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Seediscussions,stats,andauthorprofilesforthispublicationat:https://www.researchgate.net/publication/303289537
MindfulnessaplicadoenTOC.TrabajoFindeGrado
WorkingPaper·May2016
DOI:10.13140/RG.2.1.3062.6163
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1author:
CostelPacuraru
UniversityofValencia
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Availablefrom:CostelPacuraru
Retrievedon:16September2016
Trabajo Fin de Grado Revisión de Modelos y Mecanismos de Acción basados en
Mindfulness para el TOC
2016
Mindfulness aplicado en TOC
COSTEL PACURARU, 4º GRUPO G- TARDE
TUTOR: JOSE GIL MARTINEZ
Breve resumen: Los intentos por buscar explicaciones psicopatofisiologicas transdiagnósticas que den
cuenta de los distintos trastornos “espectrales” , la insuficiencias aportadas por los modelos cognitivo-
conductuales tradicionales en el tratamiento del TOC y los efectos secundarios e indeseados producidos por
los fármacos, así como otras características propias del propio trastorno OC, han llevado a generar
abundante investigación basada en Mindfulness para intentar aportar modelos, teorías, técnicas y datos
empíricos que ayudan en el abordaje del sufrimiento psicológico y la generación de un mayor bienestar
físico y mental en estos pacientes. En este trabajo se realiza una revisión comprehensiva de los distintos
aspectos mencionados, describiendo los modelos y técnicas usados desde la perspectiva del mindfulness en
el TOC con el fin de identificar las aproximaciones teóricas y empíricas elaboradas sobre el tema y sugerir
aspectos futuros de investigación.
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
1
Índice 1. Introducción .......................................................................................................................... 2
2. Método ...................................................................................................................................... 7
3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo ............................................................. 7
3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno) ....................................................... 7
3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ................................................ 9
3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica .......................................... 11
3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos ........................................................... 13
3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural .................................................. 16
3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ..................................................... 16
3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción) ........................................................... 17
4. Mindfulness ............................................................................................................................. 25
4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo- Compulsivo desde la perspectiva del
Mindfulness. ................................................................................................................................ 29
4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso ............................................................................ 31
4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness ................................................................ 34
4.1.3 Terapia Metacognitiva ................................................................................................... 35
4.1.4 Método de los 4 pasos ................................................................................................... 36
4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness ..................................................................... 37
4.1.6 Modelo conductual dialectico ........................................................................................ 38
4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness ............................................................................... 40
4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016) ................................ 41
4.2.2 Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006) ................................................ 42
4.2.3 Modelo de Baer (2006) .................................................................................................. 43
4.2.4 Modelo de Coffey y Hartmann (2009) ........................................................................... 43
4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011) .................................................. 44
4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al. (2012) ........................................... 45
4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012) ............................................................................ 46
4.2.8 Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo (2014) .......... 46
4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo (2015) ... 50
4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo - Compulsivo. .......................... 52
5. Conclusiones............................................................................................................................ 58
6. Referencias Bibliográficas ....................................................................................................... 61
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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1. Introducción
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas de ansiedad más
sobresaliente (Pareja, 2003), se caracteriza por presentar obsesiones recurrentes con o
sin compulsiones. Las obsesiones según DSM-V, se definen como pensamientos,
imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que se experimentan como
egodistonicas y que causan mucho malestar. Las compulsiones serian aquellas
conductas observables o encubiertas que tratarían de aliviar o neutralizar el malestar.
Los pensamientos intrusivos se dan en el 90% de la población, pero a diferencia de los
TOC, la población “normal” no le da mayor importancia. La prevalencia del trastorno se
sitúa en torno al 2.5 % aproximadamente en población clínica tanto en población adulta
como niños, variando muy poco de un país a otro y se da con mayor frecuencia en las
mujeres que en los hombres (Álvarez & Hermida, 2003). Lo más destacado del trastorno,
es que puede llegar a ser muy incapacitante, incluso en su presentación más leve y sin
comorbilidades y afectar tanto al propio individuo que lo padece como a personas que
le rodea, (Fairfax, 2008a). La mayoría presentan otros trastornos de ansiedad,
depresivos, trastorno bipolar o abuso de sustancias, por lo que este trastorno, es uno
de los que mayor comorbilidad presenta. Así mismo, la OMS califica el trastorno como
uno de los top 10 enfermedades incapacitantes, por pérdida de ingresos y disminución
de calidad de vida (Bobes et al., 2001). Aunque la inclusión del trastorno en el nuevo
DSM-V (2015) está presentado en una categoría aparte y supuestamente diferente de
los trastornos de ansiedad su abordaje terapéutico se basa principalmente en el alivio
de la ansiedad independientemente de sus peculiares manifestaciones que pueda
presentar cada uno y los tipos (Miró & Pastor, 2012).
Desde sus inicios, su descripción y tratamiento se ha cuestionado y debatido, tanto
en su conceptualización como en su gravedad y posibilidad de recuperación total. Los
que ayudaron a conceptualizar y posteriormente a incluirlo en categorías nomotéticas
fueron autores de corte psicodinámica tales como Esquirol (1838) con el concepto de
monomanía, Morel (1866) con el concepto de delirio emotivo, Freud (1895) y Janet
(1903) con su denominación actual de obsesiones encuadrado dentro de los trastornos
neuróticos. Los que intentaron abordar el tratamiento desde el modelo conductual de
una manera controlada y basada en la experimentación y verificación empírica, se
centraron en la adquisición y mantenimiento de la ansiedad asociada a las obsesiones,
algunas de las técnicas empleadas fueron la exposición (en vivo e imaginación) basada
exclusivamente en la eliminación de la ansiedad y fobias, la desensibilización sistemática
(DS) y otras técnicas.
Por otro lado, las teorías cognitivas enfatizan como punto clave del tratamiento los
procesos cognitivos subyacentes; tales como la interpretación y evaluación catastrófica
de los síntomas (Rachman, 1998, Salkovskis, 1990) déficits en el procesamiento de la
información (Reed, 1970), o consideran que es producto de una estimación errónea de
la amenaza, (Foa y Kozak 1985) etc. La actual técnica de elección es la exposición con
prevención de respuesta (EPR) con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de
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serotonina (ISRS), que incluyen citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y que
normalmente se usan para trastornos depresivos (NICE, 2015) ya que en su mayoría el
trastorno se presenta con alta comorbilidad y tiene un curso crónico. En la práctica
clínica así como las evidencias encontradas, el abordaje de corte cognitivo- conductual
se ha mostrado limitado (Sirera, 2012). El EPR tiene una tasa de deserción del 25%, y en
el 40% de los casos presentan recaídas, así como entre el 40 y 60 por ciento no
responden al tratamiento farmacológico o no acuden a terapia (Pallanti, Grassi,
Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini, 2011).
La exposición con prevención de respuesta es una técnica conductual que consiste
en preguntar a los pacientes si están dispuestos a someterse en la exposición sea en vivo
o en imaginación (preferiblemente in vivo) a los estímulos, imágenes y pensamientos
temidos y después bloquear las compulsiones o los rituales comportamentales que les
lleva a reducir su ansiedad. (Vallejo, 2006). En la EPR también se usa la terapia cognitiva
para aumentar la eficacia de las exposiciones, mejorar la comprensión y discutir sobre
las obsesiones.
Aunque el EPR es un tratamiento mucho más eficaz que las anteriores a este
(Psicoanálisis), los pacientes no se recuperan del todo. En torno al 30% de los pacientes
no mejoran con el tratamiento y muchos no se adhieren al tratamiento farmacológico
que suele ir conjunto al EPR. En un estudio longitudinal de adherencia al tratamiento en
el TOC con fármacos, más de la mitad tomaron dosis más bajas o lo interrumpieron
(Mancebo, Pinto, Rasmusen, 2008, citado en Rudoy, 2014). Este tratamiento aparece
menos eficaz aun cuando los pacientes presentan altas comorbilidades con otros
trastornos (especialmente el trastorno depresivo y disociativos con síntomas psicóticos)
y las personas con ciertos temas obsesivos como el miedo a la contaminación (Jacobson,
Newman, & Goldfried, 2016) .Rudoy (2014), señala que en la misma línea, para aquellos
pacientes más graves se incluye el uso de antipsicóticos atípicos, psicocirugía
(cingulotomia anterior) y la estimulación cerebral profunda. La mayoría de estudios
revisados hasta la fecha concuerdan en que la rareza en la remisión completa de los
síntomas del TOC, así como la recuperación total, es la norma y no la excepción.
En adición a esta problemática de abordaje terapéutico, el cuadro en sí, tiene un
amplio espectro y varía desde presentación sintomática pura (obsesiones y/o
compulsiones) a varias patologías duales así como comorbilidades con otras patologías
y heterogeneidad en su presentación. En cuanto a variaciones del cuadro, en un
metánalisis de 21 estudios con 5.124 participantes se encontró distintas dimensiones en
las que se presentan sus distintas manifestaciones tales como: las obsesiones de
simetría y orden, obsesiones de contenidos prohibidos que incluyen; agresión, sexo,
religión y conductas de comprobación, obsesiones de contaminación y obsesiones de
almacenar, adquirir y retener, entre las más comunes. Así mismo en un estudio
buscando los correlatos neurobiológicos se encontró que el TOC comparte sustrato
neuronal con distintos trastornos categorizados por el DSM (Mataix-Cols & Van den
Heuvel, 2006). Más tarde en 2010 un estudio propone un sustrato etiológico común
basado en un modelo diátesis- estrés, a toda la constelación sintomática presentada por
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este espectro, basados en dos tipos de causas: 1) un grupo basado en el ambiente
provocado por infección por estreptococos, lesión cerebral o tratamiento por
neurolépticos atípicos y 2) otro grupo que comparten anomalías cromosómicas
específicas o polimorfismos genéticos, para una mayor diseminación ver estudio
completo (Murphy et al., 2010). Este estudio en parte, ha contribuido en la modificación
nomotética del cuadro en un apartado nuevo en el DMS- V, así como ha arrojado nuevas
líneas de investigación en genética y Psiquiatria y más datos sobre la concepción
transdiagnostica de los trastornos mentales. En la figura 1 se muestra los patrones de
comorbilidad psicopatológica, el espectro y sus posibles causas desde un punto de vista
biopsicosocial. Esta comorbilidad y heterogeneidad en su presentación tiene relevancia
en tanto en cuanto destaca que muchos trastornos psicológicos englobados
antiguamente como neurosis, en distinción a la psicosis o trastornos del neurodesarollo
tienen en común de hecho muchos aspectos que en su centralidad es la disfuncionalidad
en el pensamiento y la emoción y como el sujeto se relaciona con estas dos mismas
dimensiones, en cuanto a su conocimiento, regulación, adaptación así como sus
respectivas disfunciones ejecutivas, así como daños neurológicos y biológicos
estructurales. La distinción categórica por tanto es discutida en la actualidad, tanto en
su ubicación nosológica en cuanto al diagnóstico así como en su entendimiento para
futuras intervenciones. Destacan en este sentido como punto de consenso que el
trastorno dismorfico corporal, la hipocondría, y la personalidad obsesivo compulsiva
comparten un alta correlación fenotípica con TOC, asi como los trastornos comporbidos
más prevalentes son la depresión y ansiedad y como dato curioso el trastorno TDAH y
Bipolar se ha visto que suele provenir de familias con algún miembro de la familia que
presenta TOC.
Dado que en la práctica clínica se observan grandes diferencias en las
manifestaciones, tanto en su forma, contenido, como gravedad y nivel de discapacidad
en la actualidad queda abierta la investigación sobre su etiología y nosología. En cuanto
a la etiqueta diagnostica, actualmente el trastorno obsesivo-compulsivo se contempla
como un espectro con distintas manifestaciones (APA, 2013) a diferencia del DSM- IV
TR, que estaba ubicado como un trastorno aparte dentro de los trastornos de ansiedad.
Aunque no deja de tener una vinculación primordial con la ansiedad, se ha progresado
en el entendimiento de su complejidad y heterogeneidad. En la misma línea se debate
si el TOC es una expresión de Psicosis, Westphal, en 1878, señaló la similitud entre
obsesiones y psicosis, como la irracionalidad de muchos pensamientos obsesivos y de
conductas bizarras. Vallejo (2006) sostiene que en la mayoría de los TOC se dan cuadros
psicóticos breves, aunque el TOC sigue su curso una vez remite la psicosis. Murphy et
al., (2010) sostienen que los sintomas psicoticos en estos pacientes pueden ser producto
de los neurolepticos (clozapina, clorpormacina, etc.) asi como a la inversa, desvelan el
trastorno, aunque solo se ha encontrado del 2 a 20% de pacientes esquizofrenicos con
TOC.
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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Figura 1. Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el modelo diátesis - estrés
recuperado de (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010)
Así mismo, cabe mencionar que hay distintos grados de subjetividad con las que se
vive el trastorno. Hay pacientes que sí consideran como “irracionales”, “estúpidos” y
“sin sentido” las obsesiones, aspecto que se detalla dentro del diagnóstico del nuevo
DSM-V con un especificador de “introspección buena o aceptable” de carácter más
egodistónicos mientras que otros lo viven con fuerte intensidad y creencias fuertes y se
especifica de “Con ausencia de introspección/con creencias delirantes” con un carácter
egosintónico. Hecho que puede mitigar contra ellos en revelar sus dificultades o en
buscar ayuda. Algunos estudios estiman que casi la mitad de los pacientes
diagnosticados con TOC no están en tratamiento (Fairfax, 2008). A menudo, los
pacientes informan tener miedo en admitir en qué medida les afecta el TOC y hay un
fuerte estigma que les lleva a ocultar y a pasar desapercibidos incluso en los entornos
más cercanos. Este aspecto puede limitar la relación terapéutica y por lo tanto, las
posibilidades de éxito de una intervención. Esta sensación de estigma presenta una
consideración importante del tratamiento y dado el potencial de la autocensura, se
considera un componente vital en el establecimiento de la relación terapéutica.
Las dificultades encontradas en los aspectos descriptivos, clasificatorios, etiológicos
e interventivos, obstaculizan el abordaje eficaz y justifica la búsqueda activa de nuevas
investigaciones y exploración de otros modelos que puedan arrojar luz. Por este motivo
la búsqueda en aplicaciones distintas a las actuales y que aporten un nuevo marco y
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nuevas técnicas resulta fundamental. A pesar de los beneficios que algunas personas
obtienen con el ERP y la terapia cognitiva, existe la necesidad de perfeccionar terapias
psicológicas para TOC, para mejorar los resultados (Fairfax, 2008b)
A este respecto, los tratamientos basados en Mindfulness, dado su gran auge en la
actualidad, han sido susceptibles de investigación y exploración. El Mindfulness aporta
un nuevo marco de entendimiento del TOC, de la psicopatología en general, asi como
herramientas útiles en su abordaje. La definición más aceptada es la ofrecida por Kabat-
Zinn (1987) como "una conciencia que emerge a través de la atención, a propósito y sin
prejuicios para el despliegue de la experiencia momento a momento”. Las bases teóricas
se fundamentan inicialmente en la práctica de la meditación, usada desde hace más de
2.500 mil años en oriente y exploraciones con técnicas de neuroimágen para dar cuenta
de sus mecanismos y efectos en el organismo. Los Tratamiento Basados en Mindfulness
(MBT) no busca eliminar los pensamientos obsesivos y las compulsiones, sino más bien
tiene como objetivo prestar atención a la frecuencia e intensidad de los pensamientos
y comportamientos en la conciencia del individuo (Singh et al., 2004), así como instaurar
un nuevo estilo de vida más anclado en el presente, generando así mayor conciencia.
Normalmente las obsesiones se dan en forma automática o rumiativa en el futuro o en
el pasado y lo que se pretende con esta práctica es alentar a los pacientes a centrarse
en el presente, entre otras prácticas adicionales. Esta presencia en dar cuenta de los
pensamientos, permite a los pacientes convertirse en observadores neutrales de la
sintomatología del TOC y simplemente aceptar su presencia en lugar de participar en
juicios negativos de uno mismo (Fairfax, 2008).
El objetivo del presente trabajo es la revisión de los modelos terapéuticos y los
mecanismos de acción que utilizan el Mindfulness para el TOC. El objetivo primordial,
por tanto, es conocer los avances más destacados y principalmente determinar que
aplicación práctica hay desde el marco de Mindfulness en el trastorno obsesivo
compulsivo, basado en la evidencia, así como presentar una visión comprehensiva y
generalista del abordaje del TOC bajo la perspectiva del mindfulness. Así como
identificar qué se conoce del tema, qué se ha investigado y qué aspectos permanecen
aún por descubrir. Con respecto al tipo de revisión, dados los múltiples objetivos
propuestos se ha realizado una revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa con el
objetivo de identificar los distintos modelos propuestos hasta la fecha y aportar
información sobre datos etiológicos, diagnósticos, clínicos y terapéuticos en el TOC.
Para estructurar y dar respuesta a estos objetivos, se ha organizado el trabajo en dos
bloques. Primero se realizará una descripción comprehensiva del abordaje del TOC,
revisando la literatura desde distintos enfoques teóricos, después, en un segundo
apartado, se describirá una recopilación de los elementos explicativos que dan cuenta
de los mecanismos y que en parte son objeto de intervención en el TOC desde distintas
perspectivas, en un segundo bloque, se revisará el Mindfulness como concepto y
alternativa de tratamiento, sus mecanismos propuestos así como las técnicas y
programas que utilizan y por último, se mencionará brevemente los estudios
encontrados sobre el uso del Mindfulness en el TOC y su eficacia.
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2. Método
La metodología seguida se basa en la revisión de la literatura en las cuatro
principales bases de datos (PsychINFO, PsycARTICLE, Web of Science, Medline, y
PSICODOC) con el formato de búsqueda que incluye los dos términos principales
“Mindfulness” “Mechanisms of mindfulness “y “obsessive” u “obsession” con la
nomenclatura “AND” y otras combinaciones. Se han encontrado un total de 25 artículos
de los cuales se ha revisado 7 que respondían a los criterios de inclusión, 2 tesis que
recoge revisión bibliográfica del TOC y Mindfulness y 10 libros relacionados. Para
responder a los objetivos se han revisado solo aquellos artículos que incluían los
siguientes criterios: “revisión bibliográfica del trastorno obsesivo - compulsivo”,
“revisión bibliográfica de mindfulness y TOC, uso del mindfulness en TOC y eficacia del
mindfulness en TOC”, “revisión de los mecanismos de acción en Mindfulness y TOC”, se
han descartado aquellos estudios no incluidos en los criterios. Así mismo se ha hecho
uso de otros artículos, manuales y libros relacionados que exploran definiciones,
revisiones y nuevos hallazgos y propuestas de tratamiento desde la perspectiva del
Mindfulness.
El procedimiento de análisis consistió en un primer lugar, en la recopilación y
organización de la bibliografía a través de una lectura superficial, para poder así también
llegar a una mejor comprensión de la temática. En un segundo término se ha pasado a
lecturas detenidas y profundas con el fin de responder a los objetivos y poder dar
estructura al trabajo. Por último, el autor ha hecho uso de conversaciones con otros
autores sobre la temática, ha participado en conferencias, congresos y seminarios para
conocer de primera mano las actualizaciones en la temática, así como su puesta en
práctica.
3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo
3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno)
Los distintos abordajes sobre el fenómeno de la obsesión varían según el modelo
teórico, época y autor que lo aborda. Ha habido distintas concepciones y debates sobre
el fenómeno, aunque actualmente se ha producido un gran avance y se sabe en gran
parte su naturaleza. Hasta mediados del siglo XVIII las obsesiones eran consideradas
fenómenos de índole externa y religiosa que poseían al sujeto y que esté ante la invasión
se veía a merced del demonio. Esta concepción en parte ha dejado un gran legado en la
concepción actual, ya que muchas de las características consideradas por los teólogos
devotos, como; escrupulosidad, moralidad, ascetismo, la santidad y perfeccionismo se
dan en la mayoría de los pacientes que sufren de TOC. El carácter demonológico ha
aportado la definición actual de obsesión, (obsessio, del Latín) como: asedio, investido,
como idea fija en la mente (RAE, 2015). Sus componentes léxicos son: el prefijo ob-
(sobre, encima, contra), sedere (estar sentado), más el sufijo- sion (acción y efecto), que
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en parte refleja la actitud pasiva del sujeto y la parte activa y superior que tienen las
obsesiones.
El salto en la concepción más cercana a la Psicologia, se realizó a mano de Esquirol,
en Francia (1838) con el concepto de monomanía, como un delirio limitado a un solo
tema o a un corto número de ellos (Vallejo, 2006). Morel, 1886 por el contrario
consideraba los fenómenos obsesivos de origen emocional y no de corte cognitiva.
Bonath (1896) utilizó el término de anacasmus, conocido como “depresión anancastica”
para referirse a estados obsesivos y fóbicos en fases de depresión, aunque actualmente
el término está más relacionado con el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
y específicamente con el rasgo de perfeccionismo. Desde el psicoanálisis, Freud (1917)
concebía la obsesión como una neurosis más, la definía como una idea que se impone
asociado a un estado emotivo. Siendo la formación reactiva el mecanismo de defensa
que origina la particular obsesión por un tema en concreto. P. Janet es nombrado como
el autor más influyente en la comprensión del fenómeno que introdujo el término de
Psicastenia, para diferenciarla de la neurastenia, de índole más biologicista (Belloch,
Botella, 2000; 2008; Vallejo, 2006;)
La visión psicoanalítica de las obsesiones predominó en la Psiquiatria durante la
mayor parte del siglo XX, ayudado así en su inclusión en las primeras clasificaciones del
DSM. Así mismo, a mediados del siglo XX como consolidación de los modelos
conductistas como principal corriente de explicación de trastornos conductuales y la
inclusión más tarde de la Psicologia cognitiva contribuyó en formular lo que actualmente
entendemos por TOC. A mano de Dollard y Miller (1950), inicialmente, que adoptó la
teoría bifactorial del aprendizaje de Mower para explicar el desarrollo y mantenimiento
de las obsesiones y compulsiones. Esta teoría basada en el condicionamiento clásico y
condicionamiento operante describe las intrusiones como estímulos inicialmente
neutros, que una vez asociado a una respuesta incondicionada (miedo/ ansiedad) se
convierten en condicionadas por una mala interpretación y por repetición y se aprende
a evitarlo (refuerzo negativo) realizando una compulsión para mitigar el efecto.
Las compulsiones no se introducen como concepto asociado a las obsesiones hasta
mediados del siglo XIX. A raíz de los trabajos de Freud, se debaten su clasificación desde
el sistema de clasificación DSM, por parte de la APA y CIE, a mano de la OMS. La relación
funcional básica de la compulsión es que se realiza en respuesta a la obsesión. (Belloch,
et. al 2001). La compulsión por tanto sirve para neutralizar los efectos ansiogenos de la
obsesión.
Salkovskis (1985) plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar pensamientos automáticos. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones, sólo se convierten en un problema, si dan lugar a pensamientos automáticos negativos, por producir interacción entre dichas intrusiones inaceptables y el sistema de creencias. En algunas ocasiones, las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos, lo que sucede en el caso de los pacientes con TOC. Salkovskis describe cinco suposiciones comunes que caracterizan a este trastorno: (1)
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pensar en un acto es igual a realizar ese acto, (2) fallar en la prevención de un daño es lo mismo que hacer daño, (3) la responsabilidad implica que cualquier riesgo de peligro debe ser atendido en orden de prevenir su ocurrencia, (4) evitar la neutralización es equivalente a entrar en peligro, y (5) uno debería y debe ser capaz de controlar los propios pensamientos en todo momento.
Más tarde, Foa y Kozak (1986) añadió en la conceptualización aspectos de corte
cognitiva, ya que en parte, la asociación entre los dos estímulos estaba mediada en
última instancia por un evento cognitivo. Estos autores apuntan a que los pacientes con
TOC a menudo tienen errores en el procesamiento de la información y que les lleva a
sobreestimar la peligrosidad de las situaciones, así como se asignan una excesiva
responsabilidad a sí mismos de los pensamientos (Rudoy, 2014). Este nuevo elemento
introdujo la reestructuración cognitiva como una técnica más en el tratamiento. Con el
progreso y la consolidación de los modelos conductuales y cognitivas se ha generado
teorías mayoritariamente cognitivas y que hoy son los que prevalecen en la formulación
misma del cuadro.
El grupo de investigadores de Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,
(OCCWG, 1997) realizan una síntesis de las características cognitivas de los TOC y
destacan seis dominios de creencias que están a la base. Estas son creencias
relacionadas con: (1) Excesiva responsabilidad; (2) Sobreimportancia de los
pensamientos; (3) Excesiva preocupación acerca de la importancia de controlar los
pensamientos; (4) Sobrestimación del peligro; (5) Intolerancia a la incertidumbre; y
perfeccionismo (6).
Los avances en neuroimagenes permitieron dotar en la actualidad de una mayor comprensión neurobiológica del TOC. Rudoy (2015) cita el trabajo de Stein (2000) sobre una revisión de los aspectos neurobiológicos implicados en el TOC, y destaca al menos cinco dominios que en la actualidad están ampliamente aceptados y que están implicados en la sintomatología, esto es; cambios en la neuroquímica, neuroanatomía y neuroinumologia, así como cambios en la neuroetologia y neurogenetica.
Actualmente la definición más aceptada del trastorno obsesivo compulsivo es un
cuadro sintomático caracterizado principalmente por obsesiones y compulsiones. Las
obsesiones se definen por; pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan como no deseadas y que hay un esfuerzo por
suprimirlos, realizando una compulsión. La compulsión se define por comportamientos
o actos mentales repetitivos que se realiza con el objetivo de disminuir la ansiedad.
(APA, 2013).
3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Ken Wilber (1989), autor de reconocido renombre en las corrientes psicológicas
de corte humanista y transpersonal esboza un modelo que ayuda en la concepción y
clasificación de cualquier fenómeno de modo que la concepción última del mismo,
resulte integral. Escapa al espacio y al objetivo mismo del trabajo exponer todos los
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modelos explicativos del TOC, no obstante, si resulta interesante mencionar, bajo el
marco del modelo AQAL (En inglés; todos los cuadrantes, todos los niveles, todas las
líneas y todos los tipos) propuesto por Ken Wilber, cubrir las distintas perspectivas, y
describir brevemente las más importantes. Ken Wilber (1989) propone cuatro
cuadrantes que abarcan las tres esferas globales de comprensión fenoménica, esto es,
la visión particular del “yo” a nivel subjetivo (cuadrante izquierdo), la visión del “ello” de
un modo objetivo y desapegado (cuadrante derecho superior) y la visión compartida
“nosotros” (cuadrantes inferior izquierdo y derecho) con sus perspectivas facetas
internas a nivel cultural y local y sistémico a nivel de organización particular. Esto no
quiere decir que las distintas metodologías de estudio no se puedan dar en todas las
perspectivas, lo que si es cierto es que las metodologías cuantitativas y metodología de
observación directa se dan mayoritariamente en el cuadrante derecho superior. Así
mismo, en este sentido, dado el auge en las investigaciones en Mindfulness, Davidson &
Kaszniak (2015), revisan los aspectos conceptuales y metodológicas en la investigación
y citan el estudio de Francisco Varela (2002) en el que hace hincapié en distinguir entre
primera, segunda y tercera persona en las investigaciones sobre la naturaleza de la
mente (Davidson & Kaszniak, 2015). En primera persona son las experiencias propias en
la aplicación del fenómeno estudiado, en segunda persona son los aspectos
mencionados sobre otra persona cercana y los aspectos de tercera persona son el
estudio objetivo en el que no hay ninguna relación entre el investigador y el objeto
medido. Aquellos estudios que intentan medir aspectos relacionados con fenómenos
mentales, tales como la práctica del mindfulness, Varela (2002), considera que puede
haber diferencias cualitativas en los aspectos medidos dependiendo del nivel propio de
experiencia en primera persona del mindfulness. Aunque difiere del planteamiento de
Ken Wilber, cabe mencionar que en la investigación de cualquier fenómeno mental es
importante distinguir la perspectiva desde la que se estudia.
La figura 2, muestra las distintas corrientes, perspectivas y disciplinas que han
formulado modelos y explicaciones para en definitiva tratar el TOC. Si bien es cierto que
actualmente en la descripción de la etiopatogenia se mantiene una perspectiva
multidisciplinar e integral (Vallejo, 2006), no siempre se ha tenido esta visión, ya que las
distintas disciplinas han ido formulando modelos y teorías en base a la época o los datos
disponibles en el momento. Esta ubicación en los cuatro cuadrantes de Ken Wilber, nos
parece acertada ya que dependiendo desde que prisma se analiza el fenómeno, el
aspecto explicativo de los mecanismos y el formato de tratamiento propuesto varia.
También mencionar que las conclusiones varían de un modelo a otro y que no hay
consenso global sobre la compresión y tratamiento. Hay distintos estudios y
publicaciones que refutan con ejemplos sus propios hallazgos y teorías.
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Figura 2. Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio del Trastorno
Obsesivo- Compulsivo.
3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica
En el cuadrante izquierdo superior los modelos globalmente se centran en los
aspectos internos y subjetivos que explican la experiencia de las obsesiones, tales como
las imágenes, los pensamientos, sensaciones, impulsos o dudas característicos del TOC,
así como el desequilibrio emocional (excesiva ansiedad, etc.). Tienen una aproximación
mayoritariamente cualitativa, ya que el modo en sí mismo de acercarse al fenómeno es
definirlo a través de constructos y observarlos, pero no se puede observar el fenómeno
en sí mismo como hecho aislado.
Los modelos psicodinámicos parten de la idea de que los pacientes con TOC
desarrollan los síntomas por fracasos en defenderse de los impulsos agresivos
inconscientes provenientes de la etapa anal, periodo en el cual se recibe una educación
en el control del esfínter. Al tener dificultades en su adquisición, predomina una
hostilidad inconsciente que más tarde se expresa a través de obsesiones y compulsiones,
entre otros sintomas, al esforzarse el ego en adaptarse a estos impulsos (Schwartz &
Johnson, 1981). La idea del carácter obsesivo viene dado por la creencia de que los
padres son duros y críticos en el periodo de aprendizaje del control de esfínteres y el
niño ante esta situación se ve inmerso en conflictos intrapsiquicos. Actualmente la
investigación no apoya esta teoría ya que los datos no muestran congruencia con los
aspectos señalados, así como los postulados psicodinámicos presentan dificultades de
operativización, estudio y medición (Pollak 1979).
Los modelos cognitivos dan respuesta a las distintas manifestaciones de las
obsesiones, así como a las distorsiones y sesgos particulares que se dan en el TOC. Estos
modelos se suman al modelo conductual y añaden la variable cognitiva como foco de
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
12
intervención. Lo que principalmente destacan, es que la mayoría de las personas tienen
pensamientos intrusos y lo que les diferencia a los pacientes con TOC de la población
normal es que estos primeros, tienen una tendencia a malinterpretar de forma
catastrófica y errónea la presencia de los pensamientos como consecuencia de ciertas
creencias disfuncionales o sesgos cognitivos, que comprenden; la intolerancia a la
incertidumbre, la sobreestimación del riesgo, el perfeccionismo, la responsabilidad
excesiva, la sobre importancia atribuida a los pensamientos, la necesidad de control de
los mismos y la fusión pensamiento acción, entre otros. (Salkovskis, 1999; OCCGW,
1997, citado en Vallejo). Los modelos cognitivos han resultados fundamentales en el
entendimiento y tratamiento del TOC. A modo de resumen se expondrá algunos
planteamientos desde esta perspectiva y sus sugerencias para poner énfasis en el papel
distintivo que han tenido a la hora de entender el trastorno y su importancia en el
tratamiento.
La propuesta de Carr (1971) entiende que el sujeto realiza interpretaciones
catastróficas sobre lo que sucederá, así como tiene una percepción de
autoeficacia de afrontamiento negativa ante las mismas lo que les lleva a
experimentar ansiedad y evitarlas.
Barlow (1988) propone que la vulnerabilidad biológica les lleva a experimentar
más ansiedad que la población normal y esto a nivel psicológico les afecta en la
percepción, interpretación y vivencia de las situaciones hecho que crea un círculo
vicioso “en el que la atención se centra fundamentalmente en esos pensamientos
que terminan convirtiéndose en estímulos discriminativos similares a los
estímulos fóbicos en su capacidad para elicitar alarma o pánico”(Botella, 2002).
Reed (1985) la causa reside en un déficit en el procesamiento de la información
en sus distintos niveles. En la misma línea, Vallejo (2006) expone el modelo
cibernético de Monserat- Esteve en el que da una interpretación de estos
cuadros partiendo del esquema cibernético de Stachowiak (1969)
Kozak, Foa & McCarthy (1988). Estos autores consideran que El TOC presenta
una gran cantidad de asociaciones muy complejas con elementos de daño, culpa
o amenaza, lo que imposibilita la evitación pasiva y la evitación activa pasa a ser
un elemento necesario para lograr la seguridad. Establecen una diferencia entre
miedos normales y patológicos y postulan distintos déficits cognitivos que
contribuyen en la aparición de los síntomas o su acentuación.
Wegner, Schneider, Carter, & White (1987). A través del experimento de la
supresión de pensamiento, aportaron las ideas de que los intentos por suprimir
los pensamientos involucra dos procesos: 1) búsqueda intencional de supresión
del pensamiento y 2) búsqueda automática del pensamiento en concreto.
Actividad que les lleva a los pacientes con TOC a entrar en un círculo vicioso de
pensar justamente en lo que temen, fenómeno que recibe el nombre de la
paradoja de supresión de pensamiento.
Rachamn (1997). Parte de la teoría del pánico de Clark y Salkovskis (1985), en el
que la persona desarrolla un miedo intenso a las sensaciones físicas neutras tras
haber experimentado una situación de pánico y aprende por condicionamiento
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
13
clásico a malinterpretar las sensaciones físicas futuras en posibles ataques de
pánico. Postula que para las obsesiones ocurre lo mismo. Así como, establece
una diferencia entre obsesiones “normales” y obsesiones patológicas, siendo
estas más intensas, de mayor duración, más insistentes, más estresante y de
mayor adhesión que las normales. Como puntos importantes también destacar
la introducción del principal sesgo del TOC (pensamiento fusión-acción) que en
parte es originado por situaciones estresantes, vulnerabilidad psicológica y
biológica.
Salkovskis (1999). Plantea una distinción entre pensamiento automáticos
negativos (PAN) y las obsesiones. Así pues, las obsesiones funcionan como un
estímulo que pueden provocar pensamientos automáticos y que estos últimos
son los causantes de la ansiedad y el posterior ritual compulsivo para evitarlas.
La característica fundamental en este mecanismo es que el sujeto se considera
responsable por los mismos. El trastorno por tanto se inicia con una experiencia
previa dificultosa, sea de crianza o accidental que genera en el sujeto supuestos
disfuncionales, estos a su vez convierten las intrusiones normales en obsesiones
y foco de ansiedad que se ven neutralizadas por las compulsiones. Este modelo
es el más aceptado dentro de la comunidad cognitiva.
Los modelos basados en Mindfulness son recientes y actualmente resultan
objeto de investigación. En esta nueva corriente se amparan distintos modelos de los
cuales, unos utilizan como punto principal el uso del Mindfulness como es el modelo
protocolizado de MBSR de Kabat Zinn (1987), mientras que otros utilizan técnicas del
mindfulness de apoyo. Los principales modelos que más investigación ha generado en
relación al TOC y que más adelante se expondrán, son (Sirera, 2009):
Modelo de aceptación y compromiso para TOC (Twhoing, Hayes & Masuda, 2006)
Terapia conductual basada en Mindfulness para el TOC (Gorbis et al. 2007)
Terapia Cognitiva basada en Mindfulness ( Teasdale, Segal & Williams, 2009)
Terapia metacognitiva para el TOC ( Wells, 2000)
Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP (Kabat-Zinn, 1987):
El método de los cuatro pasos de Scwhartz ( Schwartz, 1996)
Terapia conductual dialéctica ( Linehan, 2000)
3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos
En el cuadrante derecho superior los modelos se centran en la búsqueda de
daños estructurales y funcionales orgánicos claros que expliquen los síntomas. El punto
de partida de la exploración biológica en la explicación de los síntomas se sitúa en 1920
cuando hubo una epidemia de encefalitis letárgica y se pudo observar como las secuelas
producían síntomas similares al TOC (Vallejo, 2006). Así como la infección por
estreptococos (PANDAS) se ha visto como provoca entre otros síntomas el cuadro TOC
en población infantil. Aunque no se conoce en la actualidad una área específica que
explique el trastorno por completo, si se han encontrado numerosas áreas
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
14
neurobiológicas implicadas (Vallejo, 2006). Por lo que las defensas en explicar el TOC
desde una base biológica se debe en parte a dichos hallazgos.
Modelos biológicos. Desde los estudios genéticos se considera que hay una alta
incidencia de trastornos psiquiátricos en los antecedentes familiares de los pacientes.
Vallejo (2006), cita el estudio de Inouye, 1965 y Rasmussen, 1986 en el que concluyen
que hay una concordancia para el TOC que varía según los estudios de gemelos
monocigoticos de entre 65% y 80%. Los estudios neuroquímicos, son quizá los que más
influencia han tenido, en el que la asunción más aceptada indica que el sistema 5-HT
tiene un papel crucial en este trastorno, en particular, se ha afirmado que el trastorno
obsesivo – compulsivo surge debido a un inadecuado suministro de la serotonina, de allí
la opción farmacológica de antidepresivos. Esta teoría originalmente surgió de la
administración de un medicamento antidepresivo, clomipramina, que bloquea la
recaptación de monoaminas y se observó que puede producir efectos terapéuticos en
estos pacientes (Vallejo, 2006). No obstante, diversos autores desde la corriente
psicológica rechazan su eficacia como tratamiento único, mientras que autores desde
perspectivas médicas afirman el éxito de las mismas. Desde los hallazgos
neuroanatomicos, han sido confirmadas en estudios de neuroimagen estructural (TAC,
RNM, RM espectrométrica) y neuroimagen funcional (PET, SPECT, fMRI) las alteraciones
encontradas en el las regiones órbito-frontales, córtex cingular y ganglios basales,
(Trivedi, 1996; Ownby, 1998; Vallejo, 1999; citado en Vallejo, 2006). También resulta
interesante desde esta perspectiva el planteamiento de Flor- Henry (1983) en el que
destacan que “la sintomatología esencial de las obsesiones se debe al defecto de
inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la
incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su
correspondiente secuencia motora” (Citado en Belloch, 2006.).
En un reciente estudio de revisión neurobiológica del TOC, se ha planteado un
modelo integrado de funcionamiento que se cree que está en la base del trastorno. Se
plantea un ciclo vicioso, o bucle cerebral cerrado, que está conformado por circuitos
orbitofronto-estriados y circuitos prefronto-límbico posterior (Nakao, Okada, & Kanba,
2014). Se sugiere que la mejora clínica del TOC puede acompañar mejoría funcional del
cerebro y la mejora cognitiva de funciones tales como atención, memoria de trabajo y
función ejecutiva. La figura 3 muestra el modelo propuesto por Nakao et al., (2014).
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
15
Figura 3. Neuroanatomia
funcional en cerebro del TOC:
correlación entre la activación
cerebral y mejora clínica. La red
cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza
cingulada anterior (ACC) y regiones
posteriores pueden estar
relacionadas a procesos cognitivos en
TOC, mientras que las regiones
orbitofronto-estriado (Bucle-TOC)
pueden estar involucradas con la
sintomatología del TOC. Mejoría
clínica del TOC puede acompañar
mejoría funcional del cerebro y
mejora cognitiva, como la
información visoespacial, toma de
decisiones, memoria de trabajo y
función ejecutiva.(Nakao et al., 2014)
Las investigaciones actuales desde la neurobiología del Mindfullness, que
intentan dar cuenta de los mecanismos implicados, coinciden con los sustratos
neurológicos planteados en la etiología del TOC desde esta perspectiva. Más adelante
se comentara los mecanismos neurobiológicos desde la perspectiva del Mindfulness.
Modelos conductistas. Los modelos basados en el aprendizaje parten de la
propuesta inicial formulada por Dollard y Miller en 1950, adaptada de la teoría
bifactorial de Mower. Las formulaciones conductistas se basan en el condicionamiento
clásico y operante, en el que por medio de asociación por repetición, el sujeto aprende
a temer sus pensamientos y en su respuesta los evita realizando una compulsión o los
neutraliza realizando cualquier acción. Esta concepción resulta útil en la explicación de
la ansiedad y todas las técnicas basadas en exposición tratan de extinguir el
condicionamiento. No obstante, resulta limitada y no explica la aparición de las
obsesiones. Muchos pacientes con TOC no recuerdan ninguna experiencia dolorosa
inicial o experiencias como punto de partida de sus problemas, no hay una dirección
clara de aprendizaje (Rachamn, 1997). Además, la teoría no da ninguna explicación
adecuada en cuanto a por qué hay tanta heterogeneidad en su presentación. Aspectos
que las perspectivas cognitivas sí asumen. También se ha sugerido que hay ciertos
miedos' preparados' y que tienen calado biológico y por eso la reacción es más intenso
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
16
a esos estímulos (Seligman, 1970; Rachman, 1998). La teoría del aprendizaje es incapaz
de explicar las distorsiones cognitivas.
3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural
Desde la perspectiva sociocultural los modelos que tratan de explicar la
problemática del TOC son; el enfoque sistémico y el modelo basado en el aprendizaje
social. Con respecto al modelo basado en el aprendizaje social, apuntan hacia la
importancia de la educación recibida y el aprendizaje vicario en la infancia. Las
explicaciones de Freud cobran sentido al eliminar el carácter sexual e incluirlos en
factores psicosociales. El advertimiento del condicionamiento, el modelado y
transformación de información a mano de Rachman (1977) son las propuestas de
aprendizaje que explicarían la adquisición del trastorno. La percepción que tienen los
pacientes con TOC sobre las relaciones afectivas con sus padres suelen ser negativas y
que implican mayor rechazo por los padres (Alonso y cois., 2004, citado en Vallejo,
2008). En general se asume como creencia básica de que las vivencias infantiles de la
educación recibida juegan un papel importante en la estructuración de la personalidad
de los pacientes y en las características de sus síntomas. (Vallejo, 2006). También se han
formulado distintos estilos de crianza que puedan estar en la base etiológica pero que
las investigaciones empíricas no avalan este supuesto (Robert & Botella, 1990, citado en
Belloch, 2008). Desde el modelo sistémico, la familia como organización toma especial
relevancia en la aparición del trastorno. Según la teoría de sistemas, la familia se puede
ver como un círculo que opera a través de pautas transaccionales y desarrolla un patrón
preferido de funcionamiento en los individuos (Minuchin, 1974). Las relaciones de
familia cobran por tanto importancia en la medida en que la familia como espacio de
crecimiento y desarrollo resulta patológica en sí misma. Hay varias aproximaciones
teóricas desde este enfoque que en la actualidad están siendo investigados. Esto es la
teoría sistémica dinámica no lineal (NDS) propuesta por Robert W. Bond en su tesis, de
la Universidad de Marquette, USA. Las ideas centrales de NDS son atractores,
bifurcaciones, caos, autoorganización y sistemas adaptativos complejos. Muchas de
estas ideas fueron introducidas en las ciencias del comportamiento en la década de 1970
y desde entonces se han convertido en influyentes en la investigación psicológica
(Gregson y Guastello, 2011 citado en, Bond, 2009). Otra propuesta desde esta
perspectiva es el modelo estructural funcional del TOC, véase Pinillo Costa, 2010.
3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Las obsesiones y compulsiones son las dos características principales del TOC.
Ambos tipos de patologías pueden llegar a tener distintas manifestaciones y darse
conjuntamente o por separado existiendo la posibilidad de que cambien a lo largo del
curso de la enfermedad tanto en su expresión como en su contenido. Las obsesiones
son imágenes, impulsos, pensamientos, dudas recurrentes y persistentes que son
experimentados como intrusas e inapropiadas y que la valoración de las mismas suele
ser negativa y de rechazo lo que en su presencia les genera gran ansiedad. La frecuencia
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
17
y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos informan de dos o
tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas, mientras que otros
informan de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración (Bados,
2009). Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables (por ejemplo,
impulsos de insultar, pegar, agredir sexualmente, etc.) y tienden a ser más difíciles de
manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación
y al aislamiento (Rachman, 2003, citado en Carrobles, 2014). La mayoría de los pacientes
con TOC presenta más de un tipo de obsesión y compulsión, en concreto según Juan A.
Cruzado, (2014), el 60% suelen tener varias temáticas que les molesta. El contenido de
las obsesiones es similar al de los pensamientos intrusos que tienen las personas sin
problemas clínicos, pero las obsesiones son mucho más frecuentes, ansiógenas, intensas
y difíciles de controlar (Salkovskis, 1999; Rachman, 1997). Lo que más les incapacita son
las rumiaciones obsesivas (pensamientos automáticos negativos) sobre algún tema que
les preocupa, sea filosófico, religioso o sexual. Distintos autores han clarificado la
distinción entre las obsesiones, las ideas sobrevaloradas, las ideas delirantes o las
obsesiones depresivas. La diferencia fundamental es que las obsesiones se viven de
manera intrusiva y molesta, en la mayoría de los casos se les considera irracionales y se
lucha activamente para neutralizarlas. Mientras que en las ideas sobrevaloradas son
ideas que la persona mantiene con intensa convicción, creyendo que están justificadas
y que determinan de una manera importante sus comportamientos, diferenciándose de
los delirios en los que son más complejas y afectan a la integridad perceptiva de la
realidad. Las rumiaciones depresivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas
pesimistas sobre sí mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, en el que no hay
intentos para ignorarlas o suprimirlas, ya que son consideradas como egosintónicas y
poco intrusas. Por tanto, para hacer un diagnóstico diferencial siguiendo a Clark, 2004,
las obsesiones patológicas tienen que tener las siguientes características: intrusividad,
inaceptabilidad, resistencia subjetiva, falta de control y egodistonicidad (Sirera, 2009).
Las compulsiones son conductas (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar,
comprobar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio,
repasar mentalmente acciones previas, formar contraimágenes) repetitivos que la
persona realiza en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser
aplicadas rígidamente (llevar a cabo una acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con
estrictas reglas propias y sin que se pueda explicar por qué se llevan a cabo) y que
normalmente se dan en respuesta a la ansiedad, aunque hay pacientes que las realiza
inconscientemente sin que experimente ansiedad alguna. Las más frecuentes son de
comprobación, limpieza o lavado.
3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción)
La focalización en los mecanismos básicos implicados en cualquier trastorno
resulta de especial relevancia, no solo por poder acercarse más a un modelo ajustado
etiopatogenico sino en determinar en un futuro las intervenciones específicas que se
dan en cada caso. La aproximación dimensional hacia la psicopatología es una práctica
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
18
nueva en la investigación en la actualidad ya que permite entender el problema desde
una perspectiva integrativa y sumativa (Belloch, 2012). Las distintas propuestas teóricas
han descrito la mayor parte de la sintomatología que presenta los pacientes con TOC, y
por tanto en este apartado lo que se pretende es describir los aspectos clínicos más
relevantes y resumir los componentes y elementos que más importancia tienen desde
un punto de vista clínico, dimensional e interventivo, amparados en estudios empíricos.
Rudoy (2014), en su tesis, realiza una síntesis de los componentes que más
investigación han generado y que resultan útiles a la hora de formular intervenciones
terapéuticas con base psicológica. Estos incluyen componentes cognitivos, conductuales
y afectivos de la experiencia humana y destaca la intención de crear categorías
relativamente exclusivas para producir un modelo basado en componentes del TOC
(Rudoy, 2014). Así mismo formula un metamodelo en base a los componentes del TOC
en relación con los componentes del Mindfulness que se describirán más adelante. La
exposición de los componentes rige un orden cronológico en la medida en que la
comunidad psicológica se ha generado investigación en las distintas dimensiones del ser
humano, esto es: la conductual, cognitiva y actualmente emocional y metacognitiva. Así
mismo, en el manual de Whiley –Balckwell sobre el Mindfulness (2014) Jeffrey Greeson
et al. (2014) se propone seis dimensiones transdiagnosticas que se aplican a los distintos
trastornos mentales amparados bajo modelos del Mindfulness y que dan una
perspectiva global. A continuación, se expondrá un resumen de las dimensiones
propuestas en ambos trabajos que han generado estudios y datos útiles para el cuadro
TOC.
Conductas de Escape y evitación. La respuesta conductual de evitación y escape
así como la respuesta encubierta a nivel mental se conoce como las compulsiones y
neutralizaciones que realiza el paciente en respuesta a la ansiedad. Este elemento se
considera crucial en el mantenimiento de los síntomas (Wahl, Wroe, and Forrester,
2003, citado en Rudoy, 2014). Existe abundante evidencia empírica respecto a la
relación funcional entre la obsesión y el reforzamiento negativo. (Botella & Robert,
1990). Este componente ha generado el tratamiento de elección EPR resultando de
primera elección en la actualidad, junto a los antidepresivos ISRS o/y tricíclicos. No
obstante este componente está siendo integrado desde un enfoque más amplio que se
conoce como evitación experiencial (EA). La EA, es un concepto central en la teoría de
aceptación y compromiso (ACT), que implica una falta de voluntad para aguantar las
fluctuaciones de las emociones, pensamientos, recuerdos y otras experiencias privadas
(p. ej., sensaciones del cuerpo, etc.) (Abramowitz, Lackey, & Wheaton, 2009). Hayes
(1996) propone que las patologías recogidas en los sistemas de clasificación pueden
conceptuarse como formas diversas de evitación no saludable. En este sentido, se está
explorando como concepto dimensional que engloba distintos trastornos, entre ellos el
TOC. Abramowitz, Lackey, y Wheaton (2009) estudiaron la relación entre EA y distintos
constructos de corte cognitivo-conductual con el objetivo de predecir sintomatología
TOC. En el estudio se tomó una muestra de 353 sujetos no clínicos, que han completado
cuestionarios relacionados con EA, síntomas del TOC y creencias disfuncionales. Los
resultados sugieren que los sujetos que mostraron mayores síntomas TOC presentaban
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
19
más creencias disfuncionales sobre sus obsesiones y mayor EA comparado con los
sujetos que tenían pocos síntomas. Aunque curiosamente, en los sujetos con más
síntomas TOC, EA no tiene una relación significativa con las creencias obsesivas,
indicando que EA representa una categoría explicativa única y exclusiva de mecanismos
subyacentes de los síntomas TOC, dando a entender su carácter transversal
(Abramowitz, et al., 2009). En este sentido la habilidad de analizar experiencias
interiores con mayor distancia, sin evitarlas, no rumiar sobre las mismas o reaccionar sin
pensar, se cree que aumenta la adaptabilidad de uno mismo a enfocarse y a tener
perspicacia, que, a su vez, pueden orientar hacia la acción sabia, llevando a mejor salud
física y mental (Ayduk y Kross, 2010; Baer, 2009; Shapiro et al., 2006; Teasdale, 1999
citado en (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La evitación implica un elemento
fundamental a trabajar en terapia ya que no se conoce en la actualidad otro modo de
superar los síntomas OC sin exponerse a ellos, sea en vivo o en imaginación.
Distorsiones cognitivas. Las formulaciones teóricas en contraposición al modelo
conductista han generado tal como se ha mencionado anteriormente, multitud de
modelos de corte cognitiva. Todas están de acuerdo en que, en la génesis y el
mantenimiento del TOC hay distorsiones en la información, creencias disfuncionales,
esquemas desadaptativos o sesgos. Los estudios han encontrado que lo que parece claro
es que las creencias particulares de un individuo sobre sus pensamientos y la
importancia a pensamientos está probablemente ligada, etiológicamente o
correlacionan con sintomatología clínicamente significativa de TOC. Rachman (1997) es
el representante de estas asunciones. En una investigación donde estudió las
cogniciones particulares asociadas a los pensamientos intrusivos, presentes según él en
toda la población, encontró las siguientes evaluaciones negativas: inmoral, pecaminoso,
asqueroso, peligroso, amenazante, alarmante, predictivo, demente, desconcertante y
criminal (Rudoy, 2014). Foa, Kozak & cols., (1988) también afirman que estos pacientes
presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres
áreas: a) razonamiento epistemológico; asumen que en ausencia de evidencia clara de
seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es
peligroso y lo que es seguro; b) sobrestimación dada, y c) deterioros en la organización
e integración de la información. Estos déficit generales y específicos se acentúan cuando
procesan material relacionado con el miedo, experimentan una alteración emocional o
están bajo una fuerte presión y estrés (Belloch, Sandín, & Ramos, 1995). Las distintas
dimensiones cognitivas formuladas por distintos autores recogen las siguientes
(Abramowitz, 2009; Rachman, 1998; Salkovskis 1997; OCCGW, 2006, etc.):
1. Intolerancia a la incertidumbre: Se siente como si debe tener una garantía del
100% de seguridad o certeza absoluta. Cualquier atisbo de duda, de ambigüedad,
o la posibilidad de un resultado negativo (por pequeña que sea) es inaceptable.
Distorsión nuclear del TOC.
2. Sobreestimación de la Amenaza: Exageran la probabilidad de que se produzca un
resultado negativo; o exageran la gravedad de las consecuencias negativas
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3. Sobreestimación de Responsabilidad: Asignación a si mismo de responsabilidad
para prevenir el daño a sí mismo o a otros. La falta de prevención (o el fracaso)
del daño es el mismo que causarlo.
4. Importancia de los pensamientos: Cree que sus pensamientos obsesivos
negativos son demasiado importantes o muy significativos. Por ejemplo, la idea
de que hay algo seriamente mal con su cerebro, porque tiene pensamientos sin
sentido. Wells (1997) describe tres principales metacogniciones:
a. Fusión pensamiento – Acción (FPA): Cree que sus pensamientos no
deseados son moralmente equivalente a realizar una acción terrible. Por lo
tanto, cree que es una persona terrible, inmoral, criminal, etc. Este aspecto
es un tema complejo y profundamente investigado que ha llegado
recientemente a la vanguardia de la investigación sobre los componentes
subyacentes del TOC (Rudoy, 2014).
b. Fusión Pensamiento- evento (FPE): Creencia de que un pensamiento
intrusivo puede causar un evento particular o la creencia de que un
pensamiento intrusivo significa que un evento debe haber ocurrido ya. Por
ejemplo, "Si pienso en la muerte, alguien va a morir.
c. Fusión pensamiento – objeto (FPO). Es la creencia de que los pensamientos
y sentimientos pueden ser transferidos a los objetos y lugares. Por ejemplo,
Wells describe el ejemplo de un paciente que cree que tener un
pensamiento de un pedófilo mientras se afeita, puede transferir ese
pensamiento en su maquinilla de afeitar y que si alguien se afeita en un
futuro con la misma maquinilla, aumentaría el riesgo de convertirse en un
pedófilo.
5. Necesidad de controlar los pensamientos (supresión del pensamiento): Las
creencias acerca de la importancia de los pensamientos conducen a sentir la
necesidad de controlar sus pensamientos obsesivos (y acciones). El paciente con
TOC se preocupa de que si no se controla (o intenta controlar) los pensamientos
no deseados, algo terrible podría suceder. Algunas personas se preocupan de
que, llevarán a cabo lo que sus pensamientos no deseados le dicen, a menos que
los suprima.
6. Sensación de “Just not right” (perfeccionismo): Siente que las cosas deben ser
"justas" o perfectas con el fin de sentirse cómodo. Por ejemplo, una obsesión de
"just not right" sería una persona que siente que sus manos no son muy limpias
al lavarlas. Un ejemplo de una experiencia de "just not right" (NJRE) es una
persona lavándose las manos hasta que desaparece el sentido de
"incompletitud". Más de 50% de las personas con TOC tienen una experiencia de
"just not rignt” tanto en obsesiones como en compulsiones (Jeannette Reid, M.S.,
Eric Storch,, & A. Lewin, 2009). Desde la fundación internacional de TOC (IOCDF)
proponen que los síntomas de NJRE en los pacientes que los tienen son más
propensos a tener: perfeccionismo (p. ej., preocupación por errores), rituales,
conductas repetitivas, necesidad de control/predictibilidad, comprobaciones,
dificultad para tomar decisiones, sensación de embotamiento mental, sensación
de que la mente no descansa, procrastinación, dificultad en delegar tareas, etc.
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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Así mismo, cabe mencionar la distinción entre NJRE y sentimientos de
incompletitud (INC). Según el estudio llevado a cabo recientemente por Belloch y
cols., (2016), observando las diferencias entre NJRE, INC y evitación al daño (AD),
se ha concluido que aparte de presentarse de manera más frecuente y en más
cantidad en pacientes TOC en comparación a población no clínica, son
marcadores de vulnerabilidad en general que llevan a generar los síntomas OC.
En concreto menciona la diferencia y conjugación entre ellas, destacando que por
un lado NJRE se parecen más a las obsesiones mismas, mientras que INC, es una
disposición particular o rasgo que les lleva a cometer las compulsiones (Belloch
et al., 2016).
7. Razonamiento emocional: Asumir que el peligro está presente basándose
simplemente en el hecho de que se siente ansioso. En un estudio se analizó el
razonamiento inductivo y deductivo con la hipótesis de que los pacientes con TOC
difieren de la población normal en el razonamiento inductivo, pero no en el
deductivo. Se usó una muestra clínica TOC de 32 pacientes y las comparo a una
muestra de 25 control en el que se les pidieron que realizaran dos tareas; una
tarea de razonamiento inductivo (la tarea de 20 preguntas, que consisten en un
juego de salón hablado que fomenta la creatividad y el razonamiento) y un
razonamiento deductivo (una tarea de razonamiento silogístico con una
manipulación de contenido neutral y contenido emocional). Los resultados
mostraron que hay diferencias significativas en la manera en como el grupo TOC
razonó con contenidos de silogismos neutrales y emocionales, concluyendo que
estos pacientes se caracterizan por un patrón de respuesta de incertidumbre,
dudas, necesidad de más información y posponer la decisión final. (Simpson,
Cove, Fineberg, Msetfi, & L, 2007).
Dada la heterogeneidad del cuadro, se han realizado estudios sobre distorsiones
específicas en los distintos subtipos TOC. Olatunji, Timpano y colaboradores (2010), han
tratado de entender mejor la relación entre los síntomas y las creencias. En una amplia
muestra de 5.015 sujetos con TOC, medidos con Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ;
OCCWG, 2001, 2003) encontraron que la sobrestimación de la responsabilidad
personal y la sobrestimación de la amenaza predice seis tipos principales de síntomas
TOC (comprobación, acumulación, neutralización, obsesión, ordenar y lavado). Así
mismo otros estudios con una muestra de 126 sujetos clínicos medidos con OBQ y el
inventario de Padua, a través de un ANCOVA, encontraron que los pacientes con
elevada rumiacion puntuaron más alto en sobreimportancia de los pensamientos que
los pacientes en el subtipo de lavado al controlar la ansiedad (Julien, O’Connor,
Aardema, & Todorov, 2006). También en el mismo estudio, un análisis de la regresión
controlando afecto negativo, reveló que la sobrestimación de la amenaza predijo
rumiaciones, el perfeccionismo predijo la comprobación y la necesidad de controlar los
pensamientos predijeron impulsividad y fobias. Recientemente se ha publicado el
manual denominado, Clinical Handbook of Obsessive– Compulsive and Related Disorders
(2016) (Manual clínico de trastorno obsesivo – compulsivo y trastornos relacionados)
dirigido por Eric A. Storch y Adam B. Lewin en el que justifican que dada la pobre difusión
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de intervenciones basadas en evidencia (EBP) para el espectro TOC y los considerables
esfuerzos para proporcionar formación en evidencia-basada en psicoterapia para estos
casos, aún hay muchos baches y es difícil abarcar la "gama completa" de los pacientes a
través de la formación solo. Por tanto el manual que proponen es un texto que ofrece
de un modo claro, estructurado y fácil de seguir casos ilustrados escritos por expertos
para el uso de intervenciones basadas en la evidencia en el trabajo del espectro TOC a
través del continuo desarrollo que se puede encontrar en la práctica clínica (Storch &
Lewin, 2015)
Inflexibilidad cognitiva y psicológica. La flexibilidad cognitiva es una teoría de
aprendizaje, de la representación y de la instrucción, donde se trabaja múltiples
representaciones del conocimiento, favoreciendo la transferencia del conocimiento a
nuevas situaciones (Scott, 1962). A la base de la funcionalidad normal se proponen
varias estructuras cerebrales, no obstante entre las que más acuerdo se tiene es el
lóbulo frontal. Rudoy, (2014) cita un primer estudio pionero en relacionar los procesos
cognitivos con las estructuras del lóbulo frontal en pacientes con TOC. Los autores del
estudio concluyeron que los pacientes con TOC tienen déficits selectivos en tareas que
implican procesamiento atencional controlado y comportamiento autoguiado
espontáneo (Schmidtke, Schorb, Winkelmann, & Hohagen, 1998). En la misma línea
Martinez & Piqueras (2008) en un estudio de funciones neuropsicológicas afirman que
“en cuanto a la afectación de las funciones ejecutivas, la evidencia acumulada hasta el
momento no es uniforme, pero podemos concluir que se han hallado numerosos datos
que indican que existen problemas en la capacidad de inhibición de respuestas, en la
capacidad para cambiar el foco atencional y en la capacidad de planificación” (Martinez
& Piqueras 2008). En contrapartida, la flexibilidad psicológica es uno de los objetivos
fundamentales de la terapia de aceptación y compromiso de Steven C. Hayes.
Supresión del pensamiento. Indica la estrategia de afrontamiento de suprimir
mentalmente los pensamientos intrusos. El supuesto "efecto rebote" sugerido por
estudios, demuestra que el intento de supresión a menudo resulta en un aumento de la
frecuencia de los pensamientos y emociones, volviéndose en contra (Amparo Belloch &
Morillo, 2002). El estudio pionero fue realizado por Wagner y colaboradores (1987) bajo
el paradigma: “el experimento del oso blanco”. Rudoy (2014) cita el estudio de Foa y
cols. (1997) sugiriendo que los pacientes con TOC usan más a menudo estrategias de
castigo, preocupación, reevaluación y control social que la población normal, así mismo,
sugieren que la supresión del pensamiento por sí mismo no conduce a un malestar
clínicamente significativo, pero que en el contexto del TOC, es particularmente
contraproducente (Amir, Cashman, & Foa, 1997).
Rumiacion (MindWandering). Son pensamientos negativos repetitivos que producen
malestar. Los pensamientos negativos repetitivos pueden inducir o exacerbar los
estados de ánimo negativos. Los sentimientos transitorios de tristeza, pueden entrar en
una espiral de depresión, los sentimientos momentáneos de temor pueden alimentar
una mayor duración de la ansiedad y antojos impulsivos pueden convertirse en adicción
(Watkins, 2008). Varios estudios, incluyendo uno conducido por Abramowitz, Whiteside,
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Kalsy y Tolin (2003), han encontrado que la preocupación se asocia positivamente con
TOC en comparación con controles normales y otros trastornos de ansiedad, usando el
cuestionario de Control de pensamientos y otros que miden preocupación (citado en
Rudoy, 2014). Aunque, en otro estudio se sugiere que la preocupación (Worry) no es lo
mismo que la rumiacion, y esta primera predice más la ansiedad y por tanto no hay que
confundirlos (Hoyer, Gloster, & Herzberg, 2009). En todo caso, los distintos estudios
concuerdan en que el estilo rumiativo, las obsesiones y las preocupaciones comparten
factores comunes (Rudoy, 2014). Otro aspecto interesante a destacar son los hallazgos
desde la neurobiología. En concreto la red neuronal por defecto (DMN) (Raichle, 2001)
es definida como un conjunto de regiones del cerebro que colaboran entre sí de manera
automática cuando no hay estimulación (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008).
Hecho que da lugar a una actividad subjetiva de pensamientos, sobre aspectos del
futuro (Worry) así como del pasado. Un reciente estudio indica que en las personas con
TOC se observa más anormalidades en el DMN, siendo este asociado con el
procesamiento autorreferencial en individuos sanos, y sugieren la necesidad de
posteriores estudios que relacionen las interacciones dinámicas entre el DMN y otras
redes a gran escala en este trastorno (Beucke et al., 2014).
Desregulación emocional. La tendencia a experimentar emociones negativas, como
enojo, miedo, tristeza, aislamiento, nerviosismo, etc., son trastornos emocionales
habituales en el DSM- V y según la Asociación Psiquiátrica Americana, (2013) la
comorbilidad con los distintos trastornos ocurre regularmente entre el estado de ánimo,
ansiedad, abuso de sustancias, dolor y trastornos del sueño (Ie, Ngnoumen, & Langer,
2014). La alta prevalencia de comorbilidad entre trastornos emocionales sugiere que la
afectividad negativa es compartida ampliamente dentro, entre y a través de categorías
diagnósticas actuales. También en hallazgos desde neuroimagen, distintos autores
concuerdan en que el circuito límbico-frontal es un biomarcador en la desregulación
emocional y por tanto esta dimensión es propuesta como un aspecto transdiagnostico.
Las alteraciones en los circuitos límbico-frontal representa un objetivo internacional
hacia el abordaje transdiagnostico en el que se incluye el entrenamiento en mindfulness
(Ochsner, Silvers y Buhle, 2012 citado en Rudoy (2014). El protocolo unificado para el
tratamiento transdiagnostico de trastornos emocionales (PU) (Barlow et al., 2011)
representa uno de los enfoques transdiagnosticos de tratamientos con más influencia
en la actualidad. El PU fue diseñado para abordar la mayor tendencia a experimentar
emociones negativas, así como la tendencia a reaccionar a tales experiencias con
angustia y ansiedad, es decir, el factor de personalidad neuroticismo, véase (Barlow,
Sauer-Zavala, Carl, Bullis, & Ellard, 2014). Dentro de esta dimensión transdiagnostica se
puede encontrar distintos aspectos que los pacientes con TOC, comparten con otros
trastornos:
Distress tolerance (DT) Baja tolerancia al estrés. (Aldao y Nolen-Hoeksema 2010)
Está relacionada con la evitación experimental, ya que las compulsiones,
neutralizaciones y la evitación a la exposición se debe en parte a un bajo
afrontamiento del estrés. Rudoy (2014), cita tres estudios en el que se relaciona el
DT como un predictor de obsesiones en el sentido de que estos aumentan en el
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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contexto de estrés de la vida tanto para las poblaciones clínicas como no clínicas. El
primero, realizado por Rachman y cols. (2010), se encontró que los entrenamientos
en afrontamiento del estrés resultan tan eficaces como el tratamiento cognitivo para
las obsesiones. Cougle, Timpano, Fitch, and Hawkins (2011) proponen la DT como un
constructo global que entrarían otros factores como; la tolerancia de la
incertidumbre, tolerancia de dolor y capacidad de soportar estados emocionales
negativos. Resultados para los tres estudios fueron consistentes con la hipótesis de
que específicamente DT predice las obsesiones (Rudoy, 2014).
