést. Általában néhány hét alattlezajlik.

Milyen vizsgálatokkal ismeri fel az orvos akrónikus pajzsmirigy-gyulladást?

? Amennyiben csökkent pajzsmirigy-mûködés áll fenn, és annak más okakizárható, akkor egyértelmûen errõl vanszó.

45? Más esetben a vérvizsgálattal

kimutatható a pajzsmirigy-ellen aszervezetben termelõdõ ellenanyagokszintje (anti-TPO vagy AMA-naknevezett ellenanyag) és/vagymegnagyobbodott pajzsmirigybõl vettcitológiai minta vezet a felismeréshez.

? Nem egyszer más probléma miattvégzett ultrahangvizsgálat során észleltrendellenesség további vizsgálata vezeta felismeréshez.

Kezelése, jelentõsége? Az immunrendszer kóros ellenanyag

termelését jelen tudásunk szerint nemtudjuk kezelni.

? Nyaki érzékenység esetén szokásosgyulladáscsökkentõk, fájdalomcsillapítóadása jön szóba.

? Abban a ritka esetben, amikor olyanmértékû pajzsmirigy-nagyobbodást idézelõ, ami panaszt okoz (nyelési panasz,nehézlégzés, rekedtség), akkor mûtétrevan szükség.

? Az érintettek közel felében pajzsmirigy-alulmûködésre vezet.

? Magyarországon a végleges pajzsmirigyalulmûködés kizárólagos oka olyanesetekben, amikor nem történt korábbanmûtét vagy izotópkezelés. A csökkentpajzsmirigymûködésrõl különfejezetben szólunk.

? Mivel a csökkent pajzsmirigymûködésbármikor kialakulhat, és a márgyógyszeres kezelést indokoló kezdeti,akár évekig tartó stádiuma tünetmentesvagy igen kevés tünettel jár, élethosszigtartóan rendszeresen (egy-két évente)ellenõriztetni kell a pajzsmirigy-mûködést.

? Az a pajzsmirigy, melyben a krónikuspajzsmirigy-gyulladás zajlik, sokszornem képes kielégíteni a terhesség idejénmegnövekedõ pajzsmirigy-hormonigényt. Ezért terhesség legelején ésannak elsõ harmadában mindenképpensoron kívül ellenõriztetni kell apajzsmirigy-mûködést ilyen nõknél.

? Ez a leggyakoribb autoimmunrendellenesség. Társbetegségként másszervek autoimmun megbetegedésegyakoribb.

? Elsõfokú nõi hozzátartozónál kb. 30% abetegség elõfordulásának valószínûsége- náluk idõszakos pajzsmirigyvizsgálat,terhességük esetén soron kívüliellenõrzés mindenképpen javasolt.

Szülés után kialakuló (poszt partum)pajzsmirigy-gyulladás

? Szülés után 6 hónapon belül a nõk 8%-ánál jelentkezik sokszor észrevétlentünetekkel

? Erre jellemzõ, hogy az esetek nagy részébenátmeneti pajzsmirigy-mûködésirendellenesség jelentkezik. (A gyulladás apajzsmirigy sejtek egy részét tönkreteszi,így az azokban tárolt pajzsmirigy-hormonkiáramlik a vérbe - enyhe-mérsékeltpajzsmirigy-túlmûködést idézve elõ. Aszervezet erre reagálva csökkenti apajzsmirigy-hormon termelését, amiátmeneti csökkent pajzsmirigy-mûködésseljár.)

? Legtöbbször kezelést nem igényel, az esetekegy-ötödében vezet végleges, állandógyógyszeres kezelést szükségessé tévõcsökkent pajzsmirigy-mûködésre.

? Szülés után 6 hónapon belül jelentkezõpajzsmirigy megnagyobbodás leggyakoribboka.

? Maga a gyulladás nem szokott tünetekkeljárni, kezelést nem, de az orvos által elõírtgyakoriságú ellenõrzést tesz indokolttá.

46

Szubakut, granulomatózus pajzsmirigygyulladás (de Quervain-betegség)

Mi okozza a betegséget?? Megelõzõ felsõ légúti hurut után (ez nem

mindig okozott tüneteket) hetekkelkialakuló, megfelelõ kezelés nélkül akárhónapokig is eltartó lázas állapot, apajzsmirigy fájdalmas, keménymegnagyobbodásával. Probléma, hogy azesetek jelentõs részében kezdetbenfélreismerik, nyirokcsomógyulladáskéntkezelik a betegséget. Antibiotikumhatástalan, speciális gyulladásgátló szinteazonnal hat. Kivétel nélkül mindenkinélnyom nélkül meggyógyul.

? évente 50-150 felismert esetMagyarországon. Nõket ez is gyakrabbanérinti.

? valószínûsíthetõ, hogy vírus okozza.Jellegzetes, hogy a pajzsmirigy-gyulladást 3-4 héttel megelõzõen felsõ légúti vírus-fertõzés zajlott le.

Jellegzetességei:? hirtelen kialakuló fájdalmas pajzsmirigy

nagyobbodás (kemény, fájdalmas csomóa nyak alsó részén) a fõ tünet, melyetláz, rossz közérzet kísér. Alaboratóriumi leletek közül kiemelendõaz igen magas vérsejt-süllyedés(általában 60 mm/óra, gyakran 100mm/óra felett)

? kevésbé jellegzetes formája, amikorfelsõ légúti vírusfertõzést kíséri enyhébbpajzsmirigy-gyulladás. Ilyenkor azinfluenza-szerû tünetek (levertség,fejfájás, rossz közérzet, fejfájás, láz) állaz elõtérben.

? az elsõ gondolat általában az, hogy ajóval gyakoribb nyirokcsomó-gyulladás(ez is a nyakon, igaz kicsit feljebbjelentkezõ fájdalmas csomóval és lázzaljár) a betegség. Ezért a betegektúlnyomó többsége antibiotikumot kap,nem ritkán - mivel antibiotikumhatástalan a pajzsmirigy-gyulladásra -egy második, akár egy harmadikantibiotikummal is próbálkozik akezelõorvos. A gyógyszerhatástalansága miatt kerül elõbb-utóbb abeteg szakrendelésre.

? a betegség a pajzsmirigy-sejtek egyrészét tönkre teszi, és ezáltal az azokbantárolt pajzsmirigy-hormon kiáramlik avérbe és pajzsmirigy-túlmûködést idézelõ. Ennek tünetei nem szoktak

elõtérben állni, de elõbb-utóbbészlelhetõk (felgyorsult szívmûködés,kézremegés, néhány kg-nyi fogyás,izgatottság). Pár héttel-egy két hónappalkésõbb az ellenkezõ irányú hormonális-eltérést lehet észlelni, mivel a szervezeta gyulladás okozta túlmûködésreválaszként csökkenti a pajzsmirigy-hormonok termelését. Ez a csökkentmûködéses fázis nem szokott tüneteketokozni. 3-6 hónappal a betegség kezdeteután áll helyre a normális pajzsmirigy-mûködés. Az itt leírt pajzsmirigy-mûködési zavar legtöbbször legfeljebbtüneti kezelést (pulzuscsökkentõ,nyugtató) indokolhat, pajzsmirigy-mûködésre ható gyógyszer szedéseinkább csak késlelteti a spontán isbekövetkezõ gyógyulást.

? a szakrendelés orvosa néha nem is kell,hogy speciális vizsgálatot végeztessen,mert annyira jellegzetes a tünettan, és azelõzmény (hatástalan váltottantibiotikum kúra). A specialistapajzsmirigy-ultrahang vizsgálatot,esetleg pajzsmirigy izotóp vizsgálatotszokott végeztetni pajzsmirigy-hormonmeghatározás mellett.

Kezelés.Kétfajta egyaránt hatékonynak tarthatókezelés jön szóba.? nem szteroid gyulladásgátló kezelés

vagy pedig szteroid típusúgyulladásgátló kezelés

? nagyon jellegzetes, hogy a megfelelõkezelés beállítását követõen egy-kétnapon belül drámai javulást tapasztalnaka betegek, akik elõtte nem egyszerhetekig folyamatosan lázasak voltak. Akezelést általában 2-4 hónapig érdemesfolytatni, csökkenõ adagban.

? a gyógyszer adag csökkentésekor igengyakori, hogy enyhébb mértékbenfellángol a betegség. Ekkor átmenetilegvissza kell térni egy korábbi, magasabbgyógyszeradagra.

? a gyógyszert 6 hónapon belül végleg ellehet hagyni és a betegség kiújulásáraezt követõen általában nem kellszámítani. A betegség végleg és nyomnélkül meg szokott gyógyulni.

47

PAJZSMIRIGY MEGNAGYOBBODÁSA, GÖBÖS GOLYVA

Bevezetés (definíció, gyakoriság,általános jelentõség)

A göb a pajzsmirigynek körülírt, a normálispajzsmirigy-állománytól eltérõ tapintatú vagy apajzsmirigy felszínébõl elõboltosuló része.Emellett vannak nem tapintható, csak ultrahang-vizsgálattal kimutatható göbök is. A göbösgolyvát önmagában leginkább tünetként lehetértelmezni. Számos pajzsmirigy-betegségmegjelenhet göbös formában. Másrészrõl ajóindulatú göbös golyva önmagában is egy jólkörülhatárolható betegségnek tekinthetõ. Ebben afejezetben elsõsorban az utóbbiról fogunkbeszélni, de a kivizsgálás és jelentõs részben akivizsgálást, a tüneteket és a kezelést érintõrészeknél az összes, göbként megjelenõbetegségre vonatkoznak a megállapítások.A göbös golyva normális jódellátottságúterületeken is igen gyakran fordul elõ.Tapintással az ott lakó nõk 6,4%, a férfiak 1,6%-ánál állapítható meg a pajzsmirigy göböselváltozása. Magyarország, melynek nagy részemérsékelten jódhiányos területnek számít, ennéljóval gyakoribb a göb elõfordulás, a nõknek 15-20%-ának van göbe. Annak esélye, hogy egynõnek élete során göbe fejlõdik ki jóval 50%felett van. Szerencsére a göbös golyvák nagyrészének nincsen negatív kihatása sem azéletminõségre, sem az életkilátásokra,ugyanakkor Magyarországon 2-3-szor annyinõnél kell pajzsmirigy-mûtétet végezni, mintnormális jódellátottságú területeken lakókesetében. (Olyan régióban, ahol évtizedek ótavan pajzsmirigy-gondozás, és ezáltal a lakosságis több ismerettel rendelkezik a pajzsmirigy-betegség lehetõségérõl, a nõknek több mint 10%-át kell élete folyamán pajzsmirigy-betegség miattmegmûteni, további 2-3%-ot jelent a mûtétetkiváltó beavatkozások valószínûsége. Ezekneklegalább 2/3-át göbös golyva teszi szükségessé.)

A mûtétre kerülõ betegeknél 5-7-szer több azokszáma, akiknél mûtétre nem kell sort keríteni, derendszeres orvosi ellenõrzésre szorulnak göbösgolyva miatt.

Tünetek

A göbös golyva elsõsorban a mérete vagy azelhelyezkedése miatt okozhat tünetet. A kettõközött szoros kapcsolat van. Egy „kifelé”növekedõ göb általában nem vagy csak jóvalnagyság mellett okoz légcsõ vagy nyelõcsõszûkületet, mint egy ún. „befelé” növekedõ göb.A tünet lehet maga az a tény, hogy valaki csomótérez a nyakán. A göb következtében különfélenyomási tünetek léphetnek fel: légcsõ-szûkületnehézlégzéssel, nyelõcsõ-szûkület idõszakosnyelési problémával illetve gombóc-érzés. Kétspeciális dolgot itt mindenképpen meg kellemlíteni. Ezek a tünetek, akár a mindennapokatmegnehezítõ mértékben szervileg teljesenegészséges embereknél is fennállhatnak. Ezannyira gyakori, hogy ha ilyen tünete van azembernek és vizsgálattal pajzsmirigy-göbötállapítanak meg, még akkor is valószínûbb, hogynem a göb okozza a panaszt, hanem másbetegség vagy jóval gyakrabban fokozottpszichés megterhelés, szorongásos alkat áll apanasz hátterében. (Ennek magyarázata, hogyfokozott fizikai, pszichés megterhelés eseténjóval több pajzsmirigyhormont használ fel aszervezet, ezért a pajzsmirigynek is többet kelltermelnie: vérbõvé válik, megduzzad, feszíti atokját, és ez vezet a nyaki panaszokhoz.) Amásik speciális körülmény, hogy nem ritkántünetet nem okozó állapotban kell egy göbötkezelni. Az egyik gyakori példa, amikor régótafennálló, lassan növekedõ göb légcsõ-szûkületetokoz, mely nem okoz még panaszt a betegnek(ld. ábrát).

48

A képeken egy kifejezetten megnagyobbodott kétoldali göbös golyvás beteg nyaka látható. A betegnek azévtizedek alatt kifejlõdött betegség semmilyen panaszt nem okozott még annak ellenére, hogy a légcsõkeresztmetszetét a megnagyobbodott pajzsmirigy felére beszûkítette már.

A másik, amikor a megnagyobbodottpajzsmirigy a mellkasba terjed (ún. szubsternalisgolyva vagy szubsternális strúma). Tehát az aparadox helyzet áll elõ, hogy olyan göbösgolyvás beteget, akinek nyaki panasza van,sokszor nem kell pajzsmirigy-betegség miattkezelni, máskor pedig mûtétet kell javasolniolyan embernek, akinek semmilyen panaszasincsen.

Figyelembe venni kell azt is, hogy a panaszokatalapvetõen a pajzsmirigy nagysága szabja meg.Ha a göbmentes állomány is megnagyobbodottvagy több göb is van a betegnél, akkorugyanakkora göb nagyság mellett jóvalhamarabb fordul elõ panasz, mint ellenkezõesetben. Az alábbi ábrán a (legnagyobb) göbmérete illetve a göbös golyva által okozottpanaszok közötti összefüggést mutatjuk be.

Az ábra a göb nagysága és a panaszok közötti kapcsolatot mutatja olyan betegeknél, akiknek egy göb van apajzsmirigyben.

Kivizsgálás és gondozás célja, eszközei.Ha bizonytalan eredetû nyaki panasszal érkezik arendelésre a páciens, akkor elsõként azt kelltisztázni, hogy ennek az oka a pajzsmirigybentalálható-e; van-e göbös elváltozás, ha van, akkorindokolt-e kezelni a beteget. Ilyen ok lehetrosszindulatú daganat gyanúja vagy a göbnagysága által okozott tünet (pajzsmirigy-túlmûködés, légcsõszûkület, rekedtség, nyelésizavar). Az ellenõrzés célja kettõs: egyrészt azelsõ vizsgálatnál a daganatos elváltozások 4-5%-

a még a legjobb citológus esetén isfelismeretlenül marad, ennél fontosabb ok, hogya göb esetleges növekedési hajlamára egyetlenvizsgálattal nem lehet következtetni, és az a göb,mely az elsõ vizsgálatnál még nem indokoltkezelést, általában igen lassan növekedve,néhány év, netán évtized után mûtétet tehetindokolttá.Az egyes vizsgálómódszerekrõl részletes leírást a3. fejezetben olvashat. Itt újra megemlítjük, hogymaga a tapintás tekinthetõ a legfontosabbvizsgáló módszernek. Manapság a göbfelfedezésében és a további vizsgálatok

49kezdeményezésében igazán fontos a tapintás.Ugyan az orvos számára nagyon fontos tény,hogy a göb mennyire tömött (kemény göbdaganat gyanúját kelti, rugalmas tapintatú göbesetén cisztára lehet gondolni), hány göböt lehettapintani, de manapság már elengedhetetlen,hogy egy tapintással felfedezett göb esetén egyébvizsgálatokkal tisztázzuk a pontos kórismét. Aztis érdemes tudni, hogy a göbök igen jelentõshányada nem tapintható. Ezeknek ugyanritkábban van jelentõségük, de manapság márelvárható, hogy a pajzsmirigy rendelésenmegjelent embernél felismerjék a nem tapinthatógöböket is.A tapintást követõen számos kivizsgálásimódszer létezik a kivizsgálást irányító orvosgyakorlata, a hozzáférhetõ vizsgálómódszerekelérhetõsége, azokkal szerzett tapasztalatokalapján. Itt nagyon fontos szempont az is, hogypl. a citológiai vizsgálat vagy az ultrahang-vizsgálat mennyire megbízható. Ennek a két, agöbös golyva kivizsgálása során talánlegfontosabbnak tekintett vizsgálómódszernekértékét alapvetõen meghatározza a vizsgálatotvégzõ orvos gyakorlottsága.A könyv 2. fejezetében részletesebben szóltunkarról, hogy nagyon gyakori, hogy komoly nyakipanasszal jelentkezõ embernél nem találnakszervi betegséget, miközben egy más ok miattvégzett orvosi vizsgálatnál véletlenül talált,panaszt nem okozó göb esetében mûtétetjavasolnak. Sokszor jelent komoly nehézséget ahelyes döntésben az a helyzet, amikor nyakipanasszal jelentkezõ embernél göböt találunk.Ilyenkor nagyon fontos eldönteni azt, hogy közevan-e a pajzsmirigyben talált göbnek apanaszhoz. Alapvetõ szabály, hogy a göb magacsak akkor okozhat nyelési panaszt, nehézlégzéstvagy rekedtséget, ha a pajzsmirigy egészétmegnagyobbítja.Milyen kérdésre várunk választ a kivizsgálástól?1. Nyaki panasszal jelentkezõ betegnélpajzsmirigy-probléma-e az ok vagy sem?

? A tapintás mellett elengedhetetlen, hogyultrahang vizsgálat történjen. Ez alegpontosabb módszer a pajzsmirigynagyságának vizsgálatában. Sokszormegtévesztõen nagynak látszik vagytapintható valakinek a pajzsmirigye. Azultrahang vizsgálattal pontosanmegállapítható, hogy mi a ténylegeshelyzet.

2. Kezelendõ-e a tapintással vagy ultrahang-vizsgálattal felfedezett göb?

? Kezelni kell, ha nagyra nõtt és/vagypanaszt okoz. A beteg panaszainak és agöb illetve a pajzsmirigy egészéneknagysága alapján az orvos választ tudniadni erre a kérdésre. Az ultrahangvizsgálat mellett szükség lehet izotóp-

vizsgálatra (beterjed-e a mellkasba apajzsmirigy) vagy légcsõ-mellkasröntgenre (mellkasba terjedés illetvelégcsõszûkület van-e), még ritkábbankomputer tomográfiára (szintén amellkasba terjedést vizsgálja, annakmértékét is megadja).

