DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ANASTESIOLOGI, TERAPI INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2012

MIKROSIRKULASI DAN LIMFATIK

(Stoelting RK and Hillier SC. Microcirculation and lymphatic. In : Stoelting RK and Hillier SC, editors. Pharmacology and physiology in anesthetic practice 4th ed. USA:

Lippincott William and Wilkins, 2008. p. 736-740)

TEXTBOOK READING Mei 2012

OLEH :M. Farid Huzein C 111 07 140

PEMBIMBING :dr. Fitri

KONSULEN :dr. Syamsul Hilal, Sp.An

MIKROSIRKULASI

Mikrosirkulasi adalah sirkulasi darah yang melewati pembuluh darah terkecil

Mikrosirkulasi terdiri dari arteriol, kapiler dan venula

ANATOMI MIKROSIRKULASI

ANATOMI MIKROSIRKULASI

Arteriol memiliki lapisan otot polos sehingga merupakan pembuluh resistensi utama dan pengatur aliran darah yang akan masuk ke kapiler

Arteriol akan bercabang menjadi metarteriol yang akan bercabang menjadi kapiler

Metarteriol dikelilingi oleh otot polos berbentuk spiral yang membentuk spinkter prekapiler berfungsi mengatur aliran darah yang masuk ke kapiler

Dinding kapiler mempunyai ketebalan 1 mikrometer yang terdiri dari satu lapisan sel endotel dan dikelilingi oleh membran basal yang tipis dibagian luar

KAPILER

Gambaran kapiler dengan interdigitated junction dan pori-pori sebagai tempat lewat dari ion lipid-insoluble dan molekul

KAPILER

Kapiler memiliki interdigitated junction (pori) pada sel endotel yang memungkinkan molekul dengan diameter sampai 10 nm bisa lewat seperti ion sodium, ion potassium, ion klorida dan glukosa yang memiliki diameter yang sedang (0,39-0,86 nm)

Oksigen dan karbondioksida dapat larut dalam lemak sehingga mampu melewati sel endotel

Sitoplasma pada sel endotel dapat melemah dan membentuk celah dengan diameter sebesar 20-100 nm. Pori ini mampu melewatkan molekul yang lebih besar. Seperti plasma dan protein yang telah dihancurkan oleh endositosis, diangkut melewati sel endotel dan dihancurkan oleh eksositosis menuju cairan interstisial

KAPILER

Pembuluh kapiler tidak memiliki otot polos sehingga tidak mampu konstriksi secara aktif. Namun, sel endotel memiliki aktin dan miosin yang bisa merubah bentuknya sebagai respon pada beberapa stimulus kimia

Diameter dari kapiler (7-9 mikrometer) sudah cukup untuk melewatkan eritrosit

Dinding tipis kapiler mampu menahan tekanan intraluminal yang tinggi karena diameter kecilnya mencegah tekanan dinding yang berlebihan (Laplace Law)

ALIRAN DARAH PADA KAPILER

Aliran darah pada kapiler sekitar 1 mm/s dan secara intermitten, jarang kontinous

Aliran darah intermitten ini menggambarkan kontraksi dan relaksasi (vasomotion) dari metarteriola dan spinkter prekapiler yang secara bergantian selama 6-10 kali permenit

Oksigen merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan derajat terbuka dan tertutupnya metarteriola dan spinkter prekapiler. PO2 yang rendah memberikan banyak aliran darah yang mengalir melewati kapiler untuk menyuplai oksigen jaringan

SEL ENDOTEL KAPILER

Sel endotel memiliki peran penting yang menyebabkan kontraksi atau relaksasi dari pembuluh darah (arteriol)

Prostacyclin dan Nitrat Oksida (NO) merupakan substansi yang menyebabkan relaksasi (vasodilatasi) sedangkan Endothelin menyebabkan kontraksi (vasokontriksi) dari arteriol

PERPINDAHAN CAIRAN MELEWATI KAPILER

Perpindahan pelarut dan zat terlarut melewati sel endotel kapiler terjadi melalui proses filtrasi, difusi dan pinocytosis melalui vesikel endotelial1. Filtrasi 4 tekanan yang berpengaruh pada filtrasi atau

reabsorpsi adalah (a) tekanan kapiler, (b) tekanan cairan intersisial, (c) tekanan osmotik koloid plasma, dan (d) tekanan osmotik koloid cairan intersisial

Filtrasi terjadi di ujung arteri dari kapiler dan absorpsi terjadi di ujung vena dari kapiler karena gradien tekanan hidrostatik

