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Michel BiernauxProtection de la santé
Santé & Environnement
Dosimétrie des patientsNiveaux de référence diagnostiques belges
Table ronde radiologie26 juin 2010
Contexte légal
• Directive européenne MED 97 : « Article 4
Optimization 2. Member States shall:
(a) promote the establishment and the use of diagnostic reference levels for radiodiagnostic examinations…
» • Dans la transposition de cette directive, la Belgique a mis
l’accent sur le programme courant d’assurance qualité qui inclut l’estimation des doses délivrées au patient
• Cette approche a conduit à l’élaboration de la brochure « Utilisation des rayons X à des fins médicales »
Contexte légal
NRD : niveaux de dose pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantômes types pour des catégories larges de types d’installations.
Patient type : épaisseur de torse AP de 20 cm et un poids de 70 kg.Le document [EUR96] recommande que les mesures soient effectuées sur
des patients types ou sur des patients s’écartant peu du patient type, avec de préférence un poids moyen, c’est-à-dire 70 +/- 3kg.
En raison du faible nombre de patients types, certains pays prennent tous les patients disponibles pendant la période de mesure et établissent la moyenne
des doses mesurées pour obtenir la dose pour un patient type.
Contexte légal
Centre radiologique :• Les directives de l’Agence pour les études de
dose triennales préconisent un nombre minimum de patients par type d’examen : 20 ou 50.
• Chaque centre prend tous les patients disponibles pour déterminer la moyenne des doses par type d’examen.
Niveau national• Un nombre suffisant de patients types peut être
atteint pour les différents examens repris dans les études de dose triennales.
Première étude de dose triennale
• 12 octobre 2006 : publication des directives de l’Agence « Dosimétrie des patients »
• Mise en œuvre laborieuse – premier rappel par courrier en juin 2007– enquête en septembre 2008
• Novembre 2008 première Table ronde en radiologie– résultats préliminaires pour RX conventionnel et CT chez
l’adulte– données insuffisantes en RX dynamique et HD– données insuffisantes pour la pédiatrie
• Rentrée encore peu satisfaisante des données– deuxième rappel par courrier en septembre 2009– fin décembre 2009 : taux de réponse de 47%
Mini Table ronde radiologie 2 janvier 2010AFCN – Consilium Radiologicum – SBPH
pour déterminer les premiers NRD belges pour la radiologie
conventionnelle et le scanner
• centres radiologiques 215/458 47%• 70 000 données dosimétriques• répartition géographique
Détermination des NRD belges
Remarque : données insuffisantes pour RX dynamique/HD et la pédiatrie
13460
54989
80531
1013012572
2791 38112643 686
2008 2009 2010
RX conventionnel CT Dyn/HD Pediatrie
77,3%
15,2%
78,8%
3,9%4% 3,8%2,5%
2791
80,5%
14,5%12,6%
618
3,6%
1814
2,6%
Situation actuelle
Evolution annuelle des données dosimétriques reçues par l ’Agence
Répartition par région des services radiologiques :
Détermination des NRD belges
Public Privé Total
28 22 50 26,0%
7 15 22 22,7%
16 18 34 58,8%
31 29 60 60,0%
14 13 27 70,4%
23 43 66 34,8%
6 9 15 73,3%
6 5 11 18,2%
31 18 49 44,9%
30 35 65 55,4%
31 28 59 42,4%26
11
2
22
36
21
36
20
23
Transmission des données et % par région
13
5
46,9%215
Nombre de services concernés
223 235 458Total
Flandre orientale
Hainaut
REGION
Liège
Namur
Luxembourg
Flandre occidentale
Brabant wallon
Brabant flamand
Anvers
Limbourg
Bruxelles capitale
Détermination des NRD belgesDistribution des données dosimétriques
Dernière mise à jour
Répartition des données dosimétriques par type d’examen :
Détermination des NRD belges
78%
15%
3%
4%0%
RX conventionnels
CT
RX dynamiques
RX-pédiatrie
CT-pédiatrie
Détermination des NRD belges
42%
24%
18%
8%
6%2%
Mammographie
Thorax
Colonne lombaire
Bassin
Abdomen
Crâne
1. Répartition des données pour la radiographie conventionnelle
chez l'adulte
Analyse faite sur :1. Patients
- l’ensemble des données (patients)- sélection de patients types :
– 70 ± 3 kg – 70 ± 5 kg – 70 ± 10 kg2. Technologie - sans tenir compte du type de détecteur : non prévu dans
les formulaires non mentionné
- couple film/écran – plaque phosphore – numérisation directe
3. Indicateur- introduction du 25e percentile
Détermination des NRD belges
DAP (cGy.cm²) par type d’examen chez l ’adulte
Nombre
de
salles 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p
Abdomen 71 99 337 133 330 129 322 118 315 120 330
Bassin de face (AP) 111 120 396 176 441 174 447 169 458 170 450
Thorax PA 97 11 34 13 36 13 36 13 36 13 35
Thorax latéral 87 31 98 41,8 109,3 42 112,9 40,3 111,5 40 110
Thorax au lit 30 11 23 12,2 21,8 12 21,1 10,7 21,2 12 25
Colonne lombaire tot.* 90 6,4 20,9 7,8 22,1 7,9 22,2 7,6 21,5 7,5* 21*
face 79 89 290 99 270 100 276 97 275 95 280
profil 77 189 525 211 506 209 508 207 508 200 500
Crâne total 27 59 168 - - - - - - 60 150
face 17 24 58 - - - - - - 25 60
profil 18 21 54 - - - - - - 20 50
* Gy.cm²
CC MLO Moyenne
Mammographie** (mGy) 102 1,89 2,07 1,98** dose moyenne à la glande
NRD (mGy)
2,0
NRD
Type d'examen patients(cGy.cm²)
Ensemble des
70 ± 3 kg 70 ± 5 kg 70 ± 10 kg
Patients standards
DE(mGy) par type d’examen chez l’adulte
Formule : A partir du rendement DE = FRD x Rdt (1 m) x (100/DFP)² x mAs FRD = facteur de rétrodiffusion DFP : distance foyer-peau
Rdt : rendement
Nombre
de
salles 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e perc 75e perc
Abdomen 35 1 3,9 1,7 4,5 1,7 4,2 1,7 4,5 1,5 4,5
Bassin de face (AP) 34 1,3 4,1 1,8 4,5 1,9 4,5 1,7 4,3 1,8 4,5
Thorax PA 35 0,1 0,23 0,15 1,27 0,13 0,27 0,13 0,26 0,15 0,25
Thorax latéral 31 0,4 1,2 0,54 1,22 0,53 1,23 0,5 1,22 0,5 1,2
C. lombaire face 30 1,8 5,2 2,9 6,6 2,9 6,3 2,6 6,1 2,5 6,5
profil 29 5,2 14,7 8,4 17 7,3 16,2 7,2 16,2 6 16
Crâne total 13 1,6 4,4 - - - - - - - 4,5
face 10 1,3 3 - - - - - - - 3,5
profil 12 0,4 0,9 - - - - - - - 1
Type d'examen
NRD (mGy)
Ensemble des Patients standards
70 ± 3 kg 70 ± 5 kg 70 ± 10 kg patients
2. Répartition des données pour le CT chez l’adulte
Détermination des NRD belges
27%
10%
23%
14%
26%Crâne
Sinus
Thorax
Colonne lombaire
Abdomen
Remarques :
- détermination du NRD pour DLP- pas de précision sur CTDI : pondéré ou volumique- manque de clarté dans les formulaires pour le CT : - CTDIw – CTDIvol et pitch- différences entre examens réalisés et ceux de la liste- NRD établi en DLP pour examen unique (scan)
Détermination des NRD belges
DLP (mGy.cm) par type d’examen chez l’adulte
Nombrede
salles 25e percentile 75e percentile 25e perc 75e perc
62 416 829 415 830
64 742 1017 740 1020
35 478 864 475 870
30 69 152 70 150
63 242 408 240 400
Crâne
Colonne lombaire
Sinus
Thorax
Type d'examenDLP (mGy.cm) NRD en DLP
Abdomen
(mGy.cm)
OPTIMISATION et NRD
• Les NRD sont établis pour des examens standardisés et des patients types, et ne devraient pas être dépassés sans justification, pour des procédures courantes
• La méthode recommandée par la Commission européenne est celle dite du 75e percentile de la distribution de la dose
• Introduction d’un indicateur « bonne pratique » » qui est le 25e percentile de la distribution de la dose
• Les NRD ne sont pas des « limites de dose » ce sont des outils pour l’optimisation
• Les NRD sont des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques
Optimisation et NRD
1ère étape : établissement d’un niveau de référence diagnostique (NRD) – 75e percentile - analyse des causes pour les valeurs extrêmes par boucle de qualité
2e étape : optimisation des procédures – nouveau NRD (75e percentile) - les valeurs extrêmes se réduisent, la courbe de distribution se déplace vers la gauche – analyse des causes (boucle de qualité)
3e étape : optimisation des procédures – nouveau NRD - les valeurs extrêmes sont encore réduites et la courbe de distribution se déplace vers la gauche
Merci pour votre attention