Método de amplitud de acomodación

Objetivo: Comprobar la cantidad máxima de acomodación que el ojo es capaz de obtener en respuesta a un estímulo. Medir la habilidad del paciente para aumentar el valor dióptrico del ojo a través de la contracción del músculo ciliar con los correspondientes cambios del cristalino.

Materiales a utilizar:

Cartilla de cerca o un bolígrafo. Regla milimétrica

Posición del paciente:

Debe estar cómodamente sentado. Mantener la cabeza derecha en PPM con su mejor corrección óptica. Tener colocada la distancia interpupilar de cerca en el foróptero o en la armadura de prueba.

Optometrista: sentado frente al paciente.

Condiciones de la prueba: la prueba debe realizarse de forma que esté iluminada la cartilla desde atrás evitando sombras.

Instrucciones al paciente:

1. "Mantenga su vista en las letras".2. "Dígame cuando ve las letras borrosas, pero haga un esfuerzo por verlas claras".

Procedimiento paso a paso (utilizando la cartilla de cerca)

1. Ocluir el OI.2. Colocar la cartilla delante del OD a 40 cm.3. Acercar la cartilla hasta que reporte ver borroso, pedirle que trate de aclarar.4. Seguir acercándola hasta que el paciente reporte verlas borrosas, sin poder aclarar.5. Tomar distancia con la regla milimétrica.6. Repetir el procedimiento para el OI y tomar la distancia.7. Comparar el resultado contra la tabla de Donders, para determinar la normalidad de la

acomodación.

Procedimiento paso a paso (utilizando el volígrafo):

1. Utilizar en vez de la cartilla, un bolígrafo o la punta de un lápiz.2. Pedir al paciente que mire la punta del bolígrafo o del lápiz.3. Ocluir el OI e ir acercando hasta que reporte ver borroso, pedirle que trate de aclarar.4. Continuar acercando hasta que el paciente diga verla borrosa.5. Tomar la distancia con la regla milimétrica.6. Repetir el procedimiento con el OD y tomar la distancia.7. Comparar los resultados con la tabla de Donders.

Tabla de amplitud de acomodación de donders.

Resultados normales de la amplitud de acomodación.

Método del punto próximo de convergencia

Objetivo: determinar la habilidad de convergencia manteniendo la fusión.

Equipos o materiales:

Linterna. Tarjeta de letras con buen contraste. Regla milimétrica. Lámpara.

Condiciones de la prueba:

La tarjeta debe estar perfectamente iluminada con una lámpara por detrás de la cabeza. Debe mostrarse la tarjeta a 50 cm de distancia del paciente. El paciente debe tener puesta su mejor corrección.

Posición del paciente y del examinador:

Paciente: debe estar sentado cómodamente con la cabeza derecha y los ojos en PPM. Optometrista: debe estar colocado frente al paciente con su cabeza a la altura de la cabeza del

paciente para ver los ojos de manera simultánea.

Procedimiento paso a paso:

1. El optometrista sostiene una regla milimétrica por debajo de la línea de mirada con el punto no coincidiendo con la línea que pasa a través del centro de rotación del ojo.

2. La tarjeta con letras (adecuadas a la AV del paciente) es colocada 40 cm frente al paciente.3. Se le pide que mantenga su vista fija en alguna de las letras al ir acercándose cuando la ve

doble.4. Mover la tarjeta lentamente hacia el paciente.5. Anotar la distancia de fijación cuando uno de los ojos del paciente pierda la fijación y reporte

ver doble.6. Alejar lentamente la tarjeta hasta que ocurra la fusión.7. Debe repetirse varias veces.

Resultados normales: el PPC se considera normal de 6 a 10 cm.

Métodos diagnósticos de la función sensarial

Existen varios métodos para el diagnóstico de la función sensarial (Fig.49).

Fig.49.

Método de determinación de la fijación Visuscopía

El visuscopio es un oftalmoscopio modificado por Cuppers, con el agregado de una estrella de sombra de aproximadamente 1° de diámetro en el centro de su campo luminoso. Dicha estrella se proyecta en

la retina y es vista por el paciente en el centro del círculo iluminado por el optometrista en su proyección en la retina (Fig.50).

Fig.50.Visuscopia.

Teniendo en cuenta que uno de los problemas de la oftalmoscopía en los niños, es la dificultad para la visualización de la papila, dado que miran persistentemente la luz presentando la fóvea, se comprenderá que no es tan difícil convencerlos de que miren "la estrella que está en el centro de la luz". No sólo en los niños muy pequeños, sino en todas las edades, a veces hasta en los adultos, el examen con el visuscopio requiere minuciosidad y, a menudo la reiteración de las pruebas para obtener datos exactos. La introducción del visuscopio resultó un progreso fundamental.

Objetivo: diagnosticar el tipo de fijación que presenta el paciente.

Equipo que se utiliza: visuscopio u oftalmoscopio con visuscopio intercalado.

Condiciones para realizar la prueba: la habitación debe estar en penumbra.

Orientación al paciente:

"Se le va a proyectar una estrella sobre el ojo, y cuan- do la vea debe decir hacia donde la ve". Se le solicita que mire la estrella. 

Forma de realizar la prueba:

1. Encender el visuscopio.2. Proyectar la estrella sobre el ojo del paciente, partiendo de uno de los dos ojos

(preferiblemente el ojo fijador o dominante)3. Se le pregunta: ¿está viendo la estrella? ¿hacia dónde la ve?4. Se observa la proyección de ésta, pidiendo al paciente que vuelva a mirar.5. Se repite igual maniobra con el otro ojo.6. Se determina si existe fijación foveal o excéntrica.

Interpretación:

1. Si el optometrista ve la proyección de la estrella localizada en la fóvea quieta en ese lugar, el paciente tiene entonces fijación foveal, también llamada fijación central.

2. Que el paciente no vea la estrella. En este caso se proyecta el haz de luz sin la estrella (hay en el aparato un dial móvil para esto) y se pide al paciente que mire al centro de la luz, observando si la fóvea queda en el centro del círculo iluminado de la retina.

3. La incapacidad para ver la estrella significa una profunda inhibición. Si la estrella desaparece, cuando el paciente tiene los dos ojos abiertos y la estrella reaparece cuando se ocluye el ojo sano (que no desvía), o aparece y desaparece por momentos, la inhibición es de un grado más moderado que la existencia en el caso de que la estrella no sea vista a pesar de la oclusión del ojo director.

4. Algunos niños dicen ver mejor la estrella si la miran de costado, esto se debe a que prefieren enfocarla con el borde del escotoma. Es conveniente en estos casos pedirle que la miren derecho adelante aunque la vean borrosa.

5. Otras veces al pedir al paciente que mire la estrella, se le ve pasar de un lado a otro de la fóvea, rodeándola y como esquivándola, sin alejarse. En algún momento se superpone la estrella en la fóvea. En estos casos hay fijación central con escotoma foveal. Éste diagnóstico no siempre es fácil. A veces se presentan dificultades insuperables, para aclarar el diagnóstico entre la fijación central con escotoma foveolar y fija ción excéntrica yuxtafoveolar. En estos casos hay que tener en cuenta los siguientes elementos para tomar una decisión: 

La agudeza visual es casi siempre mejor en los casos de fijación yuxtafoveolar que en los casos de escotoma.

Si cuando se presenta el haz luminoso sin estrella, la fóvea permanece bien centrada en el medio del círculo luminoso, se puede pensar en una fijación central.

Si la correspondencia retinal es normal, se puede estar segura de que la fijación es central.

6. En un número relativamente elevado de ambliopes, la estrella es enfocada por un punto excéntrico, más o menos alejado de la fóvea, y permanece en este efectuando movimientos relativamente poco amplios.

7. Si el punto está cerca de la fóvea, los movimientos son por lo general pequeños y los procesos de inhibición no demasiado intensos. Esto es más frecuente en los pacientes con fijación excéntrica que en aquellos que presentan intensa ambliopía pero conservando fijación central.

Evaluación:

Si el paciente dice que ve la estrella recto hacia delante, está viendo con la fóvea y por tanto tiene fijación foveal.

Si dice verla hacia otro punto, está proyectada hacia la región perifoveal y por tanto tiene fijación excéntrica.

Una vez determinada la forma de fijación por medio del visuscopio, se estudia la forma de proyección espacial, dato de más valor todavía que el anterior. Lo que se busca establecer es si la proyección derecho adelante es foveal o extrafoveal. Para esto se dirige pasivamente la estrella del visuscopio a la fóvea de ojo ambliope, manteniéndose el otro ojo ocluido, y se pregunta al paciente si la ve derecho adelante o a un costado. De la misma manera que el resto de las maniobras del examen con este instrumento, previamente se le efectúa con el ojo dominante. Se busca así aclarar al paciente el sentido de la pregunta y al mismo tiempo apreciar su capacidad de comprensión.

Es conveniente hacer un esquema de esta localización en la Historia Clínica Oftalmológica.

Para medir el grado de excentricidad de la fijación se puede utilizar como referencia el tamaño de la papila, de la mácula y de la estrella del visuscopio. Tiene además este instrumento un dispositivo con círculos concéntricos de 1° cada uno, que puede proyectarse sobre la retina para medir la excentricidad. Facilita el examen, la midriasis atropínica.

Método para comprobar la correspondencia retinal normal. Postimágenes de Bielschowski

Objetivo: comprobar la correspondencia retinal.

Este es el test que mejor comprueba la correspondencia retinal normal.

Materiales a emplear:

Oclusor. Un flash fotográfico tapado con una cartulina que presente una hendidura con su centro

cubierto, de manera que produzca una línea interrumpida por una pequeña franja en el centro que actuará como punto de fijación y marcará la fóvea en la post-imagen.

Si no se posee un flash, se utilizará una bombilla de luz.

Una pantalla blanca o una pared lisa.

Condiciones para la prueba:

El paciente debe tener fijación foveal (carece de valor con fijación excéntrica). Debe conocerse cuál es el ojo dominante del paciente.

Procedimiento paso a paso:

1. Se ocluye el Ojo dominante, (si este es el OD se realiza la postimagen vertical).2. Se pide al paciente que mire el centro de la hendidura.3. Se hace en ese momento el disparo del flash.4. Se procede a hacer lo mismo con el ojo contralateral (se realiza la post-imagen horizontal).5. El paciente debe cerrar los ojos hasta ver las dos postimágenes hasta ver las 2 postimágenes.6. Se le pide al paciente que diga o dibuje la posición en que ve las 2 rayas.

Resultados de la prueba:

Si los centros foveales de estas 2 imágenes coinciden, formando una cruz, se tiene una correspondencia retinal anómala.

Si se presenta de otra forma se estará frente a una correspondencia retinal anómala (Fig.51).

Fig.51. Resultados de la aplicación del método de postimágenes de Bielschowski.

Métodos diagnósticos de la fusión y supresión

Cuatro Luces de Worth

Objetivo: diagnosticar la habilidad del paciente.

Equipos que se utilizan:

Optotipo con Luces de Worth. Gafas rojo-verde.

Preparación para la prueba:

El paciente debe tener puestos los espejuelos con su corrección habitual, dependiendo de la distancia a examinar.

Colocar las gafas rojo-verse sobre su corrección, con el rojo en el OD y el verde en el OI. El optometrista presenta las 4 luces de Worth al final de la habitación (en la pantalla) para el

examen de lejos. Para cerca se utiliza la linterna de Worth y para comprobar el escotoma de supresión central. El test de cerca se realiza a 40 cm.

Procedimiento paso a paso:

Mostrar al paciente las luces de Worth con el punto blanco hacia abajo y el rojo hacia arriba. Preguntar al paciente: ¿cuántas luces ve? Si el paciente dice que ve 4 luces entonces tiene fusión normal.

Si dice que ve 2 luces quiere decir que está utilizando sólo el OD y suprimiendo el OI. Si dice que ve 3 luces, suprime el OD y sólo utiliza el OI. Si ve 5 luces preguntar paciente: ¿dónde están situadas las verdes (OI), a la derecha, izquierda

arriba o debajo de las rojas (OD)? Dependiendo de la respuesta determinar la relación de los ejes visuales de ambos ojos; si las luces rojas están a la derecha de las verdes el paciente tiene una desvia ción hacia la nariz (esodesviación), si las luces rojas están a la izquierda de las verdes, el paciente tiene una desviación hacia el lado temporal (exodesviación), si las luces rojas están debajo de las verdes, el paciente tiene una (hiperdesviación izquierda; si las luces rojas están debajo de las verdes, el paciente tiene una hiperdesviación derecha (Fig.52).

Fig. 52. Resultados de la aplicación del Método de 4 Luces de Worth. Ejemplos de las diferentes respuestas que puede dar un paciente durante el test de Worth llevando el filtro rojo en el OD y el filtro verde en el OI. 

Evaluación de un escotoma de supresión central:

Sostener la linterna a 40 cm del paciente con la luz blanca hacia abajo y la luz roja arriba. (este test sólo se puede realizar si la fusión es normal a 40 cm).

Pedir al paciente que se fije en la linterna y que diga si el número de luces varía en cualquier momento.

Alejarse lentamente del paciente. Preguntar ocasionalmente: ¿cuántas luces ve? En el caso que el paciente indique un cambio el número de luces, en este momento parar, y

calcular la distancia que hay hasta el paciente, si el paciente sigue viendo 4 luces a la distancia de 3 m,no continuar con el test y anotar: "No supresión a 3 m"

Determinar el ojo que suprime. A continuación pedir al paciente que se tape el ojo que no suprime y que nos informe si los puntos suprimidos vuelven a aparecer. Si los puntos reaparecen, el paciente tiene un escotoma de supresión que ocurre sólo bajo condiciones binoculares. Si los puntos no reaparecen el paciente tiene un escotoma unilateral.

Anotación:

Anotar la distancia a la que realizó el test. Si el paciente ve 4 luces anotar "fusión" Si el paciente ve 2 luces, anotar:"Supresión del OI" Si el paciente ve 3 luces, anotar:"Supresión del OD" Si el paciente ve 5 luces, anotar: "Diplopia y el tipo de desviación"

a. Luces verdes a la izquierda de las rojas: "Eso" (Diplopia descruzada).b. Luces verdes a la derecha de las rojas: "Exo" (Diplopia cruzada).c. Luces verdes arriba de las rojas: "Hiper D".d. Luces verdes debajo de las rojas: "Hiper I".e. Pueden aparecer combinaciones de desviaciones verticales y horizontales

Cuando se utiliza la linterna de Worth para detectar un escotoma de supresión central, se debe anotar la distancia a la que se suprime y qué ojo suprime.Ejemplos: Examen de la fusión de lejos y de cerca:

Luces de Worth - Fusión de lejos. Luces de Worth - Fusión a 40 cm. Luces de Worth - Fusión de lejos: supresión del OI a 40 cm.

Luces de Worth - Diplopia Eso Hiper D a 40 cm.

Detección de un escotoma de supresión central.

Fusión a 40 cm y no supresión a 3 m. Fusión a 40 cm, suprime OI a 2 m, luces reaparecen cuando tapamos OD.

Sinoptóforo

Este método es el único que sirve tanto para estudiar las condiciones motoras, como las sensoriales; ya no es usado por luchos especialistas, pero es muy efectivo para diagnosticar y tratar la fusión.

Objetivo: diagnosticar el grado de fusión, la correspondencia retinal o la existencia de supresión que permitan determinar la normalidad o no.

Equipo: sinoptóforo. Este equipo tiene como característica que no sólo sirve para diagnosticar, sino que también se usa para aplicar tratamiento.

Manipulación:

Permite colocar diferentes slides de fusión o diapositivas, con diferentes tamaños y tipos de figuras, como por ejemplo: la jaula y el loro.

El equipo cuenta con 2 brazos que se van moviendo, hacia adentro para la convergencia, o hacia fuera para la divergencia, de manera que se logren imágenes foveales en cada ojo.

Las diapositivas que se utilizan permiten apreciar 3 grados de fusión: - Primer grado: fusión simultánea (el loro y la jaula) B-3 - Segundo grado: fusión propiamente dicha (test idénticos) (payaso con bastón y aro) (niño con cubo y flor) C-4 y C-5 - Tercer grado: fusión estereoscópica (aros concéntricos y aros excéntricos) (serie de números) D-1, D-2, D-3.

También es posible apreciar la amplitud de fusión (capacidad del individuo de hacer converger su mirada sobre la imagen dada por el sinoptóforo.

Procedimiento:

1. Sentar al paciente frente al sinoptóforo.2. El optometrista se sienta frente al paciente por el otro lado del sinoptóforo.3. Colocar los slides de primer grado.4. Decirle:"le voy a mostrar en un ojo una jaula y con el otro verá un loro, en la medida que vaya

moviendo los brazos del equipo, verá que se van acercando".5. Solicitarle: "digame cuando usted ve el loro dentro de la jaula.6. De acúerdo a los resultados alcanzados, colocar los slides de segundo y tercer grados

respectivamente.7. Anotar los resultados en la HCO.