Sensibilidad a la ansiedad (SA) (Fairholme et al., 2012). Conforma otra dimensión
propuesta por Fariholme como constructo transdiagnostico de los trastornos
mentales (Amparo Belloch, 2012). El estudio de Boswel (2013) se centró en tres
aspectos relacionados con SA, a) evaluó los niveles de SA a través de los distintos
trastornos de ansiedad, (b) examinó los cambios en SA en el transcurso de
intervenciones PU y su relación con los resultados, y (c) describió la aplicación de
exposición interoceptiva (IE) en distintos trastornos de ansiedad, entre ellos el TOC.
Los resultados muestran que los trastornos de ansiedad (DSM-IV) tienen niveles
medio-altos de SA y que la exposición interoceptiva resulta eficaz para reducir la
ansiedad, aunque advierte que no pueden demostrar una relación causal entre la IE
y reducción de SA (Boswell et al., 2013)
Afecto negativo (AN) y reacción negativa a las emociones. El afecto negativo
representa el prototipo de la desregulación emocional ya que en todos los trastornos
mentales clasificados por el DMS se considera como punto crucial niveles subjetivos
de malestar emocional que afectan significativamente en distintos ámbitos. El AN
implica una variedad de emociones negativas, como enojo, desprecio, asco, culpa y
miedo, el nerviosismo, etc. que suelen estar más presentes, frecuentes y con mayor
intensidad en los distintos trastornos mentales. Así mismo la reacción a las propias
emociones también es negativa y tienen dificultades en aceptarlas (Barlow &
Kennedy, 2016). La Reactividad negativa a la experiencia emocional es debido a
como los sujetos procesan las emociones que se producen en base a
vulnerabilidades existentes, en particular un temperamento neurótico (Barlow,
Ellard, et al., 2014; Sauer-Zavala et al., 2012). Así pues el resultado es una baja
regulación propia de las emociones. En un estudio realizado por Abramowitz (2003)
en el que se quería ver la exclusividad del componente Fusión Pensamiento- acción
en pacientes con TOC al compararlos con otros trastornos de ansiedad, se ha
encontrado que los paciente si puntúan más alto en FPA y que este, está siendo
mediado por el AN indicando como conclusión el papel mediador del AN en el
FPA(Abramowitz, Whiteside, Lynam, & Kalsy, 2003). Numerosas revisiones
sistemáticas y metanálisis han documentado efectos consistentes de las
intervenciones basadas en mindfulness en la reducción de afectividad negativa
(Jeffrey Greeson et al. 2014). El principal beneficio que aporta es ayudar a aumentar
la conciencia sobre las mismas y aprender a regularlas. Por ejemplo, en la terapia
cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) se ha encontrado que esté, aumenta la
capacidad atencional y la conciencia metacognitiva, y que, a su vez, se asocian con
menor evitación de pensamientos y sentimientos angustiantes, mayor capacidad
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para tolerar las emociones negativas, disminución de la rumia, y una como una
estrategia de regulación de emociones desadaptativas (Corcoran, Farb, Anderson &
Segal, 2010).
4. Mindfulness
Mindfulnes, en español, “atención plena” es descrito como ( 1 ) Una estado
temporal de “no juzgar” , de “no reactividad” , centrado en el momento presente donde
la conciencia se cultiva durante la meditación práctica; ( 2 ) Un rasgo perdurable que se
puede describir como un patrón disposicional de la cognición , emoción, o tendencia de
comportamiento;( 3 ) Una práctica de la meditación budista proveniente del medio
oriente que data 2500 años ; (Black, 2011), así mismo, ( 4 ) se ha propuesto como una
intervención transdiagnostica hacia los distintos trastornos mentales, en el que una
creciente evidencia clínica y experimental apoya la hipótesis general de que mindfulness
puede mejorar aspectos neuropsicologicos, emocionales, fisiológicos y conductualaes
que están a la base de los procesos que fomentan el riesgo, la severidad y recurrencia
de los trastornos mentales (Jeffrey Greeson et al. 2014) Dados los distintos usos del
término, Shinzen Young (2012) identifica los siguientes:
Mindfulness como palabra, en el que el uso de la misma ha cambiado con los años
y con la interacción con distintos contextos. Aun en la actualidad se debate la
definición de la misma, ya que al haber mucha investigación en torno a la misma
desde distintas frentes no hay una definición oficial.
Mindfulness como consciencia. Denota la capacidad de prestar atención en el
momento presente y ser consciente de la experiencia. Es la clave de la meditación
budista.
Minduflness como práctica o técnica. Desde esta perspectiva se entiende como una
práctica o una herramienta que ayuda a aumentar la consciencia a través de “el
darse cuenta“ y otros elementos.
Mindfulness como camino. Desde este punto de vista se entiende como un modelo
terapéutico, los llamados “intervenciones basados en mindfulness” (MBT) o el
modelo oriental la práctica del Dharma. En este sentido al ponerlo en práctica, ayuda
a reducir el sufrimiento psicológico, aumentar la introspección y conocimiento de
uno mismo, cambiar comportamientos y eliminar una amplia gama de trastornos
psicológicos. En una reciente revisión sistemática y metanalisis de las revisiones de
estudios controlados, sobre la eficacia de los programas MBSR y MBCT, se concluyó
que La evidencia apoya el uso de MBSR y MBCT para aliviar los síntomas tanto
mentales como físicos, en el tratamiento adyuvante de cáncer, enfermedades
cardiovasculares, dolor crónico, depresión, trastornos de ansiedad y en prevención
en adultos y niños sanos(Gotink et al., 2015).
Mindfulness como traducción: Desde la traducción del Pali, de la palabra Sati, en
Mindfulness, en 1881, se ha generado distintas interpretaciones y traducciones del
término ya que “sati” tiene otras connotaciones como: atención, memoria,
presencia, consciencia, etc., y puede producir confusión. Desde este punto de vista
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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hay traducciones más restringidas del término, normalmente en el ámbito de la
investigación psicológica y otras traducciones más amplias y generales sin especificar
que se usan coloquialmente o incluso en las escuelas budistas. No obstante, en
nuestra opinión, el palabro en si denota únicamente el concepto de “memoria” (del
Pali: Sati) que viene a decir reminiscencia, visión correcta o recuerdo de lo correcto,
sin contar los elementos necesarios que contribuyen al recuerdo, de un modo
sobregeneralizado y global.
Mindfulness como moda. Desde la introducción al ámbito clínico de Jhon Kabat Zinn,
ha ido incrementado su uso tanto en la práctica clínica, como en la investigación así
como adaptaciones de los programas basados en MBSR y aplicado ampliamente en
escuelas, cárceles, hospitales, centros de veteranos y otros ambientes (Sequeira,
2014).
Mindfulness como práctica espiritual en un sentido soteriológico. Dado su origen del
budismo, muchísimas personas se familiarizan con lecturas espiritualistas y buscan
una transformación profunda y transpersonal de la experiencia con fines
espirituales. Se busca un estado mayor de conciencia y se cree que hay distintos
niveles. Ken Wilber al estudiar las distintas corrientes espirituales del oriente así
como occidente, postula que además del nivel metacognitivo propuesto por Flavell,
como un estadio superior al formal- operacional, el ultimo propuesto por Piaget,
hay otros superiores a este, como; los niveles psíquicos, sutiles y causales (Wilber,
1994).
Mindfulness como revolución. Dado que ha alcanzado distintos usos y en la
actualidad aún no hay ningún estudio que desacredite su eficacia o su utilidad como
herramienta, muchos autores consideran que mindfulness es literalmente, como la
panacea. Otros sin embargo, consideran que aún es pronto para llegar a esa
conclusión y por tanto hay que seguir investigando y tener cautela. De hecho hay
varios libros escritos al respecto, por ejemplo, “La revolución del mindfulness:
Guiando a psicólogos, científicos, artistas y profesores de Meditación en el poder del
Mindfulness en la vida diaria, de Barry Bouce, Kabat Zin, y otros, o “La revolución,
mindfulness” de Hanh Nhat Thich. En este sentido, si la revolución psiquiátrica a
nivel terapéutico tuvo sus inicios en la década de los 50 con la introducción de los
neurolépticos (clorpormacina) y los sales de litio entre otros, que cambió por
completo el modo de ver la psicopatología, el tratamiento y la relación sociocultural
de los enfermos mentales, se considera a la introducción del mindfulness en la
década de los 70 y posterior, como un análogo en la práctica clínica desde el punto
de vista psicológico con los efectos terapéuticos, sociales, de investigación y utilidad,
prácticamente similares, aunque aún falta mucho trabajo por delante.
Hay dos grandes perspectivas hacia el estudio del mindfulness. Desde la vertiente
occidental o contemporánea, se hace énfasis en aspectos psicológicos aplicados al
entorno social, clínico y de salud y desde la vertiente oriental se apoyan en la religión
budista y en las prácticas meditativas con fines de crecimiento espiritual. Mindfulness
viene del termino sanscrito smrti (Del Pali; sati) y fue por primera vez traducido como
“mindfulness” por Thomas W. Rhys Davids (1881). Cabe destacar también la distinción
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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dentro del modelo oriental, las distintas técnicas y modos utilizados desde el
mindfulness analizadas por Jhon Dunne (2015), enmarcadas en dos grandes corrientes
a lo largo de las prácticas en distintas escuelas: Escuelas No-Duales y escuelas Clásicas.
Las clásicas son las primeras escuelas, tales como la escuela Therevada (Thailandia) en
seguir los canones budistas más tradicionales y las escuelas No-Duales iniciadas en India,
buscan inducir en el practicante un estado en que desaparezca la estructura sujeto –
objeto de experiencias ordinarias. Para más información ver el siguiente libro: Handbook
off Minfulness y Self-Regulation de Brian D. Ostafin, Michael D. Robinson y Brian P. Meier
donde diseminan estos aspectos y actualizan estudios sobre su aplicación en distintos
contextos (Ostafin, Robinson & Meier, 2015). Los modelos descritos a continuación están
enmarcados dentro de una perspectiva contemporánea del mindfulness que en muchos
aspectos se desligan de las dos corrientes principales orientales.
Es importante destacar que la comprensión moderna del mindfulness ha
cambiado significativamente de lo que el término ha significado históricamente en el
budismo (Robert E. Buswell & Donald S. Lopez Jr, 2014). Para Budha, según la Psicologia
budista, mindfulness, es el primer factor de los 7 que crean la rama de la iluminación,
estos son: mindfulness (SMṚTI; P. sati) investigación de los factores (dharmapravicaya;
P. dhammavicay a), energía (VĪRYA;P. viriya), éxtasis (PRĪTI; pīti), tranquilidad
(PRAŚRABDHI; passaddhi),concentración (SAMĀDHI), y ecuanimidad (UPEKṢĀ; upekkhā)
(Buswell & Lopez, 2014). Así como, según la escuela ABHIDHARMA (Psicologia budista),
sati, es solo un componente de los 5 determinantes factores mentales que son:
aspiración o deseo de actuar (CHANDA), determinación (ADHIMOKṢA), mindfulness
(SMṚTI), concentración (SAMĀDHI), y sabiduría (PRAJÑĀ) en su conjunto según el
filósofo indio Nagarjuna (315 d.c) reúnen el estado mental correcto. Aunque dentro de
la Psicologia budista hay distintas escuelas que proponen de 46 a 52 factores mentales
(Buswell, 2006). Se destacan estas distinciones históricas ya que su concepción, así como
su aplicación difiere en oriente de cómo se practica en occidente. Aunque normalmente
se cita a Kabat Zinn, la introducción del mindfulness en occidente se da a mano da
Herbert Benson, en 1970, despojándolo de adornos espirituales y religiosos y usándolo
como técnica psicoterapéutica para reducir variedad de trastornos y síntomas
(hipertensión, ansiedad, etc.). Posteriormente Ellen Langer (1970) lo uso el contexto de
la Psicologia social (educación, gerontología, empresas, etc.) con un enfoque centrado
en toma de decisiones y cambios de comportamiento y por último fue Kabat Zin (1978)
quien mantuvo el modelo oriental del mindfulness y lo aplicó en el contexto de la salud.
Actualmente las definiciones más usadas sobre el Mindfulness son: (Langer &
López, 2011): ." estar consciente momento a momento" (Germer et al., 2005),
"mantener la conciencia en el momento presente" (Hanh, 1976), "control atencional"
(Teasdale, Segal & Williams, 1995), "una forma de autorregulación de la atención"
(Hassed, 2013), "atención con propósito, sin juicio, en el momento presente" (Kabat-
Zinn, 1994, 2005), "traer conciencia a las experiencias actuales a través de la observación
y atender el campo cambiante de pensamientos sentimientos y sensaciones de
momento a momento "(Bishop et al., 2004) y " atención a la experiencia momento a
momento "(Marlatt y Kristeller, 1999). Así mismo Sternberg (2000) en sus inicios publicó
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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un artículo sobre cómo se debería entender el constructo y destacó tres; como un estilo
cognitivo, rasgo de personalidad y habilidad cognitiva entre los cuales están otros
elementos importantes como; a) apertura a la novedad; b) alerta a la distinción; c)
sensibilidad a diferentes contextos; d) consciencia de múltiples perspectivas tanto
implícitas como explicitas; y e) orientación en el presente (Sternberg, 2000). No
obstante, se hace hincapié en no seguir ninguna definición ya que aún no se conoce por
completo, aun así, hay bastante acuerdo en utilizar la siguiente, dada la integración de
todas las demás arriba mencionadas: mindfulness implica una atención deliberada, sin
prejuicios y aceptar la atención a lo que está presente, con el fin de fomentar más la
conciencia, la interconexión, flexibilidad y los estilos efectivos de interacción con el
mundo interno y externo. (Bach, Hayes & Levin, 2014)
Las aplicaciones del mindfulness en el contexto clínico inicialmente tomaron
forma bajo un programa para reducir el estrés basado en mindfulness (MBSR). La
reducción consiste en técnicas diseñadas para promover la relajación, mediante técnicas
como la respiración, body scan, Hatha yoga, y meditación, también usado para reducir
o mejorar diversos síntomas asociados como dolor crónico, estrés, ansiedad, depresión,
síndrome de colon irritable, psoriasis, trastornos de la alimentación y otras condiciones
crónicas. Lo que se pretende principalmente aplicando el mindfulness es fomentar una
práctica continua de prestar atención en el momento presente y así reducir momentos
de reactividad o la contrapartida del término en inglés: mindlessness (inconsciencia)
(Langer, 1989). Los datos y la observación clínica sugieren que las técnicas basadas en
mindfulness pueden ser una intervención útil y eficaz para las personas con TOC, ya que
en sí misma la fenomenología obsesiva en gran parte es explicada por las distorsiones
cognitivas y como el sujeto se relaciona con su propio mundo mental (Didonna, 2011).
La forma de relacionarse con toda la experiencia, positiva, negativa y neutral al prestarle
atención, el paciente puede aprender a reducir niveles globales de sufrimiento y
aumentar las sensaciones de bienestar. Lo que no está claro aún son los mecanismos
concretos por los cuales dicha actividad mejora en los pacientes con TOC.
Las incorporaciones del Mindfulness en la práctica clínica son recientes e
inicialmente trataron de abordar las recaídas en la depresión (Teasdale et al., 2000; Ma
& Teasdale, 2004), el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982), trastorno borderline de la
personalidad (Linehan, 1993) así como problemas de ansiedad y psicosis (Bach & Hayes,
2002) entre otros. Bishop et al (2004) proponen que los procesos subyacentes a los
efectos positivos de la atención son: la auto - regulación de la atención y conciencia,
aceptación y apertura a la experiencia del momento presente (Wilkinson-Tough, Bocci,
Thome, & Herlihy, 2010), entre otros mecanismos propuestos, la clave está en observar
los propios pensamientos y dar cuenta del fenómeno sin apegarse a él y así entender los
distintos procesos que subyacen en el trastorno, tales como el pensamiento fusión-
acción y la supresión del pensamiento.
Es importante destacar que hay dos tipos de prácticas del mindfulness en base a
la experiencia. Lutz, Slagter, Dunne, and Davidson (2008) proponen distinguir dentro de
la práctica del mindfulness entre aquellas dirigidas en observar un objeto en concreto,
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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denominadas “atención focalizada” o regulación de la atención, lo que en la tradición
budista se conoce como la práctica de Vipassana (visión clara) y aquellos que con una
mayor practica se puede estar en un estado continuo de contemplación
(metaconciencia) y observar cualquier fenómeno que sucede, denominadas “monitoreo
abierto”, el equivalente de Samatha (concentración, paz y tranquilidad) en el Budismo,
la primera es el que hace referencia a la técnica en concreto conocida como mindfulness
.Esta distinción según (Davidson & Kaszniak, 2015) resulta fundamental en la
investigación ya que los datos aportados en los autoinformes difieren de aquellos que
tienen más práctica de lo que no . Así mismo tanto la meditación Vipassana como la
meditación Samatha tienen distintos correlatos neurobiológicos, más adelante se
comentará este aspecto.
El principal objetivo de la introducción del mindfulness en las intervenciones
cognitivo- conductuales es mejorar los tratamientos. En este sentido dado las
inconvenientes que suelen presentar las intervenciones cognitivos conductuales se
están investigando las intervenciones bajo el marco del Mindfulness que puedan ayudar
en aquellos casos en que el EPR o la farmacología no funcionan. Así mismo mindfulness
puede ser útil en conjunto con el EPR ya que les aporta una perspectiva diferente cuando
en la exposición hay fracasos.
4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo-
Compulsivo desde la perspectiva del Mindfulness.
El uso del mindfulness en la actualidad ha crecido exponencialmente, tanto en la
investigación, en la práctica, así como en la intervención clínica en el ámbito de la salud
y socioeducacional. Los formatos que adoptan en el tratamiento del TOC se enmarcan
dentro de los programas cognitivo - conductuales, terapias de tercera generación y
Mindfulness por separado. La tabla 2 Recoge las distintas propuestas terapéuticas para
el TOC desde los distintos modelos basados en mindfulness. Fairfax (2008) propone que
el uso del Mindfulness en el TOC en conjunto con las terapias CC pueden ayudar a:
1. Aprender de una manera diferente a relacionarse con los pensamientos;
2. Ayudar a romper el vínculo con los comportamientos condicionados y
pensamientos automáticos;
3. Ayudar a que el cliente se sienta en control de sus pensamientos y
comportamientos;
4. Mejorar la autoestima al normalizar los pensamientos obsesivos;
5. Proporcionar un método directo para desafiar el pensamiento Fusion-Accion;
6. Romper la dependencia de tener que 'pensar o actuar de una manera fuera de
si';
7. Aportar un método experiencial y portátil de EPR;
8. Complementar otras técnicas como la EPR y el pensamiento desafiante; y
9. Permitir la discusión del proceso metacognitivo a través de la intervención
experiencial.
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Tabla2. Modelos y técnicas usados en el TOC que incorporan el Mindfulness.
Elaboración propia.
Modelo terapéutico Técnicas usadas
Terapia de aceptación y compromiso
(Twhoing, Hayes y Masuda, (2006)
Entrenamiento en mindfulness:
Defusion cognitiva
Apertura a la experiencia Metáforas Ejercicios experienciales Desesperanza creativa Clarificación de los valores La Acción comprometida.
Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP para TOC (Kabat-Zinn, 1982)
Psicoeducacion sobre el TOC Descentracion mental “ No soy mis pensamientos” Ejercicios de Desliteralizar los pensamientos. (ACT) Body Scan (exploración del cuerpo), Sentarse en meditación, Meditación dinámica, Yoga suave Práctica informal de atención diaria
Terapia de Metacognición de Wells (2009)
Conceptualización del caso Socialización Entrenamiento en mindfulnes (defusion cognitiva)
Consciencia sobre los pensamientos y sentimientos
Observación de los pensamientos sin identificarse
Exposición y comisión de respuesta
Exposición y prevención de respuesta metacognitiva
Modificación las creencias sobre los rituales y las señales de “stop” Reforzamiento de planes para procesamiento Prevención de recaídas
El método de los cuatro pasos (Schwartz & Beyette, 1996)
Paso 1. Reetiquetado
El espectador imparcial
Grabar los pensamientos
Usar un Diario Paso 2. Reevaluación Paso 3. Reenfoque Paso 4. Revaloración
Sesión 1: El piloto automático y las gafas
de coerción
El ejercicio de la pasa
Body scan
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Terapia cognitiva conductual basada en mindfulness (Segal, Williams, & Teasdale, 2006) Adaptación TOC (Kulz et al., 2013)
Breve observación de la respiración
Sesión 2: Hacer frente a los obstáculos
Body scan
Breve meditación sentados (posturas)
Sesión 3 y 4: La atención plena de la
respiración
El ejercicio de "ver", así como
"Escuchar"
Meditación sentados
Respiración de 3 minutos
Yoga
Sesión 5: Aceptación de los pensamientos:”
no hay enemigos”
La meditación sentados
Observación de pensamientos
Sesión 6: Los pensamientos no son
hechos
La meditación sentados
Ver los pensamientos de otro modo
Sesión 7: Autocuidado
La meditación sentados
Meditación de 3 minutos antes de actuar
Caminar Consciente
Sesión 8: Tratar con futuros
síntomas
Body Scan
Revisión de las practicas
Meditaciones guiadas
Modelo conductual dialectico (Linehan, 2000)
Entrenamiento en mindfulness
Entrenamiento en tolerar el estrés y
ansiedad
Entrenamiento en habilidaddes
interpersonales
Entrenamiento en regulación emocional
4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una forma de psicoterapia
experiencial, conductual y cognitiva basada en la teoría del marco relacional del lenguaje
y la cognición humana (Hayes, Bames-Holmes & Roche, 2001 citado en Wilson &
Soriano, 2012). Sus principales ingredientes a mejorar, son la evitación experiencial, la
fusión cognitiva (la contrapartida del mindfulness), ausencia o debilitamiento de los
valores y las conductas asociados. El marco desde el que se trabaja, es el contextualismo
funcional, fundamento filosófico del conductismo radical. El principal análisis realizado
desde esta perspectiva para el TOC se ha centrado en el papel de la evitación
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
32
experimental. La fuerte evitación que tienen los pacientes con TOC con respecto a sus
obsesiones, así como a las situaciones ansiogenas, mantiene su problema y no permite
que se produzcan mejoras. El modelo psicopatológico y terapéutico se basa en eliminar
la evitación experiencial y generar flexibilidad psicológica. Para ello, el mindfulness juega
un importante papel, ya que para ganar flexibilidad psicológica el paciente entre otras
tareas, tiene que aprender a observar y relacionarse con los eventos privados
aceptándolos con el fin de cambiar o persistir en acciones de valor personal. (Bluett,
Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014). En este sentido, la meta es aceptar los
pensamientos obsesivos, de ansiedad, la renuncia a la evitación y comprometerse con
sus metas y valores. Para ello, hace uso de seis procesos psicológicos específicos
(Luciano et al., 2004): la aceptación, La defusion cognitiva, El yo como contexto,
Mindfulness, Los valores y La acción comprometida. Estos procesos se engloban en dos
objetivos principales, 1) facilitar la clarificación de los valores y ayudar a comprometerse
con ellos, para ello se hace uso de la desesperanza creativa (crear discrepancia, entre lo
que quiere, lo que hace y lo que consigue), clarificación de los valores, (que es
importante y da sentido en sus vidas) y apertura a la experiencia o mindfulness (aceptar
sin lucha o resistencia los contenidos psicológicos). Y 2) facilitar la defusión de los
eventos privados que acompañan la actuación valiosa, desactivando sus funciones de
evitación y experimentándolos desde la perspectiva de la persona como contexto de
todas las experiencias. Para ello se hace uso de, la defusion cognitiva (distanciamiento
cognitivo) que les permite relacionarse de otro modo con sus pensamientos y
sentimientos, y la técnica del yo como contexto, permite dar distintas perspectivas a la
experiencias y permite ser consciente del flujo de la consciencia sin identificarse con sus
contenidos. Las distintas técnicas empleadas para lograr estos objetivos, son las
metáforas y ejercicios experienciales.
Las principales técnicas del ACT que hacen uso del Mindfulness son la apertura a
la experiencia y la defusion cognitiva. Con respecto a la defusion cognitiva, Tichener
(1916) fue el primero en usarla al emplear el ejercicio de “leche, leche, leche”. Consiste
en una exploración de todas las propiedades de la palabra. Cuando te centras en la
palara vas notando distintas cualidades, formas, aspectos de la leche, por ejemplo, que
es blanca, cremosa y así sucesivamente. Al repetir la palabra más de un minuto se puede
notar que esta pierde su significado y rápidamente se convierte en simplemente un
sonido. En este contexto se vio que al aplicar dicha técnica en sujetos clínicos, estos en
lugar de simplemente contemplar la neutralidad de la palabra o el sonido, empiezan a
atribuir significados como que no tiene sentido, es estúpido, etc. (Masuda, Hayes,
Sackett y Twohig, 2004 citado en Hayes, 2011). Los ejercicios de difusión cognitiva
empiezan con una explicación del mindfulness y su aplicación. Se explica la diferencia
entre observar los pensamientos y observar a través de los pensamientos. Con respecto
a la apertura a la experiencia se usa en el contexto de dejar de controlar los eventos y
prestar atención al momento presente.
En general hay bastante evidencia sobre la eficacia de este modelo para el TOC.
Bluett et al. (2014), realiza un mentanalisis sobre la eficacia del ACT para los trastornos
de ansiedad, incluido el espectro OC. Expone, un estudio de caso, tres estudios de línea
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
33
base multiple y un estudio controlado para el TOC. En todos ellos, hay una mejora
significativa en la reducción de los síntomas de ansiedad, las obsesiones, evitación
experiencial y depresión y mejora de la flexibilidad psicológica. No obstante el autor
recomienda el uso de ACT como alternativo en caso de que las terapias de primera
elección fracasen o como uso conjunto para potenciar la EPR. En el estudio de caso, dos
pacientes con TOC fueron tratados con ACT y mostraron mayor flexibilidad psicológica
pre-post, tratamiento medido con un cuestionario adaptado para el estudio y
reducciones significativas de 95% de síntomas TOC medido con Y-BOCS (Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale-Self-Report) (Twohig, Whittal, Cox, & Gunter, 2010). En el
estudio de base múltiple, se aplicó exclusivamente ACT sin tratamientos de exposición
a cuatro sujetos. Los resultados mostraron mejoras en los 4 sujetos, en depresión,
síntomas TOC, evitación experimental y compulsiones de 10% a 20% diferencia pre- post
(Twohig et al., 2006). En otro estudio de base múltiple, cinco sujetos con el subtipo TOC
de escrupulosidad mejoraron un 80% en la reducción de los síntomas pre-post en tres
meses (Dehlin, Morrison, & Twohig, 2013). En el estudio controlado, se comparó con
una terapia de relajación progresiva de Jacopson. Se encontró mejoría significativa post
tratamiento en los síntomas TOC, mejora en la flexibilidad psicológica pero no en el
grupo de relajación. Aunque en el seguimiento de 3 meses ambos grupos mostraron la
misma puntuación en flexibilidad pasados 3 meses (Twohig, Hayes, et al., 2010).
Quismondo et al. (2014) expone estudios aplicados en España en la aplicación de
la ACT para el TOC, por Gutiérrez-Martínez el al. (2012) y Montero et al. (2012), en el
que ambos encontraron mejorías en sus pacientes. En Los primeros, es un estudio de un
caso de TOC presentado en el libro Múltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptación y
Compromiso editado por la editorial Piramide, en el que expone un caso caracterizado
por un patrón extremadamente rígido de evitación experiencial. Destacar los ejercicios
de defusion cognitiva que tienen similaridad con los planteamientos del mindfulness, en
el que consistía observar los pensamientos junto al terapeuta sin juzgarlos y
comentarlos en voz alta o poner caras ridículas. Con ello fortaleciendo la mera
observación de pensamientos y situaciones absurdas. Otro ejercicio interesante,
llamado “llevemos la mente a dar un paseo”, en el que consistía en hacer comentarios
uno al otro sucesivamente durante 5 minutos en el oído sobre cualquier cosa, mientras
el otro simplemente da un paseo, para así trabajar las intrusiones. Los resultados del
estudio muestran mejoras en las puntuaciones de los cuestionarios aplicados (ISRA),
Cuestionario de depresión de Beck, Cuestionario de pensamientos automáticos y escala
de credibilidad de razones, (AAQ) (Pre), al final del tratamiento (Post), en el primer
seguimiento (8 meses después de la finalización del tratamiento) y en el segundo
seguimiento (12 meses después de la finalización del tratamiento). El segundo estudio,
Montero et al (2012) presenta un caso de una mujer de 33 años con TOC de 2 años de
evolución. Se aplicó la TCC junto a ACT para las compulsiones. obteniendo una
disminución significativa de la sintomatología obsesiva y compulsiva al finalizar el
tratamiento y a los 6 meses de seguimiento, valorando además la paciente la terapia de
manera positiva (León-Quismondo, Lahera, & López-Ríos, 2014). Este modelo se está
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
34
aplicando actualmente con gran fervor, tanto a nivel internacional como nacional y tiene
gran aceptación por parte de los terapeutas.
4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness
La reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR en inglés) es un programa
de reducción de estrés creado por Kabat Zin (1978). El programa es un intensivo
entrenamiento de 8 semanas que combina tanto la práctica de meditación formal como
la informal. En su forma estándar, REMB es un programa de grupo con hasta 35
participantes que se reúnen semanalmente de 2.5 a 3 horas, con un retiro silencioso de
6 horas en un fin de semana. Los participantes están obligados a practicar mindfulness
como "tarea" para un total de 45 minutos, seis días cada semana durante el curso del
programa (hacen uso de Cds guiadas para alentar a la práctica). Los elementos de trabajo
que incluyen son: la exploración del cuerpo, sentarse a meditación, meditación dinámica
o meditación andando, yoga suave y práctica informal de atención diaria. La enseñanza
didáctica de los conceptos de atención, ocurre cada semana, con tiempo para procesar
su propia experiencia, comentarios de los facilitadores y la discusión grupal sobre la
práctica y las sensaciones y experiencias que pueden haber surgido de ella. La aplicación
del mindfulness implica aspectos relacionados con; tomar una actitud de no juzgar,
paciencia, aceptación, mente principiante, no esforzarse, dejar ir, desapegarse y
confianza (Kabat Zinn, 2003). Así mismo, la práctica de estos ejercicios, incorpora
componentes cognitivos y comportamentales - por ejemplo, exposición, cambio
cognitivo, autocontrol, relajación y aceptación, que han demostrado ser eficaces y
necesarios en el tratamiento de los trastornos de ansiedad (Baer, 2003).
Una adaptación del programa MBSR para el TOC se da a mano de Patel et al.
(2008), que presentan un caso de un hombre de 25 años que tras graduarse no es capaz
de encontrar trabajo por culpa de los pensamientos intrusivos. Tenía obsesiones de
simetría, miedo a hacer daño a otros, dudas sobre la circuncisión y compulsiones de
comprobación. La adaptación del programa consistía en la aplicación a un solo individuo
en vez de hacerlo en grupo, el retiro de todo el día fue omitido y la duración de cada
sesión fue abreviada de 1 hora y 10 minutos. Así mismo se agregó una hora de repaso
en sesiones durante 3 meses de seguimiento. Las técnicas empleadas fueron;
psicoeducacion sobre el TOC, desliteralizacion del pensamiento (un ejercicio sobre
defusion cognitiva de ACT para ayudar a minimizar las valoraciones negativas sobre los
pensamientos), la exploración del cuerpo, sentarse en meditacion, meditación dinámica
o meditacion andando, yoga suave y práctica informal de atención diaria. Los resultados
del estudio, muestran mejora en los síntomas medidos con Y-BOCS, de una puntuación
de 22 al empezar el tratamiento, pasó a 17 en la mitad (1 mes) y alcanzo una puntuación
de 13 tras el tratamiento. Así mismo el sujeto reporto mejorías sobre sus pensamientos.
Al seguimiento de 3 meses, aun había mejoría, seguía meditando 20 minutos diarios y
aumentó significativamente la consciencia sobre sus síntomas. No obstante el estudio
tiene serias limitaciones, ya que es un caso de estudio de un solo sujeto, el evaluador
independiente que evaluó el resultado no era ciego a la condición de tratamiento y la
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
35
aplicación difiere del programa original (Patel, Carmody, & Simpson, 2007). No
obstante, la conclusión general es que este tipo de aplicaciones sirven en casos en los
que el paciente se muestra reacio a utilizar tratamientos estándar o fracasa en el mismo.
4.1.3 Terapia Metacognitiva
El termino metacognición fue introducido por Flavell (1976) y su significado es
“pensar sobre el pensamiento”. La terapia cognitiva de Wells distingue dos conceptos
fundamentales: el nivel del objeto y el meta-nivel. En el primero hace referencia a la
identificación absoluta con el objeto, por ejemplo pensar que el problema está en la
contaminación de gérmenes y el segundo hace referencia al pensamiento sobre los
pensamientos de gérmenes. La terapia se dirige a modificar las creencias cognitivas
acerca del significado o la importancia de los pensamientos y sentimientos y las
creencias cognitivas acerca de la necesidad de realizar los rituales. Un principio
fundamental de la MCT es que el trastorno psicológico está ligada a la activación de un
estilo particular de pensamientos tóxico, llamado el CAS (síndrome atencional-
cognitivo). El CAS consta de un estilo de pensamiento persistente que toma la forma de
preocupaciones o rumiación, atención centrada en la amenaza y conductas de
afrontamiento contraproducente (por ejemplo, pensamiento de supresión, evitación,
uso de substancias, etc) (Wells, 2008). En el Caso del TOC, se manifiesta a través de
preocupaciones, rumiacion, y pensamiento analítico en respuesta a las dudas o as
obsesiones (Wells, 2008). Este estilo provoca un aumento en el monitoreo de la
amenaza y estilos de afrontamientos evitativos que crea tres tipos concretos de
problemas: Las fusiones con los pensamientos (FPA, FPO FPE), la necesidad de realizar
rituales y adoptar señales para parar los rituales (Wells, 2008). Por tanto el modelo
metagognitivo sugiere que hay un disparador (una idea obsesiva o algo que molesta)
que activa las metacogniciones, estas a su vez conduce a una evaluación negativa de la
intrusión como una señal de amenaza que genera los rituales y la emoción de ansiedad
para neutralizarla. Las sesiones de tratamiento generalmente se llevan una vez a la
semana con una duración de 45-60 minutos, hasta 12 sesiones, aunque más puede ser
necesario si el TOC se produce en el contexto de los rasgos de personalidad
perfeccionista. El principal objetivo es enseñar al paciente la diferencia de los dos modos
de procesamiento, el nivel del objeto y el meta nivel, a través de la socialización y el uso
intensivo de estrategias relacionadas con experimentos conductuales y el uso del
mindfulness. Los elementos del entrenamiento en mindfulness, son: aumento de la
consciencia sobre los pensamientos y en especial los disparadores como “¿he herido a
alguien?”, observar los propios pensamientos sin identificarse con ellos, exposición a las
obsesiones y rituales mientras se mantiene el pensamiento intrusivo en la mente y
exposición con prevención de respuestas metacognitivas.
En una revisión reciente realizada por M. Twoing & B. Smith (2015) sobre el uso
de terapias de tercera generación, incluida la terapia de Wells, exponen dos estudios
clínicos controlados evaluando la eficacia de la metacognicion en TOC. En uno de ellos
se compara la terapia metacognitiva con Fluvoxamina y las dos combinadas. Los
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
36
resultados mostraron mejoras en los síntomas en la terapia metacognitiva y la
combinada en comparación con la administración del fármaco por si solo (Shareh &
Gharraee, 2011). En el otro estudio, comparando la terapia con ERP en 10 adolescentes
con TOC, se observó mejoras clínicamente significativas en ambos grupos, post-
tratamiento a los 3 y 6 meses. Otros estudios de base múltiple y ensayos también
encontraron mejoras en la aplicación de la terapia (Twohig & Smith, 2015).
4.1.4 Método de los 4 pasos
La concepción del TOC desde esta terapia es fundamentalmente
neuropsicológica. En UCLA School of Medicine, Schwarts y colaboradores, han estado
estudiando este trastorno durante más de una década y han desarrollado un método
auto-dirigido, de 4 pasos que complementa la terapia cognitivo-conductual. En el
instituto Neuropsiquiatrico UCLA han encontrado índices metabólicos de glucosa
elevados en diferentes áreas cerebrales; corteza orbito-frontal, circunvolución cingular
anterior y núcleo caudado, que tras el tratamiento, disminuyó (J. M. Schwartz, Stoessel,
Baxter, Martin, & Phelps, 1996), apuntando con ello que el circuito cerebral que implican
estas regiones del cerebro puede mediar los síntomas del TOC. Desde una perspectiva
neurpsicologica, este circuito, denominado “cierre cerebral” está en la base del
trastorno. La revisión de Nakao et al. (2014) del modelo neuropsicológico del TOC
destacan que “sin duda hay una base biológica específica para TOC, como un “bucle del
TOC”, la compleja participación de diversas redes neuronales podría causar su
diversidad clínica y producir diferencias en las respuestas al tratamiento” (Nakao et al.,
2014). Así pues, el planteamiento consiste en que el paciente comprenda que en la base
de su trastorno hay una implicación biológica (“No soy yo, es mi TOC”) y que la manera
de romper el bucle es a través de la terapia auto- aplicada cognitivo conductual de los
cuatro pasos propuestos, modificando así físicamente la manera en la que el cerebro
funciona. El objetivo de la terapia es, adquirir mayor autocontrol y mayor dominio,
dando como resultado una mayor autoestima (J. Schwartz & Beyette, 1996). Este
método puede utilizarse con o sin un terapeuta profesional. Los cuatro pasos, son el
Reetiquetado, donde se trata de cambiar las etiquetas que el paciente pone a sus
síntomas utilizando lo que realmente son: obsesiones y compulsiones. Para ello se hace
uso de técnicas mindfulness, por ejemplo, la denominada “el espectador imparcial”. Se
trata de observar los pensamientos y comportamientos propios y no identificarse con
ellos. El segundo paso es, la reatribución, que consiste en dar una explicación al porqué
de los pensamientos intrusos, siendo esta la frase de “no soy yo es mi TOC”. Entender
que los pensamientos intrusivos son falsas alarmas por el mal funcionamiento del
cerebro. El tercer paso, es el reenfoque, donde se trata de prestar atención a los
automatismos conductuales y elegir otro comportamiento. Cuanto más se practica otros
comportamientos placenteros, más fácil es romper el bucle. Se hace uso de la regla de
los 15 minutos que consiste en realizarlo durante ese periodo y escribir los cambios
producidos en el diario. Por último, en la reevaluación se trata de devaluar los impulsos
patológicos y verlos como realmente son, pensamientos sin sentido.
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
37
La clave del autotratamiento propuesto es aumentar la conciencia a través de la
práctica del espectador imparcial, anticipar los pensamientos intrusos, aceptar lo que
son, y reenfocarse en otros comportamientos placenteros parar romper el círculo
vicioso.
4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness
La terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) surge tras una adaptación del
programa MBSR de Kabat Zinn para casos de depresión recurrente. El formato del
programa es prácticamente similar el MBSR, no obstante, contienen otra estructura y
combina elementos de la terapia cognitivo conductual. La idea del programa es enseñar
a los pacientes herramientas y habilidades para hacer frente ante situaciones
problemáticas y así no fomentar dos de las principales procesos que se cree que están a
la base de la depresión recurrente: 1) la tendencia al sobre pensamiento, cavilar o
preocuparse demasiado por las cosas, y 2) la tendencia a evitar, suprimir, o rechazar las
cosas (Teasdale, Williams, Segal, & Kabat-Zinn, 2013). El modelo principal de
psicopatología se basa en un modo automático de hacer las cosas (basado en pasado y
futuro), que reactivan patrones cognitivos asociados con la depresión, y que puede
desembocar en otros episodios depresivos. Para hacer frente a este “modo automático
de hacer”, se les enseña habilidades principalmente para distanciarse de los
pensamientos depresivos y estados de ánimo con el fin de disminuir la probabilidad de
recaída y entrar en un “modo de ser” (centrado en el presente). Un objetivo central del
programa es aprender a reconocer estos dos modos en su propia vida para que sepan
cuándo cambiar del “hacer” al “ser”. El núcleo principal del programa es entrenamiento
sistemático en mindfulness. La definición que dan es la ofrecida por Kabat Zinn
“Mindfulnes es la conciencia que surge de prestar atención de manera particular: a
propósito, en el momento presente, sin juzgar y observar a las cosas como son”. Así
mismo, la amabilidad, calidez y compasión son aspectos esenciales de la atención para
transformar el sufrimiento y el dolor emocional. Los objetivos principales del
entrenamiento en mindfulnes son:
Aprender cómo despertar del piloto automático.
Aprender a estar presente en la experiencia directa, en lugar de ver la vida a través
de pensamientos estrechamente centrados en alcanzar objetivos particulares.
Experimentar un modo de estar en el presente, en vez de perderse en viajes
mentales.
Descubrir como el hecho de estar consciente permite responder en vez de
reaccionar.
Experimentar como el modo de ser ofrece una experiencia de aceptación, calidez y
compasión hacia uno mismo.
Aprender a ver los pensamientos por lo que son: “eventos en la mente”, en lugar de
"yo" o "la realidad."
Las técnicas y herramientas usadas son principalmente; body scan, meditación
consciente, meditación de tres minutos antes de actuar, andar consciente, aceptar los
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
38
pensamientos, psicoeducacion del modelo de la patología, bibliografía, audios y videos.
Durante el período, el programa incluye ejercicios de tareas diarias en casa. En el libro
“Terapia de la depresión basada en la conciencia plena, un nuevo abordaje para la
prevención de recaídas están descritos con detalle todos las sesiones y actividades
(Segal, Williams, & Teasdale, 2006). Así como en el estudio piloto de Külz et al. 2014,
está la adaptación del modelo para TOC. Dado que el núcleo de la intervención es
aumentar la atención, el entrenamiento en mindfulness se considera fundamental, por
lo que se trata de prácticas formales e informales realizadas todos los días, para ir
aumentando la capacidad de estar consciente.
En la actualidad hay evidencia de la eficacia del MBCT en estudios controlados,
en depresión recurrente, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, insomnio (Külz et
al., 2014) ,así como en estudios cualitativos se han visto mejoras en trastorno bipolar y
pacientes con hipocondría (Hertenstein et al., 2012). La primera adaptación del MBCT al
TOC se da a mano de Külz et al. 2012, y más tarde en 2014 realiza un estudio controlado
en una población de 128 pacientes con TOC asignados al azar en dos grupos; el primer
grupo experimental, consta de 8 sesiones de dos horas de MBCT, y el segundo, la
condición de control, consta de 8 sesiones de dos horas de psicoeducación sobre TOC
sin incluir modelos basados en mindfulness, con mediciones al finalizar el tratamiento,
a los 6 meses y un año en ambos grupos. Los resultados indican a modo general una
mayor capacidad de regular los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales
medidos a través de distintos cuestionarios. A modo de sugerencia y discusión los
autores recomiendan que el entrenamiento en mindfulness ayuda a cuestionar los
creencias metacognitivas (FPA,FPO,FPE), aumenta el control mental, el entrenamiento
en autocompasión es una buena herramienta para competir la lucha por la vergüenza
de los pensamientos intrusivos, reduce el afecto negativo y la tendencia a evitar y por
ultimo concluyen que la terapia MPCT para TOC es una buena alternativa a los modelos
tradicionales (Külz et al., 2014).
4.1.6 Modelo conductual dialectico
Es un modelo que empezó a tratar el suicidio en pacientes con trastorno de
personalidad límite en 1970 incorporando herramientas del modelo conductual (manejo
de contingencias, exposición, habilidades sociales, etc.) y otras del mindfulness
(Tomadas del Zen). Los cuatro módulos de habilidades incluyen dos conjuntos de
habilidades orientadas a la aceptación (atención plena y baja tolerancia al estrés y la
angustia) y dos conjuntos de habilidades orientadas hacia el cambio (regulación de la
emoción y eficacia interpersonal). Estas dos incorporaciones son fundamentales ya que,
por un lado, las técnicas conductuales son eficaces para promover el cambio, pero en su
aplicación por si solas, en estos pacientes invalidan el “self” por centrarse y transmitir al
paciente la necesidad de cambio sin tener en cuenta la vivencia en su conjunto. Por otro
lado, el otro elemento, la aceptación tomada del Zen, permite al paciente a centrase en
la vivencia sin necesidad de hacer nada al respecto e integrar la experiencia en sus
distintas manifestaciones. De esto modo, desarrolló el concepto “dialectico” al tratarse
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
39
de la síntesis entre la “aceptación” y “cambio” en la terapia. Se considera un modelo
biosocial que enfatiza las transacciones entre el ambiente y el aprendizaje de la persona.
De modo que un ambiente invalidante y una vulnerabilidad emocional del sujeto en la
mayoría de los casos resulta en problemas mentales graves pudiendo llevar al suicidio.
Los elementos que conforman el modelo son (Linehan, 1989): 1) una teoría biosocial del
trastorno que destaca las transacciones entre la disposición biológica y aprendizaje; (2)
un marco de desarrollo de las etapas del tratamiento; (3) una priorización jerárquica de
objetivos de tratamiento en cada etapa; (4) delimitación de las funciones que debe servir
de tratamiento y modos de tratamiento para cumplir con esas funciones; y (5) juegos de
estrategias de aceptación, cambiar estrategias, y estrategias dialécticas. Así pue, el
concepto fundamental del tratamiento es “la Dialéctica”, este entendiéndose como un
proceso natural de funcionamiento que integra polaridades. Según M. Linehan, la
dialéctica tiene los siguientes elementos:
El todo es una relación de piezas diferentes que por separado no tienen significado
y por tanto,
Las partes adquieran propiedades sólo como resultado de ser identificados como
partes de un todo particular.
El todo es más que la suma de sus partes.
Las piezas y conjuntos son interrelacionados (y definidos en lo referente a uno otro).
El cambio es un aspecto de todos los sistemas, y está presente en todos los niveles
de cualquiera sistema dado.
La estabilidad es una ocurrencia rara, no la meta idealizada por lo que la realidad es
una actividad, no un evento, es un movimiento en lugar de reposo.
Así mismo, cabe destacar que hubo un periodo en el que se postuló al concepto
“dialectico” como una inteligencia más, un nivel de cognición más allá del formal
operacional y como la cima de la sabiduría (Birren & Fisher, 1990; Labouvie-Vief, 1990;
Pascual-Leone, 1990; Riegel, 1973; citado en Sternberg, 1998a, 1999). El objetivo del
DBT es mejorar las siguientes cuatro habilidades: Mindfulness: a través de la práctica de
ser plenamente consciente y presente en el momento presente, baja tolerancia al estrés
(Distress tolerance), para tolerar las situaciones difíciles, la disfunción interpersonal:
para conseguir una adecuada relación con los demás, y la desregulación emocional: para
manejar las emociones y controlaras en función de la situación. El formato estándar de
aplicación incluye, habilidades de capacitación en grupo, en el que el terapeuta les
enseña habilidades sociales semanalmente por aproximadamente 2.5 horas ,durante 24
semanas, tratamiento individual, para mejorar la motivación y ayudarles en aplicar las
habilidades aprendidas, que tiene lugar una vez a la semana, coaching a través del
teléfono, para responder en las situaciones interconsulta que resultan de ayuda, y
equipo de consulta, normalmente dirigida a los terapeutas que aplican el modelo y
encuentran dificultades o quieren compartir sus casos. La prioridad del tratamiento
sigue el siguiente orden: tratar las conductas suicidas y peligrosas en primer lugar,
conductas que interfieren en la terapia, en segundo lugar, como llegar tarde a las
sesiones, cancelación de citas y no colaborar en el trabajo hacia los objetivos de
tratamiento, etc., comportamientos de calidad de vida, en tercer lugar, incluye otros
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
40
comportamientos que interfiere la terapia como, problemas financieros, de relación o
mentales específicos y por último, aprendizaje de habilidades, parar reemplazar los
antiguos y ayudarles a conseguir sus metas (Linehan, 2016).
A pesar de los distintos elementos del modelo, al igual que MBCT, el entrenamiento
en Mindfulness es crítico en el tratamiento. La habilidad de dar cuenta de la perspectiva
particular de vivencia en sus distintos niveles, cognitivos, emocionales o conductuales e
integrarlos con la aplicación de habilidades específicas para mejorar y cambiar la
situación implica prestar atención momento a momento intencionadamente, con una
actitud de no lucha, observadora, sin entrar en evaluaciones o críticas negativas y
aceptarlos radicalmente. La Atención plena como observación de la situación y la
atención plena como compromiso de cambio (conjuntamente) son puras
manifestaciones de la actividad dirigida como un conocimiento en acción (Hayes,
Follette, & Linehan, 2004).
A pesar de la eficacia del modelo, en trastorno límite de personalidad, estrés
postraumático, y trastornos de alimentación, en el caso del TOC, aún no hay estudios
de su aplicación. No obstante, se ha incluido en la revisión dado su similaridad con otras
intervenciones eficaces tales como ACT y MBCT. Es muy probable que en un futuro se
realicen estudios sobre su eficacia en TOC, dado que tiene elementos que puede ser
muy útiles este trastorno. Por ejemplo, entrenar al paciente en la aceptación radical de
la ocurrencia espontanea de los pensamientos, no entrar en autoverbalizaciones sobre
las mismas y dejar que desvanezcan es una aplicación fundamental. Así como el
entrenamiento en regulación emocional y habilidades interpersonales resultan
fundamentales dado el estigma personal con el que viven con respecto a los otros y sus
fuertes episodios de angustia, miedo e ira que viven a raíz del trastorno. Así mismo,
dado la fuerte incapacidad que tienen, la alta frecuencia de suicidios y malestar que
provoca en la vida cotidiana el modelo jerárquico del DBT puede resultar eficaz en su
tratamiento. Por último el encuadre “dialectico” desde el que se trabaja, aceptando las
polaridades y el sujeto como un todo puede tener una gran aceptación por parte del
paciente a la hora del tratamiento. Diversos autores consideran el modelo DBT como
una alternativa eficaz parar el TOC. Shaw Stacy Welch y Junny Kim, del centro de Seattle
de ansiedad de la Universidad de Washington, presentan un estudio de caso, con videos
incluidos y las respectivas sesiones sobre la aplicación del DBT en un caso de una
adolescente con tricotilomania (Welch & Kim, 2012).
4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness
Vistos los distintos modelos y algunos estudios que demuestren el uso de los
modelos basados en mindfulness para el TOC, en este apartado lo que se pretende es
describir brevemente los mecanismos de acción propuestos por distintos autores para
explicar el funcionamiento del Mindfulness en general y el metamodelo propuesto por
Rodoy (2014) en el que incluye una combinación de los mecanismos de acción
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
41
involucrados en el TOC desde distintas perspectivas conductuales, cognitivas y modelos
basados en Mindfulness.
4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016)
Este modelo es propuesta desde el modelo AQAL (abreviado en inglés: todos los
cuadrantes, todos los niveles, todas las líneas y todos los tipos) que designa una teoría
del todo que integra amabas perspectivas a nivel general y amplio desde oriente y
occidente. No es un modelo académico estrictamente y se desliga de la comunidad
psicológica en cuanto a ordenamiento del conocimiento en el campo de la Psicologia
científica, no obstante propone un modelo que tiene herramientas útiles y un visón en
la misma línea que las investigaciones actuales por lo que sus propuestas resultan
inclusivas, incluso 20 años antes de que se produjeran.
Según Ken Wilber hay dos formas distintas de desarrollo humano que se han
llevado a cabo por separado en oriente y occidente. Los llama el camino del crecimiento
(occidente) y el camino del despertar (oriente). En occidente se han desarrollado
numerosas investigaciones parar mapear las distintas estructuras del desarrollo humano
y encontrar su evidencia a través de estudios (ya que a través de la introspección no es
posible verlos), pero no han puesto en práctica técnicas de meditación que permite
mejorar y alterar los estados de conciencia, mientras que en oriente se han practicado
distintas formas de meditación para desarrollar o experimentar distintos estados de
conciencia pero no han trabajado en investigaciones empíricas y puesto en práctica
técnicas y métodos psicológicos desarrollados en occidente. Según Ken wilber a nivel
general y desde una perspectiva integradora las personas pasan en su crecimiento y
desarrollo por distintos estados de conciencia con un nivel de desarrollo de las distintas
estructuras de conciencia en concreto y que este se manifiesta de distintos modos. En
cuanto a estructuras de conciencia, es definida generalmente a través de modelos y
teorías de desarrollo de los distintos aspectos que integran el buen funcionamiento de
la persona como un todo (a nivel físico y mental) y en cuanto a estados de consciencia
definida como un concepto global que abarca la capacidad de estar consciente de
pensamientos, acciones, sentimientos, sensaciones, percepciones y otros procesos
mentales y sus diversas manifestaciones en esas mismas dimensiones (Bernstein,
Penner, Clarke-Stewart, & Roy, 2012). Las estructuras de conciencia que según él
conforman el desarrollo son el: Nivel arcaico, nivel mágico- mítico, nivel mítico, nivel
raciona, nivel pluralistico, nivel intergral y nivel supraintegral y los distintos estados de
conciencia son; la vigilia, el sueño, el sueño profundo, estado mindfull y la no dualidad
o unidad total. Dado la complejidad y la amplitud de los términos, estos están descritos
en los libros, Psicologia integral (Wilber, 1994) y meditación integral (Wilber, 2016), así
como se puede ver el mapa completo en el siguiente enlace (Imagen) recuperado de
www.integralalife.com. Lo que interesa subrayar aquí es que los distintos mecanismos
y experiencias expuestas por Ken Wilber en su análisis coinciden con lo que actualmente
se está investigando en la comunidad Psicologia tanto en oriente como en occidente
bajo el paradigma del mindfulness. Así como, lo interesante de esta perspectiva es que
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
42
una persona puede desarrollarse y de hecho crecer a un nivel superdotado en cualquier
nivel de estructuras de consciencias (por ejemplo, en las distintas inteligencias múltiples
de Gardner o en distintas habilidades y técnicas psicológicas para ser más competente
y funcional) pero seguir con un mismo nivel de conciencia. Por ejemplo una persona
puede tener un CI de 180 y ser académicamente muy eficiente o un empresario tiene
suficientes habilidades para desenvolverse con éxito, pero su integridad como persona
a nivel, ético, moral o de salud psicológica está deteriorada. Los tres estados de
conciencia resumida por Ken Wilber de las distintas corrientes místicas y espiritual de
oriente que a través de la meditación se experimentan, designan estados que coinciden
con los tres conceptos fundamentales de la existencia del Budismo:
Transitoriedad de las cosas, en el que la desidentificación permite constatar como
los eventos mentales vienen y van (en el Budismo, Anitya- impermanencia)
Atención plena tanto de día como de noche (a veces manifestándose como lucid
dreams) y su contrapartida comportamiento automático y reactividad mental que
conlleva al malestar ( en el Budismo Dukka- sufrimiento)
Percepción de vacuidad en el que uno con la práctica se siente unido a todas las
cosas, siendo todas ellas uno mismo. (en el Budsimo Anatman – insustacialidad del
yo). Dado que es una experiencia que no se puede explicar con palabras o hechos.
Desde este punto de vista, mindfulness es comprendido como un estado de
conciencia y memoria de lo correcto, que da al individuo una nueva capacidad de vivir
su propia experiencia con frescura, libertad y ecuanimidad. Este modelo lo que
reivindica es la puesta en práctica de un abordaje integral hacia los distintas
investigaciones y estudios de cualquier fenómeno para su total comprensión. Así el
mindfulness es propuesto como una herramienta para explorar todo el mapa humano
de un modo integral. Desde la comunidad psicológica en general, no hay estudios
actualmente que hagan referencia a este modelo, así como tampoco hay buena
recepción, ya que su trabajo no se enmarca en ninguna corriente, no obstante, resulta
interesante el análisis realizado por el autor.
4.2.2 Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006)
El primer modelo que propone mecanismos del mindfulness está basado en los tres
componentes usualmente nombrados en su definición, esto es; intención, atención y
actitud (IAA) que puestos en práctica conduce a un cambio significativo en la perspectiva
hacia uno mismo, que han llamado re-percepción (Reperciving), siendo este un
metamecanismo que incluye otros cuatro: (1) autorregulación, (2) clarificación de
valores, (3) flexibilidad cognitiva, emocional y conductual y (4) exposición. El concepto
de repercepcion se entiende como un nuevo modo de ver las cosas al transformar lo
“subjetivo” en “objetivo” así como es sinónimo a conceptos de otros modelos como
como descentración (Fresco et al. 2007), defusión (Hayes, ACT) y distanciamiento
(Bohart, 1983), etc., todas a nivel cognitivo. Así al observar con IAA los eventos mentales
se puede autorregular la atención al elegir que observar, se puede notar distintos
aspectos de la experiencia que antes han pasado desapercibido y así clarificar los valores
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
43
que realmente importan, exponerse a pensamientos y emociones o experiencias que
normalmente producen rechazo, evitación y miedo y aumentar flexibilidad cognitiva,
emocional y conductual al poder usar nuevas herramientas de afrontamiento más
adaptativas centradas en el presente y no a como son esperadas o bajo un rígido patrón
mental (Shapiro, Carlson, Astin, & Freedman, 2006).
4.2.3 Modelo de Baer (2006)
Baer et. al (2006), crea el cuestionario FFMQ (Five Facet Mindfulnes Questionary)
compuesto por 15 items que agrupan cinco facetas denominadas de la siguiente
manera: Observación, Descripción, Actuar con Conciencia, Ausencia de Juicio y Ausencia
de Reactividad. Rudoy (2014) describe el modelo de Baer con los siguientes mecanismos
que tras estudios, discusiones e investigaciones resalta, estos son: exposición, cambios
cognitivos, referido principalmente al concepto de observar sin juzgar los eventos
mentales ya que los estilos rumaitivos se cree que están en la base del inicio y
mantenimiento de los episodios depresivos y al prestar atención y cambiarlos, refleja un
cambio en la cognición, autorregulación de uno mismo, en el sentido ya expuesto de
usar mejores herramientas de afrontamientos y observar más las consecuencias y actuar
que limitarse a juzgar, relajación y aceptación en el sentido de que la práctica permite
aprender a relajarse al aceptar los pensamientos sin reaccionar a ellos. En 2009, Baer
realiza un estudio empírico del modelo de Shaphiro, analizando cada uno de los
mecanismos propuestos medidos con cuestionarios, a través de un programa MBSR en
17 sujetos con distintos problemas clínicas y encuentra aumentos significativos en
repercepcion, medidos con EQ (Experience Questionary de Fresco et. al.2007) y FFMQ.
, mejoras en los cuatro mecanismos propuestos, así como una reducción en los
síntomas. No obstante, destaca el hecho de que no está clara la definición operacional
del mindfulness en la literatura clínica con respecto a su original formulación del
budismo (Carmody, Baer, E, & Olendzki, 2009)
4.2.4 Modelo de Coffey y Hartmann (2009)
Realizan dos estudios en el que aclara la operacionalizacion del concepto
Mindfulness y sus mecanismos a través de cuestionarios basados en distintas
definiciones. En cuando a la definición destacan la de (Bishop, 2004) con sus dos
componentes, definida como “Atención centrada en el presente y la Aceptación de la
experiencia interna enfocada hacia el manejo de las experiencias negativas a través de
una actitud de curiosidad, apertura y aceptación. Así mismo, destacan la importancia y
encuentran evidencia, de los tres principales mecanismos de acción propuestos:
regulación emocional, definida como el aumento en la capacidad de gestionar los
pensamientos y emociones, desapego, definida como la habilidad de dejar pasar a
través de la consciencia (pensamientos, impulsos, sentimientos) sin implicarse
inmediatamente con ellos o darles un significado personal y reducción de la rumiacion
normalmente asociada a ausencia de pensamientos de preocupación, distorsiones
mentales u otros tipos de psicopatología (Coffey, Hartman, & Fredrickson, 2010).
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
44
4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011)
Este modelo pretende describir la esencia de la práctica del Mindfulness desde sus
inicios. Así, Grabovac et al. (2011) realiza un análisis de los mecanismos de acción del
mindfulness desde la perspectiva de la Psicologia budista. El sujeto ante el evento
mental en el estado de observación tiene tres opciones, apegarse si es placentero,
evitarlo si es negativo y permanecer inalterado si es neutro, todo ello dependiente de la
cultura, experiencias y otras influencias (Grabovac, Lau, & Willett, 2011). Estos autores
destacan la distinción proveniente de oriente, entre meditación Vipassana
(Mindfulness) y meditación Samatha (Concentración), ya que la primera lleva a una
mayor introspección y regulación de la atención y la segunda a mayor concentración. En
la práctica budista la meditación Mindfulness tiene el objetivo de observar el objeto
desde los tres preceptos fundamentales (insustancialidad del yo, permanencia del
objeto y sufrimiento provocado por mindlesness) mientras que la concentración tiene
el objetivo de regular la atención. Ante los eventos mentales con valencia positiva o
negativa normalmente se genera más actividad mental y si uno no es consciente del
proceso de apego y aversión hacia los eventos, pueden conducir a proliferación mental
o un círculo vicioso (mindlesness). Por lo tanto el sufrimiento, incluyendo síntomas
clínicos, es una consecuencia directa de la reacción habitual de apego/aversión a
sentimientos transitorios y su concomitante proliferación mental (Grabovac et al.,
2011). Los mecanismos propuestos desde este esta perspectiva son: regulación de la
atención entendida como la práctica de la meditación Samatha, desapego a
sentimientos aversivos, al darse cuenta de las 3 características fundamentales de los
objetos, aceptación ya que ayuda al entrenamiento previniendo de los pensamientos
negativos al no juzgarlos, así como se propone un código ético que combina conductas
que involucra hacerse daño a uno mismo o a otros, tales como no matar
intencionalmente, no robar, tener sexo ilícito, mentir y usar drogas que nublan el juicio
(Thanissaro, 1997 citado en Grabovac et al. 2014). También realizan una revisión de los
modelos descritos hasta ahora y otros dos (Modelo estadístico derivado de Coffrey et
al. (2012) y Revaloración positiva de Garland et. al. 2010; Schartz, 2003) concluyendo
que la mayoría de los modelos existentes de cambio puede, desde la perspectiva de la
Psicologia budista, reducirse a un modelo de regulación de la atención, con la adición de
aceptación, que disminuye la proliferación mental y por lo tanto mejora los síntomas y
bienestar. Al final proponen 4 áreas susceptibles de investigación y creación de medidas
operativas, estos son: insight, entendido como la inclusión de las 3 características
fundamentales de la existencia del budismo, aceptación, regulación de la atención, y
psicoeducacion o explicación de un modelo teórico.
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al., (2012)
Realizan una revisión de los modelos propuestos y proponen cuatro mecanismos
de acción desde una perspectiva neurobiológica representado sus correlatos cerebrales.
Estos incluyen: regulación de la atención, conciencia corporal, regulación de la emoción
(logrado a través de la revaloración y exposición/extinción) y cambio de perspectiva en
el mismo, los correlatos cerebrales son a su vez: cortex cingulado anterior, ínsula y lóbulo
temporo-parietal, circuitos cortex prefrontal dorso y fronto-lateral-amigdala- hipocamo,
varias estructuras para el último mecanismo tales como, lóbulo temporo-parietal, cortex
prefrontal medial, corteza cingulada e ínsula (Holzel et al., 2011). Este modelo es el que
más aceptación tiene en la actualidad en cuanto a explicación neurobiológica, aunque
aún sigue abierto el debate y la investigación. Estos factores tienen una alta correlación
entre si y participan conjuntamente, para ello exponen un ejemplo en el que durante la
meditación el hecho de estar consciente de las experiencias internas y externas permite
detectar incongruencias (emociones negativas, dolores físicos, etc.) y ante esto el
sistema de atención ejecutiva detecta el conflicto con el objetivo de mantener un estado
consciente y regularlo. Detectar dolores físicos implica regularlos, como por ejemplo
tensión corporal en una zona en concreto, esto a su vez es un requisito previo para la
identificación exacta de una respuesta emocional (por ejemplo miedo) en el que entran
en juego la regulación de las mismas en lugar de evitarlo. Los primeros dos mecanismos
(regulación de la atención y conciencia corporal) llevar a una situación de exposición, y
el tercer mecanismo (regulación de la emoción) facilita la prevención de respuesta lo
que lleva a una extinción y reconsolidacion (Hölzel et al. 2012). Esta observación de
regulación, transitoriedad del evento y sus efectos confortables adyacentes lleva al
cuarto mecanismo (cambio de perspectiva hacia uno mismo) donde el proceso
autorreferencial (es decir, la narración propia negativa sobre un estímulo en concreto)
disminuye, mientras que la experiencia de primera mano de control, beneficio y mejora
de los síntomas acaban aumentando. Todo este proceso representa la autorregulación,
definida por MacKenzie y Baumeister (2015) como: la capacidad de provocar un cambio
o ajustarlo, mas concretamente, regular los medios para cambiar un tipo particular de
forma: una manera que esta en acuerdo con alguna regla, ideal, meta o alguna otro tipo
de norma. En resumen, la autorregulación es la regulación del propio yo. Estos autores
a su vez proponen 3 componentes de la autorregulación siendo estos: El primero es el
establecimiento de un objetivo o un estado deseado, haciendo referencia al ajuste a un
estándar en concreto. El segundo es el monitoreo del progreso hacia la norma o el
estándar y el tercero es la capacidad para realizar los cambios deseados, Refiriéndose
a la fuerza o habilidad que uno tiene que hacer cambios. Un déficit en cualquiera de
estos componentes puede conducir a un fracaso en la autorregulación. En la misma
línea que los procesos propuestos inicialmente por Skinner (1953), después por Kanfer
(1970) Thoresen y Mahoney (1974) y Bandura (1977) representa el prototipo de
tratamiento en muchos trastornos tales como depresión y otras situaciones del estilo
de vida, como la procrastinacion, la educación, las compras compulsivas y la
conflictividad en la pareja, etc. (Carrasco, 2006).
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4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012)
Otro estudio, desde una perspectiva neurobiológica, sistematiza e integra los
distintos abordajes tanto budistas como contemporáneos del Mindfulnes y sugiere un
modelo de sistemas neuronales de procesamiento sesgado del sentido de uno mismo,
de la relación con otros, los eventos y el mundo externo que puede generar
comportamientos automáticos de evitación, hipervigilancia y apego rígido (inflexibilidad
atencional o disengagement) a los estímulos, generando en última instancia malestar.
Este sistema atencional sesgado está en la base de la depresión y la ansiedad. Para
superar esta actividad patológica propone tres mecanismos que se desarrollan con la
práctica del mindfulness, que se componen de los siguientes; la metaconciencia o
autoconciencia, la autoregulacion, la habilidad de ser consciente del propio
comportamiento y regularlo, y autotransendencia, la capacidad de desarrollar una
relación positiva entre el self y otras que trasciende las necesidades propias y aumenta
las características prosociales (S-ART). Para dar soporte a estas capacidades proponen
seis submecanismos neurocognitivos que subyacen a la práctica del mindfulness. Estos
submecanismos incluyen la intención y motivación, atención y regulación de la emoción,
extinción y reconsolidación, prosocialidad, desapego y decentramiento. El sistema de
procesamiento neuronal del self se basa en dos sistemas: 1) El ser experiencial enactivo
y 2) el ser experiencial fenomenológico. El primero está compuesto de un
procesamiento sensorio-motor-afectivo no consciente, equivalente al proto-self de
Antonio Damasio o el ser físico de W. James y el segundo de presencia consciente de un
agente subjetivo en acción, equivalente al Self nuclear de Damasio o el equivalente al
estado Mindfull que incluye los distintos conceptos formulados desde la Psicologia
contemporánea similares a la metacognicion o el estado psiquico De ken Wilber, estado
que se propone como un nivel mayor de consciencia en el que el individuo comienza a
aprender a operar sobre las capacidades perceptuales y cognitivas de la mente y, en esa
misma medida, comienza a trascenderlas (Ken Wilber, 1989). Este estado conlleva a otro
sistema denominado La evaluación del self, que se encarga de identificarse con un
objeto especifico y evaluarlo, al igual que propone las actividades metacognitivas de
Well. Para todos estos sistemas proponen correlatos neurobiológicos que se activan o
desactivan en función de la práctica. Las practicas basadas en mindfulness que proponen
son: la meditación Samatha (concentracion), la meditación Vipassana (monitoreo
abierto, mindfulness como tal) y la práctica de comportamientos éticos (Lovinkindness
y compasión) generalizada. (Vago & Silbersweig, 2012)
4.2.8 Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo
(2014)
Rudoy (2014), realiza una revisión de los distintos modelos hasta la fecha y
propone un metamodelo basado en mecanismos patológicos que describen el inicio y
mantenimiento de los síntomas TOC (ya expuestos en el tercer apartado) combinados
con mecanismos basados en mindfulness que en su contrapartida ayudan a reducir
dichos síntomas. En cuanto a los mecanismos del Mindfulness, integra los distintos
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modelos de distintas disciplinas, que más investigación ha generado en cinco grandes
categorías, eliminando los mecanismos repetitivos e integrándolos en una categoría más
amplia que los incluye, y expone estudios que integran dichos conceptos en cuanto a su
eficacia en la contribución de la reducción del malestar o el aumento del bienestar.
Estos son:
Exposición, que incluye conceptos tales como aceptación, extinción y
reconsolidación. Es bien sabido la eficacia de la exposición tanto en vivo como en
imaginación y sus efectos a nivel psicológico en los trastornos de ansiedad. La
hipótesis principal es que el entrenamiento en mindfulness puede realzar la
extinción por aumentar la conciencia de señales de peligro, permitiendo a la vez
atención a múltiples estímulos condicionados (Treanor, 2011), así como se ha
encontrado evidencia de que aumenta la rapidez de extinción y reduce
comportamientos de reaseguracion (Mchugh, et al. 2012), y funciona como una
inhibición reciproca ante el miedo al provocar un estado de relajación y
comportamiento de seguridad ( Rudoy, 2014), lo que conlleva una extinción del
aprendizaje a los estímulos condicionados de miedo tanto de las experiencias
aversivas internas como externas. El hecho de cambiar las asociaciones
contingentes de las claves contextuales y lo que significan promueve un nuevo
recuerdo. El nuevo recuerdo implica re-consolidar asociaciones de estímulos
contextuales particulares y sus asociaciones anteriores con nuevos estímulos y
comportamientos (Nader et al., 2000; Quirk and Mueller, 2008, citado en(Vago &
Silbersweig, 2012). Es decir, lo que se extingue son sesgos de atención y memorias
asociadas y se reconsolida una nueva forma de ver los estímulos. Para una mayor
discusión, ver artículo de Vago & Silbersweing (2012).
Relación con los pensamientos que incluye conceptos como la metacognicion (Well,
2002), descentramiento/distanciamiento (Teasdale, 2002), cambio cognitivo,
revaloración (Schwartz, 2000), cambio de perspectiva hacia uno mismo (Hozel,
2014), aceptación y desapego, difusión cognitiva (Hayes, 2003) etc. Esta categoría
ha generado mucha investigación con distintos nombres, ya que la habilidad de
tomar distancia de los propios pensamientos permite no apegarse a ellos, aceptarlos
y poder tomar una revaloración distinta sobre los mismos. Todos los conceptos bajo
esta categoría propuestos tienen en común la diferenciación que provoca en la
relación entre el practicante y su percepción de la validez, el poder y la importancia
de pensamientos que pasan en su conciencia (Rudoy,2014). Las subescalas
autojuicio y sobreidentificacion del cuestionario Self –Compassio Scale (SCS) son los
predictores más firmes de cambio en síntomas psicológicos de ansiedad, depresión
y estrés, así como la regulación emocional y mindfulness (Van Dam, Hobkirk,
Sheppard, Aviles-Andrews, & Earleywine, 2013).
Procesos de autorregulación, incluyendo la regulación de la emoción, regulación de
la atención, inhibición de respuesta y flexibilidad cognitiva. Los tres procesos de
regulación atencional, emocional y flexibilidad cognitiva están en la base de un
comportamiento y estado mental saludable. Hay numerosas investigaciones en
torno a estos conceptos, no obstante, la regulación y aumento de la atención es la
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
48
principal capacidad relacionada con el aumento en las demás dimensiones al poder
el sujeto desapegarse o apegarse de manera continua y repetitiva. Así, las ideas
obsesivas que están metacognitivamente vistas como algo repugnante, provocan
malestar e impiden funcionar en el momento, al darse cuenta de ello y tener la
capacidad de cambio, se elige otro comportamiento y pensamiento eliminando así
el malestar y los rituales que le siguen.
Efectos Fisiológicos. Los tres principales cambios se dan a nivel neurobiológico,
sistemas viscerales y conexión mente-cuerpo o más conocida como “4E cognición”
(la cognición corporeizada, incrustada, extendida y promulgada). Hay mucha
investigación realizada sobre estos efectos y otros, no obstante, en cuanto al TOC,
Rudoy, (2014) cita los siguientes cambios: A nivel cardiovascular y respiratorio se ha
encontrado, reducción en la frecuencia cardiaca y respiratoria, reducción en niveles
de cortisol, disminución de consumo de oxígeno y dióxido de carbono y reducción
en la tensión muscular. A nivel neurobiológico hay cambios tanto a nivel estructural
como funcional, estudios realizados con fMRI han encontrado aumento en la
activación y tamaño de la ínsula y corteza cinglada anterior, relacionada con
regulación de la atención, aumento en la materia gris en la unión temporo- parietal
y corteza prefrontal medial, relacionada con la modulación de los mecanismos de
tomar distintas perspectivas sobre el self. Aumento en área secundaria
somatosensorial, relacionada con procesar estímulos externos. Aumento en la
activación de la corteza prefrontal dorsal, relacionada con la regulación emocional
(revaloración sobre estímulos estresantes), circuito corteza prefrontal ventro –
medial, hipocampo y amígdala relacionada con la extinción del miedo. Todos ellos,
ayudan a tener una mayor conciencia corporal y relación con uno mismo. Cabe
mencionar a este respecto como punto coincidente entre los hallazgos de algunos
correlatos neurobiológicos del entrenamiento en mindfulness y meditación y los
encontrados en el TOC. Una reciente revisión realizada por Marchand, (2014)
integra todos los correlatos encontrados hasta la fecha, destacando fuertes
evidencias sin una conclusión firme de momento, en áreas frontales, prefrontales,
corteza cingulada, amígdala, ínsula y la áreas relacionadas con la red neuronal por
defecto (DMN) como estructura que juega un papel clave en el mindfulness
(Marchand, 2014), así mismo para una discusión más en detalle ver la revisión
sistemática y metaanalisis de cambios morfológicos en meditadores (Fox et al.,
2014) . A modo resumen y sugerencia de futuras investigaciones en la tabla 3, se ha
reunido las áreas neuropsicológicas formuladas desde modelos neurocientificos y su
correspondiente beneficio desde el mindfulness para el TOC.
Clarificación de valores incluyendo insight y funciones integradoras. Ser conscientes
de la situación tanto contextual como especifica de uno mismo permite elegir y
regular comportamientos coherentes con las necesidades, intereses y valores. Por
lo que, mindfulness puede aumentar el bienestar a través de la regulación de la
conducta y cumplimiento con las necesidades básicas de autonomía, competencia y
relacionados. Rody, 2014 cita varios estudios que han encontrado correlaciones
significativas entre mindfulness y clarificación de valores (Carmody et al. 2009, Deci
& Ryan, 2000, shapiro et al. 2006). Para una discusión más completa ver la tesina
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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sobre la contribución del Mindfulness y clarificación de valores en el tratamiento de
la ansiedad (R. Berghoff, 2016). Cabe destacar que el elemento insight, propuesto
por la Psicologia budista es fundamental en la observación de cualquier fenómeno y
está ligado íntimamente con el sistema de creencias particulares, los valores y la
visión del mundo. Así, pues notar la transitoriedad (Anitya) de los eventos tanto
externo como internos de un modo experiencial (a través de la práctica) permite
despojarse de la rigidez, el apego y la inflexibilidad de las ideas que impiden
adaptarse al momento sea inmediato, futuro cercano o lejano más adaptativo, así
mismo a través de la práctica ir descubriendo las distintas dimensionalidades de uno
mismo y dar cuenta de la insustancialidad de un yo fijo (Anātman), permite liberarse
de un modo o patrón inflexible de ser y actuar, y por ultimo romper con la actividad
mental innecesaria y automática (Duhkha) , permite tener mayor claridad, visión y
operativizacion en el momento presente , así como sus distintas mejoras asociadas
a nivel físico y mental.
Tabla 3. Correlatos propuestos por (Rudoy, 2014) como síntomas reductores del TOC a
través de la práctica del Mindfulness.
Tabla. 4. Correlatos propuestos de funciones neuropsicológicas contrarias, del TOC y
Mindfulness encontrados en estudios con fMRI. Para más información sobre los
hallazgos en CSTC ver estudio realizado por (Baerentsen et al., 2010) y (Pauls,
Abramovitch, Rauch, & Geller, 2014) y en CP (Holzel et al., 2011).
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
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4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo
(2015) El último modelo propuesto hasta la fecha es el realizado por (Lutz, Jha, Dunne,
& Saron, 2015), tras realizar una revisión de la literatura, tanto de estudios de población
clínica como en población normal y proponen un modelo basado en la práctica del
mindfulness desde varias perspectivas tanto budistas como occidentales. La
conceptualización principal que tienen sobre el mindfulness lo expresan como “un
conjunto de sistemas de atención, regulación y auto- discernimiento o auto indagación
practicado en regímenes cerrados con varios fines, incluyendo el bienestar físico y
psicológico” (Lutz et al., 2015). Destacan que las definiciones normalmente usadas están
sesgadas por la práctica particular del investigador, formuladas para el paciente en
concreto o desde el modelo o paradigma particular de estudio, todas ellas obviando la
magnitud de los mecanismos implicados, por lo que el modelo propuesto desde una
perspectiva fenomenológica, en primera persona cubre, integra y contempla cualquier
concepción evitando dar una definición especifica del mismo. Diferencian el uso del
mindfulness bajo tres categorías: como un rasgo disposicional a medir, destacando la
poca utilidad hasta el momento de esta concepción, como un camino de salvación en un
sentido de estilo de vida amplio, típicamente usado en el modelo budista, destacando
que no es útil en cuanto a la operativizacion del mismo pero válido como concepto
general y como un proceso cognitivo incluyendo varios procesos, de los cuales al ser
muchos no hay ninguno que defina por sí mismo el mindfulness. El modelo parte de dos
asunciones generales, estos son: durante la práctica se requiere, una postura física que
no sea aversiva (se asume los conceptos anteriormente nombrados como, aceptación,
interés, motivación, compasión, etc. hacia la práctica), y un compromiso con valores
axiomáticos de vivir. El modelo multidimensional surge al descomponer los distintos
mecanismos observados en dos bloques principales; El primero, se compone de 3
dimensiones ortogonales (en el sentido de pueden experimentarse en cualquier
dimensión), orientación hacia el objeto, dereificacion y metaconciencia. Y el segundo
bloque se compone de cuatro elementos secundarios que acompañan a la práctica, esto
es: la apertura (desde el punto de vista de los parámetros del objeto observado,
grandes, pequeños, etc.), la claridad (conocimiento, entendimiento o visión correcta del
objeto en cuestión), el esfuerzo (entendido como devoción y entrega) y la estabilidad
(en el sentido de la sensación de que se seguirá manteniendo la práctica y no hay perdida
en la actividad mental corriente) con sus respectivas intensidades. La dereificacion es un
constructo que denota tener la percepción de los objetos del mundo social como
socialmente relativas, correctas y sin apegarse a ellas, es un constructo similar al
propuesto por Ken Wilber, en el estado sutil de conciencia, así mismo es utilizado en
otros contextos teístas. La contrapartida del termino conlleva tres tipos de sesgos
mentales; viaje mental, percepción imparcial y rigidez hacia un objeto o
reificación/cosificación de la percepción como si fuera real. Por ejemplo, la dereificacion
se produce cuando el paciente se da cuenta de que lo que en su mente ha imaginado
que es “la realidad” de un objeto, fenómeno, situación o cualquier cosa observada dada,
resulta no serlo, porque básicamente no se corresponde con los datos o el fenómeno
apuntado, aspecto reforzado justamente con la práctica del mindfulness, defusión
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
51
cognitiva, descentración, etc. La orientación hacia el objeto es modulada por varios
estilos de mindfulness, los dos tipos conocidos con sus diferentes prácticas, el monitoreo
abierto (OM) y regulación de la atención (FA) que responden a un drive más básico,
inconsciente y automático como los impulsos, necesidades o deseos inmediatos o la
observación del vagabundeo mental que está en un nivel un poco mayor que la
respuesta a un impulso inmediato. El objeto último experenciado pasa por tanto de un
apego absoluto e inconsciente hasta su final experiencia que es el no experienciar
ningún objeto en absoluto (marcado en la figura desde el gradiente 0 a 1 como un
hipotético espacio mental en el que se experimenta la realidad y uno se apega o no a lo
que aparece en “pantalla”). Por último, la metaconciencia descrita como el estado
mental que llega cuando se monitoriza la experiencia y se observa los eventos mentales.
La metaconciencia, es un constructo mucho más complejo que se caracteriza a menudo
como la introspección, mirar hacia dentro y observar lo que sucede, pero a diferencia
de este, la metaconciencia va más allá del objeto sin necesidad de mirar hacia dentro, al
experimentarse como en segundo plano, por lo que aquí se entiende como la habilidad
de observar las características de los objetos experimentados sin convertirlos en objetos
otra vez, por ejemplo si después de contemplar una obra hermosa alguien pregunta,
¿qué te parece el dibujo? no es necesario volver a mirar el dibujo sea física o
mentalmente para responder, es decir hacer introspección y dar cuenta del sentimiento,
sino simplemente ser consciente del elemento, dado que ya está impregnada la
cualidad, la consciencia sucede en un segundo plano, sucede lo mismo al darse cuenta
de la vente vagando por si misma provocando conflictos internos y esta misma
consciencia se mantiene sin alteración. (Lutz et al., 2015). Como resumen del modelo
ver la figura 4; a más profundidad del cubo mayor nivel de conciencia, discernimiento y
atención, a menos profundidad (superficialidad) más rumiaciones, posibilidad de
conductas inconscientes como impulsos adictivos y menos capacidad de discernir la
realidad. Así mismo realizan varias críticas a los modelos budistas que reivindican un
auténtico modelo del mindfulness proveniente del “auténtico buda”. Por ejemplo, en el
budismo antes de practicar se requiere compromiso a unos canones éticos, también
exige ver las cosas tal cual son, que se llega al practicar el insight con los tres elementos
(romper la dicotomía observador-observado), y realizarlo de un modo protocolario.
Estos aspectos a lo largo del estudio afirman que son inconsistentes ya que no se sabe
lo que buda dijo con exactitud, muchos practicantes originales no siguen el protocolo y
no hay un único modo correcto de ver las cosas. También destacan que hay varios estilos
del mindfulness que encajan mejor con tipos específicos de personas. Concluyen que el
trabajo es una aproximación heurística al mundo del mindfulness, es provisional y con
fines de refinar y reconfigurar el modelo. Cabe mencionar las relaciones reciprocas
entre FA y OP, ya que están muy estrechas entre sí, a más práctica en regulación de la
atención mayor capacidad de concentración, así como a mayor Mindfulness (en el
sentido del recuerdo de lo correcto, como si de un protocolo memorístico se tratase)
mayor facilidad de discernimiento, aprendizaje y crecimiento personal.
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52
Figura 4. Modelo fenomenológico del Mindfulness recuperado de (Lutz et al.,
2015)
4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo - Compulsivo.
El tratamiento “eficaz” que actualmente ofrece la comunidad psicológica y que
más investigación, apoyo y estudios empíricos controlados, revisiones sistemáticas y
metanálisis tiene, es el cognitivo conductual (CBT), principalmente bajo la técnica de
exposición a los estímulos temidos junto a la prevención de respuesta compulsiva o
evasiva (EPR) con reestructuración cognitiva asociada a las creencias y pensamientos
que acompañan los síntomas o impiden la adherencia al tratamiento. No obstante hay
otros tipos de tratamientos que están siendo aplicados y explorados empíricamente
resultando alguno de ellos prometedores y en muchos casos informando de mejores
resultados. Estos son: la terapia cognitiva por si sola (CT); terapia de aceptación y
compromiso (ACT); terapia psicodinámica (Chlebowski y Gregory, 2009); Terapia
psiquiátrica, incluyendo fármacos inhibidores de recaptacion de serotonina,
antidepresivos tricíclicos y neurolepticos (Soomro, Altman, Rajagopal & Oakley-Browne,
2008), terapias basadas en Mindfulness (MBT) y Terapias combinadas. El siguiente
cuadro muestra la situación actual en cuanto al tratamiento del TOC según los criterios
de la Tasck Force para el TOC (Vallejo, 2003). Dado que la guía es bastante antigua, en
base a la lista de tratamientos eficaces de la división 21 de la APA, se ha añadido la
terapia ACT con un soporte modesto (equivalente a probablemente eficaz), de estudios
que lo avalan.
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53
Tabla 5. Tratamientos para el TOC según la Tasck Force (2015)
Tratamiento bien establecido
Tratamiento probablemente eficaz
Tratamiento en fase experimental
Exposición con prevención de respuesta
Tratamiento con ISRS
CBT ACT
MBT
No obstante, hay que destacar que actualmente hay un debate abierto sobre los
criterios definitivos a usar para establecer a una terapia como eficaz, basados en la
evidencia o en estudios empíricos. La evidencia basada en la práctica (EBP) consta de
tres componentes de información: la mejor evidencia disponible de la investigación,
experiencia clínica de los terapeutas y características de los pacientes. Según el abordaje
Sistemático en la Selección de un Tratamiento (STS) de Beutler et al. 2000, los factores
que más relevancia tienen a la hora de provocar cambios terapéuticos en los pacientes,
son de gran amplitud, interactivos y no se basan en un solo modelo o una teoría
específica. Esto da lugar a una aproximación integral que cubra todos los aspectos
conocidos de la investigación, así como los pacientes, los terapeutas, el entorno y los
factores de la relación terapéutica, que atraviesan las teorías y que forman el contexto
de intervenciones efectivas (Lambert, 1992; Wampold, 2001, citado en Beutler, 2006).
La psicoterapia integral se caracteriza por insatisfacción con una escuela o un solo
enfoque y un concomitante deseo de mirar a través de las imitaciones de las escuelas,
para ver qué se puede aprender, de otras maneras de realizar psicoterapia. El resultado
último es mejorar la eficacia, eficiencia y aplicabilidad de la psicoterapia (Norcross &
Goldfried, 2005).
En cuanto a la investigación, se considera una “terapia eficaz” a la terapia que
contenga, (1) al menos dos estudios experimentales “bien diseñados” realizados de
forma independiente y que sus resultados sean superiores al placebo o a otro
tratamiento, o (2) múltiples estudios de caso único controlados cuidadosamente
comparados igualmente como en (1). Para cumplir con el estándar de "probablemente
eficaz", un tratamiento debe ser apoyado por al menos un estudio bien diseñado o una
pequeña serie de experimentos de diseño de caso único. Los tratamientos en “fase
experimental” serían aquellos que cuentan con indicios experimentales prometedores
de que pueden alcanzar eficacia probada en el futuro, pero que bien por la escasez de
datos o bien por problemas metodológicos de algún tipo no llegan a alcanzar los criterios
de eficacia probada ni de eficacia probable (Chambless & Hollon, 1998; Chambless &
Ollendick, 2001). En este sentido, un estudio reciente encabezado por David F. Tolin,
director del centro de trastornos de ansiedad y centro de terapia cognitivo-conductual,
Del Instituto de vida de la Universidad de Yale, propone un nuevo modelo para los
tratamientos EBP. Realiza una revisión de los criterios normalmente usados, alegando
que son obsoletos y que la investigación actual tiene métodos más sofisticados de
estudio y síntesis para identificar los tratamientos eficaces (Tolin, McKay, Forman,
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Klonsky, & Thombs, 2015). Así como, critica la exclusiva atención de las intervenciones
en mediciones de reducción de síntomas, sin atender la funcionabilidad general del
sujeto, por ejemplo el EPR es un ejemplo claro, en el que si bien el sujeto aprende a
extinguir el miedo tras repetidas exposiciones o elimina las compulsiones, no por ello se
puede afirmar que está libre de sufrimiento o se puede considerar como un sujeto sano
en óptimas condiciones de funcionamiento que le permite seguir desarrollándose y
cumplir sus metas y objetivos. Por lo que la medida del bienestar general,
funcionabilidad y calidad de vida son mejores marcadores de éxito en terapia (Tolin et
al., 2015). Para ver las críticas y las propuestas ver estudio completo (Tolin et al., 2015).
Dado que el 21% de los pacientes tratados con CBT no muestran mejoría, otros 50% no
muestran cambios significativos y aproximadamente 75 % siguen teniendo síntomas aun
después del tratamiento, así como el tratamiento farmacológico no es una opción
recomendable como tratamiento a largo plazo y único (Jacobson et al., 2016), hay
motivos suficientes para analizar y evaluar otros tratamientos que si muestran un mejor
abordaje de la problemática.
Las únicas revisiones sobre la eficacia y aceptabilidad de las intervenciones
basadas en Mindfulness son las realizadas por Hale et al., (2012) y Twoing & Smith,
(2015). En primer lugar, según Hale et al., (2012) estas intervenciones son eficaces en
TOC por tres razones: a) desde una perspectiva conductual, el entrenamiento en
Mindfulness obliga a los pacientes a prestar atención directa a las intrusiones y a sus
automatismos particulares, esta práctica les ayuda a aceptar, observar los pensamientos
sin juzgarlos, reaccionar o temerlos y cambiar sus conductas, b) desde una perspectiva
cognitiva, les ayuda a cambiar sus creencias metacognitivas, al mostrarles que los
pensamientos no son hechos, y por ultimo c), el entrenamiento de la atención les
permite darse cuenta de las compulsiones e impulsos y elegir otras alternativas de
comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas (Hale, Strauss, & Taylor,
2012). Así mismo, Twoing & Smith, (2015) arguyen que estas terapias, categorizadas
como “nuevas generaciones de CBT”, “tercera generación “o terapias CBT
contextuales”, son únicas por ofrecer un completo o mayor cambio de las experiencias
internas y una reducción sustancial de las categorías de estilos y tipos de experiencias
internas que presentan este cuadro. No obstante, aún hay pocos estudios empíricos que
validen o les sitúe en una categoría de tratamientos bien establecidos (Twohig & Smith,
2015). Estos autores, así como en otros estudios explorados a lo largo del actual trabajo
concluyen con una firme exposición de que estas intervenciones “pueden ser
beneficiosas”, y se recomienda el uso de estas terapias para el abordaje del TOC. No
obstante, las mediciones sobre la eficacia se basan en cuestionarios que muestran la
reducción de síntomas y no en cuestionarios que midan la calidad de vida y este modo
de medir la eficacia es limitado. Aun así, las intervenciones basadas en Mindfulnes sí
que disponen de distintos cuestionarios que miden otros aspectos psicológicos positivos
que puedan contribuir en una mejor calidad de vida y generar un estado continuo o
virtuoso de salud que otros abordajes no tienen. Estos son algunos de los cuestionarios
más utilizados : Mindful Attention Awareness Scale Brown (MAAS) (Brown y Ryan,
2003), Southampton Mindfulness Questionnaire(SMQ) (Chadwick et al., 2008),
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
55
Philadelphia Mindfulness Scale(PHLMS) (Cardaciotto et al., 2008), Toronto Mindfulness
Scale(TMS) (Lau et al., 2006), Freiburg Mindfulness Inventory(FMI) (Walach et al., 2006),
Revised Cognitive and Affective Mindfulness Scale (CAMS-R) (Feldman et al., 2007),
Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) (Baer et al., 2004), y Five Facet
Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer et al., 2006) todos ellos citados en (Vago &
Silbersweig, 2012), la descripción completa de los mismos, sus usos y eficacia están
descritos en el manual Handbook of mindfulness and Self- Regulation de Ostafin, Brian
D., Robinson, Michael D., Meier, (2015) en el capítulo How Does Mindfulness-Based
Interventions Work? Strategies for Studying Mechanisms of Change in Clinical Research.
Así mismo, según la revisión realizada por Hale et al., (2012) sobre la aceptabilidad, hay
un índice de abandono de las terapias igual o parecido a lo ocurrido en ERP.
En un reciente estudio, se revisó la literatura de la investigación del mindfulness
con el objetivo de identificar los vacíos del conocimiento y métodos usados hasta el
momento y proporcionar recomendaciones futuras. Se usó el modelo del Instituto
Nacional de Salud por estadios (NIH´s model stages) que es una herramienta de análisis
de estudios de intervenciones conductuales compuestos por 6 etapas con el fin de
producir intervenciones conductuales altamente potentes y aplicables para mejorar la
salud y el bienestar en toda la población. El estadio 0 (investigación básica), incluye el
uso de investigaciones neurocientificas y métodos de la ciencia cognitivo -conductual,
afectivo y social que intentan explicar el objetivo de la intervención y los mecanismos
de cambio como un aspecto fundamental, prioritario e integral de información, es decir
la integración de distintos paradigmas y dar cuenta de porque funciona una intervención
más allá de la reducción de síntomas. El estadio 1 (Innovación), hace referencia a la
modificación, refinación y adaptación de las intervenciones tradicionales y sus
respectivos ensayos, el estadio II (Eficacia), hace referencia a pruebas de eficacia en
contextos de “laboratorio” propios del investigador, estadio III ( eficacia en el mundo
real), hace referencia a la implementación de la intervención en comunidades más
amplias con más riesgo de validación interna, el estadio IV (efectividad), se da la
efectividad de la intervención al ser validada empíricamente en distintos contextos y con
estudios controlados encontrando mejoras con validez externa, y por último el estadio
V (implantación y diseminación), es la implementación y diseminación de la intervención
en contextos específicos y particulares (Onken, Riddle, & Shoham, 2014). El análisis
recogió una revisión de estudios hasta el estadio 2, concluyendo que hasta el momento
las intervenciones MBT (principalmente los modelos MBSR y MBCT) tienen buena
implementación. El riguroso análisis conlleva 7 recomendaciones que en general a lo
largo de los distintos estudios revisados los autores mantenían. La figura 3 muestra la
posición de las principales intervenciones basadas en Mindfulness que más
investigaciones han generado según el modelo NIH de estadios. Así, tal como se puede
ver en la figura, el resumen de las recomendaciones en general apunta los siguientes: 1)
es importante centrase con la intervención especifica en la población específica y no
generalizar o extender a otras poblaciones y no seguir el modelo psiquiátrico
recomendando un mismo fármaco para distintos trastornos, así como centrase en los
mecanismos básicos que expliquen el resultado o median el mismo. 2) No confundir
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estudio prometedor con estudio eficaz ya que en su mayoría están en el estadio I. 3) Es
importante contar con que los investigadores tengan formación específica no solo como
clínicos sino en la práctica misma del mindfulness, en la misma medida que apuntaba
Varela (2002) con respecto a la experiencia en primera persona. 4) Es importante
centrarse en efectos específicos de la implantación de la técnica ya que las
intervenciones en si misma son multimodales y no se puede concluir que el ingrediente
principal de los resultados es el mindfulness. 5) Se puede considerar la intervención
como apta para el estadio III, pero con muchas cautelas y solo con dos estudios que los
avalan, 6) La Eficacia es necesaria pero no suficiente para la efectividad, aunque en
general se considera la intervención en cuanto a coste-efectividad a nivel económico y
mejora de la salud buena y, 7) Hay que tener cuidado no desarrollar modelos
“huérfanos” que no sigan el protocolo de implementación original o riguroso, ya que
hay muchas barreras para poder llegar a toda la población la intervención, en concreto
las estimaciones actuales sugieren que, en el mejor de los casos, sólo uno de cada tres
personas que luchan con problemas de salud mental recibirán "al menos un tratamiento
mínimamente adecuado” (Dimidjian & Segal, 2015; vease tambien Tortella-Feliu, M.,et
al. 2016).
Figura 3. Estado actual
de las intervenciones de MBSR
y MBCT según el modelo NIH
por estadios. Recuperado de
(Dimidjian & Segal, 2015).
En cuanto a las experiencias de los clínicos, un reciente estudio estableció
contacto con 181 psicólogos clínicos, la mayoría con doctorado, de diversas corrientes y
países con un promedio de 15 años de experiencia clínica, habiendo tratado un
promedio de 25 pacientes con TOC, para identificar prácticas comunes y limitaciones de
las técnicas Cognitivo conductuales en TOC. En este estudio, las técnicas basadas en
mindfulnes están enmarcadas dentro del modelo cognitivo conductual. Los clínicos
informaron que las técnicas más utilizadas son la psicoeducación, la ERP y técnicas de
reestructuración cognitiva, aunque la mayoría reportaron utilizar también técnicas
basadas en mindfulness y ACT (100 de 181). En cuanto al resultado de mejoría, los
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clínicos informaron una reducción de los síntomas OC un 75% en promedio. Por tanto,
este estudio informa de un uso bastante frecuente de técnicas basadas en mindfulness
en el tratamiento del TOC hasta el momento, aunque la aplicación de ERP + RC+
Fármacos sigue siendo la práctica más común (Jacobson et al., 2016). Así mismo, dadas
las dificultades del trastornos, sus peculiaridades y el alto índice de deterioro personal,
Belloch, (2011) considera que para un adecuado abordaje clínico se necesita una elevada
especialización profesional.
Con respecto a las características de los clientes TOC, en el mismo estudio de
Jacobson et al., 2016, los terapeutas informaron que 69,6% de los clientes TOC tenían
trastornos comórbidos en promedio, y 61,6% de ellos simultáneamente tomaban
medicación durante el tratamiento. La duración típica en terapia es entre 3 y 6 meses
(37,4%) o 6 meses a 1 año (40,8%). En cuanto a los obstáculos y dificultades en el
tratamiento destacan; funcionamiento premorbido en general (70 %), alta comorbilidad
( 69%, entre los que más presentan, son trastornos disociativos con síntomas psicóticos,
trastornos de ansiedad y depresión) , estilos de vida caóticos, familias controladores y
críticas, gravedad de los síntomas TOC y cronicidad del cuadro. Estos datos aportan una
información útil a la hora de elegir el mejor modo de tratamiento, ya que dada la gran
variabilidad, comorbilidad y complejidad es importante realizar un análisis funcional
adecuado y específico, integrando en la terapia un abordaje integral de salud.
En otro estudio, Cludius et al. (2015) realiza una interesante investigación sobre
la eficacia de la puesta en práctica por uno mismo del Mindfulness y la técnica de
relajación muscular de Jacobson (TRM) durante 6 semanas, haciendo uso de materiales
bibliográficos facilitados, comparando comparándolas entre sí en pacientes TOC
(diagnosticados vía online). Los resultados medidos a través de cuestionarios online
sobre el procedimiento, reducción de síntomas y satisfacción, mostraron que las
aplicaciones sin un terapeuta de los dos tipos de técnicas no resultan satisfactorias. No
obstante, si conviene resaltar que todos los participantes (N=49), encontraron los
materiales útiles y fáciles de usar y que seguirían practicando en un futuro, así como un
47% prefieren realizarlo con un psicoterapeuta. También cabe destacar que otro 47%
no encontraron tiempo para estudiar el material y ponerlo en práctica (Cludius et al.,
2015). Este estudio, resulta esclarecedor para dar cuenta de la complejidad del uso de
la técnica por uno mismo, del beneficio de ir a terapia y la buena aceptación del mismo
por parte de los pacientes. No obstante, tiene grandes limitaciones, como no interactuar
físicamente con los pacientes para un diagnostico veraz y no proporcionar incentivos
para asegurarse de la puesta en práctica del curso y por tanto casi la mitad no realizaron
las instrucciones.
Como conclusión, las tres fuentes de información (investigación, práctica clínica
y características de los pacientes) convergen en apuntar a que las terapias basadas en
mindfulness disponen de un aumento de investigación sobre su eficacia, pueden ser
útiles en la práctica clínica, tienen buena recepción y adherencia por parte de los
pacientes y muestran resultados que no solo apuntan a la reducción de los síntomas
sino que crea en el sujeto una nueva forma de entender y vivir su propia vida en todos
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los aspectos y dimensiones de la experiencia que a largo plazo resulta más consistente.
Aunque, no obstante, se requiere de más estudios para dar cuenta del modo concreto a
llevar a cabo la intervención especificando como ayuda exactamente la mejora de los
síntomas OC controlando la mayor parte de las variables que puedan interferir, así como
se requiere de una buena formación y experiencia en el campo.
5. Conclusiones
El objetivo del trabajo fin de grado ha sido la de realizar una revisión
comprhensiva e integradora de los distintos modelos propuestos en la explicación y
tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo desde la perspectiva del mindfulnes.
Para ello la revisión de los modelos y la descripción de la clínica propuesta desde un
enfoque multidisciplinar ha sido necesaria para entender el cuadro. Los distintos
modelos han aportado una imagen bastante nítida de lo que sucede por “dentro” y por
“fuera” de un paciente con TOC, así como sus particularidades y diferencias en su
expresión a nivel sociocultural. Este enfoque ha conducido hacia una identificación de
correlatos propuestos en distintos niveles, desde los modelos basados en mindfulness
que dan cuenta de los posibles beneficios en estos pacientes no solo en la reducción de
sus síntomas sino en la creación de un estilo de vida más completo, acorde con sus
valores y metas y crear un estilo virtuoso de hábitos a seguir en un futuro. Así, la revisión
de los modelos, técnicas y mecanismos propuestos desde el marco del mindfulness
aporta líneas interesantes y constructivas para seguir investigando y herramientas
prácticas y útiles a usar en terapia.
El mindfulness es un concepto que se usa en distintos ámbitos con distintas
interpretaciones y con distintos usos, ya que en su definición literal misma abarca un
estado mental completo de bienestar (mind – fulness), y quizá por ello se ha generado
tantas interpretaciones sin ninguna de ellas ser la definitiva (ya que no solo no se conoce
aún un estado mental completo de bienestar, sino que tampoco se conoce aún los
elementos que integran el correcto funcionamiento del mismo). No obstante, en la
práctica clínica, mindfulness es una técnica con distintos elementos, estilos y objetivos
que resulta enormemente útil para mejorar la salud física y psicológica y se ha podido
ver que hay numerosas propuestas de modelos que explican los distintos sistemas de
funcionamientos neurocognitivos y biológicos teniendo a su vez una base empírica de
respaldo. También cabe mencionar, que la abundante investigación en torno al
mindfulness ha generado distintos debates y modos de organizar y estructurar la
investigación, por lo que en la actualidad se mantiene un nivel de aceptación,
integración y aplicación bastante reducido. Aún falta trabajo por organizar y dar
coherencia a este constructo tan ampliamente utilizado y poco verdaderamente
conocido.
No obstante, en base a la literatura revisada se puede concluir distintos aspectos
sobre el concepto del Mindfulness, su uso a nivel general, así como su aplicación en el
trastorno obsesivo compulsivo. En primer lugar, Lutz et al., (2015) recomiendan no
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utilizar ninguna definicion absoluta ya que el término en si mismo por anatonomasia es
multidimensional, multitecnico y aplicado en distintos contextos con distintas
poblaciones y distintos profesionales, aunque eso no quita operativiar constructos para
seguir investigando detalles especificos y utiles en la práctica, por otro lado la práctica
en sí de las distintas técncias propuestas, aunque se conocen dos, bajo el formato
Vipassana y Samatha, hay numerosas tecnicas y modelos de trabajo con las que se puede
llevar a cabo (basta con buscar manuales y libros basados en zen, budismo o las tecncias
de yoga, asi como las formuladas por la psicologia cientifica en pro de la investigacion y
validacion clinica). Aunque el mindfulness se acepeta como constructo y se entiende que
es inherente en la práctica clinica no todos los clinicos estan a favor de utilizar la técnica.
En este sentido, aunque no hay estudios especificos que apliquen por separado las
técncias, en el caso del TOC, los distintos autores parecen indicar que es mejor hacer
uso de la técnica del monitoreo abierto (Samatha- concentracion, tranquilidad) para
ganar práctica y despejar la rumiacion, los automatismos o condicionamientos, es decir
el bucle TOC descrito por (Nakao, Okada, & Kanba, 2014) y por ultimo introducir la
técnica de focalizacion (Mindfulness- insight) para ganar consciencia, desidentificacion
con los eventos mentales y generar mayor insight y conocimiento de uno mismo al dar
cuenta de los tres fundamentos existencialistas del budismo.Todo ello dentro del marco
cognitivo- conductual sin prescindir de las habituales técncias que aportan los
elementos necesarios para la extincion de los miedos y las compulsiones, la
reestructuracion de los esquemas y pensamientos disfuncionales. Comparar los distintas
modelos entre si no tienen sentido si no se ha alcanzado aún un conocimiento completo
de como funciona el trastorno, por lo que una aporximacion integral y focalizado hacia
la psicopatologia y salud mental es una actividad más productiva.
A modo de discusion hay distintas cuestiones que motivan a buscar mejoras en
la psicoterapia. Hayes et al. (2015) nombra tres; no parece haber mejora en el tamaño
de efecto en las mejoras en psicoterapia (Wampold, 2001), se necesita clarificar los
mecanismos subyacentes a los distintos modelos y el DSM basado en sintomas no
parece ayudar en “dar cuenta” de un adecuado diagnostico dadas los problemas que
presenta. En este sentido, la revision realizada por (Hyman, 2007) de los distintos
biomarcadores biologicos de los trastornos mentales del DSM- V señala que aún hay
pocos biomarcadores encontrados que puedan describir los sintomas y la naturaleza
etiopatogenica de la mayoria de los trastornos mentales propuestos por el DSM-V
(aunque el espectro autista, psicotico y neurotico obsesivo compulsivo y el grupo
neurodegenerativo, si tienen biomarcadores bastante definidos) lo que da lugar a una
fuerte medicalizacion, poca explicación etiopatogenica fundamentada y por ello se
mantiene un nivel de explicacion de la enfermedad mental lo suficientemente breve
pero precisa sin opcion de introducir a la ligera otros elementos. Aun asi, se busca una
explicacion que contenga caracteristicas psicopatofisiologicas comunes, tales como las
aportaciones trasdiagnosticas comentadas a lo largo del trabajo, desde el mindfulness
con el concepto de mindlesness y todos los grupos de sintomas asociados y otros desde
la vertiende neurocientifica u otros estudios sobre el desarrollo de criterios
dimensionales para varios grupos de trastornos o 'espectros' de grupos más pequeños
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
60
de trastornos, basados en conocimientos existentes de transmisión familiar de sintomas
a nivel genético, desarrollo de areas y fisiopatologícos a traves de neuroimagenes y
propuestas transdiagnosticas psicopatologicas a nivel psicologico. Por lo que en nuestra
opinion los abordajes basados en mindfulness apuntan claramente hacia este fin y
pueden ofrecer una explicación plausible como mecanismo transdiagnostico para el
espectro TOC, asi como una herramienta eficaz que potencia las habituales técncias
tradicionales. En la misma linea un estudio reciente actualiza el panorama de
intervecion psicologica en españa y propone vias que favorecen tratamientos
psicologicos más eficaces. Estos son, 1) mayor investigación sobre los mecanismos
psicologicos subyacentes en los trastornos mentales, 2) aumento de investigacion y
utilizaciçon de los procesos y protocolos transdiagnosticos tales como las intervenciones
de MBT, Protocolo Unificado de D. Barlow, etc. y 3) Focalizacion en biomarcadores
neuropsicologicos (Tortella-Feliu, M., et al.2016). Por tanto los mecanismos de accion
que explican la eficacia de las intervenciones MBT resultan fructiferas y ayudan en el
avance del conocimiento en psicopatologia , asi como salud mental y especialmente en
aquellos casos más graves e incapacitantes como el espectro obsesivo comupsivo,
espectro psicotico, y los trastornos del neurodesarrollo y neurodegenerativos.
Las distintas formas terapéuticas se han enfocado en desarrollar mayor bienestar
y comprensión en el TOC, pero por separado. Por ejemplo la aportación de los modelos
cognitivo - conductuales, permite actualmente entender y tratar las obsesiones y
compulsiones desde un enfoque conductual (el proceso de aprendizaje,
condicionamiento, extinción, etc.) y cognitivo (los distintos modos de relacionales con
los pensamientos, comportamientos y emociones) pero no han cubierto el modo de
vivencia de la propia subjetividad que tiene el sujeto hacia sí mismo y la manera de
mejorarlo, es decir la experiencia de sí mismo como un todo en bienestar. Las terapias
basadas en mindfulness intentan aportar, con la práctica del mindfulness, un enfoque
de tratamiento basado en la experimentación directa de los distintos aspectos del sí
mismo, integrarlos dentro de un marco más amplio y seguir haciendo uso de las demás
técnicas desarrolladas. En este sentido, un abordaje integral reivindica que cada uno de
los modelos propuestos en realidad abarca un aspecto del desarrollo humano sin tener
en cuenta su totalidad. Por ejemplo, los modelos conductistas son los únicos en explicar
el condicionamiento operante de la evitación, pero no pueden explicar las distintas
manifestaciones cognitivas de los TOC. Así como, en el tratamiento del TOC, la
exposición con prevención de respuesta es el único modo para extinguir el
condicionamiento hacia las compulsiones, pero no es capaz de hacer sentir al paciente
que es capaz de poder controlar su relación con las intrusiones mentales, etc. El marco
de las terapias de tercera generación aporta una concepción más amplia, integradora y
realista del ser humano que cada uno de los modelos por separado, con todas las
cautelas y los baques aun sin describir. El modelo de tratamiento que más investigación,
apoyo, revisión y aplicación para el tratamiento del TOC es el ACT. Como punto fuerte,
este modelo ofrece un marco particular de trabajo basado en un análisis funcional
contextual y acorde a los valores del paciente, así como la potenciación de la extinción
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado
61
de los síntomas e introducción de nuevas conductas a través de técnicas mindfulness y
metáforas que ayudan a la aceptación y adhesión al tratamiento.
Como limitaciones importantes a destacar del trabajo, mencionar la falta de
revisión cualitativa, detenida y critica para poder comentar aspectos de los distintos
estudios, modelos observados o coincidencias, por lo que muchas conclusiones o
inferencias pueden no estar bien fundamentadas al no disponer de un análisis más
fiable, la gran amplitud del tema y el poco espacio permitido y, por último, la traducción
del 90% de los estudios revisados del inglés al español, por lo que algunos términos
puede que no estén lo suficientemente bien contextualizados y definidos.
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