? Kezelni kell, ha daganatgyanú van.Manapság a legtöbb göb esetébencitológiai vizsgálattal lehet tisztázni ezta kérdést. Ha izotóp vizsgálat is része akivizsgálásnak, akkor elsõsorban a"hideg" göböknél kell elvégezni acitológiai vizsgálatot. Manapság,amikor szinte mindenkinél elvégzik azultrahang-vizsgálatot, kérdés, hogy anagy számú nem tapintható csomónálkell-e citológiai vizsgálatot végezni. Haa betegnek csak egy göbe van, és azlegalább 1-1,5 cm-s átmérõjû, akkormindenképp javasolt az ultrahang-ellenõrzés mellett végzett mintavétel(ilyenkor az orvos az ultrahangberendezés képernyõjének monitorjátfigyelve végzi a mintavételt, hogypontosan az elváltozásból vegye amintát). Ha több göb van, akkoresetenként több göbbõl is vesz mintát azorvos. Figyelembe kell venni azt a ténytis, hogy 1 cm-nél kisebb szerkezetieltérést legjobb lenne nem göbneknevezni. Ilyen nagyságú elváltozásszinte mindenkinél kifejlõdhet és agyakorlatban nincs onkológiaijelentõsége. Annál nagyobb akimutatásával okozott lelki ártalom. (Afelnõttek legalább 60-70%-ánál lehetészlelni 1 cm-nél kisebb szerkezetieltéréseket. Ha a betegnél ezt göbneknevezik, teljesen felesleges szorongástkeltenek benne.) A citológia általfelvetett daganat gyanú nem jelentrosszindulatúságot! Körülbelül minden6-10. göbös betegnél gyanús a citológiaivizsgálat. Az ilyen göbök nagy részevagy nem daganatosnak vagyjóindulatúnak bizonyul a szövettanivizsgálat során. Ugyanakkor a citológiaáltal felvetett rosszindulatúsággyanújánál elengedhetetlen a mûtét.

? Kezelni kell a göbös beteget, ha a göbpajzsmirigy-túlmûködést idéz elõ. Agöbök egy része hormontermelõ. Ezek a"forró" göbök közül kerülnek ki. Erre alehetõségre gondolva célszerûhormonvizsgálatot is végezni mindenpajzsmirigy nagyobbodással vagygöbbel jelentkezõ embernél. Lehet,hogy a pajzsmirigy nagyobbodásmértéke vagy a göb nagysága alapján

50nem lenne teendõ, de ha a göb okozza atúlmûködést, akkor egyértelmûenkezelendõ az elváltozás. Errõlrészletesebben a túlmûködés fejezetébenírtunk.

? Kezelni kell, ha a késõbbi vizsgálatnálnövekedés észlelhetõ. Ahogy késõbblátható, hatékony gyógyszeres kezelés agöbre nincsen. A göbök harmadánálészlelhetõ lassú, tendenciájábanfolyamatos növekedés. Ilyenkor egyalkalommal érdemes a citológiaivizsgálatot megismételni, hogy ezzelkizárjuk egy esetleges korábbi tévedéslehetõségét. Az ismételten növekedéstmutató göbnél mindig érdemes gondolnia mûtét lehetõségére. A tapasztalatszerint sokszor több évtized alatt nõakkorára egy göb, hogy panaszt okoz.Az biztos, hogy a panaszt okozóstádiumban több a mûtét szövõdménye.Ez a legfontosabb indoka a rendszeresellenõrzésnek. Ha az ismételt ultrahangvizsgálatnál azt látjuk, hogy lassúfolyamatos növekedést mutat a göb,akkor érdemes még tünetmentesállapotban elvégeztetni a mûtétet,amikor a mûtéti szövõdmény aránykisebb. Nagyon fontos ugyanakkortisztában lenni azzal, hogy egy évnélgyakoribb ellenõrzésnek csakkivételesen lehet értelme. A pajzsmirigygöbökre egyáltalán nem az a jellemzõ,hogy egyik hónapról a másikramegnõnek. (Kivételt csak a folyadékottartalmazó göbök, a ciszták képeznek.)Nem mindegy, hogy egy 20 éves korbanfelfedezett kis göb miatt valaki 50 évalatt 200-szor vagy csak 20-szor megyel az orvoshoz. Józan javaslat, ha egymûtétet nem indokoló göbnél egy évmúlva javasoljuk az elsõ ellenõrzést. Haakkor nincsen növekedés, akkor 2-3évente elegendõ ellenõrzést végezni.Természetesen, ha új panasza van azérintettnek, akkor soron kívül el kellmenni az orvoshoz. A göbös betegellenõrzésérõl késõbb is szólunk még.

Kezelési lehetõségek

Gyógyszeres kezelés.A megnagyobbodott, göbmentes pajzsmirigyesetében létjogosultsága van a gyógyszeres

kezelésnek. A jódhiányos Magyarországon ajódpótlás a legkézenfekvõbb megoldás.Tulajdonképpen nem másról van szó mint arról,hogy legalább azoknál, akiknél golyva van,normalizálni kell a jódhiányt (napi 100 ug jodidbevitele javasolt – részletesen korábbi fejezetreutalunk). Célszerû legalább 10-15 éven át pótolnia jódhiányt, 1-2 éves jódpótlásnak hosszú távonalig-alig van értelme - kivéve fejlõdõgyermeknél és terhes anyánál.Pajzsmirigyhormon-készítmény is hatékonycsökkenti a pajzsmirigy méretét. Itt kérdésesugyanakkor, hogy meddig érdemes szedni ésmilyen adagban érdemes szedni a készítményt.Ha úgy szedi a beteg a gyógyszert, hogy a TSH-szint a szubnormális (normálisnál alacsonyabb,de nem szupprimált, azaz 0.1-0.3 mIU/l közötti)tartományba kerül, akkor ennek a kóroshormoneredménynek akár évekig történõfenntartása sem okozhat károsodást.Mi a helyzet a göbös golyva gyógyszereskezelésével? Itt õszintén meg kell mondani, hogya gyógyszeres kezelésnek igen korlátozottlehetõségei vannak, ha van egyáltalán. Abból acélból, hogy a göböt megkisebbítsük vagyesetleges növekedését megakadályozzuk, ajódpótlás az egyetlen logikusnak tûnõ lehetõség.Sajnos a tapasztalatok azt mutatják, hogy a márkialakult göbök kisebb része reagál a jódra, ésezeknél sem lehet kizárni azt a lehetõséget, hogyténylegesen nem a gyógyszer hatásáról van szó,hanem a szerencsére nagyon gyakori spontánmegkisebbedésrõl. Pajzsmirigyhormonkezelésnek sok híve van, mi nem tartozunkközéjük. Elméletileg egy életen át történõpajzsmirigyhormon adagolással eredményt lehetelérni a göbök egy részénél. Ehhez azonban egyéleten át tartó kóros hormon-állapot (alacsonyTSH-érték, normális FT4 és T3-érték mellett)fenntartása szükséges, ami elfogadhatatlan. Ezidõsebbeknél ritmuszavarra való nagyobbhajlamot jelent, a fokozott csontvesztés rizikójátis magában rejti. Más a helyzet az idõlegesenadott pajzsmirigy-hormon esetén. Itttulajdonképpen nem kezelésrõl, hanem egydiagnosztikus tesztrõl van szó: azoknál agöböknél, ahol a pár hónapos gyógyszeradásmegkisebbíti a göböt, a rosszindulatúság esélyeminimális. Ezt olyan esetekben adják, amikor acitológiai kép nem teljesen megnyugtató.Itt jegyezzük meg, hogy egyre több esetbentapasztaljuk, hogy bizonytalan eredetû, nemegyszer méregdrága készítményeket szedetnek abetegekkel. Ha figyelembe vesszük azt a tényt,hogy kezelés nélkül a göbök legalább 2/3-a nemnõ vagy éppen megkisebbedik, nem csoda, hogybármit adunk egy göbös pajzsmirigyû embernek(legyen az cseppenként adagolt csapvíz vagyhavi többezer Ft-ba kerülõ csodaszer vagy éppenpajzsmirigyhormon készítmény), jó eséllyel"eredményt" érünk el. A valóságban ilyenkor az

51eredmény a göbök természetének és nem acsodaszernek tulajdonítható.

Pajzsmirigy-mûtét.A mûtét során a göböt a környezetével együtttávolítja el a sebész. Amennyiben több göb van,abban az esetben általában az érintett lebenyvagy lebenyek nagy részét eltávolítja a sebész.Ennek értelme kettõs: egyrészt csak ezen amódon remélhetõ, hogy a mikroszkópikusméretû vagy 1-2 mm-s göbkezdemények nagyrésze is eltávolításra kerülhet. A másik okhoztudni kell, hogy a sebész a göb eltávolításával agöbösödésre való hajlamot nem veszi ki azemberbõl. Minél többet vesz ki a sebész, annálkisebb az esélye az ismételt göbösödésnek ésannak is, hogy újabb pajzsmirigy-mûtét válikszükségessé 5-30 év múlva. Ugyanakkortagadhatatlan tény, hogy minél többet távolít el apajzsmirigybõl a sebész, annál nagyobb az esélyeannak, hogy gyógyszeres kezelést igénylõcsökkent pajzsmirigy-mûködés alakul ki azérintettnél. Ahogy már több helyen is említettük,kivételesen szerencsés helyzetet jelent az akörülmény, hogy a csökkentpajzsmirigymûködés tökéletesen pótolhatógyógyszerrel, teljes élettartamú és életminõségûélet élhetõ ilyen állapotban. Ezek után érthetõ,hogy - bár ettõl eltérõ álláspont is létezik (még)- a gyakorlatban az orvosok inkább vállaljákannak kockázatát, hogy csökkent pajzsmirigy-mûködés alakuljon ki, mint hogy késõbb újabb,az elsõnél lényegesen nagyobb szövõdménygyakoriságú mûtétet kelljen végezni. (A könyvmás fejezeteiben olvashat részletes tájékoztatásta pajzsmirigy-mûtétekrõl illetve a csökkentpajzsmirigy-mûködésrõl.)

Jódizotóp-kezelés.A pajzsmirigy autonóm adenoma vagyadenomák kezelésében van elsõsorbanlétjogosultsága az izotóp-kezelésnek. Ha a göbvagy a pajzsmirigy egészének nagysága vagy

terhesség nem ellenjavallja, akkor az elsõválasztandó módszernek tekintendõ ebben abetegségben az izotóp-kezelés. Az ilyen típusúgöbök fokozott izotóp-felvétele teszi lehetõvé,hogy döntõen csak a kóros göb vagy göbökvegyék fel az izotópot, mely sugárzó hatásarévén pusztítja el az õt felvevõ sejtet.Az izotóp-kezelésnek lehet létjogosultsága olyantöbbgöbös golyvás betegek kezelésében is,akiknél kísérõbetegségeik miatt a mûtét fokozottrizikóval járna. Itt a kezelés célja, hogy agöböket és ezáltal a pajzsmirigy egészét ismegkisebbítsék az izotóp-kezeléssel, amilehetõvé teszi, hogy a megnagyobbodott göböspajzsmirigy okozta nyomási tüneteket. Ezt a fajtakezelést ritkán alkalmazzák, nagy adag izotópalkalmazását teszi szükségessé.

Pajzsmirigy-göbök alkoholos kezelése.Ez a más szerveknél már alkalmazott kezelésimód a pajzsmirigy esetén viszonylag újnakszámít. A göbbe ultrahang-ellenõrzés mellettbefecskendezett göb pusztítja el a göb sejtjeit,megkisebbítve ezáltal a göböt. Elsõsorban nagymûtéti kockázatú betegek esetén javasolható amódszer. A második leszívás után is visszatelõciszták esetében általában mûtétet szoktunkjavasolni. Az alkoholos kezelés ebben az esetbenis ajánlható lehet mûtétet kiváltandó. Egy-egyspeciális állapotban szintén szóba jöhet azalkoholos kezelés: terhesség alatti mûtétetindokoló göbös pajzsmirigy elváltozás vagyolyan, kisgyermeküket nevelõ anyáknál, akik ajódizotóp kezelés mellett kisgyereküktõlszükséges egy hetes elkülönítést nem tudjákvállalni. Részletesebb tájékoztatáshoz ittkattintson.

Mikor indokolt a göbös pajzsmirigybetegség mûtéti kezelése?

Mûtétet indokoló állapotok a pajzsmirigy göbös megbetegedése esetén.

citológiai daganat-gyanúpanaszt okozó göbnagy göb panaszmentes betegnél (a beteg életkorától függõen a 1,5 cm is nagy lehet, általánosiránymutatóként a 3-4 cm-s göbátmérõ tekinthetõ kritikus határnak)légcsõ-szûkület (orvosi nyelven trachea kompresszió) - 2/3-ra szûkített trachea a kritikus határszubsternális strúma, azaz a mellkasba beterjedõ megnagyobbodott pajzsmirigymásodik leszívás után is visszatelõdött ciszta (alkoholos kezelés is szóba jön)pajzsmirigy túlmûködéssel szövõdött autonóm adenoma - itt a göb nagyságától, a beteg általános

52állapotától függõen elsõsorban az izotóp-kezelés, esetleg a göb alkohol-kezelése is szóba jönpajzsmirigyben jártas klinikus megalapozott daganat-gyanúja még negatív citológiai vizsgálatesetében is (ide tartozik a kontroll vizsgálatnál ismételten egyértelmû növekedést mutató göb)

A táblázatban összefoglaltuk ezeket az eseteket.Amit még egyszer lényegesnek tartunk kiemelniaz az, hogy olyan göb esetén is indokolt lehet akezelés, ami a betegnek semmilyen panaszt nemokoz. Lassan növekedõ göb által okozott, és évekalatt lassan fokozódó légcsõ-szûkület nagyonsokszor nem okoz panaszt a betegnek. Itt a mûtétindoka az, hogy egy banális felsõ légúti hurut alégcsõ-nyálkahártyájának duzzanatát elõidézvehirtelen igen súlyos állapot-rosszabbodásteredményezhet vagy a göbben keletkezõcisztikus elfajulás, bevérzés hirtelen továbbnövelve a göböt ugyanezt idézheti elõ. Amellkasba terjedõ pajzsmirigy esetén a göbtovábbi növekedése esetén nem tud „kifelé”nõni, mivel a csontos mellkasfal ezt meggátolja.Így vagy a légcsõ- nyelõcsõ-szûkületét idézhetielõ viszonylag gyorsan vagy a fõ erek vagy aszív munkáját gátló, igen veszélyes keringésizavart hozhat létre.Két speciális helyzetre térünk ki külön. Az egyikaz a helyzet, amikor a többgöbös golyvanormálisnál alacsonyabb TSH-értéket okoz. Itt akezelésnek az a célja, hogy a várhatóan lassantovább rosszabbodó hormonális állapototmegelõzze. Ha ugyanis tovább növekszik apajzsmirigy, olyan sejttömeg jön létre, amelymár egy bizonyos határnál jobban nem tudjavisszafogni a hormon-termelést, és alattomosmódon idézhet elõ pajzsmirigy-túlmûködést, ésezáltal évek alatt súlyos szívkárosodást iselõidézhet.A másik probléma az a nem ritka helyzet, amikora beteg évtizedek óta együtt él jelentõs nagyságú,de számára panaszt nem okozó göbösgolyvájával. (Jelentõs nagyságú göbrõl 3-4 cm-nél nagyobb göböknél van szó.) Ezek azemberek nem egyszer nagyon nehezengyõzhetõk meg a mûtét esetlegesindokoltságáról. Általában ilyen nagyságúpajzsmirigy már légcsõszûkületet vagy legalábbkezdõdõ pajzsmirigy-túlmûködést idéz elõ.Ezeknek egyértelmû károsító hatásuk van. Haezek egyike sem áll fenn, akkor muszájról nincsszó. De két körülményt ilyenkor is érdemesmérlegelni a mûtéttõl elzárkózni kívánóbetegnek. Bizonyos méret határ felett lassútovábbi növekedés szokott bekövetkezni: minélnagyobb a pajzsmirigy a mûtét idején, annálgyakoribbak a mûtéttel kapcsolatosszövõdmények. A másik figyelem felhívó tény,hogy az emberi szervezet talán legrosszabbindulatú rákja, a szinte kivétel nélkül 60 év felettiembereknél jelentkezõ anaplasztikus pajzsmirigyrák ilyen göbökben alakulhat ki. Ennek a rizikója

egy-egy embernél nagyon kicsi, de annáltragikus következménnyel jár: szemben az összestöbbi rosszindulatú pajzsmirigy daganattal,melyeknél az esetek igen jelentõs részében akárteljes gyógyulás is elérhetõ, ennél a daganatnálnem ez a helyzet. Ugyanakkor ez egymegelõzhetõ rákos pajzsmirigy betegség: éppazáltal lehet megelõzni, hogy a lassan növekedõ,évtizedek óta fennálló göböket meg kell mûteniegy bizonyos nagyság vagy stádium elérése utánmég akkor is, ha nem okoznak panaszt.

Speciális kórképek

Pajzsmirigy-ciszta

A ciszta egyik formája a göbnek. Akkorbeszélünk cisztáról, ha a göb egésze vagy nagyrésze folyadékot tartalmaz. A pajzsmirigy-cisztafelismerése nagyon gyakran sokkal nagyobbaggodalmat kelt a betegben, mint egy szokásosgöb. Ezt valószínûleg a szó idegen hangzásamagyarázza. Ez az aggodalom teljesenmegalapozatlan! Magyarországon egy göb eseténátlagosan 1-3% a rosszindulatúságvalószínûsége, miközben a ciszták esetében ez arizikó ennek csak körülbelül fele-negyede. Aciszta keletkezése részben egyezik a szokásosgöbökével. Ilyen esetben egy szöveti állományjelenti a kiindulást, és a göbben a cisztakeletkezését a göb, mint nem normális szövetrosszabb vérellátása okozza, azáltal, hogyrészben pangás lép fel a göbön belül, részben arossz vérellátás miatt a sejtek egy része elhal,elfolyósodik. Itt is szerepet játszik az a folyamat,ami a ciszták speciális, hirtelen kialakulóformájánál a legvalószínûbb oki tényezõ: anyirokelvezetés hirtelen gátlása révén aszövetközti folyadékgyülem felszaporodik. Ez aspeciális ciszta, ami minden elõzmény nélkülhirtelen szokott kialakulni, s az ilyen cisztákjóformán csak folyadékot tartalmaznak. Ahirtelen kialakuló ciszták jellegzetessége, hogyszemben a szokásos göbök több éves, évtizedeskifejlõdési sebességével, órákon, egy-két naponbelül alakulnak ki. A cisztafolyadék okoztafeszítõ hatás gyakran kifejezett fájdalommal jár,nem ritkán hõemelkedés, ritkábban 38-38,2fokos láz is kísérheti. Nagyon jellegzetes, hogy

53az alatt a néhány nap, egy hét alatt, mire a betegpajzsmirigy-specialistához jut, a fájdalom és ahõemelkedés jelentõs enyhülése, megszûnésekövetkezik be, nemritkán a ciszta spontán ismegkisebbedik ez idõ alatt.A cisztákat általában le szokták szívni és aciszta-tartalmat citológiai vizsgálatra küldik. Aciszták nem kis része a leszívás utánvisszatelõdik, különösen igaz ez azokban azesetekben, amikor legalább 5 ml folyadékotszívtak le belõle. A másik fontos sajátosság,hogy a cisztikus göbökbõl vett minta nagyongyakran nem vagy alig tartalmaz értékelhetõszámban ép pajzsmirigy-sejteket, és ilyenesetben daganat kapcsán véleményt nem tud adnia citológus.

Pajzsmirigy autonóm adenoma

A pajzsmirigy autonóm adenoma olyan göb,mely függetlenül termeli a hormonokat aszervezet igényeitõl. Kialakulásában alapvetõfontosságú a jódhiány. Az autonóm adenomákigen ritka kivételektõl eltekintve jóindulatúelváltozást jelentenek.Az autonóm adenomák kialakulásuk utánáltalában hosszú évekig, az esetek jelentõsrészében egy életen át normális pajzsmirigy-mûködéssel járnak együtt. A betegek egyrészénél, általában a göb lassú növekedésévelpárhuzamosan a pajzsmirigy-hormon termelésfokozódása észlelhetõ: kezdetben csak apajzsmirigyet szabályozó agyalapi mirigy általtermelt TSH-érték válik kórossá (a normálisnálalacsonyabbá). A TSH-szint csökkentésével aszervezet védekezik a pajzsmirigy-túlmûködéskialakulása ellen. Az a stádium, amikor apajzsmirigy-hormonok (FT4 vagy T4 és T3-érték) még a normális tartományban vannak, de aTSH már jóformán nem mérhetõen alacsony, akezdõdõ pajzsmirigy túlmûködés stádiuma. Azonbetegek nagy részénél, akik ebbe a stádiumbakerültek, törvényszerûen kialakul a ténylegespajzsmirigy-túlmûködés. Ez a fázis mármindenképpen tünetekkel jár. (A pajzsmirigy-túlmûködés részleteirõl bõvebben a pajzsmirigy-túlmûködés fejezetben olvashat.)Az autonóm adenoma két további sajátosságbankülönbözik más pajzsmirigy-göböktõl. Egyrészta göb kezelését indokoló beavatkozásra nemcsaka göb nagysága vagy elhelyezkedése, a göb általokozott panaszok miatt kerülhet sor, hanemazáltal is, ha pajzsmirigy-túlmûködést okoz. Amásik nagyon lényeges különbség, hogyszemben a többi göbbel, ahol a göb véglegeskezelése az esetek döntõ részében egyet jelent amûtéti beavatkozással, az autonóm adenománál

bizonyos nagyságig az izotóp-kezelést lehet elsõválasztandó kezelésnek tekinteni. Utóbbi idõben- elsõsorban idõsebb embereknél, akiknél amûtéti kockázat az átlagosnál jelentõsen nagyobb- a göb alkoholos kezelése is szóba jöhet.

Göbös golyvás beteg kilátásai

Mûtét utáni állapot eseténA mûtéttel a göbtõl megszabadult az ember. Kérdés,hogy ezzel egyszer s mindenkorra el lehet-e felejtenia pajzsmirigybetegségét is. Elöljáróban le kellszögezni, hogy a válasz egyértelmûen nem. A mûtéttípusától és természetesen a szövettani vizsgálateredményétõl függõen eltérõ helyzetben van a beteg.A nem jóindulatú elváltozásokról illetve a közvetlenmûtét utáni idõszakkal kapcsolatos tudnivalókról, amûtéti szövõdményekrõl a könyv más fejezeteibenesik szó.A pajzsmirigy mûtét után alapvetõen két dolgot kellszem elõtt tartani: az egyik, hogy a mûtöttpajzsmirigy hormontermelése elégtelenné válhat, amásik, hogy a göbösödésre való hajlamot a sebésznem vette ki az emberbõl.Pajzsmirigy mûködés és annak ellenõrzése mûtét utánA mûtét radikalitásától függõen egészen eltérõlehetõségekkel kell számolni. Akinek a féloldalipajzsmirigyét kellett eltávolítani és a szövettanivizsgálatnál nem volt észlelhetõ krónikuspajzsmirigygyulladásra utaló jel, annak az embernektöbb mint 95% az esélye arra nézve, hogy normálismarad a mûtét után a pajzsmirigy mûködése. A másikszélsõséges példa, amikor mindkét pajzsmirigylebenynek az egészét vagy közel az egészételtávolította a sebész. Ilyen esetben törvényszerû,hogy elégtelenné válik a pajzsmirigymûködés, ésvalószínûleg egy életen át gyógyszeresen kell aztpótolni. Nagyon fontos annak ismerete, hogy agyógyszeresen normalizált pajzsmirigy alulmûködésminden szempontból teljes értékû állapotnaktekinthetõ. Kizárólag a betegen múlik, hogyéletminõsége teljes marad-e (teljessé válik-e) apajzsmirigy mûtét után. Ehhez csak az szükséges,hogy betartsa az ellenõrzéseket. Általában a mûtétután 2-3 hónappal, majd 4 hónap múlva, majd fél évmúlva, attól kezdve pedig évente egyszer kellellenõriztetni a TSH (és esetleg az FT4-) szintet.Amennyiben a pajzsmirigymûködés 5 évvel a mûtétután normális marad, akkor az ellenõrzésekgyakorisága 3-5 évenkéntire ritkítható. A mûtét utánielsõ évben a laboratóriumilag is kimutathatóalulmûködés nagyon gyakran spontánnormalizálódik. Ezért az elsõ ellenõrzéseknél nembiztos, hogy indokolt kóros hormoneredmény miattgyógyszert beállítani.A pajzsmirigy szerkezet mûtét utáni ellenõrzéseA többgöbös golyva miatt mûtötteknél egyértelmûennagyobb a hajlam a mûtét utáni ismételt göbösödésre.

54Korábban, amikor csak a panaszt okozó göböt vagygöböket távolította el a sebész, a betegek legalább30%-át újra meg kellett mûteni 10 éven belül. Mamár inkább elfogadott a sebészek közt az azálláspont, hogy a göbkezdeményeket is kiveszik, ésegyre gyakrabban végzik a göbös lebeny egészénekvagy majdnem egészének eltávolítását, az ismételtmûtétek arány kisebb, de továbbra semelhanyagolható. A mûtét utáni gondozás másik céljaezért az ismételt göbösödés megelõzése. Ennekérdekében a legtöbb esetben a mûtét után 3-4hónappal ellenõrzõ ultrahang-vizsgálatot végeznek.Ha ott a lebenymaradvány 2 cm-t eléri vagymeghaladja, akkor mindenképpen érdemes ajódhiányt normalizálni. Magyarországon ugyanis ajódhiány a többgöbös golyvák kialakulásábanlegalább 80%-ban az alapvetõ oki tényezõ.Ha valakinek egy göbe volt a mûtét elõtt, azszövettanilag legtöbbször jóindulatú daganat(adenoma) és nem strúma volt. Ilyen esetben jóvalritkábban fordul elõ, hogy az elváltozás kiújulna.Bennhagyott göbök. Ezek akkor fordulnak elõ, ha amûtétet indokoló elváltozással ellentétes oldalon isvolt a mûtét elõtt kisebb göb. Ilyenkor a sebész azelõtt a dilemma elõtt áll, hogy hozzányúljon-emûtétnél ehhez a másik oldalhoz is (kockáztatvaezzel azt, hogy jelentõsen megnõ az alulmûködésrizikója, és a mûtéti szövõdmények aránya is) vagysem. Ha az utóbbi történik, akkor minden esélymegvan arra, hogy normális marad apajzsmirigymûködés, viszont jelentõs annak rizikója,hogy évekkel, évtizedekkel késõbb az elsõ mûtétidején még kicsiny, panaszmentes göb lassúnövekedése miatt újabb mûtétet kell végezni. Habennmarad mûtét után göb, akkor további ellenõrzésugyanúgy indokolt, mint a mûtétre nem kerülõ göbösgolyvás betegeknél. Ilyenkor a jódpótlásnak lehetszerepe - leginkább az várható, hogy újabb göb nemfejlõdik ki, viszont a bennhagyott göbre kérdéses,hogy hat-e a jódpótlás.

Nem történik beavatkozásNem egyértelmû, hogy ilyen esetben mi a teendõ.Szólhatnak érvek a göbök évenkénti vagy ennélritkább ellenõrzése mellett. Két célja lehet ilyenkor azellenõrzésnek. Az egyik, hogy esetleg növekedõ göbesetében a citológiai vizsgálat ismétlésével kiszûrjükazokat az eseteket, ahol az elsõ citológiai vizsgálattévesen megnyugtató volt. (100 rosszindulatúdaganatból 90-95-nél jelez pozitivitást a citológia.)Annak lehetõségét, hogy egy eleve jóindulatú göbbenévek, évtizedek alatt rosszindulatú átalakuláskövetkezne be, sem igazolni, sem kizárni nem tudjuk.A tapasztalatok szerint ugyanakkor ez - ha egyáltalánelõfordul - nagyon ritkán következik be. Ilyenkor is

sokkal valószínûbb, hogy az elsõ vizsgálatnál nemismertük fel a göb rosszindulatú voltát (nem adaganatos részbõl történt a mintavétel vagy acitológus értékelése volt téves).Az ellenõrzés másik értelme az lehet, hogy a göbnövekedését ultrahang-vizsgálattal jóval hamarabbészlelhetjük, mint tapintással, és jóval azelõttmutatható ki növekedés, minthogy egy göb panasztokozna.

Kiknél kell mindenképpen rendszeresenellenõriztetni a göböt?

1. Autonóm adenoma esetén, ha nemtörténik végleges kezelés.

2. Olyan göbös betegnél, akinél kórosanalacsony a TSH-ja.

3. Az elsõ citológiai vizsgálat eredményenem volt egyértelmû (nem voltértékelhetõ vagy nem utaltrosszindulatúságra, de nem volt egészenmegnyugtató).

A többi betegnél nem kifogásolható az az eljárás sem,ha egy mûtétre nem kerülõ, normális pajzsmirigymûködésû göbös golyvás betegnek azt mondja azorvos, hogy 5 évente jöjjön el ellenõrzésre. Aközbeesõ idõben félévente, évente mérje meg anyakkörfogatát. (Ehhez szabócentivel a legnagyobbnyakkörfogatot kell lemérni: a centit a hátullegkiugróbb nyakcsigolyán és elöl apajzsmirigylebenyeken át kell körbefogni.) Ha azérték 1 cm-nél nagyobb növekedést mutat vagy habármi új panasza jelentkezne, akkor soron kívülikontroll indokolt.

A kezeletlen jóindulatú göbös golyva esetébenegyetlen kérdés van: eléri-e azt a nagyságot valaha agöb, hogy meg kelljen mûteni. A 2 cm-nél kisebbgöbök esetében az a valószínûbb, hogy ez nemkövetkezik be. A 3 cm-t sok orvos tekinti kritikushatárnak. A tapasztalatok szerint ez az a göb nagyság,aminél már gyakoribb, hogy elõbb-utóbb mûtétrevezet a göb. Igen nagy az egyéni különbség, ésmindig érdemes figyelembe venni azt a tényt is, hogya beteg panaszát alapvetõen a pajzsmirigy nagyságabefolyásolja. Ha a göbmentes állomány jelentõsennagyobb, akkor a panaszokat és az esetleges mûtétindokoltságát ez legalább annyira befolyásolja, mint agöb nagysága. Ugyancsak nem mindegy, hogytöbbgöbös golyváról van-e szó, amikor megint csak apajzsmirigy egészének a nagysága a perdöntõ - többkisebb göb összességében hamarabb okozhat panaszt,mint egyetlen relatíve nagy csomó.Az alábbi ábrán egy tapasztalatokon alapuló becsléstmutatunk be a göbök további sorsát illetõen.

55

Mi történik egy göbös pajzsmirigyû beteggel? A kezdeti legnagyobb göbátmérõ és a középtávú (5-10 éves)kilátások közötti kapcsolat. Látható, hogy minél nagyobb a göb, annál nagyobb a valószínûsége a további

növekedésének és annak, hogy idõvel mûtéti eltávolítására lesz szükség.

56

ROSSZINDULATÚ PAJZSMIRIGY DAGANATOK

Talán szokatlanul õszinte lesz a hangvételeennek a résznek. Azt gondoljuk ugyanakkor,hogy aki érintett betegként ezt a részt olvassa, azsemmi más miatt nem olvassa ezt a részt, mintazért, mert felnõtt emberként a teljes igazságrakíváncsi. Nagyon nagy szerencsénk, elsõsorbanaz érintetteké, de a mi szerencsénk is, hogy ateljes igazság feltárása az esetek túlnyomórészében igazi jó hírt jelent az érintettek számáraa pajzsmirigy daganatos betegségei esetén. Ateljes igazsághoz azonban az érintett számáralegfontosabb kérdésben (mi vár rám??) csak azõt kezelõ orvos adhat részletekbe menõ

felvilágosítást, ezért a betegség prognózisáravonatkozó adatokat csak elvétveszámszerûsítünk. Ennek oka az, hogy mindenegyes eset más és más. Az érintett ember(társbetegségek, életkor, nem) és az adottbetegség (szövettani típus és altípus, nagyság,kiterjedtség) alapján nagyon eltérõek a kilátások.A konkrét esetben csak a beteget ismerõ és õtkezelõ orvos tud szakmailag is hitelestájékoztatást adni az esélyekrõl. Amennyiben azérintett ezt kéri, kötelessége is az orvosnak akimerítõ felvilágosítást megadni!

PAJZSMIRIGY RÁK ELÕ FORDULÁSA

IZOTÓP-VIZSGÁLAT"Hideg" göb 2.5 %"Meleg" göb 1 %"Forró" göb 0.1 %ULTRAHANG1 cm-nél kisebb szerkezei eltérés 0.1 % alatt1 cm-nél nagyobb "echoszegény" göb 2 %EGY ÁTLAGEMBER EGÉSZÉLETÉBEN

0.14 %

A fenti adatok nem tartalmazzák a papilláris microcarcinomát. Ilyen 1 cm-nél kisebb papillárismicrocarcinomát minden 10. ember hordoz egy adott idõpillanatban. Ez nem betegség, hanem a feltehetõenmindenkinél elõforduló daganatkeletkezés olyan formája, amit a saját védekezõrendszerünk magától iselpusztít.

A PAJZSMIRIGY DAGANATOK TÜNETEI

Rák fajtája Felismerés módjaPapilláris ? 60 %: a beteg által véletlenül felfedezett csomó a nyakon

? 25 %: az orvos által felfedezett csomó? 15 %: ultrahang-vizsgálatnál felfedezett csomó

Follikuláris ? 60 %: a beteg által véletlenül felfedezett csomó a nyakon? 25%: az orvos által felfedezett csomó? 5 %: tüdõ- vagy csontáttét felfedezése? 10: ultrahang-vizsgálatnál felfedezett csomó

Medulláris ? 50 %: a beteg által véletlenül felfedezett csomó a nyakon? 25 %: az orvos által felfedezett csomó? 25 %: egyéb

Anaplasztikus ? 95%: pár hét, 1-2 hónap alatt kialakuló, általában fájdalmatlan, kemény,igen nagyra növõ nyaki elváltozás

? 5 %: egyéb

57

Papilláris rák

Egygócú, épben eltávolított, 1 cm-nél nemnagyobb papilláris rák

Ennek a rendkívül megtévesztõ elnevezésû,valójában teljesen jóindulatúan viselkedõdaganatnak diagnózisa kizárólag szövettanivizsgálat után állítható fel. Számos orvosiközlemény tanúsága szerint ez az elváltozás azemberek 10-35%-ánál található meg! Jellemzõje,hogy más okból (leggyakrabban többgöbösgolyva miatt) végzett pajzsmirigy-mûtétszövettani vizsgálata során véletlenül találjákmeg. Talán riasztóan hangzik, de ez a helyzet: azember szerveiben törvényszerûen keletkeznekrákos sejtek, sejtcsoportok, melyeknekkeletkezése nem azonos a rákbetegséggel.Minden szervünkben más és más mérethatárig aszervezet védekezõrendszere elpusztítja ezeket asejteket, anélkül, hogy a rákos sejtek továbbiszaporodása rákbetegséggé válna. A papillárismikrokarcinoma ennek annyiban szélsõségesnektekinthetõ formája, hogy kirívóan nagymérethatárig, 1 cm-ig, ennek a törvényszerûen ésminden embernél fellépõ folyamatnak a jelekéntés nem az ember életét vagy egészségétveszélyeztetõ betegségként értelmezhetõ. Azérintettek életkilátásai nem különböznek anormál populációétól! A legnagyobb problémát amegnevezés jelenti, "rák"-nak neveznek egybiológiailag jóindulatúan viselkedõ éstulajdonképpen ártalmatlan elváltozást. Az 1997elõtti évtizedek gyakorlata (amikor is az orvosnagyon sokszor nem mondta, nem mondhattameg rosszindulatú daganat esetén, hogy milyenbetegségrõl van szó) miatt a legfõbb problémátezen elváltozásnál az jelenti, hogy az érintetteknem hiszik el az orvosnak, amikor elmondjamindazt, amit fentebb errõl leírtunk. Ennélannyiban rosszabb a helyzet, hogy a "rák"megnevezés okozta szómágiának nem egyszer azorvosok is áldozatul esnek, és magukat és abetegeket megnyugtatandó rákos betegkéntkezelik az érintettet (ismételt mûtétet éskiegészítõ izotóp- vagy sugárkezeléstvégeztetnek).

1 cm-nél nagyobb vagy nem egygócúpapilláris rák

A pajzsmirigy leggyakoribb rosszindulatúdaganatának az a formája, amely nem sorolhatóaz elõzõ kategóriába. Alapvetõ fontosságú annakismerete, hogy amennyiben a daganat 40 év alattkezdõdik, akkor a gyógyulás esélye 95% körüli,40 év feletti kezdet esetében ez az arány 80-85%-ra tehetõ, ha a megfelelõ kezelést megkapja a

beteg és azt követõen a gondozáson is részt vesz.Az elõzõ forma után ez a szervezet legjobbindulatú rosszindulatúnak nevezett daganata.A daganat jelentkezésének nincsen különjellegzetessége. Általában véletlenül észrevettcsomó vagy lassan növekedõ pajzsmirigy göbmiatt fordul a beteg az orvoshoz (ld. ábrát).

A középvonaltól, az ádámcsutkától kissé balralátható egy csomó a nyakon. A vizsgálatok sorána 2 cm-s göb citológiai vizsgálata papilláris rákrautalt, melyet a szövettani vizsgálat megerõsített.A betegnél mûtét majd izotópkezelés történt. Azazóta eltelt 5 évben 2 egészséges gyereket isszült a fiatalasszony, és minden esélye megvanarra, hogy teljes életet fog élni.

Ritkábban, nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás(áttét) miatt végzett kivizsgálás során találjákmeg a pajzsmirigyben az elsõdleges elváltozást.(Itt hangsúlyozzuk, hogy szemben az emberiszervezet majdnem mindegyik rosszindulatúnaknevezett daganatával, a papilláris pajzsmirigydaganat esetén nem rontja a prognózist a nyakinyirokcsomó áttét megléte!) Az utóbbi évekbenolyan kórházakban, ahol ultrahang-vezéreltcélzott citológiai vizsgálatot végeznek, nemritkán ez a mód vezet a diagnózishoz. Ahogy alegtöbb pajzsmirigy-göbre, erre is a fájdalmatlanvolta a jellemzõ. Gyakrabban fordul elõ egygöbös golyvák esetében, szintén gyakrabbantömöttebb, keményebb mint a pajzsmirigy-göbökáltalában. Távoli áttét egészen kivételes esetbenfordul elõ a diagnózis idõpontjában. Ezeknélsajnos rosszabb a prognózis, mint apajzsmirigyre illetve a pajzsmirigyre és a nyakinyirokcsomókra korlátozódó esetekben.Felismerése. Az esetek nagyobb részében göböselváltozás citológiai vizsgálata során vetik fel azelváltozás gyanúját. Ritkábban a daganat nyakinyirokcsomó-áttéte vezet a diagnózishoz.Elõfordul természetesen olyan eset is, hogy acitológiai vizsgálat nem ismerte fel az elváltozástés csak egy jóindulatúnak tartott göb növekedõhajlama vagy nagysága miatt elvégzett mûtétszövettani vizsgálata vezet a diagnózishoz.Kezelése. A daganat oldali lebeny teljes és azellenoldali lebeny majdnem teljes eltávolítása éskiegészítõ izotóp- vagy sugárkezelés jelenti akorrekt kezelést majdnem minden esetben.Kivételt a terhesség jelentheti, ahol a kiegészítõ

58sugár vagy izotóp-kezelést a szülés utániidõszakra halasztják. Kivétel lehet, ha a betegrossz általános állapota miatt tekintenek el aradikális mûtéttõl vagy a mûtét utáni kezeléstõl.Leginkább a kiegészítõ kezelés elmaradásafogadható el ezeknél az embereknél, ha egyébbetegségek, idõs kor miatt a beteg nem szívesenvállalja a lakóhelyétõl távoli sugárterápiásközpontba való utazást.Mûtét utáni gondozás. Mûtét után 5 évigfélévente kell hormonális ellenõrzésre járni,évente szérum-tireoglobulin meghatározástés/vagy teljes test izotóp-vizsgálatot valamintmellkas röntgen vizsgálatot kell végezni. Abetegség rendkívül jó prognózisáhozelengedhetetlen az ellenõrzéseken való részvétel.A majdnem tökéletes gyógyulási aránytelsõsorban a betegség alapvetõen jóindulatúbiológiai viselkedése és egy nagyon szerencséskörülmény biztosítja: szemben a legtöbbrosszindulatú daganattal, ahol nagyon koraikiújulást vagy áttétet nem tudunk kimutatni, apajzsmirigy esetében két módszer isrendelkezésre áll erre a célra. Egyrészt a korrektkezelés után minimális jódfelvevõ szövet maradvissza. Ha új jódfelvevõ terület mutatható kiizotóp-vizsgálattal az nagyon korai stádiumbanfelveti a kiújulás lehetõségét. Hasonló mondhatóel arról a nagyon szerencsés körülményrõl, hogyvan egy vérvizsgálattal kimutatható, kizárólag apajzsmirigy-sejtek által termelt tireoglobulinnaknevezett fehérje. Ha korrekt kezelést kapott abeteg, akkor ennek a vérbõl kimutathatóanyagnak a szintje nagyon alacsonnyá válik.Késõbbi megemelkedése nagyon korán jelezhetia kiújulást.A mûtét utáni teendõknek nyilvánvaló része,hogy a pajzsmirigy-mûködést pótolni kell. Ezelsõ közelítésben semmiben sem különbözik azegyéb csökkent pajzsmirigy-mûködésekkezelésétõl, azaz állítható, hogy teljes korlátozásnélküli élet élhetõ a gyógyszeresen normalizáltcsökkent pajzsmirigy-mûködés mellett. Egyetlenkülönbség a gyógyszer adagolásában van.Gyakrabban arra törekszenek az orvosok, hogyszemben a jóindulatú pajzsmirigy-betegségekkel,a rosszindulatú daganat miatt végzett korrektkezelés után a TSH-szintet úgy tartsákalacsonyan, hogy a pajzsmirigy-hormonok nelegyenek kórosan magasak. Ennek értelmenagyrészt egy elméleti okoskodáson alapulófeltételezésen nyugszik. Nem zárható ki, hogykorrekt kezelés után is maradhat benn daganatosviselkedésre képes pajzsmirigy-sejt. Ismert, hogya TSH nevû agyalapi hormon a pajzsmirigy-sejteket osztódásra készteti. Ebbõl kiindulvajavasolták már évtizedekkel korábban, hogy aTSH-szintet tartsuk minél alacsonyabban úgy,hogy az FT4 és T3 érték a normális tartományonbelül maradjon. Ez a kóros hormonállapot nemszokott semmilyen tünetet okozni. Általában 5 év

tünetmentes idõszak után lehet csökkenteni agyógyszer adagját.Itt külön szólunk arról, hogy nem egyszer fiatalnõknél jelentkezik a betegség. Ebben azéletkorban különösen jó a prognózis, 95% felettvan a végleges gyógyulás aránya. Nincsenakadálya annak, hogy a mûtét és a kiegészítõkezelés után gyermeket vállaljon egy asszony. Amegfelelõ orvosi ellenõrzések betartásávalnemcsak hogy egészséges gyereket fog szülni, dea gyermekét fel is fogja tudni nevelni. Amegfelelõen kezelt és gondozott pajzsmirigyrákból meg kell gyógyulni! A kiegészítõ izotóp-kezelés után egy évet várni kell a terhességgel, éstermészetesen célszerû a gyerekvállalás elõtt azorvossal konzultálni.

Follikuláris rákEnnek a betegségnek a prognózisa valamivelrosszabb, mint az elõzõ szövettani típusúdaganaté. Ugyanakkor itt is nagyon fontos améret, és szemben az elõzõ formával nagyonfontos, hogy a betegség a felismerés idején apajzsmirigyre korlátozódik vagy vannak-eáttétek.A daganat jelentkezése, felismerésének módjamegegyezik a papilláris ráknál leírtakkal. Azegyetlen, de annál lényegesebb különbség, hogya betegség áttétet nem a nyaki nyirokcsomókba,hanem a vérkeringés rendszerén át acsontrendszerbe és fõként a tüdõbe adja.Ugyanakkor a gyakorlatban ez a különbség afelismerés szempontjából igen ritkán jelenteltérést az elõbb leírtaktól: a betegek túlnyomótöbbségénél a pajzsmirigyben lévõ göbkivizsgálása során derül fény a betegségre, éscsak az esetek néhány százalékában fordul elõ,hogy elõbb ismerik fel az áttétet, mint apajzsmirigy-betegséget.Az elváltozás tokkal körülvett. A nagyon gyakorijóindulatú follikuláris adenomától, a daganatjóindulatú formájától csak az különíti el, hogy arosszindulatú formánál vagy a tokban vagy a tokközeli erekben szövettanilag kimutatható adaganatnak a göbön túli terjedése. Mivel ez akritérium csak szövettanilag vizsgálható, ezért agöb kivizsgálása során a citológus legfeljebb azelváltozás gyanúját vetheti fel.A betegség prognózisát két szorosan összetartozótényezõ határozza meg. Azon esetekben, ahol adaganat a mûtét során látható módon áttöri atokot (makroinvazív forma) jóval gyakoribb mára mûtét idején fennálló távoli áttét, mint amikroinvazív formánál, ahol csak a mûtét utániszövettani mikroszkópos vizsgálat deríti ki, hogyaz elváltozást körülvevõ tokba vagy azon túliterjedést.A betegség kezelése alapvetõen nem tér el apapilláris rákétól: a daganatos oldalt teljesegészében, az ellenoldalt majdnem teljes

59egészében eltávolítja a sebész. A mûtét utánpedig kiegészítõ izotóp-kezelést kap a beteg.Ennél kíméletesebb eljárás csak a minimálisaninvazív forma esetén jön szóba: ott is elsõsorbana kicsiny (1 cm-t nem meghaladó) daganatoknálés/vagy fiatal (30-40 év alatti) betegnél. Itt csak adaganatos oldali lebenyt és a két lebeny köztiisztmusznak nevezett pajzsmirigy-részt távolítjael a sebész. Kiegészítõ kezelésnek féloldali mûtétesetében nincsen értelme, nem végzik el.A mûtét utáni gondozás elõtt mindenképpentisztázni kell, hogy van-e távoli áttét. Emiattcsontizotóp-vizsgálat és a tüdõ computertomográfos (CT) vizsgálata elengedhetetlen.Tüdõ-áttét esetén az áttétek száma éselhelyezkedése szabja meg, hogy eltávolítják-esebészileg vagy az izotóp-kezelést célzottsugárkezeléssel egészítik-e ki. Csontáttét gyanújaesetén szintén szóba jön az izotóp-kezelésselegyütt célzott sugárterápiás kezelés is.A mûtét utáni gondozás alapvetõen megegyezika papilláris ráknál leírtakkal. Itt ugyanakkor atüdõ-CT és a csont-izotóp vizsgálat idõszakoselvégzése is indokolt lehet.

Hürthle-sejtes (oncocyter, oxyphil sejtes) variánsúpajzsmirigy rák

Ez a daganat nem önálló kórkép. A follikuláris ésa papilláris rák egy speciális formájáról van szó,mely az esetek 10-15%-ban fordul elõ.Jelentõsége abban áll, hogy valamivel rosszabb aprognózisa. Leegyszerûsítve kb. 5-10%-kal ronta gyógyulási arányon. A citológiai és aszövettani vizsgálat során mutatkozó jellegzetessejtelváltozás révén ismerhetõ fel.A gyakorlatban az a legfontosabbkövetkezménye a Hürthle-sejtes rákoknak, hogyjóval kevésbé veszik fel a jódizotópot. Éppenezért a kiegészítõ kezelésnél itt általában külsõsugárkezelést és nem izotóp-terápiát végez azorvos.

Medulláris rákEz a parafollikuláris, C-sejteknek nevezettsejtekbõl kiinduló daganat. Ezek a sejteknormálisan is a kalcitoninnak nevezett hormont

termelik, melynek a csontanyagcserében vanszerepe, s nem a szokásos értelemben vettpajzsmirigy-hormon. A daganat megjelenésébenis, de fõként prognózisában, kezelésébenalapvetõen eltér az elõbb taglalt pajzsmirigy-rákoktól. Külön kiemelendõ, hogy a betegség azesetek kb. ötödében öröklõdik, és ezekben azesetekben lehetõség van arra, hogy az érintettcsaládtagokat még 100%-ban gyógyíthatóstádiumban kezeljék.A betegségre jellemzõbb a gyorsabb kialakulás, abetegség megjelenésekor jóval gyakrabbanfordul elõ, hogy nyirokutakon át a nyakinyirokcsomókban vagy pedig a véráramon át amájba, tüdõbe vagy a csontokba adott áttétetmint az elõzõekben tárgyalt daganatoknál.Kezelésénél alapvetõ a pajzsmirigy teljeseltávolítása mellett a környéki nyirokcsomókegyidejû eltávolítása. Ezt követõen általábansugárkezelésre vagy izotóp-kezelésre kerül sor adaganat kiterjedtségétõl függõen. Azellenõrzések során itt is lehetõség van egy igenérzékeny vérvizsgálat segítségével a daganatesetleges kiújulását korai stádiumban észlelni:rendszeres ellenõrzések során a C-sejtek általtermelt kalcitonin-szintet határozza meg agondozást végzõ orvos.

Anaplasztikus rákAz elõzõ formákkal szemben ez egy jóvalagresszívabb, kivétel nélkül 50 évesnélidõsebbekben, legtöbbször 60 év felettiekbenelõforduló daganat. Jellemzõje, hogy hetek alattfejlõdik ki egy kemény, nagyra növõ,fájdalmatlan csomó a pajzsmirigy egyik oldalán,mely kezelés nélkül nagyon gyorsan terjedtovább (ld. ábrát). A mûtéti beavatkozás célja adaganat minél jelentõsebb megkisebbítése, hogya daganat által okozott légcsõ vagy anyelõcsõszûkületet, erek összenyomásátmegakadályozzuk. Izotóp-kezelés nem jönszóba, de a mûtét után adott sugárkezelés(esetleg citosztatikus kezeléssel kombinálva)javíthatja az életminõséget.

A képen mutatott betegnél másfél hónap alatt fejlõdött ki a hatalmasra nõtt pajzsmirigydaganat, mely a bal oldalipajzsmirigybõl indult ki. A szövettani vizsgálat anaplasztikus pajzsmirigyrákot igazolt. A mûtét elõtt már teljesenelrekedt és nyugalomban is fulladó beteg állapota a mûtét után javult.

60

Ritkábban elõforduló daganatokItt két betegségrõl érdemes külön szót ejteni. Az alapvetõen nyirokszervekben kialakuló limfómának nevezettrosszindulatú daganat elõfordulhat a pajzsmirigyben is. Ez az összes rosszindulatú pajzsmirigybetegség 5-7%-átteszi ki. A konkrét szövettani altípustól függõen szélsõségesen eltérõ a prognózisa. A pajzsmirigy MALT-limfómainkább jobb prognózisú. Ez a pajzsmirigy nyiroksejtjeiben (limfocitáiban) kialakuló daganat. 40-50 év felettieknélkialakuló betegségrõl van szó. Jellemzõ rá az anaplasztikus rákhoz hasonló megjelenés (gyorsan kialakuló, igennagyra növekedõ fájdalmatlan elváltozás a nyakon). Kezdetben csak a pajzsmirigyre korlátozódik a betegség.Sokszor nehéz az anaplasztikus ráktól elkülöníteni. Ehhez nélkülözhetetlen a szövettani vizsgálat. Az elkülönítésnagyon fontos, mert a MALT-limfóma esetében egészen más a kezelés és sokkal jobbak a betegnek a kilátásai. Anem MALT-típusú limfómák némi leegyszerûsítéssel áttéteknek is tekinthetõk. Ilyenkor a pajzsmirigyen kívül,nyirokcsomókban is észlelhetõ a daganat.A másik betegség, amirõl szót kell ejteni itt, az a más szervben elõforduló rosszindulatú daganatok pajzsmirigybetörténõ áttéte. Ezek igen ritkán ismerhetõk fel. Ilyen esetben meglehetõsen rossz a prognózis. Vese-, emlõ-,vastagbél- és tüdõrák áttéteivel kell számolni.

ROSSZINDULATÚ DAGANATOK PROGNÓZISA

A rák fajtája A daganatgyakorisága

A daganat okoztahalálozás 1 éven belül

A daganat okoztahalálozás 5 éven belül

Gyógyulásiarány

Papilláris 65 % 2 % 5 % 85 %Follikuláris 15 % 2 % 10 % 70 %Medulláris 10 % 20 % 35 % 30 %Anaplasztikus 10 % 95 % 100 % 0 %

A fenti adatok nem tartalmazzák a papilláris microcarcinomát. Ilyen 1 cm-nél kisebb papillárismicrocarcinomát minden 10. ember hordoz egy adott idõpillanatban. Ez nem betegség, hanem a feltehetõenmindenkinél elõforduló daganatkeletkezés olyan formája, amit a saját védekezõrendszerünk magától iselpusztít. Legtöbbször más ok miatt végzett pajzsmirigymûtétnél találják meg véletlenül.

61

BETEG ÉS ORVOS EGYÜTTMÛKÖDÉSE

A pajzsmirigybetegségek kivizsgálásában éskezelésében nagyon sok esetben többféle,egyaránt elfogadható lehetõség kínálkozik. Akivizsgálás során legtöbbször a helybenkialakult gyakorlat és lehetõségek döntik el,hogy milyen vizsgálatokat végeztet az orvos. Apajzsmirigy mûködési zavarainak gyanúja eseténviszonylag egyértelmû a helyzet: ahormonmeghatározást el kell végeztetni.Általában TSH és szabad-T4 vizsgálatot kérnekilyenkor. A pajzsmirigy megnagyobbodása,göbösödése esetén azonban már nagyon eltérõ agyakorlat. A két alapvetõ képalkotó vizsgálat(izotóp vagy ultrahang) valamelyikét, többhelyen akár mindkettõt is rutinszerûen elvégzik alegtöbb helyen Magyarországon. A citológiaivizsgálatnál még kevésbé egységes a gyakorlat.Van ahol megnagyobbodott pajzsmirigyûbetegeknél is sort kerítenek erre a vizsgálatrapajzsmirigygyulladás gyanúja miatt, másuttviszont esetleg daganatgyanúnál sem végzik el,mondván úgy is mûtétre kerül a beteg. Két,egymással szoros kapcsolatban állókörülményrõl érdemes itt szót ejteni. Az egyik,hogy nem véletlenül érzi néha a beteg, hogy egyfutószalagra kerül, mert a belgyógyász vagyendokrinológus 4-5 különbözõ helyre is elküldi.Biztos, hogy sok esetben felesleges vizsgálatokrais sor kerül ilyen esetekben. Ugyanakkor azorvos jogában áll annak megválasztása, hogykinél milyen vizsgálatot kér: a beteg sorsátmeghatározó döntéshez az orvosok egy része sokvizsgálatot kér, mert valószínûleg így érzibiztosnak a döntését. Ehhez kapcsolódik a másikdolog. A kivizsgálást irányító belgyógyászkiszolgáltatott helyzetben van, döntését másorvosok (ultrahangos, izotópos orvos, citológus)munkájára és a laboratóriumi leletekretámaszkodva hozza meg. Nincs olyan vizsgálómódszer és orvos, amelyik és aki ne tévedhetne.Szemben a kivizsgálás menetével, amire nincsnagy ráhatása a betegnek, a kezelés esetébenegyáltalán nem ez a helyzet. Nagyon sok esetbena beteg aktív közremûködése nélkül nem hozhatójó döntés. A helyzet a legtöbb esetben az, hogynincs ideális kezelési mód, viszont van választás.Itt nem hallgatható el az a tapasztalat, hogyMagyarországon nagyon sok esetben a döntéstenélkül az aktív közremûködés nélkül hozza megaz orvos. Számos oka van ennek a károsgyakorlatnak. Kezdve az egészségügy poroszosrendszerét, ahol a beteg talán nem véletlenül érziidõnként úgy, hogy az egymással is hierarchikusviszonyban lévõ tisztek (az orvosok) mellett õ

betegként csak az utasítást végrehajtó közkatonalehet. A könyv kereteit meghaladná, ha arra isrészletesebben kitérnénk, hogy a diktatúrákbanés féldiktatúrákban nevelkedett magyar embereknem válnak egyik napról a másikra öntudatosállampolgárokká. Ha betegként fordulunk azegészségügyhöz, orvosokhoz, nõvérekhezkülönösen ez a helyzet. Hiszen maga a betegségszorongást kelt, ez önmagában olyan lelki teher,ami nem kedvez annak, hogy magunk döntsünkvagy akár visszakérdezzünk az orvostól, hogy demiért, doktornõ vagy doktor úr. Speciális magyaradottság, hogy a magyar oktatásba a mai napignem került be az egészségtan, így alehetõségekhez képest jóval szegényesebb alaikusok ismerete egészségügyi kérdésekben,ami a kiszolgáltatottságukat csak tovább növeli.Mindent egybevéve arra bíztatjuk az olvasót,hogy ne hagyja magát... Amit nem ért, kérdezzemeg. (A pajzsmirigy esetében nincs olyan, amitátlagos intelligenciájú embernek ne lehetneközérthetõen elmagyarázni.) S ne hagyja el ajózan eszét és ítélõképességét. Ha olyanok arendelésen a körülmények, hogy nem lehetkérdezni vagy az orvos nem jó néven veszi, havisszakérdez tõle, akkor ebbe ne nyugodjon bele.Az elméletben legjobb szakmai döntés nem jómindaddig, amíg errõl nincs meggyõzõdve az,akire e döntés vonatkozik. Kérdezze meg aháziorvosát vagy legrosszabb esetben keressenegy másik specialistát.Az alábbi táblázatban felsoroltuk a leggyakoribbolyan állapotokat, ahol a kezelési lehetõségekközül választani lehet. Mindenképp célszerû, haaz orvos részletes felvilágosítása alapján a betegdönti el, melyik módot választja, de legalább isbe kell vonni az érintettet a döntésbe. Kétpéldáról részletesebben is szólunk.Az elsõ alkalommal fellépett Basedow-típusútúlmûködésnél azt kell mérlegelni, hogy azesetek durván felében a túlmûködés akésõbbiekben kiújul a túlmûködés. Bár agyógyszer mindig segít ilyenkor, de ez az egyiklegkellemetlenebb betegség. Számos tünettel jár,általában néhány hónapos táppénzre szorul azérintett. Az orvosok nagy része elsõ alkalommal(hacsak nem nagy a pajzsmirigy) fél-egy évesgyógyszeres kezelést javasol, kiújulás eseténpedig végleges izotópkezelést vagy mûtétet.Ugyanakkor meggyõzõdésünk szerint a legjobb,ha a beteg már a kórkép elsõ jelentkezéskortisztában a kiújulás lehetõségével, és a konkrétélethelyzete (életkor, munkakörülmények)alapján maga dönti el, hogy mit választ. A

62kiújulásnál szintén a betegnek kell mérlegelni,hogy a csökkent mûködés jelentõs rizikójávaljáró végleges kezelést avagy ismételtgyógyszerszedést választ. Egy másik esetben iscélszerû a betegnek dönteni. Ha féloldali, mûtétetigénylõ jóindulatú göb mellett az ellenoldalonkisebb önmagában mûtétet nem igénylõ göbök,göbkezdemények vannak, akkor két lehetõségvan. Ha az orvos féloldali mûtétet végez, akkorkisebb a mûtéti szövõdmény arány, várhatóannem alakul ki gyógyszeresen egy életen átkezelendõ alulmûködés, viszont a betegek nem

kis részénél évekkel, évtizedekkel késõbb újabbmûtétet kell végezni, ha az elsõ mûtét idején mégkis göb megnõ. Ha kétoldali a mûtét, akkorbiztos, hogy nem kell késõbb újra mûteni azembert, viszont valamivel nagyobb a mûtétiszövõdmények aránya, és jelentõs annak rizikója,hogy alulmûködés kialakul.

ALTERNATÍVÁK A PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN

Állapot Alternatívák Magyar gyakorlatFrissen igazolódott Basedow-típusútúlmûködés

gyógyszer izotóp-kezelés mûtét

orvos dönt

Kiújult Basedow-típusú túlmûködés izotóp-kezelés mûtét gyógyszer

orvos és betegegyütt dönt

Krónikus pajzsmirigygyulladásenyhe-mérsékelt pajzsmirigynagyobbodással

csak ellenõrzés levo-tiroxin kezelés

orvos dönt

Panaszt nem okozó 2-4 cm-s göb csak ellenõrzés mûtét

orvos dönt

Mûtétet igénylõ göb, a másikoldalon mûtétet nem igénylõgöb(ök)

féloldali mûtét kétoldali mûtét orvos dönt

A legtöbb pajzsmirigy betegségre jellemzõ, hogya súlyosságához képest feltûnõen sokszor kellellenõrzésre járni. Egy másik körülményrõl isérdemes szót ejteni. A pajzsmirigy betegségeklegtöbbjére áll, hogy a betegség lezajlása után isegy életen át indokolt idõnként ellenõrzésenmegjelenni.A fenti objektív adottságok mellett nemelhanyagolható néhány szubjektív szempontszerepe sem. Ezek közül csak egyet említünkmeg, ez pedig az egészségügyi ellátásfinanszírozása. Ez arra kényszeríti a kórházakat,hogy minél több vizsgálatot végeztessenek, mertaz elvégzett vizsgálatok száma és nem akivizsgálás és kezelés eredményessége jelenti akórház bevételének alapját. A beteggel találkozóorvosnak mind gyakrabban kell szembesülnieazzal, hogy nemcsak a beteg, de a kórházaérdekét is figyelembe kell vennie egy-egydöntésnél. A kórházi érdek pedig egyértelmûenaz, hogy rentábilis vizsgálatból minél többet,minél gyakrabban kérjen az orvos, függetlenülattól, hogy az indokolt-e szakmailag vagy sem…Meggyõzõdésünk ugyanakkor, hogy a felesleges

vagy a felesleges gyakoriságú vizsgálat épp úgyártalmára van a betegnek, mint ha egy indokoltvizsgálatra nem kerül sor. Nemcsak a betegfelesleges vegzálásá miatt, de a tapasztalat aztmutatja, hogy az indokolatlanul gyakran végzettellenõrzések a beteg számára a ténylegesnélsúlyosabb betegség érzetét keltik benne, teljesenfelesleges aggodalmat keltve benne.A következõ táblázatban felsoroltuk, hogy aleggyakoribb pajzsmirigy problémák eseténmilyen gyakoriságú ellenõrzések javasolhatók.Természetesen a megadott idõhatárok csaktájékoztatónak tekinthetõk, ugyanakkor ha ettõljelentõsen eltérõt tapasztal az olvasó, érdemesmegkérdezni a kezelõ orvosát, mi lehet az eltérésindoka. A táblázat javaslatot tartalmaz arravonatkozóan is, hogy ki végezze azellenõrzéseket. Sok beteg jár pajzsmirigyspecialistához, miközben a háziorvos is lehetneszámára az ideális gondozó orvos. Ehheztermészetesen szükséges az is, hogy aháziorvosnak bizonyos jártassága legyen az adotthelyzet ellátásában.

63

MILYEN GYAKRAN ÉS KIVEL JAVASOLT VÉGEZTETNI AZELLENÕ RZÉSEKET AZ EGYES PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEKNÉL

Ellenõrzés javasolt gyakorisága Ki végezze az ellenõrzést?Pajzsmirigy alulmûködésgyógyszer beállítása után anormális pajzsmirigy mûködéseléréséig

3-6 hónap specialista vagy háziorvos

gyógyszeresen normalizáltalulmûködés 1 év háziorvos

Pajzsmirigy túlmûködésgyógyszer beállítása után az FT4 ésT3 érték normalizálódásáig (2-)4 hetente specialista

a pajzsmirigy-mûködésnormalizálódása után a gyógyszerszedés alatt

2(-3) hónap háziorvos vagy specialista

gyógyszer leállítása után1. évben 2-3 alkalommal, utána 5 évig

évente, majd élethossziglan2-5 évente

háziorvos (hormonszint)

Kivizsgálás után mûtétre nemkerülõ göbös golyvás beteg

elsõ alkalommal (fél-) egy évmajd ha nincs növekedés 2-3 késõbb 3-5

éventespecialista (ultrahang)

Kimutatott Hashimoto-betegség,ha nincs szükség kezelésre évente háziorvos (hormonszint)

Pajzsmirigy mûtét utánAz elsõ évben mûtét után 6 hét, majd 3 majd 6 hónap specialista (háziorvos)A 2. évtõl, ha nem kell gyógyszertszedni 5 évig évente, utána 3-5 évente háziorvos

A 2. évtõl, ha alulmûködés alakul ki ld. az alulmûködésnél

Papilláris vagy follikuláris rákmiatt mûtött beteg a kiegészítõkezelés után, ha nincs kiújulás

az elsõ évben mint más pajzsmirigymûtött estében

1-5 évvel a mûtét után félévente5 évvel a mûtét után évente

specialista

Olyan nõnél, akinek elsõ fokúrokonánál autoimmun pajzsmirigybetegség fordult elõ

3-5 évente háziorvos (hormonmeghatározás)

A pajzsmirigy egészségesnekbizonyult a kivizsgálás során nem indokolt

? Terhesség esetén soron kívüli ellenõrzés szükséges gyakorlatilag bármilyen pajzsmirigy-rendellenességetigazoltak korábban vagy ha a elsõ fokú rokonnak autoimmun pajzsmirigybetegsége volt vagy van.

? Új panasz esetén, ha annak oka nem egyértelmû soron kívüli ellenõrzésre van szükség

ÁLLAPOTOK, AMIKOR MINDENKÉPPEN PAJZSMIRIGYSPECIALISTÁT ÉRDEMES FELKERESNI

Pajzsmirigytúlmûködés elsõ jelentkezése vagy kiújulásaMûtéti elbírálás bármilyen pajzsmirigybetegség esetébenRosszindulatú pajzsmirigydaganatok utáni ellenõrzés 5 évnyi tünetmentességigFájdalmas pajzsmirigy-gyulladás kezelése, gondozásaPajzsmirigy betegség gyanúja *Terhesség alatt jelentkezõ pajzsmirigy-probléma illetve korábbi pajzsmirigyprobléma ellenõrzéseGyerekkorban jelentkezõ pajzsmirigy problémák

* Kivéve, ha a tünetek alapján pajzsmirigytúl- vagy alulmûködésre van gyanú, és a háziorvos iskérhet TSH, FT4 vizsgálatot. Ha ezek eredménye normális, kizárható, hogy pajzsmirigy mûködésizavar okozná a tüneteket.

64

KEZELÉSI LEHETÕ SÉGEK PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEKBEN

A gyógyszeres kezelés lehetõségeirõl (jódpótlás,pajzsmirigytúl- és alulmûködés kezelése) korábbifejezetekben szóltunk.

Pajzsmirigymûtét

A pajzsmirigy betegségei miatt végzett mûtétek kétszempontból eltérnek a legtöbb más betegség eseténvégzett mûtétektõl.

Mûtét, mint gyógyító és betegségmegelõzõkezelés

A pajzsmirigy-mûtét az esetek túlnyomótöbbségében egyszerre szolgálják egy adottelváltozás gyógyítását és a betegség kiújulásánakmegelõzését is. Így Basedow-típusú pajzsmirigy-túlmûködésnél a sebész törekvése nemegyszerûen az, hogy a fennálló pajzsmirigy-túlmûködést megszüntesse, de egyben az is,hogy e kiújulásra nagyon hajlamos betegségismételt jelentkezését is megakadályozza. Atöbbgöbös golyva esetében a sebész nemcsak amûtéti beavatkozást szükségessé tevõ göbökettávolítja el, hanem arra törekszik, hogy azismételt göbösödést is megakadályozza. Ennekérdekében a korábban kimutatott vagy mûtétközben fellelt kisebb göböket,göbkezdeményeket is eltávolítja. A legújabbidõkben mind többen azt javasolják a többgöbösgolyva sebészi kezelésénél, hogy a sebész azegész pajzsmirigyet távolítsa el, mivel ez azegyetlen 100%-os hatékonyságú eljárás azismételt göbösödés (és ezzel az ismételt mûtét)megelõzése érdekében.A gyakori rosszindulatú rosszindulatú daganatokesetében (papilláris és follikuláris ráknál) szinténa megelõzést célozza az 1 cm-nél nagyobb vagynem egygócú daganatok esetében követetteljárás: az érintett oldali lebeny teljes, azellenoldali majdnem teljes eltávolítása. Ezbiztosítja ugyanis - a mûtét után elvégzett izotóp(vagy sugár-) kezeléssel együtt -, hogy nemaradjon benn mûködõ pajzsmirigy-állomány.Ez által válik lehetõvé, hogy a daganat esetlegeskorai kiújulása esetén azt érzékeny vizsgáló-módszerrel fel lehessen ismerni.

Pajzsmirigymûtétek speciális szövõdményei

A pajzsmirigy-mûtétek másik fontosjellegzetessége a pajzsmirigy hormon-termelõvoltából következik. Szemben sok másviszonylag gyakori mûtéti beavatkozással(vakbél-, epehólyag-, emlõmûtét), ahol a mûtétokozta csonkolás önmagában nem jár negatívszervi következményekkel, a pajzsmirigy mûtétután fennáll a csökkent pajzsmirigy-mûködés,egy új betegség kialakulásának a veszélye.Ahogy a betegtájékoztatók számos részén, úgy ittis hangsúlyozzuk, hogy a pajzsmirigy-alulmûködés esetén egy rendkívül ritka ésszerencsés körülményt jelent, hogy a betegségidõben történõ felismerése esetén tökéletesenrendezhetõ problémáról van szó, pajzsmirigy-hormon készítménnyel úgy lehet pótolni a kiesettpajzsmirigy-mûködést, hogy azzal mindenszempontból teljes értékû és korlátozás nélküliélet élhetõ.

Pajzsmirigymûtét rizikója, mûtét utánifelépülés

A pajzsmirigy-mûtéteket altatásban végzik.Ennek kapcsán mindenképp hangsúlyozni kell,hogy amennyiben nincs más, súlyos betegsége azérintettnek, mûtéti halálozással manapság márnem kell számolni (a rizikó kisebb, mint1:100.000-hez). Súlyos szív-érrendszerimegbetegedések fokozott rizikót jelentenek, demegfelelõ mûtéti elõkészítés után ez a rizikójelentõsen csökkenthetõ. Egy másik problémátaz jelenthet, ha maga a pajzsmirigy elváltozásnöveli meg a mûtéttel kapcsolatos rizikót. Ez alegtöbb esetben elõrehaladott daganatos betegségmûtéte során fordulhat elõ. A mûtét utánifelébredés sokszor kellemetlen állapot, többenhányingerrõl, hányásról panaszkodnak. Ezáltalában a mûtét utáni ébredés elsõ fél-kétórájában fordul elõ. Utána lényegesen jobb lesz aközérzet. A pajzsmirigy-mûtét utánMagyarországon általában 3-5 napig még asebészeti osztályon tartják a beteget. A betegektöbbségét már a mûtét napján haza lehetnebocsátani, ha ennek feltételei adottak lennének.Ehhez az kellene ugyanis, hogy a beteglakóhelyén korai mûtéti szövõdményekfelismerésében és ellátásában képzett asszisztensdolgozzon és a beteg számára elérhetõ legyen.Mivel ennek feltételei nem adottak, így a mûtétutáni néhány napot a betegek kénytelenekkórházban tölteni.

65

MÛ TÉTET INDOKOLÓ ÁLLAPOTOK PAJZSMIRIGYBETEGSÉGBEN

Mûtétet indokoló állapot MegjegyzésCitológiai daganat-gyanúNagy göb A beteg életkorától függõen a 1.5 cm is nagy lehet, általános

iránymutatóként magunk a 3 cm-s göbátmérõt tekintjük kritikushatárnak

Légcsõ-szûkület Orvosi nyelven trachea kompresszió - 2/3-ra szûkített trachea akritikus határ

Szubsternális struma A mellkasba beterjedõ megnagyobbodott pajzsmirigyMásodik leszívás után is visszatelõdöttlegalább 2 cm-s ciszta

Alkoholos kezelés is szóba jön

Pajzsmirigy túlmûködéssel szövõdöttautonom adenoma

Itt a göb nagyságától, a beteg általános állapotától függõenelsõsorban az izotóp-kezelés, esetleg a göb alkohol-kezelése is szóbajön

Panaszt okozó pajzsmirigy nagyobbodás Nyelésnél, légzésnél jelentkezõ panasz, ha azt a pajzsmirigy okozzaPajzsmirigyben jártas klinikusmegalapozott daganat-gyanúja

Még negatív citológiai vizsgálat esetében is – "megérzés"

Ismételten egyértelmû növekedéstmutató göbKiújult Basedow típusúpajzsmirigytúlmûködés

Itt elsõsorban az izotópkezelés ajánlott, de minél nagyobb apajzsmirigy és minél komolyabbak a szempanaszok, annál inkább jönszóba a mûtét – bizonyos esetekben már elsõ túlmûködésnél is.

PAJZSMIRIGY MÛ TÉT SZÖVÕ DMÉNYEI

Elsõ mûtét Ismételt mûtétHangszalag sérülés (végleges) 2-4 % 8-20 %Hangszalag átmeneti bénulása 10 % 10 %Hangszín mélyülése 20 % ??Mellékpajzsmirigy alulmûködés (átmeneti) 15 % ??Mellékpajzsmirigy elégtelenség (végleges) 1 % (csak kétoldali mûtétnél) 10 %Heg érzékenysége (1 hónapon túl) 10% 10 %Heg érzékenysége (1 éven túl) 1 % 1 %

Csökkent mûködés átmeneti Egyoldali mûtét: 10 %Kétoldali mûtét: 50 % ??

Csökkent mûködés – végleges Egyoldali mûtét: 2 %Kétoldali mûtét: 40 % ??

Legalább 5 kg hízás a mûtét utáni elsõ évben * 60 % 60 % * Feltételezve, hogy a rendszeres ellenõrzéseken megjelenik a beteg.

A pajzsmirigymûtétek okai, típusai

A pajzsmirigy-mûtét elvégzésének lehetséges okai:1. Jelentõsen megnagyobbodott pajzsmirigymellett kialakult pajzsmirigy-túlmûködés,melynél az orvosi tapasztalatok alapján agyógyszeres kezeléstõl végleges gyógyulás nemremélhetõ.2. A gyógyszeres kezelés közben vagy annakleállítása után ismételten kiújult pajzsmirigy-túlmûködés, melynél az izotóp-kezelés nem

kivitelezhetõ avagy a beteg vagy az orvos inkábba mûtétet választotta.3. Göbösen vagy göb nélkül megnagyobbodottpajzsmirigy, melynél a pajzsmirigy egészénekvagy körülírt részének megnagyobbodása nyelésipanaszt és/vagy rekedtséget és/vagy fulladásospanaszt és/vagy a légcsõ szûkületét és/vagy apajzsmirigyének a szegycsont mögé és/vagy amellkasba terjedését okozza. Bizonyosmérethatárt meghaladó göbök esetén (durvaleegyszerûsítésként a 3 cm-t lehet irányadónaktekinteni) illetve folyamatos egyértelmû

66növekedést mutató göböknél panaszmentesállapotban is indokolt a mûtét elvégzése.4. Pajzsmirigy-túlmûködés kifejlõdött formájátokozó többgöbös golyva, melynél a gyógyszereskezeléstõl végleges eredmény nem remélhetõvagy ugyanilyen többgöbös pajzsmirigy-elváltozás, mely még csak a pajzsmirigy-túlmûködés kezdõdõ stádiumát érte el, de mûtétnélkül nagy valószínûséggel kifejlõdne atényleges pajzsmirigy-túlmûködés.5. A mûtét elõtti vizsgálatok daganatra vagyannak gyanújára utalnak.

Az pajzsmirigy mûtét típusai, a mûtéti típusspeciális következményei, szövõdményei:

1. Mindkét oldali pajzsmirigy-lebeny kb. 90-95%-ának eltávolítása, mert ez biztosítja, hogy apajzsmirigy-túlmûködés többet ne újuljon ki.A mûtéti beavatkozás után 5% annak a rizikója,hogy bármikor késõbb életében ismét jelentkeznepajzsmirigy-túlmûködés. Annak valószínûsége,hogy gyógyszeres kezeléssel tökéletesenbeállítható csökkent pajzsmirigy-mûködés alakulki, 50-70%.2. Mindkét oldali pajzsmirigy-lebeny 80-95%-ának eltávolítása annak érdekében, hogy a márkialakult és panaszt vagy tünetet okozó göbökmellett a kicsiny göbkezdeményeket is ellehessen távolítani. Amennyiben ezeketbennhagynák, nagy rizikója lenne annak, hogynéhány év, évtized múlva a most még kisgöbkezdeményekbõl újabb mûtétet szükségessétevõ göb fejlõdne ki.A mûtéti beavatkozás után annak valószínûsége,hogy gyógyszeres kezeléssel tökéletesenbeállítható csökkent pajzsmirigy-mûködés alakulki, 50%.3. Féloldali pajzsmirigy lebeny nagy részénekvagy egészének eltávolítása göb vagy göbökmiatt. Ezt akkor végzik, ha a mûtét elõttivizsgálatok alapján az ellenoldali lebenybennincs göb vagy beavatkozást nem indokolónagyságú göb van. Amennyiben a sebész azépnek tûnõ oldalt mûtét közben áttapintva úgyítéli meg, hogy indokolt a mûtétet az épnek tûnõoldalra is kiterjeszteni, akkor az elõzõ pontbanleírtak irányadóak.4. Féloldali pajzsmirigy-lebeny eltávolításadaganat-gyanú miatt. A mûtét közben azeltávolított pajzsmirigy-elváltozásbólgyorsfagyasztásos szövettani vizsgálat történik.Amennyiben annak eredménye rosszindulatúelváltozást valószínûsít, a másik oldalipajzsmirigy közel egésze is eltávolításra kerül.Amennyiben nem igazolódik rosszindulatúelváltozás, abban az esetben a mûtétet az époldali lebeny bennhagyásával befejezik.A gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálat nemérheti el a végleges szövettani vizsgálathatékonyságát, mivel igen rövid idõ alatt, azeltávolított pajzsmirigy-elváltozás kis részébõl

mondhat csak véleményt a szövettanász. Ez azzaljár, hogy a gyorsfagyasztásos vizsgálattaljóindulatúként véleményezett esetek 10%-ánál avégleges szövettani vizsgálat mégisrosszindulatúságot igazol, és ezért késõbbmásodik mûtétet is el kell végezni. Annak esélye,hogy a gyorsfagyasztásos vizsgálat során aszövettani kép rosszindulatúságra utal, de avégleges szövettani vizsgálat mégis jóindulatúelváltozást mutat 1%. Ez azzal jár, hogy ilyenesetben a sebész az ép pajzsmirigy-lebenyt is -mint utólag kiderül, fölöslegesen - távolítja el.5. Egyszer már operált pajzsmirigy ismételtmûtéte kiújult göb vagy daganat vagypajzsmirigy-túlmûködés miatt a lebeny részlegesvagy teljes eltávolításával. Itt - szemben a többimûtéttel - a hangszalagot ellátó ideg sérülésénekés ezáltal a hang rekedtebbé válásának rizikója25%.