TEKANAN KAPILER

Tekanan kapiler cenderung mendorong cairan keluar melewati membran kapiler ujung arteri

Tekanan kapiler di ujung arteri adalah 25 mmHg, sedangkan tekanan di kapiler ujung vena adalah 10 mmHg

TEKANAN CAIRAN INTERSTISIAL

Tekanan cairan intersisial cenderung memindahkan cairan keluar melewati membran kapiler

Diperkirakan rata- rata tekanan cairan intersisial adalah -6.3 mmHg Tekanan negatif ini bekerja sebagai sebuah vakum untuk mempertahankan jaringan bersama dan memelihara jarak minimal difusi zat- zat nutrisi

Kehilangan tekanan negatif cairan intersisial menyebabkan cairan terakumulasi di ruang intersisial jaringan sebagai edema

TEKANAN OSMOTIK KOLOID PLASMA

Protein plasma pada prinsipnya bertanggung jawab pada tekanan osmotik (onkotik) koloid plasma yang cenderung menyebabkan perpindahan cairan ke dalam melewati membran kapiler

Tekanan osmotik koloid plasma normal yaitu 28 mmHg

Sekitar 70% tekanan osmotik koloid total berasal dari albumin dan hanya sekitar 30% dari globulin dan fibrinogen

TEKANAN OSMOTIK KOLOID CAIRAN INTERSTISIAL

Keberadaan protein di cairan intersisial pada prinsipnya bertanggung jawab terhadap tekanan osmotik koloid cairan intersisial sekitar 5 mmHg, yang menyebabkan perpindahan cairan keluar melewati membran kapiler

Albumin, karena ukurannya yang kecil, normalnya bocor 1.6 kali globulin dan dapat melewati kapiler

Kandungan protein total cairan intersisial sama dengan kandungan protein total plasma, tetapi karena volume cairan intersisial empat kali lebih banyak dari volume plasma, sehingga kandungan protein cairan intersisial hanya seperempat dari yang terdapat dalam plasma, atau sekitar 1.8 gr/dL

TEKANAN OSMOTIK KOLOID CAIRAN INTERSTISIAL

Kandungan protein cairan intersisial juga tetap rendah karena protein tidak mudah berdifusi melewati membran kapiler, dan beberapa yang berhasil lewat tampaknya dibawa oleh pembuluh limfe

PERPINDAHAN CAIRAN MELEWATI KAPILER

2. DifusiDifusi merupakan mekanisme yang paling penting untuk transfer zat- zat nutrisi antara plasma dan cairan intersisial

Oksigen, karbondioksida, dan gas- gas anestesi adalah contoh molekul larut lemak yang dapat berdifusi secara langsung melalui pori- pori membran kapiler

Ion sodium, potassium, dan klorida serta glukosa tidak larut dalam lipid capillary membranes dan oleh karena itu harus melewati pori- pori untuk mencapai akses ke cairan intersisial

PERPINDAHAN CAIRAN MELEWATI KAPILER

2. DifusiKecepatan difusi molekul larut lemak melewati membran kapiler di kedua arah seimbang terhadap perbedaan konsentrasi antara kedua sisi membran. Untuk alasan ini, sejumlah besar oksigen berpindah dari kapiler ke jaringan, sedangkan karbondioksida berpindah dengan arah yang berlawanan

Hanya sedikit perbedaan tekanan parsial cukup untuk mempertahankan transport oksigen yang adekuat antara plasma dan cairan intersisial

PERPINDAHAN CAIRAN MELEWATI KAPILER

3. Pinositosisproses dimana sel endotel kapiler mencerna sejumlah kecil plasma atau cairan intersisial yang bermigrasi ke arah yang berlawanan dari arah cairan

SISTEM LIMFATIK•pembuluh limfe menggambarkan rute alternatif yang

mana kelebihan cairan dapat mengalir dari ruang cairan intersisial ke dalam darah (Aukland dan Reed, 1993).

•Fungsi yang paling penting dari sistem limfatik adalah kembalinya protein ke dalam sirkulasi dan pemeliharaan konsentrasi low-protein dalam cairan intersisial

•Sejumlah kecil protein yang keluar dari kapiler ujung arteri tidak dapat direabsorpsi di kapiler ujung vena. Jika pembuluh limfe tidak tersedia, protein ini secara progresif akan terkonsentrasi dalam cairan intersisial, mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik koloid cairan intersisial yang dalam beberapa jam, akan menyebabkan edema yang mengancam jiwa

SISTEM LIMFATIK•Hanya kartilago, tulang, epitel, dan jaringan

sistem saraf pusat yang tidak memiliki pembuluh limfatik

•Pembuluh limfe terminal adalah duktus thoracic dan duktus limfatik kanan.

