1

NURSING Special 8

CURS 2

Escarele de decubit

Escarele de decubit• Escarele de decubit, reprezintă o problemă serioasă la pacienŃii

imobilizaŃi pe o perioada mai lunga de timp. Cauzează dureri mari şi sunt o poarta de intrare pentru infecŃii pentru un organism slăbit.

• Mortalitatea la pacienŃii care suferă din cauza escarelor de decubit este de cinci ori mai mare fata de pacienŃii de aceeaşi vârsta care nu au aceasta problema.

• În SUA, în fiecare an, peste 115.000 de pacienŃi mor datorităescarelor de decubit, faŃă de 42.000 accidente de maşină mortale

• Cele mai frecvente cazuri de escare de decubit apar la pacienŃii cu leziuni si probleme de mobilitate din secŃiile de ortopedie si geriatrie si în centrele de îngrijire pe termen lung.

• O escara de decubit este definită ca lipsa locala de continuitate la nivelul pielii. Cauza este un blocaj al circulaŃiei sanguine la nivel tisular ca o consecinŃă a:creşterii presiunii la nivelul Ńesutului, imobilizare şi starea de sănătate precară a pacientului

• Intensitatea crescuta a presiunii în locul de contact dintre saltea si piele face ca circulaŃia sângelui sa fie stopată la nivelul capilarelor si astfel celulele să înceapă să moară treptat.

2

INCIDENTA SI PREVALENTA ESCARELOR DE DECUBIT( Agency for Health Care Policy and Research – AHCPR)

Incidenta pe numar de paturi 2.7%–29.5%

Prevalenta pe numar de paturi 4%–69%

Prevalenta pe numar de pacienti spitalizati 3.5%–29.5%

Prevalenta la tetraplegici 60%

Prevalenta în fracturile de femur 66%

Prevalenta la pacientii din ATI 33%

Factori de risc interni

Vârsta

• la persoanele cu vârsta înaintată.

• datorită schimbărilor de la nivelul pielii, în special, datorită pierderii flexibilităŃii.

• 0.3% din populaŃia SUA suferă din cauza escarelor, 50% din ei avândpeste 70 de ani.

Sexul

• Unele studii arata o incidenŃă mai mare de apariŃie la femei – posibil asociat cu faptul că femeile ajung la o vârsta mai înaintată

• Alte studii arată ca bărbaŃii au risc mai mare datorităstratului mai mic de Ńesut adipos şi greutăŃii mai mari.

Mobilitatea• PacienŃii imobili - dependenŃi de personalul medical pentru

poziŃionare deoarece nu se mişcă deloc în timpul somnului.

3

Factori de risc interniStarea de sănătate

• PacienŃii cronici, cu boli de inima si cei cu HTA sunt predispuşi datorită problemelor circulatorii existente.

• PacienŃii cu probleme neurologice şi cei cu DZ au un risc crescut.

• PacienŃii cu probleme locomotorii - dintr-un total de 219 pacienŃi cu

probleme locomotorii monitorizaŃi, 80% au făcut escare de decubit. ContinenŃa

• Incontinenta (urinară şi fecală) poate rezulta în contaminare bacteriană la nivelul pielii.

• Urina în contact cu pielea creşte probabilitatea maceraŃiei -elimină bariera naturală pe care o formează pielea.

• Creste efectul negativ de fricŃiune şi alunecare.Greutatea

• Persoanele obeze suferă des şi de probleme circulatorii

• O greutate mare = presiune mare asupra Ńesuturilor care se traduce prin dezvoltare mai rapida a escarelor.

Factori de risc externiPresiunea• Presiunea pe care stratul adipos o exercită asupra Ńesuturilor depăşeşte 32

mmHg, astfel capilarele ce asigură circulaŃia sanguina în aceste Ńesuturi se închid.

• Presiune pe termen lung = lipsa circulaŃiei sanguine şi implicit lipsa oxigenării = acumulare produşi de metabolism = hipoxie tisulară şi acidoză locală.

• Timpul = o presiune mai mica, dar pe o durată mai lungă de timp, este mai periculoasa decât o presiune mai mare într-un timp mai mic. Schimbările periodice de presiune au un efect pozitiv circulator.

• La pacientii cu risc crescut escarele de decubit apar după doar 2 ore.

ForŃele de fricŃiune şi forfecare

• FricŃiunea si forfecarea de-a lungul saltelei cauzează iritarea pielii reducând astfel, substanŃial rezistenta pielii la efectul de presiune.

• pat cu înclinare laterală mare a porŃiunii dorsale (mai mult de 30grade) poate aluneca într–o parte datorită greutăŃii sale.

• Apar forŃe în direcŃia opusă la nivelul feselor cauzează compresia sistemului vascular şi reducerea circulaŃiei sanguine tisulare.

• PacienŃii imobilizaŃi pe termen lung, mutaŃi sau întorşi pe un aşternut inflexibil sunt predispuşi acestor forŃe fricŃionale în zonele coatelor şi călcâielor.

4

Cele mai frecvente zone în care apar escarele de decubit

ForŃele de fricŃiune si forfecare pe pat în zona spatelui cresc riscul apariŃiei

escarelor de decubit.

Tratamentul escarelor

Principii de tratament• Minimizarea şi îndepărtarea factorilor interni şi externi ce

cauzează leziunile.• Evaluarea leziunilor – localizare, mărime, adâncime, stadiu de

vindecare, margini, cauza.• Asigurarea condiŃiilor de tratament – îndepărtarea Ńesutului

necrotic şi cel fibrotic (îndepărtarea mecanica a necrozei(debridare), antisepsie)

• Suport focalizat pe vindecare.• Prevenirea presiunii pe punctele de risc şi deci a agravării:

folosirea saltelelor speciale, moi, din spumă, cu sistem de aerisire si ajutoare compensatorii.

• PoziŃionarea pacientului. Recomandat este alternarea poziŃiilor de pe spate în lateral şi în semilateral înclinat. PoziŃionarea trebuie sa se facă la cel putin doua ore pentru a fi eficientă.

• Asigurarea alimentării – suplimenŃi nutritivi (oligoelemente, vitamine), lichide suficiente – atenŃie la riscul de încărcare pulmonară

5

GRADUL 1

• Apare vizibila o congestie(hiperemie), datorata lipsei de sânge, la nivelul pielii.

• Pielea nu este lezata, dar tesutul adipos si cel muscular sunt afectate

• Roseata persista si la aplicarea unei presiuni digitale. Poate fi dificil de diagnosticat la persoanele hiperpigmentate

Tratament:• Vindecarea naturala este

încă posibila la acest nivel

• totuŃi presiunea trebuie scăzută în acest punct.

GRADUL 2

• la nivelul pielii se observa apariŃia unei soluŃii de continuitate. Astfel se observa stratul senzitiv subcutanat.

• Grosimea redusă a pielii afecteaza troficitatea epidermului.

• Leziunea este supericiala si arata ca o zgârietura , flictenă sau o gaura mica.

Tratament:• Zona afectata este foarte

dureroasa si trebuie tratata profesional.

• se poate infecta.

6

GRADUL 3• stratul de piele este

distrus în totalitate. • rana este de obicei extinsa

pe o zona considerabila, dar la exterior apare doar ca o deschizatura mică.

• Tesutul subcutanat este afectat sau necrozat, iar zona afectata se poate extinde până la ligamente.

• Leziunea datorata presiunii apare ca un crater (dezintegrarea tisulara afecteazatesuturile subcutanate mai mult decât este vizibil la suprafaŃa pielii).

Tratament:• escara însoŃită de obicei

de infecŃii masive. • trebuie tratată

chirurgical.

GRADUL 4

• distrugerea tuturor tesuturilor moi de la nivelul pielii pâna la os.

• de obicei însotite de probleme majore de sepsis-infecŃie la nivel osos.

• Osificarea heterotropăpoate apare la nivel osos –o crestere patologica care, dupa vindecarea leziunii datorate presiunii, poate cauza aparitia unei alte escare de decubit.

Tratament:• IntervenŃia chirurgicală

este necesara • În unele cazuri se poate

ajunge până la excizia unor fragmente osoase.

7

Progresia escarelor

EvaluareEvaluare escară

- localizare, grad, mărime (L x l x A), patul plăgii (granular, aton, sfaceluri), culoare, miros, exsudat (seros, serosanghinolent, purulent), durere, tip, cauza, statusul tegumentelor învecinate, direcŃii de progresie (pungi /sinusuri), şi tendinŃa la tunelizare, încărcătura bacteriană. - reevaluare pe cât posibil zilnică sau măcar săptămânală

Evaluare context

- boala de bază, comorbidităŃi, pronostic

- status nutriŃional, balanŃă hidricăEvaluare pacient

- simptome- troficitate tisulară, rezerve funcŃionale, şanse cicatrizare

Evaluare complicaŃii- risc de infecŃii secundare, prăbuşire pat vascular, caz terminal

Evaluare psihosocială

- resurse disponibile, pregătirea persoanelor ce asigură îngrijirea, condiŃiile la domiciliu, eqchipamente şi dotări disponibile, preferinŃele pacientului

8

Tipuri de pansamente• 6 clase de pansamente ce se deosebesc prin durata pentru care pot fi menŃinute şi prin capacitatea de absorbŃie, funcŃie de necesitatea de a usca sau umecta plaga, ce necesită în mod ideal un mediu umed-interactiv, pentru a promova cicatrizarea ulcerului. Un ulcer uscat necesită umectare cu un gel hipoton, un ulcer exudativ necesită un gel hiperton / burete ce va absorbi apa în exces:1. BureŃi poliuretanici (Lyofoam, Allevyn, Nu-Derm, Flexan). Cei maiabsorbanŃi, folosiŃi sub un pansament secundar de acoperire.2. AlginaŃii (Kaltostat, Sorbsan). Usucă o plagă prea umedă, prevenind şi macerarea tegumentelor adiacente, cu proprietăŃi hemostatice şi reduc risculde infecŃie, putând fi folosite şi în plăgi infectate.3. Hidrogeluri (IntraSite, Elasto-Gel, ClearSite, Aquasorb). Usucă o plagă prea umedă, folosiŃi sub un pansament secundar de acoperire. 4. Hidrocoloide (DuoDerm, Comfeel, Tegasorb, Restore).Auto-adezive,favorizând autoliza, angiogeneza şi granularea. Pot fi menŃinute 5-7 zile. Nu pe plăgi cu risc de infecŃie.5. Filme subŃiri, impermeabile (OpSite, Tegaderm) sau nu () Pentru zonele cu risc sau escare gr. I şi pentru a menŃine sub ele un alt pansament absorbant.6. Tifon - pansament secundar. Rar folosit, îmbibat cu soluŃie salină pentru a asigura drenaj prin capilaritate şi debridare. În cazul lipsei unor bureŃi care să absoarbă lichidul în exces se lasă să se usuce cu folosind o cremă sau a un pansament gras, ce protejează patul plăgii de la smulgerea primului strat de celule.

Obiective nursing

• REDUCEłIFRECAREA

• RidicaŃi, nu târâŃi pacientul pe cearşaf

• Fără cute sau corpuri străine (firmituri mâncare) în pat

• REDUCEłI UMIDITATEA

• SoluŃii ptr. incontinenŃă

• Igienă meticuloasă a pieliispălaŃi şi uscaŃi imediat zonele murdărite

• Cu săpun pentru copii şi apă

• Uscare prin tamponament delicat nu frecare

• Se pot aplica loŃiuni

• NU pudră (usucă excesiv şi irită – pielea devine friabilă)

9

• REDUCEREAÎNCĂRCĂRII PRESIONALE

RepoziŃionare manuală• RepoziŃionare la 2 ore• ÎncurajaŃi schimbarea

activă a centrului de greutate când posibil

• Lateral� ventral�dorsal� lateral

• PoziŃionaŃi pacientul cu patul ridicat nu mai mult de 30 de grade

• Nu masaŃi zonele cu eritem

Echipament specializat• Paturi electrice ideal• Paduri de repoziŃionare• Saltele pasive sau ideal

active, dinamice cu aer• De preferat nu colăcei

Obiective nursing şi prevenŃie

IntervenŃia de nursing

• PROMOVAREA CICATRIZĂRII ESCAREI

• Stadiul 1

• EliminaŃi punctele de presiune

• RepoziŃionare la 2 ore

• NU masaŃi zona

• MenŃineŃi igiena tegumentară

• Pansare cu pansamente de protecŃie , lipite pe tegumentele indemne

10

IntervenŃia de nursing

• PROMOVAREA CICATRIZĂRII ESCAREI• Stadiul 2• SpălaŃi doar cu ser fiziologic sau sol salină fiartă şi

răcită 0,9%, folosiŃi mănuşi chirurgicale şi instrumente sterile

• Debridare necesară chirurgicală, enzimatică, autolitică(hidrocoloide, hidrogel ptr. escare uscate), larve sau ocombinaŃie a acestora

• Pansamente saline umede pot fi folositoare ptrdebridare

• SoluŃiile antiseptice pot întârzia regenerarea tisulară• FolosiŃi manevre cât mai blânde fără a aplica forŃă

mecanică• Spălarea în jet, cu duşul sau cu seringa, de preferat

IntervenŃia de nursing• PROMOVAREA CICATRIZĂRII ESCAREI

• Stadiile 3 şi 4

• Administrare analgezice înaintea toaletei plăgii

• Pansamentul secundar se jupoaie nu se smulge

• Dacă e uscat se umezeşte cu sol salină• EULA/EMLA anestezice locale în gel 30-60 min, aplicate generos,

apoi acoperite ocluziv

• łesuturile necrotice se debridează• Spălare mecanică sol salină în jet

• Unguente topice se pot aplica până la apariŃia Ńesutului de granulaŃie, apoi doar irigaŃie cu sol. salină

• Enzime tip alfa chemotripsină promovează granularea

• Cea mai contaminată plagă se tratează ultima

11

Scorul Waterlow• Scor de evaluare a riscului de apariŃie a escarelor• Uşor de folosit, imprimat pe un card cu 2 feŃe: pe faŃă elementele de

calcul ale scorului, pe verso clasificarea escarelor, evaluare, prevenŃie şi tratament

Scorul Waterlow• Scor de evaluare a riscului de apariŃie a escarelor• Uşor de folosit, imprimat pe un card cu 2 feŃe: pe faŃă elementele de

calcul ale scorului, pe verso clasificarea escarelor, evaluare, prevenŃie şi tratament