Pajzsmirigy mûtéttel járó lehetségesszövõdmények.

1. A mûtéti területen bevérzés keletkezhet azesetek 10%-ában. Ezek harmadánál ismételtmûtéti beavatkozással kell a vérzésforrástmegszüntetni, míg az esetek 2/3-ában injekcióstûvel ismételt leszívással megoldható aprobléma.2. A mûtéti heg fájdalmassága, mely szokásosfájdalomcsillapítókra reagál. A mûtét utáni egyhétben ez törvényszerûen mindenkinél fellép. Amûtét után kb. 1 évig várható, hogy a mûtétiterület gyógyulása, az idegek regenerálódásamiatt még panasz jelentkezhet (bizarr égetõérzés, csípõ, szúró fájdalom jelentkezhet azidegek regenerálódása során fellépõ átmenetiérzészavar miatt).3. Az emberek 5%-a ún. keloidos hajlamú. Ilyenembereknél nem ritkán egy banális háztartásisérülés is vastag, csúnya heggel gyógyul. Ilyenembereknél a mûtéti heg esztétikailag nem szép,vastag 2-4 mm-s heg alakul ki. Ezt akésõbbiekben speciális bõrgyógyászatikezeléssel vagy hegkimetszéssel majdnemmindenkinél tökéletesen lehet korrigálni.4. A hangszalagot ellátó fõ ideg, melyet nervusrekurrensznek neveznek, a pajzsmirigy tokjánakközvetlen közelében fut, lefutása ritkán aleggondosabb mûtét közbeni vizsgálattal semállapítható meg. Az ideg végleges sérülésénekrizikója a sebész jártasságától függõen elsõmûtétnél 2-6%. Amennyiben csak az egyik oldalihangszalagot ellátó ideg sérül, a hangrekedtebbé, gyengébbé válik és esetenkéntfélrenyelés is elõfordulhat. A hangszalagsorvadás csökkentésére foniátriai, logopédiai ésszelektív ingeráram kezelés jöhet szóba. Ezzel isjelentõs javulás érhetõ el, hangos folyamatosan,

67érthetõen, hangosan tud beszélni az illetõ, dehangja rekedtebb marad, énekelni nem fog tudni.Amennyiben a hangszalag mozgása 6 hónaponbelül nem tér vissza, úgy speciális ún.hangszalag-medializációs mûtét javasolható.Ezzel az esetek döntõ részében majdnemtökéletessé válik a beszédhang. A másikkövetkezménye a féloldali hangszalag sérülésnekaz, hogy a hangrés a felére szûkül. Ez amindennapi életvitel mellett nem okoznehézlégzést, de erõs fizikai munkavégzés eseténfulladásos panasz jelentkezhet, hiszen a légútlegszûkebb keresztmetszete a felére szûkül.Kétoldali mûtét esetén a kétoldali idegsérülésrizikója 1,5 ezrelék. Ilyenkor a hangrés 0,5-1,5mm-re szûkülhet, ami nagyon komoly fulladással

jár. A szûkület fokától azonnali vagy tervezettmûtét végezhetõ. Korábban ilyen esetbenlégcsõmetszést végeztek, ma már szerencsérerendelkezésre áll a hangréstágító mûtét. Ezt amódszert Lichtenberger György professzordolgozta ki és több mint két évtizedealkalmazzák a Szent Rókus Kórház Fül-orr-gégeés Fej-nyaksebészeti Osztályán. A mûtétetkövetõen a beteg fulladása azonnal megszûnik,de hangja gyengébb marad. A mindennapikommunikációra azonban az esetek nagyobbrészében alkalmas marad. Amennyiben legalábbaz egyik hangszalag mozgása spontán helyreáll,úgy mind a légzés mind a hangképzés tökéletesséválhat. (Ld. ábrát.)

A felsõ sor a normális viszonyokat mutatja. Beszéd közben a hangszalag rezgõ mozgásának megfelelõenjobbra-balra kitér.A 2. sor a bal oldali hangszalag bénulást mutatja. Ez a hangszalag fixált a középvonalhoz közelmozdulatlanul áll. A hang ilyenkor rekedtes, a légút közel a felére szûkült.A 3. sor a kétoldali hangszalag bénulás állapotát mutatja. A betegnek túl azon, hogy legfeljebb suttogó ahangja, igen súlyos fulladása is van, mivel a hangrés 1 mm-s re szûkül.A 4. sor a Szt. Rókus Kórházban dolgozó Lichtenberger professzor által kidolgozott ún. laterofixációsmûtét utáni állapotot mutatja. Az egyik hangszalagot ilyenkor a gégész kivarrja oldalra. A beteg fulladásaazonnal megszûnik a mûtét után.

68

Az elõzõ vázlatos ábra 3. és 4. sorának megfelelõ valós képet látunk az ábrán. A bal oldali képen a kétoldalihangszalag bénulás állapota (a hangrés 1 mm), míg a jobb oldali képen a Lichtenberger-féle hangréstágító

mûtét utáni helyzet: a hangrés 3 mm.

5. Az énekhangban fontos szerepet játszik anervus laringeusz szuperior. Ennekkipreparálását ritkábban végzik a sebészek. Aseprûszerûen elágazó ideg sérülésénekkövetkezménye, hogy a korábbinál kissémélyebbé válik a hangszín, mely az énekléssorán okozhat problémát.6. Az elõzõ két pontban említett véglegesidegsérülésnél jóval gyakoribb, hogy a mûtétiterületen törvényszerûen jelentkezõ vizenyõsség,vérömlenyek, hegesedés miatt az idegekátmeneti bénulása lép fel. A leírt tünetekilyenkor enyhébb mértékben, és csak átmenetilegjelentkeznek. 3, ritkábban 6 hónapon belülrendezõdik az állapot.7. A pajzsmirigy-mûtét során amellékpajzsmirigyek vérellátása átmenetilegromlik. Ez azzal jár, hogy a vérben a kalciumnaknevezett elem szintje átmenetileg csökken. Ez agörcskészségre való fokozott hajlambannyilvánul meg, mely átmeneti jelenség, 3hónapon belül megszûnik. A mûtét utániidõszakban az orvos késõbbi utasítása szerintiideig kalcium-tablettát kell szedni.8. Kétoldali pajzsmirigy-mûtétnél elõfordul,hogy a mellékpajzsmirigyeket a sebészeltávolítja. Ez olyan esetben fordulhat elõ,amikor nagyra nõtt, környezetévelösszekapaszkodó elváltozást kell operálni. Ilyen

esetben fordul elõ, szerencsére igen ritkán, hogya sebész mind a négy mellékpajzsmirigyeteltávolítja, és így véglegesen kialakul a csökkentmellékpajzsmirigy-mûködés, mely élethosszigtartó gyógyszeres kezelést tesz indokolttá.9. Csökkent pajzsmirigy-mûködés féloldalipajzsmirigy-mûtét után. Átmeneti, spontán isrendezõdõ csökkent pajzsmirigy-mûködés azesetek 20%-ában alakul ki. Ez 3-6 hónapon belülspontán, kezelés nélkül is rendezõdik, és a TSH-szint mûtét utáni átmeneti emelkedésébennyilvánul meg. Gyógyszeres kezelést nagyonritkán tesz szükségessé. Végleges pajzsmirigy-alulmûködés kockázata féloldali pajzsmirigy-mûtét után 1% körül van, ha maga azalapbetegség nem hajlamosít erre. Ilyenalapbetegség a krónikus pajzsmirigy-gyulladás(Hashimoto-kór).10. Kétoldali pajzsmirigy-mûtét után az esetek90%-ában kialakul csökkent pajzsmirigy-mûködés. Ez az esetek közel felében csakátmeneti, hasonló ahhoz, mint amit az elõzõpontban leírtunk. Az esetek felében azalulmûködés végeleges, és élethosszig tartópajzsmirigy-hormonpótlást tesz szükségessé.Szerencsére gyógyszeresen ugyanazt tudjuk adni,mint amit az emberi pajzsmirigy termel, s így apajzsmirigy-mûködés sem az életkilátásokat, semaz életminõséget nem korlátozza, ha a javasolt

69gyógyszert szedi a rászoruló és az orvos általjavasolt gyakorisággal eljár a késõbbiekbenellenõrzésre.11. A pajzsmirigy-mûtétnek gyakorlatilagnincsen halálozása, ez azt jelenti, hogy kevesebb,mint 1:100.000-hez ennek rizikója. Kivételtképez, ha súlyos egyéb betegségben szenvedõnélvagy elõrehaladott daganatos betegség miatt kella mûtétet elvégezni.Ismételt pajzsmirigy-mûtét szövõdményei.Ismételt pajzsmirigymûtétrõl most akkorbeszélünk, ha egyszer már operált oldalon kellújabb mûtétet végezni évekkel, évtizedekkelkésõbb. Itt a 3-5. pontban említett hangszalagsérülés rizikója jelentõsen nagyobb. Amellékpajzsmirigyek is gyakrabban sérülnek. Amegnövekedett szövõdmény arány legfontosabboka, hogy az elsõ mûtét gyógyulása sorántörvényszerûen hegesedés lép fel, amimegnehezíti vagy lehetetlenné teszi a sérülékenyidegek kipreparálását. A többi szövõdménygyakoriságában nincs különbség. Fontos lehetmég azt megjegyezni, hogy ha az elsõ és amásodik pajzsmirigymûtét ellentétes oldalontörténik, akkor a második mûtétnél nem kellnagyobb szövõdmény rizikóval számolni.

Mûtét után szükséges teendõk.1. Az elsõ 4 hét teendõi. A mûtét után 3-5 nappala betegek nagy része hazabocsátható. Ugyan apajzsmirigy-mûtét jóval kisebb megterhelésselszokott járni, mint pl. egy epemûtét, deotthonában az elsõ kontrollig fokozott kíméletet,táppénzben tartást szoktunk javasolni. 5 kg-nálnagyobb súlyt az elsõ hónapban nem szabademelni. Gyógyszeres kezelésként kálcium-tabletta, fájdalomcsillapító, B-vitaminkészítmény, korábban Metothyrint szedõknél akezelés átmeneti folytatását javasolhatja azorvos. Olyanoknál, akiknél nagy a valószínûségea csökkent pajzsmirigy-mûködés kialakulásának,már a mûtét után napokban javasoljuk apajzsmirigy-hormon kezelés elkezdését. Fontos,hogy ha a mûtét utáni idõszakban görcskészségfokozódását tapasztalja, akkor a keresse fel aháziorvost. A mûtéti területtel a hazabocsátásután nagyon-nagyon ritkán lehet a korábbanemlítetteken kívül probléma. De tudni kell, hogya mûtéti terület jóval érzékenyebb, így ütésesetén például bevérezhet. Mûtét után két héttelnaponta 2x10-10 percig a mûtéti területkíméletes, de alapos átmasszírozását javasoljuk,melyet bármilyen semleges kenõccsel vagykrémmel elvégezhet. Ez a helyi vérkeringéstjavítva elõsegíti a mûtéti seb gyógyulását és véda mûtéti terület latapadása ellen. Úszni 2 héttel amûtét után lehet. Addig fürdésnél nem célszerûelfeküdni a kádban és ezzel mintegy áztatni amûtéti területet.

2. Általános tájékoztatás az elsõ kontroll utánikésõbbi idõszakra.A mûtéti terület elõbb említett masszírozását kb.3-4 hónapig szoktuk javasolni.Hormonális ellenõrzésre a mûtét után elõször 6héttel, majd 3 majd 6 hónap múlva, azt követõen5 évig évente egyszer kell eljárni. A csökkentpajzsmirigy kialakulása jelentõsen nem módosíta kontrollok idõpontján, de ilyen esetbenélethosszig tartóan kell évenként ellenõrizni apajzsmirigy-mûködést.3. Jódpótlás szükségességérõlGöbös golyva miatt végzett mûtét után szükséglehet jódpótlásra, mivel Magyarországon a göbösgolyvák nagyobb részében a jódhiánynak okiszerepet kell tulajdonítani. A mûtét során agöböket a sebész eltávolítja, azonban agöbösödésre való hajlamot természetesen nemlehet kioperálni az emberbõl. Ha jelentõs abennhagyott állomány, akkor abban újabb göbfejlõdhet ki. Ezt lehet a mûtét utáni, élethosszigtartó jódpótlással igen jó hatékonysággalmegelõzni. A jódpótlásra sajnos a jódozott sóönmagában nem elégséges. A megfelelõnektartható készítményekrõl a Jódhiányról szólófejezetben olvashat bõvebben.4. Pajzsmirigy-mûtét és testsúlygyarapodásElsõsorban nõk és fõként változó korban lévõnõk esetén fordul elõ, hogy a mûtét utáni elsõévben 5-10 kg-ot is híznak. Ezt azok is nemritkán tapasztalják, akiknél minden alkalommalnormálisak voltak az ellenõrzés során apajzsmirigy-hormon szintek. Errõl részletesen akönyv 2. fejezetében szóltunk. Itt külön meg kellemlíteni azt a nem ritka tévhitet, mi szerint apajzsmirigy-hormon készítmény hízást okozna.Ennek a tévhitnek az az alapja, hogy nagyongyakran még mielõtt tünetet okozna, márkimutatja a laboratóriumi vizsgálat a csökkentpajzsmirigy-mûködést. Körülbelül arra azidõszakra esik a korábban kialakult csökkentpajzsmirigy okozta hízás, amikor a gyógyszerterre elkezdi szedni a beteg. Ahogy a csökkentpajzsmirigy-mûködés tüneteinek kialakulásáhozis több hétre van szükség, úgy a gyógyszerhatásának kialakulásához is. Ennekkövetkezménye az, hogy épp akkor kezd el híznivalaki, amikor elkezdi szedni a gyógyszert.5. A pajzsmirigy mûtéti területének gyógyulásaAzt gondoljuk, hogy életkortól és nemtõlfüggetlenül mindenki azt szeretné, ha a mûtétihege esztétikus lenne. Különösen igaz ez anyakra, ami egy esztétikai szempontbólkitüntetett helyen van. A pajzsmirigy esetében -más mûtétekhez képest - nagyon sokszor fiatalkorban kell a sebészi beavatkozást elvégezni,ráadásul az érintettek 80-90%-a nõ. A mûtéti hegkapcsán legalább annyi múlik a betegen, mint amûtétet végzõ orvoson. Egy elhanyagolt, nagyranõtt golyva esetén a bõr elvékonyodik,megnyúlik. Ilyen esetben a mûtéti sebvonal

70egyesítése után sokszor laza marad a nyak,"buggyossá" válik (ábra felsõ sora). A másikidetartozó véglet lehet, amikor vékony nyakúnõknél egy kis göb is láthatóvá válik, és éppenemiatt, esztétikai okból kívánja a beteg a göböteltávolíttatni. A legcsekélyebb mértékben semgondoljuk kifogásolhatónak ezt a szempontot.Ilyenkor azzal azért érdemes tisztában lenni,hogy bár sokszor szinte láthatatlanná válik évek

múltán a mûtéti heg, de azért csak "szinte"... Azalábbi ábrán bemutatunk néhány mûtéti heget.Általánosságban igaz, hogy a mûtét utáni elsõ 3-6 hónapban sokkal élénkebb, vöröses színû egyheg, ami fél-egy év után fehéressé válik (ábraalsó sorának két képe). A hegvonal mindig anyak redõzetében fut, ami szintén segít abban,hogy kozmetikailag jó eredményû egypajzsmirigymûtét.

Pajzsmirigy mûtét hegei.1. sor. Kétoldali nagy göbös golyva mûtéti hege - lazább maradt a nyak bõre a mûtét után.2. sor Kétoldali nagy göbös golyva mûtéti hege - aszimmetrikus a heg.3. sor: 2 évvel a mûtét után gyönyörûen gyógyult, alig látható heg.4. sor: a bal oldali oszlopban egy frissen, 1 hónapja, a jobb oldaliban egy évekkel korábban mûtött beteg hege.

Jódizotópkezelés jóindulatúpajzsmirigybetegségekben

A pajzsmirigybetegségeknél az a szerencsés helyzetadódik, hogy van egy olyan elem, a jód, ami

gyakorlatilag csak a pajzsmirigy használ.Ugyanakkor elõállítható a jódnak egy olyan izotópja,a jód-131-nek nevezett forma, amelyik apajzsmirigysejtekbe kerülve, ott helyben pusztítja apajzsmirigyet. A jóindulatú betegségekben adottizotópnak a rákkeltõ hatása kizárható. Természetesen,mint minden beavatkozásnak ennek is lehetségesek

71mellékhatásai, szövõdményei, de alapvetõen egynagyon kevés szövõdménnyel járó, a beteg számárarelatíve kevés megterhelést jelentõ kezelési módrólvan szó. A pajzsmirigy rosszindulatú betegségeesetén alkalmazott izotópkezelésrõl, a daganatokrólszóló fejezetben szólunk.

Milyen betegségek esetén alkalmazzákaz izotópkezelést?A jódizotópot a hormontermelõ pajzsmirigysejtekfokozott mértékben veszik fel. Így elsõsorban apajzsmirigytúlmûködés eseteiben jön szóba a kezelés.A Basedow-típusú pajzsmirigytúlmûködés eseténáltalában a gyógyszeres kezeléssel érdemespróbálkozni, mivel a betegek 40-50%-nál van esélyarra, hogy egyéves gyógykezelés után nemjelentkezik ismét a betegség. Olyanoknál, akiknél agyógyszeres kezelés közben vagy után kiújul abetegség, érdemes végleges kezelési módot javasolni.Ilyen esetben ugyanis jóval kisebb az esély egy újabbgyógyszeres kezelési ciklussal végleges gyógyulástelérni. A végleges kezelés elsõsorban azizotópkezelést jelenti. Ha egy Basedow-kórosbetegnek jelentõs göbös vagy göbmentespajzsmirigynagyobbodása van, akkor inkább a mûtéta választandó eljárás.A pajzsmirigytúlmûködés másik gyakori formájánál,amikor autonóm adenoma, azaz a szervezetigényeitõl független módon hormontermelõ göbokozza a túlmûködést, akkor a tapasztalat szerint csaka hormontermelõ göböt elpusztító eljárássalremélhetõ a betegség végleges megoldása. Itt iselsõként az izotópkezelés jön szóba. Jelentõspajzsmirigynagyobbodás, hormont nem termelõgöbök egyidejû jelenléte a leggyakoribb okai annak,ha ilyen betegeknek mégis mûtétet javaslunk.Újabban mind több a sikeres próbálkozás hormontnem termelõ többgöbös golyvák jódizotóppal történõmegkisebbítésére. Ezzel kevesebb a tapasztalat.Viszonylag nagyobb adag izotópra van szükség, és ahosszú távú biztonság, hatások még nem tisztázottak.Elsõsorban olyan idõs betegek kezelése jön szóba ezesetben, akiknél egy végleges kezelést jelentõ mûtétkockázata nagy.