•Duktus thoracic yang paling besar (diameter 2 mm), memasuki sistem vena pada sudut pertemuan dari vena jugularis interna kiri dan vena subklavia.

•Duktus limfatik kanan tidak selalu ada, dan jika ada, jarang ada selayaknya, karena tiga pembuluh darah yang umumnya bersatu untuk membentuknya selalu berpisah ke dalam vena jugularis interna kanan, vena subklavia, dan vena innominate.

ANATOMI SISTEM LIMFATIK

ANATOMI SISTEM LIMFATIK

•Limfe adalah cairan intersisial yang mengalir ke dalam pembuluh- pembuluh limfatik

•Konsentrasi protein cairan limfe sekitar 1.8 g/dL, dengan pengecualian cairan limfe yang berasal dari traktus gastrointestinal dan hepar, yang mengandung dua sampai tiga kali konsentrasi protein ini

•Sistem limfatik juga salah satu saluran untuk absorpsi zat- zat nutrisi, terutama lemak, dari traktus gastrointestinal.

•Bakteri yang memasuki pembuluh limfe dikeluarkan dan dihancurkan oleh limfonodus

PEMBENTUKAN CAIRAN LIMFE

•Limfe adalah cairan intersisial yang mengalir ke dalam pembuluh- pembuluh limfatik

•Konsentrasi protein cairan limfe sekitar 1.8 g/dL, dengan pengecualian cairan limfe yang berasal dari traktus gastrointestinal dan hepar, yang mengandung dua sampai tiga kali konsentrasi protein ini

•Sistem limfatik juga salah satu saluran untuk absorpsi zat- zat nutrisi, terutama lemak, dari traktus gastrointestinal.

•Bakteri yang memasuki pembuluh limfe dikeluarkan dan dihancurkan oleh limfonodus

PEMBENTUKAN CAIRAN LIMFE

•Aliran limfe melalui duktus thoracic sekitar 100 mL/jam

•Penurunan tekanan cairan intersisial ke nilai negatif meningkatkan aliran cairan intersisial ke pembuluh limfe terminal dan sebagai akibatnya meningkatkan kecepatan aliran limfe. Sebagai contoh, pada tekanan cairan intersisial 0 mmHg, kecepatan aliran limfe meningkat 10- 50 kali dibandingkan dengan aliran pada tekanan cairan intersisial rata- rata -6.3 mmHg

•Kontraksi otot skelet dan pergerakan pasif ekstremitas memudahkan aliran limfe. Sebagai contoh, selama latihan, aliran limfe meningkat sampai 14 kali daripada saat istirahat

ALIRAN CAIRAN LIMFE

•Edema adalah berlebihnya cairan intersisial di jaringan perifer yang menyebabkan tekanan positif dalam ruang cairan intersisial dan melampaui kemampuan pembuluh limfe untuk mengangkut kelebihan cairan tersebut

•Saat ini terjadi, tekanan eksternal di satu area akan memindahkan cairan ke area yang lain, menghasilkan pitting edema. Di samping itu, cairan mengalir ke bawah ke dalam jaringan karena pengaruh gravitasi, menghasilkan dependent edema. Koagulasi cairan edema dapat terjadi disertai infeksi atau trauma dan bermanifestasi sebagai nonpitting atau brawny edema.

EDEMA

Edema juga dapat disertai dengan adanya cairan dalam ruang potensial seperti rongga pleura, ruang perikardium, rongga peritoneum, dan ruang synovial. Cairan yang terkumpul di ruang- ruang tersebut disebut transudat jika steril dan eksudat jika mengandung bakteri.

Kelebihan cairan di rongga peritoneum- salah satu ruang yang paling mudah untuk berkumpulnya cairan edema- disebut asites. Rongga peritoneum rentan menjadi tempat berkumpulnya cairan edema karena suatu peningkatan tekanan di hepar, seperti yang terjadi pada sirosis atau gagal jantung, menyebabkan transudasi cairan yang mengandung protein dari permukaan hepar ke dalam rongga peritoneum

EDEMA

Penyebab peningkatan volume cairan intersisial yang bermanifestasi sebagai edema mencakup

(a) peningkatan tekanan kapiler,

(b) penurunan konsentrasi protein plasma,

(c) obstruksi pembuluh limfe, dan

(d) peningkatan permeabilitas kapiler

ETIOLOGI EDEMA

TERIMA KASIH