Migraine and risk of haemorrhagic stroke in women : prospective

cohort study

Muhammad Abdurrahman 1102007181

Pembimbing :Dr. Perwitasari Bustami Sps

Pendahuluan

• Migrain adalah gangguan sakit kepala yang seringkali hilang timbul dan melibatkan syaraf dan pembuluh darah dan memiliki prevalensi sekitar 20% pada perempuan paruh baya. Sepertiga pasien yang terkena mengalami migrain aura , yang ditandai dengan gejala neurologis transien yang melibatkan sistem visual.

• Beberapa rumah sakit dan berdasarkan studi populasi mengaitkan migrain , khususnya migrain aura dengan peningkatan resiko stroke iskemik.

• Penjelasan potensial untuk keterkaitan ini mencakup keterlibatan langsung pembuluh darah sebagai bagian dari patofisiologi migrain , poligenetik morphisme, dan faktor risiko bersama seperti hipertensi , merokok , peningkatan kolestrol darah dan penggunaan kontrasepsi oral.

• Selain itu meningkatnya bukti patologis dari dinding pembuluh darah pada migraine yang mungkin juga meningkatkan kerentanan untuk kejadian vaskular termasuk stroke hemoragik, khususnya berkaitan dengan disfungsi otot polos , disfungsi endotel

• Data yang berkaitan tentang hubungan antara migrain dan stroke hemoragik adalah jarang terutama karena rendahnya insidensi dari stroke hemoragik.

• Dua studi case kontrol memperlihatkan adanya hubungan , dan sebuah studi berdasarkan populasi besar dengan data kesehatan asuransi menunjukkan adanya hubungan antara migrain peripartum dan peningkatan resiko perdarahan intraserebral.

• Sebelumnya , sebuah laporan dari pusat studi kesehatan wanita tidak menemukan hubungan antara migrain dan peningkatan resiko perdarahan stroke.

• Setelah hubungan antara migrain dengan aura dan iskemik pembuluh darah iskemik menjadi lebih jelas dengan follow up .

• Namun kita kembali mengevaluasi migrain dan status migrain dengan aura dan stroke hemoragik setelah rata rata lebih dari 13 tahun masa folow up.

Metode

• Kami menganalisi data dari peserta Studi Kesehatan Perempuan . Uji coba secara acak dirancang untuk menguji manfaat dan risiko dari Aspirin dosis rendah dan vitamin E dalam pencegahan primer penyakit kardiovaskular dan kanker di kalangan perempuan sehat. Desain , metode dan hasil telah dijelaskan secara diteil sebelumnya .

• Secara singkat, total 39786 wanita sehat professional di US yang berusia diatas 45 tahun dan tanpa riwayat penyakit kardiovaskular atau penyakit besar lainnya secara acak diberi aspirin aktif (100mg pada hari alternatif), vitamin E aktif (600 IU pada hari alternatif) , baik yang keduanya benar obat atau keduanya plasebo

• Informasi awal adalah pelaporan diri sendiri dan dikumpulkan oleh kuisioner yang diposkan dan ditanyakan tentang berbagai variabel tentang faktor risiko kardiovaskular dan gaya hidup.

• 2 kali dalam tahun pertama dan tahun selanjutnya peserta dikirimkan kuisioner lanjutan bertanya tentang hasil studi dan informasi lainnya selama masa studi . Untuk analisis ini kita memasukkan informasi tindak lanjut dari saat pengacakan sampai 2 Maret 2009

• Sebelum pengacakan , sampel darah dari 28345 partisipan perempuan dikumpulkan dan disimpan dalam tabung EDTA. Dari jumlah tersebut , 27939 sampel dapat diuji untuk profil lipid penuh (Roche Diagnostik , Basel , Swis).

• Kami mengtidakikutsertakan 79 perempuan yang kita tidak memiliki informasi mengenai migrain , menyisakan 27860 perempuan untuk bebas dari melaporkan diri dari melaporkan setiap penyakit vaskular di awal

Penilaian Migraine• Pada kuisioner awal , peserta ditanyakan “

Apakah anda pernah mengalami sakit kepala migrain ? “ Apakah anda pernah mengalami sakit kepala migrain pada tahun tahun sebelumnya ? “

• Kami membedakan antara wanita yang tidak memiliki riwayat migrain dengan mereka yang melaporkan riwayat migrain , migrain aktif (migrain pada tahun sebelum quisiner ) , atau migrain sebelumnya (mereka yang melaporkan pernahmemiliki migrain tapi tidak ditahun sebelum menyelasaikan kuisioner) .

• Mereka peserta yang melaporkan migrain aktif juga diminta tentang rincian tentang serangan migrain mereka , termasuk lamanya serangan , lokasi unilateral dan kualitas nyeri berdenyut , ganguan aktifitas sehari hari , mual pada saat aktifitas , muntah , dan kepekaan terhadap cahaya atau suara

• Perempuan yang melaporkan diri dengan migrain aktif , ditanyakan apakah mereka memilik aura atau tanda tanda ketika akan datang migrain. Kami menggunakan tanggapan untuk mengklasifikasikan wanita yang terkena migrain menjadi migrain aktif dengan aura dan tanpa aura.

• Kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa diantara peserta studi kesehatan wanita yang melaporkan migrain aktif, lebih dari 83 % memenuhi semua kecuali satu dari kriteria Klasifikasi Internasional Gangguan Sakit Kepala (kode 1.7 gangguan migren) dan sekitar 47% memenuhi semua kriteria (kode 1.1 migrain tanpa aura)

• Kami juga menunjukkan bahwa dalam sub sampel perempuan dari Studi Kesehatan Wanita , sesuai dari klasifikasi internasional edisi sakit kepala , 88% dengan laporan diri migrain aktif , diagniosinya adalah migrain dengan aura (72%) dan migrain tanpa aura (16%)

Stroke ascertainment

• Kami meminta izin untuk meninjau catatan medis mereka para peserta yang melaporkan stroke pada quisioner follow up.

• Sebuah komite endpoints dari dokter termasuk ahli bedah syaraf terkemuka , meninjau catatan medis mereka untuk memastikan diagnosis stroke

• Stroke yang tidak fatal dipastikan jika peserta mengalami defisit fokal neurologis yang beronset cepat dan disebabkan oleh serebrovaskular dan dapat tetap bertahan selama lebih dari 24 jam

• Kasus stroke yang fatal didokumentasikan oleh bukti kematian yang disebabkan oleh penyebab serebrovaskular yang diperoleh dari semua sumber yang ada termasuk sertifikat kematian dan catatan rumah sakit atau informasi dari keluarga terdekat

• Informasi klinis dari hasil pencitraan otak digunakan untuk membedakan subtipe utama stroke , dengan berdasarkan kesepakatan dari para observers. Kasus stroke hemoragik dibagi lagi menjadi perdarahan intra serebral dan perdarahan intra hemoragik

Analisis Statistik• Kami membandingkan karakteristik awal peserta

berdasarkan status migrain dan menggunakan analisis kovarians untuk menyesuaikan langkah berkesinambungan dan standard langsung untuk menyesuaikan variabel kategori dan tingkat insiden stroke hemoragik berdasarkan usia.

• Kami menggunakan model hazard proporsional cox untuk menghitung usia dan rasio hazard multivariabel (dengan tingkat interval kepercayaan 95%) untuk hubungan migrain dan status migrain dengan aura dengan stroke hemoragik dan sub tipe dari stroke hemoragik.

• Karena jumlah dari hasil kejadian relative rendah dibandingkan dengan jumlah pembaur potensial. Kami membuat sebuah model yang memasukkan hanya satu set pembatas dari pembaur potensial (model parsimonious).

• Model ini memasukkan informasi mengenai ussia , riwayat dari hipertensi (minimal td 140mmhg dan diastol 90mmhg , atau melaporkan diri sendiri berdasarkan diagnosis dokter ) , merokok (pernah , dulu , sekarang , <15 batang sehari , >15 batang sehari) , indeks massa tubuh (<25 . 25 – 29.9 , >30 ) , konsumsi alkohol (1-3 kali dalam sebulan , 1-6 kali dalam seminggu , > 1 kali setiap hari) dan konsentrasi tingkat kolestrol

• Kedua , kami menggunakan metode kecendrungan skor untuk menyesuaikan kebingungan. Hal ini memungkinkan kami untuk menyesuaikan sejumlah besar kovariat , yang tidak akan mungkin terjadi karena pemodelan umum constraints. Skor kecendrungan ini adalah untuk memperkirakan kemungkinan dari eksposure (yaitu status migrain).

• Kami membedakan antara skor kecendrungan untuk migrain dan skor kecendrungan untuk migrain dengan aura.

• Untuk memperkirakan skor kecendrungan , kami menggunakan model logistik regresi yang mengikutsertakan umur (seperti sebelumnya ),

• tekanan darah sistolik (peningkatan dari 10mmhg ), terapi antihipertensi , merokok , konsumsi alkohol , tingkat kolestrol , olahraga (jarang / tidak pernah , kurang dari seminggu sekali , satu – tiga kali seminggu , 4 – 5 kali seminggu ), status menopous , terapi hormon untuk post menopous (tidak pernah , dulu , saat ini ), riwayat penggunaan kontrasepsi oral ,

• riwayat diabetes , riwayat infark miokard keluarga sebelum usia 60 , pendapatan rumah tangga tahunan (<$50.000, $50.000 - $100.000, >$100.000), tingkat pendidikan tertinggi (tidak sarjana , sarjana , s2 , s3 ), penggunaan multivitamin (pernah , masa lalu , sekarang ), etnis (putih vs lainnya ) , usia merokok (<55 , >55 ), bmi , dan kontrasepsi oral yang digunakan dan pemberian obat secara acak

• Dalam analisis eksplorasi , kami mengevaluasi potensi efek modifikasi dari hubungan antara migrain dengan aura dan stroke hemoragik usia (<55, >= 55 ) , riwayat hipertensi (ya , tidak) , status merokok (aktif , non aktif ), konsentrasi total kolestrol (<6,2mmol / l , >=6,2mmol / l ), pengggunaan hormon menopouse saat ini (ya / tidak), perkiraan resiko penyakit jantung koroner 10 tahun ke depan menurut skor resiko farmingham (<5%, >=5%), dan penggunaan secara acak terhadap aspirin dan vitamin E .

• Terakhir kami menjalankan model cox hazard proporsional yang disesuaikan untuk frekuensi waktu yang bervariasi terhadap asupan OAINS dan penggunaan aspirin secara acak untuk mengeksplorasi peran obat ini dalam hubungan antara migrain dengan aura dan dengan stroke hemoragik

• Semua analisa dilakukan dengan SAS , semua tes berekor dua dan kami menganggap P < 0,05 sebagai bermakna.

Hasil • Dari 27860 wanita yang ikut berpartisipasi , 5130 (18%)

melaporkan adanya riwayat migrain , 3612 diantaranya (70%) melaporkan migrain aktif (migrain pada tahun sebelum kuisioner awal ) dan 1.518 (30%) menunjukkan migrain sebelumnya .

• Dari wanita yang dengan migrain aktif , 1435 (40%) diklasifikasikan memilik migrain dengan aura . Tabel 1 merangkum usia dasar yang disesuaikan dengan karakteristik peserta sesuai dengan migrain dan status aura.

• Dibandingkan dengan perempuan tanpa riwayat migrain , mereka yang dengan migrain aktif tampak lebih muda , cenderung kurang memiliki riwayat diabetes melitus dan sedikit minum alkohol

• Selama rata rata 13, 6 tahun masa folow up (377711 orang / tahun) , dikonfirmasi ada 85 orang dengan stroke hemoragik (44 perdarahan intraserebral , 36 perdarahan subarachnoid, dan 5 tanpa perbedaan yang jelas ) .

• Setelah usia disesuaikan , kejadian stroke hemoragik per 10.000 wanita pertahun adalah 2.3 untuk mereka yang tanpa migrain , 2.5 bagi mereka dengan riwayat migrain , 6.3 bagi mereka dengan migrain aktif dengan aura , 0,8 bagi mereka dengan migrain aktif tanpa aura dan 1.3 bagi mereka yang dilaporkan migrain sebelumnya.

• Dibandingkan dengan perempuan tanpa migrain , setelah penyusaian untuk usia dan asumsi kausalitas , ada 4 tambahan kejadian stroke hemoragik yang berkaitan dengan migrain dengan aura per 10.000 wanita per tahun.

• Tabel 2 merangkum usia dan multivariabel yang disesuaikan dengan resiko hazard untuk hubungan antara migrain dengan resiko stroke hemoragik. Dibandingkan dengan perempuan yang tidak melaporkan adanya riwayat migrain , mereka yang melaporkan riwayat apapun tidak memiliki resiko peningkatan stroke hemoragik (usia rasio hazard yang disesuaikan , p=0.9 ).

• Ketika kami membuat perbedaan berkaitan dengan migrain aura , namun hasilnya berbeda. Setelah penyesuaian untuk usia dan dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat migrain, wanita dengan migrain aktif dengan aura memiliki peningkatan resiko dari stroke hemoragik (p=0.01)

• Penyesuain untuk usia , riwayat hipertensi , merokok , IMT , konsumsi alkohol dan konsentrasi kolestrol total juga menhasilkan hasil yang sama . Juga penyesuaian untuk jumlah besar kovariat melalui model regresi untuk skor kecenderungan tidak menipis secara substansial (p=0.024).

• Wanita yang melaporkan migrain aktif tanpa aura dan mereka yang melaporkan migrain sebelumnya tidak memiliki peningkatan resiko stroke hemoragik.

• Figur dibawah menunjukkan penyesuain usia tingkat insidens untuk stroke hemoragik bagi wanita dengan riwayat migrain , wanita dengan migrain aktif tanpa aura , dan mereka dengan migrain aktif tanpa aura.

• Dibandingkan dengan yang tidak memilik riwayat migrain , peningkatan kejadian stroke hemoragik bagi wanita dengan migrain aktif dengan aura tampak lebih jelas setelah beberapa tahun masa follow up.

• Untuk mengevaluasi hubungan migrain dengan aura dengan beberapa subtipe stroke hemoragik (perdarahan intraserebral n = 44 , perdarahan subarahnoid n = 35 ) serta dengan stroke hemoragik yang fatal (n=28) , kami menggabungkan , yang tidak melaporkan migrain , melaporkan migrain dengan aura dan melaporkan migrain sebelumnya untuk membentuk kelompok referensi .

• Hubungan antara migrain aktif dengan aura dan dengan stroke hemoragik sangat kuat untuk perdarahan intraserebral (p=0.032 ) daripada perdarahan subarachnoid (p=0.37) dan lebih kuat untuk stroke hemoragik yang fatal (p=0.02) daripada stroke hemoragik yang tidak fatal (p=0.15)

• Sehubungan dengan efek modifikasi yang potensial dari penyesuaian usia antara migrain aktif dengan aura dan dengan stroke hemoragik , kami menemukan perkiraan efek kuat untuk usia 55 dan diatasnya , tidak memiliki riwayat hipertensi , konsentrasi kolestrol total dibawah 6.2mmol , penggunaan hormon postmenopause saat ini , perokok tidak aktif , skor perkiraan farmingham untuk resiko penyakit jantung koroner dibawah 5% , pemberian acak vitamin E , pemberian acak plasebo aspirin .

• Kami bagaimanapun tidak menemukan setiap perubahan efek yang signifikan (nilai P terkecil 0.19 untuk inteaksi dengan usia)

• Ketika kami menjalankan models hazard proporsional Cox yang diseuaikan yang mengontrol untuk penggunaan OAINS untuk frekuensi waktu yang bervariasi dan pemberian acak aspirin , tidak ada penurunan rasio hazard untuk stroke hemoragik bagi wanita migrain dengan aura.

Diskusi• Dalam penelitian prospektif dari wanita tengah baya yang

tampak sehat , kami menemukan hubungan antara migrain dengan aura dan dengan peningkatan resiko stroke hemoragik .

• Dibandingkan dengan perempuan yang tidak memilik riwayat migrain dan setelah penyesuain untuk banyak potensial pembaur melalui skor kecendrungan , perempuan yang melaporkan migrain aktif dengan aura memliki lebih dari dua kali resiko stroke hemoragik. Jumlah rendah dari stroke hemoragik dan resiko relatif , bagaimanapun harus hati hati terhadap kesimpulan pasti tentang hubungan. Perempuan yang melaporkan migrain aktif tanpa aura atau migrain di masa lalu tidak memiliki peningkatan resiko stroke hemoragik.

• Temuan kami memperluas pengamatan sebelumnya dari Pusat Studi Kesehatan Wanita tentang hubungan antar migrain dengan aura dan peningkatan resiko dari kejadian vaskular iskemik , termasuk stroke iskemik , infark miokard , revaskularisasi koroner , angina dan kematian akibat dari penyakit iskemik kardiovaskular.

• Besarnya hubungan dan pola antara migrain dengan aura dan stroke hemoragik hampir sama dengan hubungan antara migrain dengan aura dan kejadian vaskular iskemik.

• Berbeda dengan hubungan antara migrain aura dengan stroke iskemik yang mana lebih kuat pada individu individu yang lebih muda , hubungan dengan stroke hemoragik tampaknya lebih jelas pada kelompok usia tua , Bagaimanapun kami tidak menemukan efek modifikasi yang signifikan.

Perbandingan dengan studi lainnya• Data kami berbeda dengan laporan sebelumnya dari

Pusat Studi Kesehatan Perempuan dimana migrain dengan aura tidak berhubungan dengan peningkatan resiko stroke hemoragik setelah rata rata sembilan tahun masa folow up.

• Pola hubungan ini menujukkan bahwa ketidaksusaian disebabkan oleh perbedaan panjang dari masa follow up.

• Peningkatan resiko stroke hemoragik di kalangan perempuan dengan migrain aura tampak menjadi lebih jelas setelah masa follow up yang lebih lama (rata rata 13.6 tahun ), mirip dengan pola pengamatan untuk kejadian iskemik vaskular.

• Sementara beberapa studi dan dua meta analisis telah mengevaluasi hubungan migrain, khususnya migrain aura dengan stroke iskemik , data tentang hubungan antara migrain dengan stroke hemoragik sangat jarang.

• Satu studi kasus kontrol menemukan peningkatan resiko dari stroke hemoragik pada orang orang yang memiliki riwayat keluarga migrain , tetapi pada mereka yang migrain aktif , peningkatan resiko tampak jelas pada orang orang yang migrain tanpa aura

Mekanisme Potensial yang menghubungkan migrain dan Stroke

Hemoragik• Mekanisme potensial yang menghubungkan migrain dengan

aura dengan stroke hemoragik masih berupa spekulatif . • Bisa ada beberapa hubungan potensial . • Pertama satu hubungan yang mungkin melibatkan disfungsi

dari dinding pembuluh darah , yang didukung dengan studi yang melaporkan disfungsi otot polos dan disgfungsi endotel pada migrain serta tahanan vaskular yang patologis tampak jelas pada orang usia muda yang mengalami migrain. Ini pada akhirnya bisa meningkatkan resiko stroke hemoragik serta resiko dari infark lakuna .

• Kedua mungkin ada efek sinergis antara disfungsi vaskular pada migraine dengan faktor resiko tambahan untuk stroke hemoragik.

• Hasil sebelumnya telah menunjukkan bahwa hubungan antara migrain aura dengan stroke iskemik lebih kuat terjadi diantara individu dengan resiko rendah kejadian vaskular yang telah diukur dengan skor resiko farmingham untuk penyakit jantung koroner , pola ini juga ditunjukkan untuk stroke hemoragik pada data kami.

• Ketiga , baik migrain dan perdarahan intraserebral dpat juga terkait dengan penyebab umum , seperti malformasi arteriovenoasa , tetapi malformasi tersebut sangat jarang menjadi penyebab untuk migrain. Keempat , migrain telah dihubungkan dengan disfungsi trombosit yang dapat mengarah pada peningkatan resiko perdarahan

• Banyak penelitian menunjukkan pada sebuah aktifasi koagulasi dan tidak ada bukti umum peningkatan resiko perdarahan pada orang yang mengalami migrain.

• Akhirnya penggunaan analgetik yang menghambat agregasi trombosit seperti aspirin dan OAINS dapat meningkatkan resiko stroke hemoragik pada orang yang mengalami migrain

• Kami percaya ini adalah penjelasan yang tidak masuk akal pada temuan kami karena obat tersebut digunakan sebagai medikasi pada migrain baik dengan aura atau tanpa aura .

• selain itu hubungan antara migrain aura dan stroke hemoragik pada studi kami lebih kuat terjadi diantara mereka yang mendapat plasebo aspirin

• Selanjutnya ketika kami menyesuaikan untuk penggunaan acak OAINS untuk waktu yang bervariasi dan pemeberian aspirin hasilnya tidak berubah

Kekuatan dan Keterbatasan• Studi kami memiliki beberapa kekuatan ,• termasuk ukuran sampel yang besar ,• konfirmasii stroke hemoragik oleh komite endpoint

dokter dokter dengan persetujuan tinggi antara penilai dalam klasifikasi subtipe utama stroke , dan homogenisitas dari partisipan studi , yang dapat mengurangi kerancuan .

• Selain itu kami menggunakan teknik skor kecenderungan yang memungkinkan kami untuk mengendalikan sejumlah besar potensial pembaur , termasuk faktor sosial ekonomi dan gaya hidup yang dapat berperan dalam terjadinya stroke hemoragik. Yang juga telah dihubungkan dengan migraine

• Beberapa keterbatasan bagaimanapun juga harus dipertimbangkan ,

• pertama dan yang paling penting adalah jumlah kecil dari kasus stroke hemoragik dan hanya sembilan kasus yang terjadi pada perempuan yang migrain dengan aura , dengan demikian signifikasni statistik data kami harus diartikan dengan hati hati

• Kedua status migrain dilaporkan sendiri oleh peserta dan tidak diklasifikasikan secara ketat pada kriteria Internasional headache Society

• Walaupun laporan sebelunya dari pusat studi kesehatan wanita telah menunjukkan persetujuan dari klasifikasi migrain yang dimodifikasi dari Internasional headache Society , kesalahan dalam pengkalsifikasian dapat saja terjadi .

• Karena studi kami studi prospektif bagaimanapun juga ,

• kesalahan pengklasifikasian dapat terjadi secara acak dan tidak mungkin untuk menjelaskan hubungan yang diamati antara migrain aktif dengan aura dengan stroke hemoragik . dan jika ada mungkin akan menyebabkan efek yang diremehkan

• Ketiga , kami tidak punya data rincian selanjutnya dalam studi kohort ini , yang akan memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan peserta sesuai kriteria dari Internasional Headache Society untuk aura atau mengambil frekuensi aura kedalam sebuah akun

• Keempat , Pusat Studi Perempuan telah merancang percobaan kontrol acak tentang aspirin dan vitamin E , dan khusunya untuk aspirin ada kekhawatiran tentang peningkatan resiko stroke hemoragik .

• Bagaimanapun juga dalam Pusat Studi Wanita baik aspirin dan vitamin E telah dihubungkan dengan peningkatan resiko stroke hemoragik , pemberian terapi acak yang didistribusikan kepada grup migraine dan tidak ditemukan efek modifikasi yang signifikan dari hubungan antara migraine dengan aura dengan stroke hemoragik

• Kelima , meskipun penyesuaian untuk banyak potensial pengacau melalui teknik skor kecenderungan , residu dan perancu terukur tetap mungkin ada , karena studi kami adalah studi pengamatan .

• Terakhir , partisipan pada Pusat Studi Wanita rata rata adalah wanita profesional kesehatan paruh baya , dan kebanyakan dari mereka berkulit putih . dengan demikian generalisabilty untuk populasi perempuan laennya mungkin terbatas

Implikasi Klinis

• Migrain dengan aura secara konsisten telah dikaitkan dengan suatu peningkatan stroke iskemik dan mingkin juga merupakan penanda unutk resiko kejadian iskemik laennya .

• Hasil studi kami memperluas temuan temuan sebelumnya dan juga menunjukkan migrain dengan aura bisa menjadi penanda untuk resiko stroke hemoragik

• Akibat dari resiko rendah relatif (empat tambahan stroke hempragik berkaitan dengan migrain dengan aura per 10000 perempuan per tahun ) ,

• bagaimanapun juga tidak ada implikasi langsung bagi dokter atau pasien selaen evaluasi faktor resiko kardiovaskular yang lazim yang dapat mengakibatkan stroke hemoragik dan iskemik kejadian vaskular .

Pertanyaan tak terjawab dam penelitian di masa akan datang

• Ada banyak pertanyaan yang belum terjawab , terutama spesifik yang melibatkan migrain aura dengan mekanisme biologi yang menghubungkan migrain dengan aura terhadap peningkatan resiko dari stroke hemoragik ,

• Resiko relatif rendah mungkin berarti bahwa pningkatan resiko stroke hemoroagik terbatas pada sub kelompok pasien dengan migrain aura.

• Selain menargetkan penelitian mekanisme biologis , upaya kolaboratif di masa depan diperlukan untuk mempelajari apakah hanya migrain aura atau sumber dari migrain yang mempengaruhi resiko kejadian stroke hemoragik dan iskemik