Kinél lehet elvégezni a jódizotóp-kezelést?Általánosságban az mondható el, hogypajzsmirigytúlmûködés esetén elõször gyógyszerrel(közel) normálissá kell tenni a pajzsmirigymûködést,és csak ezt követõen végezhetõ el a beavatkozás. Amásik fontos szempont, hogy a kezelést kizáró ok neálljon fenn.

Kinél nem végezhetõ az izotópkezelés?Terheseknél egyértelmûen tilos. Ha valakinél nemvolt ismert a terhesség az izotópkezeléskor, nem kellmindenképp megszakítani a terhességet. Akezelõorvossal, a nõgyógyásszal és szükség esetén

genetikussal konzultálva, jó eséllyel nem okozártalmat a jódizotóp.Ha daganatra van gyanú, akkor szintén tilosizotópkezelést adni.Olyanoknál, akik egyéb betegségük (szellemifogyatékosság például) vagy családi okok (gyereketegyedül nevelõ anya) miatt nem tudják betartani akezelés után elõírtakat, szintén nem végezhetõizotópkezelés.A pajzsmirigy megnagyobbodása önmagában mégnem szól minden esetben a kezelés ellen, de minélnagyobb a pajzsmirigy, annál inkább a sebészikezelés a választandó.18 év alatti gyermekeknél nem végeznek általábanizotópkezelést. Ugyanakkor gyermeket kívánó nõknélminden további nélkül elvégezhetõ a beavatkozás –ugyanakkor a kezelés utáni fél évben terhesség abiztonság kedvéért elkerülendõ.

Hogyan végzik a kezelést?Ahogy már írtuk, a kezelés elõtt apajzsmirigymûködés normalizálása lényeges.Általában a kezelés elõtt készül egy jódfelvétel-tárolás görbe. (Egyik reggel éhgyomorra megissza azizotópot a beteg, majd a következõ 48 órában egy-egy alkalommal megmérik a pajzsmirigy felett azaktivitást.) Ezzel megmérhetõ, hogy mennyi azegyéni igény. Mivel sok különbség nem szokottlenni, ezért számos izotópos szakember fix dózistalkalmaz. A kezelés történhet járóbetegként is – eztaz szabja meg, hogy a kezelést végzõ osztálynak mireszól az engedélye. Az izotópvizsgálat és ha késõbbvégzik a kezelést, akkor a kezelés elõtt is 6-10 nappala túlmûködésre használt gyógyszert el kell hagyni.

Milyen rendszabályokat kell betartani azizotópkezelés után?Tömegközlekedést igénybe venni 10 napig nemszabad.10 napig terhes anyával és 6 év alatti gyermekkelnem szabad egy helyiségben tartózkodni. Mivel azizotóp nagy része a vizelettel ürül, ezért külön WC-tkell használni 10 napig.A kezelés után fél évig hatékony fogamzásgátlásrólkell gondoskodni.Az elõirt ellenõrzéseket be kell tartani.

Milyen mellékhatásai lehetnek akezelésnek?Az egyik legfontosabb, hogy egy idõben elnyújtotthatásról van szó. Szemben a mûtéttel, ahol minthaelvágták volna (… ), a jódizotóp kezelésnél kb. 1,5-2hónap szükséges a gyógyító hatás kifejlõdéséhez.Ebben az idõben átmenetileg még rosszabbodhat is apajzsmirigytúlmûködés. Ez az oka annak, hogy 2-3hónapig még mindenkinél javasolják apajzsmirigymûködést gátló kezelés folytatását.

72Ritkán az izotópkezelés egy spontán is gyógyulópajzsmirigygyulladást vált ki – nyaki érzékenységgel,hõemelkedéssel. Ez tüneti kezelést igényel.A legfontosabb probléma talán az izotópkezelés után,hogy jelentõs számban alakul ki utána alulmûködés.Itt a betegségtõl, az alkalmazott adagtól függõen 20-100%-os gyakoriságról van szó. Nem járunk messzeaz igazságtól, ha autonóm adenoma miatt adottizotópkezelés után 20-30%-nak, Basedow-kór miattvégzett kezelés után pedig 60-75%-nak adjuk meg azalulmûködés elõfordulását. Szemben apajzsmirigymûtéttel, ahol az alulmûködések nagyrésze egy évvel a mûtét után már nyilvánvaló,izotópkezelés után a több évvel vagy évtizeddelkésõbb kialakuló pajzsmirigyhormon elégtelenségegyáltalán nem ritka. Ezért különösen fontos annak aszabálynak a betartása, hogy egy jódizotókezelés utánélethosszig tartóan évente ellenõrzendõ apajzsmirigymûködés. Ha figyelembe vesszük azt akorábban már több helyen említett tényt, hogy azalulmûködés évekig nem vagy alig okoz panasztilletve, hogy ideális hormonpótlásra van lehetõség,semmi értelme nincsen e szabály be nem tartásának.A Basedow-kórhoz társuló szemproblémák átmenetirosszabbodása gyakoribb az izotópkezelés után, mintmûtétnél. Az orvos által elõirt ellenõrzések betartásaesetén ez megfelelõen és idõben kezelhetõ.Ugyanakkor súlyos szemelváltozások esetében apajzsmirigy szakemberek általában elõnybenrészesítik a mûtétet az izotópkezeléssel.A túlmûködés kiújulása az alkalmazott adagtól függ.Magyarországon ez az arány 10-20% között adhatómeg. Ha ez elõfordul, akkor nincsen akadálya azizotópkezelés ismétlésének.

Alkoholos kezelés göböspajzsmirigybetegségekben

Az alkoholos kezelésrõl röviden

Az alkoholos kezelést évtizedek ótaalkalmazzák pl. gócos máj-, ésvesebetegségek kezelésében. Apajzsmirigyben kb. 10 éve használják ezt akezelési módot. Az alkohol kezelés lényege,hogy közvetlenül az elváltozásba juttatják azabszolút alkoholt, mely a sejtek elhalását,zsugorodását, ezáltal az elváltozás egészénekjelentõs megkisebbedését okozza. Azalkohol kezelés célja mûtéti beavatkozáskiváltása.

Az alkoholos kezelés célja, hatékonysága Pajzsmirigy-ciszták esetébenAz alkohol kezelés célja ciszta esetében,hogy ne telõdjön vissza a ciszta. Általábanakkor szoktuk alkalmazni, amikor akorábban leszívott ciszta visszatelõdött,nagysága miatt mûtéti megoldást tenneindokolttá. Nagy ciszták esetében (10 ml-néltöbb folyadék-tartalom) esetén törvényszerû,hogy a ciszta visszatelõdik egy idõ után.Ilyen ciszták esetében már az elsõ leszívásután elvégezhetõ a kezelés.A pajzsmirigy-ciszták alkoholos kezeléseáltalában 2-3 héten belül alkalmazott 3kezeléssel történik. Eddigi gyakorlatunkban56 betegnél végeztük ezt a kezelést. 53esetben nem telt vissza a ciszta, hárombetegben volt sikertelen az elsõ kezelésiciklus.

Hormont nem termelõ pajzsmirigy göbökesetébenIlyen esetben az a cél, hogy a göb térfogataaz eredeti térfogat felére zsugorodjon és akésõbbiekben se növekedjen vissza. A göbméretétõl függõ 2-5 kezeléssel ez a célgyakorlatilag mindenkinél elérhetõ (46betegünkbõl 44-nél). A késõbbiekben a göbfokozatos további zsugorodása észlelhetõ.

Hormon-termelõ göbök (autonóm adenoma)Ilyen esetben a kezelés célja, hogy a göbtérfogatát az eredeti térfogat harmadára-felére zsugorítva megszûnjön a göb okoztapajzsmirigy-túlmûködés, és ez az állapot apajzsmirigy-mûködést gátló gyógyszerszedése nélkül is fennmaradjon.Olyan betegeknél, akiknél még csakkezdõdõ pajzsmirigy-túlmûködés áll fenn akezelés elején (nem mérhetõen alacsonyTSH-érték normális FT4 és T3-értékekkel),a cél az, hogy a késõbbiekben ne alakuljonki, a kezelés nélkül egyébként néhány évenbelül nagy valószínûséggel fellépõ,tünetekkel, panaszokkal járó pajzsmirigy-túlmûködés.A kezelés hatékonysága 2,5 cm-nél kisebbgöbök esetében közel 100% (sajátgyakorlatunkban 24 beteg mindegyikénélsikeres volt), 2,5 cm-nél nagyobb göbökesetében egyszeri kezelési ciklussal 70% ahatékonyság (saját gyakorlatunkban 79 betegközül 53-nál).

Mit ígér az alkohol-kezelés?Az alapvetõ ígérete ennek a kezelésimódnak, hogy nem okoz véglegesszövõdményt, ártalmat (hangszalag-sérülés,

73mûtéti heggel járó szövõdmények mûtétirizikója, autonóm adenomák esetébenalkalmazott izotóp-kezelésnél élethosszigtartó gyógyszeres kezelést szükségessé tevõalulmûködés rizikója). Hatástalanság eseténelvégezhetõ mûtéti beavatkozás. A kezeléshatékonysága - mint az fent látható - nem ériel a mûtéti kezelés 100%-nak vehetõhatékonyságát, az eddigi 202, általunk kezeltbetegbõl 174-nél sikerült egyszeri kezelésselelérni a végleges eredményt.

Kinél javasolható az alkohol kezelés?Alapvetõ fontosságú annak ismerete, hogybár az alkoholkezeléssel elért eddigitapasztalatok igen kedvezõek,összehasonlíthatatlanul több a tapasztalat azévtizedek óta alkalmazott sebészi kezelésselés az autonóm adenoma esetébenalkalmazható izotóp-kezeléssel. Éppenemiatt fontosnak tartjuk, hogy olyanbetegnek, akinél kivitelezhetõ valamelyikhagyományos módszer, azt ajánljukelsõsorban.

Ki az akinek javasolt az alkoholkezelés?

1. Olyan betegek, akiknél a mûtétikockázat fokozott. (Súlyosszívbetegség, szívizom-infarktus,trombózis, embólia szerepel azelõzményben.)

2. Olyan autonóm adenomás betegeknek,akik alkalmasak lennének az izotóp-kezelésre, de nem tudják betartani azennek elvégzése után javasoltsugárvédelmi elõírásokat (itt agyakorlatban azokról van szó, akiknekkisgyerekük van és pár naposelkülönítés nem megoldható).

3. Olyan autonóm adenomás betegeknél,akiknél jód-tartalmú gyógyszer váltottaki a pajzsmirigy-túlmûködést.

4. Súlyos pajzsmirigy-túlmûködéssel járóautonóm adenoma. Ebben az állapotbansem az izotóp-kezelés, sem a mûtét nemvégezhetõ el. Az alkoholos kezelésviszont kivitelezhetõ.

Ki az akinél megfontolásra ajánlható azalkoholkezelés?

1. Visszatelõdött, mûtéti megoldást indokolópajzsmirigy-ciszták esetében.Ezen esetekben az alkoholos kezelés

általában minimális kellemetlenséggel jár ésmajdnem 100% a hatékonysága.2. Pajzsmirigy-göb miatt mûtétre szorulóterhesek esetében.Mûtétet és alkoholos kezelést is a terhességmásodik harmadában lehet elvégezni, hamindenképp szükségesnek mutatkozik. (Azelsõ harmadban a vetélés, a harmadiktrimeszterben a koraszülés rizikóját rejtimagában a mûtéti beavatkozás, mint mindennagyobb stresszel járó körülmény.) Alkoholkezelés szerepe az lehet, hogy a mûtéttel járómegterhelésnél kisebb terhelést jelent aterhesre és a terhességre nézve.3. Pajzsmirigy-göb miatt mûtétre szorulóolyan betegek, akik a „hangjukból élnek”.Amennyiben pajzsmirigyben nagygyakorlatú sebész végzi a pajzsmirigy-mûtétet, akkor a hangszalag-sérülés rizikója2% körüli. Nem énektanár pedagógusokfoniátriai kezelés után, tudják folytatnipályájukat. Olyan betegek esetén, akiknek azénekelés nélkülözhetetlen pályájukhoz(énekes, színész, óvónõ, énektanár) ez a ritkaszövõdmény sajnos a pályájuk folytatásátlehetetlenné teszi.A többi betegnél a bevezetõbenelmondottak miatt elsõsorban a mûtétet vagyaz izotóp-kezelést ajánljuk még akkor is, haaz alkoholos kezelés kivitelezhetõ.

Az alkoholos kezelés kivitelezése1. Alkalmasság feltételeinek tisztázásaEgyrészt legyen indokolt a kezelés, másrésztlegyen értelme a kezelésnek (3-4 göböttartalmazó pajzsmirigy esetében nincsértelme a kezelés kivitelezésének).Történjen citológiai vizsgálat és annakeredménye negatív legyen.A beteg írásban egyezzen bele a kezelésbe.2. Maga a kivitelezésA göb nagyságától függõen 2-6 kezelésrekerül sor. Egy-egy alkalommal ultrahang-ellenõrzés mellett a göb térfogatánakharmadát-felét kitevõ alkoholtfecskendezünk kb. 2 perc alatt a göbbe. Azultrahang-ellenõrzés lehetõvé teszi, hogy azalkohol csak a göbbe jusson és ne az éppajzsmirigybe. A kezelést 3-7 naponta lehetelvégezni.3. Kontroll vizsgálatokMint a pajzsmirigy-mûtét után: elõször 6héttel, majd 3, majd 6 hónap múlva, aztkövetõen 5 évig évente egy alkalommalindokolt ellenõrzés. Az ellenõrzésen valómegjelenés vállalása feltétele a kezelésnek.

74 Az alkoholos kezelés mellékhatásaiszövõdményei

Nem-cisztikus pajzsmirigy göbök

1. Kezelés közbeni fájdalom.A kezelések 90-95%-ánáljelentkezik fájdalom. A kezelésekközel felénél egy erõs feszítõfájdalom szokott fellépni (hasonlómértékû mint a bõrbe adottinjekcióknál), mely 5-10másodpercen belül mindenkinélspontán megszûnik. A kezelésokozta fájdalom mértékére talánabból lehet legjobbankövetkeztetni, hogy a betegekkevesebb, mint 1/10-e vesz be azelsõ kezelés tapasztalatai alapjánfájdalomcsillapítót a következõkezelés elõtt.2. Nyelésnél jelentkezõ fájdalom,nyaki érzékenység, fülbe sugárzófájdalom.Ilyen panasz a kezelés után 1-3napig a betegek 3/4-énél szokottjelentkezni. A betegek nagy részenem vesz be emiattfájdalomcsillapítót, munkáját eltudja látni.3. A hang átmeneti megváltozása.Ez a szövõdmény az eddigi általunkkezelt 202 beteg közül hétnél lépettfel. 1 hónapon belül mindenkinélteljesen rendezõdött a hang.. Olyanbetegeknél léphet fel, akiket igennagy göbük miatt 5-8 alkalommal

kell kezelni. Az utolsó kezeléseknélfordulhat elõ, hogy a már nem épszerkezetû göbnél az alkohol agöbön kívülre szivárogvaátmenetileg bénítja a pajzsmirigytokjának közvetlen közelében futó,hangszálat beidegzõ ideget.4. Az utolsó kezelés után pár naponbelül fellépõ, a kezelt oldalipajzsmirigy gyulladásaEz eddig 8 betegnél jelentkezett,szintén az átlagosnál jelentõsennagyobb göbû embereknél.Közülük hárman a lázzal, erõsféloldali nyakfájdalommal, apajzsmirigy jelentõs duzzanatával,megkeményedésével járó panaszfelléptét megelõzõ napon több óránát tûzõ napon tartózkodtak.Magyarázata nem tisztázott. Ez areakció nagyon hasonlít egyugyanilyen tünetekkel járó, ritkapajzsmirigy-gyulladáshoz.Gyulladáscsökkentõ kezeléssel 12órán belül tünetmentessé válnak abetegek (fájdalom és lázmegszûnik), két hétig folytatottkezeléssel végleg és teljesenrendezõdik az állapot (pajzsmirigy-duzzanat visszahúzódik).

Cisztikus göbök esetén

Csak az elõbb, a 2. pontban leírtpanasszal kell számolni - akezelések 1/5-ben. Kezelés közbenegy enyhe feszítõ érzést a betegekharmada szokott érezni.

75

IDEGEN SZAVAK MAGYARÁZATA

aberránspajzsmirigy

Nem szokványos helyen elhelyezkedõ pajzsmirigy-állományra használtkifejezés. A magzati fejlõdés során a pajzsmirigy a nyelvgyökrõl "száll le"végleges helyére. A nyelvgyök és a pajzsmirigy szokásos helye közöttbárhol elhelyezkedhet aberráns pajzsmirigy-szövet, ha a magzati fejlõdéssorán egy-egy pajzsmirigy sejtcsoport, ritkán az egész pajzsmirigyútközben elakadt.

adenoma Többféle értelemben, ellentmondásosan is használt kifejezés. Alapvetõenszövettani (tehát mûtéttel eltávolított szövet vizsgálata után használható)kifejezés: jóindulatú, tokkal körülhatárolt daganatot jelent. A klinikusok(belgyógyászok, endokrinológusok) sok esetben (nem egészenhelyénvalóan) göbös (általában egyetlen göböt tartalmazó) golyvamegnevezésére is használják. Az autonom adenoma megnevezés bevettfogalommá vált (ld. ott), bár használata szintén nem egészen helyénvaló.

anti-hTg A pajzsmirigy tireoglobulinnak nevezett fehérjéje ellen termelt ellenanyag,melyet vérvizsgálattal lehet meghatározni.

anti-TPO A pajzsmirigy mikroszómálisnak nevezett frakciója, a pajzsmirigy peroxidázenzim ellen termelt ellenanyag, melynek vérvizsgálattal kimutathatójelentõs megemelkedése a pajzsmirigy autoimmun megbetegedésétigazolhatja.

aspirációscitológia

Injekciós tû segítségével a vizsgálandó elváltozásból sejtet szív ki (aspirál)az orvos, majd a sejteket speciális festés után mikroszkópban vizsgálják.

autoimmunbetegség

Kóros felismerési mechanizmus miatt a szervezet a saját sejtjeinek egyrészét idegenként ismeri fel, és ezek ellen termel ellenanyagokat. (Ez ígyhorrorisztikusan hangzik, az autoimmun betegségek döntõ része messzenem ilyen rettenetes a valóságban.) A pajzsmirigy esetében a Basedow-kór és a Hashimoto-tireoiditisz jelent autoimmun kórképet.Társbetegségként nem ritka, más szervek autoimmun betegsége (ígyfiatalkori cukorbetegség, bizonyos gyulladásos izületi betegségek,mellékvesekéreg-elégtelenség, bizonyos típusú vérszegénység).

autonomadenoma

A pajzsmirigy autonomia azon formája, melynél egy jól körülhatárolt göbtermeli a pajzsmirigy-hormonokat.

autonomia A pajzsmirigy olyan betegségét jelenti, melynél körülírt elváltozás aszervezet igényeitõl (azaz a TSH szabályozó hatásától) függetlenül termelia pajzsmirigy hormonokat. Van egygócú (autonom adenoma), többgócú(multifokális) és a pajzsmirigy egész állományára kiterjedõ (disszeminált)formája.

