Sitostatika adalah suatu pengobatan untuk mematikan sel sel secara fraksional ( fraksi tertentu mati), sehingga 90 % berhasil dan 10 % tidak berhasil. Saat ini sedang dikembangkan terapi baru pada kanker yaitu imunoterapi, yaitu dengan memodulasi sistem kekebalan tubuh terhadap tumor, yang diharapkan dapat membunuh sel-sel kanker yang tersebar secara sistemik setelah terapi definitif lokal di lakukan. Zat-zat imunomodulator banyak tedapat tanaman obat. Oleh karena itu saat ini sedang di cari terapi alternatif dari tanamn obat yang dapat memodulasi sistem imun terhadap sel kanker, bahkan bila ada, dicari tanaman obat yang dapat bersifat sitostatika.Penggolongan obat sitostatika :a.Alkylating agent : Cisplatin, sikofosfamidb.Anti metabolites : Cystosine, florouracilc.Antibiotika : Bleomycin, daunomiycined.Mitotik inhibitors : Vinkristine, inblastinePenggunaan Sitostatika1.Sbg Induksi : Satu2nya pengobatan krn tdk ada alternatif lain, biasanya secara kombinasi2.Sbg Ajuvan : Sitostatika diberi setelah penderita diobati dgn modalitas pengobatan lain ,pembedahan, atau radiasi, biasa setelah tumor dikeluarkan dgn cara operasi, yg dikhawatirkan akan kambuh atau kpd orang2 yg faktor yg berpengaruh buruk terhadap hasil pengobatan.3.Sbg Neoajuvan : Sitostatika diberikan sbg pengobatan pendahuluan pd penderita dgn tumor yg terlokalisasi & memiliki alternatif lain ,namun hasilnya cukup efektif.4.Sbg Pengobatan setempat : Langsung disuntikkan kearah tumor Cth : Kanker hati.1. PengertianALL (Akut Limfoblastik Leukimia) adala poliferasi sel darah putih yang masih diatur dalam jaringan pembentuk darah (Suriadi , 2001).ALL adalah patologis dari sel pembuluh darah yang bersifat sistematik dan biasanya berakhir fatal (Ngastiyah, 2005).ALL adalah kanker jaringan yang menghasilkan leukosit (Cecily, 2002).Lokimia limfasitik akut (ALL) dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas. Paling sering terjadi pada anak-anak, dengan puncak insideasi pada usia 4 tahun. Setelah usia 15, ALL jarang terjadi (Brunner, 2002)Penelitian yang dilakukan pada ALL menunjukkan bahwa ALL mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukimia itu berasal sari sel tunggal. Oleh karena homogenitas itu menurut Pornomo, 2005 dibuat klasifikasi LLA secara morfologik sebagai berikut:a.L 1 terdiri dari sel limfoblas kecil serupa, dengan kromatin homogen, anak inti umumnya tidak nampak dan sitoplasma sempit.b.L 2 pada jenis ini limfoblas adalah besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.c.L 3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan berfakualisasi.

2. EtiologiMenurut Ngastiyah, 2005 penyebab ALL sampai sekarang belum diketahui dengan jelas, diduga kemungkinan besar karena virus (virus onkologik), faktor lain yang turut berperan adalah:a.Faktor eksterogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (bentol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).b.Faktor endogen seperti Ras (orang Yahudi mudah menderita). Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (Sindrom Down, angka kejadian tinggi, hereditas/kembar).3. PatofisiologisVirus penyebab ALL akan mudah masuk ke tubuh manusia jika struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh. Oleh WHO terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HL-A (Human Leucocyte Locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga adanya peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi leukimia tidak dapat diabaikan (Ngastiyah, 2005).4. Manifesti Klinis menurut Cecily 2002:a.Bukti anemia, pendarahan dan infeksi.1)demam2)keletihan3)pucat4)anoreksia5)petekia dan pendarahan6)nyeri sendi dan tulang7)nyeri abdomen yang tidak jelas8)berat badan menurun9)pembesaran dan fibrosis organ-organ sistem retikuloendotieal hati limfa dan limfonudus.b.Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges:1)nyeri dan kaku duduk2)sakit kepala3)iritabilitas4)letargi5)muntah6)edema papil7)komac. Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena:1)Kelemahan elistrimulas bawah2)Kesulitan berkemih3)Kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek samping lanjut dariterapi) kelemahan ekstrimitas bawahMenurut Brunner, 2003Limfosit immature berproliferasi dalam susunan tulang dan jaringan perkier dan mengganggu perkembangan sel normal. Akibatnya hematoporsis normal terhambat mengakibatkan penurunan jumlah letrosit, sel darah merah dan trombosit.5. DiagnosisALL dapat didiagnosa pada pemeriksaan:a.AnamnesisAnemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi (Ngastiyah, 2005)Kemudian menurut Celily, 2002 dilakukan kepemeriksaanb.Hitung darah lengkap (CBC) anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3saat didiagnosa memiliki prognosis paling baik ; jumlah lethosit lebih dari 50.000/mm3adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.c.Pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan SSPd.Foto toraks mendeteksi keterlibatan mediastinume.Aspirasi sumsum tulang ditemukannya 25% sel blas memperkuat diagnosisf.Pemindahan tulang atau survei kerangka mengkaji keterlibatan tulangg.Pemindahan ginjal, hati dan limpa mengkaji infiltrasi leukemikh.Jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan6. PenatalaksanaanMenurut Ngastiyah, 2005 penatalaksanaan pada pasien ALL adalah:a.Transfusi darah, jika kadar Hb kurang dari 69%. Pada trombositopenia yang berat dan pendarahan pasif dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.b.Kortosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.c.Sitostatika, selain sitistatika yang lama (6-merkaptispurin atau 6 mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih paten seperti obat lainnya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopsia (botak), stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kadidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000 / mm3pemberiannya harus hati-hati.d.Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat di kamar yang sucihama).e.Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah dicapai remisi dan jumlah sel leukimia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan (mengani cara pengobatan yang terbaru masih dalam perkembangan).Menurut Ngastiyah, 2005 cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama, yaitu dengan pola dasar:a.Induksi, dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum kurang dari 5%b.Konsilidasi, bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.c.Rumat, untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama, biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa.d.Reinduksi, dimaksudkan untuk mencegah relaps, biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pad induksi selama 10-14 hari.e.Mencegah terjadinya leukimia pada susunan saraf pusat diberikan MTX secara intratekal dan radiasi kranial.f.Pengobatan imunologik.Menurut Kelompok Kerja RSUP Dr. Sardjito, 2000 pada penyakit ALL juga terdapat penatalaksanaan secara suportif yaitu:a.InfeksiPenatalaksanaan yang bertujuan untuk menghindari infeksi diantaranya adalah :1)Menjaga keutuhan membran mukosa dan kulit.2)Hindari pengukuran suhu dari rectal.3)Oral hygiene adekuat dengan sikat gigi yang lembut dan cairan chlor hexidine 1%4)Pemberian antibiotik profilaksis pada prosedur tindakan invasif.5)Vaksinasi tidak dilakukan selama pemberian pengobatansitostatika dan selama 6 bulan setelah pengobatanb.Pemberian imunisasi pada setengah tahun sampai satu tahun perhentian terapi.1). Klien dirawat di ruang sucihama.2). Tranfusi darah, bila Hb 3). Metabolisme : istirahat cukupdan membatasi aktivitas keras.4). Selama fase induksi gagal ginjal dapat dicegah dengan pemberian allopurinol dan memelihara PH untuk antara 6,5 dan 75). Nutrisi : pemberian diet tinggi protein dan tinggi kalori6). Terap suportif lainnya misal personal hygiene, aktif dan dukungan emosional kepada anak dan serta orang tua.Faktor RisikoBerbagai faktor yang meningkatkan resiko leukemia limfositik akut meliputi:1. Pengobatan kankerAnak-anak dan orang dewasa yang menjalani kemoterapi dan terapi radiasi untuk kanker jenis lain mungkin mengalami peningkatan risiko mengalami leukemia limfositik akut.2. Paparan radiasiOrang yang terpapar radiasi tingkat tinggi, seperti selamat dari kecelakaan reaktor nuklir, memiliki risiko lebih besar mengalami leukemia limfositik akut.3. Kelainan genetikKelainan genetik tertentu, seperti sindrom Down, dikaitkan dengan peningkatan risiko leukemia limfositik akut.4. Memiliki saudara dengan leukemia limfositik akutOrang-orang yang memiliki saudara, termasuk saudara kembar, yang mengalami leukemia limfositik akut akan memiliki risiko mengalami penyakit yang sama.[]

PENDAHULUANLeukemia limfositik akut (LLA) merupakan leukemia yang sering terjadi pada anak-anak. Insiden LLA berkisar 2-3/100.000 panduduk. Pada anak-anak, insidennya kira-kira 82%, sedangkan pada dewasa 18%. Dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan perempuan. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua kanker yg mengenai anak-anak di bawah umur 15th. Insiden tertinggi pada anak usia antara 3-5th.(1,3,5)DEFINISILeukemia limfositik akut adalah suatu penyakit yang berakibat fatal. Dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas, dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal dalam sumsum tulang.(1,5)ETIOLOGIPenyebab utama penyakit ini belum jelas. Diduga kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik).Faktor lain yang turut berperan adalah:1. faktor eksogen: seperti sinar x, sinar radio aktif, hormon, bahan kimia, infeksi ( virus dan bakteri).2. faktor endogen: seperti ras, faktor konstitusi ( kelainan kromosom, herediter).(1,2,3,4,5)LLA di klasifikasikan menurut FAB (French-American-British)(3,4)L1L2L3

Ukuran sel blaskecilbesarBesar

homogenheterogonHomogen

Bentuk intiteraturTidak teraturTeratur

bulatmelekukBulat/lonjong

Anak intiSamar/tidak ada1/ lebih1/ lebih

Tidak jelasjelasSangat jelas

sitoplasmasedikitBanyak, basofilikBanyak, bervakuol

PATOGENESISBila virus dianggap sebagai penyebabnya ( virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan masuk kedalam tubuh manusia seandainya struktur antigen virus sesuai dengan struktur antigen manusia itu. Begitu juga kebalikannya. Jika antigen manusia dan virus tidak sama, maka virus akan ditolaknya. Oleh WHO, terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HLA ( Human leucocyte Locus A). sistem HLA individu ini diturunkan menurut hukum genetika. Sehingga peranan ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.(1)GEJALA KLINIS1. pucat dan cepat merasa lelah.2. infeksi berulang.3. pendarahan.4. nyeri tulang dan sendi.5. penurunan berat badan.6. limfadenopati, hepatosplenomegali.(1,2,3,4,5)DIAGNOSISDibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi dan dipastikan oleh pemeriksaan sumsum tulang atau limpa. Pada stadium dini, limpa mungkin tidak membesar, bahkan gambaran darah tepi masih normal, dan hanya terlihat gejala pucat yang mendadak dengan atau tanpa trombositopenia. Dalam keadaan ini pemeriksaan sumsum tulang dapat memastikan diagnostik.(1,2,3,4,5)PENGOBATAN1. transfusi darah.2. kortikosteroid.3. sitostatika.4. pasien diisolasikan.5. imunoterapi.(1,2,3,4,5)PROGNOSISSampai saat ini leukemia masih merupakan penyakit yang fatal. Kematian biasanya disebabkan oleh pendarahan akibat trombositopenia, leukemia serebral atau infeksi (sepsis).(1)Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis, dan lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. 50% anak-anak tidak memprlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun pengobatan.DAFTAR PUSTAKA1.Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak jilid I.FKUI.Jakarta .1985;469-487.2.Mansjoer A, dkk. Hematologi anak. Dalam: kapita selekta kedokteran. Edisi III jilid II.FKUI.Jakarta.2000; 495-496.3.Isbister James, dkk. Terjemahan Hematologi Klinik.Hipokrates.Jakarta.1999.4.Hoffbrand .A. V. Terjemahan Haematologi (Esensial Hematology). EGC. Jakarta. 1999.5.http//www.medicastore.com

Pemeriksaan LaboratoriumBeberapa pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk konfirmasi diagnostik LLA, klasifikasi prognostik dan perencanaan terapi yang tepat, yaitu: (Sudoyo, 2007)1.Hitung darah lengkap dan apus darah tepiJumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Hiperleukositosis (>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Proporsi sel blas pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%. Kira-kira sepertiga pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3.2.Aspirasi dan biopsi sumsum tulangSpesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi, sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak hiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jarinngan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi.3.SitokimiaPada LLA, pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari prekursor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry.4.Imunofenotip (dengan sitometri arus/flow cytometry)Pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.5.SitogenetikAnalisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtipe LLA tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik.6.Biologi molekularTeknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk mendeteksi yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.7.Pemeriksaan lainnyaParameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi intravaskular diseminata jarang terjadi. Kelainan metabolik seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien dengan sel-sel leukemia yang cepat membelah dan tumor burden yang tinggi. Pungsi lumbal dilakukan pada saat diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu atau tidaknya tindakan ini dilakukan pada pasien dengan banyaknya sel blas yang bersirkulasi masih kontroversi. Definisi keterlibatan susunan saraf pusat (SPP) adalah bila ditemukan lebih dari 5 leukosit/mL cairan serebrospinal dengan morfologi sel blas pada spesimen sel yang disentrifugasi.