Embed Size (px)
Citation preview
Micosis Sistémicas Endémicas
Micosis Profundas Diseminadas
Karla Bendezú Mejía
Medica infectóloga del Hospital Muñiz
Jefa de trabajos prácticos del Área de micología
Cátedra de Microbiología y Parasitología
Universidad de Buenos Aires (UBA)
Definición
Son enfermedades debidas a hongos bifásicos que tienen su hábitat natural en áreas geográficas determinadas.
Infectan en la mayoría de los casos por vía inhalatoria.
La mayor parte de las primoinfecciones son asintomáticas.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Histoplasma capsulatum var. duboisii
Histoplasma capsulatum var. farsinimosum
Paracoccidioidomicosis
Paracoccidioides brasiliensis
Coccidioidomicosis
Coccidioides immitis
Coccidioides posadasii
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis
Penicilinosis
Penicillium marneffei
Penicilinosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Blastomicosis
HistoplasmosisCoccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Blastomicosis
Micosis sistémicas endémicas
Vías de infección:
Inhalatoria
Por macro o microtraumatismos
Micosis Sistémicas EndémicasIngresan
Diseminación linfática y hemática
Áreas geográficas
determinadas
Temperatura
Pluviometría
Suelo
Adaptación del hongo
Elemento infectante
CONIDIOS Vía inhalatoriaAlvéolo pulmonar
Fagocitosis
macrófagos y neutrófilos
Multiplicación y cambio a
fase parasitaria
Células NK
Activación complemento
Migración a ganglios
linfáticos locales
y órganos distales
Patogenia I Inmunidad innata
Patogenia II Respuesta inmune celular
IL 12 IFNγLinfocitos T helper
Formación del granuloma
2da semana
Respuesta TH1 Respuesta TH2
Producción de anticuerpos
Th17
En general
AUTOLIMITADA
Asintomática
Intradermorreacción
POSITIVA
Micosis infección
Micosis Enfermedad
Lesiones en
distintos órganos
Factores
predisponentes
Tabaquismo
Alcoholismo
Embarazo
stress
Diabetes
Inmunosupresión
Sexo
(Paracoccidioidomicosis)
SIDA
Transplante
Neutropenia
I. congénitas
Por reactivación de foco latente
A través de una primoinfección
Micosis Enfermedad Factores predisponentes:
Tabaquismo, etilismo, alteraciones nutricionales
Manifestaciones ClínicasSíndrome febril, perdida de peso, tos
productiva y disnea, lesiones cutáneas y mucosas, adenomegalias y
hepatoesplenomegalia
Meningitis crónica
Radiología:Lesiones cavitarias apicales Infiltrados
intersticiales
Nódulos pulmonares únicos o múltiples
.
Histoplasmosis
Enfermedad sistémica de presentación
aguda, subaguda o crónica que afecta
principalmente al sistema retículoendotelial
producida por :
Histoplasma capsulatum
(fase asexuada)
Ajellomyces capsulatus
(fase sexuada)
HISTOPLASMOSIS
HISTOPLASMOSISHistoplasma capsulatum var. capsulatum
Fase Saprofítica o Filamentosa
micelio aéreo corto algodonoso, tabicado,
ramificado, hialino con abundantes
Macroconidias de pared rugosa
espiculada y Microconidias
piriformes
Histoplasmosis Fase Parasitaria o Levaduriforme:
Levadura ovoide con “tinción en casquete o en medialuna” por la cromatina polarizada (Giemsa) con halo claro alrededor por la retracción del colorante (fijación con Formol en la Histopatología)
Otros:
• Histoplasma capsulatum var. duboisii (África)
• Histoplasma capsulatum var. farciminosum (caballos, mulas)
Histoplasma capsulatum var capsulatum
Brotes
epidémicos
Distribución universal en determinadas
Áreas endémicas
Micosis infección: + frecuente en infancia y adolescencia en ambos sexos.
Micosis enfermedad:+ frecuente en hombres (relación hombre vs. mujer 4:2)
*Edad de presentación 40-50 años
*Factores predisponentes: Tabaquismo, Etilismo,embarazo, stress
Histoplasmosis
Formas Clínicas Pulmonar Aguda / Subaguda / crónica
Diseminada: -Aguda
-Subaguda
-Crónica
Formas mediadas inmunologicamente:
- Histoplasmoma
-Fibrosis mediastinica
- Sindrome ocular
Lesión Cavitada
Infiltrado Micronodulillar
Formas pulmonares
Diseminada crónica
Histoplasmosis aguda o subaguda
Histoplasmosis aguda o subaguda
Diagnóstico Toma de Muestra: Escarificación
cutánea o de mucosa , LBA, Esputo,
Hemocultivos, punción de medula ósea.
Examen Microscópico:
Examen Directo o en Fresco
Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicas
Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28°C,agar BHI 37º C
DIAGNÓSTICO
Indirecto: ID, CIE
Inmunodifusión cuantitativa
Evolución del título de anticuerpos
0
200
400
600
800
1000
1200
1 2 3 4 5
semanas
dilu
cio
ne
s d
el s
ue
ro
mal pronóstico
buen pronóstico
mal pronóstico
Fij del complemento, ELISA, ***ag por RIA)
Histopatología
Granulomas con necrosis caseosa Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa.
El aspecto microscópico de los granulomas es similar en tuberculosis y en las micosis sistémicas endémicas.
Tratamiento de la histoplamosis
pulmonar aguda leve
2. Itraconazol 200 mg tres veces por día por tres días ,
luego 200 mg cada 12 horas, por un total de 6 a 12 semanas
solo si los síntomas duran más de un mes.
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis
CID 2007;45:807-25
1. El tratamiento usualmente es innecesario.
Tratamiento de la histoplamosis pulmonar aguda
moderada a severa
1. Anfotericina B formulación lipídica (3,0 – 5,0 mg/kg/día por vía ev. por
1 a 2 semanas) seguido de itraconazol 200 mg tres veces por día
por tres días , luego 200 mg cada 12 horas, por un total de 6 a 12 semanas.
2. Anfotericina B desoxycolato 0,7 a 1,0 mg/kg7 día en aquellos pacientes
con poco riesgo de nefrotoxicidad
3. Metilprednisona 0,5 a 1,0 mg/kg dia por vía ev. por 1 a 2 semanas en
aquellos pacientes con distress respiratorio o hipoxemia.
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis
CID 2007;45:807-25
.
Tratamiento de la histoplamosis
diseminada progresiva
2. Luego Itraconazol 200 mg tres veces por día por tres días ,
luego 200 mg cada 12 horas por 6 a 12 meses
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis
CID 2007;45:807-25
Anfotericina B formulaciones lipiidicas 3 a 5 mg/kg/dia o
Anfotericina B dispersion coloidal en igual dosis por
2-4 semanas
Tratamiento supresivo puede ser requerido en pacientes con inmunosupresion
que no resuelven la misma
Meningitis: la indicacion es fluconazol,dada su mejor penetracion en SNC
Coccidiodomicosis
Coccidioides immitis (USA- México- Valle de San Joaquín)
Coccidioides posadasii (América Latina)
Es un micosis profunda granulomatosa y
supurativa del hombre y los mamíferos,
típica de las zonas áridas del continente americano
Áreas endémicas
Coccidioides posadasii
Características morfológicas
Fase Saprofítica: Micelio ramificado tabicado hialino con
Elementos Infectantes:
Clamidoartroconidias o
artroconidias
Fase Parasitaria: Esferas de 30-80 µm
Pared doble, gruesa y refringente
con Endosporos en su
interior.
-Compromiso pulmonar y del SNC
- Eritema Nodoso
-Conjuntivitis Flictenular
-Artritis del desierto
Prueba cutánea positiva
Micosis infección
Es la Micosis Sistémica Endémica
que más frecuentemente produce
Primoinfección SINTOMÁTICA;
Autolimitada (40%)
Micosis EnfermedadFormas Clínicas
Forma Pulmonar: Aguda- Crónica
Diseminada: Aguda, Subaguda y Crónica
Alto tropismo por el SNC (meningitis, alta morbi-mortalidad) y sistema osteoarticular.
Domingo Ezcurra: el primer caso documentado de coccidioidomicosis
en la Argentina
Forma diseminada crónica
TAC Torax:
Imagen Absceso
Infiltrado Micronodullillar
Formas
clínicas
Diagnóstico
Toma de Muestra: LBA, biopsias, LCR Examen Micológico:Microscopía Directa o Examen en Fresco: esferas de 30-40 µm de diámetro pared gruesa refringente con endosporos en su interior.
Cultivos a 28 y 37 °C: micelio
aéreo blanquecino
Microscopía: Micelio ramificado
hialino con Clamidoartroconidias o
artroconidias.
Dimorfismo: inoculación en
animales y en medios de cultivos
especiales (medio de Converse)
Dg Indirecto: Serologia ID y CIEF
Diagnóstico
Histopatología
Granulomas con necrosis caseosa Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa.
El aspecto microscópico de los granulomas es similar en tuberculosis y en las micosis sistémicas endémicas.
Tratamiento de las complicaciones de la micosis
sistémicas pulmonares
Histoplasmoma: No se recomienda tratamiento antifúngico EXCEPTO en
infección aguda ó sintomática con múltiples nódulos
Remoción quirúrgica a fin de descartar malignidad
Itraconazol 200mg 3 veces por día por 3 días
luego 200 mg dos veces por día por 6 a 12 semanas
Coccidiodoma: Remoción quirúrgica a fin de descartar malignidad
Fluconazol 400 mg día por 6 meses a un año
IDSA Guidelines for Management of Histoplasmosis
CID 2007;45:807-25
Tratamiento de la coccidiodomicosis
pulmonar aguda leve
Fluconazol 400 mg por dia por 12 semanas hasta resolucion radiologica
Coccidiodomycosis IDSA guidelines
CID 2005; 41-: 1217-1223
Tratamiento de la coccidiodomicosis
pulmonar grave
1. Anfotericina B formulación lipídica (3,0 – 5,0 mg/kg/día por vía ev. por
1 a 2 semanas) seguido de fluconazol 400 mg por dia por
12 semanas o hasta resolucion radiologica
Formas diseminadas graves :
anfotericina B formulación lipídica 1 a 2 semanas
Seguido de fluconazol 400 mg dia por 12 meses.
Crónica: fluconazol 400mg dia por lo menos 12meses
CONCLUSIONES
1. La Primoinfección de las Micosis sistémicas endémicas pueden ser
sintomáticas, inclusive comprometer la vida, y hay que tenerlas en cuenta c
Como diagnóstico diferencial de la neumonía grave de la comunidad,
de la neumonía intersticial aguda y subaguda y ante la presencia de
nódulos pulmonares .
2. Se destaca el Valor del Interrogatorio y de la Epidemiología
para poder llegar a realizar diagnostico presuntivo de estas
micosis.
3. Debido a las migraciones poblacionales en ciertas áreas endémicas y a
los cambios climáticos actuales es esperable observar el aumento de
cuadros pulmonares agudos y crónicos asociados a las MSE, y la necesidad
de incluirlos entre los diagnósticos diferenciales.
Conclusiones Conocer el grado de endemia a través de campañas con
intradermorreacciones.
Control ambiental y medidas de barrera en personas expuestas a la limpieza o demolición en los casos de histoplasmosis
Alertar a las personas que se dirijan a zonas endémicas de la posibilidad de la infección
Alerta del medico en el interrogatorio en pacientes provenientes de zonas endémicas o que impliquen actividades con factores de riesgo.
Control epidemiológico en pacientes a someter a tratamientos crónicos de inmunosupresión con corticoides, drogas antineoplásicas, inmunomoduladores para evitar el rechazo de órganos y anticuerpos monoclonales anti-efectores de la inmunidad como el FNT a
¿CUÁNDO DEBERÍA SOSPECHAR QUE
ESTOY FRENTE A UN PACIENTE CON
UNA MICOSIS SISTÉMICA ENDÉMICA?
siempre…..
Paciente de 5 años , oriundo de
la provincia de Buenos Aires (Luján)
Es internado en el hospital de Luján
en UTI por distress respiratorio
No refiere antecedentes patológicos
de importancia
Un hermanito también se interna en el
mismo hospital por neumonía , sin
presentar distress respiratorio.
Pero………….
NAC - Etiología
Se estudió al grupo familiar…
Los padres presentaban
calcificaciones
pulmonares….
Estudio epidemiológico:
La familia vive
en una casa con gallinero,
tiene perros
cerdos, etc.
Serología para HANTAVIRUS:
negativa…….
VAN PENSANDO EN ALGO???????
Se sospechó la posibilidad de una micosis: los niños cazaban lagartijas
en un caño de desagüe de agua pluvial….
Solo entraban los niños y los perros cachorros pequeños:
Los niños y solo los perros mas pequeños (los que pudieron entrar en el caño)
tenían serología e intradermorreacción positiva y los integrantes de la familia
solo IDR positiva.
PARA UN HONGO
HISTOPLASMA CAPSULATUM
Primoinfección Sintomática
Cuadro símil gripal.
Artritis, artralgias y eritema nudoso.
Pulmonar aguda
Síndrome de distres respiratorio agudo con fiebre , chuchos , mialgias y tos no productiva. Radiología: importante compromiso
intersticial con adenopatías hiliares y/o mediastinales
Diseminada aguda (mas común en los niños)
Síndrome febril prolongado con poliadenopatias periféricas, mediastinales y mesentéricas, hepatoesplenomegalia y poca
repercusión pulmonar.
Solo requieren tratamientos las formas graves
Paciente E.J.R., 42 años de edad, sexo masculino.
Nació en la Provincia de Corrientes, actualmente vive en
la Provincia de Catamarca (noroeste de la República
Argentina). Trabaja como gendarme de fronteras. Estuvo
destinado en Icaño, departamento de La Paz en la Provincia
de Catamarca, donde permaneció tres meses. El lugar
era árido y frecuentemente azotado por ráfagas de viento y
tierra. Fumador de 40 cigarrillos por día. En junio del año
2004 presentó episodios febriles de 38 °C a 39 °C, dolores
articulares migrantes (las muñecas, las rodillas, los tobillos,
etc.) y cefalea holocraneana. Recibió antigripales y
amoxicilina sin experimentar mejoría. Fue internado en la
Ciudad de Catamarca donde se confirmó la presencia de
fiebre prolongada; se le practicaron hemocultivos para
bacterias con resultados negativos y en la radiografía de
tórax se comprobó una imagen nodular en el tercio medio
del pulmón derecho, de 3 a 4 cm de diámetro.
imagen nodular,
con espículas, de aprox
20 mm de diámetro,
A nivel mediastinal se visualizaron
numerosas imágenes ganglionares,
localizadas en la región pretraqueal, pre y
subcariniana y prehiliar derecha, así como
en el mediastino anterior.
¿EN QUÉ PATOLOGÍA SOSPECHA?
¿QUÉ SINDROMES PRESENTA EL PACIENTE?
¿CUALES SON LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES CON RESPECTO AL CUADRO
CLINICO QUE PRESENTA EL PACIENTE?
Causas benignas Causas malignasGranulomas (TB, Brucelosis)
HamartomasNeumonía redondeadaAbscesos pulmonares
Quistes broncogénicos y secuestros
Atelectasias e infartos pulmonares
Lipomas, fibromas y adenomas
Infecciones fúngicasHidatidosis
Sarcoidosis y amiloidosisGranulomatosis de Wegener
Nódulos reumatoidesMalformaciones arteriovenosas
Carcinomas broncógenos:•Epidermoide•Adenocarcinoma•De células grandes•De células pequeñas
Metástasis:•Tiroides•Tumores de cabeza y cuello•Mama, tracto gastrointestinal, riñón,•ovario, sarcomas y melanomas•Sarcoma pulmonar•Linfoma•Carcinoides
Nódulo pulmonar: diagnósticos diferenciales:
Nódulo pulmonar:
Imagen radiológica de aumento de densidad, en general
esférica, de bordes bien delimitados rodeada de aire
pulmonar. No mayor de 3 cm de diámetro.
El examen físico del enfermo permitió comprobar
los siguientes datos positivos:
1) exulceración del paladar blando del lado izquierdo, de
fondo ligeramente granulomatoso;
2) adenomegalia supraclavicular izquierda, de
medio centímetro de diámetro, dura, móvil e indolora;
3) tos con expectoración mucopurulenta y estertores
subcrepitantes en ambas bases pulmonares.
LAB: eritrosedimentación 68 mm en la primera hora, hematocrito
40,7%, hemoglobina 13,5 g/dl, hematíes 5,1 x 106/µl,
leucocitos 9.950/µl, neutrófilos 61%, eosinófilos 12,9%,
basófilos 0,5%, linfocitos 18%, monocitos 6,6%, plaquetas
323.000/µ
UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO FUE REALIZADO
Se le efectuó una toracotomía anterior con biopsia pulmonar.
El estudio histopatológico mostró áreas de granulomas
epitelioides compactos, con células gigantes y zonas de
caseosis. Se comprobó además la existencia de formaciones
esféricas de 40 a 60 µm de diámetro, sin brotes y sin
endosporas que se tiñeron de rojo con el PAS y de marrón
oscuro con la metenamina de plata de Grocott
intradermorreacción con coccidioidina 1/100, positiva
55 mm con flictena; las restantes dos pruebas
cutáneas fueron negativas. La inmunodifusión con
coccidioidina fue positiva hasta la dilución 1/2 del suero
y la contrainmunoelectroforesis con inmunodifusión
secundaria acusó una banda anódica
¿HAY MÁS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS A REALIZAR?
Una muestra de esputo del paciente fue enviada al laboratorio.
La misma se observó en fresco, y se la cultivó a dos temperaturas:
a 28°C en agar sabouraud y a 37°C en Agar BHI.
En ambas temperaturas se observó el crecimiento de colonias
blancas y vellosas que mostraron en el examen microscópico
un micelio hialino ramificado y tabicado con clamidoartroconidios
Primoinfección sintomática
C O C C I D I O I D O M I C O S I S P A T O G E N I A
Micosis infección
Compromiso respiratorio
Eritema nudoso o polimorfo
Conjuntivitis flictenular
Prueba cutánea +
Paciente de 66 años de sexo
femenino, vive en Capital federal.
Abogada de profesión, viajó por
diversos lugares del mundo,
Incluyendo los EEUU donde viven
su hija y nietos. En abril del 1999
inicia fiebre vespertina, diplopía,
alteraciones en la marcha e
incontinencia urinaria.
Se diagnosticó hidrocefalia
Y se le realiza una PL.
El LCR informa 6,1mg/dl de proteínas
glucosa de 20 mg/dl, cloruros 117, 24
leucocitos (100% linfos) y 425 hematíes:
DX: Meningitis crónica
Rx tórax informa infiltrados intersticiales
micronodulillares en ambos campos
pulmonares. PPD 2UT: + de 15 mm
Se realizó BAL: Todos los directos y
cultivos fueron informados negativos.
¿QUÉ SINDROMES CLINICOS TIENE ESTA PACIENTE?
CAUSAS INFECCIOSAS CAUSAS NO INFECCIOSAS
TUBERCULOSISCRIPTOCOCOSISCOCCIDIODOMICOSISHISTOPLASMOSISCANDIDIASISBLASTOMICOSISPARACOCCIDIODOMICOSISSIFILISBRUCELOSISTOXOPLASMOSISNOCARDIOSISENFERMEDAD DE LYMEACTINOMICOSISFEOHIFOMICOSISHIALOHIFOMICOSISESPOROTRICOSISCISTICERCOSISANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS
NEOPLASIASSARCOIDOSISANGEÍTIS GRANULOMATOSAUVEOMENINOENCEFALITISENFERMEDAD DE BEHCETMENINGITIS LINFOCÍTICA BENIGNA CRÓNICASÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI—HARADEMENINGITIS CRÓNICA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
SÍNDROME MENÍNGEO CRÓNICO
Centro de Micología. Facultad de Medicina. UBA
Neumonia intersticial bilateral
SÍNDROME DE NEUMONÍA CRÓNICA
CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS NO INFECCIOSAS
ACTINOMICETOSESPECIES DE NOCARDIAMICOBACTERIUM TBCMICOBACTERIAS ATIPICASCOCCIDIODOMICOSISPARACOCCIDIODOMICOSISCRIPTOCOCOSISHISTOPLASMOSISESPOROTRICOSISEMMONSIAENTAMOEBA HYSTOLITICAPARAGONIMIASISESQUISTOSOMIASISECHINOCOCOSIS
NEOPLASIASSARCOIDOSISVASCULITIS : LES , PAN,SINDROME DE CHURG STRAUSS,ESCLEROSIS SISTÉMICA, AR, GRANULOMATOSIS DE WEGENERRADIACIÓNGRANULOMATOSISLINFOMATOIDEANEUMOCONIOSISSINDROME DE INFILTRADO PULMONAR CON EOSINOFILIASINDROME DE GOODPASTURE
Dado el cuadro clínico, radiológico y la
PPD + se instauró tratamiento empírico
con 4 drogas antifímicas + deltisona 40 mg/d.
A los 6 meses la paciente estaba peor. El LCR
persistía con hiperproteinorraquia,
hipoglucorraquia, hipoclorurorraquia y
pleocitosis linfocitaria. Se suma alteración de
enzimas hepáticas ( TGO y TGP X 3)
En diciembre de 1999 se coloca válvula
ventrículo atrial para controlar la HIC. En marzo del 2000, continuaba
con fiebre y deterioro neurológico.
Una TAC de abdomen mostró
hepatoesplenomegalia
y quistes simples hepáticos
Continuó con antifimicos.
En julio debido a empeoramiento
del cuadro neurológico se consideró
que podría ser una tbc MR y cambia
a Pas, terisidona,proteonamida y
estreptomicina .
La paciente presenta hepatitis tóxica grave, y
alteración del 8avo para, con sordera y vértigos.
una biopsia hepática mostró granulomas epiteloides
células gigantes y zonas centrales de caseosis.
el fondo de ojos mostró edema de papila y exudados
maculares en ojo derecho.
Una RMN de cerebro mostró lesiones nodulares
pequeñas en base del cerebro, pedúnculos y
protuberancia.
ENTONCES……….
Familiares solicitan una 2DA OPINIÓN: se reiteran nuevas
muestras de LCR: directo y cultivos negativos.
Se realiza serología donde se encontró Ac en títulos de 1/1024
por fijación del complemento, 1/32 por ID, y CIEF positiva con dos bandas
anódicas y una catódica….. PARA UN HONGO….
En dic. del 2000 con estos resultados se inicia tratamiento con ANFOTERICINA B
: a la semana, la creatinina aumenta a 2,2 mg/dl.
Se decide tratamiento con ANFO B liposomal completando 2 gr y se continuó
con itraconazol 400 mg diarios.
En mayo del 2000 , dada la mejoría clínica de la paciente
se extrae la válvula de derivación ventrículo atrial.
El cultivo de la válvula y reservorio mostro la presencia
de un hongo micelial.
En setiembre del 2001 se realiza implante de clóclea
en Miami.
Los titulos serológicos negativizaron a fines del 2004.
![CLASE 16 Hongos - [DePa] Departamento de Programas ...depa.fquim.unam.mx/amyd/archivero/16_Hongos_27496.pdf•Microconidias, son unicelulares, se presentan de diferentes formas, se](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5e31e99a4cb9fe496206a554/clase-16-hongos-depa-departamento-de-programas-depafquimunammxamydarchivero16hongos27496pdf.jpg)
