Miembro Inferior Neurológico Infantil

César de la Fuente. Hospital A. Marcide . Ferrol A Coruña

SUMARIO• Generalidades PCI • Cadera • Rodilla• Pie

PCI Sindromes clinicos que se caracterizan por un control

anormal de la función motora por el cerebro inmaduro

NO PROGRESIVO ( Enf. Estática) PERO la historia Natural NO ESTÁTICA

CEREBRO INMADURO hasta los 2 años

DESARROLLADOS10/15 % Anoxia Perinatal

PrematuridadBajo Peso 10% de PCI pesaron -1500

90%mil de PCIsi + 2500 3 % mil

MATERNAL , infcc , droga , alcohol Toxemia , sangrado …Alt Geneticas …

Perinatal , kernicterus , sangrado ..

Postnatal

NO DESARROLLADOS

Incidencia 2 / 7 %o

Patología Diagnostico

• Afectación Focal / Generalizada CortezaTronco Ganglios Basales

RNM Leucomalacia Periventricular

SOSPECHA 6 m sentado 8 m de pie 12 m camina

Con - de 1 año preferencia por una mano

VER como corren

+ 1.5

ESPASTICO 85% Motoneurona Superior . Sistema Piramidal. Espasticidad . Contractura Muscular

ATETOIDE 7% Disquinesia , Movimientos Anormales Tipico Rh ,Resultado Quirúrgico Incierto

ATAXICO 5% Cerebelo ,Cirugia Escoliosis , Displasia de Cadera

MIXTO 2.5% Afectación Piramidal / Extrapiramidal Espasticidad , Atetosis …

HIPOTONICO 0.5% 3 años ---espastico

CLASIFICACIÓN

Distribución Topografica

• QUADRIPLEJIA /TETRAPLEJIA Afecta 4 Miembros . Retraso mental . Bulbar . Hipoxia Severa . Floppy inicial . No caminan , Sentados ?

• DIPLEJIA Mas Frecuente . Mas afectación de Inferiores. Prematuridad. Hemorragia Periventricular / Leucomalacia Periventricular. Inteligencia Normal

• HEMIPLEJIA . Hemicuerpo. Trauma , Vascular , Infección . Crisis . Diagnostico tardio . Mas Miembro Superior .

• TRIPLEJIA . MONOPLEJIA

Función MotoraGMFCS ( Gross Motor Function Classification System )

I Normal V Completamente Dependiente

TETRA

• Silla es una Ortesis de TODO el cuerpo• Raquis Alineado• Cadera Móvil y NO Dolorosa (ASEO)• Rodilla conseguir 160º de Extension• Pie Plantigrado SIN Ulceras, Durezas, Calzado

Normal

OBJETIVOS Prevenir Dolor , Ulceras, Durezas Facilitar AseoMantener Nivel de Independencia Mejorar Habilidades

Cadera en P C I

Camina antes de los 3 años POCO riesgoEntre los 3 – 8 años periodo MAS riesgo

LUXADA

Duelen 40%Dificultad Aseo

Sedestación

ANATOMIA –PATOFISIOLOGIA

Cadera NORMAL al NacimientoExcesivoTono Muscular , con

Fuerza Constante (Flexora y Adductora )

Deforma ambos : Femur Prox. Y Acetabulo

Afectación Ilio-Psoas y Adductores se Produce Luxación PosteroSuperior

El Centro de Rotación va desde Centro Cabeza Hacía el Trocanter Menor

Cadera en P C I

• FEMURCambios Degenerativos y Displasicos

Persistencia Anteversión (Al Nacer es Normal )

Coxa ValgaAnteversiónFracaso Estimulo Abd. Trocanter Mayor

Hipertrofia de T. MenorLesión Condral

Adductores y Flexores Espasticos Llevan a la Cabeza Femoral a

La Región PosteroLateral del Acetabulo

La Indentación Conduce a Lesión OsteoCondral y Dolor

Cadera en P C I

Cadera en P C I

• Abdución Extensión /Flexión .

• Flexo : Thomas Staheli

• Rotaciones en Prono .• Angulo Popliteo .• Relación Pelvis- Raquis• Actitud Sentado .

EXPLORACIÓN

RADIOLOGÍA AP de Pelvis Reimers ( I M )

Reimers J The stability of the hip in children :a radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy .Acta Orthop Scand Suppl 1980 ;184 : 1-100

C N - 4 años ---- 012-16 ---- 5%

P C INormal – 30%Subluxación +30%Luxación +90%

Tönnis D. Clin Orthop 119 :39:39

RADIOLOGÍA

A La Rotación Anterior Pelvica LO Disminuye ; si hay Contractura en FLEXIÓN , se debe flexionar la otra para eliminar la LORDOSIS lumbar

IA aumenta con el IM

Indice Acetabular ( I A )

RADIOLOGÍA

C N

5-8 años 19º

9-12 años 25º

+ 13 años 26º

NO tan Fácil de Medir

Error Interobservador

Wiig O Inter-observer reliability of radiographic classifications and measurements in the assessment of Perthes disease Acta Orhtop Scand 2002;73:523-30

Cadera en P C I Radiología

Centro-Borde de Wiberg C E

CADERA TRATAMIENTO OBJETIVOS

NO AMBULANTEEvitar Dolor

Facilitar AseoOblicuidad Pelvica

AMBULANTECadera Normal No Displasia

MEDICO FISIOTERAPIA

CIRUGÍA

REGRESIÓN NEUROLÓGICA

Cadera en P C I T Conservador

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

FISIOTERAPIA Mantener MovilidadAlcanzar Ambulación

Ferulas , Fisio , Toxina Botulinica A – NODEMOSTRADO que PREVENGA la Subluxación.

LO MÁS IMPORTANTE Control Continuado

Abducción Caderas ,Rx ( IA , IM ).

Entre los 2- 8 años ver 2 veces al Año

CON Rx si : ABD. MENOR de 45ºIM + 25%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

SEMLS single event multilevelsurgery

Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas

CIRUGIA PARTES BLANDASMenos 8 años ( Ideal 5 años)Abducción – 30ºI M 25% - 50%

CONTRAINDICACIONES

Ausencía de Espasticidad / Contractura

+ de 4 años con I M + 60 %

PODRIA ESTAR INDICADA

Niño con Menos de 4 años con Subluxación Severa

Niño con Múltiples Problemas Médicos

ADUCCIÓNAdd . Longus ( el más palpable )Gracilis ( se palpa con extensión de rodilla)FLEXOPsoas . Ambulante / No AmbulanteSartorio Recto AnteriorTensor

Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas

Cadera en P C I T Quirurgico Partes Blandas

Tenotomia Adductores– - 20º de ABD en ExtensiónRecto Anterior , Sartorio ,Tensor , Psoas

No Ambulante - Cerca Inserción T. Menor

Ambulante + Proximal , Respetar M Iliaco

Neurectomia de la Rama Anterior del N. Obturador esta

CONTRAINDICADA en AMBULANTES , DUDOSA en No Ambulantes.

Add.Menor Importante en la Marcha . Contractura en ABDUCCIÓN

Cadera en P C I T Quirurgico Reconstructiva

INDICACIONES

+ 4 años con IM +50% , NO Degenerativos

- 8 años con FRACASO de Ptes. Blandas (I M + 40% )al año de la cirugía

+ 8 años con IM +40% ,NO DEGENERATIVOS

Luxada Reciente SIN Cambios Degenerativos

CIRUGIA OSEA .RECONSTRUCCIÓN

Cadera en P C I T Quirurgico Reconstructiva

T.AdductoresCoxolisis (Sartorio, Recto Anterior , Psoas )

Dega ( I A +30º)Capsula ( I M 70%,+20 Abd.)

Ligamento RedondoLigamento TransversoCapsulorafia

Oseotomía Varizante Desrotadora Acortadora FemoralVarizar hasta 120º / 100ºDesrotar 15º- 20º Sintesis EstableAcortar hasta a. Popliteo 0º- 10º

Cadera en P C I Reconstructiva

CIRUGÍA OSEA PALIATIVALuxada Dolorosa PasadaDificultad para Aseo y Sedestación Cambios Degenerativos

TÉCNICAS

Resección

Reorientación

Interposición -Reemplazamiento

Artrodesis

Cadera en P C I T Quirurgico Paliativa

RODILLARARAMENTE AISLADAS

Musculos Biarticulares : Recto Anterior , Gemelos , SemiMembranoso , SemiTendinoso , Biceps

EXPLORACIÓN

DEFORMIDADES FLEXIÓNRECURVATUMVALGOPATELA ALTA

Angulo Popliteo

Cadera en Addución

Ely

RODILLAFLEXO• Patológico + de 15º / a. popliteo + 40º• Consumo de Energia • Dolor Patela • Solicita Silla Ruedas

OBJETIVOAlargamiento de IsquioTibiales

Transposición Distal de R.A. (Gage)UNA SOLA CIRUGÍA

CAPSULA ?

SIEMPRE MEDIALES

Hemiepifisiodesis Temporal

8 - PLATE12 / 24 mmm

16 / 32 mmm

PIE Equino• 70 % de PCI . Retrasar la cirugía (5/6 años)• Espasticidad . Sóleo - Gastrocnemio que empeora

con tirón de crecimiento

INDICACIÓN QUIRÚRGICADurezas , úlceras , higiene Más dificil de establecer Ambulante o no ?

Conseguir flexión dorsal de 5ºNO SOBRECORREGIRTALO

En Unión Aponeurotica ( en ambulantes ) (menos talo)

En tendón de Aquiles abierta , percútanea

Asociada a Compartimento Post .

Pie equino

Recidiva a los 5 años

Más si la cirugía antes de los 6 años

Más en Hemiplejía que Diplejía

COMPARTIMENTOPOSTERIOR ?

Varo• Hemiplejia• Equino ? Varo flexible ?)• Más Invalidante que Valgo

• Transferencia Tibial Posterior• SI no flexible Oseo DWYER

ValgoDiplejia Tetraplejia

Intentar trato conservadorArtrodesis Extraarticular ARTRORISIS de Grice , Fulford ,Cavallier

Evans /Mosca ? con artrodesis

AntiDWYER Si muy rigido

ARTRODESIS Triple , Subastragalina

ValgoARTRORISIS

ValgoCavallier

Plano - Valgo EVANS-MOSCA

Valgo

Planovalgus Foot Deformity in Ambulatory Children with Cerebral Palsy: Comparison of Lateral Column Lengthening to Lateral Column Lengthening with Medial Column Stabilization

2011 Annual Meeting Montréal, Quebec, Canada

Mohan V. Belthur, MD, Judith Linton, MS, PT, Elroy Sullivan, PhD, Douglas A. Barnes, MD

Houston TEXAS

Hallux Valgus Asociado a Pie PlanoCorregir deformidades Proximales

ARTRODESIS MTT -- FLG

EquinoCavoVaroAdductoSupinado

GRACIAS