ULTRAZVUČNE KARAKTERISTIKE BUBREGA U DJECE I ADOLESCENATA SA DIJABETES MELITUSOM TIP 1

THE ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF KIDNEYS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1

Autori: Evlijana Hasanović1, Denijal Tulumović2, Goran Imamovic2 , Senaid Trnačević2

Ustanove: Klinika za dječije bolesti1, Klinika za interne bolesti2

1Klinka za dječije bolesti, Univerzitetski klinički centar, Tuzla (mr. sc. Evlijana Hasanovic, dr. med), 2Klinika za interne bolesti, Univerzitetski klinički centar, Tuzla (doc. dr. sc. Denijal Tulumović, dr.med.; dr.sc. Goran Imamović, dr. med.; prof. dr. sc. Senaid Trnačević, dr.med.)

Adresa za dopisivanje:

Mr. sc. Evlijana Hasanović, dr. med. Klinika za dječije bolesti , Univerzitetski klinički centar Tuzla, 75 000 Tuzla, Bosna i HercegovinaE mail evlijanah @ yahoo . com telefon 00387 61 887721

ili

Prof. dr. S. Trnačević, Klinika za interne bolesti, Univerzitetski klinicki centar Tuzla, 75 000 Tuzla, Bosna i HercegovinaE mail: senaid.trnacevic@ukc.tuzla.ba telefon 00387 61 193283

Tekuci naslov koji ce se tiskati na stranicama na kojima ce rad biti objavljen: ULTRAZVUČNE KARAKTERISTIKE BUBREGA U DJECE I ADOLESCENATA SA DIJEBETES MELITUSOM TIP 1

1

Sažetak. Cilj rada je bio uporediti ultrazvučni nalaz morfometrijskih mjerenja i registracije

Doplerovih siganala bubrega među djecom i adolescentima sa dijabetes melitusom tip 1 (DMT1) sa

mikroalbuminurijom, krvnim pritiskom i metaboličkom kontrolom bolesti. U retrospektivno-

prospektivnu studiju ukljuceno je 80 ispitanika, oboljelih od DMT1 u dobi od 2. do 16. godine života.

Svi ispitanici su podijeljeni u dvije grupe sa trajanjem DMT1: manje od 3 i više od 3 godine, a druga

grupa dalje na grupe sa trajanjem DMT1 od 3 do 10 i više od 10 godina. Ispitanici sa trajanjem DMT1

duže od 10 godina imaju učestalije mikroalbuminuriju, uvećan uzdužni dijametar i volumen bubrega,

povišen dijastolni tlak i veći HbA1C. Povišen indeks rezistencije u arteriji renalis i interlobaris nije

nađen. Ispitanici sa mikroalbuminurijom i trajanjem bolesti manje od 3 godine imali su veći klirens

kreatinina. Pored mikroalbuminurije, praćenje dimenzija i volumena bubrega može ukazati na

postojanje ranih faza dijabetesne nefropatije.

Kljucne rijeci: dijabetes melitus tip 1, nefropatija, mikroalbuminurija, ultrazvučni parametri.

2

THE ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF KIDNEYS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1

Summary. The aim of the study was to compare ultrasound findings of morphometric

measurements and registration of Doppler signs of kidneys between children and adolescents with

diabetes mellitus typ 1 (DMT1) with microalbuminuria, blood pressure values and metabolic control

of the disease. Retrospective-prospective study included 80 patients, which have got DMT1 in age

from 2. to 16. years. In relation to the duration of the disease, all patients were divided into two

groups: the first was those whose illness had lasted for less than 3 years, and the second were those

whose illness had lasted more than 3 years. The second group was further divided in to those with

duration of DMT1 of 3-10 years and those with duration of DMT1 of more than 10 years. In patients

with duration of DMT1 of more than 10 years, the frequency of microalbuminuria, pathological

findings of the longitudinal diameter and volume of both kidneys, higher value of diastolic pressure

and higher HbA1C were significantly greater. No significant difference was found in the frequency of

pathological findings of the resistance index (RI) in the renal and the interlobar arteries in the right and

left kidneys. In patients with microalbuminuria, in whom the illness had lasted less than three years,

the value of creatinine clearance was higher. Alongside microalbuminuria, monitoring the dimension

and volume of the kidneys may indicate the existence of the early phases of diabetic nephropathy.

Key Words: diabetes mellitus typ 1, nephropathy, microalbuminuria, ultrasound parameters.

Uvod

3

Dijabetesna nefropatija (DN) je hronična komplikacija u oboljelih od DMT1, koja osim

sistemskih poremećaja dovodi do terminalne bubrežne insuficijencije. Progresivno propadanje

funkcije bubrega u dijabetes melitisu tip 1 (DMT1) prvi puta je opisano je 1983. godine (1). Nezavisno

jedan od drugoga nekoliko je autora otkrilo da postoje tri faze DN: hipertrofijska hiperfiltracija,

mikroalbuminurija i hronično zatajenje bubrega (1,2). Prva faza je tzv. „nijema faza”, u kojoj dominira

hiperfiltracija kroz bubreg. To je latentna faza različitog trajanja, uglavnom se javlja u prvih 5 godina

poslije dijagnostikovanja DMT1. Veličina bubrega se za 20%, a protok plazme kroz bubreg za 10 do

15% povećavaju, dok su albuminurija i krvni tlak u referentnim vrijednostima. Druga faza je faza

incipijentne nefropatije, u kojoj dominira mikroalbuminurija. Klinički, to je prvi detektibilni znak DN

(2). Sreće se u periodu od 2. do 10. godine poslije pojave hiperglikemije i obično u toku narednih 3. do

5. godina progredira u manifestnu proteinuriju (2,3). U ovoj fazi su veličina bubrega i glomerularna

filtracija povišene uz izraženu mikroalbuminuriju. Krvni tlak može biti povišen ili u normalnim

vrijednostima. Manifestna mikroalbuminurija je izražena u periodu od 10. do 15. godina poslije

dijagnostikovanja DMT1. Veličina bubrega i glomerularna filtracija (GF) mogu biti u referentnim

vrijednostima, a albuminurija i krvni tlak povišeni (3,4). U početnim stadijima DN u djece sa

normalnom bubrežnom funkcijom ultrazvučni nalaz uvećanih dimenzija bubrega u odnosu na

standarde može biti rani patomorfološki znak parenhimske lezije bubrega (5,6). Mikroalbuminurija je

najbolji pokazatelj stepena razvoja bubrežne bolesti, ali praćenje ultrazvučnim pregledom dimenzija i

volumena bubrega, uz registraciju i kvantifikaciju podataka dobijenih dopler tehnikom, predstavljaju

značajne parametre u kliničkoj procjeni nastanka DN (7). Utvrđivanje korelacije nalaza

mikroalbuminurije i ultrazvučnog pregleda bubrega, kao jednostavne i rutinske metode, u djece i

adolescenata sa DMT1 moglo bi da bude od koristiti u blagovremenom otkrivanju, liječenju i

prevenciji DN.

4

Metode i ispitanici

Analizom je obuhvaćeno 80 ispitanika, oba spola, s početkom DMT1 u uzrastu od 2. do 16.

godine života a koji se redovno kontrolišu u ambulanti za endokrinologiju Klinike za dječije bolesti,

Univerzitetsko - kliničkog centra Tuzla (UKC Tuzla). Ispitanici su različite dužine trajanja bolesti, sa

razlikom u životnoj dobi, u kojoj su oboljeli od DMT1. U odnosu na dužinu trajanja bolesti svi

ispitanici su podijeljeni u tri grupe: jednu grupu ispitanika sa trajanjem DMT1 manje od tri godine,

drugu grupu ispitanika sa trajanjem DMT1 od 3 do 10 godina i treću grupu sa trajanjem više od 10

godina. S obzirom na početak DMT1 ispitanici su podijeljeni ponovo u tri grupe: prva grupa su

ispitanici koji su u vrijeme obolijevanja od DMT1 imali manje od 4,9 godina, druga grupa su

ispitanici, koji su oboljeli u periodu od 5 do 10,9 godina i treća grupa ispitanici oboljeli u dobi starijoj

od 11 godina.

Prije dolaska na pregled, svaki ispitanik je uzeo u dva prethodna dana tri uzorka urina, dva u

jutarnjim i jedan u poslijepodnevnim satima, koji su do dolaska na pregled čuvani u frižideru.

Mikroalbuminurija se određivala u nativnom urinu nefelometrijskom metodom sa reagensima firme

Dade Behring. Koncentracija kreatinina u mokraći se određivala pomoću autoanalajzera kinetičkom

metodom firme Dade Behring. Potom se određivao odnos albumina i kreatinina u mokraći (4).

Za perzistentnu mikroalbuminuriju smatrale su se vrijednosti albumina 20-200 µg/min u najmanje dva

od tri uzastopna uzorka urina. Intermitentna mikroalbuminurija je bila ako su vrijednosti albumina bile

20-200 µg/min u jednom od tri uzastopna uzorka urina (4). Neposredno prije pregleda ispitanicima je

mjeren krvni tlak u sjedećem i ležećem položaju na obje ruke aparatom sa živinim manometrom.

Dobivene vrijednosti krvnog tlaka su se upoređivale sa standardnim vrijednostima za dječiju dob (8).

Podaci o dužini trajanja bolesti i stepenu metaboličke kontrole analizirani su iz istorija bolesti i

kartona ispitanika. Dužina trajanja bolesti izračunavala se u decimalnim godinama na osnovu datuma

početka bolesti i datuma dana nakon skupljenog trećeg uzorka urina za određivanje

mikroalbuminurije. Za datum početka bolesti smatrao se datum primanja prve injekcije insulina (4).

Glikemijska kontrola bolesti procjenjivana je na osnovu prosječnih vrijednosti svih dostupnih nalaza

HbAlc od početka bolesti do dana ispitivanja.

5

Za određivanje funkcionalnog stanja bubrega ispitanika sa mikroalbuminurijom određivan je

klirens endogenog kreatinina pomoću Schwartzova jednadžbe a na osnovu Counahan- Barratova

jednadžbe izračunata je i procjenivanja glomerularna filtracija (GF) (9). Za primjenjivanje

Schwartzove jednadžbe su nam bile potrebne vrijednosti klirensa kreatinina, visina ispitanika i

vrijednosti serumskog kreatinina, uz konstante jednadžbi koje su prilagođene prema dobnim

skupinama i spolu, te su kompenzirale učinke mišićne mase i dobi. Za primjenjivanje Counahan-

Barratove jednadžbe i izračunavanje GF bile su nam potrebne vrijednosti serumskog kreatinina i

visina ispitanika. Nije bilo moguće kontrolisati GF kod zdrave djece i adolescenata (9).

Real- time tehnikom na aparatima Toshiba Corevision 350 i Logiq 3 uz upotrebu

multifrekventne konveksne sonde od 3.75 mHz, prvo u ležećem položaju na leđima, te u desnom i

lijevom „polukosom dekubitus- položaju“ mjerile su se dimenzije oba bubrega pojedinačno,

maksimalni uzdužni promjer bubrega, širina (izražene u mm), izgled parenhima (ehogenost), pratio

izgled sinusa i određivao volumen bubrega u mililitrima (ml). Analizirane su dimenzije bubrega

dobivene iz maksimalnog uzdužnog tzv.centralnog srednjeg najdužeg dijametra bubrega. Širina

parenhima je mjerena iz prethodnog presjeka na mjestu spoja srednje i spolje trećine (5, 10, 11,12).

Sve vrijednosti dobivenih parametara su se upoređivale sa vrijednostima nomograma (percentilima)

koji su oficijelni u standardnim mjerenjima kod djece u odnosu na decimalnu dob, tjelesnu visinu,

masu i površinu (11,13). Poslije kolorizacije različitih arterijskih i venskih protoka, pratio se

Dopplerov spektar na arteriji renalis i interlobaris, izražen kao indeks rezistencije (IR) (13,14). IR je

parametar protoka u krvnim žilama bubrega. Granični IR je 0,7 a upoređivan sa oficijelnim

nomogramima za djecu u odnosu na decimalnu dob, tjelesnu visinu, masu i površinu (15, 16, 17).

Ultrazvučni pregled jednog ispitanika trajao je 40 minuta.

Statistička obrada podataka

Za testiranje statističkih značajnosti razlike među uzorcima korišteni su X²-test, Studentov t-

test i Z-test proporcija. Razlika među uzorcima smatrala se značajnom ako je P 0.05. U statističkoj

obradi podataka je korišten Arcus QuickStat program (18).

6

Rezultati

U Tablici 1 prikazane su demografske karakteristike ispitanika u odnosu na dob početka

DMT1.

Tablica 1. Demografske karakteristike ispitanika u odnosu na dob početka DMT1*Table 1. Demographic characteristics of the patients in relation to their age at DMT1 onset

*

Demografske karakteristikeDemographic characteristics

Dob početka šećerne bolesti tip 1 (godine)

Age of onset of DMT1 (years)Ukupno Total

<4.9 5-10.9 >11

Broj (sa MA**) No. (with MA**)

Broj (bez MA) No. (without MA)

-

19

9

24

10

18

19

61

M/Ž (sa MA) M/F (with MA)

M/Ž (bez MA) M/F (without MA)

-

14/5

3/6

13/11

5/5

12/6

8/11

39/22

Dob početka bolesti (godine; ±SD)

(sa MA)

Age at onset of illness (years; ±SD) (with MA)

Dob početka bolesti (godine; ±SD)

(bez MA)

Age at onset of illness (years; ±SD) (without MA)

-

3.3±1.9

8.5±1.9

8.7±1.8

11.9±0.8

12.8±1.3

10.3±2.2

8.3±1.7

Trajanje dijabetesa (godine; ±SD)

(sa MA)

Duration of diabetes (years; ±SD)

(with MA)

Trajanje dijabetesa (godine; ±SD) (bez MA)

Duration of diabetes (years; ±SD) (without MA)

-

6.8±3.7

8.6±6.7

5.2±3.6

6.5±5.9

6.7±4.8

7.5±6.2

6.3±1.9

KP*** (mmHg; ±SD) (sa MA)

BP*** (mmHg; ±SD) (with MA)

KP*** (mmHg; ±SD) (bez MA)

BP*** (mmHg; ±SD) (without MA)

-

102.7±11,0A

68.3±7.9 B

102.4±5.3A

74.0±6.7 B

108.7±6.9A

70.3±5.3 B

120.3±14.4A

75.4±2.5 B

114.7±19.0A

73.6±8.6 B

116.7±12.4A

75.4±3.4 B

112.7±13.3 A

71.3±7.7 B

HbA1C (%; ±SD) (sa MA)

HbA1C (%; ±SD) (with MA)

HbA1C (%; ±SD) (bez MA) HbA1C (%; ±SD) (without MA)

-

8.2±1.2

9.4±2.9

8.6±1.7

8.9±1.0

8.2±1.6

9.2±2.1

8.3±1.3

* Diabetes mellitus tip 1, ** Mikroalbuminurija, ***Krvni tlak, Blood pressure, ASistolni krvni tlak, BDijastolni krvni tlak

7

Učestalost intermitentne i perzistentne mikroalbuminurije u odnosu na dužinu trajanja DMT1

prikazana je u Tablici 2.

Tablica 2. Učestalost intermitentne i perzistentne mikroalbuminurije u odnosu na trajanje DMT1 (<3, od 3 do 10 i >10 godina)

Table 2. The frequency of intermittent and persistent microalbuminuria in relation to the duration of DMT1 (<3, from 3 to 10 and >10 years)

Mikroalbuminurija Microalbuminuria

Trajanje DMT1 Duration of DMT1 Ukupno

Total< 3 godine < 3 years

3 - 10 godine3 - 10 years

>10 godine>10 years

n % n % n % n %

Intermitentna Intermittent

3 15.8 2 10.5 3 15.8 8 42.1

Perzistentna

Persistent3 15.8 3 15.8 5 26.3 11 57.9

Ukupno

Total6 31.6 5 26.3 8A 42.1 19 100.0

AZ - test proporcija = -1.64; 95% CI -0.436 – 0.034; P = 0.05 u odnosu na ispitanike kod kojih je bolest trajala manje od 10 godina.

Od ukupno 80 ispitanika 19 (23,7%) ima izraženu mikroalbuminuriju. Statistički značajno

učestalija mikroalbuminurija bila je u grupi ispitanika kod kojih je DMT1 trajao duže od 10 godina u

odnosu na obadvije grupe ispitanika kod kojih je bolest kraće trajala.

8

Klirens kreatinina u ispitanika sa mikroalbuminurijom izračunat na osnovu Schwartzove i

Counahan Barrattove jednadžbe prikazan je u Tablici 3.

Tablica 3. Klirens kreatinina u ispitanika sa mikroalbuminurijom u odnosu na dužinu trajanja DMT1

Table 3. Creatinine clearance in patients with microalbuminuria in relation to the duration of DMT1

Mikroalbuminurija Microalbuminuria

Klirens kreatinina (ml/min; ±SD) Clearance creatinine (ml/min; ±SD) Ukupno (n═19)

Total (n═19)< 3 godine (n=6) < 3 years (n=6)

>3 godine (n= 13) >3 years (n= 13)

Intermitentna (n= 8) Intermittent (n= 8)

83.6±9.6A 77.2±15.5 80.4±12.1

Perzistentna (n=11) Persistent (n=11)

91.4±17.1B 83.5±14.6 85.6±14.8

Ukupno (n=19) Total (n=19)

87.5±5.5C 80.4±4.5 83.9±5.1

At = 0.92; df = 17; P = 0.37, Bt = 1.04; df = 17; P = 0.31, Ct = 2.08 df = 17; P = 0.008 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 više od 3 godine.

Statistički značajno veća ukupna srednja vrijednost klirensa kreatinina, iako u granicama referentnih

vrijednosti u odnosu na životnu dob, bila je kod ispitanika kod kojih je bolest trajala manje od tri

godine što ukazuje na fazu hiperfiltracije bubrega.

9

Učestalost normalnog i patološkog nalaza uzdužnog dijametra oba bubrega, mjerenog

ultrazvukom i izračunatog u odnosu na decimalnu dob i antropometrijske parametre a s obzirom na

trajanje bolesti prikazana je u Tablici 4.

Tablica 4. Učestalost normalnog i patološkog nalaza uzdužnog dijametra bubrega u odnosu na

trajanje DMT1 mjerenog ultrazvukom i izračunatog u odnosu na decimalnu dob i antropometrijske

parametre

Table 4. The frequency of normal and pathological findings of the longitudinal diameter of the kidneys

in relation to the duration of DMT1 measured by ultrasound and calculated in comparison

with the decimal age and anthropometric parameters

Decimalna dob i antropometrijski

parametri

Decimal age and anthropometric

parameters

Ultrazvučni nalaz uzdužnog dijametra desnog i lijevog bubrega u odnosu na trajanje DMT1

Ultrasound findings of longitudinal diameter of the right and left kidney in relation to duration of DMT1

<10 godina (<10 years)

>10 godina (n=18) >10 years (n=18)

<3 godine (n=23)

<3 years (n=23)

>3 i <10 godina (n=39)

>3 and <10 years(n=39)

Nalaz UZ (US finding) Nalaz UZ (US finding) Nalaz UZ (US finding)

Normalan Normal

Patološki Pathological

Normalan Normal

Patološki Pathological

Normalan Normal

Patološki Pathological

N; (%) N; (%) N; (%) N; (%) N; (%) N; (%)

Dob

Age

22 (95.6)R 1 (4.4) 36 (92.3) 3 (7.7) 16 (88.8) 2 (11.2) RA

22 (95.6)L 1 (4.4) 36 (92.3) 3 (7.7) 16 (88.8) 2 (11.2) LA

Tjelesnu visinu Body height

22 (95.6)R 1 (4.4) 35 (89.7) 4 (10.3) 14 (77.7) 4 (22.3) RB

22 (95.6)L 1 (4.4) 35 (89.7) 4 (10.3) 14 (77.7) 4 (22.3) LB

Tjelesnu masu Body mass

22 (95.6)R 1 (4.4) 34 (87.2) 5 (12.8) 14 (77.7) 4 (22.3) RC

22 (95.6)L 1 (4.4) 34 (87.2) 5 (12.8) 14 (77.7) 4 (22.3) LB

Tjelesnu površinu

Body surface

20 (86.9)R 3 (13.1) 35 (89.7) 4 (10.3) 14 (77.7) 4 (22.3) RD

21 (91.3)L 2 (8.7) 35 (89.7) 4 (10.3) 14 (77.7) 4 (22.3) LB

R Desni bubreg, R AZ = 0.11; 95% CI 0.013751 – 0.347121; P = 0.11, R BZ = 0.22; 95% CI 0.064092 – 0.476373; P = 0.02, RCZ = 0.55; 95% CI 0.307572 – 0.784699; P = 0.41, RDZ = 1.45; 95% CI 0.357451 – 0.827014; P = 0.01 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina. L Lijevi bubreg LAZ = 0.33; 95% CI 0.133427 – 0.590075; P = 0.12, LBZ = 2.06; 95% CI 0.260191 – 0.739809; P = 0.02, LCZ = 2.06; 95% CI 0.307572 – 0.784699; P = 0.02, LDZ = 3.74; 95% CI 0.260191 – 0.739809; P = 0.0002 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina.

U grupi ispitanika sa trajanjem DMT1 duže od 10 godina, učestalost patološkog nalaza uzdužnog

dijametra desnog bubrega je statistički značajno veća prema tjelesnoj visini i površini, a lijevog

bubrega prema tjelesnoj visini, tezini i povrsini u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od

10 godina.

10

U Tablici 5 prikazana je, u odnosu na trajanje bolesti učestalost normalnog i patološkog nalaza

volumena bubrega mjerenog ultrazvukom i izračunatog u odnosu na decimalnu dob i antropometrijske

parametre.

Tablica 5. Učestalost normalnog i patološkog nalaza volumena bubrega u odnosu na trajanje DMT1

mjerenog ultrazvukom i izračunatog u odnosu na decimalnu dob i antropometrijske parametre

Table 5. The frequency in relation to the duration of the illness, of normal and pathological

findings of the volume of the kidneys measured by ultrasound and calculated in relation to the

decimal age and anthropometric parameters

Decimalna dob i

antropometrijski parametri

Decimal age and

anthropometric parameters

Ultrazvučni nalaz volumena desnog i lijevog bubrega u odnosu na trajanje DMT1 Ultrasound findings of the volume of the right and left kidney in relation to the duration of DMT1

<10 godina (<10 years)

>10 godina (n=18) >10 years (n=18)

<3 godine (n=23) <3 years (n=23)

>3 i <10 godina (n=39) >3 and <10 year (n=39)

Nalaz UZ (US finding) Nalaz UZ (US finding) Nalaz UZ (US finding)

Normalan Normal

Patološki Pathological

Normalan Normal

Patološki Pathological

Normalan Normal

Patološki Pathological

N; (%) N; (%) N; (%) N; (%) N; (%) N; (%)

Dob Age

22 (95.6)R 1 (4.4) 33 (84.6) 6 (15.4) 15 (83.3) 3 (16.7)RA

22 (95.6)L 1 (4.4) 35 (89.7) 4 (10.3) 15 (83.3) 3 (16.7)LA

Tjelesnu visinu Body height

22 (95.6)R 1 (4.4) 32 (82.1) 7 (17.9) 12 (66.7) 6 (33.3)RB

22 (95.6)L 1 (4.4) 31 (79.5) 8 (20.5) 13 (72.3) 5 (27.7)LB

Tjelesnu masu Body mass

22 (95.6)R 1 (4.4) 34 (87.2) 5 (12.8) 12 (66.7) 6 (33.3)RC

22 (95.6)L 1 (4.4) 34 (87.2) 5 (12.8) 13 (72.3) 5 (27.7)LB

Tjelesnu površinu

Body surface

20 (86.9)R 3 (13.1) 33 (84.6) 6 (15.4) 11 (61.2) 7 (38.8)RD

18 (78.3)L 5 (21.7) 29 (74.4) 10 (25.6) 11 (61.2) 7 (38.8)LD

R Desni bubreg, RAZ = 0.55; 95% CI 0.307572 – 0.784699; P = 0.40, RBZ = 0.78; 95% CI 0.523627 – 0.935908; P = 0.18, RCZ = 1.67; 95% CI 0.409925 – 0.866573; P = 0.05, RDZ = 1.57; 95% CI 0.657879 – 0.986249; P = 0.04 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina. LLijevi bubreg, LAZ = 1.67; 95% CI 0.035785 – 0.414178; P = 0.05, LBZ = 2.06; 95% CI 0.096949 – 0.534802; P = 0.02, LCZ = 2.31; 95% CI 0.172986 – 0.642549; P = 0.01, LDZ = 2.19; 95% CI 0.133427 – 0.590075; P = 0.03 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina.

Učestalost patološkog nalaza volumena desnog bubrega se statistički značajno razlikuje prema

tjelesnoj težini i površini, a lijevog bubrega prema decimalnoj dobi, tjelesnoj visini, masi i povrsini u

grupi ispitanika sa trajanjem DMT1 duže od 10 godina odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje

od 10 godina.

11

Indeks rezistencije (IR) u arteriji renalis i arteriji interlobaris bubrega u ispitanika sa i bez

mikroalbuminurije prikazani su u Tablici 6.

Tablica 6. IR u arteriji renalis i interlobaris bubrega u ispitanika sa i bez mikroalbuminurije

Table 6. IR in the renal and interlobar arteries of the kidneys in patients with and without microalbuminuria

Arterija Artery

IR*arterije renalis i interlobaris desnog i lijevog bubrega u odnosu na trajanje DMT1 RI*renal and interlobar artery of the right and left kidney in relation to the duration of DMT1<10 godina<10 years >10 godina (n=18)

>10 years (n=18)<3 (n=23) >3 i <10 (n=39)

>3 and <10 (n=39)

N** P*** N** P*** N** P***

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Renalis Renal

20 (86.9)R 3 (13.1) 22 (56.4) 17 (43.6) 10 (55.5) 8 (44.4)RA

20 (86.9)L 3 (13.1) 24 (61.5) 15 (38.5) 10 (83.3) 8 (16.7)L A

Interlobaris Interlobar

18 (78.3)R 5 (21.7) 31 (79.5) 8 (20.5) 10 (55.5) 8 (44.4) RB

18 (78.3)L 5 (21.7) 34 (87.2) 5 (12.8) 8 (16.7) 10 (83.3)LB

R Desni bubreg, *Indeks rezistencije, **Normalan nalaz; ***Patološki nalaz, RAZ = 0.23; 95% CI 0.139 – 0.332; P = 0.41, RBZ = 0.07; 95% CI 0.170 – 0.372; P = 0.47 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina. L Lijevi bubreg, *Indeks rezistencije; ** Normalan nalaz; *** Patološki nalaz, L AZ = 0.55; 95% CI 0.224 – 0.438; P = 0.29, L BZ = 0.71; 95% CI 0.158 – 0.359; P = 0.24 u odnosu na ispitanike sa trajanjem DMT1 manje od 10 godina.

Ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti normalnog i patološkog nalaza IR u arteriji

renalis i interlobaris u desnom i u lijevom bubregu u odnosu na trajanje DMT1.

12

Diskusija

U toku našeg istraživanja značajno učestalija mikroalbuminurija bila je u grupi ispitanika kod

kojih je DMT1 trajao duže od 10 godina. Razlozi pojave mikroalbuminurije usko su povezani sa

njihovom slabom dugogodišnjom metaboličkom kontrolom bolesti na što ukazuju i njihove prosječne

srednje vrijednosti HbAlC od 9.2±2.1%.

Uočena je razlika u srednjim vrijednostima dijastolnog krvnog tlaka medju našim ispitanicima

sa mikroalbuminurijom (75.4±3,4 mmHg) u odnosu na ispitanike bez (71.3±7.7 mmHg), ali u obzir se

mora uzeti i ograničenost ove studije zbog manjeg broja ispitanika uz mogućnost pogreške mjerenja.

Ne zna se tačno da li hipertenzija nastaje prije ili poslije razvoja mikroalbuminurije. Povišene

vrijednosti sistolnog tlaka su moguće kod djece i adolescenta sa intermitentnom i perzistentnom

mikroalbuminurijom (2, 3, 8), dok su povišene vrijednosti dijastolnog tlaka zabilježene samo kod

izražene perzistentne mikroalbuminurije (4, 8).

Ukupna srednja vrijednost klirensa kreatinina naših ispitanika sa mikroalbuminurijom bila je u

granicama referentnih vrijednosti i iznosila je 83.9±5.1 ml/min. Značajno veća ukupna srednja

vrijednost klirensa kreatinina, iako u granicama normalnih vrijednosti, bila je kod naših ispitanika kod

kojih je bolest trajala manje od tri godine. Te veće vrijednosti klirensa kreatinina, moguće je objasniti

glomerularnom hiperfiltracijom, koja se javlja na početku dijabetesa. Veće vrijednosti klirensa

kreatinina ubrzo poslije dijagnostikovanja DMT1 su znak hiperperfuzije i hiperfiltracije glomerula

bubrega (9, 1, 2, 3). Duže trajanje navedenih poremećaja uz druge hemodinamske faktore i slabije

kontrolisanu bolest dovest će do mikroalbuminurije i dalje progresije nefropatije.

U grupama naših ispitanika sa trajanjem DMT1 manje od 3 godine, i grupi sa trajanjem DMT1

od 3 do 10 godina uzdužni dijametar i volumen oba bubrega nisu bili značajno promijenjeni u odnosu

na korištene standarde za dob i antropometrijske parametre (11,13). I drugi autori u sličnim

istraživanjima su imali gotovo istovjetne rezultate (7, 16). Tek u ispitanika kod kojih DMT1 trajao

duže od 10 godina, značajno je učestaliji patološki nalaz uzdužnog dijametra i volumena oba bubrega

u odnosu na dob i antropometrijska mjerenja. Nije jasno utvrđena povezanost između dužine trajanja

bolesti, kliničkih manifestacija i morfoloških, ultrazvučnih promjena koje se mogu registravati

ultrazvučnim pregledom. Može se zaključiti da u ispitanika koji boluju od DMT1 duže od 10 godina, a

13

pri tome su oboljeli u dobi od 2. do 16. godine života, postoji uvećanje uzdužnog dijametra bubrega

uočljivo B modom ultrazvučnim pregledom. Zapaženo je, da je kod tih ispitanika učestaliji patološki

nalaz uvećanog uzdužnog dijametra desnog bubrega prema tjelesnoj visini i površini, dok je kod

lijevog bubrega učestaliji u odnosu na tjelesnu visinu, masu i površinu. Zašto je uzdužni dijametar

desnog bubrega promijenjen samo u odnosu prema tjelesnoj masi i tjelesnoj površini nije jasno. U

ovoj fazi su bubrezi uvećani zbog hiperfiltracije, povećanog hidrostatskog pritiska u glomerulima i

hipertrofije pojedinih nefrona (12, 5, 14). Poredeći dimenzije desnog i lijevog bubrega evidentno je da

su procesi u DMT1 obostrani, difuzni i hronični. U izraženoj bubrežnoj insuficijenciji i terminalnim

stadijumima drugih parenhimskih bubrežnih bolesti dimenzije bubrega se značajno smanjuju (6, 7,

12). Kod dijabetesne nefropatije veličina bubrega se ne smanjuje proporcionalno funkcionalnom

oštećenju (16, 17). Prije su prisutni klinički i biohemijski parametri nefropatije, nego što se promjena

na bubrezima ultrazvučno mogu registrovati kod oboljelih od DMT1 (6, 7).

Učestalost patološkog nalaza volumena desnog bubrega se značajno razlikuje u ispitanika sa

trajanjem DMT1 duže od 10 godina prema tjelesnoj masi i površini,a lijevog bubrega prema

decimalnoj dobi, tjelesnoj visini, masi i površini. Uvećanje volumena bubrega u dijabetesu se javlja u

fazi hipertrofijske hiperfiltracije, a nastaje zbog hiperglikemije, zadržavanja soli i vode, te promjena na

krvnim žilama. To je obostrani parenhimski proces posebno izražen u mezangijumu glomurula (5,

16).

U toku našeg ispitivanja nisu uočene značajne razlike u učestalosti patološkog nalaza IR u

arteriji renalis i interlobaris u desnom i lijevom bubregu među ispitanicima sa trajanjem DMT1 manje

od 3, od 3 do 10 i više od 10 godina. Veće vrijednosti IR prate progresiju dijabetesne nefropatije tek u

klinički manifestnim i uznapredovalim stadijima dijabetesa (16, 17). U fazi hiperfiltracije, vrijednosti

IR mogu biti i niže od normalnih (17). Postavlja se suštinsko pitanje gdje su prve morfološke lezije

krvnih žila bubrega u DMT1, kakva je njihova priroda, kako se mogu registrovati i kako ih

prevenirati? Color Doppler ultrasonografija se nije pokazala kao senzitivna metoda u ranim fazama

detekcije promjena dijabetesa na krvnim žilama bubrega (16, 17). Teško je objasniti pojavu, da se

dimenzije i volumen bubrega u pojedinim fazama DMT1 mijenjaju, odnosno uvećavaju a da

Doplerovi spektri nad krvnim žilama bubrega ostaju nepromijenjeni.

14

Literatura:

1. Mogensen CE, Cristensen CK.Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependet patients. N Engl J Med 1983; 320:966-70.

2. Rudberg S, Ullman E, Dahlquist G.Relationship between early metabolic control and the development of microalbuminuria. A longitudinal Study in children with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36:1309-14.

3. Geller SD. A genetic predisposition to hypertension? Hypertension 2004; 44: 27.

4. Gallego PH, Gilbey AJ, Grant MT. i sur. Early changes in 24-hour ambulatory blood pressure are associated with high normal albumin exreation rate in childern with type diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18:879-85.

5. Anonymous. Evaluation of precision performance of clinical chemistry devices. Approved Guideline. NCCLS document EP5-A. Wayne 1999; 2;242-4.

6. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular rate in infants, children and adolescent. Pediatr Clin North Am 1987; 34:571-90.

7. Buchan IE. Arcus QuickStat Biomedical version. 1st ed. Cambridge: Adisson Wesley Longman Ltd; 1997.

8. Deeg KH, Woerle K, Wolf A. Doppler sonografic estimation of normalvalues for flow velocity and resistance indices in renal arteries of healthy infants. Ultraschall Med 2003; 24(5): 312-322.

9. Han BK, Babcock DS. Sonografic measurements and appearance of normal kidneys in children. A JR Am J Roentgenol 1985; 145:611-6.

10. Braun R. Pediatric Ultrasound: How, Why and When. Churchill Livingstone. British Library Cataloguing in Publication Data London; 2005.

11. Brkljačić B, Mrzljak V, Drinković I, Soldo D, Sabljar- Matovinović M, Hebrang A. Renal vascular resistance in diabetic nephropathy: duplex Doppler US evaluation. Radiology 1994; 192:549-54.

12. Rademacher J. Ultrasonography of kidney and the renal vessels: Normal findings, inherited and renoparenchymatous diseases. Part I. Der Internist 2003; 44:1413-29.

13. Braun G, Schwerk W. Ultrashalldiagnostik Pädiatriche Sonographie III-4 in Lehrbuch und Atlas. Augsburg: Ecomed Buchdruckerei und Verlag Josef Mayer; 1983, str. 13-42.

14. Fućkar Ž. Sonografija urogenitalnog sistema. Ljubljana- Rijeka: Partizanska knjiga; 1988.

15. Beneš-Mirić S. i sar. Atlas ultrazvučne dijagnostike abdomena. Tuzla: PrintCom; 2002.

16. Brkljačić B. Dopler krvnih žila. Zagreb: Medicinska naklada; 2000.

17. Ličanin Z. Dopler Atlas of the extermitets and abdominal vessels: normal anatomy and pathologic findings. Fojnica: Štamparija Fojnica; 2002.

18. Hofer M, Rheis T. Ein Arbeitsbuch fur den Einstieg, Sono Grundkurs. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005.

15