MINI-CEX

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

TIC FACIALIS

Disusun oleh :

Yusuf Andi Setiyawan

012.106.301

Pembimbing :

dr. Durrotul Jannah Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama .Tn. S

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Tukang Las

Alamat : Karanganyar RT3/13, Muktiharjo, Pedurungan, Semarang

Status : Menikah

II. ANAMNESA

(dilakukan secara Autoanamnesis di Poli saraf RSI Sultan Agung)

Tanggal : Senin, 20 Oktober 2014

Jam : 10.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : kedutan wajah bagian kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

o Lokasi : wajah bagian kiri

o Onset :sejak 8 bulan SMRS, mendadak keluhan dirasakan

seusai aktivitas sebagai tukang las.

o Kualitas :Pasien merasa wajah sebelah kiri sering kedutan

dan mengganggu aktivitas sebagai tukang las.

o Kuantitas :untuk melakukan aktivitas sehari hari masih bisa

dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain

o Kronologis :

Pasien mulai merasa wajah sebelah kiri sering kedutan sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya kedutan dirasakan 1-2x dalam sehari namun 2 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering hingga pandangan menjadi kabur pasien mengaku baru pertama kali sakit seperti ini, riwayat trauma disangkal. Pada tanggal 16 Oktober 2014 keluhan dirasakan mengganggu kemudian pasien dibawa Poli saraf RS Sultan agung.

o Factor memperberat :melihat benda saat mengelas

o Factor memperingan : memejamkan mata

o Gejala penyerta : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sebagai tukang las. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi

cukup.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Oktober 2014, jam 10.00 WIB

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15

Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup

Vital Sign

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 92x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR : 22x / menit, regular

Suhu : 36.1 C

Status generalis :

Kepala : bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).

Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,

pupil bulat isokor 3mm /3mm

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),

kurang pendengaran -/-

Mulut : lembab (+), sianosis (-)

Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus

Thorax

o Inspeksi :

Pergerakan dinding dada simetris.

Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

o Palpasi :

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus (sulit dinilai).

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop

(-)

Abdomen

o Inspeksi : Supel

o Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Splen : Tidak teraba

Ballotement : - / -

o Perkusi : Timpani

o Auskultasi : Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 = 15

Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Meningeal sign : Ttidak dilakukan

Status Psikis

Tingkah laku : normoactive

Perasaan hati : euthymic

Orientasi : orientasi baik

Daya ingat : baik

Kecerdasan : baik

Nervi CranialisN I. (OLFAKTORIUS) Kanan KiriDaya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan KiriDaya penglihatanMedan penglihatanFundus Okuli

NormalNormalTidak dilakukan

NormalNormalTidak dilakukan

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan KiriPtosisreflek cahaya langsungGerak mata ke atasreflek cahaya konsesualGerak mata ke bawahreflek akomodasiGerak mata mediaUkuran pupilstrabismus divergenBentuk pupilDiplopia

(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)

(-)NormalNormalNormalNormalNormalNormal3 mm(-)Bulat isokor(-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan KiriGerak mata lateral bawah Normal Normal

Strabismus konvergenDiplopia

(-)(-)

(-)(-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan KiriMenggigitMembuka mulutreflek massetersensibilitasreflek kornea

(+)(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)(+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan KiriGerak mata ke lateralStrabismus konvergenDiplopia

Normal(-)(-)

Normal(-)(-)

N VII. (FASIALIS) Kanan kiriKerutan kulit dahiKedipan mataLipatan naso-labiaSudut mulutMengerutkan dahireflek glabellaMengerutkan alisMenutup mata

NormalNormalNormalNormalNormalTidak dilakukanNormalNormal

NormalNormalNormalTerangkatNormalTidak dilakukanNormalNormal

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan kiriMendengar suara Normal NormalPenurunan pendengaran (-) (-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan kiriArkus faringsengautersedak

Normal(-)(-)

Normal(-)(-)

N X. (VAGUS) Kanan kiriArcus faringBersuaraMenelan

simetris(+)(+)

simetris (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan kiriMemalingkan kepala kontur otot tegas kontur otot tegas dan

mengangkat bahuSikap bahutrofi otot bahu

dan konsistensi keras, adekuatadekuatsimetris (-)

konsistensi keras, adekuatadekuat simetris (-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan kiriSikap lidahkekuatan lidahArtikulasitrofi otot lidahTremor lidahMenjulurkan lidah

deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)

deviasi (-)kuat (+)jelas (-)(-)lurus (+)

BADAN

Trofi otot punggung (-)

Trofi otot dada (-)

Nyeri membungkukkan badan (-)

Palpasi dinding perut (-)

Vertebra : bentuk : normal, nyeri tekan (-)

Gerakan : normal

ANGGOTA GERAK ATAS

Kanan kiri

Inspeksi: Drop handClaw handPitcher’s handKontrakturWarna kulit

Palpasi (sebut kelainannya)Lengan ataslengan bawah tanganSistem motorik : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi SensibilitasNyeri Reflek fisiologik Bisep Trisepradius ulnaPerluasan reflek

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal 5Normaleutrofinormalnormal

(+) (+)normalnormal(-)

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Normal 5Normaleutrofinormalnormal

(+)(+)normalnormal(-)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan kiri

Inspeksi: Drop footClaw footPitcher’s footKontrakturWarna kulit

PalpasiSistem motorikGerakan Kekuatan Tonus Trofi Klonus

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalNormalNormal Normal555Normaleutrofi(-)

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaNormalNormalNormal normal555Normaleutrofi(-)

Reflek fisiologik Perluasan reflek SensibilitasNyeri

(+) normaltidak adanormal(++)

(+) normaltidak adanormal(++)

Reflek Patologis Kanan KiriBabinskiGondaChaddockBingOppenheimRossolimoGordonMendel-Becterew

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : inkontinentia urin (-), retensio urin (-), anuria(-), poliuria(-)

Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGANTidak dilakukanGERAKAN-GERAKAN ABNORMAL Tremor : (-)

Atetosis : (-)

Mioklonus : (-)

Khorea : (-)

TES TAMBAHANSkala Eugo FischDinilai kondisi simetris anatr sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisiIstirahat nilai 70 presentase(%) 100Mengerutkan dahi 70 100Menutup mata 60 100Tersenyum 70 100Bersiul 70 100

Hasil penilaian : 68 sedang100 normal

70-99 baik30-69 sedang<30 buruk

RESUMEAnamnesisPada tanggal 16 Oktober 2014 pasien datang ke Poli saraf RS Sultan agung dengan keluhan kedutan di wajah bagian kiri. Pasien mulai merasa wajah sebelah kiri sering kedutan sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya kedutan dirasakan 1-2x dalam sehari namun 2 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering hingga pandangan menjadi kabur pasien mengaku baru pertama kali sakit seperti ini, riwayat trauma disangkal.

Pemeriksaan Fisik:Status PresentKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 : 15

Status gizi : BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa, kesan gizi cukup

Vital Sign

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 92x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR : 22x / menit, regular

Suhu : 36.1 C

Status GeneralisDalam batas normal

Status neurologisParesis nervus facialis spastik sinistra

Motorik :

Kekuatan :

5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5

Sup. Inf.

Gerakan : normal/normal normal/normal

R. Fisiologi : +/+ +/+

R. Patologi : (-) -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetasi : dalam batas normal

Skala Eugo FischDinilai kondisi simetris anatr sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisiIstirahat nilai 70 presentase(%) 100Mengerutkan dahi 70 100Menutup mata 60 100Tersenyum 70 100Bersiul 70 100

Hasil penilaian : 68 sedang100 normal70-99 baik30-69 sedang<30 buruk

DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : paresis n. VII spastik sinistra

Diagnosis Topik : kompresi nervus facialis sinistra

Diagnosis Etiologik : Tic Nervus Facialis

Diagnosis banding : facial myokimia

RENCANA AWAL

Rencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan:

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Rencana Terapi

Non farmakologi

o Konsul ke bagian Rehabilitasi Medis untuk fisioterapi

Farmakologi

- Haloperidol 2x1mg

- Clobazam 1x10mg

- Diazepam 2x5mg

- Eperisone HCL 2x50mg

Edukasi

o Menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya

o Dianjurkan untuk tidak sering terkena angin, istirahat cukup dan minum obat

teratur

o Kontrol ke dokter secara rutin

o Menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung mengenai

wajah)

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam