Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose

1

Miokardo infarktas, kai ST Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. segmentas pakilęs.

Naujovės EKD 2008 m. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose.rekomendacijose.

Parengė:Parengė:

Rez.R.GiedraitėRez.R.Giedraitė

Dr.O.GustienėDr.O.Gustienė

2

3

Ūminio MI diagnozė patvirtinama Ūminio MI diagnozė patvirtinama vienu iš dviejų kriterijų:vienu iš dviejų kriterijų:

1.1. Biocheminių Biocheminių žymenųžymenų (geriausiai troponino) (geriausiai troponino) koncentracijoskoncentracijos padidėjimas ir vėliau mažėjimas padidėjimas ir vėliau mažėjimas kartu esant bent vienam iš nurodytų klinikinių kartu esant bent vienam iš nurodytų klinikinių požymių:požymių:

iišeminiaišeminiai simptomaisimptomai (skausmo sindromas); (skausmo sindromas); EKGEKG pokyčiaipokyčiai, būdingi naujai atsiradusiai išemijai (naujai , būdingi naujai atsiradusiai išemijai (naujai

atsiradę ST – T segmento pakitimai ar naujai atsiradusi atsiradę ST – T segmento pakitimai ar naujai atsiradusi KHKB);KHKB);

patologinės patologinės QQ bangosbangos atsiradimas EKG-oje; atsiradimas EKG-oje; naujų regioninio susitraukiamumo/naujų regioninio susitraukiamumo/kontrakcijoskontrakcijos sutrikimųsutrikimų

atsiradimas tiriant vaizdoatsiradimas tiriant vaizdo tyrimo metodais.tyrimo metodais.

4

2. Ūminio MI patologiniai 2. Ūminio MI patologiniai radiniairadiniai

Nenustatyto, nediagnozuoto Nenustatyto, nediagnozuoto (“pravaikščioto”) MI diagnostikos kriterijai:(“pravaikščioto”) MI diagnostikos kriterijai:

naujų, patologinių Q bangų atsiradimas naujų, patologinių Q bangų atsiradimas pakartotinai užrašant EKG. Pacientas skausmo pakartotinai užrašant EKG. Pacientas skausmo galėjo nejausti, biocheminiai žymenys gali būti galėjo nejausti, biocheminiai žymenys gali būti normalūs, atsižvelgiant į praėjusį laiką.normalūs, atsižvelgiant į praėjusį laiką.

Gyjančio MI ar rando patologiniai radiniai.Gyjančio MI ar rando patologiniai radiniai.

5

Miokardo infarkto rūšysMiokardo infarkto rūšys I rūšisI rūšis: ūminis MI, sukeltas išemijos, susijusios su pirminiu vainikinės : ūminis MI, sukeltas išemijos, susijusios su pirminiu vainikinės

kraujagyslės pažeidimu: aterosklerozinės plokštelės erozija ir/ar kraujagyslės pažeidimu: aterosklerozinės plokštelės erozija ir/ar plyšimas, išopėjimas, atsisluoksniavimas.plyšimas, išopėjimas, atsisluoksniavimas.

II rūšisII rūšis : ūminis MI, sukeltas antrinės išemijos, kuri atsirado padidėjus : ūminis MI, sukeltas antrinės išemijos, kuri atsirado padidėjus deguonies poreikiui ar sumažėjus jo patekimui, pvz., dėl vainikinių deguonies poreikiui ar sumažėjus jo patekimui, pvz., dėl vainikinių arterijų embolijos, spazmo, anemijos, hipotenzijos ar hipertenzijos;arterijų embolijos, spazmo, anemijos, hipotenzijos ar hipertenzijos;

III rūšisIII rūšis : staigi, netikėta mirtis dėl širdies sustojimo, buvus miokardo : staigi, netikėta mirtis dėl širdies sustojimo, buvus miokardo išemijos požymių: naujas ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi išemijos požymių: naujas ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi KHKB, galbūt naujas vainikinės arterijos užsikišimas (okliuzija) KHKB, galbūt naujas vainikinės arterijos užsikišimas (okliuzija) nustatytas vainikinės angiografijos ir/ar patologinio tyrimo, bet mirtis nustatytas vainikinės angiografijos ir/ar patologinio tyrimo, bet mirtis ištiko prieš ištiriant kraują arba dar nesant biologinių žymenų ištiko prieš ištiriant kraują arba dar nesant biologinių žymenų (biomarkerių) kraujyje;(biomarkerių) kraujyje;

IVa rūšisIVa rūšis :MI, susijęs su perodine (perkutanine) transliuminaline :MI, susijęs su perodine (perkutanine) transliuminaline vainikinių arterijų angioplastika;vainikinių arterijų angioplastika;

IVb rūšisIVb rūšis : MI, susijęs su stento tromboze, dokumentuota vainikinių : MI, susijęs su stento tromboze, dokumentuota vainikinių arterijų angiografija ar autopsijos metu;arterijų angiografija ar autopsijos metu;

V rūšisV rūšis : MI, susijęs su aortos vainikinių arterijų nuosrūvio sudarymu. : MI, susijęs su aortos vainikinių arterijų nuosrūvio sudarymu.

6

MI, kai ST segmentas pakilęs, diagnostikos ir MI, kai ST segmentas pakilęs, diagnostikos ir gydymo naujovės, lyginant su 2003-jų m. gydymo naujovės, lyginant su 2003-jų m.

gairėmisgairėmis

Ankstyva ikistacionarinė diagnostika, pagalbos Ankstyva ikistacionarinė diagnostika, pagalbos organizacija;organizacija;

atranka pirminei PTVAA arba fibrinoliziniam atranka pirminei PTVAA arba fibrinoliziniam gydymui;gydymui;

antitrombinis papildomas gydymas;antitrombinis papildomas gydymas; angiografija pacientams, kuriems neatlikta angiografija pacientams, kuriems neatlikta

pirminė PTVAA;pirminė PTVAA; antrinė profilaktikaantrinė profilaktika..

