METODICHE DIAGNOSTICHE1. Rx2. Us: ecografia, eco color- doppler3. TC: convenzionale, spirale, spirale multistrato4. RM, angio Rm, per fusione e diffusione, spettroscopia5. angiografia digitale (utilizzate a scopo interventistico)6. radiologia interventistica (vascolare e non vascolare)7. medicina nucleare: spect e pet8. centraggi Tc per radioterapia9. trattamenti radioterapici

1. onde elettromagnetiche, da Roetgen (kilo elettronvolt)Tubo radiogenoraggi Xpazientesistema di rilevazione:-convenzionale schermo pellicola-digitale: detettori al silicioDa un 2 anni e ½ sono considerati possibile causa di cancro della FDA americana. Sono quindi potenzialmente dannosi, in bambini e grandi, nei limiti del possibile le metodiche con RX (1,3,5)La tensione da 380 (di forza in ospedale) deve essere trasformata per essere portata ada 50 a 140 KeV con igeneratori.Digitale:-direttadirettamente sul monitor 8possibilità di stampa e archivio-indireta dentro la casseta radiologica ci sono i detettori, poi un’ apparecchiatura legge i dati e li porta su un monitor potendo poi stamparla su pellicola a monoemulsione o di archiviarla.Così si contina a fare con la RX convenzionale o digitale.-Rx torace, se c’è un sospetto diagnostico 8evitare radiazioni inutili)-Rx apparato scheletrico: lesioni osse, scoliosi, traumi e malformazioni ossee-Rx apparato digerente con mezzo di contrasto ( l’indicazione è scesa per l’esofago e lo stomaco a cui si preferisce l’endoscopia), colon son doppio m.d.s. e tenue con clisma opaco sono ancora utilizzati a meno che si tratti di lesioni tumorali ( TC).-Rx dell’apparato urinario è diminuito gl si preferisce l’eco e la Tc (vede calcoli anche di 2 mm).RX TORACEA proiezioni:postero-anteriore (però non si vede la distribuzione dei lobi polmonari)latero-lateraleIl fascio di Rx viene attenuato maggiormente da strutture a maggiore densità (> numero atomico).Così zone radiotrasparenti (scure) indicano zone a bassa densità ( ad es l’aria); mentra zone radiopache (chiare) indicano zone ad alta densità (ad es le ossa).In laterale l’emifreno dx e sn si distinguono; l’emifreno sn si segue fino ad un certo punto, poi si perde però nella porzione anteriore al disopra si trova il cuore per cui non c’è aria che dà il contrasto.Suddivisione del polmone in radiologia:Apicale?IlareParailareBasaleSi specifica poi il lobo con la proiezione latero-laterale. Si individuano le linee mediastiniche per la riflessione della pleura nelle strutture del mediastino (para-aortica, paracavale…)I bronchi sono radiotrasparenti, i vasi sono radioopachi, per cui se c’è un quadro di iperafflussso, di interessamento interstiziale si descrive come accentuazione del disegno bronco-vasale.Con immagini digitali ripetute a brevissima esposizione (solo: tessuti molli, scheletroo insieme)

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Lo studio della colonna vertebrale si può fare in iperflessione o in iperestensione svelando inversioni della curva.Mani : età osseaDiretta addome:esame quasi inutile, però non hanno valore ne pz adulto per dolori addominale non traumatici. Viene fatta in sospetto di occlusione, ma siccome poi si fa la TAC allora è meglio fare direttamente la TAC.2.

eco bidimensionale eco con m.d.c. eco-color-doppler eco 3D

cristallo di quarzo (sorgente elettrica) ultrasuonipzUS di ritorno ad ogni interfaccia( immagini)si utilizza su fegatosi parla di formazioni : ipoecogenee, iperecogene, anecogene o ecogenocità mista (es. metastasi epatiche).Il calcolo forma il cono d’ombra posteriore.Eco color-doppler col colore vediamo strutture in avvicinamento e allontanamento. In gravidanza essendo sempre onde meccaniche non bisogna abusare (es. filmini per la madre), bisognerebbe limitarsi a 3-4 in corso di quest’ultima.3.TC: grande dettaglio anatomico, spesso segue la Rx in caso di dubbio diagnostico.ùsi può fare anche una indagine virtuale (es. broncoscopia virtuale).Utile nella pancreatici acute (dove l’eco è difficile a causa del forte dolore e del meteorismo addominale), nell’addome acuto. Si preferisce fare studi angio-TC (aorta, a renali, ) . si fanno indagini di per fusione, si utilizza per l’implantologia in cui si innesca direttamente il dente.4.RM sfrutta campi magnetici e radiofrequenze. L’intensità del campo magnetico è di 0,7 0,8 gauss.5000-30000 (da 0,5 a 3 )è l’intensità delle apparecchiature della RM. Questa differenza può far vedere lesioni che non si vedono con quelle a basso campo magnetico. L’esame con le macchine a alto campo magnetico dura anche meno.Il vantaggio oltre alla mancanza di raggi è nell’avere una elevata risoluzione di contrasto, con visione di struttura struttura rispetto la TC. E’ in indagine multiparametrica con diverse variabili. Cambiando il segnale della struttura in esame ( T2, T1 pesate). Così tipizziamo una lesione facendo sia le immagin T1 e T2 pesate:-T1 liquidi scuri, ipointensi, neri (la sostanza bianca è bianca nel cervello)-T2 liquidi iperintensi e bianchi ( la sostanza bianca è scura nel cervello)L’indicazione clinica è fondamentale per il radiologo, infatto, egli conduce l’ndicazione l’esame in base all’indicazione.-FLAIR ( specifica per le lesioni encefaliche) T2 dove si sottrae il segnale dal liquido ( quindi che sarà ipointenso e nero)-T1 con m.d.c. (paramagnetico) mostra la concentrazione del m.d.c. nei vasi e nei plessi cervicali (appaiono chiari anziché scuri)Es. pz con emorragia:TC: iperintenso, con edema iperintensoRM T2: nero, però c’è l’emosideria e l’edema è iperintensoRM T1: iperintenso e ipointensità del’edemaLa demielinizzazione in sclerosi multipla nonsi vede in TC, ma in RM (T2 FLAIR), con aree iperintense (una deve seguire un sospetto clinico o un’evidenza clinica o strutturale).In meningioma T2 effetto masse, spostamento ventricoli; T1iperintensità.-RM indicati in patologie sellari, adenomi ipofisari.

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-angio RM: studio dei vasiL’angioma epatico si riempie dalla periferia verso il centro. Si possono effettuare sezioni( assiali , coronali), metodi per la diagnosi. La colangio RM si usa per vedere solo i liquidi.TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATALa radiologia tradizionale è tutta su un piano, perdendo così delle informazioni.Si esaltano allora le differenze di autenticità dei parenchimi con:-m.d.c.-stratigrafia (non si usa +)Per ricostruire la forma di un oggetto, di un’immagine si usa la TC, in cui l’iimagine si converte da analogica a digitale. Partendo dalle proiezioni si risale alla forma originaria dell’oggetto.Nella TC un fascio di RX strettamente collimato attraverso il pz con sezioni corporee, e a seconda delle strutture che incontra, arriva attenuato a dei detettori. Durante la scansione nel tubo fa una scansione di 360° insieme ai detettori. Il tubo radiogeno è a 130-140000 volt. Si hanno ruotando così porzioni per ottenere il prodotto del rilevamento di una densità da collocare in un piccolo elemento detto pixel.Matrici ( suddivisione dello schermo in pixel) Detettore : convertitore analogo digitaleTC spiraleil problema era di far ruotre le macchine sempre più veloci per cui bisogna eliminare lo stop and go dell’apparecchiature. Si fecero dei ? per eliminare i cavi sia pr l’alimentazione che per la trasmissione dei dati dai detettori al convertitor analogo digitale. Si fa uno SLIP-RING, cioè un anello che scivola e permette tutto questo.Così si ha la possibilità anche dell’acquisizione volumetriche per il tubo si muove in continuazione, il lettino score, e si ha un acquisizione “a spirale di molla”. In tempi di rotazione ottimali0,35 sec.

Tac convenzionale Tac spiraleSi è ridotto il tempo dell’esame,e si hanno differenti fasi vascolari in acquisizione: in arterioso e in venoso.Es: nel fegato si può fare una prima fase arteriosa e poi una fase prtale, valutando le caratteristiche vascolari della lesione, che ci permettono di caratterizzarla. In tutto questo, le dosi di Rx sono aumentate però non si fa in un unico passaggio come in passato, ma si fa un psassaggio per ogni fase per cui bisogna valutare se non è meglio, in base all’esame, un’altra metodica ( es. RM delle gonadi).a secondo della velocità del lettino, la spirale e più lunga e più stretta.Alla fine degli anni 904 file di detettori ( m….-silice), anziché 1 fila coprendo uno spazio maggiore ( 4volte) per singola scansione facilitando la visualizzazione della fase vascolare però riducendo il tempo di 4 volte, non avrò tempi più lunghi per singola scansione in cui si possono avere contemporaneamente fase vascolare e portale. Così riduce notevolmente lo spessore della fetta ( anche per ricostruzioni virtuali). ANATOMIA RADIOLOGICAIn TC si fa inizialmente lo scansiogramma o scout con tubo fermo e lettino che si muove, facendo così un Rx digitale del settore da indagare (es. torace-addome-pelvi) con immagin su un piano.Abbiamo così un rx digitale che si può modificare per ingrandimenti, contrasto…Sulla base dello scout si programmano le immagini che si vogliono vedere in assiale. Si fa una prima fetta asiale, nel torace con m.d.c. a bolo facendo delle acquisizioni successive, vedendo riempire prima la cava superiore poi l’atro dx, arteria polmonare, fin quando il contrasto passa in aorta, allora parte l’acquisizione vera e propria dall’alto verso il basso. AORTA anonima, succlavia, carotide

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Vediamo bene anche l’arco dell’azigos, tutti i vasi ( aria nera), l’atrio dx e sn, nei ventricoli.A livello dell’arco aortico si fa il passaggio da lobo superiore a inferiore del polmone (anteriormente è superiore, posteriormente è inferiore) così da localizzare una patologia polmonare.W= ampiezza L=livello delle finestreC’è una scala che va da a -1000 a + 1000, dove – 1000 è la densità dell’aria, 0 è l’acqua, + 1000 l’osso ( n di Aunfield). Sono numeri di densità ( è un esame termicodensiometrico) , abbiamo quindi la densità della fetta.Grasso L= -50,-80 per la densità minore dell’acquaRiducendo l’ampiezza al minimo rimane solo ciò che si può vedere a livello della finestra selezionata.Es. L= 600 W=300 significa che vedrò ciò che si vede a 600±300; se L=600 W=20 si riduce la finestra e vedrò ciò che va da 580 a 620.Mettendo il cursore in un punto se ne misura la densità ( es : si individua una struttura adiposa e troveremo una densità di -80); in un rene ad esempio si può distinguere un angiomiolipoma da un tumore maligno. Si possono così vedere immagini per mediastino o per parenchima semplicemente variando la L e la W ( perché si varia la densità che si vuole vedere).ANATOMIA ENCEFALOLa metodica di elezioni ( tranne nei traumatizzati o in emorragici) è la RM per un superiore dettaglio anatomico valutando così patologie non visibili alla TC. Dal basso:Bulbo, arteria ventbasilarePonte e cervelletto4°ventricolo3°ventricolo mesencefaloVentricoli laterali (occipitali, frontali e temporali)Nuclei della baseCaso clinicoechinococco granulosis? Multiloculare?TAC VASCOLARELa patologia vascolare periferica trova il gold standard nella TC multistrato con :

- protocollo ad alta velocità: aorta, arti superiori a arterie periferiche- protocollo ad alta risoluzione: carotidi, vasi polmonari, rami dell’aorta toracica

nel primo l’incremento del lettino è più veloce mentre nel secondo è più lento. Con la TC multistrato di ultima generazione si puo fare sia l’unoche l’altro.M.d.c.:-riduzione della dose di m.d.c. usato rispetto all’angiografia- uso dello smart prep che consente, iniettando il m.d.c. ( quando il contrasto si evidenzia si parte con la scansione), di sincronizzare l’arrivo dello stesso con l’acquisizione volumetrica.Così che con un esame nnon invasivo si ha una buona valutazione delle patologie occlusivo-concentriche di aorta, iliache, femorali, poplitea, tibiale, con la visione di stenosi, calcificazioni( fumatori). Non è il primo esame da prescrivere ma se dalla clinica e dall’ecocolor doppler c’è indicazione di ostruzione posso decidere se devo valutare l’eventualità di un TC multistrato o se devo intervenire con TC+ angioplastica.La angio-TC consente di controllare pz con stent o circoli collaterali, senza essere l’angiografia più invasiva. E’ utile anche nella valutazione de run off di gamba per l’eventualità di mettere un by-pass (safena dacron).Attualmente esami più usati per patologie vascolari dopo l’eco color doppler sono l’angiotc a l’angiografia. Si vede più con la TC su distretto tibiale e pedideo rispetto all’angiografia.Si può fare anche su carotide aorta toracica , aorta addominale, e sulle coronarie TC 64 strati anche se ancora l’affidabilità è incerta, utile per valutare la pervietà del bypass, ma non valutare stenosi o per screening per il rischio di sovra o sotto stadiazione del pz, inviando il pz a

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coronarografia di cui non avrebbe bisogno oltre alla esposizione inutile alle radiazioni ( un esame TC corrisponde ad oltre 300 rx del torace).ANGIO-RMValgono gli stessi criteri dell’angio TC.Si possono avere immagini senza m.d.c. ( le arterie vertebrali possono avere differenze di calibro, anche spiccate, a volte con una ipoplasia di una compenso dell’altra).2D TOF: metodica che visualizza i vasi senza mezzo di contrasto. Ha però 2 limiti:

1. sovrastadia la lesione2. non fa vedere bene i vasi che non decorrono perpendicolarmente al piano di acquisizione,

con artefatti da flusso.il vantaggio è che si escludono i pz dalle radiazioni di TC e angiografia è come un 2° filtro (dopo il doppler) prima la TC e l’angiografia.Rispetto alla TC dove si devono togliere le strutture ossee e i vasi venosi nella RM si vedono solo i vasi arteriosi con flusso. Inoltre si esaminano volumi più ampi e maggiore sensibilità e flussi lenti.Se il pz si muoveartefatti fantasmi.3D TOF: si vedde il vaso indipendentemente dal suo percorso , mentre la 2D vede solo i vasi il cui flusso sale, rimane però il tessuto adiposo e non elimina del tutto il sistema venoso.CE MRA (contrast entranced-MRA) Si acquisiscono in 12”-16”, sincronizzando il m.d.c. a bolo .Si perde un po’ in dettaglio, in risoluzione, con ¼ dei pixel, rispetto all’angio- RM, pixel di dimensioni più grandi.Queste metodiche possono essere utilizzate nei casi in cui no si può “ pungere” la femorale.Con la Rm non vediamo mai le calcificazioni ,inoltre, altro handicap rispetto alla TC ( dove vedremo le calcificazioni)è che con l’angio-Rm vedo solo il lume pervio, per cui sono ingannato nell’aneurisma, dove non vedo la deposizione trombotica, quindi non si ci renderà conto della dilatazione aneurismatica. Se la deposizione trombotica rende l’iimagine del lume pervio vedo solo il lume pervio non la dilatazione.RADIOLOGIA INTERVENTISTICASono l’insieme di procedure diagnostiche con approccio per cutaneo, guidato da tecniche , metodiche e apparecchiature radiologiche.Li dividono alcune procedure:

a. diagnosticheb. terapeutiche

materiali: aghi, guide metalliche, cateteri, stent palstici o metallici, farmaci, materiali embolizzanti.TERAPEUTICA

1. vascolare2. extravascolare3. tumori

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLE VIE BILIARIAnatomia vie biliariDotti biliari seguono il dotto epatico comune che varia la sua lunghezza a seconda dell’impianto del cistico (epatico comune breve coledoco lungoepatico comune lungo== coledoco breve). Talvolta il cistico sbocca anche in dorro segmentarlo o nel’epatico di dx. lla colecisti è divisa in : colletto o infundibolo, corpo e fondo; la via biliare principale sbocc nella seconda porzione del duodeno (Santorini), nell’Oddi, talvolta Wirsung e calibro=>> sbocchi i separati.Per studiare le vie biliari ci si avvale:

1. Eco2. Colangio RM (se sospettiamo K epatico o colangio K non basta perché vede csolo le vie

biliari)3. TC multislice4. RM

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5. ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica)6. PTC (col angiografia per cutanea)

Non si usano più: colecistografia orale, col angiografia a.v., colangioscintigrafia (anche in itteri).1.e’ il primo passo per lo studio delle vie biliari, facilmente disponibile , non invasivo, senza radiazioni ionizzanti, evidenzia bene la colecisti ed eventuali colelitiasi, dislocazioni biliariintra o extra epatiche. Così in urgenza potrò fare sia indagini di laboratorio che indagini ecogrfaiche che mi faranno vedere l’eventuale ittero chirurgico ma non quello medico., infatti, si evidenzia anche il livello delle ostruzioni, e si ha anche una discreta valutazione dell’epatico comune e del coledoco. Se non si ha dilatazione potrò avere o un ittero emolitico o u ittero epatico ( vedere transaminasi).L’attendibilità sulla colecisti è elevata, ma nelle vie extraepatiche è mano attendibile, la maggior parte che decorre nella regione cefalica del pancreas.OSTRUZIONE ALTA: 1. COLEDOCO o 2. COLANGIO KOSTRUZIONE BASSA: 1. CALCOLI o 2. K TESTA DEL PANCREAS2.E’ una metodica che consente la visualizzazione dei liquidi stazionari (bile) con annullamento del segnale proveniente dai tessuti circostanti. Nei pz non sottoposti a a anastomosi bilio-digestiva o a sfinterotomia si somministra un m.d.c. super para magnetico ( ossido di FE)., per annullare il segnale dei succhi gastrici e ileali. In caso di anastomosi biloo-digestiva o sfinterotomia nel m.d.c. va anche nelle vie biliari annullando il segnale. Si visualizzano le vie biliari e il dotto di Wirsung ( si vede solo il moncone del cistico inn caso di colecistectomia). Le VB normalmente misurano 6 mm ma possono aumentare fino a 9 mm nei colecistectomizzati o in pz con coleciste scleroatrofica. Si vedono bene i calcoli lungo tutto il percorso. Si fanno in sequenza T2 per la visualizzazione dei liquidi. Quando si …? Dopo un ECO. Può dimostrare formazioni litiasiche di 2-3 mm , aumenta la sensibilità 95% e la specificità 98% per patologia litiasica. Ha un aumento del valore predittivo negativo per litiasi, pochi falsi negativi, riducendo così le problematiche medico-legali. E’ non invasiva e precede la ERCP terapeutica in colecistectomia laparoscopica, prima si fa anche una colangiografia per vedere eventuali calcoli nel coledoco, per decidere per un eventuale sfinterotomia per estrarre i calcoli. Inoltre, serve anche per sapere l’impianto del cistico e la lunghezza. Talvolta interventi sulle VB ci sono notevoli danni iatrogeni ad es. si può avere un coleperitoneo con versamenti periepatici e perisplenici e diffusione in peritoneo. In questo pz si somministra un m.d.c. ( che influenza T1) ad escrezione biliare con ecoprivazione dopo 2h per vedere le VB e il liquido biliare del cole peritoneo e visualizzare il punto della lesione da dove fuoriesce la bile e va in peritoneo.3. Il pz arriva itterico ma non sappiamo a causa , si procede subito ad eco , se c’è litiasi no TC, (nache per i calcoli piccoli spesso non si vedono). Se sospettiamo una patologia della testa del pancreasTC, per perché ha una maggiore risoluzione spaziale e ci dà le VB e vede bene un’eventuale neoplasia della testa del pancreas. In pz con anastomosi bilio digestive non si ha una buona visione con la colangio RM, perché c’è aria che appare ipointensa e simula il calcolo, per cui si puo repertare solo la dilatazione, meglio fare la TC dove si vede la confluenza dell’ileo epatico. Per cui, in sospetto di colangio K o K testa del pancreassempre TAC, ina fase venosa ,infase venosa o fase tardiva, perché in questi K ci interess sapere se ci sono linfonodi aumentati di volume e se il pz è resecabile o meno chirurgicamente,criterio dato sia da L che dall’invasione di determinate strutture: generalmente la vena mesenterica superiore è posta più a dx per cui è più vicina alla regione cefalica o anche per imfilatrazione del tripode ciliaco e dell’arteria mesenterica sup o per infiltrazione del plesso ciliaco da K del corpo del pancreas. Nei K del corpo del pancreas avrà dlore sottopostale sn , dolore fisso costante che aumenta nel tempo in parte anche anteriore indicazione allo studio del pancreas.5. ERCP: scopo terapeutico per sfinterotomia per posizionamento protesi o etrazione calcoli.6.

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PTC solo con VB dilatate solo per ostruzioni alte e solo per l’interventistica.a. COLECISTITIb. COLANGITIc. PATOLOGIA DI ODDI ( sfintere e ampolla di Water)

a. nelle colecistiti acute l’eco è il primo passo poi i fa la TC per decidere se operare o meno, l’eco non valuta bene una vegetazione o l’interessamento della tasca di Morrison o il grasso pericolecistico per cui non distinguo un grado lieve o grave. Con la TC queste informazioni dove si vede bene anche una colecistite enfisematosa , o un ascesso pericolecistico o perforazioni congentite, con sacca pericolecistica a contenuto biliare. Permette anche di differenziare tra ascesso epatico e colangio K intra epatico. Non si fa la colangio RM quindi quando arriva un pz con dolore addominale quadrante sup dx la TC distingue anche un eventuale appendicite retrocecale alta, vede anche una litiasi epato- coledocica.

PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE ADDOMINALE (non traumatiche) Colica biliare Ulcera duodenale Ulcera gastrica Diverticolite Appendicite acuta perforata Salpingite Rottura cisti ovarica Pancreatite acuta Ostruzione intestinale Torsione ovarica Gravidanza extrauterina Colecistite acuta Colangite acuta Aneurisma aortica fissurata Aneurisma dissecante ?

Tratto gastro-intestinale:ascessi, patologia vascolare, 1-2-3, perforazione 4-5.Metodiche: RX, US, TC multistrato, RM, angiografia.Diretta dell’addome ( bassa sensibilità): sospetto di perforazione o occlusione, in dcubito ortostatico per vedere “falce d’aria” o livelli idroaerei. Se troviamo la falce d’aria si procede a TC per individuare la causa ( diverticolite, K colon perforato, perforazione gastrica o intestinale), il tratto a monte dell’ostruzione sarà dilatato. Con diretta addome non possiamo escludere niente US: sono usate come indagine di 1° livello, ma poco indicata nel sospetto di occlusione e/ o perforazioni (media sensibilità); perché in occlusioni tanta aria (> eco), come in perforazioni e l’addome sarà poco trattabile ( difficile fare eco).TC multistrato: rapida, sensibile, specifica, capace di esplorare tutto l’addome in meno 10”. Se il pzha avuto un trauma toraco-addominale si fa TC con m.d.c. per vedere le ? dell’aorta.RM: sospetto di litiasi coledocaAngiografia: sospetto sanguinamento-In ragazzino dolore fossa iliaca dx, dop doretta addome, anche l’esame di seconda istanza è l’eco, che valuta bene un eventuale problema appendicolare, considerando la clinica e i dati di laboratorio.-In un pz obeso o con cicatrici o con addome non trattabile no eco; la TC va fatta , in sospetto di occlusione e/o perforazione dopo RX si a più che meno (vede sede, dilatazione, versamenti ascitici).-Appendicite acuta/ diverticolite

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RX se positivaTC se negativaTC-Segni TC specificiFlogosi appendicolare:-struttura tubulare distesa a contenuto ipodenso (90%)-diametro > 6mm-parete ispessita-enhancement contrastrografico parietale (con m.d.c.)Flogosi para-appendicolare:-stria iperdense tessuto adiposo periappendicolare-iperdensità-ispessimento fascialeSe è retrocecale, può dare problemi in intervento e potrà avere formato, se la flogosi dura da tempo, si saranno formate aderenze.La TC multistrato in dipartimenti di emergenze in pz con dolore addominale↓interventi chirurgici (8%); ↓ricoveri per sospetta appendicite (26%).Bisognerebbe però fare una TC ms a quei pz che arriva in pronto soccorso con dolore addominale, sottoponendo anche chi non ne ha bisogno a radiazioni ionizzanti.Diverticolite acuta (febbre , dolore e ipertensione):aumentano il dm del colon ascendente e sigma.Obbiettivi dell’imaging:-confermare sospetto clinico di diverticoli- effettuare diagnosi alternativa ( es K del sigma)- studiare la severitàRX: scarsa sensibilità e specificitàUS: visualizzazione diverticoli e pareti ? ispessite. Limiti nei pz obesi e meteorici; valutazione estensione malattiaTC: buona accuratezza. Valutazione componente intramulinale, specifica è l’estensione intra e/o retroperitoneale della flogosi.Pz non acuto. Non è il caso di fare il clisma opaco, perché il ? dentro il diverticolo può essere causa di diverticolite. Migliore esame con gastrografia.TC metodica di scelta nella valutazione di pz con sospetta di diverticolite acuta.

MICIPrimo esame TCRX: stenosi, ulcere, fistole, austratureUS:ispessimento ultima ansa ileale ( anche in TC, ancor meglio)TC:enhancement, vascolarizzazione della mucoa, linfonodi, flemmoni, ascessi, proliferazione interno alla parete interessate dal morbo di Crohn.CHRON RCUEnhancement a tutto spessore della mucosa enhancement della sola mucosaInteressamento asimmetrico della mucosa coinvolgimento del retto,con proliferazione adiposaCoinvolgimento grasso mesenteriale Coinvolgimento ileo terminaleLa RM si può fare in fase acuta , ma i fasi non acute si ,con:Vantaggi: no RX, m.d.c innocuo, 2D e 3D, multi parametriche (differenze caratteristiche di sgnale T1 e T2).Svantaggi: bassa risoluzione spaziale e temporale.RM multiparametrica: T1, T2, T1+ m.d.c..Si può fare RM enterocolica: buona ? ultima ansa ileale ? enhancement mucosale con m.d.c.==>fase attiva dlla malattia.

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Complicanza colonscopia: perforazione, ematuria per compressione nel parenchima splenico, distensioni ? dello stomaco. ERCP: perforazione duodeno, pancreatine acuta.

PANCREASDolore addominale non traumatico.Addome poco trattabile, aumento amilasi e lipasi.Se il pz ha la pancreatine acuta edematosa iterSe il pz ha la PANE iter diversoSpesso US non possibile per via dell’addome poco trattabile, meteorismo.Come si vede in TC?Edema peripancreatico pancreatine edematosa. In pz giovane in età fertile, per evitare la TC, si vede l’amilasi, se è un calo ( in PANE, l’amilasi in calo è indice che il pancreas si sta distruggendo completamente: amilasi in calo rapido). In una fase acuta il pancreas può essere aumentata con edema peripancreatico. Dopo TC, in p. acuta edematosa, il monitoraggio si fa in eco per evidenziare radiazioni , perché l’andamento clinico è benino ( in p. actua edematosa si valuta solo pancreas ed edema peripancreatico).Nella PANE si vede la necrosi, il pancreas residuo, l’evoluzione si controlla con TC. Il pz è il parenterale ospedalizzato. Si formano colate necrotico emorragiche lungo le fasce , lungo le docce paratocoliche interessano la porzione peritoneale e retroperitoneale, formando raccolta e ascessi peripancreatici anche a distanza ( 5- 6cm) dal pancreas.Si valutano in Tc le cavità asessuali. Nel follow-up oltre all’andamento clinico, si utilizza la TC per monitorare raccolte da ? eventualmente ( ma l’orientamento è sempre meneno interventistico drenaggi senza aprire il pz).Studio con secretina del pancreas; colangio-RM sotto stimolo di di secretina per visualizzare bene il Wirsung e i suoi rami più distali che normalemente non si vedono.Esiste una stadiazione dele pancreatici (PANE) per vedere organi circostanti.Raccolte addominali:RX: scarsa sensibilità e specificitàUS: discreta ma non ottimale visualizzazione. Limiti: pz obesi e meteorici, non ? valutazione reale estensione della malattia.TC: buona accuratezza diagnostica e valutazione di tutte le componenti.

ANEURISMI AORTA ADDOMINALERX: scarsa sens. e spec. ( si vede aotra calcifica e dilatata)Pz fumatore , iperteso (generalmente), cardiopatico o con valvulopatiaUS: solo in pz emodinamicamente instabile (subito sala operatoria), si utilizza in assenza di TC ms nel dipartimento di emergenza. Se c’è TC ms si cede solo versamento di diametro approssimativo dell’aneurisma. Se il pz è emodinamicamente stabile TC: sanguiamento , lume pervio, deposizione trombotica, colletto e diametro sacca, interruzione di parete, eventuali pseudoaneurismi, valutazione iliache e femorali ( GOLD STANDARD).Complicanza può essere la formazione di una fistola aorto-enterica. Un aneurisma fusiforme non fissurato viene trattato con introduzione per cutaneo di endoprotesi dopo dopo esame TC per avere tutti idati necessari per impiantare la protesi e per evitare qualsiasi raccolta nella sacca, isolarla dal flusso. Nei controlli delle protesi si controlla un eventuale endo-look, sangue tra le protesi e la sacca ( che non si può avere nella protesi classica , cucita , dove può essere ci un’ infezione periprotesica).ANEURISMA DISSECANTESi vede bene in TC. Il lume vero è sempre più piccolo del falso lume perché nel lume vero il sangue è a pressione normale mentre nel lume falso si ha velocità minore, dilatando il lume. Si valuta

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quale lume vero è coinvolto ( es quello dell’iliaca). I 2 lumi mostrano segnale diverso. E’ importante se parte prima o dopo della succlavia ( cambia il tipo di trattamento).Il dolore addominale può esserr inoltre dovuto:-trombosi della v. mesenterica sup.-trombosi della v. porta-trombosi della v. splenica-infarti splenici

GINOCCHIO1. RX: informazioni su ossa e reperti articolari2. ECO3. TC4. RM

La clinica dà numerose informazioni, tali che si può evitare la RM, infatti tramite la clinica si vede la singola lesione così da effettuare una semplice terapia ed evitare così esami inutili e costosi. Le ginocchia andrebbero studiate una alla volta perché in ogni caso verranno operati 1 alla volta, con un certo lasso di tempo ( compreso il recupero) fra un intervento e l’altro, per cui va studiato prima il ginocchio da operare.1.non ci dice se c’è lesione meniscale o lipomatosa in alcuni casi con la clinica l’ortopedico può evitare la RM ( costosa per il pz). Se c’è sospetto di di collaterale: riposo e diminuzione del carico.2. solo se fatta da persone che fanno solo eco osteoarticolare ( considerando i limiti della metodica)Solitamente si studia un solo ginocchio per volta.Oggi lo studio si basa su 1 e 4 per la patologia traumatica , per la pat neoplastica o reumatica osteoartrosica o osteolitica facciamo TC.3.usata prima dell’avvento della risonanza.4. indicazioni: legamenti crociati anteriori e posteriori; tendine rotuleo; contusione ossea.In sezione saggittale la corticale del femore la vedremo ipointensa (perché l’H della compatta dell’osso è complessato al Ca++ e non è libero di spostarsi),mentre si vede bene la spongiosa.La RM deve sempre procedere una artroscopia, infatti la RM mi permette di visualizzare direttamente il legamento crociato anteriore e posteriore.Artroscan: piccoli apparecchi di RM per la valutazione delle articolazioni. Danno immagini poco diagnostiche per scarsa risoluzione spaziale di contrasto.RM in T2 con saturaz. del grasso mi scompare il segnale della spongiosa ( ricca di grasso), i menischi li possiamo studiare in assiale.Sezione assiale: studiamo i menischi ( ipointensi).La porzione mediale del ginocchio è riconosciuta perché presenta una maggiore quantità di grasso, ma lo studio migliore viene fatto in sagittale per valutare i collaterali si fa studio coronale per il ginocchio faccio sagittale T2+ T1 con sat. de grasso.Nel pz con trauma è meglio aspettare almeno dieci giorni prima di fare la RM.RX per individuare fratture ortopedico eventuale sospetto lesione RM con una precisa indicazione clinica.Il crociato posteriore solitamente si vede quasi sempre meglio dell’anteriore.Una RM in T2 con saturaz. del grasso mi permette di vedere una contusione ossea ( visibile come un’area iperintensa).Sezione saggittale: studiamo i menischi (ipointensi). Nella parte mediale el ginocchio c’è maggiore quota di tess adiposo (isointenso). Ma le sezioni migliori per i menischi sono: le saggittali e la craniali.In saggittale un triangolino nero anteriore e posteriore tra corticale …..Per i collaterali sez cranialePer i legamenti crociati ant e post sez saggittaleSequenze da fare: saggittale T2, sagittale TC con saturazione del grasso, sez craniale e assiale.

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Con notevole versamento articolare è meglio fare dopo 10 giorni la RM; fare prima RX per escludere fratture poi visita ortopedica.Sequenza con saturazione del grasso ( scompare il segnale del tessuto adiposo): vediamo lesioni ossee o meniscali.Lesioni riconoscibili: tutti i legamenti e ossa.Il legamento crociato posteriore si vede meglio del legamento crociato anteriore ( tutti e 2 neri) perché è più grosso. Con lesione incompleta del l.c.a. c’è retrazione che si vede poi bene in assiale ( i monconi).Con sat del grasso se si vede iperintensità ( bianca) all’interno dell’osso avremo una contusione ossea .Lesioni meniscali: aree di aumentato segnale all’interno del triangolino nero, specificando così danno anteriore , posteriore , interno, esterni e tipo di lesione.Con abbondante versamento è facile sbagliare.In sezione craniale si visualizza la separazione tra epifisi e dialisi, dove c’è la cartilagine metafisaria, dove ci possono essere …… di tumori.Assieme alla contusione si può avere frattura. Si valuta anche la rotula, integrità ed esposizione.

K RETTOMetodiche nello staging

1. TC2. RM3. EUS (eco us)4. ERM ( RM con bobina endorettale)

Rispetto al K colon ha un approccio diverso, perché oggi è importante una corretta stadiazione locoregionale, perché cambia il tipo di approccio chirurgico.Nel K colon sn si taglia questo grasso e si fa anastomosi: se è K retto bisogna ercare di preservare l’ano e la funzione defecatoria, con anastomosi ultrabassa. Per questo è molto imoportantela stadiazione e la localizzazione del K retto. Le pareti del rettosono fomate da 2 strati mumuscolari circolari con 1 strato adiposo in mezzo.T1: K solo in mucosa e sotto mucosaT2: K solo in mucosa e sottomucosa più strato interno muscolareT3: invade tessuto adiposo perirettaleT4: invade tessuto adiposo perirettale più organo adiacenteCon T1 e T2 (N0, M0), si può fare resezione con buona sopravvivenza, mentre in T3 la prognosi è meno buona, e si può fare radioterapia pre-operatoria ( a volta ancheh in T”) che riduce le dimensioni della neoplasia ( a volte associa a che mio), andando così all’inntervento con un T più basso.Come si stabilisce l’esatta infiltrazione delle pareti?Dopo visita clinica e DAR ( si vede se è K basso rettale), si procede a retto-colonscopia ( biopsia per il grading).M-staging:-polmoniplesso emorroidario…cava-fegato da membrana porta fegato- linfonodiTC ms metodica di elezioneStudio addome , pelvi e torace.Le metastasi …. Le vediamo in fase portale, ( in fase arteriosa vediamo epato K e neoplasia nodulare focale e …. Che via via si riempie), appaiono ipodense.I linfonodi interessati: -paraaortici-interaortico –cavali o lungo l’asse mesenterico( inf se è retto , sup se è colon dx).

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Valutazione recidivaAd domino-perineali: il problema è distinguere tra fibrosi ……. E recidive dentro cicatrici; in RM la fibrosi è nera per cui aree iperintensa ( flogosi e recidive), per cui ‘ l’evnetualità non è significativa. Con recidiva anastomotica ed interessa la mucosa, si vede in endoscopia ma interessa il lato esterno non si vede in endoscopia. La TC ms vede bene la recidiva anche se è necessario sapere il tipo di intervento per capire la morfologia … intervento ( la recidiva è ipodensa).Accuratezza nello staging T M NTCms ++ +++ +++RM +++ ++ ++EUS +++ ++ ---ERM +++ ++ -----Con risonanza si riconoscono gli stadi muscolari per differenza come detto il T , >T2 e T3.

K COLONEsame obbiettivoDARcolonscopia ( fino al cieco e alla valvola ileo-cecale).L’infiltrazione della parete ha meno importanza rispeto al K del retto, nel colon dx o sn si può fare RT come nel K del retto allo scopo di diminuire il T. dopo esame istologico per studiare si utilizza la TC ( addome suo, pelvi) in fase arteriosa e portaale.Addome superiore: dalle cupole diaframmatiche alla bicrestailiacaAddome inferiore ( o pelvi): dalla bicrestoiliaca al pavimento pelvico.Si valuta il T eventual metastasi epatiche e i linfonodi. Si inserisce una TC torace, perché potrebbe avere metastasi polmonari. Si fa pure una scintigrafia ossea total-body per le eventual mmetastatsi ossee.. con asportazione di polipi ed esame istologico di adenocarcinoma. Sia che il margine o il peduncolo siano infiltrati o meno, in presenza di adeno K è meglio fare una completa stadiazione, aumenta se il pz è giovane e con un elevato grading ( infatti spess possono esere già presenti metastasi epatiche.

MIOCARDITI E PERICRDITIIl ruolo della diagnostica per immagini è scarso, riservando la maggior importanza alla clinica e alla ecocardiografia che va fatta dal cardiologo ( importantissima nella diagnosi prenatali).le metodiche utilizzate nello studio delle miocarditi sono US ( ecocardio) che è il più importante in assoluto.MN valuta la flogosiRMprova a dare dati sulla perfusione ( macchine veloci)TCmsLa MN è prevalentemente utilizzata per studi di perfusione che tendono a dimostrare la differente per fusione delle porzioni di miocardio interessato con RF , Gadolinioc o m.d.c. iodato.RM e TC ms danno informazioni morfologiche e dinamiche.In ecocardio si valuta bene il movimento delle pareti ventricolari ma non non si valuta la per fusione 8 anche se si cerca di fare qualcosa con i m.d.c.).La MN si effettua con :-scintigrafia con indio 111 e ab antimioosina-scintigrafia con talliumPermettono di vedere zone di maggiore o minore per fusione.La RM con m.d.c. vede l’aumento di per fusione del miocardio interessato con aumento di intensità nel miocardio dove c’è la miocardite con ( T2 enhancement tardivo della porzione) , ma la diagnosi e più clinica che laboratoristica.Curva intensità tempo: curva di per fusione in cui si vede come il m.d.c. arriva (o no ) nel temp nel parenchima. Una curva ad ascesa rapida indica un’iperperfusione; se a step indica una inore per fusione.

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TC ms si ha una valutazione sia in sistole che in diastole ma senza grossi risultati.PERICARDITIIl ruolo dell’ecocardio è notevole, ma TC e RM possono svelare versamenti pericarditi misconosciuti.Metodiche:-US-TC-RMIl pericardio normale si vede in TC come una striscia iperdensa con anteriormente e posteriormente …. RM come striscia ipointensa con iperintensitè del tessuto adiposo .Non bisogna confondere il recesso pericardio sup con aneurisma dissecante. Nella distinzione tra massa pericardica e trombo in atrio o ventricolo o in pericardite costrittiva:TC si vede un versamento pericardio con densità tra -10 e +10 . se la densità è 30-35 sospetto versamento emorragico.RM se non emorragicoiperintenso in T2 se emorragico iperintensa in T!PERICARDITE COSTRITTIVACon la RM non si vedono le calcificazioni ( si i n TC)Con la TC si può avere ispessimento al pericardio PERICARDITE COSTRITTIVA VIRALERM in T1 + m.d.c. darà il contrasto tra parete pericardica e versamento.La cisti peircardica in RM sarà in T1 isointensa e in T2 iperintensa,visione a 4 camere con la RM si vede il versamnento e l’mmagine dinamica delle 4 camere. Se il versamento è tale da dare una pericardite costrittiva si vede la … più ridott. Si utilizza in casa più selezionati.Così l’eco è la metodica di scelta, la Rm può dare valutazione del pericardio ma anche di pleura e mediastino. TC e RM dovrebbero essere utilizzate solo nei casi dubbi di discrepanza tra dati clinici e US.Non è possibile fare uno screening con Tc ma per la valutazione delle coronarie , per via delle doppie dosi ( rispetto alla coronarografia a cui dovrebbe essere sottoposto ill pz , e anche perché dovrà lo stesso fare una coronarografia se aklla TC risulta qualcosa. La coronarografia mi dà falsi + e – in pz che non ne hanno bisogno. L’approccio di screening senza clinica è un approccio sbagliato. Con z con by-pass coronario si può fare follow-up con TC per valutare la pervietà del by-pass. Inoltre si può fare la … all’interno del vaso per per visualizzare eventuali piccole placche ( CTCA= TC coronaro –angiography). L’esame si fa in bradicardia indotta (60 bpm) per evitare artefatti, e solo per casi selezionati.

LESIONI FOCALI EPATICHEECO, TC, RM, DGA (angiografia digitale), Biopsia.Anatomia8 segmenti epatici3 vene sovraepaticheArteria ( 25% del flusso che arriva dal fegato) e i suoi rami ( nel 40% dei casi può nascere da sola dall’onda della mesenterica.Vena porta ( 75% del sangue che arriva al fegato) e rami portali ( da mesenterica sup e inf splenica)Dotti biliariIn Tc possiamo vedere tutto questo ( i dotti biliari si vedono bene se dilatati ). Con lesione focale epatica bisogna descrivere in quale segmento si trova, e questo è permesso dalle vene sovraepatiche e i rami portali che sono linea di confina tra un segmento e l’altro.

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1Lesioni focali cistiche: Cisti biliari ( solide) Cisti parassitarie ( liquide) Ascessi Ematomi Metastasi cistiche Cistoadenoma biliare Ectasie dei dotti biliari

Il 1° esame è l’eco che ci fa fare diagnosi differenziale tra strutture solide e liquide.2Lesioni focali :

Angioma epatico (cavernoso o capillare) Adenoma Iperplasia nodulare focale Statosi focale ( statosi a “carta geografica, a margini irregolari) Metastasi HCC colangiocarcinoma intraepatico

METASTASIle mts possono essere iper o ipovascolati e a seconda del tumore di origine si vedono meglio in fase portale ( K colon-retto) o in fase arteriosa ( mts delle altre neoplasie).HCCÈ ipervascolarizzato , se è 5mmm ( piccolo) si vede in fase arteriosa (bianco). Se è di grosse dimensioni ( 20-30 mm) comincia ad avere un enhancement periferico con rima centrale necrotica che cresce al crescee delle dimensioni ( anche pochi cm)Dipende anche dal tipo istologico.L’HCC spesso si instaura in fegato cirrotico e grasso, non appare mai solo infatti è accompagnato da noduli satelliti o da noduli su altri segmenti epatici per cui con nodulo di HCC dobbiamo ricercare altri noduli.Nel 30% de casi si può avere α-fetoproteina.COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICOPuò interessare le vie biliari principali se è all confluenza dei 2 dotto …. Se è di tipo infiltrante con dilatazione dei dotti interessati con ipervascolarizzazione in fase arteriosa.A seconda della localizzazione, la prognosi diferente. Può simulare un epetoK ma la dilatazione delle vie biliari a monte dellalsione è più tipico del colangioK.ECOGRAFIAAnecogene: cisti biliari, cisti parassitarie, mts da neoplasie cistiche, cistoadenoma.Iso o iperecogene: angioma, NFH, statosi focale, mts, HCC, colangioK intraepatico.Iter diagnostico es. cisti biliariIl pz fa una US si vedono lesioni:-tipiche cistiche ( anecogene, con rinforzo di parete post,nessun anamnesi di K)follow-up eco stop-aspetto adiposo ( piccoli echi….) TC o RMDopo il primo passo (eco) il passo successivo è la TC multistrato ( anche se non ci sono lesioni visibili in eco e non in TC).In formazioni liquide che sono ana o ipoecogene in eco , in TC sono ipodense a parte la statosi focale che in TC è ipodensa ( densità 10-20 unità più bassa della norma).Molte lesioni si possono caratterizzare in base alla vascolarizzazione.L’angioma, aumenta se cavernosa si riempie dalla periferia al centro si vede pocoin arterioso, meglio in venoso ancora maeglio in fase tardiva.

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Adenoma e NFH sono molto vascolarizzate si riempiono ( wash-in)), rapidamente di m.d.c. e hanno altrettanto rapido wash-out in fase arteriosa sono ipervascolarizzati e scompaiono in fase portale.TC ms:,lesioni ipodense e / o iperdense dopo m.d.cRM lesioni T1 ipointense anche dopo m.d.c. ; T2 iperintense.In un pz talassemico dove ci sono depositi di ferro, il fegato in RM T2 è ipointenso, c’è un più facile sviluppo delle litiasi delle vie biliari.

FEGATO Eco con m.d.c. , il pz deve fare lo stesso TC e RM.Nella scelta dell’esame, devo pensare anche la metodica che possiamo utilizzare ( TC e RM) a livello più aggiornato (comunque una TC aggiornata è meglio di un RM vecchia).Dopo RFrequenza la lesione risulta ipodensa, mentre prima era iperdensa in fase iperdensa ( TC ms).Il trattamento RF è molto valido tale che è una discussione sul K del polmone, assicura una buona sopravvivenza in HCC non resecabili. Si effettua in stadi più avanzati, .COMPLICANZEIn RF può succedere che si crei un ascesso nella zona ondata in necrosi, da trattare con drenaggio ( catetere).Altra complicanza delle Rf è la raccolta di bile, che fa una specie di sacca che talvolta si riduce ma altre volte non si riduce ed abbiamo passaggio di arianelle vie biliari, perché la sacca comunica con le vie biliari.

K POLMONE NON A PICCOLE CELLULELa prognosi cambia molto a differenza dell’istotipo sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico.Protcolli di dcreening hanno dato scarsi risultati per scarsa sensibilità e specificità cambiando poco la prognosi.La stadiazione varia tra K a piccole cellule e k non a piccole cellule.TMN:T1 ≤3cm completamente coperto dalla pleura e che non coinvolge il broco principale ( se no T”). l’RX torace non è sensibile per lesioni piccole; una lesione di 3 c, può facilmente non essere evidenziate.T2 > 3cm o che coinvolge la pleura, l bronco principale ma almeno a 2 cm dalla carena. Ci può essere atelettasia ma non completa del polmone. Con queste dimensioni già ci sarà diffusione ai linfonodi.T3 interessa la regione apicale ( pancoast). Se è coinvolta la parete toracica , il chirurgo deve trattare anche questa, cioè non solo resezione del polmone, ma nache di muscoli , segmenti ossei poi da ricostruire. È inverso il diaframma o la pleura mediastinica ( al 90% l’inervento non si può fare). Coinvolgimento bronco < 2 cm carena. Completa atelettasia.T4 carena coinvolta, sindrome di pancoast, sindrome di Bernard Corner, invase le vertebre , esofago, noduli separato , coure, presenza di versamento pleurico maligno.MAPPAGGIO LINFONODIMediastinici superiori e inferiori e aortici.In Tc i L si vedranno se sono patologici dovendo però differenziare i linfonodi e il dat dimensionale non aiuta per cui con Tc possiamo dire se risono e dove sono ma non cosa sono.NO no linfonodi metastaticiN1 linfonodi mts ipsilaterali ilari e/o intrapolmonariN2 linfonodi mediastinici ipsilaterali sotto…. alcuni li evidenziamo controlaterali chemiio per operatoria.N3 mediastinici controlaterali sopraclavicolari no chirurgia si che mio e radio

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MTS fegato surreni encefalo , queste 3 si fa la TC torace addome sup e encefalo mentre per le mts ossee si fa la scintigrafia ossea. Con 2 noduli nello sesso polmone si considera come se fosse mts. La presenza di linfonodi e interessamento pleurico cambia la prognosi. Sopravvivenza 5 aa (dipende anche dall’età).i pz giovani hanno K anche più aggressivi.STADIIA 60-75% - IB 50-60%IIA 50-60% - IIB40-50%IIIA 15-30%- IIIB 5-10%IVA 0-5% Sono i pz A tutti uguali? Non sono tutti uguali. Si fa anamnesi l’rx del torace, dimensione, diffusione parete toracica , TC e TNM. La RM forse si può usare non di routine, ci dà una migliore visualizazione dell’invasione dei tessuti molli ma non delle ossa.Nell’encefalo è utile la RM? Si fa la TC. Vale la pena di fare la scintigrafia? Si perché meno del 5% dei pz asintomatici ha mts ossee.PET/TCCon TC vediamo un linfonodo ma non sappiamo se mts quindi occore una indagine specifica cioè la PET, si utilizza il 18fluorodesossiglucosio potendo poi usufruire del dettagli anatomico della TC e la sensibilità della PET. Cioè l’immagine molecolare, metabolica; differenziando il metabolismo. Se il linfonodo reattivo il metabolismo è elevato ; se il linfonodo è metastatico il metabolismo è moto elevato.La macchina ha 2 sequenze: una apparecchiatura TC e a pochi cm la PET fusione di immagine.TC ( anatomia) :

mutidetettori aumentata risoluzione ( meno di 1mm) mappa spaziale dell’anatomia

PET ( funzione): acquisizione 3d risoluzioni 6-8m mappa funzionale dell’anatomia ( anche piccoli e precoci mutamenti funzionali)

la presa di contrasto del linfonodo ci dà la certezza di una lesione ripetitiva linfonodale. Ci possono essere artefatti dal bolo del mezzo di contrasto.La PET/TC ci permette con un'unica metodica di fare una esplorazione extratoracica. Nel mediastino il valore predittivo negativo( NPP= se l’esame risulta negativo , se NPP è elevato quasi sicuramente non c’ è lesione) deve essere molto elevato per evitare uno staging invasivo e l’NPP della PET/TC è 98%.Non va bene però in K broncoalveolare o lesioni meno di 5mm.STAGING invasivo:

bronchiolibroncoscopia per lesioni prossimali pleura: paracentesi accuratezzaa 60-65% pleuroscopia e biopsia aacuratezzza del 95%

ostruzione bronchiale atelettasia polmonareversamneto pleurico post-ostruttivo ( non tutti i versamenti pleurici possono essere da K).STAGING invasivo del mediastino:

TC e PET/TC migliore non è perfetta per i linfonodi mediastinici La mediastinoscopia è il gold standard per differenziare N2 da N3

Biopsia endoscopica biopsia eco guidata transbrochiale biopsia ( TBNA)Cos’è realmente necessario? Occore un’esame invasivo per differenziare o assegnare un N2.Le piccole lesioni periferiche hanno unban piccola percentuale di mts mediastiniche eccett lesioni a piccole cell e lesioni bronchiolari.PET/TC sta migliorando come accuratezza.Il TBNA è l’US spesso ovviano la necessita di una mediastinoscopia.

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Nella PET si usano diversi traccianti a seconda della ricerca: 82% si usa il 18fluoro desossiglucosio lesioni ad elevato metabolismo per PET su TC

generale. Per PET/TC specifiche : C11 e colina per la prostata; la metionina per il glioma ; la

fluorodopa per itumori neuroendocrino.Viene utilizzato molto in :linfomi, K esofago, K testa e collo e K neuroendocrino.La PET/TC permette la scoperta di una massa residua recidiva dopo trattamento radicale.Inoltre monitorrizza le risposte al trattamento .Limitazione dell’immagine anatomica (TC, RM).Nei carcinoidi un esame MN ci tipizza il tipo di neoplasia mentre con TC e RM spesso non sono rilevati, inoltre non differenziano linfonodi reattivi da linfonodi neoplastici. La cellula neoplastica consuma maggiore glucosio.Indicazioni PET 18 FDGMalattia:

Nodulo polmonare solitario No small cell cancer K esofago K colon retto Linfoma maligno Melanoma K testa e collo K mammella K tiroide follicolare

Indicazioni: Caratterizzazione lesione, diagnosi, stadiazione linfonodi, restaging, biopsia.

Uso clinico della PET in oncologia-Caratterizzazione della lesiona: possiamo avere dei noduli polmonari non diagnosticati in TC con PET/TC caratterizzazioneSe non c’è presa del 18 fdg stop dell’iter diagnostico.-valutazione del nodulo solitario polmonare solo se la TC non conferma la natura della lesione.-stadiazione neoplasia.Ci sono vantaggi di sens. e spec nello staging delle mts.Nel linfoma si può avere un’immagine TC positiva e una notevole captazione in PET. A volte dopo trattamento ci possono essere residui linfonodali che possono essere residui fibrosi o sedi ancora di malattia , e la TC non li distingue mentre la PET si. Possibili errori: -Flogosi, infezioni, flogosi post radio terapia, ipermetabolismo muscolare falsi positivi.-Diminuito grado di malignità , smallf focal maligno, ipeglicemia, foci adiacenti ad un aumentato metabolismo falsi negativi.

APPARATO URINARIOPz con ematuria, prima cosa escludere litiasi o tumori.Anamnesi: eco e TC.Se il pz è anziano può avere la vescica ispessita per lo sforzo menzionale (prostata).La colica renale può essere data dal calcolo o dal coagulo.Vediamo eventuali dilatazione dei calici di primo e secondo e terzo ordine e della pelvi.Dove troviamo le papille possiamo trovare necrosi papillare da nefropatia.Se notiamo uno stop alto allora escludiamo la cistoscopia (se c’è un problema alto si farà in seguito un cistoscopia più meteoscopia) non facciamo urografia perché se c’è ostruzione sovraccarichiamo

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il rene dal Mdc. Allora dopo l’eco facciamo la TC, vediamo formazione litiasiche da un mm in su, sia radiotrasparenti che radiopache, con perfetta localizzazione topografica.In caso di litiasi si fa una litotrissia o un’estrazione con cestello.Se non è litiasi può essere stenosi. Le stenosi possono essere benigne che maligne.I carcinomi uroteliali sono multicentrici per cui cercare fino ai calici le eventuali neoformazioni.Dobbiamo differenziare il carcinoma a cell renali dal k a cell transizionali. Il tumore delle vie escretrici va visto con il Mdc in fase escretrice per cui il quesito deve essere esatto.Varianti rene:rene unicorene policisticorene ectopicoe rene a ferro di cavallodiffusione del k renale per via ematogena a polmone e ossa e per vie linfaticheha particolare tropismo a formare trombi in vena renale che possono crescere senza staccarsi nell’atrio dx (nella stadiazione del k renale si considera anche la lunghezza dei trombi), per cui il chirurgo avrà bisogno anche del chirurgo vascolare e del cardiochirurgo.La vena renale è anteaortica ma talvolta può essere retroaortico p il pz può avere due vene renali una anteriore ed una retroaortica.Con la TC vediamo anche le varianti anatomiche delle arterie renali se sono soprannumerate, polari ect…Lo vediamo bene con ricostruzione 3DDiffusione per contiguità:dx tessuti adiposo e fegatosx milza.L’angioliomipoma renale ha componente muscolare adiposa e vascolare. Sono benigni per cui si può fare per qst tumore una resezione non una nefrectomia per cui il radiologo dovrà segnalarlo.Le malformazione del rene sono spesso iatrogene causate da due procedure:biopsia renalesistemi drenaggio per cutanei delle vie urinarie se non si utilizza il tragitto dell’area avascolare del rene. Possono essere congenite, possiamo avere aneurismo dell’arterie renale e dei rami. Metastasi renali vanno ad encefalo, fegato, torace, ossa e polmoni.Linfomi renali aspetto caratteristico.Infiltrano la corticale ( tessuto ipodenso perirenale), anche unica localizzazione (linfoma renale).In sospetto di tumore renale facciamo una TC, quindi con eco con sospetto di neoformazione renale bisogna caratterizzare la lesione: protocollo ottimale TC per diagnosi e stadiazionesegni TC per lo staging del tumoreriformattazione multiplanari ai fini del trattamento chirurgico ( sia per l’esatta topografia del tumore che per eventuali varianti anatomiche). faremo un esame:basalefase arteriosa e venosadiformattazione multiplanarevalutiamo metastasi linfonodali, ossee ( scintigrafia full body), polmonari, encefaloi linfonodi coinvolti sono: ilo renale, paraortici e paracavale ed in fase avanzata mediastinici.In basale vediamo solo una irregolarità morfologica mentre in fase arteriosa e venosa si caratterizzs la lesione.Nei pz che non possono fare Mdc per TC si fa RNM con Mdc.Il k del rene è in genere ipervascolare e si vede meglio in fase arteriosa; nel tessuto neoplastico ci sono gli shunt per cui i tempi di ritorno della vascolarizzazione sono precoci per cui il Mdc viene eliminato precocemente( ma un riempimento precoce della vena renale può essere da MAV)

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Vedere se il tumore è limitato al rene, che è delimitato dalla fascia di gerota e dalla fascia perirenale anteriore e posteriore.La vena surrenalica è di norma unica, le art surrenali sono tre superiore origina da art frenica Media origina da art aorta Inferiore origina da art renaleQuindi valutiamo se c’è invasione periferica senza superare la fascia.Se c’è un trombo neoplastico il radiologo può fare una embolizzazione dell’art renale, dopodichè il pz va operato entro 24 h con il rene esangue,qst per evitare che le normali manovre di legatura prima dell’arteria ( si deve spostare la vena perché l’art renale è posteriore alla vena) , poi della vena facciano partire emboli.Se però l’embolo arriva in cava c’è stasi agli arti inferiori da ostruzione cavale o sub ostruzione, è necessario un intervento anche da chirurgia vascolare ( per cui la TC è fondamentale).La vena con trombo si presenta ipodensa perché il trombo non prende contrasto.Ci sono tumori in fase non extracapsulare che però danno invasione di vena renale e cava.L’invasione della vena renale può dare ostruzione della vena spermatica di sx ( varicocele)Metastasi linfonodali nel rene:ilorenali, interaortico cavali, paracavali. Se il tumore è extracapsulare è in fase avanzataNel k della vescica il trattamento neoadiuvante è ok anche se ci sono metastasi polmonare, ma nel k del rene non si ha un’effettiva utilità.Si fa radio e chemio postoperatoria per sterilizzare la zona da eventuali spreading neoplastici.L’esame TC deve essere completo:fase arteriosa: tutto il parenchima prende contrasto ed anche il tumore che così non si vedefase venosa: il tumore si svuota più velocemente per gli shunts e risulta ipodenso rispetto al parenchima quindi si vede.

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