Basedow-kór A pajzsmirigy autoimmun betegségeinek azon formája, melynél apajzsmirigy sejteken lévõ TSH-receptor ellen, annak mûködését serkentõellenanyagot termel a szervezet. Ez pajzsmirigy-túlmûködésre vezet, és -szemben a pajzsmirigy túlmûködés egyéb okaival - az érintettek nagyrészénél szemelváltozások is jelentkeznek.

benignus Jóindulatú elváltozás, betegség.calcitonin Ld. kalcitonin.ciszta Folyadékot tartalmazó tömlõ. A göbök nagy része tartalmaz folyadékot. Ha

a göb döntõ része folyadékból áll, akkor beszélünk cisztáról, ha nagyobbrészt szöveti állományból, akkor cisztikus göbrõl. A cisztikus göbök kisebbrészében fordul elõ rosszindulatúság, mint a nem cisztikus göbökben.

conjunctivitis ld. konjunktivitiszCT Komputer tomográfiás vizsgálatot jelent. Elve részben egyezik a

hagyományos röntgen vizsgálattal, de itt a vizsgált szervrõl egy-hárommilliméterenként készül felvétel, s ezek alapján számítógép készíti el afelvételeket.

76

De Quervaintireoiditisz

Ejtsd "dö kervén" tireoiditisz. A pajzsmirigy szubakut, granulomatózusgyulladása, melyre a hirtelen kezdet, a fájdalmas, kemény pajzsmirigy-duzzanat, láz, magas süllyedés jellemzõ. Valószínûleg vírus okozza,felismerése nem könnyû mert nyaki nyirokcsomó gyulladással téveszthetõössze. Felismerése után kezelés nem nehéz.

diplopia Kettõslátást jelent. A Basedow-kórhoz társuló szemtünetek közül az egyiklegkomolyabb, mert a beteg napi életvitelét is jelentõs mértékbenmegnehezíti.

diszlokáció A légcsõnek a pajzsmirigy megnagyobbodás által okozott eltérítése(trachea dislocatio). Légcsõ röntgen vizsgálattal mutatható ki.

echoszegény Olyan ultrahang-mintázat, melynél a szövetek az átlagosnál jobban nyelikel az ultrahangot - önmagában nem jellegzetes, mivel ez a leggyakoribbszerkezeti eltérés a legkülönfélébb pajzsmirigy-elváltozások eseténlátható.

echoszerkezet Ultrahang-szerkezet. (Echo a visszhangot jelenti, mely az ultrahang-vizsgálat alapja: a szövetek eltérõ mértékben verik vissza az ultrahangot,és ennek a képi megjelenítésébõl lehet az elváltozások szerkezetére vagyépp áramlási viszonyaira következtetni.)

EOP Endokrin oftalmopátia. A Basedow-kórhoz társuló szemelváltozásokmegnevezése. Ritkán a pajzsmirigy másik autoimmun betegségénél, aHashimoto-tireoiditisznél is észlelhetõ. Újabb megnevezése aszakirodalomban "TAO" (thyroid associated ophthalmopathy).

exoftalmusz A szem kidülledése. A Basedow-kórhoz társuló szemelváltozások talánlegfontosabbika. Általában a pajzsmirigy-túlmûködéssel együtt lép fel.Kezelhetõ betegség, de a szem dülledtsége bizonyos mértékben abetegség lezajlása után végleg fennmarad.

fagyasztásosszövettanivizsgálat

Daganat gyanúja esetén végzett mûtét közben a sebész által eltávolítottelváltozásból végzett, igen nagy felkészültséget igénylõ, rendkívül nagyfelelõsséget jelentõ szövettani vizsgálat. Amennyiben a patológus(szövettanász) rosszindulatúságra utaló jelet észlel, akkor a mûtétet ennekmegfelelõen kiterjesztik. (Az elváltozásból a patológus a vizsgálatraleginkább érdemes rész kivágja, és ezt mélyfagyasztásos technikávalteszik mikroszkópos vizsgálatra alkalmas állapotba.) Hatékonysága avégleges, a teljes anyag vizsgálatát lehetõvé tevõ szövettani vizsgálatétnem érheti el.

fonalgranulóma

Mûtéti fonal körül kialakult kemény sarjszövet. A (pajzsmirigy-)mûtét után0,5-20 évvel késõbb is megjelenhet kemény, általában fájdalmatlancsomóként a hegvonaltól akár néhány cm-rel távolabb is. Jóindulatúelváltozás, ha panaszt okozó helyen alakul ki vagy esztétikailag problémátokoz, sebészileg eltávolítják.

FT3 Szabad (free) T3. A pajzsmirigy által termelt egyik pajzsmirigy-hormonnaka vérben szabadon keringõ, biológiailag aktív frakciója.

FT4 Szabad (free) T4. A pajzsmirigy által termelt egyik pajzsmirigy-hormonnaka vérben szabadon keringõ, biológiailag aktív frakciója.

globus érzés Gombóc-érzés, mely elsõsorban ideges állapotban jelentkezik. Az egyikleggyakoribb ok, ami miatt pajzsmirigy vizsgálatra kerül valaki. Egészségesembereknél is ideges állapotban nagyon gyakran észlelhetõ.

golyva Lásd strumánál.Graefe-tünet A Basedow-kórhoz társuló szemtünetek egyike: a szembogár felett

kilátszik a szemfehérje.halo-jel Ultrahang-vizsgálatnál észlelt jel, amikor egy göb körül egy vékony sáv

ábrázolódik. Annak jele, hogy az elváltozás tokkal körülvett -leggyakrabban jóindulatú pajzsmirigy daganatok jele.

Hashimoto-tireoiditisz

A pajzsmirigy autoimmun, krónikus gyulladása, mely az esetek több mint90%-ában nõknél jelentkezik. A szervezet a pajzsmirigy sejtjei ellen termelellenanyagokat, melyek többek között a sejtek mûködését gátolhatják. Anõk kb. 10-15%-át is érinti. Önmagában általában tünetet nem okoz, de azérintettek 1/5-1/3 részénél csökkent pajzsmirigy-mûködés lép fel.

77Hertel-érték A szemgolyó elülsõ felszíne síkjának és a szemzug síkjának távolsága. A

szem dülledtségének mértékét számszerûsítõ, egyszerû, fájdalmatlanmódon végzett vizsgálattal állapítható meg.

hideg göb Olyan göb, amelyik a környezetéhez képest jóval kevésbé vagy egyáltalánnem vesz fel izotópot. Jelentõségét az adja, hogy a "hideg" göbökbenfordul elõ a tapintható pajzsmirigy rákok nagy része. Ugyanakkor, mivel ajóindulatú pajzsmirigy göbök nagy része szintén "hideg" göb, így agyakorlati értéke korlátozott volt korábban is. (Egy tapintható göb esetén 1-2% a rosszindulatúság rizikója, "hideg" göb esetén ez 2-4%.) Amióta acitológia és az ultrahang-vizsgálat elterjedt az izotóp-vizsgálat mûtét elõttionkológiai szerepe gyakorlatilag megszûnt.

hipertireózis Pajzsmirigy túlmûködés.hipotireózis Csökkent pajzsmirigy-mûködés.Hürthle-sejt A pajzsmirigy hormon-termelõ follikulussejtjének olyan citológiában és

szövettanban észlelhetõ elváltozása (metapláziája), ami krónikuspajzsmirigy-gyulladás esetén és bizonyos típusú, gyakrabban jóindulatúdaganat esetén észlelhetõ leggyakrabban.

isztmus (Isthmus.) A pajzsmirigy két lebenyét, azok alsó pólusánál összekötõállománya, mely közvetlen a légcsõ elõtt húzódik.

izotóp terápia 131-es jódizotóppal végzett kezelési módszer. Elsõsorban pajzsmirigy-túlmûködés eseteiben illetve papilláris és follikuláris szerkezetû daganatokkiegészítõ kezeléseként alkalmazzák. Utóbbi idõben nagy, többgöbösgolyvák megkisebbítésére is alkalmazzák.

I-131 131-es jódizotóp jelzése. A pajzsmirigy izotóp-vizsgálatok egyikébenalkalmazott izotóp-fajta. Ezenkívül ezt az izotópot alkalmazzák pajzsmirigybetegségek izotópkezelése esetén.

kalcifikáció Meszesedés. Ultrahang-vizsgálattal és szövettani vizsgálattal lehetmegállapítani. Leginkább annak a jele, hogy az elváltozás régen fennáll.

kalcitonin A pajzsmirigy C-sejtje által termelt hormon, mely a csontanyagcserébenjátszik szerepet. Ez nem tartozik a hagyományos értelemben vettpajzsmirigy-hormonok közé. Meghatározásának jelentõsége a C-sejtekbõlkiinduló ritka daganat, a medulláris rák esetén van.

keloidoshajlam

Az emberek kb. 5%-ánál meglévõ hajlam, ami kisebb háztartási sérülésekesetén is a sebek vastag heggel történõ gyógyulását okozzak.

Kocher-metszés

A pajzsmirigy sebészetében alkalmazott metszés: a nyak redõzeténekmegfelelõen vág a sebész, ami általában kitûnõ esztétikai eredményûsebgyógyulást eredményez.

kompresszió A légcsõnek (legtöbbször pajzsmirigy nagyobbodás által okozott) szûkülete(trachea compressio). Légcsõ röntgen vizsgálattal mutatható ki.

konjunktivitisz

Kötõhártya-gyulladás. Többek között a Basedow-kórhoz társulószemelváltozások részjelensége is: égetõ érzés, fényérzékenység, fokozottkönnyezés, a szem "bevörösödése" jellemzi.

limfóma A nyirokrendszer rosszindulatú daganatos megbetegedése. Ritkán anyirokcsomókon kívüli szervekre korlátozódik. Ennek az egyik leggyakoribbhelye a pajzsmirigy. A pajzsmirigy rosszindulatú daganatainak 3-5%-átjelenti a limfóma.

lobuszpiramidalisz

(Lobus pyramidalis.) A pajzsmirigy két lebenyét, azok felsõ részénélösszekötõ része. Az emberek kis részénél található meg.

lugolozás,Lugol-cseppek

Abból az idõbõl származó módszer, amikor még sem megbízható hormon-meghatározás, sem a pajzsmirigy-túlmûködésre megfelelõ gyógyszer mégnem állt rendelkezésre. A túlmûködéses betegek mûtéti elõkészítésérekálium-jodidot tartalmazó cseppek emelkedõ adagját adták, mellyelbiztosítani lehetett a pajzsmirigy-mûködés mûtét idõpontjáraelengedhetetlen normalizálódását. Manapság is alkalmazza a sebészekegy része, mert a jóddal telített pajzsmirigy mûtéténél valamivel kevesebba vérveszteség.

malignus Rosszindulatú elváltozást vagy betegséget jelent.medulláriskarcinoma

A pajzsmirigy parafollikulárisnak nevezett, C-sejtjeibõl kiindulórosszindulatú daganat. A C-sejtek kalcitoninnak nevezett, a

78(rák) csontanyagcserét befolyásoló hormont termelnek. A medulláris rák

biológiai viselkedése, kezelése, prognózisa eltér a szokásos, pajzsmirigy-hormont termelõ sejtekbõl kiinduló daganatoktól.

MEN Multiplex endokrin neoplázia, azaz hormont termelõ (endokrin) szervekbõlkiinduló többszörös daganat. A 2A típusának részjelensége a medullárispajzsmirigy rák.

metastasis Rosszindulatú daganat áttéte.mixödéma A csökkent pajzsmirigy-mûködésre is használt kifejezés. Pontosan a

kötõszövet speciális átépülését jelentõ elváltozás, mely fokozottan vízkötõszövet megjelenését jelenti. Leggyakrabban a lábszáron észlelhetõ,tenyérnyi, puha csomó formájában.

multinoduláris Több göbös golyvát jelent. Ez Magyarországon az esetek túlnyomótöbbségében jódhiányra vezethetõ vissza.

nemdiagnosztikus

Nem értékelhetõ a kifejezés jelentése. Pajzsmirigy citológiai vizsgálatok kb.10%-ánál a sejtek kis száma alapján nem tud a citológus véleménytmondani az elváltozásról.

nervusrecurrens

A hangszalagot ellátó fõ ideg, mely közvetlenül a pajzsmirigy tokja mellettfut. Ennek bénulása rekedtséget idéz elõ. A rekedtség esetén mindiggondolni kell pajzsmirigy-betegségre. Másrészt a pajzsmirigy-mûtét egyiklegkellemetlenebb szövõdménye, ha mûtét közben megsérül ez az ideg.

palpitáció Szívdobogás érzés orvosi megjelölése.poszt partumtireoiditisz

Szülés után a nõk 8%-ánál kialakuló pajzsmirigy gyulladás, mely az eseteknagy részében minimális tüneteket okoz, és nagyon sokszor fel semismerik. Jellemzõbb a spontán gyógyulás, de az érintettek egy részénélkésõbb végleges, csökkent pajzsmirigy-mûködés alakul ki.

prognózis Kilátást jelent. Milyen esélye van adott kezelés hatásosságának, abetegség kiújulásának, milyen hosszú távú következményekkel kellszámolni.

Riedel-betegség

A pajzsmirigy rendkívül ritka betegsége. A pajzsmirigy fokozatosankötõszövetesen átalakul, porckeménnyé válik, a terjedõ, gyulladásosfolyamat a pajzsmirigy-állományt elpusztítja. A nyaki szervekre is ráterjed.Általában mûtéttel kezelhetõ.

struma Magyarul golyva. A pajzsmirigy megnagyobbodás orvosi megnevezése.Struma nodosa a göbös formája, stuma diffúza pedig a pajzsmirigyegészének megnagyobbodása.

szcintigráfia Izotóp segítségével végzett képalkotó eljárás. A vizsgált szerv egészségesés beteg sejtjei eltérõ mértékben veszik fel az izotópot, s a vizsgáló mûszerezt az aktivitás különbséget érzékeli és rajzolja ki az elváltozásszcintigráfiás képét (szcintigramját).

szedatívum Nyugtató (tabletta).szubakutpajzsmirigygyulladás

A pajzsmirigy viszonylag hirtelen kezdetû gyulladása. Gyakrabban fordulelõ a granulomatózus, jelentõs nyaki panaszokkal járó forma, mint az igenkevés tünettel járó limfocitásnak nevezett betegség.

szubsternálisgolyva

A szegycsont (sternum) alá, azaz a mellkasba terjedõ golyva. Ennekjelentõsége az, hogy amíg egy megnagyobbodott pajzsmirigy a nyakonhelyezkedik csak el, tud "kifelé" nõni, de ha beterjed a mellkasba, akkor acsontos mellkasfal ezt a lehetõséget meggátolja, és így a golyva továbbinövekedése nagyon könnyen és gyorsan légcsõ-szûkületet idézhet elõ.Éppen ezért a legtöbb esetben a szubsternális golyva kimutatásaegyenértékû a mûtéti javaslattal.

szupprimáltTSH

Arra az állapotra használják, amikor a TSH-szint olyan alacsony, hogyannak termelõdését kívülrõl adott TRH sem emeli (negatív TRH-teszt).Pajzsmirigy-túlmûködés kezdõdõ (szubklinikus), tüneteket még nem okozó,normális pajzsmirigy-hormon szintekkel járó stádiumában és a kifejletttúlmûködés esetén is szupprimált a TSH. Manapság már az érzékenyebbTSH-tesztek korában ritkán végzik el a TRH-tesztet.

TAO Thyroid associated ophthalmopathy. Ld. EOPtachycardia Gyorsult szívmûködés orvosi megnevezése. A percenkénti pulzusszám a

normális 60-80 helyett 90-150.

79Tc A pajzsmirigy vizsgálatokra Magyarországon leggyakrabbal alkalmazott

izotópnak, a technéciumnak a rövidítése.teljes testizotóp-vizsgálat

Pajzsmirigy papilláris és follikuláris rákja miatt mûtött és a kiegészítõsugár- vagy izotóp-kezelést is megkapott betegnél a mûtét után általában 5évig évente egyszer elvégzett vizsgálat. A daganat kezelése utánpajzsmirigyet felvevõ, mûködõ állomány alig marad. E vizsgálat igenérzékeny és korán jelzi a daganat esetleges kiújulását vagy áttéteit.

TG Ld. tireoglobulinthyroid,tireoid,tireoidea stb.

A pajzsmirigy angol és görög megnevezése.

tireoglobulin A pajzsmirigy által termelt fehérje, mely az elkészült pajzsmirigy-hormonokat tartalmazza

tireosztatikus A pajzsmirigy túlmûködésében adott gyógyszereknek az a csoportja, amiténylegesen a pajzsmirigy hormon-termelését is gátolja. Magyarországonkét ilyen gyógyszer van: a Metothyrin és a Propycil.

tireotoxikózis Szó szerint pajzsmirigy eredetû mérgezést jelent. A pajzsmirigytúlmûködés megnevezéseként szokták használni.

trachearöntgen

A légcsõ röntgen vizsgálatát jelentõ fontos vizsgáló módszer.Legkönnyebben ezzel dönthetõ el ugyanis, hogy egy megnagyobbodottpajzsmirigy okoz-e és ha igen milyen mértékû légcsõ-szûkületet.

TRAK TSH-receptor ellen termelt ellenanyag, melynek vérbõl meghatározhatómagasabb szintje Basedow-kórra jellemzõ.

TRH-teszt Kívülrõl beadott TRH hatására bekövetkezõ TSH-szint változás tesztje.Jelentõsége, hogy az alacsony TSH-értékeknél elkülöníti a ténylegespajzsmirigytúlmûködést (TSH hatására alig emelkedik a TSH-szint) attól azállapottól, amikor a laboratóriumi eltérés mögött (még) nincs betegség(TRH hatására jelentõsen emelkedik a TSH-szint). Manapság már nagyonritkán alkalmazzák az érzékeny TSH-mérési módszerek birtokában.

TSH Tireoidea stimuláló hormon, azaz pajzsmirigyet stimuláló hormon. Azagyalapi mirigy által termelt hormon, mely mind a pajzsmirigy hormon-termelését, mind a pajzsmirigy sejtjeinek osztódását serkenti.

ultrahang-vezéreltmintavétel

Olyan elváltozásnál alkalmazott citológiai mintavételi technika, amelyikvagy nem tapintható vagy pedig az elváltozás meghatározott részébõlszeretne az orvos sejtet nyerni

ultrahang-vizsgálat

Manapság a leggyakrabban végzett képalkotó módszer pajzsmirigybetegség gyanúja esetén. Fájdalmatlan, semmilyen szövõdménye nincs,bárkinél elvégezhetõ. A módszer legnagyobb elõnye egyben alegkomolyabb hátránya is: rendkívül érzékeny pajzsmirigy-elváltozásokkimutatására. Az emberek kb. 80%-nál lehet találni pajzsmirigy ultrahangszerkezeti eltérést; ezek túlnyomó többségének semmilyen negatívkihatása nincsen.

vékonytûbiopszia

Ld. aspirációs citológia.

vitiligo Foltokban megjelenõ pigmenthiányos bõrelváltozás. A pigmenthiányosterületek a 2 mm-s nagyságtól tenyérnyiig terjednek. Elsõsorban Basedow-kórra jellemzõ, ahhoz hasonlóan autoimmun eredetû elváltozás.

80

KÉPEK, ÁBRÁK, TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE