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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
REDE NORDESTE DE FORMAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Hayra Corrêa Lima Albuquerque
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE UM PROGRAMA ODONTOLÓGICO
PREVENTIVO PARA CRIANÇAS MENORES DE UM ANO DE IDADE NA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Teresina
2016
HAYRA CORRÊA LIMA ALBUQUERQUE
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE UM PROGRAMA ODONTOLÓGICO
PREVENTIVO PARA CRIANÇAS MENORES DE UM ANO DE IDADE NA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado à banca de defesa do Mestrado Profissional em Saúde da Família, da Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família, Universidade Federal do Piauí, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde da Família. Orientadora: Profa. Drª. Marcoeli Silva de Moura. Área de Concentração: Saúde da Família. Linha de Pesquisa: Promoção da Saúde
TERESINA
2016
Dedico este trabalho à minha família e a todos
que, de forma direta e indireta, me ajudaram a
construí-lo.
AGRADECIMENTOS
À minha avó, Geni Albuquerque, pelo amor incondicional e pela grande oportunidade
dada em toda minha vida.
À minha mãe, Elizabeth Albuquerque, pelas orações, ensinamentos, exemplo e
apoio em toda minha trajetória.
Ao meu marido, Madson Ferreira, pela companhia, amor, grande incentivo e
compreensão.
Aos meus filhos, Lucas e Yuna, que foram gerados durante o curso e hoje são a
razão do meu viver.
A toda minha família, pelo apoio e reconhecimento.
À professora Marcoeli, pela orientação, grande compreensão e oportunidade de
conviver e aprender com uma profissional exemplar.
A todos os professores-facilitadores do Mestrado, pelos conhecimentos
compartilhados.
A todos colegas de trabalho da Unidade Básica em Saúde da Família Poti Velho, em
especial Marina, Simone, Denise, Rizélia e Laura.
Aos amigos de curso, pelo convívio e troca de experiências.
À coordenação do Mestrado Profissional em Saúde da Família - UFPI, pelo
incentivo.
À Conceição, pelos auxílios.
À Fundação Municipal de Saúde de Teresina, pela permissão do trabalho
desenvolvido.
RESUMO
A atenção odontológica em idade precoce é uma importante estratégia para o
controle dos principais problemas que afetam a saúde bucal da população. Este
estudo teve por objetivo avaliar a implantação de um programa odontológico
preventivo para crianças na Estratégia Saúde da Família (ESF). Foi realizado estudo
transversal na Unidade Básica de Saúde (UBS) do bairro Poti Velho em Teresina-PI,
onde atuam três equipes de ESF, totalizando uma população adstrita de 9.036
habitantes. A população do estudo compreendeu 141 pais/responsáveis e suas
respectivas crianças menores de um ano assistidas pelas Equipes de Saúde Bucal
(ESB). Eles foram convidados por carta convite entregue pelos Agentes
Comunitários de Saúde a comparecerem à primeira consulta de puericultura
odontológica, seguido de retorno trimestral para acompanhamento. Ao final de 11
meses da implantação do programa foram coletados dados relativos ao perfil
sociodemográfico dos pais/responsáveis, saúde bucal das crianças e adesão e
assiduidade ao programa. E ainda, foi aplicado um questionário com objetivo de
avaliar a percepção dos profissionais da ESF envolvidos no programa. A adesão ao
programa foi de 66,7% e a prevalência de assiduidade 66%. As variáveis idade de
ingresso ao programa, convivência com pai e mãe, escolaridade do pai, quem cuida
da criança e consulta odontológica da mãe durante a gravidez apresentaram
associação com assiduidade (p<0,05). Os profissionais da ESF mostraram-se aptos
a colaborarem com o programa. Concluiu-se que houve uma boa taxa de adesão e
assiduidade dos pais/responsáveis pelas crianças ao programa, estas não
desenvolveram cárie dentária e apresentaram baixa taxa de hábitos bucais
deletérios.
DESCRITORES: Estratégia Saúde da Família. Criança. Cárie Dentária.
ABSTRACT
Dental attention at an early age is an important strategy for the control of the main
problems that affect the population oral health. This study aimed to evaluate the
deployment of a preventive dental program for children in the Family Health Strategy
(FHS). A cross-directed study was held in a Basic Health Unit (BHU) in the Poti Velho
neighborhood in Teresina-PI, where three Oral Health Teams (OHT) act, totaling an
enrolled population of 9,036 inhabitants. The study population comprised of 141
parents / guardians and their children under one year old, assisted by Oral Health
Teams. A invitation letters was delivered by community health workers, inviting to
attend the first dental childcare consultation, followed by quarterly return for
monitoring. By the end of 11 months of program Implementation, data were collected
referring to the socio-demographic profile of parents / guardians, oral health of
children and adherence and assiduity to the program. A questionnaire was also
applied to evaluate the perception of the FHS professionals involved in the program.
Program adherence was of 66.7%, with a 66% attendance prevalence. Variables of
age when entering the program, living with father and mother, father’s education,
who takes care of child and dental appointment of mother during pregnancy showed
association with attendance (p <0.05). FHS professionals proved to be able to
collaborate with the program. It was concluded that there was a good rate of
adherence and attendance of the parents / guardians of children the program, and
these did not develop dental caries and showed a low rate of deleterious oral habits.
KEYWORDS: Family Health Strategy. Child. Dental Caries.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Crianças menores de um ano por respectiva microárea.
Teresina-PI, 2016. ......................................................................
30
Tabela 2 Perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa.
Teresina-PI, 2016. ......................................................................
31
Tabela 3 Perfil clínico dos participantes da pesquisa. Teresina-PI, 2016. 32
Tabela 4 Perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa segundo
assiduidade. Teresina-PI, 2016. .................................................
34
Tabela 5 Perfil clínico dos participantes da pesquisa segundo
assiduidade. Teresina-PI, 2016. .................................................
35
Tabela 6 Modelo final para os fatores associados a assiduidade.
Teresina-PI, 2016. ......................................................................
37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
ceod Dentes Cariados, Extraídos e Obturados devido à Cárie
ESB Equipe de Saúde Bucal
ESF Estratégia Saúde da Família
PNAB Política Nacional da Atenção Básica
PNSB Política Nacional de Saúde Bucal
PPGB Programa Preventivo para Gestantes e Bebês
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UFPI Universidade Federal do Piauí
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 10
1.1 Objetivos ..................................................................................................... 11
1.1.1 Objetivo Geral .......................................................................................... 11
1.1.2 Objetivos Específicos ............................................................................... 11
1.2 Justificativa ................................................................................................. 11
2. REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................... 13
2.1 Estratégia Saúde da Família e Equipe de Saúde Bucal .............................. 13
2.2 Perfil Epidemiológico da Cárie Dentária na Infância ................................... 14
2.3 Programas de Atenção Odontológica Materno Infantil ................................ 15
3. METODOLOGIA .......................................................................................... 26
3.1 Tipo de Estudo............................................................................................ 26
3.2 Local do Estudo .......................................................................................... 26
3.3 População e Amostra.................................................................................. 26
3.4 Critérios de Elegibilidade ............................................................................ 26
3.5 Procedimentos e Instrumentos de Coleta de Dados ................................... 26
3.6 Análise dos Dados ...................................................................................... 29
3.7 Considerações Éticas ................................................................................. 29
4. RESULTADOS ............................................................................................ 31
5. DISCUSSÃO ............................................................................................... 39
6. CONCLUSÃO .............................................................................................. 43
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 44
APÊNDICES .................................................................................................... 50
ANEXOS ......................................................................................................... 57
10
1. INTRODUÇÃO
Para a reorganização do serviço de saúde bucal nos municípios, foi
publicada a portaria GM/MS nº 1444 de dezembro de 2000, que inseriu a Equipe de
Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família (ESF), ampliando o acesso
coletivo às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal e
melhorando os indicadores epidemiológicos (BRASIL, 2000), o que foi consolidado
com a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB) – Brasil Sorridente (BRASIL,
2004a). Dessa forma, a saúde bucal passou a integrar o rol de cuidados com a
saúde na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS).
Em 2003, o Ministério da Saúde realizou levantamento epidemiológico de
âmbito nacional na área de saúde bucal (SB Brasil 2003), que evidenciou a
prevalência de 27% de cárie dentária na faixa etária de 18 a 36 meses (BRASIL,
2004b). O levantamento epidemiológico mais recente, realizado em 2010 (SB
BRASIL 2010), mostrou que aos cinco anos 53% das crianças apresentaram cárie e
possuíam em média 2,4 dentes afetados pela doença (BRASIL, 2011).
Esses dados demonstram baixa assistência odontológica às crianças
menores de cinco anos no Brasil e sugerem a falta de política de incentivo e apoio
às medidas de atenção odontológica na primeira infância por parte da população e
do setor público, pela ESF.
A cárie dentária é uma doença multifatorial-induzida. Em muitos países
apresenta-se como a doença crônica mais comum na infância e é o principal
problema de saúde bucal em crianças. Vários fatores podem contribuir para o seu
desenvolvimento, como o consumo frequente de lanches ou bebidas contendo
açúcar, higiene bucal inadequada e de início tardio, aleitamento materno
prolongado, baixa escolaridade materna, baixo nível socioeconômico e tabagismo
dos pais (NARVAI, 2006; MOURA et al., 2009; WARREN et al., 2008, 2009;
FELDENS et al., 2010; LI et al., 2011; ZHOU et al., 2012; WATANABE et al., 2014;).
A atenção odontológica em idades precoces é uma importante estratégia
para evitar e/ou reduzir sequelas dos principais problemas que afetam a saúde bucal
da população (ISMAIL et al., 2003). Programas preventivos odontológicos contínuos
devem ser instituídos durante a primeira infância em busca de uma abordagem
integral e longitudinal da saúde bucal, sendo essenciais para a prevenção da cárie
dentária e promoção de saúde do indivíduo (MOURA et al., 2006, 2007, 2009;
11
FRAIZ, 2010; LEMOS et al., 2014). O Programa Preventivo para Gestantes e Bebês
(PPGB) é uma atividade de extensão exitosa da Universidade Federal do Piauí
(UFPI) desenvolvida na cidade de Teresina, Piauí há 19 anos (MOURA et al., 2009),
e pretende-se expandir, através desse trabalho, esse programa para a ESF.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Avaliar a implantação de um programa odontológico preventivo para
crianças menores de um ano de idade na Estratégia Saúde da Família.
1.1.2 Objetivos Específicos
. Caracterizar o perfil socioeconômico demográfico dos pais/responsáveis
pelas crianças menores de um ano que participaram do programa odontológico
preventivo.
. Descrever os hábitos relacionados à saúde bucal das crianças que
participaram do programa odontológico preventivo.
. Avaliar a saúde bucal das crianças que participaram do programa
odontológico preventivo.
. Avaliar a adesão e assiduidade dos pais/responsáveis pelas crianças
menores de um ano ao programa odontológico preventivo.
. Avaliar a percepção dos profissionais da ESF envolvidos na implantação
do programa odontológico preventivo para crianças menores de um ano.
1.2. Justificativa
Implantar um programa odontológico preventivo para crianças menores
de um ano é de extrema importância para evitar o desenvolvimento da cárie precoce
de infância, doença que uma vez instalada requer grandes esforços dos
profissionais e dos pais/responsáveis para controlá-la, exigindo um atendimento
especializado. Protocolo de atendimento foi testado na realidade de uma Unidade
Básica de Saúde (UBS), baseado no Programa Preventivo para Gestantes e Bebês,
12
uma atividade de extensão exitosa da Universidade Federal do Piauí desenvolvida
na cidade de Teresina, Piauí há 19 anos. Houve avaliação da implantação do
programa com a pretensão de expandi-lo para toda ESF no município de Teresina.
13
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Estratégia Saúde da Família e Equipe de Saúde Bucal
A Estratégia Saúde da Família (ESF), criada em 1994 surgiu para
desempenhar um papel estratégico na construção e consolidação do Sistema Único
de Saúde (SUS). A ESF reafirmou os princípios e diretrizes do SUS e elegeu a
família como núcleo central da atenção, agregando os princípios da
responsabilidade social, interdisciplinaridade, intersetorialidade e da vigilância em
saúde, bem como persegue o propósito de resolver ainda na atenção básica, grande
parte dos problemas de saúde mais prevalentes da população. Inicialmente os
profissionais da saúde bucal não foram incluídos nessas equipes. Para a
reorganização do serviço de saúde bucal dos municípios, foi publicada a portaria
GM/MS nº 1444 de dezembro de 2000, que inseriu a Equipe de Saúde Bucal (ESB)
na ESF (BRASIL, 2000).
Inserida na Estratégia Saúde da Família, a saúde bucal ganha um sentido
mais amplo, ligado à qualidade de vida. Novas bases e critérios foram adotados,
mudou-se o objeto de atenção, que deixou de ser a doença e passou a ser o
indivíduo, a família e seu modo de vida (PALU, 2004).
As ESB têm atribuições específicas orientadas pelas diretrizes das
Política Nacional de Saúde Bucal e Política Nacional da Atenção Básica (PNAB).
São, suas atribuições específicas: realizar a atenção em saúde bucal (promoção e
proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,
acompanhamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas
as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento da
equipe, com resolubilidade; coordenar e participar de ações coletivas voltadas à
promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais; acompanhar, apoiar e
desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe
de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma
multidisciplinar (BRASIL, 2004a; 2012a).
A PNSB orienta organizar o ingresso de crianças de 0 a 5 anos no
sistema, no máximo a partir de 6 meses, aproveitando as campanhas de vacinação,
consultas clínicas e atividades em espaços sociais; desenvolver atividades em grupo
de pais e/ou responsáveis para informações, identificação e encaminhamento das
14
crianças de alto risco de cárie ou com necessidades para atenção individual, com
ampliação de procedimentos, incluindo os de ortopedia funcional dos maxilares e
ortodontia preventiva. Além também de recomendar que ações de saúde bucal
voltadas a esse grupo sejam parte de programas integrais de saúde da criança e,
assim, compartilhadas pela equipe multiprofissional (BRASIL, 2004a).
2.2 Perfil Epidemiológico da Cárie Dentária na Infância
Em 2003, o Ministério da Saúde incluiu a faixa etária de 18 a 36 meses no
levantamento epidemiológico nacional sobre saúde bucal (SB Brasil 2004). Nessa
faixa etária quase 27% das crianças analisadas apresentaram pelo menos um dente
decíduo com experiência de cárie dentária, sendo que aos cinco anos de idade,
quase 60% das crianças apresentaram a doença. No levantamento de 2010, apesar
de o Brasil ter entrado para o grupo dos países com baixa prevalência de cárie
dentária aos 12 anos, o país não obteve êxito nos resultados conseguidos para as
crianças na idade índice de cinco anos, especialmente se comparado às demais
faixas etárias, nas quais a redução da cárie foi bem mais expressiva. Na faixa etária
de cinco anos 53% das crianças apresentaram cárie e possuíam em média 2,4
dentes afetados. As lesões de cárie dentária permaneceram sem tratamento e
houve apenas uma modesta diminuição na sua prevalência entre os dois
levantamentos de base nacional realizados no Brasil em 2003 e 2010 (BRASIL,
2004b; 2011).
Moura et al. (2010) realizaram estudo que teve por objetivo avaliar a
prevalência e severidade da cárie dentária em crianças piauienses naturais de
Teresina (PI), menores de cinco anos. De um total de 1.536 crianças observadas, a
prevalência de cárie variou de 0% em crianças menores de um ano a 52% nas de
cinco anos, e a severidade, medida pelo índice ceod (dentes cariados, extraídos
devido a cárie e obturados) variou de 0 em menores de um ano a 2,13 dentes
acometidos pela doença aos cinco anos. A cárie dentária se manifestou
precocemente na população, e os autores referenciaram o estudo para a
implementação de programas educativas destinados à essa faixa etária.
A cárie dental é a doença crônica mais comum na infância, e um grande
problema para a saúde pública mundial (MISRA et al., 2007). É a mais prevalente
das doenças bucais em todo o mundo e a Odontologia atualmente se depara com
15
uma enorme tarefa de como controlar a alta carga de consequências do processo de
cárie sobre a população mundial (FRENCKEN et al., 2012). A cárie dentária é uma
doença infecciosa multifatorial-induzida, vários fatores podem contribuir para o seu
desenvolvimento, tais como o consumo frequente de lanches ou bebidas que
contêm açúcar, higiene bucal inadequada, aleitamento materno prolongado, baixa
escolaridade materna e tabagismo dos pais (MOURA et al., 2009; WATANABE et al.,
2014).
A queda nos índices de cárie dentária no Brasil está associada à melhoria
das condições de vida da população e também à expansão da fluoretação das
águas de abastecimento público, à introdução de dentifrícios fluoretados e à
mudança de enfoque nos programas de odontologia em saúde pública, com
introdução de atividades educativas em saúde bucal. A estas melhorias, somam-se
os demais avanços socioeconômicos e educacionais ocorridos no Brasil nas últimas
décadas (NARVAI et al., 2006).
2.3 Programas de Atenção Odontológica Materno Infantil
A puericultura é uma área da pediatria voltada, principalmente para os
aspectos de prevenção e de promoção de saúde. Ela atua para manter a criança
saudável, garantido assim, seu pleno desenvolvimento. Desse modo a criança
poderá crescer sem influências desfavoráveis e problemas trazidos da infância, com
ações que priorizam a saúde ao invés da doença, pois o programa de puericultura
deve estender-se a todos os recém-nascidos. Essas ações devem ser realizadas em
ambiente ambulatorial individualizado, em visitas domiciliares e com participação
dos pais ou responsáveis em grupos de educação (DEL CIAMPO et al., 2006).
Melo e Oliveira (2010) conceituaram a puericultura no âmbito da
odontologia como um conjunto de ações que envolvem orientação, aconselhamento
e treinamento dos pais, frisando informações sobre hábitos alimentares, erupção
dentária, cárie dentária, uso de medicamentos, uso de fluoretos, hábitos deletérios,
aleitamento materno exclusivo, higiene bucal, além de outros aspectos como o
desenvolvimento normal da dentição.
A prevenção e a manutenção da saúde bucal são alguns dos grandes
objetivos da odontologia. Dentro deste contexto, a odontologia para bebês é de
fundamental importância, tendo em vista a precocidade com que os profissionais
16
poderão atuar, porque é durante os primeiros anos de vida que há a erupção dos
primeiros dentes, a colonização da boca por bactérias e a instalação dos hábitos.
Dessa forma o tratamento educativo e preventivo deve ser promovido, buscando
sempre a prevenção da saúde bucal da criança (ALALUUSUA, 1994).
A saúde, em especial a saúde bucal, melhorou muito nos últimos anos,
principalmente no que diz respeito à prevenção, sendo esta prática comum a várias
profissões. Entende-se que a prevenção só ocorre quando se educa e, desse modo,
se torna um instrumento de transformação social (SILVA, 2005). Segundo Baldani et
al. (2005) o grande desafio para a saúde pública consiste em propor programas de
intervenção culturalmente sensíveis e adaptados ao contexto no qual vivem as
populações as quais são destinados.
A primeira experiência de atenção precoce no Brasil iniciou-se em 1985
na Universidade Estadual de Londrina. A Bebê-clínica foi montada com o objetivo de
criar técnicas de abordagens para crianças de até 12 meses de idade e para
realização de medidas de prevenção e curativas, além de desenvolver técnicas de
acompanhamento para crianças de até 30 meses de idade (WALTER et al., 1992).
Ferreira e Gaíva (2002) analisaram a percepção que as mães de bebês
de 0-24 meses têm em relação à atenção precoce em Odontologia. Através da
realização de entrevistas semiestruturadas numa abordagem qualitativa com dez
mães de bebês que aguardavam o atendimento na sala de espera do Centro
Odontológico Regionalizado da cidade de Barra do Garças, Mato Grosso.
Analisando os dados as autoras perceberam que muitas mães associam a
necessidade de higiene bucal à presença de dentes. Apesar disso, praticam algum
tipo de higiene bucal em seus bebês e demonstram também preocupação em
relação à saúde bucal de seus filhos. Para as autoras, existe a necessidade da
implementação de ações práticas voltadas à educação em saúde, principalmente a
odontológica, e da criação da Atenção Odontológica para Bebês. Finkler et al. (2004)
afirmam que quanto mais cedo houver educação em saúde e inserção de medidas
preventivas, melhor a saúde bucal das crianças.
Politano et al. (2004) com a finalidade de obter informações sobre o
conhecimento materno em relação aos cuidados bucais do recém-nascido e do
bebê, logo após o parto, realizaram questionário na maternidade de Campinas, São
Paulo. Os autores observaram que 33,3% das mães entrevistadas sabiam quando a
higiene bucal do seu filho deveria ser iniciada; 45,2% não souberam responder como
17
deveria ser realizada essa higienização. Sobre a idade ideal para a primeira visita do
filho ao cirurgião-dentista, 47,6% relataram não saber e 61,9% relataram nunca
terem sido informadas a respeito de cuidados com a saúde bucal do seu filho.
Fracasso et al. (2005) avaliaram 100 crianças (1-5 anos), divididas em 2
grupos: GI-crianças atendidas no programa de bebês com atendimento educativo-
preventivo e retornos bimestrais, desde o 1º ano de vida; GII-crianças atendidas
para tratamento convencional (preventivo e curativo) de acordo com a necessidade,
sendo o retorno responsabilidade dos familiares e identificaram menor prevalência
de cárie dentária (GI: 12%; GII: 43%) e hábitos bucais não nutritivos (GI:47%;
GII:75%) entre crianças participantes de um programa preventivo para bebês do que
entre aquelas atendidas por demanda espontânea no serviço público de Maringá.
Concluíram que o programa de atendimento a bebês é mais efetivo que o
atendimento de demanda espontânea, e que promove a saúde bucal da população
infantil.
Medina-Solís et al. (2006) desenvolveram estudo com objetivo de
identificar os fatores associados a utilização dos serviços de saúde bucal em um
programa de saúde bucal com financiamento público para crianças pré-escolares em
Campeche, México, 1.303 crianças de três a seis anos de idade foram examinadas e
suas mães responderam um questionário. A prevalência de crianças que já
utilizavam os serviços de saúde bucal foi de 31%, com as seguintes variáveis
associadas: moderada e elevada necessidade dos serviços de saúde bucal, acesso
a serviços de saúde privados e idade avançada. O resultado do estudo oferece um
importante parâmetro para as decisões políticas determinar a disponibilidade de um
serviço de saúde bucal e melhor acesso aos cuidados preventivos para a população
infantil.
Moura et al. (2006) examinaram 343 crianças de 3 a 6 anos de idade que
participaram do PPGB e aplicaram um questionário as mães com o objetivo de
avaliar o impacto do programa na prevalência de cárie de crianças participantes. Os
resultados mostraram que 57,5% (197) das crianças foram amamentadas ao seio
por um tempo superior a 12 meses. A média do índice ceod e percentuais de
crianças livres de cárie para a idade de 3 anos foi de 1,86 (58,82%); aos 4 anos, de
1,94 (57,60%); aos 5 anos, de 1,98 (56,86%) e aos 6 anos de 2,42 (42,55%). O
consumo diário de carboidratos fermentáveis e a amamentação em livre demanda
se apresentaram como fatores adicionais da atividade de cárie. O acompanhamento
18
odontológico posterior ao programa e o número de escovações diárias
demonstraram ser fatores de proteção contra a instalação da doença cárie. Assim,
os autores concluíram que o programa provocou impacto positivo no controle da
doença cárie.
Moura et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
compreensão e as práticas preventivas em saúde bucal adotadas por mães de
crianças que frequentaram um programa odontológico de atenção materno infantil. O
Programa Preventivo para Gestantes e Bebês – UFPI tem como meta a
sensibilização de gestantes e mães de crianças de zero a 36 meses para o controle
e/ou prevenção das doenças bucais placa-induzidas, como a cárie dentária e
doenças periodontais, além da prevenção ou interceptação de hábitos de sucção
não-nutritivos; prioriza o atendimento precoce e retornos periódicos, que implicam
em atuar de forma prematura caso afecções bucais se instalem. Entrevistas
abordando os temas do programa foram realizadas a 281 mães. E pelos resultados
alcançados, os autores concluíram que essas mães conseguiram assimilar e reter
um adequado nível de informação sobre saúde bucal adotando, no âmbito familiar,
práticas de saúde favoráveis ao controle e prevenção de doenças bucais.
Gomez et al. (2001; 2007) avaliaram a eficácia de um programa de
prevenção odontológico com início na gravidez até os seis anos de idade da criança
em Vina del Mar, Chile. Após quatro anos, 97% das crianças do programa estavam
livres de cárie contra 77% do grupo controle. Após seis anos 70% das crianças do
programa estavam livres de cárie contra 33% do grupo controle. Os autores
concluíram que o programa de prevenção odontológico se mostrou eficaz na inibição
de cárie em crianças com idade pré-escolar.
Kuhn e Wambier (2007) observaram um grupo de bebês saudáveis e sem
cárie durante 15 meses, desenvolvendo um programa educativo-preventivo no qual
foram realizadas atividades de orientação sobre higiene bucal e aplicação tópica de
flúor a cada três meses, além de palestras educativas para os responsáveis.
Identificaram que para os bebês que permaneceram no programa a incidência de
cárie foi baixa (7,3%), e houve uma redução de 33% nos hábitos de amamentação
noturna, além de um aumento de 20,9% na presença de higiene bucal. As autoras
concluíram que o acompanhamento educativo-preventivo para bebês é importante
para o controle da cárie dentária e para a adoção de hábitos saudáveis.
19
A procura pelo serviço odontológico nos primeiros anos de vida não é
comum no Brasil. Kramer et al. (2008) avaliaram 1092 pré-escolares de 0 a 5 anos
de idade do município de Canela, no Rio Grande do Sul. Questionário contendo
informações sobre a idade da primeira consulta odontológica e características
demográficas da criança foi respondido pelos responsáveis. Do total da amostra,
apenas 13,3% já havia consultado um cirurgião-dentista, e desses 4,3% realizaram
algum tipo de consulta odontológica no primeiro ano de vida. O número de crianças
que já havia recebido atendimento odontológico aumentou com a idade. Crianças do
sexo feminino apresentaram maior chance de ter recebido atendimento odontológico
do que as do sexo masculino. Os autores concluíram que é necessário o
estabelecimento de políticas públicas de promoção de saúde e reorientação de
serviços que facilitem a utilização dos serviços odontológicos e possibilitem o
atendimento às crianças de pouca idade.
Da mesma forma Faustino-Silva et al. (2008) entrevistaram 235 pais em
Porto Alegre (RS) sobre a higiene bucal dos seus filhos. Desses, 45% opinaram que
a higiene das crianças deveria ser iniciada antes de seis meses de idade, sendo que
57% consideraram que a criança teria capacidade de escovar seus dentes sozinha
entre um e três anos. Com relação à idade ideal para a primeira consulta com o
dentista, 35% relataram que ela deveria acontecer entre um e três anos. Quanto aos
hábitos alimentares, a sacarose deveria ser introduzida na dieta já no primeiro ano
de vida para 69% dos entrevistados.
Warren et al. (2008 e 2009) realizaram um estudo transversal para avaliar
os fatores associados à cárie em 212 crianças de 6 a 24 meses de idade, do
sudoeste de Iowa nos Estados Unidos. Das 212 crianças, 187 tinham dentes, entre
essas crianças a média de idade foi de 14 meses e 23 delas tinham lesões de cárie.
A presença de cárie estava associada à idade avançada, presença de Estreptococos
mutans na cavidade bucal, renda familiar baixa, e proporção de dentes com placa
visível. Os resultados sugerem que a colonização precoce por Estreptococos mutans
e consumo de bebidas adoçadas com açúcar são fatores associados à cárie na
primeira infância em populações de alto risco.
Moura et al. (2009), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a
saúde gengival de crianças que participaram de um programa de atenção materno
infantil e correlacionar os resultados obtidos com a assiduidade às consultas do
programa, com hábitos de higiene bucal, escolaridade materna, renda familiar, idade
20
da criança e número de superfícies cariadas. Os autores analisaram 341 pacientes,
divididos em dois grupos para efeitos comparativos e concluíram que as crianças
que apresentaram menores Índices de Sangramento Gengival foram aquelas que
frequentaram com maior assiduidade as consultas de manutenção preventiva do
programa.
Ferreira et al. (2010) realizaram um estudo descritivo com o objetivo de
avaliar o conhecimento de pais em relação à saúde bucal dos bebês atendidos no
setor de Puericultura do Hospital Universitário Lauro Wanderley, em João Pessoa,
Paraíba. Setenta pais de bebês responderam um questionário contendo perguntas
sobre dados socioeconômicos e culturais e saúde bucal na primeira infância. Foi
observado que 51,4% dos pais desconheciam a transmissibilidade da cárie dentária,
42,8% acreditavam no aparecimento desta doença devido a um único fator, 54,3%
utilizavam grande quantidade de dentifrício para escovação dos dentes de seus
bebês e 15,7% disseram que a idade ideal para o início da higiene bucal do bebê é
antes da erupção dentária. Os autores concluíram que a atenção odontológica ao
bebê deve ser vista nos programas de saúde pública como uma possibilidade
prática, abrangente, de baixo custo e eficaz, visto que a maioria dos pais
desconhece o risco de crianças pequenas desenvolverem doenças como a cárie
dentária, evidenciando a necessidade da implementação de programas de educação
continuada sobre o tema.
A cárie na primeira infância é um problema de saúde pública e as visitas
domiciliares para aconselhamento dietético parecem ajudar a reduzir sua incidência
em crianças, assim faz-se necessário maiores esforços para combater
comportamentos alimentares cariogênicos com atenção especial para as famílias
com baixa escolaridade materna (FELDENS et al., 2010).
Fraiz (2010) conceituou a supervisão de saúde como um conjunto de
atitudes capazes de estabelecer com a família uma relação de confiança,
humanizada e colaboradora para a construção de uma postura de vida associada à
saúde durante a infância que, provavelmente, permanecerá na fase adulta e tem
grandes possibilidades de estender sua ação transformadora para as gerações
futuras. A supervisão de saúde na infância se caracteriza como um instrumento da
promoção de saúde com baixa concentração tecnológica, acessível à maioria da
população e vocação transformadora. O desafio da odontopediatria está na
sistematização do conhecimento odontológico atual e produção de novos
21
conhecimentos para facilitar ao clínico na execução da Supervisão de Saúde na
Infância.
Li et al. (2011) realizaram um estudo com 1523 crianças menores de 71
meses com o objetivo de investigar a cárie precoce da infância e fatores sociais e
comportamentais associados na cidade de Xiamen, China. Concluíram que a cárie
precoce da infância estava fortemente associada a hábitos alimentares, familiares e
fatores relacionados com o acolhimento de crianças e escovação. O grupo de alto
risco são as crianças na zona rural privada de puericultura.
Stoco e Baldani (2011) realizaram estudo exploratório que avaliou um
programa piloto envolvendo uma amostra de conveniência de 123 crianças de 12 a
36 meses de idade na área de abrangência de uma Unidade Básica de Saúde, o
qual monitorou, durante dois anos, o retorno periódico dos bebês para
acompanhamento odontológico por meio de suas carteiras de vacina. Os dados
foram coletados durante a Campanha de Vacinação, em 2007, por meio de
questionário aplicado aos pais, consulta às carteiras de vacina e exame clínico das
crianças. Os resultados revelaram que 81% das crianças examinadas estavam
cadastradas na UBS para atendimento odontológico; dessas, 95% haviam sido
inscritas antes de completarem um ano de vida, possuindo registro na carteira de
vacina. Os autores concluíram que a carteira de vacina pode ser um instrumento útil
para o monitoramento da frequência dos bebês ao cirurgião-dentista.
Estudo de coorte foi realizado para investigar os fatores de risco a cárie
precoce da infância em 225 crianças de oito meses de idade de uma comunidade
rural na cidade de Guangzhou, no sul da China. As informações foram coletadas no
início e aos seis meses, mostrando que mães com baixo nível de educação,
hipoplasia do esmalte dos dentes, alta proporção de placa visível e a presença de
Estreptococos mutans foram fatores de risco para cárie precoce de infância.
Concluiu que parece haver uma relação entre fatores socioeconômicos,
comportamentais e biológicos e cárie precoce de infância (ZHOU et al., 2012).
Emerim et al. (2012) descreveram o perfil dos pacientes atendidos na
Bebê Clínica da Faculdade de Odontologia/Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, a partir da análise dos registros de 569 prontuários abertos em consultas iniciais
realizadas nos anos de 2006 a 2011. Foram avaliadas crianças, cujas faixas etárias
variavam entre um a três anos de idade. O principal motivo da consulta foi a
prevenção. Os resultados revelaram que 65,2% das crianças possuíam dieta
22
cariogênica e 88,6% tinham sua higiene bucal realizada periodicamente. Em relação
à atividade de cárie, 54,7% não possuíam atividade, estando essa frequência
presente principalmente nas faixas etárias de 0 a 1 ano (96,1%) e de 1 a 2 anos
(61,1%). Os autores concluíram que aproximadamente metade dos pacientes
possuía uma dieta cariogênica e atividade de cárie, apesar de a grande maioria dos
responsáveis ter afirmado realizar a higiene de seus bebês com frequência e utilizar
a escova dental.
Silva et al. (2013) avaliaram o conhecimento sobre saúde bucal de mães
participantes de um programa educativo-preventivo para lactentes. Estudo de coorte
foi desenvolvido com 112 mães e seus bebês de 0 a 18 meses, cadastrados no
projeto Promoção de Saúde Bucal na Primeira Infância, da Universidade Federal do
Maranhão. Entrevistas semiestruturadas que contemplavam o nível de
conhecimento das mães sobre a saúde bucal dos bebês foram realizadas e também
foi examinada a cavidade bucal dos bebês a fim de detectar o nível de placa
bacteriana, sangramento gengival e presença de cárie. Em seguida, palestras
educativo-preventivas foram ministradas e, após um ano de acompanhamento,
novas entrevistas foram realizadas, bem como o exame clínico. Antes das palestras
educativas, 93% das mães executavam a higiene bucal de seus bebês e 57,3% a
realizavam nos períodos diurno e noturno. Após as palestras, todas responderam
executar os cuidados, sendo 74,7% nos períodos diurno e noturno. Não houve
diferença quanto ao consumo de alimentos cariogênicos nos questionários inicial e
final. Notou-se que, inicialmente, 5,6% das faces dentais apresentaram cárie; 29,7%,
placa bacteriana; e 11,9%, sangramento gengival. Após as palestras, apenas 0,4%
das faces dentais apresentaram cárie; 2,4%, placa dental; e 10,6%, sangramento
gengival. Os autores concluíram que aquisição de conhecimentos é fundamental
para melhorar as condições de saúde.
Lopes et al. (2014) realizaram uma pesquisa para avaliar a relação entre
a prática do aleitamento materno exclusivo e sua influência sobre o desenvolvimento
de hábitos bucais deletérios de 252 crianças, entre 30 a 48 meses de idade,
atendidas em um programa odontológico de atenção materno infantil. Na amostra,
48,4% das crianças foram amamentadas exclusivamente por seis meses, 20,2%
apresentaram hábito de sucção deletério, uso da chupeta. Concluíram que quanto
maior a duração do aleitamento materno menor são as chances de as crianças
desenvolverem hábitos de sucção não nutritivos.
23
Wagner et al. (2014) avaliaram o efeito da implantação de um programa
de promoção da saúde bucal em crianças menores de 5 anos de idade na Áustria,
fornecendo as novas mães orientações de saúde bucal. As crianças cujas mães
participaram do programa mostraram valores significativamente inferiores de
prevalência e de experiência de cárie do que as crianças cujas mães não
participaram. Os autores concluíram que o programa de promoção de saúde bucal
foi uma abordagem preventiva com base na comunidade eficaz para melhorar a
saúde bucal de crianças menores de cinco anos.
Lemos et al. (2014) realizaram estudo com o objetivo de analisar a
interferência da idade de ingresso em programas públicos de Odontologia para
crianças e dos aspectos comportamentais familiares sobre a experiência com cárie
dentária em crianças de zero a 48 meses de idade. Nesse estudo transversal 465
crianças divididas em 3 grupos: crianças cujas mães ingressaram no programa
quando gestantes (n=50); crianças que ingressaram no programa durante o primeiro
ano de vida (n=230); e crianças que ingressaram no programa entre 13 e 18 meses
de idade (n=185). Encontrou-se associação entre a idade do ingresso nos
programas e cárie dentária, sendo menor a prevalência para crianças cuja as mães
ingressaram no programa durante gestação e para aqueles que ingressaram no
programa durante o primeiro ano de vida, o mesmo ocorreu em relação a
assiduidade as consultas de retorno, dieta cariogênica, higiene oral noturna, duração
de aleitamento noturno e escolaridade materna/responsável. Os autores concluíram
que para promover saúde oral infantil é essencial o ingresso ao programa e adoção
de hábitos saudáveis de maneira precoce, além da adesão às orientações por seus
responsáveis.
Meyer e Geurtsen (2014) analisaram os efeitos a longo prazo de um
programa de prevenção em saúde bucal em adolescentes de Hannover, Alemanha.
O estudo consistiu em cinco fases, a primeira fase consistiu em cuidados
preventivos durante a gravidez de 86 mulheres, na segunda fase e na terceira fase
participaram 54 e 40 pares de mães e filhos, respectivamente, que eram instruídos,
supervisionados e examinados em intervalos de 6 meses até os 3 anos de idade e
de 12 meses até os 6 anos de idade. Na fase quatro 29 adoslescentes de 14 anos
de idade e na fase cinco 26 adoslescentes de 18-19 anos de idade. Em todas as
fases foi realizado exame, educação e tratamento baseado em cuidados para
promoção e prevenção da saúde bucal. 92,7% dos adolescentes da fase cinco do
24
grupo de prevenção e 71,4% do grupo controle estavam livres de cárie. Os autores
conluíram que os cuidados precoces do programa de saúde bucal começando desde
a gravidez pode causar a melhoria a longo prazo da saúde bucal de adolecentes e
adultos jovens.
Estudo de caso-controle, a partir de uma investigação prévia sobre a
prevalência de cárie dentária na dentição decídua de crianças de cinco anos de
idade, foi realizado em 2006, no serviço público de saúde de Recife, Brasil. Os
pacientes do estudo (n=171) tinham ceod ≥ 4 e os pacientes do grupo controle (308)
tinham ceod ≤ 3. Concluiu que a maioria dos fatores associados com altos níveis de
cárie dentária em crianças de cinco anos de idade foram relacionadas com as
condições sociais em que viviam (MELO et al., 2015).
Estudo de custo-efetividade foi realizado em Queensland, Austrália. Um
modelo de Markov foi construído para combinar dados sobre incidência de cárie
dentária, tratamentos dentários, qualidade de vida, e custo para uma coorte de
crianças de idade 6 meses a 6 anos. Para cada grupo de 100 crianças, o modelo
previu que a intervenção por meio de visita domiciliar poderia economizar 167.032
dólares e contatos telefônicos, 144.709 dólares, quando comparada com nenhuma
intervenção. A intervenção por meio de visitas domiciliares e telefone faria
respectivamente evitar 113 e 100 dentes cariados (por 100 crianças) em relação a
nenhuma intervenção. Observou que a visita domiciliar intervindo sobre a cárie
precoce de infância forneceu significativa redução de custos para o sistema de
saúde pública e foi mais rentável do que a mesma intervenção de modo telefônico.
Entretanto ambos eram mais rentáveis do que nenhuma intervenção (KOH et al.,
2015).
Revisão de pesquisa comportamental sobre a prevenção de cárie na
infância observou que na ausência de uma abordagem universalmente eficaz e
amplamente aceita de base populacional ou ambiental para prevenir a cárie, existe o
desafio contínuo para desenvolver estratégias comportamentais que garantam a
implementação e adesão às recomendações de prevenção. Infelizmente o impacto
dos esforços para prevenção da cárie tem sido limitado, pois nem sempre o que
funciona em um grupo serve para outro. Essa observação não é surpreendente
quando reconhecemos a quantidade de variáveis que contribuem para determinação
da saúde bucal, e aponta para a necessidade de compreender plenamente os
papéis dessas variáveis em diferentes populações e contextos. Deve-se observar
25
uma gama de fatores cultural e social, bem como biológico, comportamental e
ambiental, no contexto dos programas de prevenção da cárie. Esses esforços
podem guiar se e como as intervenções podem de forma mais eficaz evitar a cárie
precoce de infância (ALBINO E TIWARI, 2015).
26
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de Estudo
Este trabalho caracteriza-se como um estudo observacional transversal.
3.2. Local do Estudo
Esta pesquisa foi realizada na Unidade Básica de Saúde Doutor Antônio
Benício Freire e Silva, localizada no bairro Poti Velho, na zona urbana do município
de Teresina-PI. Nessa UBS atuam três Equipes de Saúde Bucal e três Equipes de
Saúde da Família, que fazem parte do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Essas equipes englobam uma população
adstrita de 9.036 habitantes com 141 crianças menores de um ano, de acordo com o
relatório da situação de saúde e acompanhamento das famílias na área.
3.3. População e Amostra
A população do estudo compreendeu todos os pais/responsáveis e suas
respectivas crianças menores de um ano assistidas pelas Equipes de Saúde Bucal
da ESF que concordaram em participar da pesquisa. A amostra foi censitária, pois
se contatou os responsáveis de todas crianças menores de um ano.
3.4. Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos pais/responsáveis e suas respectivas crianças menores
de um ano. Foram excluídos pais/responsáveis e suas respectivas crianças que
fossem portadoras de doenças incapacitantes tais como síndromes raras.
3.5. Procedimentos e Instrumentos de Coleta de Dados
Todos os pais/responsáveis por crianças menores de um ano da área
adstrita à UBS foram convidados a participar do estudo. As estratégias utilizadas
para o recrutamento dos participantes ocorreram de três formas:
27
1. Carta convite entregue pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS);
(APÊNDICE A)
2. Encaminhamento do Médico ou Enfermeiro das equipes;
3. Encaminhamento da equipe de vacinação da UBS.
Eles foram convidados a comparecerem à primeira consulta de
puericultura odontológica, adotando-se o seguinte protocolo de retorno para
acompanhamento:
1. Crianças sem dentes – retorno agendado para quando irromper o
primeiro dente;
2. Crianças com dentes – retorno a cada três meses.
Ao final de onze meses (julho/2015 a maio/2016) da implantação do
protocolo nas equipes foi avaliado o perfil socioeconômico demográfico dos
pais/responsáveis, os hábitos relacionados à saúde bucal das crianças, a saúde
bucal das crianças e a adesão e assiduidade dos pais/responsáveis ao programa
odontológico preventivo. Foi considerado que os pais/responsáveis aderiram ao
programa quando participaram da primeira consulta odontológica e assíduos quando
retornaram nos períodos determinados no protocolo. Foi avaliado também a
percepção dos profissionais da ESF envolvidos na implantação do programa
odontológico preventivo.
Previamente ao início da pesquisa, houve treinamento com as Equipes de
Saúde Bucal com o objetivo de esclarecer dúvidas sobre o desenvolvimento da
mesma. Foi disponibilizado e discutido o manual do Programa Preventivo para
Gestantes e Bebês com informações relativas aos cuidados de puericultura e saúde
bucal (MOURA et al., 2006, 2007). Reuniões para apresentação e esclarecimento do
programa foram realizadas com os demais membros da ESF (médicos, enfermeiros,
ACS e técnicos em enfermagem).
As crianças foram atendidas por três Cirurgiãs-Dentistas com auxílio dos
Técnicos em Saúde Bucal, previamente treinados. Uma ficha clínica foi elaborada
(ANEXO A) adaptada de MOURA et al. (2006), para registro de dados sócio
demográficos (data de nascimento, gênero, escolaridade dos pais, renda per capita)
e hábitos relacionados à saúde bucal (amamentação, hábitos de sucção, higiene
bucal).
As orientações dadas aos pais/responsáveis e os procedimentos
realizados nas crianças, tomaram como base o protocolo de atendimento no
28
Programa Preventivo de Gestantes e Bebês (PPGB) da Universidade Federal do
Piauí (UFPI) desenvolvido no Instituto de Perinatologia do Estado do Piauí (ANEXO
B).
A primeira consulta (atendimento clínico inicial) ocorreu no primeiro ano
de vida, na qual a cirurgiã-dentista fez o exame da criança incluindo avaliação da
cavidade bucal e orientação sobre higiene bucal que deve ser feita com uma gaze
ou fralda umedecida em água filtrada ou fervida, no momento da higiene corporal,
quando a criança não apresentar dentes. Além disso, os responsáveis foram
orientados sobre a importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros
meses de vida, sobre os potenciais transtornos que podem causar hábitos de
sucção não nutritivos e sobre o irrompimento dos primeiros dentes.
A segunda consulta (atendimento de manutenção preventiva) ocorreu
após a erupção do primeiro dente. As cirurgiãs-dentistas forneciam orientações
sobre dieta e como evitar hábitos de sucção deletérios e os efeitos nocivos do
aleitamento noturno; orientação e execução da higiene bucal. Quando a criança
possuía apenas dentes anteriores, a limpeza bucal era realizada utilizando fralda ou
gaze com uma pequena quantidade de creme dental fluoretado (equivalente a um
grão de arroz), e, na presença de dentes posteriores (molares), foi utilizada escova
infantil e pequena quantidade de creme dental fluoretado. Nas consultas de
manutenção em crianças com dentes foi aplicado flúor gel neutro com auxílio de
cotonete. O retorno para manutenção preventiva deverá ser realizado
trimestralmente até a idade de cinco anos (MOURA et. al., 2007). A ficha clínica, foi
anexada ao prontuário da família normalmente utilizado na UBS.
Foram coletadas informações referentes às consultas consecutivas
realizadas a partir da implantação do programa odontológico preventivo para
crianças menores de um ano, e a primeira referiu-se ao dia do cadastro ao serviço
de saúde bucal, na qual foi agendada na caderneta de vacinação das crianças a
data dos retornos às consultas subsequentes. Ao final de onze meses, os dados
foram tabulados.
Um questionário foi aplicado aos demais membros (Técnicos em Saúde
Bucal, Enfermeiros, Técnicos em Enfermagem, Médicos e Agentes Comunitários de
Saúde) para avaliar a percepção sobre a implantação do programa odontológico
preventivo para crianças menores de um ano (APÊNDICE B). Previamente à
29
aplicação os profissionais foram esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE D).
3.6. Análise dos Dados
Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 18.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL 60606, EUA).
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados, por meio de médias e
frequências. Em seguida, dados foram cruzados para avaliar os possíveis fatores
associados à assiduidade ao programa.
Na análise univariada foi aplicada os procedimentos de estatística descritiva.
Na análise bivariada para a associação entre a assiduidade e variáveis
sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade da mãe e pai, convivência com pai e
mãe, renda familiar, número de irmãos e cuidador) e clínicas (idade do primeiro
atendimento, presença de dente irrompido, frequência da mãe ao dentista durante a
gravidez, prematuridade, número de consultas pré-natal, indicação da UBS, higiene
bucal, frequência de higiene bucal, ingestão de guloseimas, amamentação em livre
demanda e noturna, hábito não nutritivo e número de visitas à UBS) foi utilizado o
teste Qui-quadrado de Pearson (²).
Para análise multivariada foi utilizada a regressão de Poisson com variância
robusta dos erros-padrão com todas as covariáveis de interesse que apresentaram
p<0,20 na análise bivariada. Calcularam-se as razões de prevalência brutas e
ajustadas com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) e
significância obtida pelo teste de Wald para heterogeneidade. O critério de nulidade
foi de p<0,05.
3.7. Considerações éticas
Este trabalho seguiu as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 2012b) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da Universidade Federal do Piauí sob parecer 1.298.813 (ANEXO C). Foi solicitada
a autorização institucional (ANEXO D) da Fundação Municipal de Teresina para
realização do mesmo.
30
Todos os participantes foram previamente informados sobre a natureza
do trabalho, sobre a possibilidade de se retirarem da pesquisa a qualquer tempo,
bem como sobre o sigilo de suas respostas e dados individuais obtidos. Após lerem
e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE C e
D) foram convidados a participar deste estudo. Ressalta-se que o TCLE foi assinado
em duas vias, ficando uma em posse da pesquisadora responsável pelo estudo e a
outra, em posse do participante da pesquisa. Salvo por algum constrangimento, não
houve riscos diretos aos participantes desta pesquisa, considerando que os dados
foram coletados através do preenchimento de prontuários e que as informações
coletadas não serão divulgadas de maneira que possam identificar ou possam
causar qualquer desconforto aos participantes. Os participantes foram beneficiados
pela oportunidade de acompanhamento odontológico durante a primeira infância das
crianças. As informações necessárias à realização desta pesquisa foram coletadas
de forma segura, rápida e não invasiva, com o compromisso no resguardo da
segurança e bem-estar dos participantes.
31
4. RESULTADOS
Os pais/responsáveis de todas as crianças menores de um ano de idade
receberam pelo menos duas vezes carta-convite entregue pelo ACS para
participarem do estudo (Tabela 1). Um total de 94 (66,7%) pais/responsáveis e
crianças menores de um ano de idade dos 141 (100%) convidados participou do
estudo. As características sociodemográficas e econômicas dos participantes
encontram-se descritas na Tabela 2, e o perfil clínico, na Tabela 3.
Tabela 1. Crianças menores de um ano por respectiva microárea. Teresina-PI, 2016.
Comparecimento das crianças menores de um ano à UBS Total
Sim Não
n % n % n %
Microárea
1 04 50,0 04 50,0 08 100,0
2 05 71,4 02 28,6 07 100,0
3 03 50,0 03 50,0 06 100,0
4 01 25,0 03 75,0 04 100,0
5 04 57,1 03 42,9 07 100,0
6 08 80,0 02 20,0 10 100,0
7 13 68,4 06 31,6 19 100,0
8 09 56,2 07 43,8 16 100,0
9 08 61,5 05 38,5 13 100,0
10 03 60,0 02 40,0 05 100,0
11 08 100,0 00 0,0 08 100,0
12 01 16,7 05 83,3 06 100,0
13 09 75,0 03 25,0 12 100,0
14 08 80,0 02 20,0 10 100,0
15 10 100,0 00 0,0 10 100,0
Total 94 66,7 47 33,3 141 100,0
Fonte: Pesquisa direta, 2016.
32
Tabela 2. Perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa. Teresina-PI, 2016.
n %
Sexo
Masculino 45 47,9
Feminino 49 52,1
Idade (meses)
≤6 62 66,0
>6 32 34,0
Escolaridade da mãe
Até 8 anos 40 42,6
> 8 anos 54 57,4
Escolaridade do pai
Até 8 anos 50 53,2
>8 anos 44 46,8
Convive com pai e mãe
Sim 78 83,0
Não 16 17,0
Renda familiar
Até 1 SM 62 66,0
>1 SM 32 34,0
Número de irmão
Nenhum 55 58,5
1 ou + 39 41,5
Quem cuida
Mãe 83 88,3
Outros 11 11,7
Total 94 100,0
Fonte: Pesquisa direta, 2016.
33
Tabela 3. Perfil clínico dos participantes da pesquisa. Teresina-PI, 2016.
n %
Idade 1º atendimento
≤ 6 meses 62 66,0
> 6 meses 32 34,0
1ª vez sem dente
Sim 62 66,0
Não 32 34,0
Foi ao dentista grávida
Sim 44 46,8
Não 50 53,2
Prematuridade
Sim 10 10,6
Não 84 89,4
Número consultas pré-natal
< 6 06 6,4
≥6 88 93,6
Quem indicou UBS
ACS 67 71,3
Outro 27 28,7
Limpa a boca
Sim 77 81,9
Não 17 18,1
Frequência limpeza
Não limpa 17 18,1
1 37 39,4
2 19 20,2
3 ou + 21 22,3
34
Tabela 3. Perfil clínico dos participantes da pesquisa. Teresina-PI, 2016. Continuação.
n %
Ingestão de guloseima
Sim 26 27,7
Não 68 72,3
Amamentação em livre demanda
Sim 91 96,8
Não 03 3,2
Amamentação noturna
Sim 31 33,0
Não 63 67,0
Hábito não nutritivo
Sim 31 33,0
Não 63 67,0
Nº visita UBS
1 63 67,0
2 ou + 31 33,0
Nº visita 1º ano
1 64 68,1
2 ou + 30 31,9
Assiduidade
Sim 62 66,0
Não 32 34,0
Total 94 100,0
Fonte: Pesquisa direta, 2016.
Após análise bivariada, as variáveis idade do ingresso da criança ao
programa preventivo, escolaridade do pai, convivência com pai e mãe e quem cuida
da criança evidenciaram associação estatisticamente significativa (p<0,05) com a
assiduidade (Tabela 4).
35
Tabela 4. Perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa segundo assiduidade. Teresina-PI, 2016.
Assiduidade
Total
P Sim Não
n % n % n %
Sexo 0,767
Masculino 29 64,4 16 35,6 45 100,0
Feminino 33 67,3 16 32,7 49 100,0
Idade (meses) <0,001
≤6 54 87,1 08 12,9 62 100,0
>6 08 25,0 24 75,0 32 100,0
Escolaridade da mãe 0,543
Até 8 anos 25 62,5 15 37,5 40 100,0
> 8 anos 37 68,5 17 31,5 54 100,0
Escolaridade do pai <0,001
Até 8 anos 27 54,0 23 46,0 50 100,0
>8 anos 35 79,5 09 20,5 44 100,0
Convive com pai e mãe 0,040
Sim 55 70,5 23 29,5 78 100,0
Não 07 43,8 09 56,2 16 100,0
Renda familiar 0,184
Até 1 SM 38 61,3 24 38,7 62 100,0
>1 SM 24 75,0 08 25,0 32 100,0
Número de irmãos 0,148
Nenhum 33 60,0 22 40,0 55 100,0
1 ou + 29 74,4 10 25,6 39 100,0
Quem cuida <0,001
Mãe 60 72,3 23 27,7 83 100,0
Outros 02 18,2 09 81,8 11 100,0
Fonte: Pesquisa direta, 2016. SM: salário mínimo, Teste qui-quadrado de Pearson.
36
Houve associação estatisticamente significativa (p<0,05), pela análise
bivariada, entre assiduidade e as seguintes variáveis do perfil clínico dos
participantes do estudo: idade do primeiro atendimento, presença de dente irrompido
na primeira consulta, quem indicou a UBS e ingestão de guloseima (Tabela 5).
Tabela 5. Perfil clínico dos participantes da pesquisa segundo assiduidade. Teresina-PI, 2016.
Assiduidade Total
P Sim Não
n % n % n %
Idade 1º atendimento <0,001
≤ 6 meses 54 87,1 08 12,9 62 100,0
> 6 meses 08 25,0 24 75,0 32 100,0
1ª vez sem dente <0,001
Sim 52 83,9 10 16,1 62 100,0
Não 10 31,2 22 68,8 32 100,0
Foi ao dentista grávida 0,083
Sim 33 75,0 11 25,0 44 100,0
Não 29 58,0 21 42,0 50 100,0
Prematuridade 0,674
Sim 06 60,0 04 40,0 10 100,0
Não 56 66,7 28 33,3 84 100,0
Número consultas pré-natal 0,970
< 6 04 66,7 02 33,3 06 100,0
≥6 58 65,9 30 34,1 88 100,0
Quem indicou UBS 0,044
ACS 40 59,7 27 40,3 67 100,0
Outro 22 81,5 05 18,5 27 100,0
Limpa a boca 0,211
Sim 53 68,8 24 31,2 77 100,0
Não 09 52,9 08 47,1 17 100,0
37
Tabela 5. Perfil clínico dos participantes da pesquisa segundo assiduidade. Teresina-PI, 2016. Continuação.
Assiduidade Total
P Sim Não
n % n % n %
Frequência limpeza 0,404
Não limpa 09 52,9 08 47,1 17 100,0
1 27 73,0 10 27,0 37 100,0
2 11 57,9 08 42,1 19 100,0
3 ou + 15 71,4 06 28,6 21 100,0
Ingestão de guloseima <0,001
Sim 06 23,1 20 76,9 26 100,0
Não 56 82,4 12 17,6 68 100,0
Amamentação em livre
demanda
0,979
Sim 60 65,9 31 34,1 91 100,0
Não 02 66,7 01 33,3 03 100,0
Amamentação noturna 0,211
Sim 09 52,9 08 47,1 17 100,0
Não 53 68,8 24 31,2 77 100,0
Hábito não nutritivo 0,257
Sim 18 58,1 13 41,9 31 100,0
Não 44 69,8 19 30,2 63 100,0
Nº visita UBS 0,100
1 38 60,3 25 39,7 63 100,0
2 ou + 24 77,4 07 22,4 31 100,0
Nº visita 1º ano 0,134
1 39 60,9 25 39,1 64 100,0
2 ou + 23 76,7 07 23,3 30 100,0
Fonte: Pesquisa direta, 2016. Teste qui-quadrado de Pearson.
Após análise multivariada as variáveis que apresentaram associação
estatisticamente significativa (p<0,05) foram: a idade de ingresso da criança no
38
programa preventivo, convivência com pai e mãe, escolaridade do pai, se a mãe foi
ao dentista durante a gravidez e quem cuida da criança (Tabela 6).
Tabela 6. Modelo final para os fatores associados a assiduidade. Teresina-PI, 2016.
RPbruto IC95% P RPajust IC95% P*
Idade (meses) <0,001 0,004
>6 1,0 1,0
≤6 3,48 1,90-6,40 1,45 1,13-1,87
Convive com pai e mãe 0,040 0,055
Não 1,0 1,0
Sim 1,61 0,91-2,86 1,18 1,00-1,40
Escolaridade do pai <0,001 0,028
Até 8 anos 1,0 1,0
>8 anos 1,47 1,10-1,98 1,15 1,01-1,30
Foi ao dentista grávida 0,083 0,017
Não 1,0 1,0
Sim 1,29 0,97-1,73 1,15 1,02-1,30
Quem cuida <0,001 0,019
Outros 1,0 1,0
Mãe 3,98 1,13-14,0 1,30 1,04-1,63
RP: razão de prevalência, IC95%: Intervalo de confiança, Teste de Wald
Todas as crianças que participaram do estudo eram livres de carie
dentária (índice ceod igual a zero).
Dos 30 profissionais da ESF envolvidos na implantação do programa
odontológico preventivo para crianças menores de um ano, cinco são do gênero
masculino e 19 (63,3%) trabalham na UBS há mais de cinco anos. Os profissionais
foram unânimes ao afirmar que consideram importante o atendimento odontológico a
esse grupo de crianças, e perceberam melhoria no atendimento odontológico
prestado a elas. Eles não tiveram dificuldades em participar do programa e sentiram-
se motivados a cooperar com o mesmo.
39
5. DISCUSSÃO
A cárie dentária permanece como a doença bucal mais prevalente na
infância, e é um problema de saúde pública mundial, apesar de existirem medidas
eficazes de prevenção e controle (MISRA et al., 2007; FRENCKEN et al., 2012).
Por ser uma doença comportamental é imperativa a adoção de hábitos saudáveis
desde o nascimento. O Ministério da Saúde orienta que as ações de cuidado nos
primeiros anos de vida devem ser realizadas de forma multidisciplinar pela equipe de
saúde. Esse é o período de vida ideal para desenvolver bons hábitos e para
participação em programas educativos/preventivos de saúde bucal (BRASIL, 2008).
Diante disso, é necessário o desenvolvimento e incentivo de programas educativos
capazes de promover saúde bucal na primeira infância.
O programa implantado neste estudo seguiu o protocolo do Programa
Preventivo para Gestantes e Bebês que é desenvolvido de maneira exitosa há 19
anos no Instituto de Perinatologia do estado do Piauí. O PPGB provocou impacto
positivo no controle da cárie precoce da infância e quanto maior a assiduidade,
menor índice ceod e menor índice de sangramento gengival das crianças, além das
mães deterem um bom nível de informação sobre práticas de saúde bucal saudáveis
e as adotarem no âmbito familiar (MOURA et al. 2006; 2007; 2009).
O objetivo deste programa implantado na UBS Doutor Antônio Benício
Freire e Silva (Poti Velho, Teresina, Piauí) é sensibilizar pais/responsáveis por
crianças de zero a cinco anos a prevenir doenças bucais e promover a saúde bucal.
Entraram no programa apenas os menores de um ano e após onze meses da
implantação houve a adesão de 66,7% dos pais/responsáveis por essas crianças.
Essa taxa de resposta pode ser considerada boa, pois a procura por serviço
odontológico nos primeiros anos de vida não é comum no Brasil e menos de 15%
das crianças menores de cinco anos já haviam consultado o cirurgião-dentista
(KRAMER et al., 2008). Entretanto, os retornos às consultas odontológicas quando a
criança entra em programa odontológico preventivo é maior (LEMOS et al., 2014).
No presente estudo, 60,3% das crianças com uma consulta na UBS e 77,4% com
duas ou mais consultas na UBS mostraram-se assíduas. A assiduidade demonstra a
adesão dos pais/responsáveis às informações passadas no programa preventivo e a
valorização da saúde bucal.
40
Com relação à idade de ingresso das crianças ao programa, observou-se
que aquelas que ingressaram com menos de seis meses eram 45% mais assíduas
do que as que ingressaram com mais de seis meses de idade. A Política Nacional
de Saúde Bucal orienta organizar o ingresso de crianças de zero a cinco anos no
sistema, no máximo a partir de seis meses (WALTER et al., 1992; BRASIL, 2004a;
2008). Quanto mais cedo o ingresso da criança em programas preventivos, maior
assiduidade e menor a prevalência de cárie (STOCCO E BALDANI, 2011; LEMOS et
al. 2014). Acredita-se que o estabelecimento precoce do vínculo entre pais-bebês e
ESB favoreceu esse dado.
Há uma relação significativa entre o baixo nível de educação e econômico
dos pais/responsáveis e o alto índice de cárie precoce da infância (WARREN et al.
2009; FELDENS et al. 2010; ZHOU et al. 2012; MELO et al. 2015). Neste estudo, o
fato do pai da criança possuir um melhor nível de escolaridade aumentou em 15% a
prevalência de assiduidade. Quanto maior o nível de escolaridade dos pais, maior a
assiduidade (LEMOS et al., 2014).
O convívio da criança com o pai e mãe na mesma residência e quando a
mãe foi a cuidadora principal aumentou a assiduidade em 18% e 30%,
respectivamente neste estudo. Observou-se que um lar consolidado e a figura
materna são influentes na educação e nos hábitos do núcleo familiar (MOURA et al.,
2007).
Neste estudo 66% das crianças não possuíam dente irrompido durante a
primeira consulta odontológica. Apesar de muitas mães não saberem quando iniciar
a higiene bucal de seus filhos e associarem a higiene bucal à presença de dentes
(FERREIRA E GAÍVA, 2002; POLITANO, 2004), 81,9% das mães deste estudo
relataram limpar a boca de seus filhos. Acredita-se que essa alta frequência se deve
ao fato de que muitas mães recebem instruções de higiene bucal do bebê no
momento em que se realiza o teste da linguinha (BRASIL, 2014), recentemente
implantando no serviço público. A presença de higiene bucal aumenta nos bebês
assíduos a um programa odontológico educativo-preventivo (KUHN E WAMBIER,
2007).
A grande maioria (71,4%) das crianças foi indicada ao programa pelo
ACS, o que demonstra a importância desse profissional dentro da ESF. Os 28,7%
que relataram indicação de outros profissionais da ESF talvez tenham sido
abordados pelos mesmos antes do recebimento da carta convite pelo ACS. Esse
41
profissional pode ter importante papel na percepção de mulheres e mães quanto à
saúde bucal, no que se refere a minimização de barreiras de comunicação,
influenciando sua disposição em levar o bebê ao cirurgião-dentista para prevenção
(FRAZÃO E MARQUES, 2006). Entretanto, a assiduidade foi maior (81,4%) entre as
crianças indicadas por outros profissionais da ESF.
Quando se associou ingestão de guloseimas à assiduidade, as crianças
mais assíduas foram as que não ingeriam guloseimas (82,4%). Hábitos não
saudáveis rapidamente se estabelecem e são difíceis de mudar. E as crianças que
necessitam dessa mudança foram as menos assíduas ao programa, pois quanto
maior a assiduidade melhor a saúde bucal e a dieta é um determinante de impacto
para a cárie dentária (BRASIL, 2008; MOURA et al., 2009; LEMOS et al., 2014;
PERES et al., 2016).
Hábitos bucais deletérios de chupar dedo ou chupeta estavam presentes
em 33% das crianças. A ocorrência de hábitos bucais não nutritivos é menor entre
crianças participantes de programas preventivos para bebês que entre aquelas
atendidas por demanda espontânea no serviço público (FRACASSO et al., 2005;
MOURA et al. 2007; KUHN E WAMBIER, 2007).
A consulta ao dentista durante a gravidez neste estudo aumentou em
15% a prevalência de assiduidade. Nas consultas odontológicas durante a gravidez,
a gestante recebe orientação adequada sobre saúde bucal do filho e início da
atenção odontológica (FRAZÃO E MARQUES, 2006).
Todos os profissionais da ESF mostraram-se aptos e disponíveis a
colaborar com o programa, o que é imprescindível para o desenvolvimento do
mesmo. É necessário que se estabeleça uma rede colaborativa nas equipes para
favorecer o retorno às consultas de manutenção. Muitas vezes os pais ou
responsáveis por não observarem anormalidades na cavidade bucal consideram os
retornos desnecessários. Nessas consultas há o reforço para a manutenção de
atitudes positivas com relação a saúde bucal e os pacientes são motivados para
isso.
Apesar das limitações impostas pela pequena amostra e tempo de
implantação do programa, os resultados iniciais indicam que a implantação de um
programa odontológico preventivo para crianças menores de um ano na ESF é
viável.
42
A concretização da implantação de um programa odontológico preventivo
para crianças menores de um ano de idade na ESF é o principal resultado deste
estudo, mostrando que é possível atender as necessidades de saúde bucal das
crianças com um baixo custo e alta efetividade no setor público. (GOMEZ et al.
2001; 2007; FERREIRA E GAÍVA 2002; BALDANI et al. 2005; FRACASSO et al.
2005; MOURA et al. 2006; FERREIRA et al. 2010; MOURA et al. 2010; FRAIZ, 2010;
WAGNER et al. 2014; LEMOS et al., 2014).
43
6. CONCLUSÃO
Pode-se concluir que houve uma boa taxa de adesão e assiduidade dos
pais/responsáveis pelas crianças ao programa. As crianças que participaram do
programa não desenvolveram cárie dentária e apresentaram baixa taxa de hábitos
bucais deletérios. Os profissionais da Estratégia Saúde da Família mostraram-se
motivados a cooperar com o programa.
44
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NARVAI, P. C.; FRAZÃO, P.; RONCALLI, A. G.; ANTUNES, J. L. F.. Cárie dentária no Brasil: declínio, polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica, Washington , v. 19, n. 6, June 2006 . Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892006000600004&lng=en&nrm=iso>. Acessado em 30 de maio de 2015. PALÚ, A. P. N. A inserção da Saúde Bucal no PSF, perspectivas e desafios: A visão odontológica do Paraná. Londrina: Universidade Estadual de Londrina, 2004, 103. Dissertação mestrado em saúde coletiva, Universidade Estadual de Londrina, 2004. PERES, M. A.; SHEIHAN, A.; LIU, P.; DEMARCO, F. F.; SILVA, A. E. R.; ASSUNÇÃO, M. C.; MENEZES, A. M.; BARROS, F. C.; PERES, K. G. Sugar Consumption and Changes in Dental Caries from Childhood to Adolescence. J Dent Res. V. 95, n. 4, jan 2016. Disponível em: < http://jdr.sagepub.com/content/early/2016/01/12/0022034515625907>. Acessado em 28 de julho de 2016. POLITANO, G. T.; PELEGRINETTI, B. F.; ECHEVERRIA, S. R.; IMPARATO, J. C. P. Avaliação da informação das mães sobre cuidados bucais com o bebê. RevIberoamOdontopediatrOdontol Bebê, v. 7, n. 36: p.138-48, 2004. SILVA, J. B. O. R. Saúde bucal da criança: um estudo entre profissionais e estudantes da área de saúde e pais. Rio de Janeiro: UFRJ, 2005.Tese Doutorado em Odontologia Área de concentração em Odontopediatria. Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2005. SILVA, R. A.; NÓIA, N. B.; GONÇALVES, L. M.; PINHO, J. R. O.; CRUZ, M. C. F. N. Avaliação da participação de mães em um programa de prevenção e controle de cáries e doenças periodontais para lactentes. Rev. paul. pediatr., São Paulo , v. 31, n. 1, p. 83-89, Mar. 2013. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-05822013000100014&lng=en&nrm=iso>. access on 12 July 2016. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822013000100014. STOCCO, G.; BALDANI, M. H. O controle das consultas odontológicas dos bebês por meio da carteira de vacina: avaliação de um programa-piloto desenvolvido na Estratégia Saúde da Família em Ponta Grossa (PR, Brasil). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 16, n. 4, p. 2311-2321, Apr. 2011 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000400031&lng=en&nrm=iso>. access on 12 July 2016. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011000400031. WAGNER, Y.; GREINER, S.; HEINRICH-WELTZIEN, R. Evaluation of an oral health promotion program at the time of birth on dental caries in 5-year-old children in Vorarlberg, Austria. Community Dent Oral Epidemiol, v. 42, p. 160-169, 2014. WALTER, L. R. F.; GARBELINI, M. L.; GULTIERREZ, M. C. Bebê Clínica: a experiência que deu certo. Saúde em Debate, v. 6, p. 65-68, 1992.
49
WARREN, J. J.; WEBER-GASPARONI, K.; MARSHAL, T. A.; DRAKE, D. R.; DEHKORDI-VAKIL, F.; KOLKER, J. L.; DAWSON, D. V. Factors associated with dental caries experience in 1-year-old children. J Public Health Dent. v. 68, n. 2, p. 70-75, 2008. WARREN, J. J.; WEBER-GASPARONI, K.; MARSHAL, T. A.; DRAKE, D. R.; DEHKORDI-VAKIL, F.; KOLKER, J. L.; DAWSON, D. V., THARP, K. M. A longitudinal study of dental caries risk among very young low SES children. Community Dent Oral Epidemiol. v. 37, n. 2, p. 116-122, 2009. WATANABE, M.; WANG, D. H.; IJICH, A.; SHIRAI, C.; ZOU, Y. KUBO, M. TAKEMOTO, K. MASATOMI, C.; OGINO, K. The Influence of Lifestyle on the Incidence of Dental Caries among 3-Year-Old Japanese Children. Int. J. Environ. Res. Public Health. v. 11, p. 12611-12622, 2014. ZHOU, Y.; YANG, J. Y.; LO, E. C.; LIN, H. C. The Contribution of Life Course Determinants to Early Childhood Caries: A 2-Year Cohort Study. Caries Res. v. 46, n. 2, p.87-94, 2012.
50
APÊNDICES
51
APÊNDICE A – Carta Convite
TERESINA (PI), ____ de ________________de_____
CARTA CONVITE
Ao Sr (a). Responsável pela criança,
________________________________________________________
Solicitamos seu comparecimento e da criança ao setor de Odontologia
responsável por sua área na Unidade Básica de Saúde da Família
_______________________________________, equipe ________, brevemente,
para consulta / acompanhamento odontológico da criança. Sua presença é
extremamente importante.
Atenciosamente,
Equipe de Saúde Bucal ________
Eu, _________________________________________, responsável pela criança
_____________________________________________, declaro que recebi a carta
convite solicitando presença para consulta / acompanhamento odontológico da
criança.
Teresina (PI), ______de_______________de______
_____________________________________________
52
APÊNDICE B – Questionário aplicado aos profissionais da ESF envolvidos na implantação do programa odontológico preventivo para crianças menores de 1 (um)
ano
QUESTIONÁRIO 1.IDADE: _______________ 2.SEXO: I. Feminino II. Masculino 3. PROFISSÃO: __________________ 4. HÁ QUANTO TEMPO TRABALHA NA UBS? I. Menos de 1 ano II. Entre 1 e 5 anos III. Mais de 5 anos 5.NÍVEL DE ESCOLARIDADE: I. Ensino Médio II. Ensino Superior III. Pós-Graduação 6. VOCÊ CONSIDERA IMPORTANTE O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À CRIANÇAS MENORES DE 1 (UM) ANO? I. Sim II. Não III. Não sei 7. COMO VOCÊ PERCEBEU AS MUDANÇAS OCORRIDAS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO ÀS CRIANÇAS MENORES DE 1 (UM) ANO? I. Piorou II. Não mudou III. Melhorou 8. VOCÊ SE SENTE MOTIVADO A COOPERAR COM O PROGRAMA ODONTOLÓGICO PREVENTIVO PARA CRIANÇAS MENORES DE 1 (UM) ANO INSERIDO NA UBS? I. Sim II. Não III. Mais ou menos 9. VOCÊ SENTIU DIFICULDADES EM PARTICIPAR PROFISSIONALMENTE DO PROGRAMA ODONTOLÓGICO PREVENTIVO PARA CRIANÇAS MENORES DE 1 (UM) ANO INSERIDO NA UBS? I. Sim II.Não 10. SE SIM, QUAIS E COMO SUPERÁ-LAS?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
53
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(PAIS/RESPONSÁVEIS PELAS CRIANÇAS)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ- CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, de uma pesquisa. Você precisa decidir se
quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é da pesquisadora responsável.
Em caso de recusa, você não será penalizado(a) de forma alguma. E em caso de dúvida, você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí pelo telefone (86) 3215-5660.
ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA:
Título: Implantação de um Programa Odontológico Preventivo para Crianças Menores de 1 (Um) Ano na Estratégia Saúde da Família
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura TELEFONE PARA CONTATO: (86) 9829 0822 OBJETIVO: Avaliar a implantação de um programa odontológico preventivo para crianças menores de 1 (um) ano na ESF.
• Se você concordar em participar do estudo, seu nome e identidade serão mantidos em sigilo. Somente os pesquisadores, a equipe do estudo, o Comitê de Ética independente e inspetores de agências regulamentadoras do governo, se necessário, terão acesso a suas informações para verificar as informações do estudo, a menos que requerido por lei ou por sua solicitação.
• Os resultados da pesquisa serão tornados públicos, através de publicações em periódicos científicos e/ou em encontros científicos, sem a identificação de nenhum participante.
• Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos pesquisadores e ao orientador responsável, para o esclarecimento de quaisquer dúvidas, através dos telefones de contato.
• Os riscos e desconfortos são mínimos, salvo algum constrangimento, também não há qualquer tipo de benefício direto ou ressarcimentos, as crianças receberão escova dental e seus pais/responsáveis serão orientados sobre higiene bucal, dieta e hábitos de sucção deletérios, além do acompanhamento odontológico das crianças até idade de 5 anos. Os resultados servirão como subsídios para a construção de informações a respeito do tema, bem como para a promoção de uma mudança positiva nas práticas e posturas dos profissionais, da população e dos órgãos de gestão envolvidos na prestação do serviço, além da melhoria da qualidade da saúde bucal das crianças e de sua família.
• O principal investigadora é a Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura, que pode ser encontrada no Centro de Ciências e Saúde da UFPI, Av Universitária, Campus ministro Petrônio Portela, Ininga, Teresina-Pi, no telefone (86) 3215-5888.
• Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI, no Campus Universitário, Bloco 06, Bairro Ininga, telefones (86) 3215-5437 e 3215-5660.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE
Eu, _________________________________________________________________, RG/CPF _____________________________________, abaixo assinado(a), concordo em participar da pesquisa Implantação de um Programa Odontológico Preventivo para Crianças Menores de 1 (Um) Ano na Estratégia Saúde da Família. Fui suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo a pesquisa. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu acompanhamento, na assistência ou no tratamento neste Serviço. Teresina, ___/___/___ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ______________________________________
54
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome: ___________________________________________________ Assinatura: __________________________ Nome: __________________________________________________ Assinatura: ___________________________ Observações complementares: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo. Teresina, ___/___/___ Nome e Assinatura do pesquisador responsável pelo contato e tomada do TCLE:
______________________________________
Observações complementares
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 -
Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
55
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(PROFISSIONAIS)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ- CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, de uma pesquisa. Você precisa decidir se
quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver.
Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é da pesquisadora responsável.
Em caso de recusa, você não será penalizado(a) de forma alguma. E em caso de dúvida, você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí pelo telefone (86) 3215-5660.
ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA:
Título: Implantação de um Programa Odontológico Preventivo para Crianças Menores de 1 (Um) Ano na Estratégia Saúde da Família
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura TELEFONE PARA CONTATO: (86) 9829 0822 OBJETIVO: Avaliar a implantação de um programa odontológico preventivo para crianças menores de 1 (um) ano na ESF.
• Se você concordar em participar do estudo, seu nome e identidade serão mantidos em sigilo. Somente os pesquisadores, a equipe do estudo, o Comitê de Ética independente e inspetores de agências regulamentadoras do governo, se necessário, terão acesso a suas informações para verificar as informações do estudo, a menos que requerido por lei ou por sua solicitação.
• Os resultados da pesquisa serão tornados públicos, através de publicações em periódicos científicos e/ou em encontros científicos, sem a identificação de nenhum participante.
• Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos pesquisadores e ao orientador responsável, para o esclarecimento de quaisquer dúvidas, através dos telefones de contato.
• Os riscos e desconfortos são mínimos, salvo algum constrangimento, também não há qualquer tipo de benefício direto ou ressarcimentos. Os resultados servirão como subsídios para a construção de informações a respeito do tema, bem como para a promoção de uma mudança positiva nas práticas e posturas dos profissionais, da população e dos órgãos de gestão envolvidos na prestação do serviço, além da melhoria da qualidade da saúde bucal das crianças e de sua família.
• O principal investigadora é a Profa. Dra. Marcoeli Silva de Moura, que pode ser encontrada no Centro de Ciências e Saúde da UFPI, Av Universitária, Campus ministro Petrônio Portela, Ininga, Teresina-Pi, no telefone (86) 3215-5888.
• Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI, no Campus Universitário, Bloco 06, Bairro Ininga, telefones (86) 3215-5437 e 3215-5660.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE
Eu, _________________________________________________________________, RG/CPF _____________________________________, abaixo assinado(a), concordo em participar da pesquisa Implantação de um Programa Odontológico Preventivo para Crianças Menores de 1 (Um) Ano na Estratégia Saúde da Família. Fui suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo a pesquisa. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu acompanhamento, na assistência ou no tratamento neste Serviço. Teresina, ___/___/___ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ______________________________________
56
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome: ___________________________________________________ Assinatura: __________________________ Nome: __________________________________________________ Assinatura: ___________________________ Observações complementares: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo. Teresina, ___/___/___ Nome e Assinatura do pesquisador responsável pelo contato e tomada do TCLE:
______________________________________
Observações complementares
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 -
Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
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ANEXOS
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ANEXO A- Ficha Clínica
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRO-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO - CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA - RENASF
IDENTIFICAÇÃO
Nome _______________________________________________________________________Gênero:__________ Nasc. _____/_____/_____ Natural___________________________ Fone_________________________ End.____________________________________________________________________ CEP: ________________ Pai____________________________________________________________ Prof.__________________________ Mãe___________________________________________________________ Prof.__________________________ Escolaridade (anos de estudo formal) da Mãe _________________________ do Pai _________________________ Renda familiar (SM) ___________ Quantas pessoas moram na casa__________ Renda per capita: _____________ N
o de irmãos: _________________ Idades:________________Quem cuida da criança _______________________
Nasceu de 9 meses? 1. Sim 2. Não Consultas no Pré-Natal: 0. Não fez PN 1. 1 – 3 2. 3 – 5 3. 6 4. Não lembra Peso ao nascer (KG) _________ Convive com pai e mãe na mesma casa? 1. Sim 2. Não
ANAMNESE
Foi ao Dentista durante a gravidez? 1. Sim 2. Não Quem encaminhou a criança ao posto:____________________ Higieniza a boca do bebê: 1. Sim 2. Não Com que:_______________________________ Quando começou (meses) _____________________ Quem orientou: _______________________________ Horários: ____________________________________ Quem higieniza: ____________________________ Aceita higienizar: 1. Sim 2. Não Quando não aceita: 1. Insiste 2. Desiste Tempo de amamentação só no peito – sem comer outros alimentos (meses): _______________________________ Até que idade que mamou no peito(meses): _________________________________________________________ Usou mamadeiras durante o sono até que idade: 1. Não usou 2. Idade (meses) ___________________ Conteúdo da mamadeira:________________________________________________________________________ Ingestão diária de balas, biscoitos, etc: 1. Livre demanda 2. Até três vez por semana 3. Raramente 4. Não ingere Diário Alimentar________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Algum problema de Saúde que mereça relato: 1. Sim 2. Não Caso Positivo, qual:_____________________________________________________________________________ História de Alergias: 1. Sim 2. Não A que:___________________________________________________ Tomando algum medicamento: 1. Sim 2. Não Qual: ____________________________________________
PRIMEIRA CONSULTA Data____/____/____
Hábitos bucais não nutritivos: 1. Sim 2. Não Qual:_________________________________________ Até que idade permaneceu o hábito: 1. Sem hábito 2. Tempo (meses)________________________________ Quem estimulou ao desenvolvimento do hábito: ______________________________________________________ Quando começou o hábito (idade meses): ____________ Freqüência:___________________________________ Que problemas o hábito pode causar: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Que Idade (meses) irrompeu o 1
o dente: 1. Nasceu com dente 2. ____________ meses 3. Não lembra
Apresentou problema quando os primeiros dentes irromperam: 1. Sem Dentes 2. Sim 3. Não 4. Não lembra Quais Problemas: ______________________________________________________________________________ Como classifica a saúde da boca de seu filho: 1. Boa 2. Regular 3. Ruim 4. Não sabe Examina a boca de seu filho com que frequência? ____________________________________________________ Cárie na família: Mãe: 1. Sim 2.Não Pai: 1. Sim 2. Não Irmãos: 1. Sim 2. Não Por que os dentes cariaram: ______________________________________________________________________
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Como classifica a saúde de sua boca (mãe): 1. Boa 2. Regular 3. Ruim 4. Não anda com a mãe Outras Informações:____________________________________________________________________________
EXAME CLÍNICO Placa visível: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não Língua suja: 1. Sim 2. Não Sangramento gengival após escovação: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não Tecidos moles: 1. Normal 2. Alterado _____________________________________________________________ TIPO DE ARCO DENTÁRIO (dentadura completa): Superior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2 Inferior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2 Diastemas Primata Superior: 1. Sim 2. Não Diastema Primata Inferior: 1. Sim 2.Não Mordida Cruzada Posterior: 1. Sim 2. NãoMordida Aberta Anterior: 1. Sim 2. Não Mordi da Cruzada Anterior 1. Sim 2. Não Língua: 1. normal 2. geográfica 3. sulcada 4._________________________
Anquiloglossia: 1. Sim 2. Não 3. Não permitiu examinar Circular os dentes presentes ( ) Dentadura Completa
CONDIÇÃO DENTÁRIA A– Hígido
MB – Mancha Branca Ativa B – Cariado
C – Restaurado com Cárie D – Restaurado sem Cárie
E – Extraído por cárie K–Dente não irrompido
T – Trauma HC – Hipocalcificação(mancha)
HP - Hipoplasia(depressão no esmalte)
Observações:__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Data Procedimentos Profissional
SEGUNDA CONSULTA Data____/____/____
Endereço:_____________________________________________________________________ Fone___________ Diário alimentar ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Amamentação Noturna: 1. Sim 2. Não Caso Positivo: 1. Peito 2. Mamadeira Conteúdo da mamadeira_________________________________________________________________________ Ingestão de guloseimas: 1.Livre demanda 2.Moderada (3 a 4 vezes por semana) 3. Raramente Quantas vezes faz HB: ___________________________ Quem faz a HB____________________________ Horários da HB________________________________________________________________________________ Aceita higienizar: 1. Sim 2. Não 3. Mais ou menos Caso não aceite: 1. Insiste 2. Desiste Hábitos bucais não nutritivos: 1. Sim 2. Não Tipo de Hábito: ________________________ Algum Problemas de saúde que mereça relato: 1. Sim 2. Não Qual_________________________________________________________________________________________
Tomando medicamento: 1. Sim 2. Não Qual______________________________________________
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
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EXAME CLÍNICO
Placa visível: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não Língua suja: 1. Sim 2. Não Sangramento gengival após escovação: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não Tecidos moles: 1. Normal 2. Alterado ____________________________________________________________ TIPO DE ARCO DENTÁRIO (dentadura completa): Superior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2Inferior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2 Diastemas Primata Superior: 1. Sim 2. Não Diastema Primata Inferior: 1. Sim 2.Não Mordida Cruzada Posterior: 1. Sim 2. NãoMordida Aberta Anterior 1. Sim 2. Não Mordi da Cruzada Anterior 1. Sim 2. Não Língua: 1. normal 2. geográfica 3. sulcada 4._________________________ Anquiloglossia: 1. Sim 2. Não 3. Não permitiu examinar
Circular os dentes presentes ( ) Dentadura Completa
CONDIÇÃO DENTÁRIA A– Hígido
MB – Mancha Branca Ativa B – Cariado
C – Restaurado com Cárie D – Restaurado sem Cárie
E – Extraído por cárie K–Dente não irrompido
T – Trauma HC – Hipocalcificação(mancha)
HP - Hipoplasia(depressão no esmalte)
Observações:__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Data Procedimentos Profissional
TERCEIRA CONSULTA Data____/____/____ Endereço:_____________________________________________________________________ Fone___________ Diário alimentar ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Amamentação Noturna: 1. Sim 2. Não Caso Positivo: 1. Peito 2. Mamadeira Conteúdo da mamadeira_________________________________________________________________________ Ingestão de guloseimas: 1.Livre demanda 2.Moderada (3 a 4 vezes por semana) 3. Raramente Quantas vezes faz HB: ___________________________ Quem faz a HB____________________________ Horários da HB________________________________________________________________________________
Aceita higienizar: 1. Sim 2. Não 3. Mais ou menos Caso não aceite: 1. Insiste 2. Desiste Hábitos bucais não nutritivos: 1. Sim 2. Não Tipo de Hábito: ________________________
Algum Problemas de saúde que mereça relato: 1. Sim 2. Não Qual_________________________________________________________________________________________ Tomando medicamento: 1. Sim 2. Não Qual______________________________________________
EXAME CLÍNICO
Placa visível: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não Língua suja: 1. Sim 2. Não Sangramento gengival após escovação: 1. Sem dentes 2. Sim 3.Não
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
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Tecidos moles: 1. Normal 2. Alterado ____________________________________________________________ TIPO DE ARCO DENTÁRIO (dentadura completa): Superior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2Inferior: 1. Tipo 1 2. Tipo 2 Diastemas Primata Superior: 1. Sim 2. Não Diastema Primata Inferior: 1. Sim 2.Não Mordida Cruzada Posterior : 1 . Sim 2. NãoMordida Aberta Anterior 1. Sim 2. Não Mordi da Cruzada Anterior 1. Sim 2. Não Língua: 1. normal 2. geográfica 3. sulcada 4._________________________
Anquiloglossia: 1. Sim 2. Não 3. Não permitiu examinar
Circular os dentes presentes ( ) Dentadura Completa
CONDIÇÃO DENTÁRIA A– Hígido
MB – Mancha Branca Ativa B – Cariado
C – Restaurado com Cárie D – Restaurado sem Cárie
E – Extraído por cárie K–Dente não irrompido
T – Trauma HC – Hipocalcificação(mancha)
HP - Hipoplasia(depressão no esmalte)
Observações:__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Data Procedimentos Profissional
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
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ANEXO B - Protocolo de Atendimento de crianças no Programa Preventivo para Gestantes e Bebês (MOURA et al., 2009)
Orientações às Gestantes – palestras educativas
1. São dadas orientações sobre os cuidados que as gestantes devem ter com relação à prevenção de afecções bucais prevalentes bem como sobre a transmissibilidade da doença cárie dentária;
2. As gestantes são orientadas sobre a importância do aleitamento materno e sobre o potencial maléfico dos hábitos de sucção não nutritivos.
Atendimento Clínico Inicial da Criança – antes da erupção dos primeiros dentes
Exame da Criança: Avaliação da cavidade bucal Orientações sobre higiene bucal: fralda umedecida em água filtrada. O horário deve ser
o mesmo da higiene corporal Importância da amamentação natural Transtornos potenciais que podem causar os hábitos de sucção não nutritivos Orientações sobre erupção dentária
Atendimentos de Manutenção Preventiva – após erupção dos primeiros dentes
Dentes Anteriores Irrompidos: Orientações sobre dieta (uso racional do açúcar) e hábitos bucais de sucção deletérios. A higiene bucal deve ser realizada utilizando-se um pedaço de fralda ou gaze,
acrescida de uma pequena quantidade de creme dental fluoretado. Molares Irrompidos:
Orientações sobre dieta e hábitos bucais de sucção deletérios Tem início a escovação dentária. É utilizado escova infantil e pequena quantidade de
creme dental fluoretado
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ANEXO C
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ANEXO D - Termo de Autorização Institucional
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