Migraine neurology

8/20/2019 Migraine neurology

1/49

Pokok bahasan

• Apakah Migren itu?

• Patogenesis Migren

•

Prinsip penatalaksanaan Migren• Diclofenac (Cataflam fast®) sebagai

terapi Abortive Migren

18-04-13 1Forum Apoteker


2/49

NyeriKepala

Primer Sekunder

! Migren! Tension Type H

! NK Klaster

! NK Primer lain

Struktural:• Intrakranial

•

Ekstrakranial

•

Sistemik

90% 10%

19 - 4 13 14th CNE 2


3/49

What Is Migraine?

• Suatu gangguan neurologi dg karakteristikhyperexcitability dari sistim saraf

– Tubuh seorang px migren lebih sensitif terhadap

stimulus yg menyebabkan terjadinya serangannyeri kepala

• Karakteristik:

–

Nyeri kepala berulang paling tidak 4-72jam –

Satu sisi, berdenyut, nyeri sedang - berat

–

terdapatf 2 dari 3 karakteristik kunci: tidakmampu aktivitas, photophobia/phonophobia,

nausea/vomitingInternational Headache Society classification criteria (Cephalalgia. 2004;24, suppl 1).

18-04-13 Forum Apoteker 3


4/49

18-04-13 4

Definisi Migren Perdossi 2010

TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.

Bigal ME et al. Neurology . 2008;71:848–855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430–441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:1429–1439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257–270; HautSR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148–157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272–277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373–386.

Nyeri kepala berulang denganmanifestasi serangan selama

4 – 72 jam dengan

karakteristik nyeri kepala

unilateral, berdenyut,

intensitas sedang atau berat,

bertambah berat denganaktivitas fisik yg rutin dandiikuti dengan nausea dan

atau fonofobi dan fotofobi.

Forum Apoteker


5/49

Tipe Nyeri Kepala



6/49

Lipton, Diamond et al, 2000

Migraine Prevalence by Age and Gender

Migraine Prevalence %

Age (years)

0 20 30 40 50 60 70 80 100

0

5

10

15

20

25

30

Adapted from Lipton RB, Stewart WF. Neurology. 1993

Males

Females



7/49

Epidemiologi Migren

!

Nyeri kepala primer cukup sering

! Prevalensi migren + 12 % dari total populasi 1

! Lebih dari 6% terjadi pada pria dan 17% pada

wanita2

Antara 23-42% penderita migren dilaporkan mengalamiserangan lebih dari 24 kali dalam 12 bulan terakhir 3

4/18/13 7

Wanita 17% Pria 7%

23% 42%

% penderita yang mengalami serangan


8/49

Klasifikasi Migren

Klasifikasimigren

Migrendengan aura

Sindroma periodik pada

anak yangsering menjadi

prekursormigren

ProbableMigren

MigrenRetinal

Komplikasi migren

Migrentanpaaura

IHS2004, Konsesus nasional III, Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala, Perdossi,2010.18-04-13 Forum Apoteker 8


9/49

Kriteria Diagnostik Migren

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yangmemenuhi kriteria B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati).

C. Nyeri kepala sedikitnya dua diantara karakteristik

berikut :! Lokasi unilateral

! Kualitas berdenyut

! Intensitas nyeri sedang atau berat

! Keadaan bertambah berat oleh aktivitas

! D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :

! Nausea dan atau muntah

! Fotofobia dan fonofobia

E.Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain18-04-13 9Forum Apoteker


10/49

18-04-13 10

Fase-fase Migren

Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216.Linde M. Acta Neurol Scand . 2006;114:71–83.Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.

Headache

Post headache TimePreheadache ModerateMild Severe

Premonitory

Mood changesFatigueCognitive changes

Muscle painFood craving

Fully reversibleNeurological changes:Visual somatosensory

Aura

Dull headacheNasal congestionMuscle pain

EarlyHeadache

UnilateralThrobbingNausea

PhotophobiaPhonophobia

Osmophobia

Advanced Headache

FatigueCognitive changesMuscle pain

Postdrome

Forum Apoteker


11/49

The Stages of a Migraine

Attack

Adapted from Cady, Headache Q.2001;12(suppl 1):3-8, with permission



12/49

Fase Migren



13/49

"#$%&'# ()*+*,%- .*(( */ 0*)%0 %1%2#3#(( */ 0*)%0 (+24)+42#

5*(6&'# 7)*+*,%- 8996&*3%0 (+24)+42#( :3# (69# 0*(( */ ;#2)#;&*3-


14/49


15/49

TRIGGER MIGREN



16/49

Triggers: Changes in Daily Cycles



17/49

Triggers: Environment or Diet



18/49

Triggers: Mental



19/49

Patofisiologi Migren



20/49

18-04-13 20

Konsep Baru Pathogenesis Migren

1. Gangguan sistim saraf pusat **7

2. Vasodilatasidan inflamasi

saraf(prostagladin E2

meningkat ) 8

3. Stimulasi neuro peptida vasoaktive 7

sensitisasi perifer dari nosiseptor meningel7

4. Aktivasi jaras trigeminal

via transmisi saraf dorsal

horn (tulang belakang) 7

5. Saraf

PusatSensitisitasi

***7

Forum Apoteker


21/49

What Causes Migraine?

1Migraine originates

deep within the brain

2

Electrical impulsesspread to other regions

of the brain

3Changes in nerve cell

activity and blood flow

may result in visual

disturbance, numbness or

tingling, and dizziness

4Chemicals in the brain

cause blood vessel

dilation and inflammation

of the surrounding tissue

5The inflammation

irritates the trigeminal

nerve, resulting in

severe or throbbing pain



22/49

Arachidonic Cascade Results in

Prostaglandins• Kinins facilitate the production of

Cyclooxygenases

• Cyclooxygenases convert arachidonic

acid to prostaglandins

18-04-1322

1 2 3

Forum Apoteker


23/49

8>3*2,%0

"#42*3%0 %)&'6+?

@3(+%>606+? 63 2#0#%(#

*/ 3#42*;#;&9#(

#-$-A 74>(+%3)# 5A

3#42*B6363 8A CDE5A

(#2*+*363

52*,*+#

'%(*960%&*3 %39

;0%(,% ;2*+#63

#F+2%'%(%&*3(-

@36&%+#

63G%,,%+*2?

2#(;*3(#A

(#3(6&=#(

(422*43963$

&((4#( %39

;2*94)#

H#%9%)H#

8)&'%+#( ID7 A

1H6)H 63 +423A

(&,40%+# ;%63

(&,40%&3$

3#42*3( 63 >2%63

(+#, %39 4;;#2

(;63%0 )*29

8)&'%+#(

3*)6)#;&'#

+26$#,63*'%()40%2

(?(+#, %39 )%4(#(;2*0*3$ ;%63

C#2#>2%0 )*2+#FA +H%0%,4(

*2 H?;*+H%0%,4( 63

2#(;*3(# +* (+2#((A#,*&*3- J

Proses inflamasi pd Migren

18-04-13 Forum Apoteker23

STRATEGI PENGOBATAN


24/49

STRATEGI PENGOBATAN

MIGREN

18-04-1324

Preemptive

treatment Migraine trigger

time-limited and

predictable

Pengobatan

PreventiveDecrease inmigraine frequency

warranted

Pengobatan Abortive

stop nyeri

cegahprogresivitas

Silberstein SD.Cephalalgia. 1997. Forum Apoteker


25/49

Edukasi Pasien & Behavioral management

n Penjelasan pd pasien tentang mekanisme migren

n

Identifikasi dan menghindari faktor triggersn Edukasi Behavioral :

Regular sleep, exercise, meals

Stress management, biofeedback

Cognitive behavioral therapy

18-04-1325

Menegakkan terapi bersama pasien

Managemen Farmakologik

n Pengobatan Abortive

n Pengobatan PreventiveForum Apoteker


26/49

PRINSIP-PRINSIP

PENGOBATAN MIGREN

18-04-1326

Menegakkan terapi bersamapasien

Edukasi Pasien &Behavioral management

Managemen Farmakologik(Abortif & Preventiv)

Forum Apoteker

f


27/49

Modifikasi gaya hidup

penderita Migren

•

Makan sehat dan teratur jangan tdk makanMengatur tidur yg cukup & teratur

• Cukup kebutuhan cairan

•

Exercise reguler

• Istirahat saat serangan dan jangan langsung

kerja keras

•

Menegemen stres.

• Identifikasi trigger faktor dan menghindari


N h l i d


28/49

Nonpharmacologic and

Complementary Therapies

•

Relaxation training

• Hypnotherapy

•

Biofeedback training• Cognitive/behavioral management

• Acupuncture

•

Nutritional supplements (B2 and others)

• Physical therapy and/or massage



29/49

Alasan ketidakpuasan dalam Penatalaksanaan

Migren

! 70% tidak merasa puas dengan terapi migren saat ini.2

! Beberapa alasan dari ketidakpuasan dengan

penatalaksanaan migren saat ini 2

18-04-1329

35

71

84

84

87

0 20 40 60 80 100

Banyak efek samping

Sakit kepala kembali

Tidak efektif bekerja

Tidak mengatasi semua

Obat tidak cepat bekerja

persentase

Forum Apoteker


30/49

Langkah Terapi Migren

Methew NT. Treatment of Acute Attacks of Migraine, 2005

Rujuk Neurolog



31/49

Kapan Terapi Abortive

MIGREN berhasil?

18-04-13 Forum Apoteker

31

24 jam tidak timbul serangan

T i ABORTIVE B h il


32/49

Terapi ABORTIVE Berhasil

apabila:

•

Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan

•

Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang)atau 3(berat) menjadi skala nyeri kepala 1(ringan)

atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam(Nyeri berkurang 40-80%)

•

Efikasi pengobatan konsisten pada 2 – 3 x serangan

•

Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang dan tidakada pemakaian obat lagi dalam waktu/pada 24 jam

sesudah pengobatan berhasil

18-04-1332

Forum Apoteker


33/49

ABORTIVE THERAPY

Drug Dose Route

Aspirin 500-650 mg OralParacetamol 500 mg-4 g Oral

18-04-1333

Analgesik non spesifik

Ibuprofen 200- 300 mg Oral

Diclofenac 50-100 mg Oral/IMNaproxen 500-750 mg Oral

Konsensus Nasional III Nyeri Kepala 2010Forum Apoteker


34/49

Terapi Abortif

Drug Dose Route

Ergot alkaloids

Ergotamine 1-2 mg/d; max-6 g/d Oral

Dihydroergotamine 0.75-1 mg SC

5-HT receptor agonists

Sumatriptan 25-300 mg

6 mg

Orally

SC

Rizatriptan 10 mg Orally18-04-13

34

Analgesik Spesifik

Konsensus Nasional III Nyeri Kepala 2010Forum Apoteker


35/49

EFNS Recommendations 2009 Non Spesific

18-04-1335

Forum Apoteker


36/49

Sebagai terapi

Abortive MIGREN

18-04-1336

Forum Apoteker


37/49

Cataflam Fast : sebagai terapi Awal

18-04-1337

!"#$"%&'( *$'+ ,"$&- ./'0 1"%23'4'( 5'0

!"(6(7 2(+24 1"(72%'(7& 8'9' :;"%&

K#29%(%2B%3 ;#9*,%3 63+#2'#3(6 %1%0 A;#3$*>%+%3 H%24( 96>#26B%3 9%0%, 1%B+4 LM

,#36+ 9%26 (#2%3$%3A NO

Forum Apoteker


38/49

Cataflam Fast : Terapi Abortif Serangan Migren ( mampu membatalkan serangan migren)

18-04-1338

!"#$"%&'( *$'+ ,"$&- ./'0 1"%23'4'( 5'0 !"(6(7

2(+24 1"(72%'(7& 8'9' :;"%&

K#29%(%2B%3 ;#9*,%3 63+#2'#3(6 %1%0 A ;#3$*>%+%3 H%24( 96>#26B%3 9%0%, 1%B+4LM ,#36+ 9%26 (#2%3$%3A NO

Forum Apoteker

C k j C t fl F t


39/49

Cara kerja Cataflam Fast :

Kadar Prostaglandin

!

Mengurangi pelebaranpembuluh darah otak9

! Mengurangi rangsangannosiseptor meningeal

!

Mengurangi peningkatanpelepasan CGRP*

! Mengurangi aktivasi jaras

trigeminal via transmisisaraf dorsal horn (tulangbelakang)

18-04-13 Forum Apoteker39

B b i K kt i tik P ti D l


40/49

Berbagai Karakteristik yang Penting DalamMemilih Pengobatan Migren 5

18-04-1340

Karakteristik Pertimbangan

Utama

( % of

Responden )

Urutan Paling

Utama (#1: % of

Responden )

Tingkat peredaan nyeri 77 34Kecepatan mula kerja 75 40

Dapat melakukan aktivitas

harian

59 15

Direkomendasi dokter 45 15

Tidak ada efek samping 41 11

Mengenal produk 19 4

Forum Apoteker


41/49

Cataflam Fast : absorpsi lebih cepat sehingga

mula kerja lebih cepat7

18-04-1341

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Onset of absortion

t max

Potassium/K salt

(immediate release)

Sodium/Na salt (enteric

coated)

Waktu ( jam )

Forum Apoteker


42/49

Cataflam Fast : Terapi Lini PertamaPenatalaksanaan Migren

Mula Kerja Obat Nyata Meredakan Nyeri Migren8

18-04-1342

0 20 40 60 80 100Mula kerja ( menit )

Cataflam Fast merupakan terapi oral untuk serangan migren

akut yang efektif , cepat , dan ditoleransi dengan baik 19

Cataflam Fast mempunyai efek samping ,mual dan muntah lebih baikdibandingkan sumatriptan dan mula kerja yang lebih cepat dibandingkan

Sumatriptan dan Ergotamin plus kafein.17

15

60 90Triptans

Forum Apoteker


43/49

Cataflam Fast : Terapi Lini PertamaPenatalaksanaan Migren 16

Cataflam Fast Menunjukkan Kesuksesan

Klinis yang Lebih Baik dibandingkan

Parasetamol 20

18-04-1343

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Cataflam Fast

Paracetamol

% pasien bebas rasa nyeri

n= 40

n=46

Forum Apoteker


44/49

Meredakan Gejala Penyerta Migren

Cataflam Fast Secara Bermakna Menghilangkangejala – gejala penyerta migren17

18-04-13 44

P e r u b a h a

n d a r i b a s e l i n e ( % )

Effect diclofenac –pottasium 50mg and 100mg,Sumatriptan 100mg or placebo

On the accompanying symptoms of migrene haedeache (23) Assessment were made 2 hours after oral administration of test medication ineach of 4 sussecive migrene attack in 115 patients partisipating in a randomize double blind crossover study.

*p


45/49

Cataflam Fast , Mampu Mengembalikan

Aktifitas setelah 2 jam

. 21

18-04-13 45

46.6

68,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Diclofenac K sachet

Baseline 2 jam

+ 21.8%

n=328

% p

a s i e n

Study design: double blind, double dummy, randomized, multi center, cross over study comparingsingle doses of 50 mg DPS, 50 mg DPT & placebo as an acute treatment for migraine attacks.21

Forum Apoteker


46/49

Cataflam fast : Terapi Lini PertamaPenatalaksanaan Migren 16

•

Terapi oral untuk serangan migren yang efektif, mula kerjacepat & profil tolerabilitas baik.19

•

Absorpsi dimulai 5 menit, mencapai kadar puncak absorbsi

dalam 10 – 15 menit.22•

Menurunkan nyeri migren secara bermakna dalam waktu15 menit.8

•

Mula kerja yang cepat dibandingkan Sumatriptan danErgotamin plus kafein.17

•

Superior dibandingkan Sumatriptan dalam mengurangi

gejala terutama nausea.19

•

Tolerabilitas seperti placebo.8 18-04-13 46Forum Apoteker


47/49

Dosis dan Cara Pemberian• Dewasa- Dosis awal 1 sachet pada saat tanda pertamaserangan akan segera datang

- Jika nyeri tidak dapat diatasi setelah 2 jam,

tambahkan 1 sachet dan jika perlu setiap 4 – 6 jam.

- Total dosis per hari tidak boleh lebih dari 200mg

•

Anak-anak

Cataflam Fast tidak dianjurkan untuk anak-anakdibawah umur 14 tahun.

•

Pemberian

Cataflam Fast harus dilarutkan dalam air dandiaduk 10 detik, sampai air jernih sebelum

diminum.18-04-13 47Forum Apoteker


48/49

Kesimpulan

18-04-13 48

Migren adalah salah satu nyeri kepala primeryang sering terjadi pada populasi umum

Patofiologi migren cukup kompleks dengan melibatkan sistem trigemino vaskuler

Penanganan migren secara abortiv ,

preemptive dan preventif

Cataflam fast adalah analgesik non spesifik untuk penanganan abortiv migren yg cukup efektif

Forum Apoteker


49/49

Maturnuwun


Documents

Migraine neurology