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LESIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
ENF MANGUITO ROTADOR>40 añosJóvenesDeportistas
4 tendondes:•Supraespinoso•Infraespinoso•Redondo <•Subescapular
5 articulaciones:•Glenohumeral•Acromioclavicular•Esternoclavicular•Escapulotoracica•Espacio deltoides-manguito
VASCULAR O INTRINSECA:“ area crítica de codman”: área avascular sujeta a isquemia, cercana a la inserción del supraespinoso.
EDAD:cambios degenerativos del tendón
MECANICA POR PINZAMIENTO:Síndrome de pinzamiento causado por lesión mecánica repetitiva del tendón sobre el arco coracoacromial, acromion y articulación acromio-calvicular
-TX-INESTABILIDAD GLENOHUMERAL-DISFUNCION ESCAPULOTORACICA-ANOMALIAS CONGENITAS
Inicio insidioso y lentoNo hay correlación entre dolor
y debilidad con el tamaño de la ruptura
• Tendinitis o bursitis: Episodios recurrentes
• Dolor: sx cardinal, ppal/ con actividad por encima de la cabeza, empeora al dormir sobretodo sobre el lado afectado.
• Debilidad muscular: ppal/ abducción y rot. Ext
• Rigidez:: ppal/ aducción y rot. int
• Incapacidad funcional o Inestabiliodad (gral/ en rupturas tx)
• Crépitos subacromiales: cambio tardío, significa perdida del cartílago articular.
Examen físico:-Escapula prominente por
atrofia del supraespinoso-Dolor a la palpación-Arcos de movilidad ↓: evaluar:Elevación-Rot ext en neutro y en 90º abd-Rot int tocandose apófisis
espinosas de columna hasta T7.
Rx “ serie de pinzamiento”
1. AP VERDADERA2. AXILAR3. SALIDA DEL
SUPRAESPINOSO4. PROYECION DE
PINZAMIENTO (inclinación 30º caudal sobre acromion)
Cambios: (tardíos)• Esclerosis• Quistes óseos• Osteofitos• Femoralización:
perdida de prominencia de las tuberosidades.
• Acetabulización: cavidad o “ neoarticulación” formada por coracoides, acromion y glenoides.
ARTROGRAFIA útil en ruptura totalECORM gold estandar
Dx ≠:Hombro congelado /
artritis / radiculopatía cervical
Estadios de pinzamiento:1. Edema2. Fibrosis y tendinitis3. Ruptura parcial o total
NEER: dolor con elevación >120º, pues el manguito se pinza con el acromion.
HAWKINS: dolor con rot int a 90º de abd, pues el manguito se pinza con el lig coracoacromial.
YERGASON (bíceps) : dolor en surco bicipital al resistir la supinación activa con codo a 90º y antebrazo prono.
SPEED (bíceps): dolor en corredera a la resistencia de la elevación del hombro con dodo extendido y antebrazo supino.
JOBE (supraespinoso): dolor o debilidad a la resistencia de la elevación del brazo a 90º con codo extendido y pulgar señalando el piso.
INFRAESPINOSO: dolor o debilidad a la resistencia de la rotación externa con el brazo junto al cuerpo en 90º flex y antebrazo en neutro.
GERBER (subescapular): incapacidad para mover la mano hacia atrás cuando la tiene en la espalda.
No Qx: (min 3 m)
Estadio I: ↓ dolor
AINESFRIO-CALOR LOCALINFLITRACION: anestésicos en espacio subacromial ( NO esteroides- atrofian tendón-reservar para casos seleccionados)CABESTRILLO < 1 wMOVIMIENTOS PASIVOSESTIRAMIENTO
Estadio II: fortalecimiento
EJERCICIOS: debajo de la horizontal para evitar pinzamientos
Estadio III: mtos Asx
MODIFICACIÓN ESTILO VIDA: laboral o deportiva para evitar recurrencias.
Qx: Ruptura tx aguda de < 6m evolución
HOMBRO
LESION ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
INESTABILIDADInhabilidad de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea.
LUX ANTERIOR: se px con el brazo en extensión, rot ext y abd.
LUX POSTERIOR: asociada a convulsiones y electroshock.
LUX ANTERIOR:•Dolor •Espasmo músculos alrededor del hombro•Prominencia anterior•Depresión posterior•Brazo en rot ext y abd•Rot int limitada
LUX POSTERIOR: dx clínico + difícil•Prominencia de la coracoides•Prominencia posterior•Depresión anterior•Brazo en rot int y adc•Rot ext limitada
LESIONES ASOCIADASBANKART: avulsión del complejo ligamentario glenohumeral inferior del labio glenoideo. + común en lx tx.
FX GLENOIDES O HUMERO PROX: antes de reducir ver si hay fx subcapitales no desplazadas. Lx ant asociada a fx tuberosidad >, Lux post con Fx tuberosidad <.
FX HILL-SACHS: se px por impactacion de la cabeza humeral contra el borde ant de la glenoides.RUPTURA DEL MANGUITOLESION NEUROVASCULAR: Arteria , vena o nervio Axilar.
RX “SERIE DE TRAUMA HOMBRO”:
• AP VERDADERA (placa en escapula, tomar a 45º)
• LATERAL ESCAPULAR O “Y”
• AXILAR
TEXT DE LAXITUD:CAJON: hombro relajado,
estabilizar escapula y empujar adelante y atrás la cabeza humeral sobre la glenoides.
SULCUS: ptes sentado ver depresion debajo de la glenoides al halar el brazo hacia abajo desde el codo
EMPUJAR-HALAR: pte supino con hombro en borde de la camilla, empujar arriba la muñeca y presionar abajo el humero proximal, lo normal es un desplazamiento post del 50%
FULCRUM: ptes supino es aprehensivo cuando el examindador empuja hacia delante la art glenohumral
SEGÚN EL ORIGEN-CONGENITAS: displasia
glenoidea-Ehlers Danlos.-ADQUIRIDAS-TX: lesion del
hueso, labrum, capsula o ligamentos
SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCION
-AGUDA: <24 H Lx-CRÓNICA: >24H Lx
SEGÚN LA DIRECCIÓN-ANTERIOR 85%-POSTERIOR-INFERIOR -SUPERIOR
SEGÚN LA VOLUNTARIEDAD
-INVOLUNTARIA: espontánea-VOLUNTARIA: intensional/.
SEGÚN EL TIPO:-BLOQUEADA O FIJA:
cabeza humeral impactada en el borde glenoideo.
-RECURRENTE O RECIDIVANTE: múltiples ocasiones.
No Qx:REDUCCIÓN CERRADA1. Hacerla lo + rápido posible2. Usar analgesia o sedación-lidocaína 1% 20ml intaarticular-anestesia gral si: pte osteoporótico Lux impactadaFalla en reducciónLux crónica >24h3. RX postproducciónCABESTRILLO 3wMTOS MANO Y CODO (desde el 1er día) HOMBRO (desde 3w para evitar hombro congelado)
Qx:-Falla en reducción cerrada-Fx reborde glenoideo post o tuberosidad < desplazada-Lux abierta-Reducción inestable
•COMPLICACIONES:Recidiva!
HOMBRO
SITIO ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO
ART. ESTERNOCLAVICULARFisis se cierra entre 23- 25 años.
Lig. que rodean art. son muy fuertes = rara vez se lesiona
- Accidentes tránsito- Tx deportivo
Tx ALTA “E”Fuerza directa: Luxación post.Fuerza indirecta: Luxación ant.
Tx BAJA “E”Esguince
ESGUINCE: -Dolor -Edema (no inestabilidad)
LUXACIÓN: Dolor intenso (ppal/ si hombros se presionan hacia medial)Ant: Clavícula se palpa sobre esternónPost: + Dolor – Disnea – Disfagia – Congestión venosa MS y cuello
Clínico
-Rx: Serendipity (supino, tubo a 40° inclinación cefálica hacia esternón)-TAC
Dx ≠: -Artrosis-Tumor-Infxn
Sospechar en Luxación Posterior lesión de pulmón y mediastino.
Advertir sobre posible deformidad post –tto.
ESGUINCE: Hielo local – Cabestrillo 3 – 4 d
LUXACIÓN: Reducción cerrada o abierta
*CABESTRILLO 2 – 3 w*ANALGESIA
Fx CLAVÍCULAMuy frecuente
80% tercio ½
Protege plexo braquial y A. Axilar.
Traumático: -Caída con brazo extendido-Golpe directo en hombro
No Traumático: Tumor – Infxn
Dolor – Edema – Equímosis – Crépito con manipulación (Fragmento proximal va hacia arriba y atrás por fuerza de M. trapecio y ECM.)
OJO: Plexo braquial / Tórax / Pulmón / Vascular
-Rx: AP – OBLICUAS (45° inclinación cefálica y caudal)-TAC (dudas)
Dx ≠: -Lux. Art. Esternoclavicular / Acromioclavicular
COMPLICACIONES: -No unión: No consolidación en Rx en 6m.-Mala unión: Deformidad o acortamiento (solo estético).-Lx Neurovascular: Callo comprime plexo braquial y vasos subclavios.-Artritis Post-traumática. (Dx: Rx y test lidocaína)
No Qx: CABESTRILLO 2 – 3 w
Qx: *Fx Abiertas*No unión séptica*Lx neurovascular*Politrauma*Hombro flotante*Ruptura inminente piel*Estética
ART. ACROMIOCLAVICULARFrecuente
Inherente/ MUY inestable
- Tx directo hombro-Accidentes tránsito- Deportes contacto
1) Dolor mínimo – No palpa desplazamientos2) Dolor moderado a severo - Clavícula sup. al acromion 3) Cerca al cuerpo – Dolor moderado – SIGNO TECLA4) = 3 + Clavícula desplazada hacía post.5) = 3 + ˃ dolor – Clavícula muy desplazada hacia sup.6) Hombro plano – Acromion sobresale.
-Rx: AP comparativa Zanka (AP con 10° inclinación cefálica) AxilarCOMPLICACIONES: -Artritis Acromioclavicular: Tto infiltración-Osificación Acromioclavicular: muy frecuente y no cambia pronóstico.
ROCKWOOD1) Esguince 2) Ruptura Lig.
acromioclavicular3) Ruptura Lig. acromio y
coracoclavicular4) 3 + ruptura deltoides y
trapecio5) 3 + desinserción fascia
deltotrapezoidal6) Lux. ant. Clavícula (Tx en
hiperabducción y rotación externa)
1) HIELO– CABESTRILLO 1-2 w – TERAPIA (no cargas 2-3 m)2) = 13) = 1 (Cx: joven – deportista – carga mucho)4) Cx5) Cx6) Cx
TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 1
SITIO ETIOLOGÍA CLÍNICA DX CLASIFICACIÓN TRATAMIENTOFx ESCÁPULARara
Gral/ politrauma
Ppal/ en cuello y cuerpo
18 músculos la suspenden
-INDIRECTO: Caída con extremidad extendida-DIRECTO: gral/ alta “E”
En fosa subescapular esta paquete neurovascular del MS
-Brazo aducción-Mvtos muy dolorosos -Dolor inspiración (Fx coracoides o cuerpo)
Pseudoruptura manguito: incapacidad pa’ elevar extremidad.
-Rx: PA TÓRAX – AP VERDADERA – AXILAR-TAC (glenoides y cuerpo)
Dx ≠: OS Acromial / Displasia glenoides / Disociación escápulo-torácica / Lux. escápula
No Qx: *CABESTRILLO 3 – 4 w
Qx: *Desplazamiento ˃ 1cm*Ángulo ˃40° en Fx cuello*Fx intraarticular +brecha ˃5mm o fragmento*Fx acromion desplazada
Fx HÚMERO PROXIMALComunes
Ppal/ mujeres (osteoporosis)
-Tuberosidad ˃ : otros 3 M. del manguito-Tuberosidad ˂: M. Subescapular
-Caída con extremidad extendida (gral/ Tx mínimo o moderado = osteoporosis)
Fx cuello anatómico: Mal pronóstico (irrigación)
-Dolor -Edema (debajo acromion) -Impotencia funcional -Crépitos (no siempre)
OJO Lx N. Axilar: disminución fuerza M. Deltoides + hipoestesia cara lat. hombro
-Rx: AP VERDADERA – LATERAL ESCAPULAR (en Y) – AXILAR
Dx ≠:-Ruptura manguito-Bursitis Hx.-Lux. Art. acromioclavicular
NEER (Fx desplazadas)-˃ 1 cm -Rotación ˃ 40°
4 fragmentos proximales2 partes: 1 de 4 desplazado3 partes: 2 separados entre si con respecto a las otros 2 unidos4 partes: c/u separado y desplazado de los demás
No Desplazadas: *CABESTRILLO 3 – 4 w*MVTOS PENDULARES (desde 1ra w)Desplazadas: *Cx
COMPLICACIONES: -Hombro congelado – Necrosis avascular – No unión – Mala unión – Lx neuro – Lx vascular
Fx DIÁFISIS HUMERALFrecuentes
-INDIRECTO: Caída-DIRECTO: Accidente tránsito
-Brazo acortado-Dolor-Edema-Deformidad
-Rx: AP – LATERAL (q incluyan codo y hombro)
COMPLICACIONES: -Lx .Radial: ppal/ 1/3 medio -
gral/ neuropraxias
-Lx Vascular
-No unión
No Qx: (˃ 90%)*PINZA AZÚCAR*SARMIENTO (a los 15 d q baje edema) 10 wQx: *Fx abierta*Lx vascular*Codo flotante*Fx segmentaria*Fx patológica o bilateral*Politrauma*Lx N.radial postreducción*Alineación no tolerable*Extensiones intraart.
TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 2
SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO
Fx HÚMERO DISTALComplejasNO ARTICULAR: Epicóndilo
ARTICULAR: Capitelum (lat radio)Tróclea (medial olécranon)
INDIRECTO: caída con mano en extensión: desplazamiento post.DIRECTO: en el codo
En Fx con desplazamiento posterior hacer Dx ≠: lx codo:
En Fx se conserva el triángulo del codo (epicódilo medial – lat - olécranon), en la Lux. se pierde.
-Rx: -Desplazada-No desplazada signo de la grasa (región radio lucida que indica lesión local)•TAC
Supracondíleas:Extraarticulares
Intercondíleas : IntraarticularesCOMPLICACIONES: -No unión-Mala unión-Rigidez-Osteoartritis-Neuropatía cubital
No Qx: No o mínima/ desplazadas :*FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W (Desde V deltoidea, hasta flexor palmar con codo a 90°)*EJERCICIOS ACTIVOS SUAVES DESDE 2-3 W *Rx seriado de control las 1ras 2 w por la inestabilidad de la Fx
Qx: Desplazadas:
Fx OLÉCRANONHueso subcutáneo
DIRECTO:Si es de alta “E” se desplaza ant/ junto con el radio y px la Lux-Fx de Galeazzi
-Dolor-Edema-Depresión: si es desplazada.
-Evaluar integridad del mecanismo extensor del codo: pida al pte que lo extienda.
OJO Evaluar función del N. Cubital
-Rx: AP – LATERAL
-Disminución movilidad-No unión-Artritis post-traumática
No Qx: No desplazada: (˂ 2 mm)FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W*Rx CONTROL A LOS 7 D*MOVILIZAR A PARTIR DE 3 W, EVITANDO FLEXIONES >90º HASTA 6 - 8 W
Qx: Desplazadas: ( ≥ 2 mm brecha articular)
LUX. CODOComún
Ppal/ 5-25 años
2ª Lux + frecuente luego del hombro
-Caída con mano en extensión-Tx deportivoCOMPLICACIONES:-No movilidad-Inestabilidad-Neuritis N. Cubital-Miositis osificante
•Pérdida de la relación del triángulo del codo
•Evaluar pulsos y perfusión distal
•Evaluar N. Cubital, Radial y Mediano sobretodo después de la reducción
-Rx: AP Y LATERAL.80% Lux. son posteriores
-TAC
COMPLEJAS: Con Fx asociada
SIMPLES: Sin Fx asociada
No Qx: *REDUCCIÓN CERRADA*FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 W ESTABLE: 7-10 D - INESTABLE 2-3 W•Recuperación total de movilidad entre 3-6 m
Fx CABEZA RADIALComún
Caída con el codo en extensión y pronación de la mano.
COMPLICACIONES:-Rigidez: No extensión.-Artrosis post-Tx
•Dolor en cara lateral del codo, empeora al rotar el antebrazo.
•Evaluar lesiones asociadas: ruptura de membrana interósea, disociación radio cubital distal.
-Rx: AP y LATERAL
-TAC
30% hay Lux. asociadas
MASONI: Fx marginal poco desplazadaII: Fx marginal con desplazamientoIII: Fx conminuta de la cabeza radial
No Qx: No desplazada: *FÉRULA BRAQUIPALMAR 3 WAspirar hemartrosis y aplicar anestésico local.Qx: Desplazadas o muy conminutas:
TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 3
SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO
Fx DIÁFISIS RADIO Y CÚBITO
DIRECTO:-Accidentes tránsito.-HPAF-Caída de altura-Tx deportivo
-Dolor-Edema-Deformidad
Evaluar estado neurovascular
En Monteggia es común el daño del N. Radial.
-Rx: AP y LATERAL(que incluyan co
COMPLICACIONES:-Pérdida de la prono supinación-Sx compartimental
Monteggia: Fx cúbito proximal + Lux. Cabeza radio-
Galeazzi: Fx radio distal + Lux.´Art. Radio-cubital distal.
No Qx: No desplazada *FÉRULA BRAQUIPALMAR 3W
*Rx CONTROL (Alto riesgo de desplazamiento dentro del yeso)
Qx: Desplazadas (Incluye Monteggia y Galeazzi)
FX RADIO DISTAL-Picos edad : 6-10 A60-69 A
-Ppal/ mujeres
Caída de baja “E” con mano en extensión y dorsiflexion de la muñeca
-Edema-Dolor-Equímosis
•Colles: deformidad en dorso de tenedor
•Evaluar N. Mediano y tendones flexores y extensores
-Rx AP y LATERAL.
-TAC: en Fx intraarticular.
COMPLICACIONES:-Lx N. Mediano-Pérdida de la reducción (artritis post-Tx)-Lux. Radio-Cubital distal-Fx abiertas
Extraarticulares:Colles: desplazamiento dorsalSmith: desplazamiento palmar o volar.
Intraarticulares: Barton (dorsal o volar)
Individualizar (edad, mano dominante, ocupación) No Qx: Extraarticular estable con mínimo o sin desplazamiento*REDUCCIÓN CERRADA*PINZA DE AZUCAR (Encima de los nudillos y hasta el pliegue flexor palmar)*Rx CONTROL (Alto riesgo de desplazamiento dentro del yeso)
Qx: Extraarticular inestable: *YESO + PINES O TUTOR EXTERNO
Intraarticulares
TRAUMA MIEMBRO SUPERIOR 4
SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO
CONTUSIONES
Comprometen especialmente lecho, la matriz, la placa ungueal y el pulpejo.
Frecuentemente hematomas subungueales y contusiones en pulpejos. Se presenta edema, inflamación y dolor local.Lesiones del lecho y de la placa ungueal se tratan conservadoramente con una férula.
Hematoma subungueal: drenados por cara dorsal y perforando la uña con un alambre caliente. No todos los hematoma se deben drenar.Contusiones en pulpejos: se tratan con analgésicos, frio y soluciones hipertónicas de sal Epsom.
ESGUINCESMUÑECA
Los esguinces son productos principalmente de caídas o traumas deportivos, con distensión, ruptura parcial o total de ligamentos, a veces con pequeñas avulsiones óseas.
Clínica y rayos x. Manejo ortopédico si no hay desplazamiento ni perdida de relación anatómica y se inmoviliza con férula de yeso por dos semanas que cubra cara palmar y dorsal dejando libertad para el movimiento de las articulaciones de los dedos y el codo.
ESGUINCE DE DEDOS
Los esguinces pueden lesionar art. Metacarpo falángica e interfalangicas y es de importancia especial por la hiperextensión del pulgar.
si hay hiperextension del pulgar con lesión de placa volar y/o lig colateral cubital se produce inestabilidad de esta articulación.Los esguinces de lig colaterales de los dedos producen dolor en cara laterales de las articulaciones y edema por varias semanas y meses dejando engrosamiento moderado y desviación en varo y valgo.
Manejo quirúrgico si hay ruptura total de lig colateral ulnar, ya que inestabiliza el pulgar y daña la mano.Manejo ortopédico individualizando el dedo correspondiente de 1 a 2 sem en flexión de 15° en interfalangicas y de 60° metacarpo falángicas.
LUXACION DE MUÑECA Y MANO
Principalmente trauma en hiperextension de la muñeca con una fuerza rotatoria que frecuentemente fractura el hueso escafoideo a nivel de la cintura
Limitacion del movimiento.Varios tipos de lesiones: fx de escafoide, lxfx de transescafosemilunar, luxacion post del carpo , lx semilunar, lx trapeciometacarpiana acompañada de pequeña fx de la base del primer dedo llamada lxfx de Bennett.
Rayos x comparativos ap y lateral.
•lxfx de Bennett : lx trapeciometacarpiana acompañada de pequeña fx de la base del primer dedo.•Fx Choffer: fx de apofisis estiloides.
Las no quirúrgica inmovilizar con yeso hasta codo desde el pulgar por 6 a 8 sem.Las quirúrgicas son las inestables, con lesiones asociadas con no unión, necrosis avascular y lxfx de Bennett.
LESIONES DE LA MANO 5
SITIO ETIOLOGIA CLINICA DX CLASIFICACION TRATAMIENTO
FRACTURA DE METACARPIANOS
Son frecuentemente estables y no anguladas.
Presentan deformidad local con hundimiento del perfil de los nudillos, pero con buena movilidad y función.
Fractura del boxeador novel: fx cuello 5° metacarpiano, se produce con la mano empuñada
Las malrotaciones se corrigen con maniobra ortopédica e inmovilización mientras consolida la fractura con férula en posición de semiflexión y ppal/ articulación metacarpo falángica tanto por dorso como por palma por 4 a 5 sem
FRACTURA DE FALANGES
Se pueden localizar en epífisis, metafisis o diáfisis.
1. Si fx e diafisis de falange proximal se angulan a cara volar o palmar.
2. Fx falange media.
1. Se inmovilizan en posicion de flexion por 4 sem.
2. Manejo ortopedico con yeso. Igual a la anterior
TRAUMA CERRADO DE PUNTA DE LOS DEDOS
Se debe tener en cuenta la función protectora de la uña, por lo cual debe ser conservada siempre que sea posible.
Fx de falange distal se dividen en:-Por aplastamiento.-Avulsivas.Otras deformidades:- Cuello de cisne con laxitud de tejidos de sostén, desgarro extensor distal.-dedo en martillo: daño todo extensor distal, flexión distal.-dedo de botonera:desgarro extensor medio, hay hiperflexion interfalangica prox e hiperext interfalangica distal.
Las lesiones avulsivas se tratan con inmovilizacion que garantice hiperextensión.
TODAS LAS LESIONES DE MANO SE INMOVILIZAN EN POSICION DE SEGURIDAD:•Muñeca 30° ext•Metacarpofalangicas 90° flex
LESIONES DE LA MANO 6