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METODOLOGIE PER LA VALUTAZIONE
DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
Mattone “Misura dell’appropriatezza”GdLA 26 Settembre 2006
REVISIONE DELLA LETTERATURA: METODOLOGIA
• Ricerca su Pubmed
– parole chiave: appropriateness, hospitals, case-mix,information system, patients classification
– restrizioni: abstract in inglese, successiva all’anno 1990, esclusione dei termini ambulatory, intensive care units, rehabilitation
• Testi di riferimento, bibliografie degli articoli, riviste italiane non indicizzate, letteratura grigia
REVISIONE DELLA LETTERATURA: RISULTATI E INDICAZIONI
• Rassegna e confronto delle esperienze tra metodi analitici (AEP, PRUO) e metodi basati su dati amministrativi(APPRO, ASSR, Emilia Romagna) con sistemi di classificazione iso-gravità
• Potenzialecomplementarietàdei due approcci
• I vantaggidei metodi basati sui dati amministrativi per gli enti committenti (cautela e analisi della totalità dei ricoveri) ne rendono prevedibile l’ulteriore sviluppo
VALUTAZIONE COMPARATIVA DEI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE ISO-GRAVITÀ
STUDI EMPIRICI
• Qual è l’utilità dei sistemi di classificazione iso-gravitàper la misura dell’appropriatezza organizzativa con dati amministrativi?
• Confrontare la capacità predittivadei sistemi APR-DRG e Disease Stagingrispetto ai risultati della valutazione di appropriatezza organizzativa effettuata con PRUO
• Tre studi di comparazione: 1 originale, 2 analisi secondarie
PRINCIPALI RISULTATI
• Gli studi empirici indicano che l’impiego dei PCS iso-gravitàcomporta un modesto miglioramentodella capacità predittiva dell’inappropriatezza
• Non sono risultate differenze sostanziali nella capacità predittiva tra i PCS utilizzati (APR-DRG e DS)
• Appaiono più utili i descrittori che utilizzano variabili continue(peso relativo e scale) rispetto ailivelli di gravità (sottoclassi APR-DRG, stadi DS)
• Poiché la gravità clinica è solo una delle dimensioni dell’appropriatezza, i PCS devono essere accolti in metodologie più complesse
RISULTATI STUDIO 2 (vari DRG)
* Odds ratio aggiustati per sesso, classe di età, degenza in classi, reparto (C/M)
Variabile Riferimento Odds Ratio * I.C. 95% Statistica C
Peso DRG Variabile continua 1.58 1,28 - 1,94 0.705
RD Scale DS Variabile continua 2.49 1,64 – 3,67 0.705
Stadio DSStadio 1 e valori medio-bassi scala mortalità
1.49 0,95 – 2,34 0.662
Peso APR-DRG Variabile continua 3.15 2,02 - 4,90 0.739
Severità e rischio di morte APR-DRG
Livello minimo di entrambi i descrittori
1.8 1,16 - 2,78 0.673
VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA CON DATI AMMINISTRATIVI
1. Tiene conto dell’incertezza legata alla natura dei dati amministrativi
2. Valuta insiemidi ricoveri ed identifica quote di ospedalizzazione ordinaria non necessaria
3. Usa i sistemi HCFA-DRG e APR-DRG per selezionare ricoveri abassa complessitàassistenziale egravità minima
4. Analizzando il contesto regionale, individua livelli di inappropriatezza ‘tollerata’(soglie di ammissibiltà) e considera inappropriate le quoteeccedenti questi livelli
5. Utilizza le quote di ricoveri ordinari eccedenti per calcolareil numerodi ricoveri inappropriatiper DRG e istituto (aldord)
FASI DEL METODO APPRO
1. Individuazione della
casistica
DRG a bassa complessità assistenziale
(es: 43 DRG / LEA)
2. Selezione dei ricoveri a
gravità minima
Esclusione dei ricoveri caratterizzati da:
- decesso o abnorme durata di degenza
- sottoclasse APR-DRG di
gravità e/o rischio di morte > 1
3. Calcolo dei valori
osservati locali e delle
soglie di ammissibilità
4. Calcolo delle quote di
inappropriatezza
n° di ricoveri ordinari a gravità minima > 1 g
= x 100
n° di ricoveri totali a gravità minima
1) Quota eccedente % = valore osservato % –
valore soglia %
2) N° = quota eccedente % x N° totale di ricoveri a gravità minima
PROGETTO “APPRO 3” CON APR-DRG v. 20AMBITO E OBIETTIVI
(ASP Lazio, 3M, Ministero della Salute)
• Effettuare la revisione dei criteri di selezionedella casistica
• Utilizzare la logica classificatoriadegli APR-DRG v. 20 per escludere dalla valutazione ricoveri clinicamentegravi
• Utilizzare il peso relativoAPR-DRG per identificare i ricoveri a gravità minima al di sotto di un cut-off
• Valutareil nuovo metodo rispetto alla versione originale
SVILUPPO DEL METODO:DRG OGGETTO DI VALUTAZIONE
• 43 DRG / LEA
• base dati utilizzata per le analisi: dimissioni dagli ospedali per acuti con onere SSN nel 2003 attribuite ai 43 DRG esclusi dai LEA in Italia
• versione 19.0 HCFA-DRG(n = 2.910.881)
• sostituito il DRG 222(Interventi sul ginocchio) con il DRG 503(Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione)
0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Peso relativo APR DRG (V. 20)
EMILIA
LEA
TUTTI
LAZIO -NON LEA
ALTRI
DISTRIBUZIONE DEL PESO RELATIVO PER APR-DRG (V. 20) IN DIVERSI RAGGRUPPAMENTI DI HCFA-DRG
Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3
43 DRG / LEA
Criteri di esclusioneextraclinici
Valutazioneclinica di gravità
categorie APR-DRG
Cut off peso APR-DRGRicoveri esclusidal
calcolo delle soglie
B
A
C
D
Ricoveri inclusi dal calcolo delle soglie
CRITERI DI SELEZIONE BASATI SU CARATTERISTICHE EXTRA-CLINICHE DEL RICOVERO
• Tipo di dimissione(decessi; trasferiti ad altri istituti per acuti)
• Durata della degenza(oltre soglia)
• Tipo di ricovero(urgente)
• Età(< 30 giorni; > 75 anni)
Criterio Esclusi N% sul totale DRG LEA
Deceduti Si 4.943 0,17
Oltre soglia Si 54.916 1,93
Neonati Si 24.782 0,87
Trasferiti No 7.982 0,28
Urgenti No 643.762 22,65
Anziani No 286.201 10,07
CARATTERISTICHE EXTRA-CLINICHE UTILIZZATEPER LA SELEZIONE DELLA CASISTICA
ASSOCIAZIONE TRA URGENZAE GRAVITÀ CLINICA APR-DRG
Regressione logistica. Esito: Ricovero ordinario urgente (Si/No).
Variabile esplicativa: gravità della malattia (APR –DRG).
Casistica: Ricoveri ordinari 43 DRG LEA 2003. OR aggiustati per sesso e classe d’età.
--1,00Minore
Medico
--1,00Minore
Chirurgico
Tipo
4,432,813,53Maggiore
12,071,654,47Estrema
0,770,750,76Moderata
0,980,920,95Maggiore
2,301,381,78Estrema
2,031,861,94Moderata
Sup.Inf.Odds RatioGravità della malattia
IC 95%
Confronto 2003 / 2001 dei volumi di ricoveri di 0-1 giorno per Regione italiana. DRG medici
-260
3 -127
-677
5
-767
-573
-210
4 -310
-243
0
-345
8
-265
6
-101
3
-116
7
-394
1
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-364
1650
-527
2 -131
4
-244
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-45000
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2003
-200
1)
Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3
43 DRG / LEA
Criteri di esclusioneextraclinici
Valutazioneclinica di gravità
specifici APR-DRG
Cut-off peso APR-DRGRicoveri esclusidal
calcolo delle soglie
B
A
C
D
Ricoveri inclusi nel calcolo delle soglie
Classificazione delle combinazioni DRG/APR-DRG in base ai criteri di inclusione/ esclusione A e B
6 26 A119 180 A232 320 A262 363 A503 313 A131 206 B158 221 B158 223 B160 220 B160 227 B163 220 B163 227 B429 757 B
DRG APR TipoA = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG considerate a rischio di inappropriatezza su base clinica indipendentemente dal peso APR-DRG.
B = Ricoveri attribuiti a categorie APR-DRG che su base clinica sono riconosciute a gravitàmaggiore e vengono quindi esclusi dalla selezione
Flow-chart con algoritmo di selezione degli episodi di ricovero con il metodo APPRO 3
43 DRG / LEA
Criteri di esclusioneextraclinici
Valutazioneclinica di gravità
specifici APR-DRG
Cut-off peso APR-DRGRicoveri esclusidal
calcolo delle soglie
B
A
C
D
Ricoveri inclusi nel calcolo delle soglie
CUT-OFF DEL PESO RELATIVO APR-DRG PER SELEZIONARE GLI EPISODI DI RICOVERO A GRAVITÀ MINIMA
• 70° percentile della distribuzione del peso relativo APR-DRG (v. 20.0) di tutti i DRG pari al valore di 0,7825
• Con APPRO 1, erano utilizzate le sottoclassi di gravità e/o di rischio di morte con selezione degli episodi di ricovero a gravità e/o rischio di morte pari a minima (teoricamente non confrontabili)
0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Peso relativo APR DRG (V. 20)
EMILIA
LEA
TUTTI
LAZIO -NON LEA
ALTRI
DISTRIBUZIONE DEL PESO RELATIVO PER APR-DRG (V. 20) IN DIVERSI RAGGRUPPAMENTI DI HCFA-DRG
11,2%
86,7%
0,2% 1,9%
decessi
outlier
screm
sev. Min.
3,3%0,2%
1,9%
94,6%
Selezione della casistica a rischio di inappropriatezza con i metodi APPRO 3 e APPRO 1
Differenza tra il numero di ricoveri scremati con APPRO 3 e APPRO 1 per DRG
-15,00%
-10,00%
-5,00%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
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DRG (v. 19)
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CALCOLO DELLE SOGLIE DRG-SPECIFICHE
a) mediana su base nazionale della distribuzione delle soglie regionali
b) in base alla migliore performance regionale (ibamp)
Confronto 2003 / 2001 dei volumi di ricoveri di 0-1 giorno per Regione italiana. DRG medici
-260
3 -127
-677
5
-767
-573
-210
4 -310
-243
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-345
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-364
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2003
-200
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VALUTAZIONE COMPARATIVA APPRO 1 / APPRO 3, 2001 / 2003
metodo anno
N° ordinari
>1ggaldord
BPaldord
mediana% aldord
BP % aldord mediana
APPRO 1 2001 1.546.663 661.117 118.544 42,7 7,7
APPRO 1 2003 1.084.251 450.679 121.913 41,6 11,2
APPRO 3 2001 1.546.663 726.022 122.694 46,9 7,9
APPRO 3 2003 1.084.251 509.213 139.819 47,0 12,9
VALUTAZIONE COMPARATIVA APPRO 1 / APPRO 3, 2001 / 2003
• APPRO 3: volumi di ricoveri inappropriati di entitàmaggiore rispetto a APPRO 1
• Confronto tra anni: quote di inappropriatezza costanti utilizzando le soglie ibamp, mentre con la mediana della distribuzione delle soglie i valori di inappropriatezza sono maggiori nel 2003 rispetto al 2001 (differenza più ampie con APPRO 3)
“APPRO 3” CONCLUSIONI
• Rivisitazionecriteri di selezionecon decisioni supportate da evidenze empiriche
• Maggiore specificità e discriminazione su base clinica (logica classificatoria APR-DRG)
• Uso del pesocome descrittore della gravità clinica (maggiore confrontabilità e predittività rispetto alla sottoclasse di gravità o rischio di morte)
• Valutazione piùestensivama piùcautelativa
SVILUPPO DI METODOLOGIE CHE STIMANO DOMANDA E OFFERTA
• L’eccessivo e inappropriato ricorso al DH medico rende l’approccio valutativo basato solo su soglie di ammissibilitàper i ricoveri ordinari non piùsufficiente
• Necessità di sviluppare metodi di valutazione dell’appropriatezza che integrano la stima della domanda(tassi di ospedalizzazione) con le modalità di offerta(performance organizzativa)
SVILUPPO DI METODOLOGIE CHE STIMANO DOMANDA E OFFERTA
OBIETTIVO
• Definire una metodologia per identificare standard di appropriatezzaper i tassi di ospedalizzazionein regime ordinario e day hospital relativi i 43 DRG/LEA, integrando l’analisi della domanda e dell’offerta
METODOLOGIA
• La base dati consiste nei ricoveri per acuti con onere SSN relativi all’anno 2005 della Regione Lazio, comprensiva della mobilità passiva
• Tasso regionale complessivo di riferimento (domanda)
– Tassi età-specifici regionali (0-14, 16-65, > 65 anni ) per ciascuno
dei 43 DRG LEA
• Performance organizzativa “ottimale” (offerta)
– 25° percentile del rapporto (ordinari > 1gg / totale casistica) per DRG e classe di età
• Definizione di tassi “ottimali” in regime ordinario e day hospital
Ordinario = Tassi età specifici* (performance organizzat. ottimale DRG specifica)
DH = Tassi età specifici * (1 - performance organizzat. ottimale DRG specifica)
RISULTATIConfronto tra tassi grezzi e tassi “ottimali”
per ASL (ordinari / day hospital)
0
100
200
300
400
500
600
st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr. st. gr.
Regione FR LT RI RM_A RM_B RM_C RM_D RM_E RM_F RM_G RM_H VT
ASL
Tas
so X
10.
000
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Day Hospital / Ordinario breve Ordinario > 1 gg
RISULTATIRapporto tra tassi di ospedalizzazione per ASL
standardizzati (ordinari / day hospital)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Region
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RM_B
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RM_G
RM_H VT
ASL
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Day Hospital Ordinari
VANTAGGI E LIMITI DEL METODO
• Valutazione della performance delle ASL relativamente alle prestazioni a rischio di inappropriatezza in regime ordinario
• Stima della possibile riduzione dei tassi in ordinario sulla base dei valori di riferimento regionali aggiustati
• I tassi in DH possono o meno assorbire i decrementi in ordinario
• Identificazione del livello assistenziale più appropriato verso cui trasferire le prestazioni erogate in eccesso
• Inappropriatezza del day hospital