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MIELOPATIA CERVICAL
Angel M Hidalgo Ovejero Jefe de Sección de Cirugía de Raquis
Servicio de COT-‐B Complejo Hospitalario de Navarra
FISIOPATOLOGIA
• Cascada degenerativa – Disminución de altura discal…. Bulging –Microinestabilidad…. Hiperostosis-‐osteofitosis de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias…. Espondilolistesis
– Hipertrofia del Lig Amarillo. – Cifosis
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES ESTATICOS. – Diámetros sagital: 14-‐22 mm • < 13 mm … Estenosis de canal Congénita. • Mielopatía si reducción de la anchura normal del canal un 30 % o < 60 mm2 – Afectación de vías largas – Reducción de la anchura de la médula( media 7 %-‐ 16 %)
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES DINAMICOS. – La flexión cervical produce un alargamiento medular que puede producir una lesión de los cordones anteriores /posts …. Signo de L´Hermitte
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES BIOLOGICOS Y MOLECULARES – Compromiso vascular. Una médula comprimida, tolera mal las situaciones isquémicas.
-‐ Vasos perforantes transversos del sulcus son muy sensible a la tensión. • Afectación fundamental de oligodendrocitos… Desmielinización (Similar a la Esclerosis múltiple). – Afectación fundamental corticoespinal.
FISIOPATOLOGIA
• LESIÓN SECUNDARIA: – Fracaso de canales K-‐Na – Toxicidad glutamatargica. – Lesión celular mediada por radicales libres. – Apoptosis precoz.
CLINICA
• Alteraciones de la marcha (espasticidad, ataxia, inestabilidad).
• Hiperreflexia • Alteraciones esfinterianas. • Pérdida de habilidad manual. • Déficit motor EESS / EEIII !
• COMBINACIÓN DE VARIAS
CLINICA
• Dolor cervical-‐ Trapecio-‐ hombro: DD Patología escapulo-‐humeral. !
• RARO QUE APAREZCAN ALTERACIONES NEUROLOGICAS SIN DOLOR .
DD
• EM • ELA • POLIRRADICULITIS • Amiotrofia de hombro. • Siringomielia • Síndrome de doble compresión (raiz y nervio periférico).
• AR / Colagenosis. • Alteraciones psicógenas.
EM
• 3-‐4ª Década • Parestesias en EESS/EEII, tronco, cara. • Torpeza manos y piernas. • Trastornos visuales. • ROT aumentados. Babinski (+). Clonus. • Reflejos cutaneo-‐abdominales disminuidos. • PEM NORMALES. POTENCIALES VISUALES (+). • RMN DIAGNOSTICA. • Brotes
ELA
• 4ª-‐6ª DECADA • Fasciculaciones y contracciones (+ por la noche). Afectación de la lengua.
• Debilidad inicialmente asimétrica y más en EESS. • Atrofia muscular con aumento de tono. • Hiperreflexia. • No alts. Sensitivas, esfinterianas ni de movimientos de los ojos.
• EMG (+). • Rápidamente progresiva.
POLINEUROPATIA
• Pérdida de reflejos y sensibilidad en calcetín – Afectación de sensibilidad propioceptiva. – Normalidad de la sensibilidad superficial.
SIRINGOMIELIA
• La presión del syrinx sobre las astas anteriores produce atrofia y fasciculaciones de las EESS.
• RMN (+)
EXPLORACION
• SPURLING – Con paciente sentado, cuello extendido y rotado… compresión.
!Baja sensibilidad / Alta especificidad en relación con lesión radicular
EXPLORACION
• Rigidez de cuello con disminución de movilidad y dolor.
• Dolor referido (occipital, hombro, brazo) con la movilidad.
• Dolor crónico en trapecio.
EXPLORACION
• INSPECCION – Alteración de la marcha. • Ataxia. • Paresia / hemiparesia…. Recurvatum + Stepagge
EXPLORACION• DD: – Alteración de cordones posteriores.
• Romberg (+) – Caida con los pies jutos con los ojos cerrados.
– Alteraciones cerebelares. • El paciente no puede mantener el equilibrio con los ojos abiertos.
• Dedo-‐nariz / talón-‐rodilla !
– Alteraciones vestibulares • Marcha de Urteberg: Con los ojos cerrados y levantando los pies alternativamente el paciente va girando.
ALTERACIONES SENSITIVAS
• Sensibilidad dolorosa / Tª. • Sensibilidad propioceptiva y vibratoria. • L´Hermitte • Romberg (+) y empeoramiento de marcha con ojos cerrados.
SIGNOS DE 1ª MOTONEURONA
• Hiperreflexia distal a la lesión. – Disminución / abolición en el nivel lesional.
• Clonus (+/-‐ agotable) • Babinski. • Hoffman / Trommer • Disfunción rectal / vesical / impotencia – 50 % de los pacientes con mielopatia.
PROBLEMAS DE LA MANO
• ATROFIAS. • PÉRDIDA DE HABILIDAD MANUAL (prensión fina y grosera).
• IMPOSIBILIDAD DE MANTENER los dedos estirados y juntos. – Caida del 5º dedo
RMN
• Aumento de señal en T2. – Pueden indicar edema. – Pueden desaparecer !
• Aumento de señal en T2 y disminución en T1 – Necrosis y mielomalacia
de la sustancia gris. – Aumento de señal en T1
(Sustancia blanca)…Lesión grave.
RMN
• La ausencia de cambios en la señal de la RM no indica preservación medular (OPLL) !
!
!
Sun et al. Europ Spine J 2011
NEUROFISIOLOGIA
• PEM Y PES DE EE SS Y EEII • EMG !
• Complemento de la exploración neurológica. • VALORACION EVOLUTIVA. !
• MIO INTRAOP
HISTORIA NATURAL• DESCONOCIDA y variable según las series:
– Remisión no habitual? – Siempre empeoramiento.
• 75 % Episodios de empeoramiento • 20 % Emperoamiento lento y mantenido • 5 % Empeoramiento
– 66 % Empeoramiento !
• DEPENDIENTE DEL TIEMPO DE EVOLUCION DE LA SIMTOMATOLGIA: – 50 % de remisión si evolución < 1 año. – 40 % de remisión entre 1-‐2 años. – No remisión si > 2 años.
HISTORIA NATURAL• Empeoramiento en relación con pequeños traumatismos
(OPLL) • Mayor riesgo de progresión en casos de pacientes
asintomáticos con alteraciones neurofisiológicas. ! Yarbrough. Adv Orthop 2012. !• Empeoramiento relacionado con el tiempo de existencia de
la compresión y la magnitud de la misma (lesión de sustancia blanca y de sustancia gris) !
Matz et al. J Neurosurg Spine 2009.
HISTORIA NATURAL
• Una vez que aparecen signos moderados de mielopatía, es raro que la lesión mejore.
• La mielopatía severa o de larga evolución tiene pocas posibilidades de mejorar espontáneamente.
• El deterioro rápido es raro que ocurra en pacientes < 75 años.
• Si estenosis de canal sin mielopatia pero con radiculopatía en EMG tiene altas posibilidades de desarrollar mielopatía.
INDICACIONES DE CIRUGIA
• Mielopatía moderada. • Larga duración de los síntomas. • Progresión de la clínica.
ALGORITMO DE DX-‐TRATAMIENTO SUGERIDO
-‐ Tiempo de evolución. -‐ Grado de afectación neurológica. -‐ Grado de afectación radiológica. -‐ Estudio neurofisiológica. -‐ Expectativas del paciente.
ALGORITMO DE DX-‐TRATAMIENTO SUGERIDO
-‐ Tiempo de evolución. -‐ Grado de afectación neurológica. -‐ Grado de afectación radiológica. -‐ Estudio neurofisiológica. -‐ Expectativas del paciente.
• Si afectación moderada o grave…. CIRUGIA • Si afectación leve: – Control clínico y neurofisiológico correcto • Si EMPEORAMIENTO OBJETIVO………. CIRUGIA.
• Valoración de inestabilidad…. Técnicas de fusión.
• Dolor cervical asociado?.... Técnicas de fusión.
ALGORITMO DE DX-‐TRATAMIENTO SUGERIDO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• VIA ANTERIOR. – Descompresión + artrodesis (PROTESIS???)
• 1-‐2-‐3 niveles • Cifosis
• VIA POSTERIOR – Descompresión
• Laminectomia (+ Artrodesis?) • Laminoplastia. !
• Compresión a expensas de elementos posteriores. • Cuello lordótico / neutro…..Contraindicada si cifosis. • Como salvamento de la via anterior. • Si extirpación de > 50 % de articular… Artrodesis.
VIA ANTERIOR• EXTIRPACION DE LOS ELEMENTOS COMPRESIVOS:
– Resección del Ligamento V.C.P y osteofito post (mejor resultado).
– No existe remodelación del osteofito posterior. Stevens et al. Neurorradiology 1993). !
-‐ DISCECTOMIA+ARTRODESIS -‐ Placa Estática / dinámica -‐ Hueso autólogo -‐ Hueso homólogo -‐ Cajas rellenas de injerto o sustitutos
-‐ Ti -‐ Peek -‐ Tantalio
VIA ANTERIOR
• CORPECTOMIA: – 2-‐3 espacios discales afectados. – Compresión a lo largo del cuerpo vertebral. !
– Si 2 ó mas corpectomías, valorar artrodesis circunferencial
ARTROPLASTIA
• No se ha demostrado que disminuyan los niveles adyacentes.
• Mismos resultados que la artrodesis a 1 nivel Buchowski et al. JBJS (A) 2009
RESULTADOS DE LA LAMINECTOMIA
• DETERIORO NEUROLOGICO INMEDIATO: 12 % – La mitad de los casos el deterioro fue definitivo
• MEJORIA: 41 % • SIN CAMBIOS: 47 % !
310 pacientes con un seguimiento de 6 años. (Halvorsen et al. 2011)
LAMINECTOMIA AISLADA
• Deterioro de resultado con el tiempo: –Mejoría inicial en el 77 % de los pacientes…. (52 % de mejoría a los 8 años). !
– Relacionado con la cifosis postop: (47 % de los pacientes). • Laminoplastia. • Artrodesis.
TIPOS DE ESTABILIZACION
• Tornillos en masas laterales. • Alambrado • Tornillos pediculares. • Ganchos. • Tornillos transarticulares. • Tornillos translaminares.
RESULTADOS
• En general mejores resultados si se asocia la fusión. – Tiene los buenos resultados iniciales de la laminectomía sin el deterioro en cifosis.
LAMINOPLASTIA
• Teórico menos riesgo de lesión neurológico con los instrumentos quirúrgicos.
• Resultados comparables o en algunas series mejor a la Laminectomia+ Fusión.
• Complicaciones: – Pérdida de movilidad – Cifosis. – Dolor cervical
CORPECTOMIA / LAMINOPLASTIA
• Similares resultados neurológicos. • Corpectomia Mayor pérdida hemática. Mayor tasa de reintervenciones. Mayor inmovilización. !
Yonenubu et al. Spine 1992.
TTO QUIRURGICO
• No superior al tto conservador si mielopatía ligera o moderada.
• Superior al tto. conservador si mielopatia progresiva.
OBJETIVOS Y RESULTADOS DE LA CIRUGIA
• DESCOMPRIMIR y parar la evolución neurológica. –Mejoría significativa clinica y neurológica al año 70-‐80 % de los pacientes.
FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
• < 30 mm2 de superficie medular en zona de máxima comprsión…. Pobre resultado
• Aumento de señal T2 sin clonus ni espasticidad… Buen resultado.
• Disminución de señal T1 con clonus y espasticidad…. Mal resultado
NIVEL ADYACENTE
• 3 % de aparición / año en artrodesis anterior. – Colocar el extremo de la placa al menos a 3-‐5 mm del platillo discal.
DISFAGIA
• 50 % en postop inmediato. • 13 % al año. !
• Independiente del nº de niveles. • Causa no clara: – Lesión / apraxia de Nervio Laríngeo Superior
LESION DEL N. RECURRENTE
• Aunque no hay evidencia, parece haber mayor incidencia en relación con abordajes dcho.
• Recientemente se ha demostrado que el riesgo a la lesión quirúrgica es similar en ambos lados.
• 16 % en el postop inmediato (si laringoscopia aunque no haya ronquera)… 2.5 % a los 3 meses.
LESIÓN DE C5
• Relacionado con abordajes posteriores, relacionado con la tracción que se produce sobre la raiz en relación con la migración posterior de la médula.
• Por la tracción excesiva aplicada sobre los hombros con el Tensoplast.
CONCLUSIONES
• Cirugia si afectación grave o progresiva. !
• 1 ó 2 espacios… Vía anterior. • 3 ó mas …… Vía posterior sobre todo si cuello neutro o lordótico. – Cuello neutro / cifótico…. Artrodesis – Cuello lordotico… Laminoplatia.
• Si inestabilidad… Asociar fusion. • Cuello cifótico via anterior.
– Si cervicalgia… Fusión. – Si braquialgia…. Via anterior