MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ----------- ---------- UNIVERSITE DE BAMAKO Peuple – Un but – Une foi ----------- ---------- FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE ----------- ANNEE ACADEMIQUE : 2005-2006 ThèseN°……. THEME

THESE :

Présentée et soutenue publiquément le …/……/…..2006 Devant la faculté de Médecine de pharmacie et D’odonto-stomatologie du Mali

Par Mme DIARRA FATIMATA MARE Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JURY :

Président : Pr Moussa Y Maïga

Membres : Pr Abdoulaye Diallo

Dr Mamadou Singare

Directeur de thèse : Pr Gangaly Diallo

HOSPITALISATIONS POUR TUMEURS MALIGNES ABDOMINALES DE L’ADULTE DANS LE SERVICE

DE CHIRURGIE GENERALE DE L’HOPITAL GABRIEL TOURE

DEDICACES ET

REMERCIEMENTS

2

DEDICACES:Je loue DIEU, Seigneur et maître des univers. Le miséricordieux par essence

et par excellence ; le remercie de nous avoir permis d’élaborer cet ouvrage.

Je lui demande de bien vouloir nous pardonner les erreurs contenues dans

ce travail.

Que la bénédiction de DIEU soit sur notre maître MOHAMED (paix et

bénédiction sur lui) le prophète inculte, sa famille et tous ses compagnons.

Ma dernière prière consiste à louer DIEU le Seigneur des mondes.

Je dédie ce travail :

- A la mémoire de mes chers grands-parents

- Feu Ibrahim Maré

- Feu Mama Tangara

- Feu Assey Mahamane Maïga

- Feue Fatimata Touré

- Feue Djènèba Traoré

- Feue Aoua Traoré

Qui n’ont pu voir le fruit de l’œuvre qu’ils ont entamée, puisque

malheureusement tous durement arrachés à notre affection par la mort.

- A Mon père - Aly Maré

Père, ce travail est le tient pour avoir assuré au prix de mille sacrifices mon

éducation et ma formation. Tu as toujours été soucieux de mes études ; tes

conseils, tes bénédictions, ta disponibilité, ton soutien matériel et moral

m’ont entouré tout au long de mes études. Cher père, je te demande pardon

pour mes caprices que tu as su bien supporter.

Sache que je suis aujourd’hui comme toujours fière d’être ta fille.

Trouve ici l’expression de ma grande affection et reconnaissance pour toi.

- A mes mères- Aminata Tangara

- Kadidia Maiga

3

Braves femmes résignées, qui par leurs bénédictions et conseils m’ont guidée

sur la voie de la persévérance, de la probité, de l’abnégation, de la vertu, du

dévouement et du travail bien fait.

Qu’elles trouvent ici la marque de toute mon affection.

- A mes beaux-parents-Thierno Hady Diarra

- Assa Diallo

Votre accueil, votre soutien et affection m’ont comblé d’espoir.

Vos bénédictions, vos conseils et vos encouragements m’ont fortement

soutenue tout au long de ce travail.

Retrouvez ici l’expression de mon attachement. - A mon époux- Alou Diarra

Fidel époux tu m’impressionnes jour après jour par ta sagesse, ta

générosité, ton intelligence, ton courage et ta gentillesse.

Cher compagnon, ce travail est le fruit de tes multiples sacrifices, de ton

soutien et de tes bénédictions quotidiennes.

Trouve ici mon sincère amour et ma reconnaissance pour toi.

4

REMERCIEMENTS :Il m’est difficile de commencer ce travail sans remercier tous ceux dont les

efforts conjugués m’ont permis t’arriver au terme de ma formation.

Mes remerciements particuliers s’adressent à :

-Tous les enseignants de la Faculté de médecine, de pharmacie et

d’odontostomatologie de l’Université de Bamako.

- Mes maîtres : Dr Touré lassana, Dr Singare Mamadou, Dr Traoré Mahamane, Dr Simpara

Dababou, Dr Kanté lassana

Nous sommes fiers de l’enseignement reçu. C’est l’occasion de vous adresser

nos sincères remerciements et notre profonde gratitude.

- Mes sœurs et frère Mariam Maré, Aoua Maré, Aïssata Maré, Aminata Maré

et Abdoul Karim Maré pour leurs bénédictions, leurs conseils et leurs

encouragements.

Trouvez ici ma grande affection et mes sincères remerciements

- Mes beaux-frères Mahamadou Diagouraga, Adama traoré, Brehima

Djiguiba pour vos soutiens matériels et moraux.

Soyez rassures de ma profonde gratitude.

- Les membres de ma belle-famille pour leurs bénédictions et

encouragements.

Qu’ils trouvent à travers ces lignes mes sincères remerciements.

Mes amis et amies :Mohamed lemine , Issiaka , Kalane Alou , Harouna ,

Cheik S, Cheik T S, Yacouba , Bouacar , Djibi , Fatoumata S, Bintou ,

Rokiatou , Gogo, Djénéba , Aïssata D, Fayla , Aïssata T, Habi Safi, Oumou,

Awa , Fatoumata B, Salimata , Ramata, Sogoré, Coumba.

Trouvez à travers ce modeste travail la marque de mes sincères amitiés.

Nos aînés :

Dr Bouba, Dr Dieffaga, Dr Madiassa, Dr Issa, Dr Yousouf, Dr Kaerembé,

Tany, Moussa.

Pour votre disponibilité et vos conseils précieux.

5

Nos cadets :Aîssata coumba Coulibaly, Amadou Camara, Moussa Konaté, Yacouba

Ouattara , Moussa Samaké, Moumine Sanogo, Lassana Diabira, Alou

Bagayogo, Amadou Bogolan, Boubacar Camara, Moussa Diassana, Josseph

Noranbo, Dramane Koïta, Bakan Dafanga. pour leur bonne collaboration

La promotion :Soulemane, Brehema, Bacary, Oumar T, Oumar C, Djoumé, Yacinte, Aballo

Fanta, Hourreratou et Cheik pour votre bonne coloration et votre esprit

d’équipe.

- Monsieur Maïga, Awa, Sarah et Zoumana pour leur disponibilité.

- Tout le personnel de la bibliothèque de la F.M.P.O.S. des services de

chirurgie générale et pédiatrique et des urgences chirurgicales de l’ H.G.T.

pour leur bonne collaboration et leur disponibilité.

6

A notre maître et président du jury.Professeur Moussa Yousoufa Maïga .

Professeur d’université

Chef de service de médécine à l’hôpital Gabriel touré.

Chargé de cours d’hépato-gastro-entérologie à la faculté de médécine, de

pharmacie et d’odonto-stomatologie

Cher maître

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury.

Votre abord facile, votre richesse scientifique, votre grande expérience

scientifique font de vous un maître respecté et admirable.

Veuillez agréer cher maître, l’expression de notre plus grand respect et notre

profonde gratitude.

7

A notre maître et juge Professeur Adoulaye DialloProfesseur en anesthésiologie et réanimation de la faculté de médecine, de

pharmacie et d’odonto-stomatologie

Chef de service d’anesthésie et réanimation

Médecin colonel des forces et l’armée du Mali

Cher maître

Nous avons été séduit par votre sagesse, vos capacités pédagogiques, votre

grande expérience médicale. Votre abord facile, votre rigueur scientifique

font de vous un modèle de maître admirable et admiré.

Trouvez ici cher maître l’expression de notre plus grand respect et

attachement indéfectible.

8

A notre maître et jugeDocteur Mamadou SingaréSpécialiste en chirurgie générale,

Membre du comité syndical des travailleurs de l’hôpital Gabriel Touré,

Personne ressource de la Faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-

stomatologie auprès du professeur Gangaly Diallo.

Nous nous réjouissons de vous compter parmi les membres de cet honorable

jury.

Cher maître

Votre humilité, votre richesse scientifique, votre rigueur dans le travail bien

fait, votre disponibilité, votre esprit et méthode d’organisation ont forcé

notre admiration.

Veuillez croire, cher maître, en l’expression de notre très sincère

reconnaissance et notre attachement indéfectible.

9

A notre maître et directeur de thèse.Professeur Gangaly Diallo, médecin colonel.Maître de conférences agrégé en chirurgie viscérale.

Chirurgien des Forces Armées du Mali.

Chef de service de la chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré.

Médecin chef de la gendarmerie.

Deuxième assesseur à la Faculté de médecine, de pharmacie et

d’odontostomatologie.

Cher maître,

Nous sommes très honorés de la confiance que vous nous avez fait en nous

confiant ce travail.

Malgré vos multiples sollicitations vous avez initié et diriger ce travail.

Nous avons été impressionnés par vos qualités intellectuelles, votre capacité

pédagogique votre immense richesse scientifique et votre grande expérience

scientifique.

Votre modestie, votre gentillesse, votre générosité, votre disponibilité et

votre amour du travail bien fait font de vous un maître respecté et

admirable.

Cher maître, nous sommes d’une grande fierté d’avoir été votre élève.

Veuillez agréer, cher maître, l’expression de notre profonde reconnaissance

et de nos sincères remerciements.

10

LES ABREVIATIONSA.L.A.T. = Alamine aminotransférase Anapath. = Anatomie pathologie

A.S.A.T. = Asparate aminotransférase

A.S.A. = American society of anesthesiologyst

C.E.S. = Certificats d’études specialisées

Cm = Centimètre

E.C.B.U = Examen cytobactériogique des urinesF.M.P.O.S. = Faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie.

F.O.G.D. = Fibroscopie oeso-gastroduodenale

g = gramme

H.T.A. = hypertension artérielle

Kg = Kilogramme

ml = millilitre

mg = milligramme

NFS = Numération formule sanguine

N = Effectif

T.O.G.D.= Transit oeso-gastroduodenale

T.C.K.= Temps de cephaline kaolin

T.P.= Temps de prothrombine

11

SOMMAIRE :

Administration de la F.M.P.O.S.

Dédicaces et Remerciements

Remerciements aux membres du Jury

Pages

I. INTRODUCTION ET OBJECTIFS.…………………..…. 13

II. GENERALITES……………………………………….… 16

III. METHODOLOGIE……………………………………… 69

IV. RESULTATS……………………………………………. 74

V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION………………. 113

VI. CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS………… 155

VII. BIBLIOGRAPHIE…………………………………… 158

VIII. ANNEXES…………………………………………… 175

12

INTRODUCTION

13

I-INTRODUCTION

.

Les affections cancéreuses abdominales sont très fréquentes et graves car

elles sont diagnostiquées tardivement. Elles ont le souvent une issue

fatale lorsqu’ un traitement n’est pas effectué à temps [1].

En 2001 la prévalence des cancers était de 10 millions de personnes

dans le monde : 4,4 millions en Asie dont 2,5 millions en l’Asie Orientale

qui a le taux le plus élevé. L’Europe comptait 2,8 millions de cas,

l’Amérique du Nord 1,4 millions et l’Afrique 627000 cas [2].

Les cancers de l’abdomen ont occupé une grande place parmi les autres

cancers.

En Europe le cancer colorectal et le cancer de l’estomac ont été classés

parmi les quatre grandes causes de mortalité par cancer (cancers du

poumon, du colon-rectum, du sein et l’estomac.) [3]. Au Danemark en

1993 les cancers de l’abdomen ont représenté 28% de l’ensemble des

cancers et Le taux de survie à 5 ans de ces cancers de l’abdomen était de

5% [4].

En Italie Ferretti trouve entre 1986 et 1997 ; 72614 cas de cancer de

l’abdomen et 62313 cas de décès suite à cette affection[5].

Au Mali en 1996 les cancers de l’abdomen représentaient environ 40% de

l’ensemble des cancers[6].

Dans le monde de nombreuses études effectuées sur les tumeurs

malignes de l’abdomen ont montré que ces cancers par leur fréquence et

leur gravité constituent un réel problème de santé publique dans

14

1

plusieurs continents [ 6; 7; 8; 9; 10 ; 11 ; 12 ; 13 ; 14 ; 15 ; 16 ; 17 ; 18 ;

19 ; 20 ; 21].

Au Mali des études antérieures ont montré que les tumeurs malignes du

foie sont au premier rang des cancers digestifs suivies de celles de

l’estomac. [6 ; 22]. Plusieurs autres études porté sur cette pathologie tant

sur le plan épidémiologique que sur le plan thérapeutique

[20 ;21 ;22 ;23].

Dans notre service aucune étude n’a encore porté sur les tumeurs

malignes abdominales de l’adulte. Pour combler cette lacune que nous

avons entrepris ce travail. Nos objectifs étaient

Objectif général :

-Etudier les tumeurs malignes abdominales de l’adulte dans le service de

chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré.

Objectifs spécifiques :

-Déterminer la fréquence hospitalière des tumeurs malignes

abdominales de l’adulte dans le service de chirurgie générale.

-Décrire les aspects cliniques et thérapeutiques.

-Analyser les suites à court, moyen et long termes.

-Evaluer le coût de la prise en charge.

15

GENERALITES

16

II- GENERALITES

A - RAPPELS ANATOMIQUES1- Anatomie topographique de l’abdomen [24,25,26]1.1. Les repères abdominaux :L’abdomen représente la partie sous-diaphragmatique du tronc. Il est limité

à la partie inférieure par le détroit supérieur qui le sépare du petit bassin et

comprend des repères osseux, musculaires et cutanés (schéma 1).

1.1.1. Les repères osseux : L’abdomen est limité :

- en arrière par le rachis qui s’étend de la 12 ème vertèbre dorsale (D12) à

la 5ème vertèbre lombaire (L5) ;

- une partie supérieure limitée par la partie inférieure de la cage

thoracique avec l’appendice xyphoïde sur la ligne médiane antérieure

et latéralement les rebords costaux ;

- une partie inférieure : le bassin avec les deux os iliaques (les deux

épines iliaques antéro-supérieures) réunis en avant par la symphyse

pubienne et articulés en arrière avec le sacrum.

-

1.1.2. Les repères musculaires et cutanés : Les muscles sont représentés essentiellement par :

- Les muscles grands droits,

- Les muscles grands et petits obliques,

- Les muscles transverses,

- Les muscles pyramidaux (qui sont inconstants),

Quant aux repères cutanés il sont représentés par le sillon médian

antérieur : la verticale xypho-pubienne passant par l’ombilic et qui

17

correspond à la ligne blanche aponévrotique séparant les deux muscles

grands droits. De chaque côté on a les muscles larges (grands obliques,

petits obliques et le transverse) et leurs aponévroses.

A partir de ces repères (surtout cutanés : sillon médian antérieur, l’ombilic,

le pli inguinal), on divise l’abdomen :

- En quatre quadrants par deux lignes perpendiculaires se croisant à

l’ombilic : supérieur droit, inférieur droit, supérieur gauche et inférieur

gauche.

- En neuf secteurs ou divisions cliniques dont trois impaires et médians

et trois autres paires et latéraux (schéma 2).

• Les régions impaires :

Elles sont étagées de haut en bas sur la ligne médiane :- la région épigastrique ou creux épigastrique,

-la région ombilicale,

-la région hypogastrique ou sus-pubienne.

• Les régions paires et latérales :

-les hypochondres droit et gauche,

-les flancs droit et gauche,

-les fosses iliaques droite et gauche.

Cette division de la paroi antéro-latérale de l’abdomen est importante en

exploration clinique et radiologique pour repérer le siège des différentes

lésions abdominales. Aussi à ces divisions cliniques de l’abdomen

correspondent des loges viscérales (tableau I).

18

Schéma 1 : Topographie générale de la cavité abdominale [24]

19

Schéma 2 : Division clinique de la paroi antéro-latérale de l’abdomen [25,26]:

1 : la région épigastrique

2 : la région ombilicale

3 : la région hypogastrique

20

4 : les hypochondres droit et gauche

5 : Les flancs droit et gauche

6 : les fosses iliaques droite et gauche

Tableau I: Les neuf régions de la paroi antero-latérale de l’abdomen et les

loges viscérales correspondantes [24,25,26] :

REGIONS LOGES VISCERALESEpigastre ou région coeliaque - Pancréas

- Petite courbure de l’estomacRégion ombilicale ou mésogastre - Estomac

- Colon transverse

- Anses grêlesRégion hypogastrique + région

pelvienne

- Anses grêles- Utérus- Ovaires

- Prostate- Vessie- RectumHypochondre droit ou loge hépatique

ou région sous-phrénique droit

- Foie

- Vésicule biliaire

- Arrière cavité des épiploon (ACE)Hypochondre gauche ou loge sous-

phrénique gauche ou péri-splénique

- Fond et grande courbure de

l’estomac

- RateFlanc droit - Côlon ascendantFlanc gauche - Angle splénique des côlons

- Côlon descendant Fosse iliaque droite - Cæcum – AppendiceFosse iliaque gauche - Côlon sigmoïde 1.2. Les Plans de la cavité abdominale [24,25,26]La cavité abdominale peut être divisée en deux plans anatomiques distincts

dans le sens antéro-postérieur :

- un plan antérieur correspondant à la cavité péritonéale,

- un plan postérieur ou rétro-péritonéal.

21

1.2.1. la cavité péritonéale :C’est une cavité virtuelle délimitée en avant par le péritoine pariétal

antérieur, en arrière par le péritoine pariétal postérieur. Le méso-côlon

transverse divise la cavité péritonéale en deux étages (Schéma 3) :

. un étage sus-mésocolique,

. un étage sous-mésocolique.

• Etage sus-mésocolique (schéma 4) :

Il est thoraco-abdominal et comporte cinq loges qui sont :

. les loges inter-hépato-diaphragmatiques droite et gauche,

. la loge sous-hépatique,

. la loge péri-splénique,

. l’arrière cavité des épiploons (ACE).

L’arrière cavité des épiploons, nommée la bourse omentale abdominale

occupe essentiellement la loge sous phrénique gauche. Elle comporte deux

parties séparées par le foramen de Bursae et Omentalis.

A droite la bourse du petit épiploon communique avec la grande cavité par

l’hiatus de Winslow.

A gauche la bourse du grand épiploon ou arrière cavité proprement dite

comprend la poche rétro-gastrique en haut et la partie supérieure de la

poche épiploïque en bas.

• Etage sous-mésocolique (schéma 5) :

Il est divisé en deux parties par la racine du mésentère et communique

largement en bas avec le petit bassin par l’intermédiaire de ces différentes

loges qui sont :

- la gouttière pariéto-colique droite,

22

- la loge mesentério-colique droite,

- et la gouttière pariéto-colique gauche.

En pathologie abdominale, la fréquence des collections localisées à l’étage

sous-mésocolique s’explique par le fait des adhérences inflammatoires qui

peuvent venir fermer les différentes communications à son niveau. Les

différentes organes contenus dans les étages sus et sous-méso-coliques sont

rappelés dans le tableau II

Tableau II : Les organes correspondants aux étages sus et sous-

mesocoliques de la cavité péritonéale [25,26]

ETAGES ORGANES ABRITESEtage sus-mésocolique - Foie

- Vésicule biliaire

- Voie biliaire principale

- Rate

- Œsophage abdominal

- Estomac

- Les deux premières parties du

duodénum

- Le pancréas Etage sous-mésocolique - Côlons

- Anses grêles

- Les deux dernières portions du

duodénum

23

Schéma 3 : Les étages de la cavité abdominale [24]

24

Schéma 4 : Coupe horizontale de l’abdomen passant en L1 (étage sus-

mésocolique) [24]

25

Schéma 5 : Coupe horizontale de l’abdomen passant en L4 (étage sous-

mésocolique) [24]

26

1.2.2. Le plan rétro-péritonéal [24, 27, 28]Il se trouve en arrière de la cavité péritonéale. Ses limites sont :

- en haut, le diaphragme,

- en arrière les muscles psoas et le carré des lombes.

- Latéralement les muscles pariétaux (de dedans en dehors : le fascia

tranversalis, le transverse, le petit et le grand oblique )

- En bas le détroit supérieur forme la limite avec l’espace sous-

péritonéal pelvien mais en fait les vaisseaux iliaques en sont la limite

précise.

Les organes rétro-péritonéaux sont rappelés dans le tableau III.

Tableau III : Le contenu des espaces rétro-péritonéaux [25,26]

LES ESPACES RETROPERITONEAUX ORGANES ABRITESEspace rétro-péritonéal postérieur - Tissu conjonctif

- Graisse

- Muscles psoas

- Nerfs et éléments

sympathiques dépendant du

rachisEspaces péri-rénaux droit et gauche

(communiquent avec les fosses iliaques)

- Surrénales

- Reins

- Aorte

- Veine cave inférieure (VCI)

- Chaîne des ganglions

lymphatiquesEspace para-rénal antérieur - Côlons ascendant et

descendant

- Duodénum

- Pancréas

- Veine porte

27

Cette description classique doit être complétée surtout sur le plan

radiologique par les données des travaux de Morton Meyerez qui subdivisent

le plan rétro-péritonéal en trois espaces d’avant en arrière (Schéma 6)

. l’espace para-rénal antérieur qui s’étend du péritoine pariétal

postérieur au feuillet antérieur du fascia rénal.

. l’espace péri-rénal (loge rénale), limité par les feuillets antérieur et

postérieur (Gerota) du fascia rénal.

. l’espace para-rénal postérieur, s’étend du feuillet postérieur de

l’espace péri-rénal au fascia transversalis.

Schéma 6 : Coupe horizontale de l’abdomen : les espaces rétro-péritonéaux

[25,26].

28

1.3. Les territoires vasculaires viscéraux de l’abdomen [24,25,26]

La vascularisation des viscères abdominaux est faite d’une part par les

branches du tronc coeliaque qui naît de la face antérieure de l’aorte

abdominale au niveau de la 12ème vertèbre dorsale (D12) ; d’autre part par les

artères mésentériques : supérieure et inférieure.

Les veines dépendent toutes de la veine porte. Quant aux lymphatiques ils

sont satellites des veines et convergent d’une part vers le confluent gastro-

hépato-intestinal, d’autre part vers le confluent gastro-spléno-colique (voir

tableau 4)

Tableau IV : La vascularisation de la cavité péritonéale [25,26]

CAVITE PERITONEALE ARTERES VISCERESEtage sus-mésocolique Tronc cœliaque

• Ses branches

- Artère coronaire

stomachique

- Artère splénique

- Artère hépatique

Estomac

Rate

Foie

Etage sous-mésocolique • Artère mésentérique

supérieure

- Branches droites

- Branches gauches

* Artère mésentérique

inférieure

Anses grêles

Côlon ascendant

Colon gauche

Haut rectum

29

B-SEMIOLOGIE DE L’ABDOMEN NORMAL[29]L’examen physique de l’abdomen ne se conçoit que dans le cadre d’un

examen général. Il exige certaines conditions :

- Le patient doit avoir le tronc entièrement dévêtu sans avoir froid.

- Il doit être étendu sur un lit résistant, la tête à plat, les jambes

légèrement fléchies, les 2 mains étendues bien à plat sur le plan du lit,

respirant calmement.

Le médecin placé à droite du malade doit avoir les membres supérieurs demi

fléchis à la hauteur du plan de l’abdomen.

Inspection :Il faut la faire débout et couché à jour frisant.

Elle peut déjà recueillir des signes de valeur :

+ l’état des téguments

+ l’état de la paroi

+ les mouvements de l’abdomen au cours de la respiration

+ le volume et la forme de l’abdomen.

Il peut exister une distension abdominale :

. soit globale ou en rapport avec une tumeur, un météorisme, une

ascite,

. soit localisée provoquant une asymétrie qui peut être due à :

- une tumeur

- une hypertrophie d’un organe (foie, rate, rein, utérus, ovaire),

- un météorisme localisé (ballonnement sous ombilical).

Palpation :La palpation est le temps essentiel de l’examen physique de l’abdomen.

1°) Technique :

30

La palpation s’effectue avec les 2 mains réchauffées placées à plat sur

l’abdomen avec douceur, de la pulpe des doigts.

Après avoir fait préciser la zone la plus sensible, il faut commencer la palpation par la région la plus éloignée de celle-ci et finir par elle après un trajet circulaire, on n’omettra aucun secteur abdominal.

La palpation devra être superficielle pour la paroi, puis profonde (points

douloureux, tumeur ) et bimanuelle pour les tumeurs volumineuses de

l’abdomen (une main placée de chaque coté de la tumeur).

Pour les zones sous-costales, le patient devra respirer à fond, les organes

mobiles à la respiration (foie, vésicule, rate, reins) seront ainsi plus

accessibles lors de l’inspiration.

2°) Résultats : On appréciera la résistance de la paroi qui est normalement souple et

dépressive, une défense, une contracture.

- palpation des organes abdominaux et recherche de déformations

pathologiques :

- empâtement profond

- tumeur dont il faudra s’efforcer de préciser les caractères :

- Siège

- Dimensions

- Limites

- Consistance

- Surface

- Sensibilité

- Mobilité

- Dépendance ou non avec un organe ou avec la paroi abdominale :

lorsque la paroi se contracte (mise en position assise) et devient ainsi

plus dure : une tumeur rétro-péritonéale devient plus difficile à palper

31

ou cesse d’être perceptible alors qu’une tumeur intra péritonéale

persiste.

- Rechercher les points douloureux comme le point appendiculaire,

vésiculaire, urétéral.

- Terminer par mesurer les tumeurs et les reporter sur un schéma

Percussion :On pratique habituellement la percussion médiate en percutant la face

dorsale du médius gauche intimement appliquée sur la paroi avec les

quatres derniers doigts de la main droite recourbée en crochet.

Normalement les régions sonores sont :

- L’espace de Traube au niveau des fausses côtes gauches (grosse

tubérosité gastrique).

- Le flanc droit et la fosse iliaque droite (cæcum et colon ascendant)

- La région péri ombilicale (grêle).

Les régions parfois mates :

- sus ombilicale si l’estomac est plein

- sous pelvienne si la vessie est pleine ou en cas d’un utérus gravide.

Anormalement : on peut avoir :

Une hyper sonorité globale (météorisme)

- une matité

. fixe en cas de tumeur, d’hypertrophie hépatique et splénique où la

percussion permet de bien repérer la limite supérieure (rétro costale).

. déclive et mobile en cas d’ascite.

- On peut avoir une disparition de la matité préhépatique recherchée

en position demi assise traduisant la présence d’un

pneumopéritoine.

L’auscultation :

32

Permet parfois de percevoir un souffle en cas de tumeur d’origine vasculaire.

Les touchers pelviens :Ils doivent systématiquement terminer tout examen de l’abdomen. Le

toucher rectal se fait avec l’index protégé par un doigtier et lubrifié. Il doit

être doux et progressif. En cas de lésion anale il est parfois nécessaire de

faire une anesthésie locale.

Le patient est placé :Soit en décubitus dorsal, cuisses fortement fléchies sur le bassin.

Soit en position genu-pectorale.

Le doigtier introduit, on demandera au malade de pousser.

On associera au TR le palper abdominal et éventuellement le toucher vaginal

chez la femme.

La marge de l’anus sera examinée avec le TR et l’inspection. Le doigtier doit

parcourir d’une façon circulaire la surface de la muqueuse ano-rectale :

apprécier la sensibilité et la souplesse de la paroi.

Etant donné que la cavité péritonéale s’étend jusque dans le bassin, il est

toujours nécessaire de palper les tumeurs de la partie basse de l’abdomen

au-dessus et en dessous du détroit supérieur. Dans ce but on préfère la

position gynécologique pour le TV et le TR car les tumeurs de la cavité

abdominale tendent à tomber sur le doigt du praticien et deviennent ainsi

plus accessibles que dans les autres positions. Chez la femme il est

recommandé de faire d’abord le TV puis le TR.

Le TV permet de savoir si la tumeur est solidaire au corps de l’utérus ou pas

(la mobilisation du col utérin entraîne le corps de l’utérus et vis versa).

33

C – RAPPELS SUR UNE TUMEUR MALIGNEUne tumeur est dite maligne (carcinome et sarcome), lorsqu’elle est

formée de cellules dégénérées, qui se reproduisent de manière irrégulière

et très rapide. La tumeur s’amplifie sans être nettement délimitée et

infeste d’autres organes (infiltration ou croissance par infiltration).

Il s’y produit des tumeurs secondaires que l’on appelle métastases. Ces

dernières continuent à croître même si la tumeur initiale a été enlevée

depuis longtemps lors d’une intervention chirurgicale.

Les tumeurs malignes se divisent selon leur type histologique en

carcinomes ou cancers épithéliaux ou épithéliomas et en sarcomes

lesquels sont d’origine conjonctive.

Carcinome et cancer sont des termes utilisés dans le langage quotidien

pour désigner tous les types de cancer, même les sarcomes.

Les premiers symptômes qui font penser à un cancer d’un organe

déterminé de l’abdomen ne sont pas toujours des symptômes précoces.

Au contraire, la tumeur peut être déjà à un stade très avancé lorsqu’elle

se fait remarquer pour la première fois par la personne concernée.

En principe chaque symptôme se rapportant à un organe peut, mais ce

n’est pas obligatoire être une indication de cancer.

A un stade avancé et au stade final de l’affection cancéreuse, il se produit

des signes généraux d’une grande gravité: perte massive de poids, pâleur

et fatigue à cause de l’anémie, perte d’appétit, fièvre, sueurs nocturnes.[3]

34

D- CANCERS DE L’ESTOMAC ET DU DUODENUM [22, 30,31]

1-Types :On distingue 2 types de cancer de l’estomac :

• Les cancers développés à partir des cellules épithéliales (couche de

cellules formant la muqueuse de l’estomac, au contact direct du bol

alimentaire).Ils représentent 85 à 95% des cancers de l’estomac ;

• les sarcomes mésenchymateux (cancers développés à partir des

cellules formant la paroi de l’estomac). Ils représentent 5 à 15% des

cancers de l’estomac.

2- Causes et facteurs de risqueLe cancer de l’estomac entraîne le décès de 10 000 personnes en France

chaque année.

Il touche surtout les hommes de plus de 70 ans.

Sa répartition géographique permet de distinguer des pays à haut risque

(Japon, Chili, Finlande, Autriche) et des pays à risque moyen (France,

Grande-Bretagne).

Les facteurs de risque de ce cancer sont multiples :

• Les états précancéreux (gastrite atrophique par inflammation de

l’estomac) ;

• L’alimentation (l’importante consommation de poissons fumés au

Japon explique partiellement la fréquence importante de ce cancer

dans ce pays) ;

• L’alcool et le tabac n’ont pas été incriminés dans la genèse du cancer

de l’estomac.

35

3-Clinique :

Les signes généraux :

• Amaigrissement ;

• Asthénie;

• Fièvre inexpliquée ;

Les signes fonctionnels :Les signes évoquant le cancer de l’estomac sont très nombreux et variés.

Les symptômes peuvent être :

• Perte de l’appétit ;

• Troubles digestifs avec vomissements ;

• Dégoût de la viande et du tabac ;

• Douleur .

Tous ces signes ne sont pas spécifiques de la maladie.

Les signes physiques :A un stade avancé de la maladie, le médecin retrouve à la palpation de

l’abdomen une tumeur épigastrique (en regard de l’estomac ; des ganglions

au dessus de la clavicule ou au creux de l’aisselle sont possibles.

4- Examens paracliniques :• La fibroscopie gasro-duodénale est l’examen de choix pour le

diagnostic. L’introduction d’un fibroscope permet de visualiser au

mieux l’ensemble de l’estomac et de réaliser des prélèvements des

lésions suspectes (berges d’une lésion ulcérée). Ces prélèvements sont

envoyés au laboratoire d’anatomo-pathologie et feront l’objet d’une

analyse permettant le diagnostic ;

• La radiographie de l’estomac et du duodénum a longtemps été utilisée

pour étayer le diagnostic de cancer de l’estomac. Elle permettait de

mettre en évidence des images évocatrices de cancer sous une forme

bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante. Cependant, ces images

36

n’apparaissent qu’après une longue évolution de la maladie expliquant

la disparition de la prescription de cet examen.

Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (protéine pouvant être

présente dans certaines maladies) n’a aucune valeur pour le diagnostic de

cancer de l’estomac. Cependant, le dosage de cette protéine peut être

intéressant après ablation chirurgicale de l’estomac : des taux élevés après

l’intervention chirurgicale permettent d’envisager la récidive ou la

persistance de tissu cancéreux.

• L’echographie abdominale recherche une localisation secondaire,un

épanchement péritonéal,des adénopathies profondes.

• La radiographie du thorax recherche des métastases pulmonaires.

• L’hémogramme retrouve le plus souvent une anémie microcytaire

5- Evolution de la maladieA un stade avancé de la maladie, de graves complications peuvent survenir :

• Hémorragies digestives ;

• Sténose (obstacle au niveau de l’estomac) ;

• Plus rarement perforation de l’estomac ;

• Phlébites.

Le pronostic de ce cancer dépend de l’envahissement des cellules tumorales

dans la paroi de l’estomac, aux ganglions régionaux et aux organes

avoisinants. Il est habituellement mauvais et ne peut être amélioré que si le

diagnostic est fait précocement.

6-Classification T.N. M.T0 : pas de tumeur évident.

Tis : carcinome in situ ou intra-muqueux.

T1 : envahissement de la lamina propria ou de la sous-muqueuse.

T2 : envahissement de la musculeuse ou de la sous-séreuse.

T3 : envahissement de la séreuse (péritoine viscéral).

T4 : envahissement des structures et organes voisins.

N0 : pas d’envahissement ganglionnaire.

37

N1 : envahissement de moins de 6 ganglions.

N2 : envahissement de 7 à 15 ganglions.

N3 : envahissement de plus de15 ganglions.

M0 : pas de métastase à distance.

M1 : présence de métastase à distance ou envahissement de ganglions

lymphatiques, hépatiques, rétro-pancréatique, mésentériques ou para-

aortique.

Stade 0 : Tis N0 M0

Stade IA : T1 N0 M0

Stade IB : T1 N1M0 ou T2 N0 M0

Stade II : T2 N2 M0 ou T2 N1M0 ou T3 N0 MO

Stade IIIA : T2 N2 M0 ou T3 N1M0 T4N0 M0

Stade IIIB : T3 N2 M0.

Stade IV : T4 N1 MO ou T1N3 MO ou T2 N3 MO ou T3 N3 M0 ou T4 N2 MO

ou T4 N3 MO ou TNM1

7- Diagnostic différentiel

Essentiellement l’ulcère de l’estomac : toute symptomatologie digestive

évoquant une douleur d’un ulcère de l’estomac doit faire l’objet d’une

fibroscopie gastrique afin de réaliser des prélèvements confirmant le

diagnostic de cancer ou d’ulcère de l’estomac.

8-Traitement

8-1-Buts.

- Curatif :Exérèse de la tumeur, exérèse ganglionnaire.

- Palliatif :Dérivations pour permettre l’alimentation.

8-2-Les moyens.

8-2-1-Chirurgie curatif avec curage ganglionnaire :

-Une gastrectomie partielle avec anastomose gastroduodénale.

38

-Une oesogastrectomie polaire supérieur.

-Une gastrectomie totale.

-Une gastrectomie totale élargie.

Une oesogastrectomie totale élargie.

8-2-2-Chirurgie palliatif :

Les exérèses incomplètes : Gastrectomies palliatives effectuées pour éviter

les sténoses ou en cas d’hémorragie.

Les interventions laissant en place une tumeur inextirpable :

Gastroentérostomie réalisée en cas de tumeur sténosante de l’antre ; ou

jéjunostomie d’alimentation.

La radiothérapie et la chimiothérapie n’ont pas prouvé leur efficacité.

8-3-Indication :

-Cancer gastrique limité sans métastase : Exérèse chirurgicale et curage des

ganglions proximaux.

Cancer gastrique avec métastases : gastro-entérostomie, jéjunostomie,

traitement symptomatique.

39

E- LES CANCERS DU CÔLON ET DU RECTUM [22,32]

1- Épidémiologie

Ce sont les plus fréquents des cancers digestifs chez les non-fumeurs en

France, en Europe de l’ouest et en Amérique du Nord.

• On dépiste chaque année 25 000 nouveaux cas en France ;

• Le cancer du côlon et du rectum touche en Europe 20 à 35

personnes pour 100 000 habitants.

2- Causes et facteurs de risque

Une meilleure connaissance des facteurs prédisposants aux cancers

rectocoliques (constitutionnels ou acquis), devrait permettre d’améliorer leur

prévention et rendre leur dépistage plus précoce.

Il existe en effet une prédisposition familiale aux cancers du côlon dans

certains cas. Les polyposes rectocoliques ont fait l’objet d’études très

poussées : dans la polypose rectocolique familiale le risque de transformation

cancéreuse est de 100 % chez les sujets de plus de 40 ans.

Le cancer colique familial sans polypose est moins connu (syndrome de

lunch). Il est caractérisé par l’âge jeune du sujet, la forte proportion de

cancers du côlon droit, l’association fréquente à un cancer génital chez la

femme.

La rectocolite hémorragique favorise le développement des cancers

rectocoliques . La maladie de Crohn dégénère beaucoup plus rarement . Les

études épidémiologiques ont montré qu’une alimentation riche en fibres et

en légumes verts réduit le risque de développer un cancer colique. Au

contraire, un apport calorique élevé, une vie sédentaire et un excès de poids

sont des facteurs de risque. Les matières grasses animales, les viandes

grasses, certaines hydrates de carbone favoriseraient ces cancers, mais ces

données doivent être confirmées.

40

3-La classification

3-1-La classification de Dukes/Asler-coller.Stade A : La tumeur a envahi la muqueuse et la sous muqueuse.

Stade B : *B1 : la tumeur a envahi la musculeuse.

*B2 : la tumeur a envahi la séreuse sans toucher les organes

adjacents.

Stade C : *C1 :la tumeur a atteint les ganglions proximaux.

*C2 :la tumeur a atteint les ganglions distaux.

Stade D : la tumeur a fait des métastases.

3-2-La classification T.N.M.T : Tumeur primaire T0 : La tumeur primaire n’est pas évidente.

Tis : carcinome in situ

T1 : La tumeur a envahi la sous muqueuse.

T2 : La tumeur a envahi la musculeuse propre

T 3 : La tumeur a envahi la sous-séreuse ou les tissus péricoliques non

péritonéalisés.

T4 : La tumeur a envahi le péritoine viscéral ou les organes voisins.

Tx : La tumeur primaire ne peut pas être estimée.

N : Nodules lymphatiques régionaux.

N0 : pas de métastases lymphatiques.

N1 :Métastases dans 1 à 2 nodules lymphatiques péricoliques

N2 :Métastases dans 4 ou plus nodules lymphatiques péricoliques

N3 :Métastases dans tous les nodules du tronc vasculaires correspond.

Nx : L’atteinte des nodules lymphatiques régionaux ne peut pas être estimée.

M : Métastase à distance.

M0 : pas de métastase à distance.

M1 : présence de métastase à distance.

Mx : La présence de métastase à distance ne peut être estimée.

Stadification :

41

Stade 0 : Tis N0 M0

Stade 1 : T1 N0 M0 ou T2 N0 M0

Stade 2: T3 N0 M0 ou T4 N0 M0

Stade 3 : Any T Any N0 M0 ou Any T N2, N3 M0

Stade4 : Any T Any N M1

NB: Any = Tout

4- Les cancers du côlon

4- 1- Les signes de la maladie Les signes révélateurs du cancer colique sont le plus souvent banals :

• Des douleurs à type de coliques intestinales intermittentes avec

ballonnement pouvant durer 1 à 2 jours et suivies d’une débâcle

diarrhéique fétide (syndrome de koenig) ;

• Des sensations de flatulence, pesanteur, ballonnement abdominal ;

• L’alternance de diarrhée et de constipation ;

• Une altération de l’état général (fatigue, manque d’appétit,

notamment pour les viandes, amaigrissement, petite fièvre) ;

• Une anémie hypochrome (traduisant un saignement occulte) ;

• Des traces de sang noir dans les selles (melæna) ;

• Des émissions de sang rouge ou de mucus pendant ou après les

selles….

L’hémorragie rectale est un signe d’alerte très important. La recherche de

sang dans les selles peut se faire au moyen de l’hémoculture. Le papier

réactif permet de déceler des quantités minimes de sang dans les selles.

Trois selles doivent être examinées pour pouvoir tirer une conclusion de cet

examen. On dispose au moyen d’une spatule une particule de selle fraîche

sur le disque de papier. La révélation est faite quelques heures ou jours plus

tard avec 2 ou 3 gouttes d’une solution alcoolique d’eau oxygénée. Une

réaction positive entraîne une coloration bleue ou bleu-verte en moins de 30

secondes.

Le régime sans viande n’est pas nécessaire étant donné le seuil de sensibilité

du test. Il faut par contre exclure :

42

• L’aspirine et les aliments riches en peroxydases (radis, navet,

sardine, saumon, ananas, banane) sources de faux positifs ;

• La vitamine C, source de faux négatifs.

Un examen par Hémoculture est recommandé chez certains sujets, et devant

des symptômes évocateurs, voire dans toute la population après cinquante

ans selon certains avis.

4-2- Evolution de la maladie

Dans la moitié des cas, les cancers coliques ne sont reconnus qu’à l’occasion d’une complication :1. Occlusion intestinale aiguë par obstruction installée

progressivement avec coliques. C’est un accident qui survient en général après plusieurs crises de subocclusion suivies de débâcles diarrhéiques ou après une période de constipation prolongée. L’occlusion se manifeste par des vomissements, un arrêt des matières et des gaz et un ballonnement abdominal ;

• Suppuration néoplasique : évoluant vers l’abcès autour de la

tumeur ;

• Péritonite par perforation du côlon ;

• Fistulisation dans un organe creux contigu : vessie…

La tumeur va s’étendre

• D’abord localement : peau, anses de l’intestin grêle, vessie ;

• Ensuite dans les organes lymphatiques ;

• Enfin à distance : métastases (localisations secondaires)

hépatiques, péritonéales (ascite), pulmonaires, cérébrales ….

4-3- Examens et analyses complémentaires

43

La coloscopie et la rectoscopie avec biopsies, la sigmoïdoscopie à fibres optiques soupes permettent d’affirmer le diagnostic en visualisant la tumeur et en permettant des prélèvements (biopsie). L’examen radiologique par lavement baryté en double contraste après lavements évacuateurs permet de voir les lésions typiques du cancer : images de rétrécissement ou de lacune.

4- 4 - Diagnostic différentiel :• Un fécalome ;

• Une tumeur bénigne ;

• Une maladie de Crohn ;

• Une sigmoïdite ;

• Une endométriose.

4- 5-Traitement Le seul traitement des cancers du côlon est l’ablation chirurgicale.

L’intervention emporte la tumeur et les voies lymphatiques de drainage.

Selon les cas, le chirurgien pratique :

• L’ablation du côlon gauche avec ses vaisseaux et lymphatiques :

hémicolectomie gauche ;

• L’ablation du côlon droit : hémicolectomie droite,

• L’ablation du côlon transverse : colectomie intermédiaire.

La continuité du trajet digestif est assurée par anastomose immédiate ou

dans un second temps opératoire. Si c’est un second temps le patient aura

pendant quelques temps un anus artificiel.

Dans d’autres cas, le chirurgien pratique une colectomie segmentaire.

La chimiothérapie complète parfois le traitement.

Quand l’exérèse de la tumeur est impossible, le chirurgien pratique une

dérivation externe ou interne.

Tout traitement chirurgical doit commencer par une préparation intensive et

capitale, tant du côlon que du malade lui-même.

• Régime dans résidus ;

44

• Rééquilibration hydro-électrolytique ;

• Vitaminothérapie.

Le malade doit être averti avant l’opération de la possibilité d’un anus

artificiel temporaire ou définitif. Des complications post-opératoires sont

possibles dominées par le risque de fistules.

Le régime sans résidus supprime tous les aliments apportant de la cellulose

qui augmente le bol fécal et forme un lest important. Il vise à assurer la

vacuité de l’intestin et la propreté du côlon.

Il sert surtout à préparer l’intestin à subir :

-Certains examens : lavement baryté, coloscopie;

-Une intervention chirurgicale (colectomie) ;

-Le régime supprime totalement tous les fruits et toutes les céréales

complètes.

L’alimentation se compose uniquement de :

• Fromage à pâte cuite, type gruyère, Hollande etc…..

• Viande maigre de première catégorie entière ou hachée si trop

fibreuse (veau, bœuf, poulet, poisson, jambon) ;

• Céréales (pâtes, riz, semoule, tapioca) ;

• Biscottes et biscuits ;

• Compotes homogénéisées à base de coing, pomme, banane gelée de

fruits, pâtes de fruits ;

• Sucre, beurre et huile crue sans excès ;

• Boissons, eau naturelle et minérale non gazeuse, café, thé léger,

infusions, bouillons de légumes et de fruits.

Ce régime doit être de courte durée car il est lassant pour le patient et

déséquilibré (hyperglucidique, carencé en vitamine C et fibres végétales).

4-6- Pronostic

45

Il dépend de l’extension du cancer (classification de Dukes), qui sera précisée

par les biopsies : le pronostic est d’autant meilleur que le cancer est

diagnostiqué à un stade localisé.

5-Cancers du rectum

5 – 1 - Les signes de la maladie Bien que siégeant dans une cavité facilement accessible, le cancer du rectum

n’est souvent découvert qu’à un stade avancé.

Les signes révélateurs peuvent réaliser un véritable syndrome rectal :

• Evacuation de glaires mucopurulentes parfois striées de sang ;

• Epreintes, ténesme rectal, sensations de "faux besoins"

d’exonération ;

• Rectorragies de sang rouge enrobant les selles.

D’autres signes peuvent orienter le médecin vers le petit bassin :

• Une dysurie chez l’homme ;

• Des tiraillements pelviens faisant évoquer une pathologie

gynécologique chez la femme.

D’autres symptômes orientent vers l’intestin :

• Une constipation, une diarrhée ou l’alternance des deux ;

• Des douleurs coliques iliaques gauches ;

• Un ballonnement ……

Parfois, les symptômes sont beaucoup plus vagues :

• Asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre…

D’autre fois, le cancer est découvert fortuitement par le toucher rectal.

C’est le toucher rectal (TR) qui permet le diagnostic, il permet de palper le

cancer sous forme d’un bourrelet saillant, induré, limitant un cratère ou

bien sous forme d’une masse arrondie, irrégulière, granuleuse, indurée et

friable. Le saignement au contact du doigt est évocateur.

46

5 - 2 - Examens et analyses complémentaires La rectoscopie confirme le diagnostic et permet de pratiquer des biopsies

simples et indolores.

Le lavement baryté en double contraste permet de voir la lésion et surtout de

rechercher une autre localisation colique. La coloscopie est préférable si elle

est possible.

Dès que le diagnostic du cancer du rectum est posé, le médecin doit faire le

bilan de l’extension du cancer :

• Locale : par rapport à la marge de l’anus ;

• Régionale : uretère, prostate, vessie, (urographie intraveineuse,

,cystoscopie, tomodensitométrie abdomino-pelvienne) ;

• Générale ( ;Métastase) : Foie (échographie), péritoine, poumons

(radiographie), ganglion de Troisier (creux sus-claviculaire gauche).

Le dosage de l’antigène carino-embryonnaire est surtout utile dans la

surveillance postopératoire.

5 - 3 - Evolution de la maladie Les complications du cancer du rectum sont rarement révélatrices :

occlusion intestinale basse, péritonite par perforation colique en amont.

5– 4 – Diagnostic différentielBien que le cancer soit l’affection rectale la plus fréquente, toutes les lésions

rectales indurées ou ulcéreuses ne sont pas cancéreuses.

• L’endométriose rectale chez la femme ;

• Le rétrécissement inflammatoire de la maladie de Nicolas Favre ;

• L’ulcère simple du rectum ;

47

• Les rectites (microbiennes, parasitaires, Crohn, rectocolite

hémorragique).

Devant des saignements rectaux, il faut cependant toujours évoquer le

cancer du rectum.

5 - 5 - Traitement

Le traitement curatif du cancer du rectum est l’exérèse chirurgicale large

avec ou sans conservation du sphincter anal.

Les interventions supprimant le sphincter sont l’amputation du rectum par

voie abdomino-périnéale. La conséquence en est l’anus artificiel abdominal

(colostomie définitive). Cette intervention est pratiquée lorsque la tumeur est

basse (proche de l’anus).

En cas de cancer haut (situé plus de 12 cm de l’orifice anal) : le chirurgien

peut pratiquer la résection du rectum et rétablir la continuité coloanale.

La radiothérapie de contact donne de bons résultats dans les petits cancers

bas situés. La radiothérapie postopératoire réduit les récidives locales.

La chimiothérapie est parfois associée.

5 – 6- Evolution de la maladie

L’intervention sur le rectum est souvent source de gêne et de complications.

L’anus artificiel nécessite un appareillage et une adaptation du patient, il est

fréquemment le siège de petites complications locales.

L’exérèse des tissus péri-rectaux engendre assez souvent des troubles

urinaires (rétention d’urine ou incontinence) et génitaux.

La mortalité opératoire est faible.

48

F – CANCERS DU PANCREAS [9, 33]

L’incidence du cancer du pancréas semble avoir augmenté au cours des

dernières décennies dans les pays occidentaux. La prévalence est de

10 cas pour 100 000 personnes dans les pays occidentaux. En 1995

c’était la septième cause de décès par cancer chez l’homme (après le

poumon, la prostate, le colon, VADS, Œsophage, Estomac) et la

cinquième chez la femme (après le sein, le colon, le poumon et l’ovaire)

[9]. Le pronostic reste péjoratif avec une survie à 5 ans de 20 % après

exérèse proche. Le seul traitement dont l’efficacité est reconnue réside

dans l’exérèse chirurgicale pancréatique. L’exérèse d’une tumeur de la

tête du pancréas nécessite la réalisation d’une DPC

(duodénopancréatectomie céphalique) dont la mortalité a beaucoup

baissé au cours de la dernière décennie pour devenir inférieure à 5 %.

Les traitements palliatifs sont importants à connaître en raison de l’état

souvent avancé de ces cancers au moment du diagnostic et du rôle de ces

traitements dans l’amélioration significative de la qualité de la survie.

1- Tableau clinique 1-2-Anamnèse

49

Les premiers symptômes de cancer pancréatique sont vagues et non

spécifiques. Le plus souvent il s’agit de douleurs abdominales parfois à

irradiation dorsale pouvant faire errer le diagnostic (rhumatologie).

Cette douleur s’accompagne très souvent d’une perte de poids, d’une

anorexie, de nausées, parfois de diarrhées. Dans les localisations

céphaliques proches de la voie biliaire principale, un sub-ictère ou un

ictère obstructif apparaît progressivement.

Il est classique d’opposer les cancers de la tête qui se manifestent

essentiellement par l’apparition d’un ictère obstructif dû à la

compression du cholédoque rétro-pancréatique, s’accompagnant d’une

hépatomégalie et d’une vésicule distendue palpable dans environ ¼

des cas (signe de Courvoisier Terrier) et les cancers du corps qui sont

avant tout douloureux par infiltration du plexus solaire et les cancers

de la queue, qui du fait de leur long silence, aboutissent à une tumeur

palpable souvent très évoluée au moment du diagnostic. La loi de

Courvoisier-Terrier oppose la vésicule palpable d’un ictère obstructif

dû à un cancer du pancréas à une vésicule lithiasique non palpable en

cas d’ictère obstructif par migration lithiasique. Dans ce dernier cas,

l’ictère est volontiers douloureux et fébrile.

Douleur

Elle est présente 9 fois sur 10 et constitue le premier symptôme chez plus

des 2/3 des patients. Elle siège dans la région épigastrique mais peut

également être dorsale. Ces douleurs sont en général secondaire à la mise

sous tension des canaux pancréatiques situés en amont de la tumeur, mais

peuvent également s’expliquer par un envahissement des filets nerveux péri-

pancréatiques.

Amaigrissement et anorexie La perte de poids souvent précoce et importante ne s’explique pas

uniquement par les modifications de la sécrétion exocrine du pancréas.

50

Troubles de la glycorégulation Une intolérance au glucose est présente chez près de 80 % des malades

présentant un cancer du pancréas. Environs 40 % des patients porteurs

d’un cancer du pancréas présentent un diabète évoluant depuis 2ans. Ce

diabète ou prédisposition diabétique n’est pas en rapport avec une

destruction des îlots de langerhans mais plutôt avec une diminution et un

retard dans la libération d’insuline en réponse à une charge glucidique.

Troubles psychiques Il s’agit avant tout d’un syndrome dépressif qui est retrouvé chez les ¾ des

patients ayant un cancer du pancréas.

Thrombophlébite (signe de Trousseau)Un tableau de thrombophlébite migratrice était considéré comme un signe

d’appel mais de telles manifestations de thrombose veineuse se rencontrent

dans de nombreuses autres affections tumorales ou non tumorales et ne

jouent qu’un faible rôle dans le diagnostic d’un cancer du pancréas.

Cholestase Une Cholestase sans ictère est présente chez 90 % des patients atteints d’un

cancer de la tête du pancréas contre 6 % seulement lors d’une localisation

corporéo-caudale. Classiquement l’ictère en rapport avec un cancer du

pancréas se traduit par un ictère progressif, indolore et afébrile s’opposant

aux ictères obstructifs d’origine lithiasique qui sont variables en intensité,

fébriles et douloureux.

Poussée de pancréatite Une poussée de pancréatite aiguë est parfois la première et unique

manifestation d’un cancer pancréatique : 15 % des cancers du pancréas se

manifestent par une poussée initiale de pancréatite aiguë.

Le manque de spécificité de la plupart des symptômes rassure souvent le

malade et désoriente le médecin, ce qui aboutit à d’importants retards

diagnostiques.

51

1-3- Examen physique

Dans la plupart des cas, l’examen clinique est normal en dehors de la

palpation d’une grosse vésicule en cas d’ictère obstructif et/ou, d’une masse

épigastrique.

2- Examens paracliniquesLes examens biologiques habituels sont peu utiles au diagnostic car il n’y a

pas de test spécifique pour un diagnostic précoce du cancer du pancréas.

Leur seul intérêt réside dans la mise en évidence d’une cholestase, du

retentissement du cancer sur l’état nutritionnel, du retentissement de la

stase biliaire sur les fonctions hépatiques.

Marqueurs tumoraux

A l’heure actuelle, aucun marqueur ne permet un diagnostic précoce, mais

certains d’entre eux ont un intérêt dans la surveillance d’un cancer traité.

Les marqueurs tumoraux habituellement recherchés dans le cancer du

pancréas sont l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), le CA 19-9, plus

rarement l’alphafoetoprotéine (AFP). D’autres substances tels que l’antigène

onco-fœtal sont peu utilisées en clinique. La sensibilité et la spécificité de ces

marqueurs sont faibles et ne permettent pas un diagnostic précoce du

cancer du pancréas. En revanche, l’élévation du taux des marqueurs est

souvent corrélée avec le volume tumoral qui est de mauvais pronostic ;

l’évolution du taux des marqueurs est un élément utile dans la surveillance

des malades traités et parmi les différents marqueurs proposés le plus utile

actuellement est l CA 19-9.

Explorations morphologiques et bilan d’extension L’échographie est généralement le premier examen réalisé. Il est peu

performant pour le diagnostic des tumeurs du pancréas et c’est

incontestablement le scanner pancréatique qui est le meilleur examen pour

diagnostiquer les tumeurs du pancréas. Néanmoins, cet examen peut

52

méconnaître des tumeurs de petite taille, inférieures à 2 cm. Le scanner

pancréatique met en évidence outre la tumeur une distension fréquente du

canal de Wirsung, la présence éventuelle d’adénopathies péri-pancréatiques

suspectes de métastases et enfin l’existence éventuelle métastases

hépatiques. En revanche, la carcinose péritonéale est peu visible au scanner,

du moins au début.

La radiographie pulmonaire Recherchera d’éventuelles métastases pulmonaires ou pleurales. Le scanner

thoracique a une sensibilité supérieure à la radiographie pulmonaire pour le

diagnostic de métastases pulmonaires.

L’IRM est un examen plus long et plus coûteux qui n’apporte pas de

performance particulière par rapport au scanner en dehors d’appareils de

dernière génération qui permettent à la fois de visualiser le pancréas, le

Wirsung, les voies biliaires et les vaisseaux péri-pancréatiques à la recherche

d’une invasion tumorale, par exemple de l’axe veineux mésentérico-portal.

L’échoendoscopie est une méthode de plus en plus utilisée pour explorer

les voies biliaires et la tête du pancréas. Cette méthode, comme

l’échographie, permet de diagnostiquer de petites tumeurs et de réaliser des

pontions diagnostiques. Cet examen a le meilleur taux de détection pour les

tumeurs pancréatiques inférieures à 20 mm. Il renseigne également sur la

présence d’adénopathies suspectes, ainsi que sur l’envahissement vasculaire

éventuel.

La cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique est un

examen plus invasif pouvant être à l’origine d’échecs et de complications ; les

échecs par impossibilité de cathétériser la papille, surtout lorsque la tumeur

siège à ce niveau, sont évalués à 10 %. Les complications, très rares entre

des mains entraînées, sont surtout représentées par des accidents septiques.

Cet examen permet de mettre en évidence une sténose complète du canal de

Wirsung qui se présente parfois soit sous forme d’un stop brutal, soit sous

forme d’un effilement progressif du Wirsung proximal. Un aspect particulier

53

est réalisé par une dilatation kystique du Wirsung contenant de nombreuses

images lacunaires et correspondant à une tumeur intra-canalaire du

pancréas. Les modifications de la pancréatographie sont toutefois non

spécifiques et les pancréatites chroniques avec obstruction peuvent simuler

un cancer. Il ne faut pas oublier qu’une pancréatite chronique peut coexister

dans près de 5 % des cas avec un petit cancer.

Cholangiographie trans-hépatique Elle est utilisée plus rarement, mais particulièrement dans les cas d’ictère

obstructif avec dilatation de la voie biliaire, elle permet éventuellement la

mise en place d’un drainage biliaire décompressif.

L’angiographie cœliaque et mésentérique supérieure Est une technique invasive qui n’a qu’un intérêt technique pour le chirurgien

avant l’intervention afin de vérifier l’absence d’envahissement vasculaire ou

de visualiser la topographie de cet envahissement. Elle permet également de

mettre en évidence des anomalies de la distribution artérielle hépatique ou la

présence d’un ligament arqué autour du tronc cœliaque (intérêt technique

avant la réalisation d’une duodénopancréatectomie céphalique).

La laparoscopieElle n’a aucune utilité dans le diagnostic de cancer pancréatique, mais

permet de préciser son extension. Elle permet notamment de diagnostiquer

une carcinose péritonéale ou de petites métastases hépatiques

superficielles non visibles en imagerie radiologique.

En réalité, cette laparoscopie pré-opératoire ne semble véritablement utile

que dans environ 15 % des cas. Elle permet alors d’éviter une

laparotomie inutile.

3-Facteurs pronosticsLa connaissance des facteurs pronostiques aidera à la décision

thérapeutique.

Sur le plan clinique, si les phénomènes douloureux sont considérés comme

étant de mauvais pronostic, compte tenu du probable envahissement postérieur

54

de la tumeur, c’est surtout l’âge qui doit être pris en considération quant à la

mortalité opératoire après résection pancréatique. En effet, les patients de plus

de 75 ou 80 ans ont une mortalité opératoire significativement plus élevée,

notamment en présence de défaillance viscérale associée.

- Sur le plan biologique, le taux de bilirubine n’est pas un facteur

de gravité habituel pour les tumeurs de la tête du pancréas.

L’existence d’une insuffisance rénale est en revanche péjorative et

doit être corrigée en pré-opératoire.

- Les caractéristiques propres de la tumeur (T) (taille), de

l’envahissement ganglionnaire (N) et métastatique (M) sont des

éléments essentiels à prendre en considération avant la réalisation

d’une exérèse pancréatique. La taille de la tumeur intervient

directement dans la survie. En effet, les tumeurs de moins de 2 cm

(N-,M) bénéficient de taux de survies à 5 ans de l’ordre de 30 à 40

%, alors que celles de plus de 4 cm (N-,M-) ont une médiane de

survie plus faible voisine de 18 mois.

L’envahissement des organes de voisinage, particulièrement de l’axe

mésentérico-porte est relativement fréquent mais ne constitue plus une

contre-indication formelle à l’exérèse, car le segment veineux envahi peut

être réséqué en monobloc avec la tumeur dans un certain nombre de cas.

L’envahissement ganglionnaire est également un facteur de mauvais

pronostic, ne contre-indiquant cependant pas une exérèse pancréatique dès

lors que les adénopathies métastatiques restent juxta-tumorales. La

présence de métastases à distance incluant les ganglions des distaux

constitue pour certains une contre-indication à un geste d’exérèse

pancréatique.

Classification T.N.M.Tumeur (T)

Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

Tis : carcinome in situ

T2 : tumeur limitée au pancréas < 2 cm dans son plus grand diamètre

55

T2 : tumeur limitée au pancréas>2 cm dans son plus grand diamètre

T 3 : tumeur étendue à l’un des organes suivants : duodénum, voie biliaire

principale, tissu péripancréatique

T4 : tumeur étendue à l’un des organes suivants :estomac, rate, colon, gros

vaisseaux adjacents (veine porte, tronc cœliaque, artère et veine

mésentériques supérieures et artère hépatique commune).

Nodule (N)

Nx : renseignement insuffisant pour classer les adénopathies régionales

N0 :pas de métastase ganglionnaire régionale

N1 : envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N1a : un seul

ganglion, N1b :plusieurs ganglions)

Stadification :

Stade I : T1ou T2 , N0, MO

Stade II : T3, N0 , M0

Stade III : T1 ou T2 ou T3, N1 M0

Stade IV :M1quel que soit T et N

Le type histologique a une influence sur le pronostic en sachant que les

cancers de plus mauvais pronostic sont les adénocarcinomes canalaires

observés dans près de 90 % des cas. Dans ce groupe, les formes mucineuses

ou colloïdes seraient néanmoins de meilleur pronostic. Mais ce sont les

tumeurs kystiques mucineuses (cystadénocarcinome mucineux) qui ont le

pronostic le plus favorable lorsqu’une résection pancréatique curative peut

être réalisée. La fréquence des atteintes multifocales est également un

élément à prendre en considération dans le pronostic et le traitement. Ces

lésions multifocales sont rencontrées chez 15 % des patients et imposent un

contrôle histologique per-opératoire de la tranche de section pancréatique

ainsi qu’un contrôle échographie post-opératoire du pancréas maintenu en

place. En cas d’atteinte multifocale une pancréatectomie totale mérite d’être

envisagée.

4-Les moyens thérapeutiques

56

4-1-Chirurgie à visé curative -la duodénopancréatectomie céphalique (DPC)Cette intervention classique pour le traitement curatif des tumeurs de la tête

du pancréas, réalise une exérèse de la voie biliaire principale et de la lame

rétro-portale.

Certains éléments méritent d’être précisés sur le plan carcinologique :

• la fréquence de l’envahissement de la tranche de section

pancréatique voisine de 10 %, commande la réalisation

systématique d’un examen extemporané de celle-ci.

• Le curage des premiers relais ganglionnaires paraît licite au plan

de la stadification de la tumeur ; les adénopathies à distance, à

savoir celles du pédicule hépatique, du tronc cœliaque et de l’artère

mésentérique supérieure doivent être considérées comme des

métastases et entraîne une aggravation du pronostic.

• L’exérèse de la lame rétro-pancréatique fait partie intégrante de

la DPC pour cancer. Son exérèse complète nécessite un abord direct

de l’artère mésentérique supérieure.

-duodénopancréatectomie totale (DPT)duodenopancreatectomie totale de principe a pu être sur le plan

cancérologique du fait de la fréquence de l’envahissement de la tranche de

section et de la multifocalité de certains cancers du pancréas, mettant par

ailleurs à l’abri des fistules pancréatiques post-opératoires. En revanche, le

diabète constant après DPT peut être responsable d’accidents

hypoglycémiques sévères. C’est pourquoi, l’indication de la DPT doit rester

une exception et paraît surtout applicable aux patients présentant une

tumeur multifocale et/ou un diabète insulino-dépendant en pré-opératoire.

-la splénopancrétectomie gauche ou corporo-caudaleCette intervention comporte l’exérèse de la rate et de la queue du pancréas.

L’exérèse pancréatique peut être poussée vers l’isthme du pancréas. Elle est

indiquée en cas de cancer du corps ou de la queue du pancréas.

-les pancréatectomies régionalesLes pancréastectomies régionales associent une DPC ou une DPT à des

exérèses ganglionnaires élargies avec des résections vasculaires.

57

Ces interventions augmentent le taux de résécabilité et portent un meilleur

confort de survie que les méthodes palliatives. Elles sont réservées à des

centres spécialisés afin de ne pas être grevées d’une lourde morbidité et

d’une mortalité trop élevée.

4-2-La chirurgie palliative Ces interventions chirurgicales ont pour objet de traiter les effets délétères

de l’ictère à savoir essentiellement le prurit, mais aussi de maintenir un

transit digestif (en palliant une éventuelle compression duodénale) et enfin

de soulager les douleurs.

Elles comportent dans tous les cas une dérivation biliaire et souvent une

dérivation digestive.

La dérivation biliaire utilise préférentiellement la voie biliaire principale.

Elle consiste soit en une anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale,

soit, plus souvent, en une anastomose cholédoco-jéjunale sur anse en Y.

La dérivation digestive fait appel à une gastro-entéro-anastomose. Elle

court-circuite une sténose duodénale. Elle mérite d’être réalisée de principe

afin d’éviter une sténose duodénale ultérieure liée à l’évolution locale de la

tumeur.

Les splanchnicectomies chirurgicales ont pour but de sectionner le nerf

splanchnique, situé en profondeur au contact de l’aorte ; elles sont réalisées

soit par voie chirurgicale au cours de la laparotomie, soit par thoracospie.

Les neurolyses chimiques per-opératoires utilisant de l’alcool absolu donnent

des résultats analogues.

4-3-Les traitements complementaires Radiothérapie-chimiothérapieA l’heure actuelle, le traitement adjuvant des tumeurs réséquées à visée

curative du pancréas qui associe radiothérapie et chimiothérapie à base de 5

FU et Gemcitabine a donné des résultats positifs car doublant la médiane de

survie.

De même, les associations radio-chimiothérapie (à base de 5 FU) dans les

formes inextirpables sans métastases à distance sont bien supportées,

allongent la médiane de survie en diminuant parfois les douleurs et

améliorent la qualité de vie.

58

5-Indications thérapeutiques Elles dépendent de l’état du malade et du stade de la tumeur.

une intervention chirurgicale peut être envisagée

- la tumeur est localisée (absence de carcinose et de métastase

hépatique) et paraît résécable : une duodénopancrétectomie

céphalique avec curage ganglionnaire et examen extemporané de la

tranche de section pancréatique est realisée en présence d’une

tumeur de la tête. Une splénopancréatectomie gauche en présence

d’une tumeur de la queue ou de l’isthme du pancréas. Une

pancréatectomie régionale n’est pas faite de principe, mais en

fonction de l’atteinte ganglionnaire et/ou vasculaire. Une DPT n’est

pratiquée que de manière exceptionnelle.

- La tumeur est localisée mais non résécable : une double

dérivation (biolio-digestive à type d’anastomose cholédoco-

duodénale latéro-latérale ou cholédoco-jéjunale sur anse en Y) et

digestive (gastro-entéro-anastomose) est réalisée en présence d’une

tumeur de la tête. Un traitement radio-chimiothérapique adjuvant

est proposé après exérèse à visée curative ; le même traitement est

également proposé en cas de non résécabilité à titre palliatif.

- La tumeur est évoluée et présente une extension loco-régionale

contre-indiquant une exérèse (thrombose porte) et/ou des

métastases hépatiques : un traitement chirurgical ne sera proposé

qu’en présence d’un ictère avec prurit et/ou de signes de sténose

duodénale. Une double dérivation sera alors pratiquée. Un

traitement radiochimiothérapeutique à visée antalgique sera

proposé en l’absence de métastase viscérales.

59

G-CANCERS DU FOIE [11, 34]

1-Types Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Variations d’incidence liées à l’infection par les virus VHB et

VHC, la présence d’une cirrhose, des substances toxiques

(Aflatoxine B1)

Carcinome fibrolamellaire : rare, atteint plutôt la femme

Hépatoblastome : apparaît surtout chez l’enfant

Angiosarcome

2-Clinique des cancers du foie 2.1 Forme type : CHC

Circonstances de découverte : Douleurs de l’hypochondre droit

Altération de l’état général avec amaigrissement et asthénie

Découverte systématique chez un patient, porteur d’une cirrhose

Décompensation d’une cirrhose sous-jacente

2.2. Diagnostic positif Examen clinique :

• Hépatomégalie irrégulière, volumineuse, nodulaire, sensible,

parfois soufflante

60

Examens biologiques :

• L’alpha-foeto-protéine : augmentée dans 60 à 95 %des CHC (>

20 ng/ml) Taux supérieur ou égal à 500 ng/ml spécifiques de

CHC

• Autres marqueurs peu utiles

Examens morphologiques :

• L’échographique abdominale : méthode plus spécifique que

sensible : la lésion est hypoéchochogène, hyperéchogène ou

mixte, unique ou multiple, à contours nets ou mal définis. Les

formes les plus fréquentes sont la forme infiltrante isoéchogène,

la forme nodulaire de petite taille hypoéchogène et la forme

nodulaire de grande taille hyperéchogène avec en son sein des

zones hypoéchogènes. Ces aspects ne sont pas spécifiques du

CHC. Seule en fait la découverte d’un thrombus porta,

visualisable lorsqu’il atteint les grosses bronches portes permet

d’évoquer le diagnostic.

• La tomodensitométrie (TDM) réalisée selon le mode hélicoïdal

montre avant injection, une lésion hypodense ou rarement

isodense. L’injection met en évidence le caractère

hypervascularisé de la tumeur qui prend rapidement le produit

de contraste.

• L’artériographie avec injection intra-artérielle hépatique d’une

émulsion de lipiodol suivie 15 jours plus tard d’un examen

tomodensitométrique. Le lipiodol injecté par voie artérielle

hépatique a comme particularité de se fixer au niveau du tissu

tumoral et d’y rester plusieurs semaines à haute concentration.

• L’IRM avec injection de ferrite montre des nodules vides de fer.

• La ponction biopsique échoguidée à l’aguille fine apporte une

certitude diagnostique dans 60 à 90 % des cas. Elle est indiquée

dès qu’un doute persiste quant à la nature de la tumeur.

• Classification D’0KUDA

61

CLASSIFICATION D’OKUDA Critères en points 0 1Envahissement du foie par la tumeur <50% >50%Ascite absente présenteAlbuminémie >30g/l <30g/lBilirubinémie <30mmol/l >30mmol/l

StadesStade I O pointStadeII 1-2 pointsStadeIII 3-4 points

• Classification T.N. M.

T : Tumeur primitive

T1 : tumeur unique < 2 cm ,sans envahissement vasculaire

T2 : tumeur unique < 2 cm, avec envahissement vasculaire ou

tumeur multiples < 2 cm, dans un lobe uniquement sans

envahissement vasculaire ou tumeur unique > 2 cm, sans

envahissement vasculaire.

T3 : tumeur unique > 2 cm avec envahissement vasculaire ou

tumeur multiples < 2 cm dans un lobe uniquement, avec

envahissement vasculaire.

T4 : tumeurs multiples dans les deux lobes ou envahissement d’une

branche majeure de la veine porte ou d’une veine sus-hépatique ou

envahissement d’un organe de voisinage (sauf la vésicule biliaire),

tumeur rompue dans le péritoine

N : Ganglions

Nx : pas de donnée suffisante

N0 : pas d’atteinte des ganglions régionaux

N1 : atteinte des ganglions régionaux

M : Métastases

Mx : pas de donnée suffisante

M0 : pas de métastase

M1 : atteinte métastasique

• Difficultés diagnostiques :

62

• CHC de petite taille pour lesquels l’alpha-foeto-protéine peut être

normale, la biopsie échoguidée difficile et les techniques

d’imagerie mises en défaut.

• Nodules de régénération, dits "trop visibles" sur foie cirrhotique

dont on sait qu’ils font le lit du cancer.

• Formes infiltrantes pour lesquelles l’imagerie peut être prise en

défaut et qui relèvent de la biopsie hépatique échoguidée.

2.3 Diagnostic différentiel

• Tumeurs bénignes

• Adénome : femme prenant des contraceptifs

absence le plus souvent de symptômes

échographie = lésion hypoéchogène

scanner = hypodense ou isodense, opacification massive après

injection

traitement = arrêt des contraceptifs, exérèse chirurgicale

• Hyperplasie nodulaire focale :

Absence de symptômes

Echographie zone hypo ou hyperéchogène bien limitée

Scanner : zone hypo ou isodence

IRM : cicatrice centrale hyperintense en T2 +++Traitement : arrêt des contraceptifs, surveillance, exérèse

chirurgicale si doute diagnostique.

• Angiomes :

échographie = zone hyperéchogène bien délimitée mais moins

nette si de grand volume

scanner avec injection : hypodense, opacifications de la

périphérie vers le centre

IRM = permet le diagnostic des angiomes atypiques

• Kystes :

Absence de symptômes

Anéchogène en échographie.

63

3. Traitement

Il se discute en fonction de l’évaluation pré-thérapeutique ayant comporté le

bilan d’extension et l’appréciation du terrain (classification de Child Pugh et

d’Okuda)

Le traitement médical :

• La chimiothérapie par voie générale ou le traitement hormonal

sont très décevants

• La chimiolipioembolisation. Le lipiodol injecté par voie artérielle

hépatique se fixe pour plus de 75 % au niveau du foie et persiste

plusieurs semaines au niveau de la tumeur. Il peut être associé

à différentes substances cytotoxiques comme l’adriamycine.

couplée à l’enbolisatiion cette technique permet de réduire le

volume tumoral chez plus de 50 % des patients. La

chimiolipioembolisaion peut être renouvelée tous les deux mois.

Elle s’adresse aux patients n’ayant pas d’insuffisance

hépatocellulaire ni de thrombose portale. Elle necessite une

surveillance clinique et biologique stricte. L’efficacité n’est pas

prouvée.

• L’injection intratumorale d’Ethanol répétée plusieurs fois au sein

d’un CHC peut permettre une destruction de la lésion, en

particulier lorsque le CHC à une petite taille inférieure à 5 cm,

est visible en échographie, est accessible à la ponction et de

localisation non imédiatement sous-capsulaire. 5 à 10 cc

d’ethanol sont injectés et répétés tous les 2 à 4 jours (ou un gros

volume en une fois).

Le traitement chirurgical

• En cas de CHC sur cirrhose, seuls sont opérables les CHC de

petite taille et d’extension intra-hépatique limitée, non

compliqués de thrombose portable, sans métastases et chez un

64

patient n’ayant pas d’insuffisance hépatocellulaire (Child Pugh A

et Okuda I), ce qui représente actuellement moins de 10 % des

CHC. Les principaux facteurs influençant la survie sont le stade

de Pugh, la taille de la tumeur et son caractère encapsulé ou

non. Le risque de récidive est important (+ de 50 % à 3 ans).

• La place de la transplantation hépatique dans le traitement des

CHC reste à définir compte-tenu du risque de récidive qui

semble important à 3 ans. Les indications de la transplantation

semblent pratiquement les mêmes que celles de la résection.

Les CHC sur foie sain sont rares, permettant de réaliser une

large hépatectomie ou une transplantation.

Le traitement préventif

• Prevention primaire : vaccination contre l’hépatite B des sujets à

risque, de l’environnement familial, identification chez les

donneurs de sang des porteurs du VHC, lutte contre

l’alcoolisme, dépistage et traitement de l’hémochromatose

génétique.

• Prévention secondaire : dépistage précoce du CHC chez les

patients porteurs d’une hépatopathie chronique par le dosage

systématique de l'alpha-foeto-proteine et pratique d’une

échographie hépatique tous les 6 mois.

Malgré l’ensemble de ces thérapeutiques et les mesures de

prévention, le pronostic du CHC reste redoutable avec survie

rarement supérieure à 12 mois.

65

H-TUMEURS MALIGNES OVARIENNES GERMINALES [15]

Définition

Les tumeurs germinales de l’ovaire représentent 15 à 20 % de toutes les

tumeurs ovariennes. Ce sont des néoplasmes à croissance rapide qui se

développent à partir des cellules germinales primordiales issues de la gonade

embryonnaire et qui peuvent atteindre des dimensions importantes en peu

de temps.

Environ 95% des tumeurs germinales sont représentées par des tératomes

kystiques bénins et posent peu de problèmes diagnostiques. Les 5%

restants constituent les tumeurs germinales malignes et sont à l’origine des

principales difficultés diagnostiques rencontrées, particulièrement les

tumeurs associant plusieurs groupes histologiques.

On distingue deux groupes histologiques : les dysgerminomes (45%)

(équivalents aux séminomes testiculaires) et les tumeurs non

dysgerminomateuses (non séminomateuses). Ces derniers regroupent :

- les tumeurs vitellines ou tumeurs du sinus endodermique (20%) ;

- les tératomes (20%) classés en trois grades selon l’extension du

contingent neuroectodermique immature (la tendance actuelle serait

de regrouper les grades II et III) ;

- les rares carcinomes embryonnaires purs (<5%) ;

- les choriocarcinomes purs ;

- les tumeurs composites (10%) (composées de tératome mature et

immature et/ou de tumeur vitelline, de carcinome embryonnaire

66

associés à une composante majoritairement dysgerminomateuse)

(Scully, 1979).

Fréquence

Les tumeurs germinales malignes représentent 5% des tumeurs de l’ovaire.

Leur incidence annuelle en France est de 0.5 pour 100 000 femmes, et on

peut estimer le nombre de nouveaux cas à une centaine par an.

Etiologie

Les tumeurs malignes ovariennes germinales sont liées à l’existence d’une

caractéristique cytogénétique commune à toutes les tumeurs germinales

ovariennes, testiculaires ou extra gonadiques de l’adulte et de l’enfant : la

présence d’un isochromosome du bras court du chromosome 12 [i(12p)], qui

n’est retrouvé dans aucun autre type de cancer.

Méthodes diagnostiques Le diagnostic, suspecte à l’examen clinique, repose sur la mise en évidence

par échographie pelvienne ou endo-vaginale d’une volumineuse masse

ovarienne responsable de pesanteur pelvienne. Pour certains sous-types

histologiques, notamment le carcinome embryonnaire, des signes de puberté

précoces sont parfois le motif de consultation.

Mais c’est le geste chirurgical initial (la laparotomie) qui permet d’établir le

diagnostic. Ce dernier peut également être posé grâce au dosage des

marqueurs tumoraux suivants :

-L’hormone chorionique gonadotrophine (HCG) : il est possible d’observer

une élévation modérée de l’HCG dans un dysgerminome.

-L’alpha-foetoprotéine (αFp) : son taux est élévé dans les tumeurs mixtes et

n’est jamais augmenté dans les dysgerminomes.

67

-L’enzyme lactodéshydrogenase (LDH): son dosage présente un intérêt

notamment pour les dysgerminomes où son taux est très souvent

augmenté

Évolution de la maladieLe dosage des marqueurs tumoraux HCG, LDH et aFP présente aussi un

intérêt pour le pronostic et le suivi de l’évolution de la maladie. Même si leur

valeur pronostique n’est pas clairement établie, l’augmentation de leur taux

signifie la rechute tumorale. Bien que la spécificité de ces marqueurs soit

très élevée, leur sensibilité n’est pas absolue car il existe des évolutions

cliniques en l’absence d’augmentation des marqueurs tumoraux. L’age des

patientes (au-delà de 22 ans) est aussi décrit comme facteur pronostique à

prendre en compte.

D’autres marqueurs tumoraux ont été évalués (CA 125, CA 19-9, NSE,

Angiotensine, MCSF). Cependant leur dosage n’a été effectué que sur un

nombre réduit de patientes, ce qui ne permet pas jusqu’à présent de définir

leur intérêt hors essai thérapeutique .

Plusieurs études ont tenté d’identifier les facteurs pronostiques capables

d’établir le risque métastatique.

Ainsi la taille de la tumeur (supérieure à 10 cm), le type histologique (sinus

endodermique, choriocarcinome) et le grade histologique élevé (pour les

tératomes immatures), sont des facteurs pronostiques fréquemment décrits.

Un résidu tumoral après chirurgie paraît être un facteur pronostic

déterminant.

Prise en charge chirurgicale Le geste chirurgical initial est primordial dans les tumeurs rares ovariennes

puisqu’il permet le diagnostic, le bilan d’extension de la maladie et le premier

acte thérapeutique.

Bien que beaucoup de patientes aient subi une intervention chirurgicale

initiale comportant une exérèse maximale des masses tumorales

(hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie,

exploration abdominale complète et curage ganglionnaire), un certain

68

nombre ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice (conservant l’ovaire

controlatéral et l’utérus) associée à une exploration abdominale complète.

METHODOLOGIE

69

III - METHODOLOGIE1) Type et période d’étude :

Il s’agit d’une étude rétrospective allant de janvier 1999 à décembre 2003 et prospective allant de janvier 2004 à décembre 2004 soit une période totale de 6 ans.

2 - Cadre d’étude :

2-1. Situation géographique :

Le C.H.U Gabriel Touré est situé dans le quartier administratif de la ville de

Bamako, en commune III.

Le cadre de notre étude se situe au niveau du :

-Service de chirurgie générale localisé dans le Pavillon Benitieni Fofana.

-Service des urgences chirurgicales (S.U.C) au sud-ouest.

2-2. Les locaux :

-Le service de chirurgie générale

Il comprend :

• Une unité de chirurgie générale avec 32 lits d’hospitalisation.

Ce service partage en commun avec les autres services de chirurgie ; un bloc

opératoire de 3 salles d’opératoire pour les interventions réglées.

Le bloc comprend en outre une salle de stérilisation et une salle de réveil.

70

-Le Service des urgences chirurgicales

Formé de 3 secteurs :

• Un secteur d’accueil tri avec 8 tables d’examen clinique

• Un secteur comprenant :

Une salle de déchoquage avec 2 lits.

Une salle de stérilisation.

• Un secteur de réanimation de 2 salles avec 8 lits au total.

Un bloc opératoire de 3 salles d’opératoire pour les interventions d’urgence.

Une salle de suture

2-3 Personnel de ces services

Il est formé du personnel médical et paramédical et du personnel d’appui.

-Au niveau de la chirurgie générale

-le personnel médical

il comprend 5 médecins tous des spécialistes dont

Un professeur en chirurgie viscérale qui est le chef du service, 4 chirurgiens

généralistes.

-Le personnel paramédical

Il est au nombre de 9, parmi eux on dénombre : 1 technicien supérieur de

santé (TSS), 4 techniciens de santé (TS) 1 seul agent technique de santé

(ATS), 3 aide- soignants (AS).

-Le personnel d’appui

Ici on dénombre 2 techniciens de surface.

Le personnel administratif

Une secrétaire de direction

Par ailleurs on retrouve au niveau de ce service les médecin en formation au

C.E.S (Certificat d’études spéciales), les étudiants de la FMPOS ( Faculté de

Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie) de L’ESS (Ecole Secondaire

de la Santé), et d’EIPC (Ecole des Infirmiers du Premier Cycle), et les

stagiaires des différentes écoles de santé de Bamako.

Au niveau du service des urgences chirurgicales.

- Le personnel médical

- Il comprend 3 médecins spécialistes et 6 médecins généralistes.

- Le personnel paramédical

71

- Il se compose de 3 techniciens supérieurs de santé (TSS) et 26

techniciens de santé.

- Le personnel d’appui

Il se compose de 9 techniciens surface.

Le personnel administratif

Composé d’un gestionnaire et d’un secrétaire de direction.

Tout ce monde est étoffé par des étudiants de la FMPOS, de l’ESS, de

l’EIPC, et différentes écoles de santé de Bamako.

3 - Les PatientsIl s’agit de patients d’âge supérieur à 14 ans hospitalisés pour tumeur

maligne abdominale.

3-1 Critère d’inclusion- Age supérieur à 14 ans

- Tumeur retrouvée à l’examen physique ou à l’échographie ou au

scanner ou à l’endoscopie et confirmée par l’histologie et ou par la

cytologie ou a défaut par la généralisation du cancer.

3-2 Critères de non-inclusion-Les tumeurs bénignes abdominales

-Les patients d’âge inférieur ou égale à 14 ans.

-Les tumeurs de l’ œsophage.

4 - Méthode 4 -1- Elaboration de questionnaire : le questionnaire est constitué de

données sur l’état civil, la clinique, la parclinique, le traitement,

l’évolution de la maladie et le coût de la prise en charge.

4 – 2 – Les phases de l’étude 4 – 2 – 1 - Phase rétrospective : les données ont été retrouvées à partir

72

des dossiers classés dans les archives.

4 – 2 – 2 - Phase prospective : a été très intéressante car nous avons

eu a examiné nous même nos patients. - A l’Interrogatoire : nous avons recherché le motif de consultation, la

durée d’évolution de la maladie, les facteurs de risque et les signes

fonctionnels.

- A Examen physique : nous avons recherché la tumeur et ces

caractéristiques, les ganglions et les autres signes associés.

-Examens paracliniques : ont consisté à réaliser :

Une endoscopie digestive haute et basse avec biopsie pour confirmer le

type de cancer.

L’échographie et le scanner abdominale pour visualiser la tumeur et

rechercher des localisations secondaires.

La radio pulmonaire pour détecter les localisations secondaires.

La NFS pour préciser le type d’anémie

L’ALAT, l’ASAT, a la recherche d’une cytolyse hépatique, la bilirubine et

la phosphatase alcaline pour rechercher les signes de cholestase.

L’ Alpha foeto-proteine a la rechercher de l’existence d’un cancer primitif

du foie ainsi que la lypasémie et l’amylasémie pour la recherche d’un

cancer de pancréas.

La créatininémie, la glycémie, le groupe, le rhésus le TP, le TCK ainsi que

la NFS sont des examens demandés par les anesthésistes et reanimateurs

5 - Une prise en charge thérapeutique : le traitement a été soit curatif,

soit palliatif et dans certains cas nous avons procédé pour une abstention

thérapeutique.

L’ Alpha foeto-proteine a la recherché de l’existence d’un cancer

6 - Suivi des patients :les rendez-vous a l’hôpital, les visites à domicile

ou de personnes contacts ont permis le suivi des malades à 6 mois à

12mois, à 24 mois, et à 60 mois

7- Support de l’enquête-Fiche d’enquête

-Registre de compte rendu opératoire

73

-Micro ordinateur sur logiciel Epi-Info 6.0.

RESULTATS

74

IV- RESULTES

A -RESULTATS GLOBAUX

1-Epidémiologie :

1-1-Frequence :

Pendant la période d’étude nous avons recensé dans notre service:

-27201 consultations parmi lesquelles 273 cas de tumeurs malignes

abdominales soit 1%.

- 9751hospitalisations parmi lesquelles 152 cas de tumeurs malignes

abdominales soit 1,6%.

-5712 patients opérés parmi lesquels 117 cas tumeurs malignes

abdominales soit 2%.

75

Tableau I : Répartition des patients selon le siège anatomique.

Siège Effectif Pourcentage (%)Estomac 90 59,2

Colon 17 11,2Rectum 13 8,5

Recto-sigmoïde 1 0,7Pancréas 22 14,5

Foie 4 2,6Ovaire 5 3,3Total 152 100

Effectif

EstomacColonRectumRecto-sigmoïdePancréasFoieOvaire

76

Tableau II : Répartition des patients selon l’âge.

05

101520253035404550

20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 -70 71-80 ³80

EffectifPourcentage ( %)

L’âge moyen a été de 54,4±14 avec des extrêmes de 28 et 83 ans

77

Tableau III : Répartition des patients selon le sexe.

Sexe Effectif Pourcentage (%)

Masculin 86 56,6Féminin 66 43,4Total 152 100

Effectif

MasculinFéminin

Age ( année ) Effectif Pourcentage ( %)

20 - 30 4 2,631 - 40 12 841 - 50 22 14,551 - 60 47 30,961 -70 42 27,671-80 21 13,8

≥80 4 2,6Total 152 100

78

Le sexe ratio a été de 1,3 en faveur des hommes.

Tableau IV : Répartition des patients selon l’ethnie.

Ethnie Effectif Pourcentage (%)Bambara 53 34,9Malinké 18 11,9Peuhl 19 12,5

Sorrhaï 9 5,9Soninké 21 13,8Senoufo 4 2,6

Bobo 6 3,9Minianka 7 4,6

Dogon 6 3,9Maure 3 2Bozo 5 3,3Wolof 1 0,7Total 152 100

Tableau V: Répartition des patients selon la provenance.

La région de Kidal n’a pas été représentée.

Tableau VI : Répartition des patients selon la nationalité.

Nationalité Effectif Pourcentage (%)Malienne 150 98,6

Mauritanienne 1 0,7Sénégalaise 1 0,7

Total 152 100

Provenance Effectif Pourcentage (%)Bamako 57 37,5Kayes 21 13,8

Koulikoro 15 9,9Sikasso 13 8,6Segou 18 11,8Mopti 20 13,1Gao 7 4,6

Tombouctou 1 0,7Total 152 100

79

Tableau VII : Répartition des patients selon les principales activités.

Principales activités Effectif Pourcentage (%)Fonctionnaire 22 14,5Commerçant 27 17,8Cultivateur 48 31,6

Ouvrier 2 1,3Ménagère 47 30,9

Elève /Etudiant 6 3,9Total 152 100

Tableau VIII: Répartition des patients selon le mode de recrutement.

Mode de recrutement Effectif Pourcentage (%)Consultation normale 146 96,1

Urgence 6 3,9Total 152 100

Les patients reçus à l’urgence étaient dans un tableau de syndrome occlusif suite à une tumeur colique ou rectale.

Tableau IX : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation.

Durée d’hospitalisation (jour)

Effectif Pourcentage (%)

1-15 82 53,916-30 68 44,731-45 1 0,746-60 1 0,7Total 152 100

La durée d’hospitalisation moyenne a été de 24±7 jours avec des extrêmes de 4 à 60 jours

80

Tableau X : Répartition des patients selon le motif de consultation.

Motif de consultation Effectif Pourcentage (%)Vomissements et

douleurs abdominales75 49,4

Masse et douleurs abdominales

13 8,6

Masse abdominale 4 2,6Douleurs abdominales 17 11,2

Vomissements 9 5,9Rectorragie 6 3,9Douleurs et

augmentation du volume de l’abdomen

5 3,3

Rectorragie et douleurs abdominales

9 5,9

Dysphagie et vomissements

5 3,3

Dysphagie 2 1,3Ictère et prurit 7 4,6

Total 152 100

Tableau XI : Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie.

Durée d’évolution de la maladie (mois)

Effectif Pourcentage (%)

0-5 29 19,16-10 52 34,211-15 57 37,516-20 14 9,2Total 152 100

La durée d’évolution de la maladie se définie comme le temps qui s’étend entre le premier signe de la maladie jusqu’au jour de consultation du patient.La durée moyenne d’évolution a été de 13±9 mois avec des extrêmes de 1à 19 mois

81

1-2-Les antécédents du patient

Tableau XII : Répartition des patients selon les antécédents médicaux.

Antécédents médicaux Effectif Pourcentage (%)U.G.D. 31 20,4

Sans antécédents 95 62,5H.T.A. 9 5,9

Gastrite chronique 7 4,6Diabète 6 3,9Autres 4 2,7

Autres : 1 asthme, 1 polypose rectocolique, 1 lymphome, 1 Rectocolite hémorragique.

Tableau XIII : Répartition des patients selon les antécédents chirurgicaux.

Antécédents chirurgicaux

Effectif Pourcentage(%)

Sans antécédents 143 94,1Hémorroïdectomie 3 2

Autres 6 3,9

Autres :2 colostomies, 2 Tumorectomies, 1 Ovariectomie, 1 gastrectomie.

1-3-Les facteurs de risque

Tableau XIV: Répartition des patients selon les facteurs de risque.

Facteurs de risque Effectif Pourcentage(%)Poisson fumé 40 26,4

Tabac 26 17,1Recto-colite

hémorragique2 1,3

Polypose rectocolique 2 1,3Hépatite viral B 2 1,3

Alcool 2 1,3Sans facteurs de risque 84 55,3

82

2-Clinique

Tableau XV: Répartition des patients selon les signes fonctionnels.

Signes digestifs Effectif Pourcentage (%)Douleurs abdominales 120 78,9

Vomissements 81 53,3Diarrhée 2 1,3

Constipation 17 11,2Alternance diarrhée et

constipation4 2,6

Arrêt des matières et des gaz

6 3,9

Ballonnements 9 5,9Masse abdominale 27 17,8

Dysphagie 7 4,6Rectorragie 15 9,9

Prurit et ictère 15 9,9

Tableau XVI : Répartition des patients selon les autres signes fonctionnels.

Autres signes Effectif Pourcentage(%)Dysurie 4 2,6Dyspnée 3 2

Toux 6 3,9

La dysurie a été retrouvée dans les cas des tumeurs rectales, , la dyspnée dans les cas des ovariennes et qui présentaient une ascite abondante et la toux chez les patients qui avaient des métastases et ou des infections pulmonaires.

Tableau XVII: Répartition des patients selon l’état général.

Etat général Effectif Pourcentage (%)Bon 70 46,1

Passable 49 32,2Altéré 33 21,7Total 152 100

83

Tableau XVIII : Répartition des patients selon l’état des conjonctives.

Conjonctives Effectif Pourcentage (%)Coloration normale 110 72,4

Pâles 27 17,8Ictériques 15 9,8

Total 152 100

Tableau XIX: Répartition des patients selon la température.

Température (°) Effectif Pourcentage (%)37-37.5 146 96,1

Plus de 37.5 6 3,9Total 152 100

La fièvre se définie comme une élévation de la température au-dessus de 37° le matin et au-dessus de 37,5° le soir vers 17 heures

Tableau XX: Répartition des patients selon la T.A.systolique.

T.A.systolique( mmHg) Effectif Pourcentage (%)1 30-100 130 85,5

Moins 100 18 11,9Plus de 130 4 2,6

Total 152 100 Tableau XXI : Répartition des patients selon la T.A. diastolique.

T.A. diastolique (mmHg) Effectif Pourcentage (%)80-60 126 82,9

Moins de 60 20 13,2Plus de 80 6 3,9

Total 152 100

L’hypertension se définie comme une T.A.systolique ≥14 et ou une T.A diastolique ≥9.L’hypotension : si la T.A.systolique est.< 10 et ou la T.A. diastolique < 6

84

Tableau XXII : Répartition des patients selon l’examen physique de l’abdomen.

Abdomen Effectif Pourcentage (%)Forme normale 136 89,5

Voussure 16 10,5Respire bien 140 92,1Respire mal 12 7,9

C.V.C 18 11,8Souple 139 91,4

Distendu 13 8,6Douleur à la palpation 21 13,8

Grosse vésicule palpable

5 3,3

Palpation d’une tumeur 35 23,1Tympanisme diffus 6 3,9

Matité diffuse 4 2,6

Tableau XXIII: Répartition des patients selon le T.R..

T.R. Effectif Pourcentage (%)Normal 139 91,4

Présence de tumeur 13 8,6Total 152 100

Tableau XXIV: Répartition des patients selon les autres signes physiques.

Autres signes physiques

Effectif Pourcentage (%)

Dyspnée 13 8,6Tachycardie 5 3,3

Râles 5 3,3Souffle 2 1,3

A.D.P. axillaires 24 15,8A.D.P. inguinales 42 27,6

85

3-Complications

Tableau XXV :Répartition des patients selon les lésions de complication.

Lésions de complication

Effectif Pourcentage (%)

Ascite 16 10,5Hépatomégalie 16 10,5

O.M.I 11 7,2Occlusion 6 3,9

4-Examens complémentaires

Tableau XXVI: Répartition des patients selon la glycémie.

Glycémie(mmol /l) Effectif Pourcentage (%)4.10-6.10 129 84,9

Moins de 4.10 15 9,9Plus de 6.10 2 1,3

Non faite 6 3,9Total 152 100

La glycémie normale : 4,10 - 6,10 mmol /l.- 2 patients seulement avaient une glycémie > 6,10 mmol /l.

Tableau XXVII: Répartition des patients selon la créatininémie.

Créatininémie (mmol/l) Effectif Pourcentage (%)50-130 140 92,2

Plus de130 6 3,9Non faite 6 3,9

Total 152 100

La créatininémie normale : 50-130 mmol/l.6 patients seulement avaient une créatininémie > 130 mmol /l Tableau XXVIII: Répartition des patients selon l’alpha foeto-proteine.

Alpha foeto-proteine (ng/l)

Effectif Pourcentage (%)

Inférieur à10 6 3,9Supérieur à 10 39 25,7

Non fait 107 70,4Total 152 100

Alpha foeto-proteine normale :inférieure à 10 ng/l

86

Tableau XXIX: Répartition des patients selon le groupe sanguin.

Groupe Effectif Pourcentage (%)A 40 26,3B 38 25

AB 35 23O 39 25,7

Total 152 100

Tableau XXX: Répartition des patients selon le rhésus.

Rhésus Effectif Pourcentage (%)Positif 118 77,6Négatif 34 22,4Total 152 100

Tableau XXXI: Répartition des patients selon le taux d’hémoglobine.

Hémoglobine ( dg /l) Effectif Pourcentage (%)12-16 98 64,5

Inférieur à 12 54 35,5Total 152 100

Le taux normal d’hémoglobine :12-16 dg/l

Tableau XXXII: Répartition des patients selon le taux des globules blancs.

Globule blanc.1000(mm 3)

Effectif Pourcentage (%)

4-10 141 92,8Supérieur 10 6 3,9

Non fait 5 3,3Total 152 100

Le taux normal des globules blancs : 4-10.1000/mm 3

Tableau XXXIII: Répartition des patients selon la radiographie pulmonaire de face.

Radio pulmonaire Effectif Pourcentage (%)Normale 143 94,1

Localisation secondaire 5 3,3Non faite 4 2,6

Total 152 100

87

Tableau XXXIV: Répartition des patients selon la classification A.S.A.

A.S.A. Effectif Pourcentage (%)I 101 66,4II 38 25III 8 5,3IV 5 3,3

Total 152 100

5-LE Traitement

Tableau XXXV: Répartition des patients selon le traitement chirurgical.

Traitement chirurgical Effectif Pourcentage (%)Fait 117 77

Non fait 35 33Total 152 100

Tableau XXXVI: Répartition des patients selon le but du traitement.

But Effectif Pourcentage (%)Curatif 37 31,6Palliatif 70 59,9

Abstention 10 8,5Total 117 100

Tableau XXXVII : Répartition des patients selon la durée de l’intervention en minutes.

Durée de l’intervention(min)

Effectif Pourcentage (%)

1-60 53 45,361-120 27 23,1121-180 32 27,3

Plus de 180 5 4,3Total 117 100

La durée moyenne de l’intervention a été de 221±18 min avec des extrêmes de 20 min et 420 min

88

6-Evolution

Tableau XXXVIII: Répartition des patients selon les suites opératoires.

Suites opératoiresEffectif

Pourcentage (%)

Simples 103 88Suppuration pariétale 2 1,7

Fistule digestive 4 3,4Eviscération 1 0,9

Décès 7 6Total 117 100

Taux de mortalité =6%

Taux de morbidité =6%

Tableau XXXIX: Répartition des patients selon le de taux survie

Survie àEffectif Pourcentage (%)

6 mois 74 63,212mois(1an) 43 36,824mois(2ans) 19 16,260mois(5ans) 7 6

7-Les patients non opérés

Tableau XL: Répartition des patients non opérés selon la pathologie

Pathologie Effectif Pourcentage (%)Tumeur maligne de

l’estomac21 60

Tumeur maligne du pancréas

5 14,3

Tumeur maligne du colon

2 5,7

Tumeur maligne du rectum

2 5,7

Tumeur maligne du foie 3 8,6Tumeur maligne

ovarienne2 5,7

Total 35 100

Pour les patients non opérés le diagnostic de tumeur maligne a été retenu par rapport aux :-Résultats de la biopsie faite à la F.O.G.D. et à l’anorectoscopie.

89

-Résultats de la cytoponction de la tumeur -La présence des métastases au niveau pulmonaire, hépatique, cérébral, péritonéal à la radiographie et à l’échographie.L’envahissement des organes de voisinage à l’échographie et au scanner.

8 – Le coût Le coût moyen de la prise en charge s’est élevé à 158745 F CFA avec des extrêmes de 40200F CFA à 452250F CFA.

90

B-1-ESTOMAC:

1-Epidémiologie:

Tableau XLI: Répartition des patients selon l’âge.

Age (années) Effectif Pourcentage(%)20-30 0 031-40 5 5,641-50 10 11,151-60 25 27,861-70 29 32,271-80 18 20

≥81 3 3,3Total 90 100

L’âge moyen a été de 58,2±11,4 avec des extrêmes de 33 et 83 ans

Tableau XLII: Répartition des patients selon le sexe.

Sexe Effectif Pourcentage(%)Masculin 54 60Féminin 36 40Total 90 100

Le sexe ratio a été de 1,5 en faveur des hommes.

Tableau XLIII: Répartition des patients selon le motif de consultation.

Motif de consultation Effectif Pourcentage(%)Vomissements et

douleurs abdominales54 60

Masse et douleurs abdominales

13 14,4

Douleurs abdominales 9 10Vomissements 7 7,8Dysphagie et vomissements

5 5,6

Dysphagie 2 2,2Total 90 100

Les douleurs et la masse étaient épigastriques.

91

Tableau XLIV: Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie.

Durée d’évolution de la maladie (mois)

Effectif Pourcentage(%)

1-5 6 6,66-10 21 23,311-15 52 57,816-20 11 12,2Total 90 100

La durée moyenne d’évolution a été de 12±7 mois avec des extrêmes de 1et 18 mois.2-Clinique

Tableau XLV: Répartition des patients selon les signes fonctionnels.

Signes fonctionnels Effectif Pourcentage(%)Douleurs abdominales 76 84,44

Masse abdominale 9 10,00Dysphagie 7 7,78Dyspepsie 48 53,33

Vomissements 66 73,33Amaigrissement 68 75,6

Constipation 8 8,89Toux 2 2,22

Tableau XLVI: Répartition des patients selon l’état général.

Etat général Effectif Pourcentage(%)Bon 38 42,2

Passable 26 28,9Altéré 26 28,9Total 90 100

Tableau XLVII: Répartition des patients selon les caractéristiques de la tumeur.

Tumeur Effectif Pourcentage(%)Epigastrique 24 100

Indolore 16 66,7Douloureuse 8 33,3

Ferme 24 1006-12 cm de diamètre 24 100

La tumeur a été palpable dans 24 cas soit 26,7%

92

Tableau XLVIII: Répartition des patients selon les lésions de complication.

Lésions de complication

Effectif Pourcentage(%)

Ascite 5 35,7Hépatomégalie 6 42,9

0.M.I 3 21,4Total 14 100

3-Examens paracliniques :

TableauXLIX: Répartition des patients selon l’aspect endoscopique de la tumeur

Endoscopie Effectif Pourcentage (%)Bourgeonnante 33 36,7

Ulcérée 7 7,8Ulcéro-bourgeonnante 48 53,3

Linite 2 2,2Total 90 100

Tableau L: Répartition des patients selon la localisation secondaire à l’échographie.

Localisation secondaire

Effectif Pourcentage(%)

Hépatique 18 21%Péritonéale 6 7%

Absente 62 72%Total 86 100

86 Patients ont fait l’échographie soit 95,6%

4-La localisation :

Tableau LI: Répartition des patients selon la localisation du cancer.

Localisation Effectif Pourcentage (%)Cardia 7 7,8Fundus 5 5,6Antre 76 84,4Autres 2 2,2Total 90 100

Autres :linites 2(2,2%) : cancer occupant presque tout l’estomac.

93

5-Traitement:

Tableau LII: Répartition des patients selon le but du traitement.

But du traitementEffectif

Pourcentage(%)

Curatif 17 26Palliatif 45 63,8

Laparotomie(Abstention) 7 10,2Total 69 100

69 patients sur 90 ont été opérables soit, 76,7% des patients

Tableau LIII: Répartition des patients selon la technique opératoire

Technique opératoireEffectif

Pourcentage(%)

G.E.A. 37 5 3,6Gastrectomie 20 29

Gastrostomie d’alimentation 5 7,2Laparotomie (abstention) 7 10,2

Total 69 100

6-Classification (T.N.M .) :

94

Tableau LIV: Répartition des patients selon la tumeur primitive dans la classification T.N.M..

T (Tumeur)Effectif

Pourcentage(%)

T1 0 0T2 9 13T3 16 23,2T4 44 63,8

Total 69 100

N(Nodule) Effectif Pourcentage(%)N0 0 0N1 29 42N2 40 58

Total 69 100

M(Métastase) Effectif Pourcentage(%)M0 57 82,6M1 12 17,4

Total 69 100

Tableau XIII: Répartition des patients selon le stade de la tumeur primitive dans la classification T.N.M..

Stade Effectif Pourcentage(%)Stade I 0 0Stade II 8 11,6Stade III 13 18,8Stade IV 48 69,6

Total 69 100

7-Histologie:

95

Tableau LV: Répartition des patients selon les resultats de l’anatomie pathologique.

Les résultats anatomie pathologique. Effectif

Pourcentage (%)

A.D.C. de l’estomac 83 92,2Angiosarcome de Kaposi

de l’estomac3 3,3

Leiomyosarcome de l’estomac

4 4,5

Total 90 100

8-Evolution:

Tableau LVI: Répartition des patients selon les suites opératoires

Suites opératoires Effectif Pourcentage(%)Simples 62 89,9

Suppuration pariétale 1 1,4Fistule digestive 2 1,9

Eviscération 1 1,4Décès 3 4,4Total 69 100

Le taux de mortalité=5,8.Le taux de morbidité=4,3.

Tableau LVII: Répartition des patients opérés selon le taux de survie global.

Survie à Effectif Pourcentage(%)6 mois 42 60,9

12 mois (1ans) 25 36,224 mois (2ans) 8 11,660 mois (5ans) 3 4,3

B-2-COLORECTAL

1-Epidémiologie :

96

Tableau LVIII: Répartition des patients selon l’âge.

Age (années) Effectif Pourcentage (%)20-30 3 9,731-40 7 22,541-50 9 29,151-60 8 25,861-70 3 9,770-80 1 3,2

≥80 0 0Total 31 100

L’âge moyen a été 49,2±18 avec des extrêmes de 26 et 74ans.

Tableau LIX : Répartition des patients selon le sexe.

Sexe Effectif Pourcentage (%)Masculin 18 58,1Féminin 13 41,9Total 31 100

Le sexe ratio a été de 1,4 en faveur des hommes.

Tableau LX: Répartition des patients selon le mode de recrutement.

Mode de recrutement Effectif Pourcentage (%)Consultation normale 25 80,6

Urgence 6 19,4Total 31 100

6 de nos patients ont été reçus dans un tableau de syndrome occlusif.

Tableau LXI: Répartition des patients selon le motif de consultation.

Motif de consultation Effectif Pourcentage (%)Rectorragie et douleurs 9 29,1

97

abdominalesDouleurs abdominales et

vomissements16 51,6

Rectorragie 6 19,3Total 31 100

Tableau LXII: Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie.

Durée d’évolution (mois)

Effectif Pourcentage (%)

1-5 5 16,16-10 18 58,111-15 5 16,116-20 3 9,7Total 31 100

La durée moyenne d’évolution a été de 14±8 avec des extrêmes de 1 et 20 mois.

Comme antécédent un patient avait la polypose recto-colique et un autre avait la recto-colite hémorragique.

2-Clinique :

Tableau LXIII: Répartition des patients selon l’état général.

Etat général Effectif Pourcentage (%)Bon 20 64,5

Passable 8 25,8Altéré 3 9,7Total 31 100

Tableau LXIV: Répartition des patients selon les signes fonctionnels.

Signes fonctionnels EffectifPourcentage (%)

Douleurs abdominales 25 80,6

98

Vomissements 8 25,8Alternance diarrhée et

constipation4 12,9

Amaigrissement 8 25,8Ballonnement 9 29,1

Rectorragie 15 48,4Arrêt des matières et des

gaz6 19,3

Diarrhée 2 6,5Constipation 7 22,6

Méléna 2 6,5

Tableau LXV: Répartition des patients selon les caractéristiques de la tumeur dans le cancer du colon.

Caractéristique de la tumeur

Effectif Pourcentage (%)

F.I.D 2 33,3F.I.G. 2 33,3

Flanc gauche 1 16,7Ombilicale 1 16,7

Douloureuse 3 50Indolore 2 33,3

Dure 6 1006-12 cm 2 33,3

1-5 4 66,7

La tumeur a été palpable dans 6 cas, soit 19,4%

Tableau LXVI: Répartition des patients selon les lésions de complication.

Lésions de complication Effectif

Pourcentage (%)

Occlusion 6 19,3Hépatomégalie 4 12,9

O.M.I. 5 16,1Absence de lésions de

complication16 51,7

Total 31 100

3-Examens paracliniques : Tableau LXVII: Répartition des patients selon la localisation au lavement

baryté.

Lavement baryté Effectif Pourcentage (%)

99

Tumeur du colon ascendant

4 19

Tumeur du colon descendant

5 23,8

Tumeur du colon transverse

3 14,3

Tumeur recto-sigmoïdienne

1 4,8

Tumeur rectale 8 38,1Total 21 100

Tableau LXVIII: Répartition des patients selon la colonoscopie.

colonoscopie Effectif Pourcentage (%)Bourgeonnante 2 18,2

Ulcérée 6 54,5Ulcéro-bourgeonnante 2 18,2

Sténosante 1 9,1Total 11 100

Les patients atteints de tumeur rectale n’ont pas bénéficié la colonoscopie.

Nous nous sommes limités à l’anorectoscopie et au lavement baryté pour voir

si il n’y a de localisation colique.

L’anorectoscopie a retrouvé 13 tumeurs rectales dont 8 formes ulcérées soit

61,5% et 5 formes ulcéro-bourgeonnante soit 38,5%

L’échographie abdominale :elle a permis de détecter chez nos patients 17 tumeurs colorectales soit (70,8%), 4 cas de métastases hépatiques soit 12,9% sur 24 échographies effectuées

4-Traitement :

Tableau LXIX: Répartition des patients selon le but du traitement.

100

But du traitementEffectif

Pourcentage (%)

Curatif 14 51,9Palliatif 13 48,1Total 27 100

27 patients sur 31 ont été opérés, soit un taux d’opérabilité de 87,1%

Tableau LXX: Répartition des patients selon la technique opératoire.

Technique opératoire Effectif Pourcentage (%)Hémicolectomie droite 4 14,8

Hémicolectomie gauche 5 18,5Dérivation interne 2 7,4

Colostomie 11 40,8Résection segmentaire

du colon transverse3 11,1

Anastomose colorectale 2 7,4Total 27 100

5-Localisation :

Tableau LXXI: Répartition des patients selon la localisation de la tumeur.

Localisations Effectif Pourcentage(%)Colon droit 9 29

Colon gauche 8 25,8Jonction recto-sigmoïdienne

1 3,2

Rectum 13 42Total 31 100

6 – La classification (Dukes etT.N.M.)

Tableau LXXII: Répartition des patients selon la classification de Dukes.

101

Dukes Effectif Pourcentage(%)A 0 0B 6 22,2C 13 48,2D 8 29,6

Total 27 100

Tableau LXXIII: Répartition des patients selon la classification T.N.M.

T (Tumeur) Effectif Pourcentage(%)T1 0 0T2 0 0T 3 16 59,3T4 11 40,7

Total 27 100

N(Nodule) Effectif Pourcentage(%)N0 6 22,2N1 3 11,1N2 12 44,5N3 6 22,2

Total 27 100

M(Métastase) Effectif Pourcentage(%)M0 19 70,4M1 8 29,6

Total 27 100

Tableau LXXIV: Répartition des patients selon le stade de la tumeur

primitive dans la classification T.N.M.

Stade Effectif Pourcentage(%)Stade I 0 0Stade II 6 22,2Stade III 13 48,2Stade IV 8 29,6

Total 27 100

7-Histologie :

Tableau LXXV: La répartition des patients selon l’histologie.

102

Histologie Effectif Pourcentage (%)

A.D.C. du colon 16 51,6Sarcome du colon 1 3,2

Fibrosarcome du rectum 1 3,2A.D.C.du rectum 13 42

Total 31 100

8-Evolution :

Tableau LXXVI: Répartition des patients selon les suites opératoires.

Suites opératoires Effectif Pourcentage (%)Simples 22 81,5Fistule 2 7,4

Eviscération 0 0Suppuration 1 3,7

Décès 2 7,4Total 27 100

Taux de mortalité =7,4%

Taux de morbidité =11,1%

Tableau LXXVII: Répartition des patients selon le taux survie.

Survie à Effectif Pourcentage (%)6 mois 17 63

12mois(1an) 12 44,424mois(2ans) 7 25,960mois(5ans) 4 14,8

B-3-PANCREAS

1-Epidémiologie :

Tableau LXXVIII : Répartition des patients selon l’âge

103

Age(années) Effectif Pourcentage(%)50-60 11 5061-70 8 36,471-80 2 9,1

≥80 1 4,5Total 22 100

L’âge moyen a été de 56,3±6,2 avec des extrêmes de 50 et 81ans

Tableau LXXIX: Répartition des patients selon le sexe.

Sexe Effectif Pourcentage (%)Masculin 12 54,5Féminin 10 45,5Total 22 100

Le sexe ratio a été de 1,2 en faveur des hommes.

Tableau LXXX : Répartition des patients selon le motif de consultation.

Motif consultation Effectif Pourcentage (%)Douleurs abdominales

et vomissements5 22,7

Masse abdominale 4 18,2Ictère et prurit 7 31,8

Douleurs abdominales 4 18,2Vomissements 2 9,1

Total 22 100

Tableau LXXXI: Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie.

Durée d’évolution (mois)

Effectif Pourcentage (%)

1-5 14 63,66-9 8 36,4

104

Total 22 100

La durée moyenne d’évolution a été de 5,8±4,3 avec des extrêmes de 1et 9 mois. 2-Clinique :

Tableau LXXXII: Répartition des patients selon les signes fonctionnels.

Signes fonctionnels Effectif Pourcentage (%)Douleurs abdominales 10 45,5

Vomissements 7 31,8Constipation 2 9,1

Ictère et prurit 15 68,2

Tableau LXXXIII: Répartition des patients selon l’état général.

Etat général Effectif Pourcentage (%)Bon 8 36,4

Passable 12 54,5Altéré 2 9,1Total 22 100

Tableau LXXXIV: Répartition des patients selon les caractéristiques de la tumeur.

Tumeur Effectif Pourcentage(%)Epigastrique 13 100

Indolore 8 61,5Douloureuse 5 38,5

Ferme 4 30,8Dure 9 69,2

6-12 cm de diamètre 13 100

La tumeur a été palpable chez 13 patients.

Tableau LXXXV: Répartition des patients selon le signe de Courvoisier Terrier.

Signe de Courvoisier Terrier

Effectif Pourcentage(%)

Hépatomégalie 2 9,1Ictère et prurit 15 68,2

105

Grosse vésicule palpable

5 22,7

3-Examens paracliniques :

Tableau LXXXVI: Répartition des patients selon la localisation secondaire à l’échographie.

Localisation secondaire

Effectif Pourcentage(%)

Nodule hépatique 2 9,1Ascite 3 13,6

Absente 17 77,3Total 22 100

Tableau LXXXVII: Répartition des patients selon la localisation secondaire au scanner.

Localisation secondaire

Effectif Pourcentage(%)

Nodule hépatique 2 11,1Ascite 4 22,2

Absente 12 66,7Total 18 100

4 patients n’ont pas fait le scanner

Tableau LXXXVIII: Répartition des patients selon la bilirubine totale.Bilirubine totale

(µmol /l)Effectif Pourcentage (%)

Inférieure à 17 4 18,2Supérieure à17 18 81,8

Total 22 100

La bilirubine totale normale : inférieure à 17µmol /l

Tableau LXXXIX: Répartition des patients selon la bilirubine conjuguée.

Bilirubine conjuguée(µmol /l)

Effectif Pourcentage (%)

Inférieure à 5 4 18,2Supérieure à 5 18 81,8

Total 22 100 La bilirubine conjuguée normale : inférieure à 5µmol /l

106

Tableau XC: Répartition des patients selon l’amylasémie.

Amylasémie(UI/l) Effectif Pourcentage (%)10-45 4 18,2

Supérieure à 45 18 81,8Total 22 100

L’amylasémie normale : 10-45 UI/l

Tableau XCI: Répartition des patients selon la lipasémie.

Lipasémie(UI/l) Effectif Pourcentage (%)Inférieure à 160 4 18,2

Supérieure à 160 18 81,8Total 22 100

La lipasémie normale : Inférieure à 160UI/l

Tableau XCII: Répartition des patients selon l’A.L.A.T.

A.L.A.T.(UI/l) Effectif Pourcentage (%)Inférieure à 40 5 22,7

Supérieure à 40 17 77,3Total 22 100

A.L.A.T.normale : inférieure à 40UI/l

Tableau XCIII: Répartition des patients selon l’A.S.A.T.

A.S.A.T.(UI/l) Effectif Pourcentage (%)Inférieure à 35 5 22,7

Supérieure à 35 17 77,3Total 22 100

A.S.A.T.normale : inférieure à 35UI/l

4-Traitement :

107

Tableau XCIV: Répartition des patients selon la technique opératoire.

17 Patients étaient opérables soit 77,3% et 5 patients non opérables soit 22,7%.

Technique opératoire Effectif Pourcentage (%)D.P.C 4 23,5

Anastomose bilio-digestive

13 76,5

Total 17 100

Les 4 D.P.C. ont été réalisées à but curatif.

Les 13 anastomoses bilio-digestives à but palliatif.

5-Classification :

Tableau XCV: Répartition des patients selon la tumeur primitive dans la classification T.N.M.

T(tumeur) Effectif Pourcentage (%)T1 0 0T2 5 29,4T3 12 70,6T4 0 0

108

Total 17 100

N(nodule) Effectif Pourcentage (%)N0 0 0N1 17 100

Total 17 100

M (métastase) Effectif Pourcentage (%)M0 14 82,4M1 3 17,6

Total 17 100

Tableau XCVI: Répartition des patients selon le stade de la tumeur dans la classification T.N.M.

Stade Effectif Pourcentage (%)I 0 0II 0 0III 14 82,4IV 3 17.6

Total 17 100

6-Histologie :

Tableau XCVII: Répartition des patients selon l’histologie

Histologie Effectif Pourcentage (%)Adénocarcinome 15 88,2

Liposarcome 2 11,8Total 17 100

7-Evolution :

Tableau XCVIII: Répartition des patients selon les suites opératoires.

Evolution à 1mois Effectif Pourcentage (%)Favorable 15 88,2

décès 2 11,8Total 17 100

Le taux morbidité post-opératoire=0%Le taux mortalité post-opératoire=11,8%

109

Tableau XCIX: Répartition des patients selon le taux de survie.

Survie à Effectif Pourcentage (%)6 mois 14 82,4

12 mois (1an) 4 23,524 mois (2ans) 2 11,836 mois (3ans) 0 060 mois (5ans) 0 0

Tableau C: Répartition des patients selon le taux de survie après D.P.C..

Survie après D.P.C.à Effectif Pourcentage (%)6 mois 3 75

12 mois (1an) 3 7524 mois (2ans) 2 5036 mois (3ans) 0 0

B-4-FOIE

Nous avons eu 4 cas de tumeurs malignes du foie soit 2,6% des cancers de l’abdomen. L’âge moyen des patients était de 55,6 ans±4,7 avec des extrêmes allant 49 à 60 ans et le sexe ratio=1.

Les signes comme : la douleur de l’hypochondre droit, l’alteration de l’état général, l’amaigrissement, l’asthénie, la palpation d’une masse dure au niveau de l’hypochondre droit ont été retrouvés chez tous nos patients.

110

La cytoponction demandée chez les quatre patients a montré un carcinome hépato-cellulaire chez chacun.

Après avoir effectué les bilans d’extension sur les quatre patients une seule était opérable, en per-opératoire nous avons trouvé une grande extension hépatique du cancer et aucun geste n’a été fait.

Les suites opératoires ont été simples, la biopsie effectuée a montre un carcinome hépato-céllulaire. La patiente ( opérée en décembre 2003) est décédée en janvier 2006 dans un tableau de cancer généralisé . Les trois patients non opérés sont tous décédés avant 6 mois.

B-5-OVAIRES

Nous avons eu 5 cas de cancer ovarien soit 3,3% des cancers de l’abdomen.

L’âge moyen des patientes était 52,2 ans ±17, 3 avec des extrêmes allant de 28 à 60 ans.

Les signes comme : douleur abdominale, augmentation du volume de l’abdomen, ascite, ont été retrouvés chez toutes nos patientes.

111

Un trouble de cycle et une stérilité secondaire ont été retrouvés chez une patiente de 28 ans.

Le taux d’opérabilité était 60%(3 patientes sur 5)

On a effectué une ovariectomie gauche et deux abstentions thérapeutiques. L’histologie effectuée chez les patientes opérées a montre des adénocarcinomes de l’ovaire

Parmi nos trois patientes opérées deux sont décédées (l’une des deux patientes a survécu 4 mois et l’autre 8mois). Deux ans plus tard la patiente ayant subi une ovariectomie a présenté une récidive et elle fut adressée au service d’hématologie pour une chimiothérapie et depuis nous l’avons perdue de vu.

Les deux patientes non opérées nous les avons perdues de vue.

112

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

113

V- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Notre étude est rétrospective et prospective s’étendant de janvier 1999 à

décembre 2004. Elle a porté sur 152 patients.

Les problèmes rencontrés ont été :

- les difficultés de collecte des données sur la période rétrospective, certains

dossiers furent égarés dans les archives, ce qui a beaucoup limité notre

échantillonnage

- les difficultés d’avoir les résultats d’un bilan complet dû aux moyens

limités de la plupart de patients

-la déperdition des patients

Parmi nos 152 patients 117 ont été opérés et la malignité de la tumeur a été

histologiquement confirmée chez 142 patients soit 93,4%, ce taux est

comparable à celui rapporté dans la littérature [35 ; 36].

La prédominance masculine des cancers de l’abdomen a été rapportée par de

nombreux auteurs[37 ; 38 ; 39 ; 40 ; 41]. Selon ces même auteurs, les

cancers de l’abdomen seraient relativement rares avant 50 ans. Ainsi, dans

notre étude, 70,3% des patients avaient l’âge compris entre 50 et 80 ans.

Le cancer de l’estomac a été la plus représentée avec environ 60% sur

l’ensemble des cancers de l’abdomen. Cette prédominance a été retrouvée

par Koumaré en 1997[6]et par N’Diaye en 2000 [22] .

Les cancers de l’abdomen sont en général diagnostiqués tardivement, ce qui

*fait la gravité de cette pathologie surtout en Afrique où la majorité des

traitements sont palliatifs et la survie à 5 ans reste faible : 6% dans notre

série.

114

A-CANCER DE L’ESTOMAC

1EPIDEMIOLOGIE

1- 1- Fréquence Tableau CI: Fréquence par rapport aux autres cancers dans différents pays

PAYS Pourcentage(%)Japon [42] 22,7U.S.A [42] 5,8France [42] 3,1Mali [42] 14,8

Bien que son incidence ait diminué depuis plusieurs années dans presque

toutes les régions du monde, le cancer de l’estomac reste un cancer fréquent

et grave[43].

1-2-Age

Tableau CII : L’âge et les auteurs.

Auteurs Effectif Age moyen TestKrstev, 2005, Pologne, [44] 443 63,8 Chi2 = 1,2

P = 0,2Mise, 2005, Croatie, [45] 86 60 Chi2 = 0,1

P = 0,7Ayité, 2002,Togo [46] 63 52,6 Chi2 = 0,4

P = 0,5Thong-Ngam, 2001, Thaïlande, [47]

119 60,2 = 0,2P = 0,6

Traoré, 2001, Mali, [48] 162 53,1 Chi2 = 0,5P =0,4

N’Diaye, 2000, Mali, [22] 65 55,2 = 0,09P = 0,7

Notre série 90 58,2

Le cancer de l’estomac est rare avant 50 ans, la moyenne d’âge au moment

du diagnostic est de 70 ans[43].

Notre âge moyen de 58,2 ans n’est pas statistiquement différent de ceux

retrouvés par les autres auteurs[22 ; 44 ; 45 ; 46 ; 48].

115

1- 3-Sexe

Tableau CIII: Le sexe ratio et les auteurs.

Auteurs Effectif Sexe ratio :homme /femme

Test

Mise, 2005, Croatie, [45] 86 2,5 P = 0,9Krstev, 2005, Pologne, [44] 443 1,8 P = 0,9Ayité, 2002,Togo, [46] 63 1,7 ?Sophie, 2001, France, [49] 7505 1,7 P = 0,9Thong-Ngam, 2001,

Thaïlande, [47]

119 1,5 P = 0,8

N’Diaye, 2000, Mali, [22] 65 1,4 ?Notre série 90 1,5

Le cancer de l’estomac est 2 à 3 fois plus fréquent chez les hommes avec un

sexe ratio entre 2 et 3,5 [43].

Dans plusieurs études comme la nôtre, les hommes ont été plus représentés

que les femmes [22 ; 44 ; 45 ; 46 ; 47 ; 49].

1- 4- Durée d’évolution de la maladie

Tableau CIV : La durée d’évolution de la maladie et les auteurs.

Auteurs Effectif Durée d’évolution de la maladie

Test

116

(mois)Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

201 10,1 Chi2 = 0,09

P = 0,8Maconi G, 2003,

Italie, [51]

92 4,2 Chi2 = 2,9

P = 0,08Thong-Ngam,

2001, Thaïlande,

[47]

119 5 Chi2 = 2,7

P = 0,1

Sacko, 2001,

Mali, [52]

36 13 P = 0,9

Notre série 90 12

Malgré le développement de l’endoscopie digestive, le diagnostic du cancer de

l’estomac reste en général tardif.

Notre durée d’évolution moyenne de la maladie de 12 mois est comparable à

celle des autres auteurs[50 ;51 ;52].

2- Clinique 2-1- Epigastralgie

Tableau CV : L’épigastralgie et les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004, Jordanie,

[50]

144/201 71,6 Chi2 = 5,5

P = 0,01

117

Seony-Ho, 2004, Corée,

[53]

423/612 69,1 Chi2 = 8,9

P = 0,002Maconie, 2003, Italie,

[51]

59/92 64,1 Chi2 = 9,8

P = 0,05Ayité, 2002, Togo, [46] 45/63 71,4 Chi2 = 3,8

P = 0,05Traoré, 2001, Mali, [48] 154/162 95,1 Chi2 = 8,2

P = 0,004Ndiaye, 2000, Mali, [22] 64/65 98,5 Chi2 = 8,4

P = 0,003Notre série 85/90 84,4

L’épigastralgie est l’un des signes le plus fréquemment retrouvé dans le

cancer de l’estomac [5]. Elle pose un problème de diagnostic différentiel car

elle représente un signe capital dans l’ulcère gastro-duodenal [30]. Il serait

souhaitable de demander une fibroscopie devant toute épigastralgie.

La fréquence de l’épigastralgie dans notre étude est de 84,4% et oscille entre

71,6 et 98,5 dans les autres études [22 ; 46 ; 48 ; 50 ; 51 ; 53].

2- 2-Vomissements

Tableau CVI: Les vomissements et les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004, Jordanie,

[50]

96/201 47,8 Chi2 = 16,4

P = 10-6

Seony-Ho, 2004, Corée,

[53]

17/612 2,8 Chi2 = 374,7

P = 10-6

Maconie, 2003, Italie, [51] 28/92 30,4 Chi2 = 33,5

118

P =10-6

Traoré, 2001, Mali, [48] 134/162 82,7 Chi2 = 3,11

P = 0,08N’Diaye, 2000, Mali, [22] 54/65 83,1 Chi2 = 2,05

P = 0,2Notre série 66/90 73,3

Les vomissement sont évocateurs du cancer de l’estomac mais non

spécifiques de cette maladie [30]. Cependant ils apparaissent plus fréquents

dans les séries maliennes[22 ; 48] que dans les autres séries [50 ; 51 ;53].

3- 3- Dysphagie

Tableau CVII : La dysphagie et les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004, Jordanie,

[50]

44/201 21,9 Chi2 = 8,6

P = 0,003Maconie, 2003, Italie,

[51]

7/92 7,6 Chi2 = 10-6

P = 0,9Traoré, 2001, Mali, [48] 10/162 6,2 Chi2 = 0,24

P= 0,6N’Diaye, 2000, Mali,

[22]

5/65 7,7 Chi2 = 10-6

P = 0,9Foffi, 1999, Côte 4/36 11,1 P = 0,8

119

d’ivoire, [54]Notre série 7/90 7,7

La dysphagie est généralement retrouvée quand la tumeur siège au niveau

du cardia.

Notre taux de 7,7% de dysphagie se rapproche de ceux des autres auteurs

[22 ; 48 ;51 ;54]mais inférieur aux 21,9% de Kamel [50]. Cette différence

pourrait s’expliquer par une fréquence plus élevée du cancer de cardia dans

la série de Kamel que dans les autres séries.

2- 4- Dyspepsie

Tableau CVIII : La Dyspepsie et Les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004,

Jordanie, [50]

98/201 48,8 Chi2 = 0,6

P = 0,5Seony-Ho, 2004,

Corée, [53]

423/612 69,1 Chi2= 2

P = 0,2Maconie, 2003,

Italie, [51]

54/92 58,7 Chi2 = 0,6

P = 0,5Notre série 48/90 53,3

La dyspepsie a été présente à 50% environ dans toutes les séries[50 ; 51 ;

53].

2- 5- Amaigrissement

120

Tableau CIX : L’amaigrissement et les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004,

Jordanie, [50]

130/201 64,7 Chi2 = 3,4

P = 0,06Seony-Ho, 2004,

Corée, [53]

11/612 1,8 Chi2 = 427

P = 10-6

Traoré, 2001,

Mali, [48]

127/162 78,3 Chi2 = 0,3

P = 0,6N’Diaye, 2000,

Mali, [22]

59/63 90,8 Chi2 = 4,6

P = 0,03Notre série 68/90 75,6

L’amaigrissement étant l’un des signes le plus fréquemment retrouvé dans le

cancer de l’estomac[5], le taux de 1,8% de Seony-Ho [53] est nettement

inférieur à ceux retrouvés dans les autres séries,[22 ; 48 ; 50 ] cela pourrait

s’expliquer par le diagnostic précoce de cancer de l’estomac dans sa série.

6- Masse épigastrique

Tableau CX : La palpation d’une masse épigastrique et les auteurs.

Auteurs Effectif Pourcentage (%) TestKamel, 2004,

Jordanie, [50]

62/201 30,8

P = 0,47Karayub, 1993,

Burundi,[55]

6/53 11,3

P = 0,29Traoré, 2001,

Mali, [48]

56/162 34,6

P = 0,20Sacko, 2001,

Mali, [52]

9/36 26,0

P = 0,85Notre série 24/90 26,7

La palpation d’une masse épigastrique explique un stade avancé de la

maladie [30]. Le taux de palpation de masse retrouvé varie entre 26 et

30,8% selon les auteurs [48 ; 50 ; 52 ; 55].

121

3-Examens paracliniques 3-1- Aspects endoscopiquesTableau CXI: Les aspects endoscopiques et les auteurs

Auteurs /Endoscopie

Bourgeonnant Ulcéré Ulcéro-bourgeonant

Linite

Ayité, 2002,Togo,

[46] N=63

- 14(22%)

P=0,10

32(50%) P= -

Traoré, 2001,

Mali, [48] N=153

66(43,1%)

P=0,32

10(6%)

P=0,57

85(55,5%)

P=0,74

1(0,6%)

P=0,64 Koffi, 1999, Côte

d’ivoire, [54] N=36

7(19,4%)

P=0,60

- 16(44,4%)

P=0, 37

-

Notre série N=90 33(36,7%) 7(7,8%) 48(53,3%) 2(2,2%)

La fibroscopie gastro-duodénale est l’examen de choix pour le diagnostic de

cancer gastrique[30]. Selon les auteurs[48 ; 54 ; 63] près de la moitié des

aspects endoscopiques était ulcero-bourgeonante , par contre le taux des

linites retrouvées reste très faible.

3- 2- Les métastases décelées à l’échographieTableau CXII: Les métastases décelées à l’échographie abdominale et les

auteurs

122

Auteurs/Echographie Hépatique AsciteTraoré, 2001, Mali,

[48] N=111

13(12,9%) P=0,12 2(2%) P=0,14

Koffi, 1999, Côte

d’ivoire, [54] = N=36

6(16,6%) P=0,91 1(2,7%) P=0,62

Notre série N=90 18(21%) 6(7%)

L’échographie fait partie du bilan d’extension[5], La localisation hépatique a

été la plus représentée selon les auteurs[48 ;54].

4-Le taux d’opérabilité

Tableau CXIII: Le taux d’opérabilité et les auteurs

Auteurs/Opérabilité Fréquence Pourcentage(%) TestSeony-Ho, 2004,

Corée, [53]

612/612 100 P=10-6

Ayité, 2002,Togo,

[46]

29/63 46 P=10-6

Thong-Ngam, 2001,

Thaïlande, [47]

70/119 59 P=0,006

N’Diaye, 2000, Mali,

[22]

38/65 58,5 P=0,01

Koffi, 1999, Côte

d’ivoire, [54]

20/36 55 P=0,19

Notre série 69/90 77

Le bilan d’opérabilité repose essentiellement sur l’examen clinique, les

bilans d’extension [5]. A cause des progrès énormes dans le dépistage

précoce du cancer de l’estomac [53], le 100% de taux d’opérabilité de Seony-

Ho, 2004, Corée, [53] n’est point surprenant et il reste fortement supérieur à

celui retrouvé par les autres auteurs[22 ; 46 ; 47 ;54].

123

5-Traitement

5-1- But du traitement

Tableau CXIV: Le but du traitement et les auteurs

Auteurs/But du traitement

Curatif Palliatif Abstention

Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

N= 177

82(46,3%) P=10-6 95(53,7%) P=015

Seony-Ho, 2004,

Corée, [53]

N=612

535(87,4%)

P=10-6

77(12,6%) P=10-6

Ayité,

2002,Togo, [46]

N=29

9(32%) P=0,6 15(51,7%) P=027

Thong-Ngam,

2001,

Thaïlande, [47]

N=70

57(81,4%) P=10-6 13(18,6%) P=10-6

Traoré, 2001,

Mali, [48]

N=160

19(11,9%)

P=0,004

104(65) P=086 37(23,1%)

P=0,02

Notre série N=69 18(26) 44(63,8) 7(10,2%)

124

Le traitement de référence demeure la chirurgie curative[5].

Malheureusement, le taux de chirurgie curative en Afrique reste médiocre, il

varie entre 32% et 11,9% [46 ; 48] ; il est nettement inférieur à celui retrouvé

par les auteurs des pays industrialisés (46,3% à 87,4%) [47 ; 50 ; 53]. Cela

traduirait toujours que la majorité de nos patients sont reçus à un stade

tardif.

5- 1-Technique chirurgicale

Tableau CXV: La technique chirurgicale et les auteurs.

Auteurs /Technique

Gastrectomie G.E.A. Gastrotomie d’alimentation

Laparotomies (abstention)

Kamel, 2004,

Jordanie, [50] N=

177

82(46,3%)

P=0,01

95(53,7%

) P=0,99

- -

Seony-Ho, 2004,

Corée, [53] N=612

535(87,4%)

P=10-6

77(12,6%

) P=10-6

- -

Ayité, 2002,Togo,

[46] N=29

9(32%)

P=0,84

15(51,7%

) P=0,86

- -

Thong-Ngam, 2001,

Thaïlande, [47] N=70

57(81,4%)

P=10-6

13(18,6%

) P=10-6

- -

Traoré, 2001, Mali,

[48] N=160

41(25,6%)

P=0,52

79(49,4%

) P=0,56

3(1,3%) P=0,50 37(23,1%)

P=0,02Jonhson, 2000,

Ethiopie, [56] N=96

42(44%)

P=0,53

- - -

Notre série N=69 20(29%) 37(53,6%) 5(7,2%) 7(10,2%)

Notre taux de 29% de gastrectomie est comparable à celui des auteurs

africains[46 ; 48 ;56] mais inférieur à celui des autres auteurs des pays

industrualisés[47 ; 50 ;53]. Cette différence serait due au fait qu’en afrique

la plupart des malades opérés présentent un stade avancé de la maladie.

125

4- Localisation

Tableau CXVI: La localisation du cancer de l’estomac et les auteurs.

Auteurs /Siège Cardia Fundus Antre Autres Mise, 2005,

Croatie, [45]

N=86

13(15%)

P=0,13

32(37%)

P=10-6

41(48%)

P=10-6

-

Seony-Ho, 2004,

Corée, [53]

N=610

62(10,2%)

P=0,48

200(32,8%)

P=10-6

254(41,6%)

P=10-6

94(15,4%)

P=0,41

Kamel, 2004,

Jordanie, [50] N=

176

31(17,6%)

P=0,03

59(33,5%)

P=10-6

86(48,9%)

P=10-6

-

Thong-Ngam,

2001, Thaïlande,

[47] N=119

18(15,1%)

P=0,11

38(31,9%)

P=10-6

48(40,3%)

P=10-6

4(3,4%)

P=0,94

Traoré, 2001,

Mali, [48] N=160

12(7,5%)

P=0,94

5(3,1%)

P=0,55

132(82,5%)

P=0,69

3(1,9%)

P=0,60Koffi ,1999 Côte

d’Ivoire [54] N=36

1(2,8%)

P=0,53

4(11,1%)

P=0,48

28(77,8%)

P=0,37

3(8,3%)

P=0,78Notre série N=90 7(7,8%) 5(5,6%) 76(84,4%) 2(2,2%)

P=0,28

La localisation antrale a été la plus dominante chez tous nos auteurs avec

un taux compris entre 77,8% et 84,4% dans les séries africaines[48 ; 54]. Par

contre dans les autres séries[45 ;47 ;50 ;53] ce taux reste inférieur à 50%.

126

7-Stadification T.N.M.

Tableau CXVII: La stadadification T.N.M. et les auteurs

Stade /Auteurs Stade I Stade II Stade III Stade IVSeony-Ho,

2004, Corée,

[53] N=612

330(54%)

P=10-6

83(13,6%)

P=0,64

89(14,5%)

P=0,34

110(18,0%)

P=10-6

Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

N=177

15(8,5%)

P=0,08

41(23,2%)

P=0,04

60(33,9%)

P=0,02

53(29,9%)

P=10-6

Thong-Ngam,

2001,

Thaïlande, [47]

N=119

0% 7(5,9%)

P=0,16

11(9,2%)

P=0,05

82(68,9%)

P=0,91

Traoré, 2001,

Mali, [48]

N=160

8(5,0%)

P=0,36

17(10,6%)

P=0,82

37(23,1%)

P=0,53

98(61,3%)

P=0,32

Notre série

N=69

(0%) 8(11,6%) 13(18,8%) 48(69,5%)

Le stade I est rare dans certaines séries[48 ; 50] voire inexistant dans

d’autres [47] ; mais dans la série coréenne[53] plus de la moitié des patients

sont de stade I. Ceci nous prouve l’importance incontestable du dépistage

précoce.

Kamel a eu 8 cas de stade X

127

8-Histologie :

Tableau CXVIII: L’histologie et les auteurs.

Histologie/Auteurs

Adénocarcinome Leiomyosarcome

Angiosarcome de Kaposi

Mise, 2005,

Croatie, [45] N=86

73(85%) P=0,13 -

Seony-Ho, 2004,

Corée, [53] N=590

480(96,4%)

P=0,11

- -

Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

N=177

87,5 P=0,25 -

Ayité, 2002,Togo,

[46] N=29

63(87,3%) P=0,54 - -

Thong-Ngam,

2001, Thaïlande,

[47] N=119

109(91,6%)

P=0,87

-

Traoré, 2001, Mali,

[48] N=160

140(87,5%)

P=0,25

- -

Johnson, 2000,

Ethiopie, [56] N=96

89,0 P= 0,40 - -

Notre série N=90 83(92,22%) 4(4,44%) 3(3,33%)

L’adénocarcinome est le type histologique le plus fréquemment retrouvé par

les auteurs[45 ; 47 ; 48 ; 50 ; 53 ; 56] conformément aux données de la

littérature[30] avec une fréquence allant de 85% à 96,4%. Par ailleurs les

auteurs ont retrouvé d’autres types de cancer:

Mise a trouvé 13 lymphomes malins de l’estomac (15%)[45].

Seong Ho a trouvé 90 tumeurs carcinoïdes (16%) et 20 cancers colloïdes

(3,7%)[53).

Kamel a trouvé 16 lymphomes malins de l’estomac (8%), 5 tumeurs

carcinoïdes (2,5%) et 4 cancers colloïdes (2%) [50].

Trong-Ngam a trouvé 4 lymphomes malins de l’estomac (3,4%)[47].

Dans notre série nous avons eu 4 leiomyosarcomes (4,4%) et 3

angiosarcomes de Kaposi (3,3%).

128

9-Evolution : 9- 1- Mortalité et morbiditéTableau CXIX: La morbidité opératoire et les auteurs

Auteurs/Morbidité Fréquence Pourcentage(%) Test Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

45/177 25,4 P=0,008

Traoré, 2001, Mali,

[48]

12 /160 7,5 P=0,49

Glehen, 2000,

France, [57]

87/350 25 P=0,006

Koffi ,1999, Côte

d’Ivoire, [54]

1/20 5 P=0,79

Notre série 4/69 5,7

Tableau CXX:La mortalité opératoire et les auteurs

Auteurs/Mortalité Fréquence Pourcentage(%) Test Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

8/177 4,5 0,78

129

Traoré, 2001, Mali,

[48]

11/160 6,9 0,67

Glehen, 2000,

France, [57]

35/350 10 0,14

Pseulin,2000,France,

[58]

4/205 2 0,52

Koffi ,1999, Côte

d’Ivoire, [54]

1/20 5 ?

Notre série 3/69 4,3

La morbidité et la mortalité seraient plus importantes chez les patients

ayant bénéficié d’une chirurgie large surtout en cas de spléno-

pancréatectomie associée[5] . Cependant malgré notre faible taux de large

chirurgie en Afrique, notre taux de mortalité rejoint celui des autres auteurs

[50 ; 57 ; 58]. Cette situation pourrait s’expliquer par le taux élevé des

stades avancés dans les séries africaines[48 ; 54].

9- 2-SurvieTableau CXXI: Le taux de survie des patients et les auteurs.

Auteurs/Survie 6mois 1an 5anSeony-Ho, 2004,

Corée, [53]

N=612

460(70%) P=10-6

130

Kamel, 2004,

Jordanie, [50]

N=201

43(21%) P=10-6

Maconi, 2003,

Italie [51] N=92

70(76% ) à

45 (49%) P=10-6

Ayité,

2002,Togo, [46]

N=63

- 4(7%) -

Traoré, 2001,

Mali, [48]

N=160

4(2,5%) P=0,99

Notre série N=90 42(60,9) 25(36,2 ) 3(3,3%)

Le pronostic de cancer de l’estomac est sombre, le seul garant d’un meilleur

pronostic est le dépistage précoce[30].

Notre taux survie en Afrique fortement inférieur à celui des Européens et des

Asiatiques avec p=10-6 cela s’expliquerait par l’absence de programme de

dépistage précoce dans notre continent.

B-CANCER COLORECTAL

Le cancer du colon et du rectum se rejoint sur plusieurs points mais ils

ont chacun leur particularité.

1- Caractères communs à toutes les localisations :[22]

131

Les signes d’appel cliniques sont communs à l’ensemble des cancers côlo-

rectaux et s’accompagnent d’une altération de l’état général plus ou

moins marquée.

-Les troubles de transit.-L’hémorragie digestive basse.-Les douleurs abdominales-Des complications : occlusion intestinale aiguë, perforations diastasiques ou tumorales, hémorragie abondante, métastases.

2- Caractères particuliers : [22]

2-1-Cancer du colon droit : Il se situe le plus souvent au niveau de la partie large de l’anse. Il est très

souvent latent et infecté. Il se traduit généralement par une altération de

l’état général, un état sub-fébrile et une anémie que par des symptômes

occlusifs.

L’examen physique peut trouver à la palpation du flanc droit un masse

ferme, mobile.

2-2Cancer du colon gauche :

Il est habituellement sténosant, se révélant par des troubles de transit

avec constipation, des crises occlusives résolutives ou une occlusion

aiguë. Dans le cancer du sigmoïde, les touchers pelviens permettent

parfois de retrouver une tumeur prolabée dans le cul-de-sac de Douglas

ou de percevoir des nodules de carcinose péritonéale.

2-3-Cancer du rectum : Les rectorragies sont les signes révélateurs les plus fréquents. Elles

accompagnent les selles ou sont émises isolément. Elles peuvent

s’associer à des émissions glaireuses, fréquentes et impérieuses. Un

syndrome rectal (épreintes, ténesmes et faux besoins) témoigne déjà d’une

tumeur à un stade avancé . L’existence de douleur dans la région

périnéale ou sacrée est le signe d’envahissement pelvien. Dans les formes

132

basses (inférieur à 8-10 cm de l’orifice anal), le diagnostic est évoqué au

toucher rectal : il permet de percevoir la tumeur dure, saignant au

contact (doigtier ramenant du sang). Le T.R. est complété par la

rectoscopie avec biopsies pour l’histologie.

3-Epidémiologie

3-1-Fréquence

Tableau CXXII : La fréquence par rapport aux autres cancers

Pays Pourcentage(%)Japon [42] 15,4U.S.A [42] 14,7France [42] 13,8Italie [42] 13,1

Amérique latine [42] 2,3Zimbabwe [42] 3,2

Mali [42] 3,8

Le cancer colorectal constitue en France, comme dans la plupart des pays

développés un problème majeur de Santé Publique[59]. Il représente le

cancer digestif le plus fréquent chez les non fumeurs en France, en

Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord.[32]. Dans notre service, il

occupe la 2ème position des cancers de l’abdomen (après le cancer

l’estomac).

3-2- Age

Tableau CXXIII: L’âge et les auteurs

Auteurs Effectif Age moyen TestHong-Zhi , 2004,

Chine, [60]

22 48 Chi2=0,01

P=0,9MC Fariane, 2004,

Inde, [61]

147 65,5 Chi2= 3,12

P=0,07Farhoud, 2002, 320 58 Chi2=1,1

133

Portugal,[62] P=0,2Sule, 2001,

Nigeria, [63]

144 44,3 Chi2=0,16

P=0,7H.Cong, 2000,

France, [19]

34060 69,3 Chi2=6,4

P=0,01N’Garial , 1995,

Mali, [21]

96 47,5 Chi2=0,02

P=0,9Notre série 31 49,2

L’incidence du cancer colorectal augmente de manière significative entre 40

et 45 ans et continue à croître en doublant à chaque décade successive[64].

Les malades semblent être plus âgés en France (69, 3 ans, Cong, 2000)

[19]qu’en Afrique (44,2 à 49,2 ans,) [21 ; 63]. Les pays occidentaux en

général ont une population plus vieille qu’au Mali. En France selon

A.M.Bovier, (2000) le cancer colorectal serait rare avant 50 ans. Par contre,

19 patients (61,3%) de notre série avaient un âge inférieur ou égal à 50 ans.

3-3-Sexe

Tableau CXXIV: Le sexe et les auteurs

Auteurs Effectif Sexe ratioHong-Zhi , 2004,

Chine, [60]

22 2,7 En faveur des

hommesJae-Gahb,

2004, Corée, [65]

26 2,3 En faveur des

hommesMC Fariane, 2004,

Inde, [61]

147 1,4 En faveur des

femmesToader, 2002,

Roumanie,[18]

117 1,4 En faveur des

hommes

134

Farhoud, 2002,

Portugal,[62]

320 1,6 En faveur des

femmesSule, 2001,

Nigeria, [63]

144 1,5 En faveur des

hommesN’Diaye, 2001,

Mali, [22]

19 2,8 En faveur des

hommesH.Cong, 2000,

France, [19]

34060 1,2 En faveur des

hommesNotre série 31 1,4 En faveur des

hommes

Dans la grande majorité des études ainsi que dans la littérature [60, 65,

18, 63, 22, 19, 64] le cancer colorectal survient plus fréquemment chez

l’homme que chez la femme. Nous avons retrouvé seulement 2 études [61,

62], dans lesquelles les femmes sont plus nombreuses que les hommes.

Cette différence est sûrement fonction de leur situation géographique,

car le sexe ratio varie souvent selon la situation géographique[64].

3-4 –Facteurs favorisants.

Tableau CXXV: Les facteurs favorisants et les auteurs

135

Facteurs

favorisants /au

teurs

Kam MH, 2004,

Singapour,[66] N=

39

Samaké, 2000,

Mali,

[67] N=33

Peingnini, 1997,

Madagascar,[68] N=66

Padounou, 1995, Benin, [69] N=10

Notre

Polypose recto-

colique

4(10,3%) 1(3%) 4(6,1%) 1(10%) 1(3,2%)

Recto-colite

hémorragique

- 1(3%) - 3(30%) 1(3,2%)

La recto-colite hémorragique et la Polypose colique sont des facteurs de

risque classiques du Cancer Colorectal [32]. Elles sont été retrouvées

dans plusieurs études[66 ; 67 ;68 ; 69].

136

4-Clinique

4-1-Signes

Tableau CXXVI: Les signes cliniques et les auteurs

Auteurs/signes Douleur abdominale

Rectorragie Troubles du transit

MC Fariane,

2004, Inde, [61]

N=147

91(61,9%)

P=0,05

74(50,3%)

P=0,8

77(52,4%)

P=0,3

Panzuto, 2003,

Italie, [70]

N=280

223(79,6%)

P=0,9 167(59,6%)

253(90%)

P=10-6

Toader, 2002,

Roumanie,[18]

N=117

18(15,4%)

P=10-6

56(47,9%)

P=0,2

24(20,5%)

P=0,01N’Diaye, 2001,

Mali, [22] N=19

19(100%)

P=0,1

16(84,2%)

P=0,01

11(57,9%)

P=0,3Notre série

N=31

25(80,6%) 15(48,4%) 13(41,9%)

En cas de cancer colorectal on trouve en général 3 principaux signes: Les troubles de transit, l’hémorragie intestinale, la douleur abdominale. Les

troubles du transit alertent rarement le patient, ils se manifestent sous

forme de diarrhée, de constipation ou d’alternance de diarrhée et de

constipation, La douleur abdominale aussi est un signe très fréquent mais

banal ; c’est une douleur intermittente de lutte avec distension, puis cède

avec une débâcle diarrhéique. Quant à la rectorragie il s’agit d’un signe

précis qui le plus souvent alerte le patient [64].

Dans notre série comme chez d’autres auteurs [61, 70, 18, 22] ces trois

principaux signes ont été retrouvés à des taux différents.

4-2-Complications

137

Tableau CXXVII: L’occlusion et les auteurs

AuteursOcclusion

Pourcentage Test

Nemes, 2004,

Roumanie, [71]

N=77

2329,9 Chi=1,24, P= 0,26

N’Garial , 1995,

Mali, [21] N=96

33 34,6 Chi=2,48, P= 0,11

Samaké, 2000,

Mali, [67] N=33

7 21,2 Chi=0,03, P= 0,85

Notre série N=31 6 19,4

L’occlusion intestinale est la principale complication, elle s’installe

progressivement après plusieurs crises subocclusives suivies de débâcles

diarrhéiques et une période de constipation prolongée [32]

Environ 15% des cancers du colon sont compliqués d’occlusion, plus

fréquente chez le sujet âgé. [6] Ce taux varie de 19,4 à 34,6% dans les

différentes séries[71, 21, 67].

5- Examens complémentaires :

5-1-La colonoscopie :

Elle reste le meilleur examen et permet de poser le diagnostic de cancer du

colon (visualisation, biopsie) ; elle permet la recherche de lésions associées et

l’exérèse des adénomes. Elle visualise la totalité du colon dans 95% des

cas[6].

A Madagascar Pegnini et al. ont trouvé 40 cas de tumeur colique sur 14000

colonoscopies effectuées dans le centre hospitalier de Soaviadriana à

Antananarivo[68].

Au Sénégal sur 1500 coloscopies réalisées à l’hopital principal de Dakar,

Pegnini et al. ont retrouvé 71 cas de cancer colorectal [72].

En Roumanie, Toader trouve en 2002 ; 117 cas de cancer colorectal à la

colonoscopie [18]. Toujours en 2002 Jun Wan en Chine trouve sur 2196

coloscopies, 1740 cas de cancer colorectal soit 79,2%[73]. Au Mali Samaké

138

a eu 9 tumeurs coliques sur 305 colonoscopies effectuées à l’Hôpital du

point G [67].

5-2-Lavement baryté :

IL ne doit pas être utilisé en première intention, sauf en cas d’occlusion

(lavement aux hydrosolubles)

Dans notre série il a été effectué chez 21 patients sur 31 soit 67,7%. Ces 21 lavements barytés ont objectivé 12 tumeurs coliques, 8 tumeurs rectales et 1 tumeur rectosigmoïdienne.

Samaké a eu 11 tumeurs coliques sur11 lavements barytés .

Padonou et al. ont effectué le lavement baryté chez 2 patients qui ont

objectivé 2 tumeurs coliques.

5-3-Echographie abdominale :

Elle fait partie des bilans d’extension[6]. Elle a permis de détecter chez nos

patients 17 tumeurs colorectales soit (70,8%), 4 cas métastases hépatiques

soit 12,9% sur 24 échographies effectuées.

Dans l’étude de Samaké l’échographie a été effectuée chez 16 patients sur 33

soit 48,5% et a détecté 8 tumeurs coliques et 1cas de métastases

hépatiques.[67]

Chez Richardson l’échographie a permis de détecter 45 tumeurs coliqsues

sur 54 échographies effectuées chez les patients porteur de cancer

colorectal.[74]

6-Localisation:

Tableau CXXVIII: La localisation de la tumeur et les auteurs

139

Localisation /AuteursColon droit Colon gauche Rectum

Hong-Zhi , 2004,

Chine, [60], N=22

9(41%) P= 0,37 7(32%) P=0,63 6(27%) P=0,27

MC Fariane, 2004,

Inde, [61] N=147

42(28,5%)

P=0,96

56(38,1%)

P=0,20

34(23,1%)

P=0,03Nemes, 2004,

Roumanie, [71] N=77

18(23,4) P=0,53 39(50,6%)

P=0,01

20(26%) P=0,10

Farhoud, 2002,

Portugal,[62] N=320

73(22,8%)

P=0,43

130(40,6%)

P=0,11

117(36,6%)

P=0,55N’Diaye, 2001, Mali,

[22]N=19

3(15,8%) 3(15,8%) 12(63,1%)

N’Garial , 1995, Mali,

[21] N= 96

16(16,7%)

P=0,13

14(14,6%)

P=0,15

66(68,8%)

P= 0,007

Notre série 9(29%) 8(25,8%) 13(42%)

Chez plusieurs auteurs africains[21 ; 22] la localisation rectale a été la plus

répresentée .Notre taux de 44% de localisation rectale se rapproche surtout

de celles des autres auteurs [60 ; 61 ; 62 ;71] au lieu des africains ; cette

différence pourrait s’expliquer par la taille de notre échantillonnage.

Nous avons 1cas (3,2%) de tumeur de la jonction recto-sigmoïdienne.

N’Diaye[22] également a eu 1cas(5,3%) de tumeur de la jonction recto-

sigmmoïdienne

7-Le taux d’opérabilité :

Tableau CXXIX: Le taux d’opérabilité et les auteurs

Opérabilité/Auteurs Fréquence Pourcentage(%) TestRault A, 2005,

France, [75]

20/22 91 0,99

Kam MH, 2004, 38/39 97,4 0,22

140

Singapour, [66]Nemes, 2004,

Roumanie, [71]

76/77 98,7 0,04

Hong-Zhi , 2004,

Chine, [60]

22/22 100 0,22

Toader, 2002,

Roumanie,[18]

117/117 100 ?

N’Garial , 1995, Mali,

[21]

38/96 39,6 10-6

Notre série 27/31 87,1

Le bilan d’opérabilité commence par une évaluation clinique et paraclinique

de l’extension du cancer, tout en sachant que la dernière décision sera prise

en per-opératoire [32].

Notre taux d’opérabilité se rapproche de celui des autres auteurs[18 ; 60 ;

66 ;71 ;75], mais diffère fortement de celui de N’Garial[22], ceci pourrait

s’expliquer par l’amélioration du diagnostic au Mali.

8-Traitement :

Tableau CXXX: Le traitement et les auteurs

Auteurs /Traitement Curatif Palliatif

Kam MH, 2004,

Singapour, [66] N=39

29(76,3%) P=10-6 9(23,7%) P=10-6

Nemes, 2004,

Roumanie, [71] N=76

41(53,9%) P=0,03 35(46,5%) P=0,06

Toader, 2002, 83(71%) P=10-6 34(29%) P=10-6

141

Roumanie,[18] N=117N’Diaye, 2001, Mali,

N=14

3(21,4%) P=0,67 11(78,6%) P=0,06

Notre série N= 27 9(33,3%) 18(66,7%)

La qualité du traitement chirurgical influence non seulement la morbidité et

la mortalité mais également le risque de récidive locale et la survie.[6]

Notre taux de traitement curatif au Mali est inférieur a celui des pays

industrialisés[18 ; 66 ; 71].

9- Stadification T.N.M ET Dukes :

Tableau CXXXI: La stadification (T.N.M.) et les auteurs

Auteurs Stade I Stade II Stade III Stade IVNemes, 2004,

Roumanie, [71]

N=77

0% 7(10%)

P=0,18

52(67%)

P=0,63

18(23%)

P=0,78

N’Garial , 1995,

Mali, [21] N= 46

0% 9(19,6%)

P=0,73

21(45,6%)

P=0,81

16(34,2%)

P=0,52Notre série 0% 6(22,2%) 13(48,2%) 8(29,6%)

142

Tableau CXXXII: La classification de Dukes et les auteurs

Auteurs Dukes A Dukes B Dukes C Dukes DGoh KL, 2005,

Malaisie, [78]

N=154

7(5%) 64(42%) P= 23(15%)

P=10-6

60(39%)

P=0,17

MC Fariane,

2004, Inde, [61]

N=147

8(5,4%) 50(34%)

P=0,22

53(36,1%)

P=0,20

-

Ayyub MI, 2002,

Arabie Saoudite,

[79] N=166

- 62(38,8%)

P=0,09

61(38,1%)

P=0,28

-

N’Garial , 1995,

Mali, [21] N= 46

1(2,2%) P= 11(23,9%)

P=0,89

19(41, 3%)

P=0,54

15(23,6%)

P=0,85Notre série 0% 6(22,2%) 13(48,2%) 8(29,6%)

Dans les séries le stade I ou A est retrouvé à des taux faibles ; B, C et D ou

II, III et IV ont un taux élevé, ceci prouve que les patients consultent

tardivement [21 ; 61 ; 78 ; 79].

10-Histologie :

Tableau CXXXIII: L’histologie et les auteurs

Auteur /Anatomopathologie Adénocarcinome Autres

Hong-Zhi , 2004, Chine,

[60], N=22

20(91%) P=0,68 2(9%) de Mucoïde

adénocarcinomeAyyub MI, 2002, Arabie

Saoudite, [79] N=166

137(82,5%) P=0,28 -

Yang L, 2003, Chine, [80]

N=2037

1450(71,2%) P=0,02 -

N’Garial , 1995, Mali, [21]

N= 96

95(98,4%) P=0,2 1(1,6%) de Sarcome

Notre série N=31 28(90,3%) 1(3,2%) de Sarcome

et 1(3,2%) de

Fibrosarcome

143

L’adénocarcinome est le type de cancer le plus fréquemment retrouvé[64],

cette prédominance a été retrouvée par l’ensemble des auteurs[21 ;60 ; 80].

11-Evolution : 11- 1- Mortalité et morbidité Tableau CXXXIV: La morbidité et les auteurs

Auteur/Morbidité Fréquence Pourcentage(%) TestRault A, 2005,

France, [75]

5/20 25 P=0,39

Schlachta, 2000,

[76]

34/188 29 P=0,05

Samaké, 2001,

Mali, [67]

2/27 7,4 P=1

Notre série 3/27 11,1

Tableau CXXXV: La mortalité et les auteurs

Auteur/Mortalité Fréquence Pourcentage TestZmora, 2003, [77] 5/297 1.6 P= ?Schlachta, 2000, 3/188 2 P= ?

144

[76]Samaké, 2001,

Mali, [67]

2/27 7,4 P=0,60

Notre série 2/27 7,4

Notre traitement chirurgical du cancer colorectal est grevé d’une mortalité de 7,4% et d’une morbidité de 11,1%. Ces chiffres sont comparables aux données récentes de la littérature et de certaines études [67, 75, 76, 77].

11-2- SurvieTableau CXXXVI: Les Survie à 5 ans et les auteurs

Auteurs Survie à 5ans TestHong-Zhi , 2004, Chine,

[60], N=22

15(71,1%) 10-6

Law, 2004, Hong-Kong,

[81] N=563

419(74,5%) 10-6

Farhoud, 2002,

Portugal,[62] N=320

231(72,1%) 10-6

N’Garial , 1995, Mali,

[21] N= 96

9(9,3%) 0,81

Notre série 4(13%)

Le pronostic est bien plus favorable quand les cancers sont dépistés à un

stade présymptomatique[64]. Notre taux de survie au Mali reste très inférieur

à celui des autres auteurs retrouvés dans les pays industrialisés

[60 ;62 ;80] ; cette différence pourrait s’expliquer par le développement des

moyens de dépistage précoce dans ces pays qu’au Mali.

145

C- LE PANCREAS

1-Epidémiologie

1-1-Fréquence

Tableau CXXXVII : Fréquence par rapport aux autres cancers

Pays Pourcentage(%)U.S.A. 1,9[42]Italie 3 [42]

France 2,4 [42]Japon 3 [42]

Zimbabwe 1,8 [42]Mali 0,9 [42]

Les cancers du pancréas représentent 10% des cancers digestifs dans le monde. Les variations d’incidence d’une région du monde à l’autre sont peu

marquées.

146

C’est un cancer un peu fréquent, pour les deux sexes, au Japon, en Europe du nord, en Amérique du nord et du sud et au Canada. Il est rare dans les pays du Moyen-Orient, d’Afrique, et surtout en Inde [82].

Au Mali ce cancer est de plus en plus fréquent. Dans notre service de 1999

à 2004 c’est-à-dire en 6 ans, nous avons recensé 22 cas de cancer du

pancréas.

1-2-AgeTableau CXXXVIII : L’âge et les auteurs

Auteurs Effectif Age moyenH Lefvre, 2002,

Calvados[82]

799 69,6

Ayité, 2002,

Togo [83]

15 49,4

Pierre-Edouar, 2000,

France, [84]

135 65,6

Notre série 22 56,3

Le risque de cancer du pancréas apparaîtrait à partir de 20ans, il reste faible jusqu'à 50 ans, puis augmente régulièrement avec l’âge[82]. L’apparition du cancer du pancréas chez le sujet d’âge aux environs de 55 ans [86] a été observé dans plusieurs séries[82, 83,84,].

1-3-SexeTableau CXXXVIII : Le Sexe et les auteurs

Auteurs Effectif Sexe ratioH Lefvre, 2002,

Calvados[82]

799 1,2

Ayité, 2002, 15 2

147

Togo [83]Pierre-Edouar, 2000,

France, [84]

135 1,3

Notre série 22 1,2

La prédominance masculine a été retrouvée par l’ensemble des auteurs[82 ; 83 ; 84].

2-Clinique

Tableau CXXXIX : Les signes cliniques et les auteurs

Auteur/Signes cliniques

Douleur abdominale

Ictère Grosse vésicule

Hépatomégalie

Ayité, 2002,

Togo [83] N=15

13/15 10/15 - -

Pierre-Edouar,

2000, France,

[84]N= 135

72/135 - - -

Takongmo,

1994,

Cameroun [86]

N=14

11/14 11/14 11/14

Berrada, 1990,

Maroc [87]

N=46

46/46 28/46 38/46

Notre serie 10/22 15/22 5/22 2/22

Les premiers symptômes au cours d’un cancer du pancréas sont vagues et

non spécifiques. Le plus souvent il s’agit de douleur abdominale, perte de

poids, nausées, parfois diarrhées.

Mais les localisations céphaliques qui sont les plus fréquentes, se

manifestent essentiellement par l’apparition d’un ictère obstructif d’une

hépatomégalie, d’une vésicule distendue palpable dans environ ¼ des cas

148

(signe de Courvoisier Terrier) [9]. Le signe de Courvoisier Terrier a été

retrouvé chez 5 patients dans notre série.

3- Traitement

Tableau CXL : Le traitement et les auteurs

Auteurs/Traitement DPC DérivationAyité, 2002, Togo [83]

N=15

0 12/15

H Lefvre, 2002,

Calvados[82]

87 /488 401 /488

Notre série4/17 13/17

Le cancer du pancréas est généralement diagnostiquè à un stade tardif ce

qui fait que la majorité des patients n’ont bénéficié que d’un traitement

palliatif.

4- StadeTableau CXLI : Le stade et les auteurs.

Auteurs/Stade Stade I+II Stade III+ IVShimizu, 2005, Japon

[88] N=16

12/16 4/16

Merkel, 2004,

Allemagne [89] N= 105

105/105 0

Notre série N= 17 0 17/17

Tous les patients de notre série ont été reçus au stade III et IV, par contre chez les autres auteurs[88 ; 89] il y’a plus de stades I et II que de

149

stade III et IV, cela met en évidence leur performance dans le diagnostic de cancer du pancréas.

5-HistologieTableau CXLII : L’histologie et les auteurs

Auteurs/ histologie Adénocarcinome LiposarcomeShimizu, 2005, Japon

[88] N=16

100/100 0

Merkel, 2004,

Allemagne [89] N= 105

100/100 0

Ayité, 2002, Togo [83]

N=15

12/15 _

Notre série 15/17 2/17

Classiquement l’adénocarcinome est le type histologique le plus

fréquemment retrouvé. Dans notre série nous avons eu 2 cas de

liposarcomes chez des patients qui étaient a un stade très avancé. Le

traitement s’est limité à une simple dérivation bilio-digestive.

150

6-Survie

Tableau CXLIII: La survie et les auteurs

Auteurs/Survie

Ayité, 2002,

Togo [83]

N=15

H Lefvre,

2002,

Calvados[82]

Hirata,

1997,

Japon[90]

Notre série

6 mois - - - 14/171 an 3/15 - - 4/172 ans 0 34/488 - 2/173 ans - - 445/1001 05 ans 0 17/488 103/1001 0

Le pronostic du cancer du pancréas reste sombre. En Europe, la survie

relative à 5 ans pour la période 1985-1989 variait entre 1 et 9% [9]. Dans les

série africaine la survie ne dépasse pas les 2 ans.

Le développement de traitements curatifs adjuvants ou de traitements

palliatifs plus efficaces représente, à court terme, le seul moyen de faire

évoluer le problème que pose le cancer du pancréas. La survie de nos

patients même après exérèse n’a pas dépassé 2ans.

151

Résumé :

Ce travail a pour objectif d’étudier les tumeurs malignes de l’abdomen

chez l’adulte.

Il s’agit d’une étude prospective et retroprospective de 152 cas de tumeur

maligne de l’abdomen hospitalisés dans le service de chirurgie générale

du C.H.U. Gabriel Touré sur une période de 5 ans, allant de janvier 1999

à décembre 2004.

Ces tumeurs malignes représentent 1,6% des patients hospitalisés dans

notre service. Ce taux sous-estime la fréquence des tumeurs malignes de

l’abdomen car la malignité de plusieurs tumeurs n’a pas été confirmée.

La moyenne d’âge était de 54,4 ans avec des extrêmes allant de 28 à 83

ans.

Les patients se répartissaient en 86 hommes et 66 femmes ( sexe ratio =

1,3).

Les organes les plus fréquemment atteints ont été : l’estomac (59,2%), le

pancréas (14,5%), le colon (11, 2%), le rectum (8,6%), le recto-sigmoïdien

(0,7%), l’ovaire (3, 3%), le foie (2,6%). Les tumeurs malignes étaient

fréquemment observées dans les couches sociales défavorisées 63,8%

( cultivateurs, ouvriers, ménagères). Le tableau clinique était dominé par :

les douleurs abdominales(78,9%), les vomissements (53,3%), la masse

abdominale (17,8%), l’altération de l’état générale (21,7%).L’histologie qui

est l’examen de confirmation à été réalisée chez 142 patients (93,4%), et

la cytologie a été réalisée chez 4 patients (2,8%).L’adénocarcinome a été la

lésion microscopique la plus rencontrée (81,6%).Le taux d’opérabilité était

de 77% ; l’intervention a constitué dans 31,6% des cas à un traitement

curatif et dans 59,9% à un traitement palliatif. Le taux de mortalité post

opératoire était de 6% et celui de la morbidité était également de 6%. La

152

survie à 6mois était de 63,2% ; à 1 an 36,8% ; à 2ans 16,2% et à 5ans

6%.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

153

VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

L’amélioration du plateau technique en Afrique à contribuer au diagnostic

de plus en plus fréquent des tumeurs malignes de l’abdomen. La

ressemblance de ces signes avec ceux des parasitoses intestinales, qui

sont endémiques dans nos régions serait entre autre à l’origine des

retards de diagnostic.

Une étude épidémiologie des causes et facteurs de risque serait

nécessaire pour mettre en œuvre des mesures de prévention et de

dépistage afin d’améliorer le pronostic de ces affections.

RECOMMANDATIONS:

Aux personnels socio-sanitaires :

-Elaborer un programme de dépistage précoce des cancers de l’abdomen.

-Systématiser un bilan de cancer de l’abdomen devant toutes

symptomatologies susceptibles d’être un cancer de l’abdomen.

-Référer à temps les patients à une structure spécialisée.

Aux populations :

-Eviter l’automédication.

-Faire une consultation médicale devant toutes symptomatologies

abdominale

Aux autorités :

-Former le personnel de santé.

154

- Sensibiliser la population sur les questions sanitaires.

-Organiser le système de référence.

-Promouvoir une politique de sécurité sociale.

-Créer un centre de cancérologie

Mots-clés : Cancers – Abdomen – Epidémiologie – Diagnostic – Chirurgie

– Pronostic.

155

BIBLIOGRAPHIE

156

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FICHE SIGNALITIQUENom : MARE

Prénom : Fatimata

Année : 2005-2006

Ville : Bamako

Pays d’origine : Mali

Secteur d’intérêt : Chirurgie viscérale.

Titre de la thèse : Hospitalisations pour tumeurs malignes abdominales de

l’adulte dans le service de chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré

Résumé :Ce travail a pour objectif d’étudier les tumeurs malignes de l’abdomen chez l’adulte

hospitalisées dans le service de chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré.

Il s’agit d’une étude prospective et retroprospective de 152 cas de tumeur maligne de

l’abdomen hospitalisés dans le service de chirurgie générale du C.H.U. Gabriel Touré sur une

période de 5 ans, allant de janvier 1999 à décembre 2004.

Ces tumeurs malignes représentent 1,6% des patients hospitalisés dans notre service. Ce

taux sous-estime la fréquence des tumeurs malignes de l’abdomen car plusieurs tumeurs

n’ont pas été confirmées.

La moyenne d’âge était de 54,4 ans avec des extrêmes allant de 28 à 83 ans.

Les patients se répartissaient en 86 hommes et 66 femmes ( sexe ratio = 1,3).

Les organes les plus fréquemment atteints ont été : l’estomac (59,2%), le pancréas (14,5%), le

colon (11, 2%), le rectum (8,6%), le recto-sigmoïde (0,7%), l’ovaire (3, 3%), le foie (2,6%).

Les tumeurs malignes étaient fréquemment observées dans les couches sociales défavorisées

63,8% ( cultivateurs, ouvriers, ménagères). Le tableau clinique était dominé par : les douleurs

abdominales(78,9%), les vomissements (53,3%), la masse abdominale (17,8%), l’altération de

l’état général (21,7%).L’histologie qui est l’examen de confirmation à été réalisée chez 142

patients (93,4%), et la cytologie a été réalisée chez 4 patients (2,8%).L’adénocarcinome a été

la lésion microscopique la plus rencontrée (81,6%).Le taux d’opérabilité était de 77% ;

l’intervention a constitué dans 31,6% des cas à un traitement curatif et dans 59,9% à un

traitement palliatif. Le taux de mortalité post-opératoire était de 6% et celui de la morbidité

était également de 6%. La survie à 6mois était de 63,2% ; à 1an 36,8% ; à 2ans 16,2% et à

5ans 6%.

Mots-clés : Cancers – Abdomen – Epidémiologie – Diagnostic – Chirurgie – Pronostic.

172

ANNEXES

173

FICHE D’ENQUETE

1- N° de fiche……………………………………………………………….…/ /

174

I-IDENTIFICATION DU MALADE

2- N °du dossier……………………………………………………………... ./ /

3- Date de consultation…… ……….…..…………………………………….../ /

4-Nom et prénoms....……….…..…………………………………..../ /

5-Age..………………………………………………….…………………….../ /

6-Sexe………….…………………………………………………………….../ /

1=Masculin 2Féminin

7-Ethnie……………………………………………………../___/

1=Bambara 2=Malinké 3=Peuhl

4=Sonrhaï 5=Soninké 6=Sénoufo

7=Bobo 8=Minianka 9=Touareg

10=Dogon 11=Autres 99=Indéterminée

7a= Si autres à préciser………………………………………………………/ /

8-Situation matrimoniale ……………………………………………………. / /

1=Célibataire 2=Marié(e) monogame 3=Marié(e) polygame

4=Divorcé(e) 5= veuf (ve) 6= Autres

9=Indéterminée

8a- Si autres à préciser…………………………………………………….…../ /

9-Contact à BAMAKO……………………………………………………../ /

10-Provenance……………………………………………............................./ /

1=KAYES 2=KOULIKORO 3=SIKASSO

4=SEGOU 5=MOPTI 6=GAO

7=TOMBOUCTOU 8=KIDAL 9=BAMAKO

10=autres 99=Indéterminée

10a- Si autres à préciser………………………………………………..……/ /

11-Nationalité………………………………………………………………/ /

1=Malienne 2=Autres 9=Indéterminée

11-a Si autres à préciser……………………………………………………./ /

175

12-Principale activité…………………………………………………….…/ /

1=Fonctionnaire 2 =Commerçant(e) 3= Cultivateur

4= Ouvrier 5=ménagère 6=Elève/Etudiant

7=Autres 9=Indéterminée

12a- Si autres à préciser…………………………………………..………./ /

13-Adressé(e) par……………………………………………………….../ /

1=Venu(e) de lui-même 2=Medecin 3=Infirmier(e)

4=Autres 9=Indéterminé

13a – Si autres à préciser…………………………………………………./ /

14-Mode de recrutement………..………………..…………………….…/ /

1=Urgence 2=Consultation normale

3=Autres 9=Indéterminé

14a – Si autres à préciser…………………………………………………./ /

15-Date d’entrée…………………………………………………………./ /

16-Date de sortie …………………………………………………………/ /

17-Durée hospitalisation…………………………………………………./ /

II- CLINIQUE

18-Motif de consultation…………………………………………………. / /

1=Masse abdominale 2=Douleurs abdominales

3= Douleurs abdominales et vomissements 4=Dysphagie

5=Vomissements 6= Douleurs et masse abdominales

7=Rectorragie 8=Douleurs et augmentation du volume de l’abdomen

9=Dysphagie et vomissements 10=Ictère et prurit

11= Rectorragie et douleur abdominale

12=Autres 99=Indéterminé

18a- Si autres à préciser…………………………………………..…………./ /

19-Durée d’évolution de la maladie …………………………………..….…/ /

176

SIGNE FONCTIONNEL20-Signes digestifs………………………………………………………..…/ /

1=Dysphagie 2=Douleurs abdominales 3=Vomissements

4=Masse abdominale 5=Arrêt des matières et des gaz 6=Constipation

7=Diarrhée 8=Alternance diarrhée et constipation

9=Rectorragie 10=Ballonnements 11=Prurit et ictère

12=Autres 99=Indéterminés

20a- Si autres à préciser…………………………………………..……….../ /

21-Signes urinaires…………………………………………………………/ /

1=Non 2=Dysurie 3=Hématurie

4=Autres 9=Indéterminés

21a- Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

22-Signes respiratoires……………………………………………………../ /

1=Non 2=Toux 3=Dyspnée

4=Autres 9=Indéterminés

22a- Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

23-Signe Cardio-Vasculaires ………………………………………….…/ /

1=Non 2=Palpitations 3=Dyspnée

4=Autres 9=Indéterminés

23a- Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

24- Signes neurologiques ……………………………………………….…/ /

1=Non 2=Convulsion 3=Paraplégie

4=Autres 9=Indéterminés

24a- Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

ANTECEDENTS DU MALADE

25-Medicaux………………………………………………………………../ /

1=Polypose 2=Drépanocytose

3=Ulcère gasdro-duodenale 4=Amibiase hépatique

177

5=Hépatite virale 6=HTA

7=Rectocolite hémorragique 8=Diabète

9=Autres 99=Indéterminés

25a – Si autres à préciser……………………………………………..…./ /

27-Chirurgicaux…………………………………………………….……/ /

1=Gastrectomie 2=Appendicectomie 3=Colostomie

4=Inguinotomie 5=Hémorroïdectomie

6=Autres 9=Indéterminés

26a- Si autres à préciser…………………………………………....……./ /

27-Familiaux………………………………………… ………………..…./ /

1=Antécédents de tumeur dans la famille 2=Hépatite virale

3=Amibiase hépatique 4=Autres 9=Indéterminés

27a – Si autres à préciser………………………………………………..…/ /

28-Habitudes alimentaires à base de…………………………………..…../ /

1=Céréales 2=Viandes 3=Poissons frais

4=Poissons fumés 5=Lait

6=Autres 9=Indéterminées

28a- Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

SIGNES GENERAUX29- Etat Général……………………………………………………………../ /

1=Bon 2=Passable 3= Altéré

4=Autres 9=Indéterminé

29a- Si autres à préciser…………………………………………..…………./ /

30-Conjonctives………………………………..……………………….……/ /

1=coloration normale 2=Pâles 3=Ictérique

4=Autres 9=Indéterminées

30a- Si autres à préciser…………………………………………....…..……./ /

31-Pouls /min………………………………………………………….……./ /

178

1= 50 – 100 2=Moins de 50 3=Plus de100

4=Autres 9=Indéterminé

31a- Si autres à préciser……………………………………….…....………./ /

32-Temperature en degré………………..……………………………….…/ /

1=36, 5_37,5 2=<36,5 3=>37,5

4=Autres 9=Indéterminée

32a- si autres à préciser…………………………………………....………./ /

33-T.A.systolique(mmHg) ………………………………………………/ /

1=100-130 2=<100 3=>130

4=Autres 9=Indéterminée

33a - Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

34-T.A.diastolique(mmHg) …………………………….…………………./ /

1=60-80 2=<60 3=>80

4=Autres 9=Indéterminée

34a - Si autres à préciser………………………………………....…………./ /

35-Poids en Kg…………………………………………….…………………../ /

36-Taille en Cm…………………………………………….……...…………../ /

SIGNES PHYSIQUESABDOMEN

*INSPECTION

37-Forme………………………………………………………………………/ /

1=Normale 2= Voussure

3=Autres 9=Indéterminée

37a - Si autres à préciser………………………………………....…………../ /

38a-Respiration……………………………………………./___/

1=Abdominale 2=Thoraco-abdominale 3=Thoracique

4=Autres 9=Indéterminée

38a - Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

39-Circulation collatérale………………………………………………….. / /

179

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

39a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

*PALPATION

40-Douleur ……………………………………………………………….. / /

1=Généralisée 2=Epigastrique

4=Autres 9=Indéterminée

40a - Si autres à préciser…………………………………………....………./ /

41-Souple………………………………………………………………….... / /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

41a - Si autres à préciser……………………………………..……....………./ /

42-Contracture…………..….……………………………………………….. / /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

42a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

43-Défense………………………………………………….. / /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

43a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

44-Distention……………………………………..……………………….. / /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

44a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

45-Tuméfaction…………………………………………………………….. / /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

45a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

CARACTERISTIQUE DE LA TUMEUR

180

46-Siége……………………………………………….…………………….../ /

1=Région épigastrique 2Région ombilicale 3=Région hypogastrique

4=Hyponchondre droit 5=Flanc droit 6=Fosse iliaque droite

7=Hyponchondre gauche 8=Flanc gauche 9=Fosse iliaque gauche

10=Autres 99=Indéterminé

46a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

47-Sensibilité…………………………………………………………………../ /

1=Indolore 2=Sensible 3=Douloureuse

4=Autres 9=Indéterminée

47a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

48-Consistance………………………………………………………………../ /

1=Molle 2=Ferme 3=Dure

4=Autres 9=Indéterminée

48a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

49-Surface ……………………………………………………………………/ /

1=Lisse 2=Granitée 3=Bossélée 4=Poylobée

5=Autres 9=Indéterminée

49a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

50-Contours………………………………………………………………..…/ /

1=Nets 2=Irréguliers 3=Diffus

4=Autres 9=Indéterminés

50a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

51-Taille en Cm………………………………………………………………./ /

52-Mobilité …………………………………………………………………./ /

1=Oui 2=Non

3=Autres 9=Indéterminée

52a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

*53-PERCUSSION………………………………………………………../ /

1=Normale 2=Matité diffuse 3=Tympanisme diffus

181

4=Autres 9=Indéterminée

53a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

*54-AUSCULTATION……………………………………………………./ /

1=Gargouillement 2=Silence 3=Souffle

4=Autres 9=Indéterminée

54a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

55-Lesions de complication……………………………………………..…/ /

1=Ascite 2=Hépatomégalie 3=O.M.I.

4=Occlusion

5=Autres 9=Indéterminées

55a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

TOUCHER RECTAL56-Marge anale……………………………………………………………./ /

1=Propre 2=Sale 3=Bourélet hémorroïdaire

4=Tumefaction

5=Autres 9=Indéterminée

56a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

57-Indroduction du doigt…………………………………………………../ /

1=Indolore 2=Douloureux

3=Autres 9=Indéterminée

57a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

58-Sphincter anal…………………………………………………….……./ /

1=Tonique 2=Non tonique

3=Autres 9=Indéterminé

58a - Si autres à préciser…………………………………..……....………./ /

59-Ampoule Rectale…………………………………………………….…/ /

1=Vide 2=Remplie de selles 3=Presence de glaires

4=Presence de sang 5=Presence de Tumeur

6=Autres 9=Indéterminée

182

59a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………../ /

60-Douglas……………………………………………………………………./ /

1=Indolore 2=Douloureux

4=Autres 9=Indéterminé

60a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

AUTRES APPAREILS

61-Aires ganglionnaires.………………………………………………………/ /

1=Libres 2=Adénopathies axillaires 3= Adénopathies inguinales

4=Ganglion de Troisier 4=Autres 9=Indéterminées

61a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

62-Inspection du thorax………………………………………………………/ /

1=Thorax harmonieux 2=Deformé 3=Autres 9=Indéterminée

62a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

63Auscultation pulmonaire………………………………………….………../ /

1=Normale 2=Râles 3=Souffle

4=Autres 9=Indéterminée

63a - Si autres à préciser………………………………..……....…………./ /

64-Auscultation cardiaque………………………………………………../ /

1=Normale 2=Souffle 3=Autres 9=Indéterminée

64a - Si autres à préciser………………………………..……....…………./ /

65-Conscience…………………………………………………………….../ /

1=Claire 2=Trouble 3=Coma 4=Autres 9=Indéterminée

65a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ /

III- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

183

A-Biologie66-SellesP.O.K……………………………………………………….………../ /1=Normales 2=Kystes 3=Œuf 4=Parasites 5=Autres 9= Indéterminées66a - Si autres à préciser………………………………..……..…...…………./ / 67-E.C.B.U……..………………………………………………..…..………../ / 1=Normal 2=Kystes 3=Parasites 4=Bactéries=>100.000 /mm3 5=Autres 9=Indéterminné 67a - Si autres à préciser…………………………………..……....…………./ / 68-Glycémie (mmol/l)…………………….…………………………………./ / 1=4,10 à 6,10 2=<4,10 3= >6,10 4=Autres 9=Indéterminée 68a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 69-Azotemie(mmol/l)………………………………………………………../ /1=2,50à7 ,50 2=<2 ,50 3= >7,50 4=Autres 9=Indéterminée 69a-Si autres à préciser…………………………………………..……………/ / 70-Alpa Foeto-proteïne (ng /l)……………………………………………..../ /1=<10 2= >10 3=Autres 5=Indéterminée 70a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 71-Bilirubine libre (µmol /l)1=5-17 2=>17 3=< 5 4=Autres 9=Indéterminée 71a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 72-Bilirubine conjuguée(µmol/l) ………………………….…………………/ /1=≤5 2= >5 4=Autres 9=Indéterminée 72a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 73=Amylasémie (UI/l ) ………………………………………………….…/ /1=10-45 2= <10 3= > 45 4=Autres 9=Indéterminée 73a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 73=Lipasémie (UI/l ) ……………………………………………………..…/ /1= <160 2= > 160 3=Autres 9=Indéterminée 73a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 74-Phosphatases acides(UI/l)………………………………………………./ /1=<10 2=>10 3=Autres 9=Indéterminé 74a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / 75-Phosphatases alcalines( UI/l)……………………………………………./ /1=21-100 2=<21 3=>100 4=Autres 9=Indéterminé 75a-Si autres à préciser………………………………………………………/ / IONOGRAMMES (mEq/1)

184

76-Sodium………………………………………………………….…….…./ /1=135-148 2<=135 3= >148 4=Autres 9=Indéterminé 76a-Si autres à préciser………………………………………………..…/ / 77-Potassium……………………………………….……………..…..…/ /1=3,5-4,9 2= <3,5 3=>4,9 4=Autres 9=Indéterminé 77a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 78-Bicarbonate……………………………………………………….…./ /1=25-28 2=<25 3=> 28 4=Autres 9=Indéterminé 78a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 79-Autres ionogrammes………………………………………………..…/ / TRANSAMINASES (UI/l)80-ALAT………………………………………………………………….…/ /1=≤40 2= >40 3=Autres 9=Indéterminé 80a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 81-ASAT…………………………………………………………….……/ /1=≤35 2=>35 3 =Autres 9=Indéterminé 81a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 82-Groupe………………………………………….………………………/ /1=A 2= B 3= O 4=AB 9=Indéterminé 82a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 83-Rhésus…………………………………………………………………./ /1=Positif 2=Négatif 9=Indéterminé 83a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / NFS84-GlobulesRouges(106/mm3 )……………………………………………/ /1=3,6 - 5 ,2 2=< 3,6 3=>5,2 4=Autres 9=Indéterminés 84a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 85-Globules Blancs(103/mm3)………………………………………………/ /1=5 à 10 2= <5 3= >10 4=Autres 9=Indéterminés 85a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 86-Hémoglobine(g/dl)……………………………………………………/ /1=16 à 12 2=<12 3=>16 4=Autres 9=Indéterminé 86a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 87-Hématocrite(%)………………………………………………………/ /1=35-50 2=<35 3=>50 4=Autres 9=Indéterminé 87a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ /

122-Plaquettes(/mm3)……………………………………………………./ /1=150-400 2=<150 3= >400 4=Autres 9=Indéterminés 88a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 89-Neutrophiles(%)…………………………………………………….…/ /1=45-70 2=<45 3=>70 4=Autres 9=Indéterminés 89a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ /

185

90-Eosinophiles(%)……………………………………………………… / /1=1-3 2=<1 3=>3 4=Autres 9=Indéterminé 90a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 91-Basophiles(%)………………………………………………………...…/ /1=0-0,5 2= > 0,5 3=Autres 9=Indéterminés 91a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 92-Monocytes(%)………………………………………………………..…/ /1=3-7 2=<3 3=>7 4=Autres 9=Indéterminés 92a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 93-Lymphocytes(%)………………………………………………………../ /1=20-40 2=<20 3=>40 4=Autres 9=Indéterminés 93a-Si autres à préciser……………………………………….……….……/ / 94-VGM(µ)………………………………………………………………../ /1=80-100 2=<80 3=>140 4=Autres 9=Indéterminé 94a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 95-CCMH(g/dl)……………………………………………..……………../ /1=32-36 2=<32 3=>36 4=Autres 9=Indéterminé 95a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 96-TCMH(pg)……………………………………………………………./ /1=27-32 2=<27 3=>32 4=Autres 9=Indéterminé 96a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 97-TCK(séconde)…………………………………………………………../ /1=50-70 2=<50 3=> 70 4=Autres 9=Indéterminé 96a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 97-TP(%)…………………………………………………………………../ /1=100-60 2=< 60 3=>100 4=Autres 9=Indéterminé 97a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / B-Imagerie98-Aspesct de la tumeur à la FOGD…………………………………………./ /1=Bourgeonnant 2=Ulcéré 3=Ucéro-bourgennant 4 =Infiltrant 5=Autres 9=Indéterminé 98a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 99-Aspesct de la tumeur à la colonoscopie………………………………./ /1=Bourgeonnant 2=Ulcéré 3=Ucéro-bourgennant 4 =Infiltrant 5=Sténosant 6=Autres 9=Indéterminé 99a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 100-Aspect de la tumeur à l’ anorectoscopie……………………………./ /1=Bourgeonnant 2=Ulcéré 3=Ucéro-bourgennant 4 =Infiltrant 5=Sténosant 6=Autres 9=Indéterminé 100a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ /

186

101-Siege de la tumeur à l’echographie……………………………………./ /1=Estomac 2= Colon 3= rectum 4= Pancréas 5=Foie6=Ovaire 7=Autres 9=Indéterminé 101a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 102-Métastases décelées à l’echographie……………………………………./ /1=Hépatiques 2= péritonéales 3=Autres 9=Indéterminés 102a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 103-Siege de la tumeur au scanner……………………………………./ /1=Estomac 2= Colon 3= rectum 4= Pancréas 5=Foie6=Ovaire 7=Autres 9=Indéterminé 103a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 104-Métastases décelées au scanner……………………………………./ /1=Hépatiques 2= péritonéales 3=Autres 9=Indéterminés 104a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ /105-Lavement baryté………………………………………………………./ /106-TOGD…………………………………………………………………./ / 107-ASP……………………………………………………………………/ /1=Normal 2=Calcifications 3=Niveaux hydro-aériques4=Autres 9=Indéterminé 107a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 108-Radiographie pulmonnaire……………………………………………./ /1=Présence de métastases pulmonaires 2= Pas de métastases 4=Autres 9=Indéterminé 108a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / C- Anatomie pathologique109Histologie…………………………………………………………….../ /110Cytologie………………………………………………………………./ /111-Autres examens ………………………………………………………../ /112-Classification ASA……………………………………………………. / /1=ASA I 2=ASA II 3=ASA III 4=ASA IV 5=ASA V6=Autres 9=Indéterminée 112a-Si autres à préciser……………………………………..……………/ / 113-Opérabilité……………………………………………………………/ /1=Opérable 2= Non opérable 3=Autres 9=Indéterminée 113a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / TRAITEMENT114-But du traitement……………………………………………………./ /1=Curatif 2=Palliatif 3=Autres 9=Indéterminé 114a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 115-Voies d’abord……………………………………………………..……./ /1.Laparotomie sus- ombilicale2.Thoraco phréno-laparotomie3.Incision de Mac Burney

187

4.Laparotomie sous-ombilicale5.Incision oblique6.Incision paralléle au rebord costal7.Incision traversale8=Laparotomie xipho-pubienne9.Incision latérale10.Incision pfannenstiel 11=Autres 99=Indéterminée 115a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 116-Technique chirurgicale…………………………………………………/ /1=Gastrectomie 2=G.E.A 3=Gastrostomie d’alimentation 4=Hémicolectomie 5=Résection segmentaire du colon transverse 6=Résection du sigmoïde 7= dérivation interne 8=Colostomie 9= Anastomose colorectale 10= Amputation abdomino-périnéale 11=DPC11=dérivation biliodigestive 12= Ovariectomie 13=Hépatectomie Tumorectomie 14=Abstention 4=Autres 9=Indéterminé 116a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 117.Durée de l’intervention(mm)……………………………………..……./ / 118.Anapath…………………………………………………..………….…/ /1=Oui 2=Non118aSi oui-résultat……………………………………………..…………../ / Classification TNM119-Tumeur primitive(T)…………………………………………………./ /1=T0 : Pas de tumeur primitive retrouvée2=Tis :Epihtélioma pré invasif(cancer in situ)3=T1 :Petite tumeur noninfiltrante4=T2 :Tumeur n’atteignant pas les limites de l’organe5=T3 :Tumeur atteignant les limites de l’organe6=T4 :Tumeur dépassant les limites de l’organe 7=TX :Conditions minimales requises non remplies pour classerla tumeur primitive 8=Autres 9=Indéterminée 119a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 120-Adénopathies régionales(N)……………………………………………/ /1=N0 :Pas d’adénopathies régionales retrouvées2=N1 :Adénopathies homo latérales mobiles 3=N2 :Adénopathies controlatérales ou bilatérales mobiles4=N3 :Adénopathies fixes5=Nx :Conditions minimales réquises non remplies pour classer les adénopathies régionales. 6=Autres 9=Indéterminées 120a-Si autres à préciser…………………………………….…………/ /

121 Métastases(M)………………………………………………………../ /

188

1=M0 :Pas de métastases retrouvées 2=M+ :Presence de métastases3=Autres 9=Indéterminés 121a-Si autres à préciser………….……………………….……………/ / 122-Diagnostic retenu……………………….…………………………/ /123-Complication per-opératoire………..……………………………../ /1=Aucune 2=Hémorragie 3= Décès 5=Autres 9=Indéterminée 123a-Si autres à préciser……………………………………..……………/ / 124-Chimiothérapie post opératoire…………………………..…………./ /1=Oui 2=Non125-Suites opératoires………………………….……..……………………/ /1=Simples 2=Abcès de paroi 3=Eventration4=Fistule 5=Hémorragie 6=Occlusion7=Décès 8=Autres 9=Indéterminées 125a-Si autres à préciser……………………………………….……………/ / 126-Suivi à 1 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 126a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ / 127-Suivi à 6 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 127a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ / 128-Suivi à 12 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 128a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ / 129-Suivi à 24 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 129a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ / 130-Suivi à 36 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 130a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ /

131-Suivi à 60 mois……………………………………………………….…/ /1 =Evolution favorable 2=Evolution défavorable 3=Autres 9=Indéterminé 131a-Si défavorable pour quoi ?……………………………….……………/ /

189

VIII-FRAIS

154-Consultation……………………………………….fCFA155- Examens complémentaires……………………….fCFA156-Hospitalisation …………………………………….fCFA

157-Médicaments………………………………….fCFA 158Anesthésie……………………………………….fCFA159Opération………………………………………fCFA160-Coût total………………………………………fCFA

190

SERMENT D’HIPOCRATE

En présence des maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’Hippocrate, je jure, au nom de l’être Suprême, d’être fidèle aux lois

de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé si j’y manque.

Je le jure

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