Lic.Lidia Mendozarea de Investigacin y AnlisisOGEI-MINSAMTODO DE ARCHIVAMIENTO DE HISTORIAS CLNICAS

ADMISINLas actividades correspondientes a la seccin de Admisin incluyen:

Recibir pacientes de consulta externa, hospitalizacin y, a su vez, emergencia.Abrir historias clnicas cuando corresponde.Entrevistar y llenar los datos de identificacin en las historias de pacientes de consulta externa y de hospitalizacin y en los formularios de emergencia.Mantener el ndice de pacientes.Mantener el registro de nmeros.

Realizar los trmites administrativos para la admisin y egreso de pacientes.Controlar las camas de hospitalizacin.Brindar al pblico informacin sobre el estado del paciente.

ESTADSTICA

Esta rea de trabajo tiene la responsabilidad de:Recibir, controlar y resumir el censo diario.Preparar el registro de ingresos y el de egresos.Controlar y resumir datos estadsticos de consulta externa, servicios de apoyo y servicios administrativos generales.

Preparar tabulaciones e informes requeridos por el hospital y por niveles superiores.Calcular indicadores bsicos.Preparar informes de enfermedades de notificacin obligatoria.

ARCHIVO

Esta rea de trabajo incluye las actividades de:

Archivar y entregar historias clnicas.Controlar la salida de historias clnicas del archivo y su devolucin.Archivar informes de laboratorio, radiologa, etc.Preparar historias clnicas (prenumerar las carpetas, formularios, etc.).Trasladar historias clnicas del archivo activo al pasivo.

Las funciones del Comit de Historias Clnicas son:

Recomendar normas sobre el contenido de la historia clnica.Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de las historias clnicas.Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes para archivar, clasificar y conservar las historias clnicas.Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formularios de la historia clnica.Servir de enlace entre el Departamento de Registros Mdicos y el equipo de salud.

Archivo ActivoEn este archivo estn las Historias Clnicas de los pacientes que estn recibiendo o han recibido tratamiento en la institucin en los ltimos 5 aos.

Archivo Pasivo En este archivo estn las Historias Clnicas de los pacientes que no han solicitado atencin en la Institucin en aos recientes o que han fallecido.Son las formas de clasificar el archivo de acuerdo a su dinmica:

La norma general, para hospitales generales de agudos, es considerar que las Historias Clnicas de los pacientes que no han acudido a la Institucin por cinco aos son trasladas al archivo pasivo.

Archivo CentralizadoEs el sistema por el cual se archivan todas las Historias Clnicas activas, en un solo ambiente.

Las Historias Clnicas activas.

De la Propiedad, Organizacin, Custodia, Conservacin y Depuracin de las Historias Clnicas:

La Historia Clnica es de propiedad fsica de la institucin y la Oficina de Registros Mdicos, o su similar la responsable de su custodia. El paciente tiene derecho a la informacin contenida en su Historia Clnica. El Establecimiento es el propietario intelectual de la Historia Clnica.

Archivo DescentralizadoEs el sistema donde se mantiene ms de un ambiente para archivar la

Las Historias Clnicas. individualizadas se conservarn en forma ordenada, accesible y disponible en el Archivo clnico.

El archivo de Historias Clnicas ser centralizado, dividido en un archivo activo y un archivo pasivo.

Los establecimientos de salud que cuentan con menos de 10,000 historias clnicas debern usar el mtodo convencional.

Los establecimientos de salud que cuenten con ms de 10,000 y menos de 100,000 historias clnicas usarn el mtodo dgito terminal simple y aquellos establecimientos que cuentan con 100,00 o ms historias usarn el mtodo dgito terminal compuesto

Mtodos de archivoSon las maneras de organizar las historias clnicas en el Archivo.

Mtodo convencionalEs un mtodo sencillo, a travs del cual las historias clnicas se archivan en estricto orden numrico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin. Es til en Archivos Clnicos con poco volumen de historias.

Mtodo dgito terminal

Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias Clnicas basado en un principio matemtico que asegura una distribucin igual, entre 100 secciones.

Mtodo dgito terminal simple

Es una modalidad del mtodo de archivo dgito terminal. Tiene dos variantes:Dgito terminal simple de 10 secciones: en el que se divide el archivo en 10 secciones, que comienza del 0 al 9 y las historias son archivadas en la seccin correspondiente al ltimo dgito del nmero y en orden consecutivo.

Dgito terminal simple de 100 secciones: en el que se divide el archivo en 100 secciones, que comienza del 00 al 99 y las historias son archivadas en la seccin correspondiente a los dos ltimos dgitos del nmero y en orden consecutivo.

Mtodo dgito terminal compuestoEs un mtodo ms complejo, pero que permite archivar las historias de manera ms rpida, segura y precisa.

Se divide al Archivo, inicialmente, en 100 secciones (00 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones.

Para archivar una historia clnica se toma como primer elemento los dos ltimos nmeros, los cuales constituyen su seccin; luego se toman los dos nmeros centrales y se ubica la divisin dentro de la seccin correspondiente. Los dos primeros nmeros sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la divisin respectiva.

Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial, de ser el caso, se archivarn segn el mismo mtodo que se usa en el archivo activo.

Las historias clnicas se conservarn en el archivo activo por un perodo de 05 aos a partir de la ltima atencin del paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las Historias conservarn su nmero original.

Las historias clnicas se conservarn en el archivo pasivo hasta por quince aos, siempre y cuando no existan procesos judiciales otros pendientes.

Este tipo de historias con procesos pendientes, debera trasladarse al archivo especial en caso de existir.

Si durante este perodo el usuario solicitase atencin, su historia se retirar del archivo pasivo y se reincorporar al archivo activo. Las historias que se retiran del archivo pasivo con fines de investigacin, docencia o para trmite administrativo, se devolvern al archivo pasivo.

Previo a la destruccin de la Historia Clnica. se deber conservar un resumen que contenga informacin bsica mnima, la misma que deber ser definida por el Comit de Historias Clnicas, debiendo ser registrada preferentemente en medio magntico.

En caso que los usuarios demanden atenciones de salud posteriores a la destruccin de su historia, el resumen ser el documento que reinicie su historia clnica conservando el nmero asignado originalmente.

Se deber registrar, en lo posible, la ubicacin de la historia en el ndice de pacientes o tarjetero ndice ya sea en el archivo activo, pasivo o especial de ser el caso; el cual se actualizar de acuerdo a los movimientos de la historia clnica

Ninguna historia clnica podr salir del establecimiento de salud.

Slo se podr entregar copia autenticada de la totalidad o parte de la historia a solicitud del usuario, a peticin de la autoridad judicial, policial o Ministerio Pblico, o a otros establecimientos de salud para mantener la continuidad de la atencin mdica del usuario.