7

Rekomendacijų klasėsRekomendacijų klasėsRekomendacijų Rekomendacijų klasėklasė

ApibrėžimasApibrėžimas

I klasėI klasė Įrodymai ir/ar bendras susitarimas, jog taikomas gydymas Įrodymai ir/ar bendras susitarimas, jog taikomas gydymas ar procedūra yra naudinga, veiksminga ar procedūra yra naudinga, veiksminga ((rekomenduojama/indikuotinarekomenduojama/indikuotina) )

II klasėII klasė Prieštaringi įrodymai ir/ar skirtingos nuomonės dėl taikomo Prieštaringi įrodymai ir/ar skirtingos nuomonės dėl taikomo gydymo ar procedūros veiksmingumo, naudingumogydymo ar procedūros veiksmingumo, naudingumo

IIa klasėIIa klasė Remiantis įrodymais/nuomonėmis, nauda, veiksmingumas Remiantis įrodymais/nuomonėmis, nauda, veiksmingumas yra didesni nei žala (yra didesni nei žala (Reikia apsvarstyti/tikslinga taikyti Reikia apsvarstyti/tikslinga taikyti ar skirtiar skirti))

IIb klasėIIb klasė Nauda veiksmingumas yra mažiau paremti tyrimais ar Nauda veiksmingumas yra mažiau paremti tyrimais ar nuomonėmisnuomonėmis (galima apsvarstyti/galima taikyti ar skirti)(galima apsvarstyti/galima taikyti ar skirti)

III klasėIII klasė Įrodymai ir/ar bendras susitarimas, jog taikomas gydymas Įrodymai ir/ar bendras susitarimas, jog taikomas gydymas ar procedūra yra nenaudinga, near procedūra yra nenaudinga, neveiksminga veiksminga ir kai kuriais ir kai kuriais atvejais gali būti žalinga (atvejais gali būti žalinga (NerekomenduojamaNerekomenduojama))

8

Įrodymų lygmuoĮrodymų lygmuo

AA Duomenys, gauti iš daugybės Duomenys, gauti iš daugybės atsitiktinio-išrinkimo klinikinių tyrimų ar atsitiktinio-išrinkimo klinikinių tyrimų ar retrospektyvinio tyrimo meturetrospektyvinio tyrimo metu

BB Duomenys, gauti iš vieno atsitiktinio-Duomenys, gauti iš vieno atsitiktinio-išrinkimo klinikinio tyrimo ar iš didelės išrinkimo klinikinio tyrimo ar iš didelės apimties ne atsitiktinio-išrinkimo tyrimųapimties ne atsitiktinio-išrinkimo tyrimų

CC Ekspertų nuomonių sutapimas ir/ar Ekspertų nuomonių sutapimas ir/ar mažos apimties tyrimų, retrospektyvinių mažos apimties tyrimų, retrospektyvinių tyrimų ar registro.tyrimų ar registro.

9

Ankstyva Ankstyva stacionarinė ar stacionarinė ar ikistacionarinė ikistacionarinė

pagalbapagalba

10

Ikistacionariniai Ikistacionariniai veiksmaiveiksmai

11

Pradinė diagnostika ir ankstyvas Pradinė diagnostika ir ankstyvas rizikos nustatymasrizikos nustatymas

Anamnezėje krūtinės skausmas/diskomfortas;Anamnezėje krūtinės skausmas/diskomfortas; Persistuojantis ST segmento pakilimas ar naujai Persistuojantis ST segmento pakilimas ar naujai

atsiradusi KHKB (dažnai reikalingos pakartotinos atsiradusi KHKB (dažnai reikalingos pakartotinos EKG);EKG);

Miokardo nekrozę atspindinčių seruminių žymenų Miokardo nekrozę atspindinčių seruminių žymenų (CK-MB, troponinų) koncentracijos (CK-MB, troponinų) koncentracijos ppadidėjimas;adidėjimas;

2D-echokardiografija diferencijuojant ūmią 2D-echokardiografija diferencijuojant ūmią miokardo išemiją nuo kitų galimų krūtinės miokardo išemiją nuo kitų galimų krūtinės skausmo/diskomforto prieskausmo/diskomforto priežžaščių.aščių.

12

Skausmo, kvėpavimo Skausmo, kvėpavimo nepakankamumo bei nerimo nepakankamumo bei nerimo

sumažinimassumažinimas

RekomendacijosRekomendacijos KlaseKlase įrodymų įrodymų lygmuolygmuo

švirkščiamieji opioidai (4-8mg morfino), kas 5-15min švirkščiamieji opioidai (4-8mg morfino), kas 5-15min didinant dozę 2mg;didinant dozę 2mg; O2 2-4l/min, jei yra dusulys ar kiti ŠN požymiai;O2 2-4l/min, jei yra dusulys ar kiti ŠN požymiai; raminamieji vaistai, labai neramiems pacientams.raminamieji vaistai, labai neramiems pacientams.

II

II

IIaIIa

CC

CC

CC

13

Reperfuzinė terapijaReperfuzinė terapija

14

15

Reperfuzinis gydymasReperfuzinis gydymas

RekomendacijosRekomendacijosKlaseKlase įrodymų įrodymų

lygmuolygmuo

indikuotinasindikuotinas visiems pacientams, kuriems krūtinės visiems pacientams, kuriems krūtinės skausmai/diskomfortas yra pasireiškęs iki 12val. ir EKG skausmai/diskomfortas yra pasireiškęs iki 12val. ir EKG pakilęs ST segmentas ir nauja KHKB;pakilęs ST segmentas ir nauja KHKB; turėtų būti svarstomasturėtų būti svarstomas esant klinikiniams ir/ar EKG esant klinikiniams ir/ar EKG besitęsiančios išemijos požymiams, praėjus > 12 val. besitęsiančios išemijos požymiams, praėjus > 12 val. nuo simptomų pradžios;nuo simptomų pradžios; reperfuzija, atliekant PTVAA reperfuzija, atliekant PTVAA gali būti svarstomagali būti svarstoma stabiliems pacientams, kai nuo simptomų pradžios stabiliems pacientams, kai nuo simptomų pradžios praėjo 12-24val.;praėjo 12-24val.; nerekomenduojamanerekomenduojama visiškai užakusios infarkto zonos visiškai užakusios infarkto zonos arterijos PTVAA stabiliems pacientams, esant arterijos PTVAA stabiliems pacientams, esant >24val.nuo simptomų pradžios, nesant išemijos >24val.nuo simptomų pradžios, nesant išemijos požymių;požymių;

II

IIaIIa

IIbIIb

IIIIII

AA

CC

BB

BB

16

Reperfuzinis gydymas: pirminė Reperfuzinis gydymas: pirminė PTVAAPTVAA


Reperfuzinė terapija, esant patyrusiai komandai, Reperfuzinė terapija, esant patyrusiai komandai, rekomenduojamarekomenduojama kaip įmanoma greičiau po pirmojo kaip įmanoma greičiau po pirmojo kontakto su mediku;kontakto su mediku; laikas nuo pirmojo kontakto su mediku iki “baliono laikas nuo pirmojo kontakto su mediku iki “baliono išpūtimo”, išpūtimo”, turėtų būtiturėtų būti < 2val. bet kokiu atveju ir < < 2val. bet kokiu atveju ir < 90min. esant ankstyvam (pvz.<2val.), didelės apimties 90min. esant ankstyvam (pvz.<2val.), didelės apimties miokardo infarktui ir esant mažai kraujavimo rizikai;miokardo infarktui ir esant mažai kraujavimo rizikai; indikuotinaindikuotina esant šokui ir tiems, kuriems yra esant šokui ir tiems, kuriems yra kontraindikacijų fibrinoliziniam gydymui, kontraindikacijų fibrinoliziniam gydymui, nepriklausomai nuo laiko trukmės;nepriklausomai nuo laiko trukmės;

Gelbstinti PTVAAGelbstinti PTVAA turėtų būtiturėtų būti atliekama po nepavykusios fibrinolizės, atliekama po nepavykusios fibrinolizės, esant plačiam infarktui, laike 12val.esant plačiam infarktui, laike 12val.

II

II

II

IIaIIa

AA

BB

BB

AA

17

Reperfuzinis gydymas: Reperfuzinis gydymas: fibrinolizėfibrinolizė


lygmuolygmuo

rekomenduojamarekomenduojama atlikti nesant kontraindikacijų ir atlikti nesant kontraindikacijų ir jei pirminė PTVAA negali būti atlikta per jei pirminė PTVAA negali būti atlikta per rekomenduojamą laiką; rekomenduojamą laiką;

rekomenduojamasrekomenduojamas fibrinui specifiškas fibrinui specifiškas medikamentas (alteplazė, reteplazė, tenekteplazė);medikamentas (alteplazė, reteplazė, tenekteplazė);

ikistacionarinis fibrinolizinis gydymas. ikistacionarinis fibrinolizinis gydymas.

II

II

IIaIIa

AA

BB

AA

18

Pirminė PTVAA: papildomas Pirminė PTVAA: papildomas gydymasgydymas


Antitrombocitinė papildomoji terapija:Antitrombocitinė papildomoji terapija: aspirinas;aspirinas; NVNU ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai;NVNU ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai; klopidogrelio prisotinimo dozė;klopidogrelio prisotinimo dozė; GP IIb/IIIa slopikliai:GP IIb/IIIa slopikliai:

Abciximab;Abciximab; Tirofiban;Tirofiban; eptifibatideeptifibatide

Antitrombininė papildomoji terapija:Antitrombininė papildomoji terapija: heparinas;heparinas; Bivalirudinas;Bivalirudinas; fondaparinux;fondaparinux;

Papildomos priemonės:Papildomos priemonės: trombo aspiracija; trombo aspiracija;

IIIIIIII

I I

IIaIIa

IIaIIa

IIbIIb

II

IIaIIa

IIIIII

IIbIIb

BB

BB

CC

AA

BB

CC

CC

BB

BB

BB

19

Fibrinolizinis gydymas: Fibrinolizinis gydymas: papildomas antitrombotinis papildomas antitrombotinis

gydymasgydymas


lygmuolygmuo

Antitrombocitinė papildomoji terapija:Antitrombocitinė papildomoji terapija:

jei dar nepaskirta geriamoji ar švirkščiamoji jei dar nepaskirta geriamoji ar švirkščiamoji aspirino dozė, papildomai skiriamaaspirino dozė, papildomai skiriama

klopidogrelio prisotinimo dozė, jei pacientui < klopidogrelio prisotinimo dozė, jei pacientui < 75m.,75m.,

bei palaikomoji dozė, jei pacientui >75m.bei palaikomoji dozė, jei pacientui >75m.

II

II

IIa IIa

BB

BB

BB

20

Fibrinolizinė terapija: Fibrinolizinė terapija: antitrombotinė papildomoji antitrombotinė papildomoji

terapijaterapijaRekomendacijosRekomendacijos KlaseKlase įrodymų įrodymų

lygmuolygmuo

Antitrombininė terapijaAntitrombininė terapija::

su alteplaze, reteplaze ir tenekteplazesu alteplaze, reteplaze ir tenekteplaze::

enoksiparino smūginė švirkščiamoji dozė, enoksiparino smūginė švirkščiamoji dozė, praėjus 15min - pirmoji poodinė injekcija; jei praėjus 15min - pirmoji poodinė injekcija; jei amžius >75m. – nerekomenduojama skirti amžius >75m. – nerekomenduojama skirti smūginės dozės, ir rekomenduojama smūginės dozės, ir rekomenduojama mažesnė, nei įprasta poodinė injekcija;mažesnė, nei įprasta poodinė injekcija;

jei neturite enoksiparino: heparino smūginė jei neturite enoksiparino: heparino smūginė švirkščiamoji dozė, vėliau nuolatinė jo infuzija, švirkščiamoji dozė, vėliau nuolatinė jo infuzija, paskaičiuojant dozę pagal kūno masę, po 3-jų paskaičiuojant dozę pagal kūno masę, po 3-jų valandų atliekant pirmąjį DATL tyrimą. valandų atliekant pirmąjį DATL tyrimą.

II

II

AA

AA

21

Fibrinolizinis gydymas: Fibrinolizinis gydymas: papildomas antitrombotinis papildomas antitrombotinis

gydymasgydymasRekomendacijosRekomendacijos

KlaseKlase įrodymų įrodymų lygmuolygmuo

Papildomas antitrombininis gydymas:Papildomas antitrombininis gydymas:

su streptokinazesu streptokinaze::

į/v fondaparinux smūginė švirkščiamoji į/v fondaparinux smūginė švirkščiamoji dozė, po 24val. jo injekcija po oda arbadozė, po 24val. jo injekcija po oda arba

enoksiparino smūginė švirkščiamoji dozė, enoksiparino smūginė švirkščiamoji dozė, praėjus 15min, pirmoji poodinė injekcija; jei praėjus 15min, pirmoji poodinė injekcija; jei amžius >75m. - smūginė švirkščiamoji dozė amžius >75m. - smūginė švirkščiamoji dozė neleidžiama ir rekomenduojama mažesnė, neleidžiama ir rekomenduojama mažesnė, nei įprasta poodinė injekcija arbanei įprasta poodinė injekcija arba

heparino švirkščiamoji dozė, vėliau heparino švirkščiamoji dozė, vėliau nuolatinė jo infuzija, paskaičiuojant dozę nuolatinė jo infuzija, paskaičiuojant dozę pagal kūno masę. pagal kūno masę.

IIaIIa

IIaIIa

IIaIIa

BB

BB

CC

22

Fibrinolizinio gydymo netiktys Fibrinolizinio gydymo netiktys (kontraindikacijos)(kontraindikacijos)

Reliatyvios:Reliatyvios:

PSIP 6 mėn. laikotarpiu;PSIP 6 mėn. laikotarpiu; geriamųjų antikoaguliantų geriamųjų antikoaguliantų

vartojimas;vartojimas; nėštumas ar 1 sav. po jo;nėštumas ar 1 sav. po jo; nevaldoma, sunki hipertenzija;nevaldoma, sunki hipertenzija; sunkus kepenų f-jos sutrikimas;sunkus kepenų f-jos sutrikimas; infekcinis endokarditas;infekcinis endokarditas; ūminė peptinė opa;ūminė peptinė opa; Užsitęsęs paciento gaivinimas;Užsitęsęs paciento gaivinimas;

Absoliučios:Absoliučios:

naujas ar buvęs intrakranijinis naujas ar buvęs intrakranijinis kraujavimas;kraujavimas;

išeminis insultas 6 mėn. išeminis insultas 6 mėn. laikotarpiu;laikotarpiu;

CNS neoplazija ar trauma;CNS neoplazija ar trauma; sunki trauma/operacija/galvos sunki trauma/operacija/galvos

sužeidimas 3 sav. laikotarpiu;sužeidimas 3 sav. laikotarpiu; kraujavimas iš v/t paskutinio mėn. kraujavimas iš v/t paskutinio mėn.

laikotarpiu;laikotarpiu; krešumo sutrikimai;krešumo sutrikimai; aortos atsisluoksniavimas;aortos atsisluoksniavimas; neužspaudžiamos punkcijos neužspaudžiamos punkcijos

(kepenų, stuburo).(kepenų, stuburo).

23

Antitrombotinis gydymas Antitrombotinis gydymas netaikius reperfuzijosnetaikius reperfuzijos


lygmuolygmuo

Antitrombocitinė papildomoji terapija:Antitrombocitinė papildomoji terapija: jei dar pacientui nepaskirta aspirino geriamoji ar jei dar pacientui nepaskirta aspirino geriamoji ar švirkščiamoji dozė, papildomai skiriamašvirkščiamoji dozė, papildomai skiriama klopidogrelio geriamoji dozė;klopidogrelio geriamoji dozė;

Antitrombininė papildomoji terapija:Antitrombininė papildomoji terapija: fondaparinux švirkščiamoji smūginė dozė, po 24val. fondaparinux švirkščiamoji smūginė dozė, po 24val. skiriama poodinė dozė; skiriama poodinė dozė; neturint fondaparinux: enoksiparino švirkščiamoji neturint fondaparinux: enoksiparino švirkščiamoji smūginė dozė, praėjus 15min. - pirma poodinė injekcija; smūginė dozė, praėjus 15min. - pirma poodinė injekcija; jei amžius >75m. - smūginė dozė neleidžiama ir jei amžius >75m. - smūginė dozė neleidžiama ir rekomenduojama mažesnė, nei įprasta poodinė injekcija rekomenduojama mažesnė, nei įprasta poodinė injekcija arar heparino švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau nuolatinė heparino švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau nuolatinė jo infuzija, paskaičiuojant dozę pagal kūno masę, po 3-jo infuzija, paskaičiuojant dozę pagal kūno masę, po 3-jų valandų atliekant pirmąjį DATL tyrimą.jų valandų atliekant pirmąjį DATL tyrimą.

II

I I

II

II

II

AA

BB

BB

BB

BB

24

Papildomo antitrombocitinPapildomo antitrombocitinioio gydymo dozėsgydymo dozės

Kartu su pirmine PTVAA:Kartu su pirmine PTVAA: aspirinas:aspirinas: 150-325mg geriamoji dozė ar 250 - 500mg 150-325mg geriamoji dozė ar 250 - 500mg

sušvirkščiant, jei negalimas geriamojo aspirino skyrimas;sušvirkščiant, jei negalimas geriamojo aspirino skyrimas;

klopidogrelis:klopidogrelis: prisotinimo 300 ar 600mg dozė;prisotinimo 300 ar 600mg dozė;

GP IIb/IIIa slopikliai:GP IIb/IIIa slopikliai: abciximab: 0,25mg/kg švirkščiamoji abciximab: 0,25mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė,smūginė dozė, vėliau 0,125mg/kg/min infuzija (maksimali dozė vėliau 0,125mg/kg/min infuzija (maksimali dozė 1010µµg/min/12val.).g/min/12val.).

25

Papildomo antitrombocitinio Papildomo antitrombocitinio gydymo dozėsgydymo dozės

Kartu su fibrinoliziniu gydymu:Kartu su fibrinoliziniu gydymu:

Aspirinas: Aspirinas: 150-325mg išgeriant ar 250mg sušvirkščiant, jei 150-325mg išgeriant ar 250mg sušvirkščiant, jei negalimas geriamasis vaisto skyrimas;negalimas geriamasis vaisto skyrimas;

Klopidogrelis: Klopidogrelis: 300mg300mg prisotinimo dozė, jei pacientui < 75m. prisotinimo dozė, jei pacientui < 75m. ir 75mg, jei jis vyresnis;ir 75mg, jei jis vyresnis;

26


Netaikius reperfuzinio gydymo:Netaikius reperfuzinio gydymo:

Aspirinas: Aspirinas: 150 - 325mg išgeriant;150 - 325mg išgeriant;

Klopidogrelis: Klopidogrelis: 75mg išgeriant.75mg išgeriant.

27


Atlikus pirminę PTVAA:Atlikus pirminę PTVAA:

Heparinas: švirkščiamoji smūginė dozė,Heparinas: švirkščiamoji smūginė dozė, pradedant standartine 100 pradedant standartine 100 V/kg doze (60V/kg, jei kartu naudojamas GPIIb/IIIa slopikliai). Jei V/kg doze (60V/kg, jei kartu naudojamas GPIIb/IIIa slopikliai). Jei yra galimybė atlikti DATL tyrimą, skiriant hepariną, jis turėtų būti yra galimybė atlikti DATL tyrimą, skiriant hepariną, jis turėtų būti palaikomas 250 – 350 s. ribose (200 – 250 s., jei kartu skiriami palaikomas 250 – 350 s. ribose (200 – 250 s., jei kartu skiriami GPIIb/IIIa slopikliai). Infuzija turi būti nutraukta iškart ištraukus GPIIb/IIIa slopikliai). Infuzija turi būti nutraukta iškart ištraukus kateterį.kateterį.

Bivalirudinas: 0,75mg/kg švirkščiamoji smūginė dozėBivalirudinas: 0,75mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė, , vėliau skiriant vėliau skiriant infuziją 1,75mg/kg/val. greičiu netitruojant pagal DATL ir baigiant infuziją 1,75mg/kg/val. greičiu netitruojant pagal DATL ir baigiant kartu su procedūros pabaiga.kartu su procedūros pabaiga.

28

Papildomo antitrombininio Papildomo antitrombininio gydymo dozėsgydymo dozės

Su fibrinoliziniu gydymu:Su fibrinoliziniu gydymu: Enoksiparinas: Enoksiparinas:

pacientams, jaunesniems nei 75m. bei kreatininui esant < 221pacientams, jaunesniems nei 75m. bei kreatininui esant < 221µµmol/l mol/l (vyram) ir < 177(vyram) ir < 177µµmol/l (moterim): 30mg švirkščiamoji smūginė dozė, po mol/l (moterim): 30mg švirkščiamoji smūginė dozė, po 15min skiriant poodinę 1mg/kg dozę, kartojant ją kas 12val. iki paciento 15min skiriant poodinę 1mg/kg dozę, kartojant ją kas 12val. iki paciento išrašymo, neviršijant 8d. Pirmosios 2 dozės neturėtų siekti 100mg;išrašymo, neviršijant 8d. Pirmosios 2 dozės neturėtų siekti 100mg;

Pacientams, vyresniems nei 75m.: švirkščiamoji smūginė dozė Pacientams, vyresniems nei 75m.: švirkščiamoji smūginė dozė neskiriama, pradėkite nuo 0,75mg/kg poodine doze, neviršijant 75mg neskiriama, pradėkite nuo 0,75mg/kg poodine doze, neviršijant 75mg dozės pirmus 2 kartus; pacientams, kurių kreatinino klirensas <30 dozės pirmus 2 kartus; pacientams, kurių kreatinino klirensas <30 mL/min, nepaisant amžiaus, poodinės dozės kartojamos kas 24 val.mL/min, nepaisant amžiaus, poodinės dozės kartojamos kas 24 val.

Heparinas: Heparinas: 60 V/kg švirkščiamoji smūginė dozė, neviršijant 4000 V, vėliau 60 V/kg švirkščiamoji smūginė dozė, neviršijant 4000 V, vėliau

skiriant 12U/kg švirkščiamąją infuziją, neviršijant 1000U/h 24-48val. skiriant 12U/kg švirkščiamąją infuziją, neviršijant 1000U/h 24-48val. Tikslinis DATL: 50-70s., tikrinamas po 3, 6, 12, 24val.Tikslinis DATL: 50-70s., tikrinamas po 3, 6, 12, 24val.

Fondaparinux:Fondaparinux: 2,5 mg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant poodinę 2,5mg 2,5 mg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant poodinę 2,5mg

dozę vienąkar dienoje iki 8 dienų ar iki išrašymo, jei kreatininas < dozę vienąkar dienoje iki 8 dienų ar iki išrašymo, jei kreatininas < 265 265 µµmol/l.mol/l.

29

Papildomo antitrombininio Papildomo antitrombininio gydymo dozėsgydymo dozės

Be reperfuzinės terapijos:Be reperfuzinės terapijos:

Fondaparinuksas, enoksiparinas, heparinas:Fondaparinuksas, enoksiparinas, heparinas: tos pačios dozės, kaip ir su fibrinolitikais.tos pačios dozės, kaip ir su fibrinolitikais.

30

Angiografija po Angiografija po fibrinolizinio gydymofibrinolizinio gydymo


Nepavykusi fibrinolizė ar nėra įsitikinta dėl jos Nepavykusi fibrinolizė ar nėra įsitikinta dėl jos efektyvumo: efektyvumo: nedelsiantnedelsiant

Pasikartojusi išemija, reokliuzija po pavykusios Pasikartojusi išemija, reokliuzija po pavykusios pirminės fibrinolizės: pirminės fibrinolizės: nedelsiantnedelsiant

Įrodymai esant efektyviai fibrinolizei: Įrodymai esant efektyviai fibrinolizei: 3-24val.ribose3-24val.ribose nuo atliktos fibrinolizės pradžiosnuo atliktos fibrinolizės pradžios

Nestabilios būklės pacientams, kuriems nebuvo atlikta Nestabilios būklės pacientams, kuriems nebuvo atlikta reperfuzinė terapija: reperfuzinė terapija: nedelsiantnedelsiant

Stabiliems pacientams, kuriems nebuvo atlikta Stabiliems pacientams, kuriems nebuvo atlikta reperfuzinė terapija: reperfuzinė terapija: prieš išleidžiant prieš išleidžiant ambulatoriniam gydymuiambulatoriniam gydymui

IIaIIa

I I

IIaIIa

II

IIbIIb

BB

BB

AA

CC

CC

31

Rekomendacijos “nesant tėkmės” Rekomendacijos “nesant tėkmės” (“No-reflow”) fenomeno profilaktikai (“No-reflow”) fenomeno profilaktikai

ir gydymui ir gydymui


Prevencija:Prevencija: trombo aspiracija;trombo aspiracija; abciximab 0,25mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė ir abciximab 0,25mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė ir 0,125 0,125 µµg/kg/min infuzija 12-24val.;g/kg/min infuzija 12-24val.;

Gydymas:Gydymas: Adenozinas: 70 Adenozinas: 70 µµg/kg/min sušvirkščiant per 3val. - g/kg/min sušvirkščiant per 3val. - PTVAA metu ir po jos;PTVAA metu ir po jos; Adenozinas 30-60 Adenozinas 30-60 µµg intrakardinė smūginė dozė g intrakardinė smūginė dozė PTVAA metu;PTVAA metu; Verapamilio 0,5 – 1 mg intrakardinė smūginė dozė Verapamilio 0,5 – 1 mg intrakardinė smūginė dozė PTVAA metu.PTVAA metu.

IIaIIa

IIaIIa

IIbIIb

IIbIIb

IIbIIb

BB

BB

BB

CC

CC

32

Įprastinis ūmios fazės gydymasĮprastinis ūmios fazės gydymas


Aspirinas: palaikomoji 75-100mg dozė;Aspirinas: palaikomoji 75-100mg dozė;

klopidogrelis: palaikomoji 75mg dozė;klopidogrelis: palaikomoji 75mg dozė;

selektyvūs ir neselektyvūs COX-2 inhibitoriai;selektyvūs ir neselektyvūs COX-2 inhibitoriai;

švirkščiamieji BAB;švirkščiamieji BAB;

geriamieji BAB;geriamieji BAB;

AKFI: geriamieji nuo pirmos dienosAKFI: geriamieji nuo pirmos dienos

visiems pacientams nesant netikčių (kontraindikacijų);visiems pacientams nesant netikčių (kontraindikacijų);

didelės rizikos pacientams;didelės rizikos pacientams;

nitratai;nitratai;

KKB;KKB;

MgSO4;MgSO4;

Lidokainas;Lidokainas;

gliukozės – insulino – kalio infuzija.gliukozės – insulino – kalio infuzija.

II

II

III III

IIbIIb

II

IIaIIa

II

IIbIIb

IIIIII

IIIIII

IIIIII

IIIIII

AA

AA

CC

AA

AA

AA

AA

AA

BB

AA

BB

BB

33

Vaizdo tyrimai: Vaizdo tyrimai: laikas ir naudingumaslaikas ir naudingumas

Esamu laikuEsamu laiku Per 48 val.Per 48 val. Prieš ir po išrašymoPrieš ir po išrašymo

Ramybės echoKGRamybės echoKG diagnozės diagnozės patikslinimuipatikslinimui

KS f-ja, galimų KS f-ja, galimų trombų nustatymastrombų nustatymas

KS f-ja, ŠN, šokas, KS f-ja, ŠN, šokas, nauji ūžesiainauji ūžesiai

Krūvio EKGKrūvio EKG Išemijos zonosIšemijos zonos

Krūvio pefuzija Krūvio pefuzija (SPECT)(SPECT)

Gyvybingumas ir Gyvybingumas ir išemija, infarkto išemija, infarkto zonos dydiszonos dydis

Krūvio echoKGKrūvio echoKG Gyvybingumas ir Gyvybingumas ir išemijaišemija

PET (ramybėje)PET (ramybėje) GyvybingumasGyvybingumas

BMR (ramybės, BMR (ramybės, krūvio, su kontrastu)krūvio, su kontrastu)

KS f-ja, KS f-ja, gyvybingumas ir gyvybingumas ir išemija, infarkto išemija, infarkto zonos dydiszonos dydis

34

Ilgalaikis medikamentinis Ilgalaikis medikamentinis gydymasgydymas


Antitrombocitinis:Antitrombocitinis: aspirinas (75-100mg) visam gyvenimui visiems aspirinas (75-100mg) visam gyvenimui visiems pacientams, jei nesulekia alergijos;pacientams, jei nesulekia alergijos;

klopidogrelis (75mg kasdieninė dozė) 12-kai mėn. klopidogrelis (75mg kasdieninė dozė) 12-kai mėn. visiems pacientams, nepriklausomai nuo taikyto gydymo visiems pacientams, nepriklausomai nuo taikyto gydymo ūmiame periode;ūmiame periode;

klopidogrelis (75mg kasdieninė dozė), visiems klopidogrelis (75mg kasdieninė dozė), visiems pacientams, alergiškiems aspirinui;pacientams, alergiškiems aspirinui;

II

IIaIIa

II

AA

CC

BB

35



Antikoaguliantai:Antikoaguliantai: geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose pacientams, netoleruojantiems aspirino ar klopidogrelio;pacientams, netoleruojantiems aspirino ar klopidogrelio;

geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose, esant geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose, esant klinikinių indikacijų (PV, KS trombai, mechaniniai vožtuvai);klinikinių indikacijų (PV, KS trombai, mechaniniai vožtuvai);

geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose geriamieji antikoaguliantai palaikant INR 2-3 ribose papildomai prie mažos dozės (75-100mg) aspirino pacientams papildomai prie mažos dozės (75-100mg) aspirino pacientams esant didelei trombembolijų rizikai;esant didelei trombembolijų rizikai;

geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu bei klopidogreliu geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu bei klopidogreliu (neseniai implantavus stentą bei esant klinikinių indikacijų (neseniai implantavus stentą bei esant klinikinių indikacijų geriamiesiems antikoag.);geriamiesiems antikoag.);

geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu bei klopidogreliu geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu bei klopidogreliu (neseniai implantavus(neseniai implantavus stentą bei esant klinikinių indikacijų stentą bei esant klinikinių indikacijų geriamiesiems. antikoag. bei esant padidėjusiai kraujavimo geriamiesiems. antikoag. bei esant padidėjusiai kraujavimo rizikai)rizikai)

IIaIIa

II

IIaIIa

IIbIIb

IIbIIb

BB

AA

BB

CC

CC

36



lygmuolygmuo

BABBAB:: geriamieji BAB visiems toleruojantiems ir nesant netikčių, geriamieji BAB visiems toleruojantiems ir nesant netikčių, neatsižvelgiant į KS f-ją bei AKS;neatsižvelgiant į KS f-ją bei AKS;

AKFIAKFI ar ar ARB:ARB: AKFI turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant AKFI turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant netikčių, neatsižvelgiant į KS f-ją bei AKS;netikčių, neatsižvelgiant į KS f-ją bei AKS; ARB turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant ARB turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant netikčių, netoleruojantiems AKFI, neatsižvelgiant į KS f-ją ar netikčių, netoleruojantiems AKFI, neatsižvelgiant į KS f-ją ar AKSAKS;;

Statinai:Statinai: turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant netikčių, turėtų būti svarstytini visiems pacientams, nesant netikčių, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos kuo anksčiau, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos kuo anksčiau, siekiant MTL-C < 2,5 mmol/l.siekiant MTL-C < 2,5 mmol/l.

Skiepijimas nuo H.InfluenzaSkiepijimas nuo H.Influenza : : visiems pacientamsvisiems pacientams;;

II

IIaIIa

IIaIIa

II

II

AA

AA

CC

AA

BB

37

Ilgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolėIlgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolėRekomendacijosRekomendacijos KlaseKlase įrodymų įrodymų

lygmuolygmuo

Rūkymo atsisakymas:Rūkymo atsisakymas: paaiškinti rūkymo žalą ir rekomenduoti mesti rūkyti bei vengti paaiškinti rūkymo žalą ir rekomenduoti mesti rūkyti bei vengti pasyvaus rūkymo kaskart pac.apsilankius;pasyvaus rūkymo kaskart pac.apsilankius; bupropiono bei nikotino terapija, kuriems nesiseka mesti bupropiono bei nikotino terapija, kuriems nesiseka mesti rūkyti;rūkyti; antidepresantai;antidepresantai;

Fizinis aktyvumas:Fizinis aktyvumas: rekomenduoto krūvio aerobinės treniruotės mažiausiai 5 rekomenduoto krūvio aerobinės treniruotės mažiausiai 5 kartus per savaitę;kartus per savaitę; medicininės reabilitacijos programos didelės riz. pacientams;medicininės reabilitacijos programos didelės riz. pacientams;

CD kontrolė:CD kontrolė: gyvenimo būdo pokyčiai ir medikamentinis gydymas siekiant gyvenimo būdo pokyčiai ir medikamentinis gydymas siekiant HbA1C < 6,5HbA1C < 6,5%%;; atkakli kitų RV korekcija (hipertenzijos, nutukimo, atkakli kitų RV korekcija (hipertenzijos, nutukimo, dislipidemijos);dislipidemijos); reguliarios CD specialisto k-jos. reguliarios CD specialisto k-jos.

II

II

IIaIIa

II

II

II

II

II

BB

BB

CC

BB

BB

BB

BB

CC

38

Ilgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolėIlgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolė


Svorio mažinimas ir dieta:Svorio mažinimas ir dieta: svorio mažinimas rekomenduojamas, kai KMI yra > 30 svorio mažinimas rekomenduojamas, kai KMI yra > 30 kg/m2 ir daugiau bei, kai liemens apimtis yra 102/88 cm kg/m2 ir daugiau bei, kai liemens apimtis yra 102/88 cm ir daugiau (atit.vyrų/moterų);ir daugiau (atit.vyrų/moterų); dieta su sumažintu Na ir sočiųjų riebalų kiekiu bei dieta su sumažintu Na ir sočiųjų riebalų kiekiu bei reguliariu vaisių, daržovių ir žuvies vartojimu;reguliariu vaisių, daržovių ir žuvies vartojimu; padidintas kiekis suvartojamų Omeg-3 riebalų rugš.;padidintas kiekis suvartojamų Omeg-3 riebalų rugš.; pacientai, suvartojantys mažai žuvies taukų, turi pacientai, suvartojantys mažai žuvies taukų, turi suvartoti 1g Omega-3 r.;suvartoti 1g Omega-3 r.; saikingas alkoholio vartojimas neturėtų būti saikingas alkoholio vartojimas neturėtų būti uždraustas;uždraustas;

AKS kontrolė:AKS kontrolė: gyvenimo būdo pokyčiai ir medikamentinis gydymas gyvenimo būdo pokyčiai ir medikamentinis gydymas siekiant AKS< 130/80mmHg;siekiant AKS< 130/80mmHg;

II

II

IIbIIb

IIaIIa

II

II

BB

BB

BB

BB

BB

AA

39

Ilgalaikė IŠL rizikos veiksnių Ilgalaikė IŠL rizikos veiksnių kontrolėkontrolė


lygmuolygmuo

Dislipidemijos gydymasDislipidemijos gydymas::

statinai visiems pacientams, nesant netikčių, statinai visiems pacientams, nesant netikčių, nepriklausomai nuo cholesterolio kiekio, kaip galima nepriklausomai nuo cholesterolio kiekio, kaip galima anksčiau, siekiant MTL-C < 2,5 mmol/l;anksčiau, siekiant MTL-C < 2,5 mmol/l;

tolesnis MTL-C mažinimas < 2 mmol/l didelės rizikos tolesnis MTL-C mažinimas < 2 mmol/l didelės rizikos pacientams;pacientams;

gyvensenos keitimas patariamas, esant TG > gyvensenos keitimas patariamas, esant TG > 1,7mmol/l ir/ar DTL < 1mmol/l;1,7mmol/l ir/ar DTL < 1mmol/l;

fibratai ir Omega-3 r. preparatai turėtų būti skiriami fibratai ir Omega-3 r. preparatai turėtų būti skiriami pacientams, netoleruojantiems statinų ypač esant TG > pacientams, netoleruojantiems statinų ypač esant TG > 1,7mmol/l ir/ar DTL < 1mmol/l;1,7mmol/l ir/ar DTL < 1mmol/l;

II

IIaIIa

II

IIaIIa

AA

AA

BB

BB

40

Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos sutrikimo gydymassutrikimo gydymas


lygmuolygmuo

geriamieji BAB visiems pacientams nesant geriamieji BAB visiems pacientams nesant netikčių;netikčių;

AKFI visiems pacientams nesant netikčių;AKFI visiems pacientams nesant netikčių;

ARB (valsartanas) visiems pacientams ARB (valsartanas) visiems pacientams nesant netikčių, netoleruojantiems AKFI;nesant netikčių, netoleruojantiems AKFI;

Aldosterono antagonistai, jei IF< 40Aldosterono antagonistai, jei IF< 40%% ir yra ir yra ŠN požymių arba esant CD, kai kreatininas < ŠN požymių arba esant CD, kai kreatininas < 221 221 µµmol/l vyrams ir < 177 mol/l vyrams ir < 177 µµmol/l moterims bei mol/l moterims bei esant K < 5 mmol/lesant K < 5 mmol/l

II

II

II

II

AA

AA

BB

BB

41

Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos sutrikimo gydymassutrikimo gydymas


ŠRG pacientams esant IF < 35ŠRG pacientams esant IF < 35%% ir QRS trukmei ir QRS trukmei > 120ms, išliekant III-IV NŠA funkcinės klasės > 120ms, išliekant III-IV NŠA funkcinės klasės ŠN, nepaisant optimalaus medikamentinio ŠN, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo, paneigus “priblokšto miokardo” gydymo, paneigus “priblokšto miokardo” fenomeną;fenomeną;

implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius, implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius, esant IF 30 - 40esant IF 30 - 40%% ribose ir ŠN ≥ II ar III NŠA f.kl. ribose ir ŠN ≥ II ar III NŠA f.kl. mažiausiai 40 dienų po įvykusio MI kai ST pakilęs;mažiausiai 40 dienų po įvykusio MI kai ST pakilęs;

implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius, implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius, esant IF 30 - 35esant IF 30 - 35%% ribose ir NŠA f.kl. I mažiausiai ribose ir NŠA f.kl. I mažiausiai 40 dienų po įvykusio MI kai ST pakilęs.40 dienų po įvykusio MI kai ST pakilęs.

II

II

IIaIIa

AA

AA

BB

42

Ačiū už dėmesįAčiū už dėmesį

Documents

Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose