METODEBOK FOR LEGER for... · 2012-11-26 · - gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har ... patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi og

METODEBOK FOR LEGER

HUDAVDELINGEN

RIKSHOSPITALET

UTGAVE 5

04.12.02

2

Forord

Formålet med Hudavdelingens metodebok er å beskrive rutinene ved avdelingen.

Den er laget for å bedre prosedyrer, forenkle rutinearbeidet og øke effektiviteten. Metodeboken er et

viktig middel i kvalitetssikringen ved avdelingen.

De rutiner/retningslinjer som er beskrevet skal i prinsippet følges, men kan fravikes i spesielle

tilfeller.

En rekke generelle behandlingsopplegg av tilstander som håndeksem, psoriasis vulgaris og lignende

er ikke beskrevet.

Venereologi er ikke omtalt da dette er beskrevet i egen metodebok fra Olafiaklinikken.

Adr: Olafiaklinikken, Grensen 5-7, 0159 Oslo. Tlf: 22 08 29 50. Fax: 22 08 29 90

Metodeboken er laget av legene ved Hudavdelingen i 1991-1992, og sist revidert i 2002 av:

Joar Austad Ole Fyrand

Per Helsing Jan Cezary Sitek

Cato Mørk Gro Mørk

Nils-Jørgen Mørk Ana Solér

Jørgen Rønnevig

Metodeboken revideres hvert 2. år. Skriv gjerne dine rettelser, endringer og kommentarer direkte i

dette eksemplaret. Signér!

HUDAVDELINGEN

3

INNHOLD

FORORD ........................................................................................................................................................................... 2

OM AVDELINGEN ......................................................................................................................................................... 4

ADMINISTRATIVE RUTINER ................................................................................................................................... 18

(JOURNALER, EPIKRISER, HENVISNINGER) ...................................................................................................... 18

DIAGNOSTISKE METODER ...................................................................................................................................... 29

UTREDNINGER ............................................................................................................................................................ 54

BEHANDLING ............................................................................................................................................................... 76

KONTROLLRUTINER ............................................................................................................................................... 126

AKUTT DERMATOLOGI .......................................................................................................................................... 144

INDEKS ......................................................................................................................................................................... 148

Om avdelingen

4

OM AVDELINGEN

1. Hudavdelingens ansvarsområde/målsetning

2. Leger ved avdelingen

3. Daglige rutiner og møteprogram

4. Vaktsystem

5. Spesialitetskrav

6. Avdelingens utdanningsplan

7. Skade/uhell

Om avdelingen

5

Hudavdelingens mål er:

- diagnostisere og gi behandling og omsorg av høy kvalitet til pasienter med

hudsykdommer hjemmehørende i helseregion Sør

- gi informasjon om og bidra til å forebygge hudsykdommer

- være et ledende forskningsmiljø innenfor norsk dermatologi

- gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har

undervisningsansvar for

- bidra til å utvikle faget

- utvikle et godt arbeidsmiljø innen avdelingen med tverrfaglig samarbeid bygget på

likeverd, der alle personellgrupper stimuleres til utvikling og faglig aktivitet

- drive avdelingen rasjonelt, effektivt og innen budsjetterte rammer

- utvikle et godt samarbeid med Rikshospitalets øvrige avdelinger og Universitetet i

Oslo

Om avdelingen

6

LEGEBEMANNINGEN juli 2002:

Leger i kliniske stillinger:

Andersen, Thor, ass.lege, Carl Kjelsensvei 17, 0860 Oslo

Tlf: 22 – 58 00 38

Austad, Joar overlege, Østenstadlia 7, 1392 Vettre.

Tlf: 66 - 78 98 18

Faye, Ragnar, klinisk stipendiat, Grorudvn. 115, 1050 Oslo

Tlf: 22- 25 39 98

Fyrand, Ole professor, overlege, Heggelivn. 32C, 0375 Oslo.

Tlf: 22 - 73 00 49

Gedde-Dahl, Tobias dr.med., forsker, Bakkerudvn. 1, 1163 Oslo.

Tlf.: 22 - 74 37 44

Helgesen, Anne Lise overlege, Elmholtvn. 11B, 0281 Oslo.

Tlf.: 22 - 50 09 38

Helsing, Per ass.lege, Gullbakkvn. 11, 1322 Høvik.

Tlf.: 67 - 10 44 90

Koss-Harnes, Dörte ass.lege, S. H. Lundhs vei 7, 0287 Oslo.

Tlf.: 22 - 55 89 68

Mørk, Cato overlege, Trosterudvn. 7D, 0778 Oslo.

Tlf.: 22 - 92 17 90

Mørk, Gro overlege, Trosterudvn. 7D, 0778 Oslo.

Tlf.: 22 - 92 17 90

Mørk, Nils-Jørgen, overlege, Jomfrubråtvn. 27D, 1179 Oslo.

Tlf.: 22 - 67 05 38

Rønnevig, Jørgen professor, avdelingsleder, Lersolvn. 22, 0876 Oslo.

Tlf.: 22 - 23 44 01

Sitek, Jan Cezary, lege, Valleg. 8, 0454 Oslo

Tlf.: 22 – 46 11 22

Solér, Ana Maria, ass.lege, Vardevn. 3, 1900 Fetsund

Tlf: 63 - 88 28 61

Søyland, Elisabeth professor, overlege, Bregnevn. 31, 0855 Oslo

Tlf.: 23 – 00 92 02

Om avdelingen

7

Daglige rutiner og møteprogram

Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag

7.30-

7.45

Morgenmøte

0730-0740

7.45-

8.30

Stabsmøte

store audit.

8.00-

8.20

Morgenmøte

Se på nye

pasienter på

avdelingen.

Morgenmøte Morgenmøte Morgenmøte

8.30 Previsitt nye

pasienter.

Deretter visitt

Overl. +

Ass. l.

Previsitt nye

pas. overl. +

avd.lege.

”Sittevisitt”

avd.lege.

Som mandag Previsitt nye

pas. overl. +

avd.lege.

Deretter

previsitt/visitt

avd.lege.

Som torsdag

11.00-

11.15

Møte med ev

pas.-

demonstrasjon på

poliklinikken.

Som mandag Som mandag Som mandag Som mandag

11.30-

12.15

(onsd.

torsd.

fred. til

12.00)

Faglig lunsjmøte Faglig

lunsjmøte

Lunsj 11.30-

12.00, evt. møte

farmasøytisk

firma.

11.30:

Samarb.møte

posten/postlege

+ overlege +

ospl. pol.

Lunsj

13.30-

15.00

Annenhver

uke: Vekselvis

u.visn. for

spes.kand. i

biblioteket

(13.30-15.00)

eller

histologimøte i

4.etasje

pat.bygget

(13.30-14.15),

etterfulgt av

”torsdagsmøte”

i biblioteket

(14.15-15.00).

12-15: Møte

avd.lege/

o.lege

avd.spl/o.lege

sykeposten.

Alle medisinske telefonforespørsler vedr. pasienter skal registreres og nedfelles med et kort notat.

Om avdelingen

8

Vaktsystemet

Assistentleger:

Vaktordningen ved Hudavdelingen er en 5-delt turnus som går over 5 uker. Gjennomsnittlig

arbeidstid er 39,4 timer pr. uke. Det avspaseres 5 dager i løpet av 5-ukersperioden, dvs. hele uke 5.

Vaktordningen er organisert i vaktklasse A. Vakt i hjemmet med adgang til å forlate dette, med plikt

til å møte på sykehuset innen ca. 1/2 time.

Vanlig arbeidstid er fra 08.00-15.30, fredager fra 07.30-15.30. Vaktene begynner ved arbeidsdagens

start, og aktiv vakt går frem til kl. 17.00 mandag, tirsdag, onsdag og torsdag. Fredag går aktiv vakt

frem til kl. 16.00. Aktiv vakt i helgen er fra 09.00 - 14.00 lørdag og søndag. Etter avsluttet aktiv

vakt regnes resten av døgnet som passiv vakt der arbeidstid regnes i forhold 1:4 i vakt klasse A.

Overtid og utrykning under hvilende vakt føres på timelister. Overtid og tillegg kan avspaseres,

tilleggene kan kreves utbetalt.

Vakthavende ser først på ”øyeblikkelig hjelp”-pasienter og utfører tilsyn ved andre avdelinger.

Vakthavende skal kontakte sengeposten før hjemreise. Under aktiv vakt bærer vakthavende calling

med rekkevidde innen sykehusområdet. Callingnummer er 26860. Ved intern calling fra RH viser

displayet aktuelt telefonnummer.

Under passiv vakt bærer vakthavende lege mobiltelefon: 97 67 10 53.

Underordnede leger i vaktklasse A får refundert fast avgift og 100 tellerskritt pr. kvartal for telefon

etter søknad til personalkontoret. Lykke til!

Overleger

Overleger går 5-delt bakvakt i hjemmet. Mobiltelefonnr.: 91 71 66 84.

Om avdelingen

9

Omredigerte spesialistregler i

HUD – OG VENERISKE SYKDOMMER

1. 4 ½ års tjeneste i hud- og veneriske sykdommer, herav minst 1 års tjeneste ved sengepost,

minimum 2 år ved poliklinikk og minimum 4 måneder venerologi (maks 12 måneder).

Kandidaten må ha minimum 4 år klinisk rettet arbeid innen fagområdet dermatologi og

venerologi.

Inntil ½ år kan erstattes av:

a) forskningstjeneste

eller

b) tjeneste i relevante spesialiteter

eller

c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling eller i allmennmedisin.

2. ½ års tjeneste ved indremedisinsk avdeling eller ved revmatologisk avdeling i gruppe I. Inntil ½

år kan erstattes av forskningstjeneste.

Kursutdanning:

100 timer, herunder følgende obligatoriske kurs:

- yrkesdermatologi (ca. 15 timer)

- seksuelt overførte sykdommer (ca. 12 timer)

- foto-/fotokjemoterapi (ca. 7 timer)

- allergologi

I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse.

Merknad:

Med eller tilsvarende formalisert forskningstjeneste>> forutsettes forskningstjeneste under

veiledning med attestert lønnet tjeneste over en periode som minst tilsvarer spesialtistreglenes krav

på dette punkt. Tjenestens innhold må dokumenteres med en kortfattet attestert forskningsrapport,

alternativt publisert vitenskapelig arbeid der veileder dokumenterer kandidatens innsats.

Merknader:

Med relevant medisinsk sykehuslaboratorium under reglene pkt. B. menes laboratorium for

allergologi, patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi og tranfusjonsmedisin, klinisk kjemi,

klinisk fysiologi, klinisk farmakologi, vevstypelaboratorium og hormon/isotoplaboratorium.

Merknad til punkt a) og punkt 2:

Med forskningstjeneste menes lønnet eller stipendfinansiert forskningstjeneste eller arbeid med

kvalitetsforbedringsprosjekter under veiledning i minst 50 % stilling. Forskningstjenesten vil gi

tellende tjenestetid i forhold til stillingsbrøk. Tjenesten må dokumenteres med veiledererklæring og

vitenskapelig arbeid (rapport, oppgave, artikkel, avhandling eller lignende). Forskningstjeneste som

er gjennomført før autorisasjon eller embetseksamen, må ha ført fram til en akademisk grad

Om avdelingen

10

(doktorgrad, hovedfag, mastergrad eller lignende), og det er kun tid brukt til

forskningskomponenten i graden (dvs. avhandlingen eller oppgaven) som vil telle.

Norsk medisinsk doktorgrad teller som 1 års forskningstjeneste uavhengig av tjenestetid.

Merknad til punkt b):

Med tjeneste i relevante spesialiteter menes barnesykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer,

generell kirurgi (ved useksjonert avdeling), geriatri, indremedisin, plastikkirurgi, psykiatri,

revmatologi og onkologi, laboratorium for allergologi, patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi

og tranfusjonsmedisin, klinisk kjemi, klinisk fysiologi, klinisk farmakologi, vevstypelaboratorium

og hormon/isotoplaboratorium.

Om avdelingen

11

Spesialistutdannelsen ved Hudavdelingen, Rikshospitalet

Avdelingens utdanningsplan

Mål for utdanning av spesialister i hud- og veneriske sykdommer ved Hudavdelingen,

Rikshospitalet.

Målet er å utdanne kandidater som fyller kravene gitt i Spesialistkomitèens spesifisering av

krav til kompetanse i denne spesialitet. Utdannelsen bør tilstrebe at kandidatene utvikler et

bevisst og reflektert forhold til de faglige og etiske begrunnelser for utøvelsen av faget, og at

de kan arbeide selvstendig som spesialister i institusjon eller privatpraksis.

Spesialitetskrav i faget Hud- og veneriske sykdommer

Klinisk tjeneste

Spesialistkompetanse oppnås etter minimum 4 års tjeneste i utdanningsstilling ved hudavdeling.

Minimum 1 år av tjenesten skal foregå ved sengeavdeling, minst 2 år ved poliklinikk og 4 måneder

ved poliklinikk for veneriske sykdommer.

Kurs

Det kreves 100 kurstimer, inklusive obligatoriske kurs i yrkesdermatologi, seksuelt overførte

sykdommer, foto/fotokjemoterapi og allergologi.

Sideutdannelse

Sideutdannelsen foregår ved indremedisinsk eller revmatologisk avdeling, minimum et halvt år.

Videre kreves et halvt års tjeneste ved relevant klinisk avdeling, medisinsk teoretisk institusjon,

relevant medisinsk sykehuslaboratorium, allmennpraksis eller legevakt.

Etter at ovenstående krav er oppfylt, kan man søke Den norske lægeforening om

spesialistgodkjennelse.

NB! Spesialistkravene er under bearbeidelse pr. juni ’98, og det vil komme til noen presiseringer

vedr. sideutdannelsen.

Hudavdelingens undervisningsressurser

Spesialister med ulik erfaring og kunnskaper innen faget.

Pasienter (unntatt venereologiske)

Andre faggrupper (andre spesialister, sykepleiere, sosionomer, klinisk ernæringsfysiolog)

Ulike behandlingsmetoder

Litteratur

Forskningsaktivitet

Tid for studier/økonomiske midler/fordypning/kursdeltakelse

Individuelle utdannelsesplaner for hver spesialist-kandidat

Om avdelingen

12

Læresituasjonen i spesialistutdannelsen på Hudavdelingen

Supervisjon, instruksjon og diskusjon

Kunnskapstilegning ved egne erfaringer gjennom det daglige kliniske arbeid

Kliniske diskusjonsmøter (11-møtet, morgenmøtet)

Spesialistveiledning ved overlege som har gått Legeforeningens kurs i spesialistveiledning, med

møter på 45 minutter.

Intern teoretisk undervisning

Eksterne kurs

Veiledning i planlegging og gjennomføring av forskningsprosjekt og utarbeidelse av manus og

foredrag ved deltakelse i forskning

Deltakelse i undervisning av andre helsegrupper i regi av Hudpedagogisk senter (HPS)

Selvstudium

Instruksjon og diskusjon knyttet til klinisk arbeid

Sengeavdelingen

Ass.leger uten erfaring i hudsykdommer starter sin utdannelse på sengeposten. I starten overlappes

det med 2 uker med en erfaren postlege.

Supervisjon gis ved visitt med overlege to ganger pr. uke. Oftere i startfasen. En overlege skal være

tilgjengelig for råd eller drøfting av problemer på avdelingen når det måtte ønskes eller anses

nødvendig.

Innlagte pasienter blir morgenen etter innleggelsesdagen vurdert av overlegen sammen med

ass.legen på sengeposten.

I begynnelsen blir alle epikriser skrevet av ass.legen kontrollert av ansvarshavende overlege før

utsendelse, senere skjer dette ved behov.

Tjenesten på avdelingen skal gjøre utdanningskandidaten kvalifisert til å arbeide selvstendig på

poliklinikken.

På poliklinikken skal alle 1.gangshenviste pasienter og pasienter henvist fra hudspesialist diskuteres

med overlege eller spesialist.

Telefonforespørsler fra leger vedr. pasienter. Husk kort notat som dokumentasjon.

Om avdelingen

13

Målet for utdannelsen i denne perioden

Opparbeide gode ferdigheter i:

Journalskriving

Epikriseskriving

Henvisninger

Observasjon, bedømmelse og beskrivelse av utslett

Biopsitaking

KOH-preparat

Sette seg godt inn i:

Psoriasis

Ulcus cruris

Allergisk kontakteksem

Atopisk dermatitt

Acne

Lupus erythematosus (discoid (DLE) og systemisk (SLE) type)

Mycosis fungoides (MF)

Være godt kjent med og ha erfaring i bruk av:

Steroidpreparater

Ditranolpreparater

Tjærepreparater

Lysbehandling

Antimikrobiell behandling

Retinoider

Prednisolon

Methotrexat (MTX)

Ciklosporin A (CiA)

Azatioprin

Behandling med nitrogen, termokauter og laser

Kunne tolke og gi råd ved testing med:

Epicutantester

Intracutantester (prikktest)

Lystest (Photo- og photoepicutantester)

Om avdelingen

14

Journalskriving

Det gis instruksjon i journalskriving - i begynnelsen fører ass.leger journal sammen med en av

avdelingens erfarne leger – 2 ukers overlapping.

Epikrisen: faglig supervisjon i 2mnd. av ansvarlig overlege. Senere innkomne relevante prøvesvar

må dikteres.

De første journaler gjennomgås med ansvarshavende overlege på avdelingen.

Poliklinikken

Poliklinikken behandler ca. 10.000 pasienter pr. år. En ass.lege i B-stilling vurderer ca. 2.000

polikliniske pasienter årlig.

Pasientgrunnlaget er pasienter henvist fra primærlege, men poliklinikken mottar i økende omfang

kompliserte pasienttilfeller henvist fra spesialist i dermatologi.

Før kandidaten begynner selvstendig arbeid på poliklinikken får vedkommende i en uke følge en av

overlegene, uten selv å ha egne pasienter. Den videre supervisjon skjer ved en overlege på

poliklinikken. Alle nyhenviste pasienter skal ved behandling av ikke-spesialister ses på sammen

med overlege. Ass.legen vurderer med økende erfaring selv behovet og tar initiativ til at dette skal

skje.

Utdanningskandidaten skal også presentere pasienter eller medisinske problemer på det daglige 11-

møtet. Et tilfelle av ass.legens journalnotat evalueres av overlegen. Avdelingen har ikke

undervisning i veneriske sykdommer, dette skjer på Olafiaklinikken.

Kliniske diskusjoner

Morgenmøtet

Morgenmøtet er en gjennomgang av nye pasienter, evt. med en kort diskusjon av

terapi/utredningsopplegg. Alle legene deltar, møtetid er 20 minutter. Ved interessante tilfeller ser

alle legene på disse.

11-møtet

Møtet ledes av ansvarlig overlege ved poliklinikken med tilstedeværelse av alle tjenestegjørende

leger. Pasientene presenteres av diagnostiske, terapeutiske og didaktiske grunner, etterfulgt av

faglig diskusjon. Møtetiden varierer.

Histologimøter

Hver annen torsdag holdes møte med presentasjon av histologiske biopsifunn fra pasienter

behandlet ved avdelingen. Et utvalg av innsendte snitt demonstreres av histopatolog. Alle

avdelingens leger og patolog deltar i møtene som varer i 45-60 minutter.

Om avdelingen

15

Intern teoretisk undervisning

Mandags- og tirsdagsmøter

Første mandag hver måned refereres og leveres korte utdrag fra aktuelle tidsskrifter til

Hudavdelingens hjemmeside på internett. Ellers behandles utvalgte temaer også på tirsdager.

Møtene består av referater fra tidsskriftartikler, referater fra kongresser eller andre faglige emner.

Enkelte møter er av administrativ eller organisatorisk karakter. Alle leger deltar i møtene, som varer

fra 30-45 minutter.

Torsdagsmøter

Histologimøter – se s. 13

Sentrale deler av faget omhandles i løpet av en 3-4-års syklus på ulike uker, i rammen av en

systematisk teoretisk undervisning av spesialistkandidater. Kandidatene bestemmer selv emner, og

opplegget er basert på selvstudium. Overlegene samt de spesialister som er ass.leger deltar etter tur,

og de kollokviepregede møter avholdes hver 14. dag med 1 1/2 times varighet. De andre torsdagene

er avsatt til histologimøter, gjennomgang av forskningsprosjekter, visning av nye kliniske lysbilder

og oversikter over klinisk relevante problemstilinnger.

Eksterne kurs

Spesialistkandidatene gis anledning til å delta i kurs relevante for utdannelsen. Årlig kan inntil to

ukers kurstid tas i arbeidstiden, andre tas på avspaseringstid. I samarbeid med veileder legges plan

for den kursvirksomhet som bør gjennomføres i løpet av det kommende år.

Deltakelse og veiledning i forskning

Avdelingen skal involvere spesialistkandidatene i enklere forskningsprosjekter ved avdelingen.

Avdelingen gir nødvendig veiledning og støtte. Avdelingen har egen styringsgruppe for forskning

på hudavdelingen.

Utdanningsutvalg

Avdelingen har eget utdanningsutvalg, bestående av to overordnede leger og en underordnet lege,

fortrinnsvis B-stilling.

Histologi hver 2. uke. Kl. - .

Etter histologimøtet avvekslende oversikt over påfallende forskn. prosjekter , kliniske

problemstillinger og demo av nye kliniske lysbilder.

Ulike uker: undervisning av spesialist-kandidat hver torsdag i ulike uker.

Om avdelingen

16

Veiledning vedrørende oppstått skade/uhell i forbindelse med undersøkelse, pleie og

behandling

Skade/uhell som oppstår i forbindelse med undersøkelse, pleie og behandling skal meldes til

Rikshospitalets administrasjon ved Direktøren. Ved pasientskade skal pasient/pårørende informeres

om skaden, og at det sendes skademelding. Det skal skrives i journalen når informasjonen er gitt.

Ved uhell uten skade (nestenulykke) eller hvis pasient/pårørende ikke samtykker i at

taushetsbelagte opplysninger sendes administrasjonen, skal meldingen sendes anonymisert, jfr.

Legeloven § 31.

Detaljer blir fort glemt, det er derfor viktig å samle inn mest mulig opplysninger raskt.

Behandlende/vakthavende lege skriver notat så raskt som mulig før vedkommende går av

vakt, et detaljert journalnotat om hendelsen, evt. med tilleggsopplysninger fra andre

involverte personellgrupper.

Skademeldingsskjemaet fylles ut av behandlende/vakthavende lege før denne går av vakt.

Skjema finnes på undersøkelsesrommet, sengeposten og ekspedisjonen, poliklinikken.

Avdelingens overlege påtegner skjema og videresender originaleksemplaret til Direktøren. Kopien

vedlegges pasientens journal.

Ved åpenbart alvorlige hendelser:

Utstyr som medikamenter, infusjonspumper, katetre og lignende skal ikke fjernes, men bli stående

urørt til det evt. har vært åstedsbefaring ved Politiet, Medisinsk teknisk avdeling, El-tilsynet og

lignende. Det kan for eksempel være nødvendig å stenge operasjonsstuen for en kort periode.

Ved unaturlig dødsfall skal politiet varsles umiddelbart, jfr. Legelovens § 41. Melding skjer til Oslo

Politikammer tlf. 22 66 90 50. På dagtid - be om personavsnittet. Utenom vanlig arbeidstid - be om

vaktleder ved kriminalvakten.

I tillegg til skademeldingsskjema skal administrasjonen få muntlig beskjed så raskt som mulig.

Om avdelingen

17

Melderutiner ved skade/uhell

Hjemmelen for og hovedinnholdet i de åtte regelsettene om meldeplikt ved uhell og/eller skader

inntrådt under behandling:

Hovedinnhold i reglene med hensyn til -

Type

meldeordning

Hjemmel

Hva utløser

meldeplikt

Meldefrist

Hvem skal

melde

Hvem skal få

melding

Legemiddel-

bivirkninger

Forskrift Mistanke om

årsak til

livstruende

situasjoner,

død, alvorlig

skade

Ingen Behandlende

lege

Statens

legemiddel-

kontroll

Elektro-

medisinsk

utstyr

Forskrift Mulig skade Straks Eier/bruker Medisinsk

teknisk

avdeling

Strålingsutstyr Sentral instruks Antatt uhell,

uhell, skade

Omgående Ansvars-

havende

Statens institutt

for

strålehygiene

Medisinsk

utstyr

Avtale Uhell, skade Ingen Helse-

institusjon

Norsk institutt

for sykehus-

forskning

Medisinsk

engangsutstyr

Forskrift Uhell, skade Straks Bruker Statens institutt

for Folkehelse

Betydelig

skade

Lov Skade Straks Helse-

institusjon

Fylkeslegen

Dødsfall Lov/forskrift Grunn til å anta

at dødsfallet

skyldes feil,

forsømmelse

eller uhell

Snarest Den som har

hatt med

dødsfallet å

gjøre

Politiet

Internt ved

sykehuset

Lokal instruks Alle alvorlige

avvik, feil,

skade

Ansvarlig lege-

/avd.overlegen

Sykehusets

kvalitetsutvalg

Administrative rutiner

18

ADMINISTRATIVE RUTINER (Journaler, epikriser, henvisninger)

1. Journaler og epikriser på avdelingen

2. Postarbeid

3. Innleggelse for øyeblikkelig hjelp

4. Journaler på poliklinikken

5. Rekvisisjon av spesielle undersøkelser

- Røntgen

- Extrakorporal fotoforese

- Leverbiopsi

-

6. Henvisning til poliklinikken

- Prikktesting

- Epicutan

- Lysbehandling

- Lystesting

- Grensestråler

- Laserbehandling

7. Henvisning andre avdelinger

Indremedisinske problemstillinger


19

Disposisjon til journal og epikrise

JOURNAL

INNL. LEGE:

INNL. DIAGNOSE:

DERMATOLOGISK STATUS:

STATUS PRESENS _______________________ :

Blodtrykk

Puls:

Pupiller:

Fauces:

Collum:

Thorax:

Mamma:

Cor:

Pulm:

Abdomen:

Rektal ekspl.:

Ekstremiteter:

Lymfe glandel:

FAMILIE/SOSIALT:

TIDLIGERE SYKDOMMER:

AKTUELT:

MEDIKAMENTER:

NAT.FUNK.:

ALLERGIER:

STIMULANTIA:

RESYMÈ:


20

Mal - utskriving/epikrise - Hudavd.

KOPI AV EPIKRISE TIL:

INNLAGT HUDAVD. F.O.M. __________________ T.O.M. ______________________

INNL. LEGE:

DIAGNOSE: (HUSK BIDIAGNOSE/NR.) Postlegen må være orientert om DRG!

BAKGRUNN FOR INNLEGGELSE:

(aktuelt overføres fra innkomstjournal)

Tidligere sykdommer:

(overføres fra innkomstjournal)

FUNN VED INNKOMST:

(dermatologisk status og status presens den ______________ overføres fra innkomstjournal).

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER:

VIDERE FORLØP, BEHANDLING OG KONTROLL/OPPFØLGING:

(inklusive medik. ved utreise).

Med vennlig hilsen

NB! Påse at epikrisen sendes poliklinikken hvis pas. skal komme til kontroll. Sørg for at

epikrisen blir skrevet i tide, slik at den foreligger ved kontroll! Ved diktering av lab.svar fra klinisk

kjemisk avdeling, legges svararkene i egen kurv til makulering etterpå . Postoverlegen leser alle

epikrisene i begynnelsen, senere skjer dette ved behov. Påse at alle diagnoser er påført nummer,

eksempel: Apoplexia cereb., dementia senilis, diabetes mellitus etc. Husk å påføre bidiagnoser!


21

Postlegen

- Hver dag kl. 8.30 - 9.30 vurderes nye pasienter i samarbeid med overlegen.

- Hver dag kl. 11.00: møte på poliklinikken.

- Torsdager kl. 11.30 - 12.00 arbeidslunsj på posten. Spl./postlege ansvarlig for program.

- Visitt:

mandag 8.30 - 11.00 med postoverlegen

tirsdag 9.30 - 10.30 sittevisitt

onsdag 8.30 - 11.00 med avdelingsoverlegen

torsdag 9.30 - 10.30 alene

fredag 9.30 - 10.00 alene – overlegen er tilstede etter lunsj

Journaler og epikriser:

Oppsett beskrevet på side 18 og 19.

Journalnotater:

Hver torsdag lages journalnotat på samtlige pasienter. Notatene må være ferdig skrevet til fredag.

Henvisning av inneliggende pasient:

Presisèr problemstillingen i journalen. Utfylling av standardformular.

Prøvesvar:

Se på alle prøvesvar som kommer til posten. Signèr!

Utskrivning av pasienter:

Utskrivningsliste m/pas.navn og diagnoser skal fylles ut av postlegen og legges i posthyllen til

ekspedisjon før kl. 13.30 hver dag.

Forøvrig:

Tilstrebe oppsummering m/spl. før vaktskifte (både spl. og lege kan samle opp spørsmål). Skissere

plan for utskrivningstidspunkt og ev. videre oppfølging lokalt.

Vakt:

Vakthavende lege skal gi rapport om nye pas. til sykepleiere på vakt. Dersom vakthavende lege

ønsker at det skal gjøres us. som rtg. thorax og lignende, må vakthavende lege fylle ut rekvisisjon.

Spesielle hensyn ved nye leger på posten:

- det skal være en overlapping med legen som allerede er på posten med info om rutiner,

skjemaer/kurver m.v. NB! En god del av rutinene på posten presenteres i Metodeboken.

- Spes. viktig at overlegene følger opp, og at de tar ansvar for at den andre/en av de andre

overlegene ved behov kommer til de fastsatte overlegevisittene hver mandag og onsdag.

- Postoverlegen har gjennomgang av nye pas. hver morgen 8.20 på legekontoret på

avdelingen (bortsett fra onsdag da avdelingsleder går visitt).

- Viktig å gi tilbakemelding til ny ass.l. på journaler/epikriser den første tiden.


22

Øyeblikkelig hjelp - innleggelse

HENVENDELSE PR. TLF. Fra lege eksternt utenfor RH Til: Vakthavende lege og/eller en av overlegene,

vakthavendde lege/overlege (bakvakt) fra

hudspes. i helseregion Sør.

Fra lege internt ved hudpol. Til: Oversykepleier og/eller vakthavende lege.

Oppgaver ved innleggelse fra Hudpoliklinikk

Legen

- Innleggende lege skal alltid gi beskjed til avdelingssykepleier eller dennes stedfortreder.

- Ordinere de første behandlingsoppleggene som kan utføres samme dag. Dette skrives på

en separat lapp, og sendes med pasienten eller sykepleier til sengeposten.

- Dikterer ”journal” med behandlingsopplegget i poliklinikkjournalen.

Sykepleier - Avtaler med sykepleier/sengeposten hvem som skal følge pasienten opp på avdelingen.

- Påføres på eget skjema:

- Pasientens pårørendes navn og tlf.nummer.

- Innleggelsesdiagnose og henvisende lege.

- Utfylt skjema og pas.poliklinikkjournal leveres til skriving til sekretærene i 1. etasje

Ekspedisjonen.


23

Oppgaver ved ekstern innleggelse

Legen: Vakthavende lege eller den som har tatt imot pasienten skal gi beskjed til avdelingssykepleier på

posten.

Avdelingssykepleier: - Pasientens navn, fødselsdata og diagnose.

- Registrerer henvendelsen i PIMS og fører pasienten i inntaksprotokollen på eksp.

Sengeposten: - Avd.sykepleier eller den sykepleier som har fått delegert oppgaven har ansvaret for å gi

postlegen beskjed slik at pasientens tilstand kan vurderes med en gang pasienten

kommer til avdelingen.

- Dersom det ikke er mulig å få tak i postlegen, skal vakthavende ass.lege få beskjed og se

på pasienten.

- Dersom postlegen/vakthavende ass.lege anser det nødvendig, skal vedkommende ta

kontakt med overlege i bakvakt.

- Dersom tilstanden anses å være stabil, og intet øyeblikkelig må utføres - kan videre

undersøkelse og behandlingsopplegg vurderes i forbindelse med vanlig journalopptak av

vakthavende ass.lege.


24

Journaler på poliklinikken

De polikliniske journaler brukes som epikriser. Dette skjer som regel etter første eller annen gangs

konsultasjon, samt senere ved behov. Det er derfor viktig at de er korrekte og oversiktlige.

Ved første konsultasjon skal man diktere:

Pasientens navn

Henvisende lege

Diagnose

Evt. ”epikrise”

Dette gjøres i denne rekkefølge.

Ved første konsultasjon bør man alltid få med en kort familieanamnese og opplysning om tidligere

sykdommer. Del helst inn i avsnitt med uthevet overskrift som på det vedlagte eksempel.

Familie/sosialt

Tidligere sykdommer

Aktuell sykdom

Status

Vurdering

Behandling

Behandling bør alltid komme som eget avsnitt. Journalfør om pasienten er blitt orientert om

eventuelle bivirkninger av behandlingen. Hvis det er gjort undersøkelser eller gitt behandling som

kan medføre skader eller komplikasjoner (for eksempel biopsier, cryo, laser), skal disse omtales

detaljert i journalen. Dette er spesielt viktig hvor det er skjedd noe uvanlig eller oppstått problemer.

Laboratorieundersøkelser skal dikteres inn i journalen under egen overskrift. Dette er særlig aktuelt

ved kontrollbesøk. Etter diktering legges svararkene i egen kurv for makulering slik at disse ikke

blir liggende i journalen. (Gjelder ikke biopsisvar og spesielle analyser).

Forkortelser bør bare brukes i den grad de er forståelige for kolleger uten dermatologisk kunnskap.


25

Rikshospitalet Navn

Universitetsklinikk

Hudavdelingen

Poliklinikken

Henv. lege: Diagnose:

Dr. Per Hansen Allergisk kontakteksem

Grensevn. 9

Oslo

Dato: 230990 Austad/KE

02 4.2 441 A

Tidl. hudfrisk. Ikke atopisk sykdom i fam. Arbeider som tannlegeass., og har gjort det i 6-7 år.

Aktuelt: Medio februar ’90 utviklet subakutt håndeksem på begge hender. Dette har gradvis tiltatt.

Hun har også i løpet av de siste par uker fått 2-3 spredte eksemflekker i ansiktet.

De siste 2 ukene har hun periodevis brukt Betnovat krem og fuktighetskrem, samt fulgt generelle

råd om beskyttende tiltak. Dette har dempet eksemet.

Status: Det er tørre eksematøse forandringer både i håndflater, på håndrygger og på fingre. I

ansiktet er det også tomter etter mindre eksemforandr.

Utredning: Hun har blitt testet med stand. eksemprøver og dentalscreeningserie. Der er +++

reaksjon på Thiuram-mix ellers neg. reaksjoner.

Vurdering/behandling: Der er påvist kraftig gummiallergi. I det dagl. arbeidet bruker hun mye

hansker, antakelig delvis gummihansker, delvis plasthansker.

Hun må etter dette helt unngå bruk av gummiprodukter. Informeres også om at eksemet er allergisk

utløst, men vedlikeholdes i stor grad av irritative faktorer. Får med skriftlig veiledning om

forebyggende tiltak. Kan fortsette med Betnovat i perioder.

Kontroll 2 mnd.


26

Henvisning til RØNTGEN-behandling

Behandlingen gis på poliklinikken DNR.

Overlegene Johan Tausjø og Jan Evensen har ansvar for dette. Tausjø har poliklinikk på DNR

onsdager (internnummer 9553) og Evensen tirsdager (internnummer 9110).

Tausjø er på RH hver tirsdag formiddag og Evensen hver fredag formiddag.

Extrakorporal fotoforese

Behandlingen gis ved Regionsykehuset i Trondheim, som er landets kompetansesenter når det

gjelder denne behandlingen. Dersom vi skal henvise pas. til slik behandling, må vi sørge for evt.

garanti i tillegg til at det er en rekke prøver/undersøkelser som skal tas i forkant. I tillegg til en

vanlig blodprøvescreening skal det tas CT-abd. (se etter retroperitoneale glandler), rtg. thorax (se

etter hilus-glandler), perifert blodutstryk, sternalmarg, hepatitt B+C-serologi, CMV og HIV.

Leverbiopsi

Biopsien tas med veiledning med ultralyd på rtg. avd. Planlagt liggetid i avd. er 3 dager. Første dag

tas div. blodprøver- Cephotest, blødningstid, NT, TT, trombocytter og PIIINP (= procollagen type

III N-terminalt propeptide). Spl. på posten har ansvar for dette.

Legen ved avd. fyller ut rtg. rekvisisjon. Info. skriv fra sykepleier. Andre dag tas leverbiopsien UL-

veiledet, pas. er fastende. Sengeleie m/sandsekk på innstikkstedet samt faste 2 timer postopr. Tredje

dag reiser pas. hjem.


27

Henvisninger til Test- og behandlingsavdelingen ved Hudavdelingen

Alle henvisninger til ”Test og behandling” rekvireres på eget skjema (se vedlegg). Strek under eller

sett ting rundt den behandling eller de tester som er ønskelige. HUSK NAVNELAPPER!

Hvis tester eller tidkrevende behandling må utføres sammen dag som legekonsultasjonen, kontakt

da først sykepleier på test- og behandling.

Prikktest

- Øvre del av ryggen eller underarmens volarside benyttes. Huden må være ren og fri for

utslett. Heller ikke nylig vært utsatt for soling eller solbrent.

- Pasienten må ikke ha anvendt antihistamin de siste to-tre dager før testen.

- Matvarer som pasienten vet at hun/han tåler eller ikke tåler skal ikke testes.

- Korrekt utføring av prikktesten er sykepleiers ansvar (se for øvrig diagnostiske metoder).

- Pasienten skal alltid ha avtale med lege i forbindelse med prikktest.

Epicutantester

- Alle tester legges på ren, frisk hud (fri for utslett) 3 dager før avlesing hos lege. OBS!

Ikke nylig soleksponert hud.

- Poliklinisk sørger pasienten selv for å få fjernet testen etter 2 døgn.

- Sykepleier har ansvar for at testene blir utført korrekt og at informasjon blir gitt.

Lysbehandling

- Sykepleier gir informasjon til pasienten og ordner dosering av joule etter veiledende

skjema, samt føring av behandlingskort og registrering.

- Legen følger opp med kontroller og avtaler ny time.

Lystesting

- Må avtales med sykepleier. Fotoepicutantest tar minimum 3 dager. Eventuell innleggelse

i hotell hvis lang reise.

Grensestråle-

behandling

- Sykepleier utfører behandlingen etter legens dosering på angitte hudområder.

Laserbehandling

- Alle søknader gjennomgås av ansvarlig lege for poliklinikken/laserbehandling.

- For tiden prioriteres barn med fødselsmerker, og voksne der fødselsmerket er synlig

(ansikt, hals, hender, øvre del av bryst).

- Sykepleier registrerer søknader og tilskriver pasienten.


28

Vedrørende indremedisinske problemstillinger

- Ved akutte situasjoner skal vakthavende (forvakt evt. bakvakt) kontaktes på Med. A.

eller Med. B. avhengig av problemets art. Vi skal da kreve tilsyn.

- Indremedisinske problemstillinger som ikke har betydning for hudlidelse må håndteres

på pasientens hjemsted. Med. pol. ønsker ikke å være ”medisinsk supermarked”.

- Vi er velkommen til å rådføre oss med Med. pol. Ved Med. pol. har de 2-3 vurdering

hver dag fra andre avdelinger, og tar gjerne imot flere henvisninger fra oss.

- Akutte situasjoner oppstått blant pasienter på vår poliklinikk skal henvendes

- akuttmottaket.

Diagnostiske metoder

29

DIAGNOSTISKE METODER

1. Biopsier………………………………………………………………………… s. 30

- Vanlig histologi

- Elektronmikroskop

- Immunfluorescens

- Spesialfarging

-

2. Dyrkninger……………………………………………………………………... s. 34

- Bakteriologi

- Sopp

- Virus

- Borrelia burgdorferi

- Chlamydia (se neste utgave)

- Mycobakterier (se neste utgave)

-

3. Mikrobiologiske fargemetoder…………………………………………………. s. 35

- Loeffler

- Gram

-

4. Woods lys………………………………………………………………………. s. 36

- Tinea

- Tuberøs sklerose

- Porfyriner

-

5. Lystesting………………………………………………………………………. s. 37

6. Allergiutredning………………………………………………………………... s. 38

Ved eksemer

- Epikutantesting (lappeprøver)

Ved atopisk dermatitt…………………………………………………………... s. 41

- Prikktest med næringsmiddelallergener

- Prikktest med inhalasjonsallergener

- RAST

- Totalt IgE

-

7. Immunologiske undersøkelser…………………………………………………. s. 45

- autoantistoffer

- immunkjemi

- immunhistokjemi

- sirkulerende lymfocytter

-

8. Dermatoscopis…………………………………………………………………. s. 50

9. Systemisk Lupus Erytematosus (SLE)………………………………………… s. 52

10. Angioødem, hereditært………………………………………………………… s. 53


30

Biopsitaking

Forberedelse av pasienten

- Pas. bør på forhånd forklares hvilke prosedyrer som skal foretas.

- Pas. bør alltid ligge under biopsitaking (hev hodeenden av operasjonsbenken).

Valg av lesjon og teknikk

- Vanligvis velges en fersk, fullt utviklet lesjon som ikke er oppklort eller sekundærinfisert.

- Ta biopsi fra kanten av lesjonen med overgang til ikke-affisert hud (unntak: psoriasis-

mistanke).

- Ved bulløse dermatoser: ta biopsi fra fersk lesjon (under 24 timer) eller fra en pre-bulløs

lesjon.

- Immunfluorescens (IF) ved bulløse dermatoser: ta også biopsi fra perilesjonær hud.

- Ved mistanke om SLE: ta også biopsi til IF fra ikke-soleksponert område.

- Ved utbredt vaskulitt: ta biopsi fortrinnsvis fra et område proksimalt for kneet.

- Ved insisjonsbiopsi av suspekt keratoakantom: ta en dyp eliptisk biopsi som inkluderer

normalhud, ”skulder” og senter av lesjonen (eller gjør full eksisjon).

- Ved malignt melanom: eksisjonsbiopsi med 2 mm fri rand.

Fotografisk dokumentasjon

Det aktuelle området fotograferes helst før prosedyren settes i gang. Sørg for identifisering av

pasient, lokalisasjon og evt. størrelse på lesjon.

Forberedelser

Det aktuelle området vaskes med klorhexidin eller annen desinfiserende væske. Formalin (til

histologi) og kaldt saltvann (til IF immunhistokjemi) finnes frem av sykepleier. Ved

elektronmikroskopi: ring lab., 8639 og avtal. Biopsien sendes på glutaraldehyd (begrenset

holdbarhet). Prøven må bringes straks. Rekvisisjon utfylles etter at anestesi er satt.

Lokalanestesi

1 eller 2 % lidocain med eller uten adrenalin, - uten adrenalin acralt, og i penis, ørehelix, nesetipp

(områder som forsynes av endearterier). Benytt engangsutstyr. Lag en intradermal vable og fortsett

injiseringen intradermalt mens nålen sakte føres fremover. Hvis nytt innstikk er nødvendig, gjøres

dette i et allerede infiltrert område. Hvis underminering planlegges, sørg for at hele det aktuelle

området er infiltrert.


31

Stansebiopsi

En stanse er et sylindrisk skjæreinstrument som foreligger i ulike diametere. En 4-6 mm stanse gir

vanligvis en stor nok vevsbit for histologi. Hvis IF-biopsi tas samtidig foretrekkes elliptisk biopsi.

Indikasjon:

Behov for histologisk diagnose. IF-undersøkelse, elektronmikroskopi eller dyrkning. In toto

eksisjon av små lesjoner.

Fordel:

Rask og enkel.

Ulemper:

Gir liten vevsbit som kan være lite representativ for hele lesjonen, og bare en liten del av

tilgrensende normalhud blir inkludert. Det subkutane fettvev er vanskelig å få med. Teknikken er

derfor uegnet ved behov for dyp biopsi. Små stansebiopsier kan være vanskelig å orientere etter

fiksering.

Teknikk:

Med venstre hånds peke- og tommelfinger strekkes huden 90 grader på hudens rynker. Stansen

trykkes vinkelrett på huden og rulles rundt sin akse. Sørg for at biopsien inkluderer subkutant fett.

Trekk stansen tilbake. Vevsbiten løftes forsiktig med en kirurgisk pinsett og kuttes ved basis med

saks eller skalpell.

Den sirkulære defekten blir elliptisk ved opphør av strekk, og lukkes lett med ett sting. Kompresjon

gir vanligvis hemostase.

Elliptisk biopsi

En elliptisk biopsi er en insisjons- eller eksisjonsbiopsi.

Indikasjon:

Behov for å undersøke overgangen mellom normal og ikke normal hud.

Behov for større og dypere biopsier.

Foretrekkes ved IF, elektronmikroskopi og dyrkning.


32

Teknikk:

Biopsien bør omfatte normal og affisert hud, ved insisjonsbiopsi helst til lesjonens senter.

Lengdeaksen skal være parallelt med hudrynkene og måle minst 1 cm.

Snittlinjene merkes på forhånd med krystallfiolett-løsning.

Snittet foretas vertikalt ned til subkutant fettvev. De to snittlinjene skal ikke krysse hverandre.

Vevsbiten løftes forsiktig med kirurgisk pinsett eller biopsiholder og kuttes horisontalt med

skalpell.

Ved større biopsier undermineres kantene.

Såret lukkes med enkeltsuturer, madrassuturer eller fortløpende sutur.

CITO

Prøver som krever et hurtig svar, merkes med CITO. Påfør telefonnummer 8431 for svar, hvorfra

svaret formidles til lege ved avdelingen.


33

Histologiske fargemetoder

En oversikt over de mest aktuelle histologiske fargemetoder.

Metode

Indikasjon

Kommentar

Hematoxylin/eosin Standardmetode Hematoxylin er basisk. Farger

negativt ladede, sure

molekyler (f.eks., DNA).

Eosin er surt og farger basiske

molekyler.

Van Gieson Kollagene fibre

Fuchsin Elastiske fibre

Alcian blue Karbohydrater

Periodic acid-

Schiff

(= PAS)

Karbohydrater

Congo rødt Amyloid

Sudan svart Triglycerider og cholesterol

Giemsa Mastcelle granulae Ikke manipulér for mye med

biopsien under prøvetaking,

da degranuleres mastcellene.

Ref.: J Am Acad Derm 1990;22:820-830.


34

Prøvetaking ved mistanke om hudinfeksjoner

Bakterier

Staphylococcus aureus er vanligst ved infeksjoner i huden. Betahemolytiske streptokokker kan

forekomme, gram-negative bakterier er sjeldne. Ved kroniske sår (for eksempel leggsår) ses ofte

blandingsflora.

Kullpensel: Prøve tas helst fra væskende område. Kruster fjernes og pustler åpnes. Penselen settes i

Stuarts medium (ferdig pakke: ”Transtube”). Fyll selv ut remissen. Samme prosedyre brukes også

til dyrkning på anaerobe mikrober, som ofte krever rikelig materiale.

Aspirasjonsmetode: Sug opp sekret/puss med sprøyte. Sikre og plombèr sprøytespissen og send

prøven samme dag til dyrkning. Denne metoden egner seg for direkte mikroskopi.

Halsprøve: Som med kullpensel. (Aktuelt for eksempel ved erysipelas, der det er vanskelig å dyrke

mikrober fra hud).

Vevsprøve: I enkelte tilfeller, for eksempel ved spørsmål om tropiske sykdommer og infeksjoner

med mykobakterier - kan det være aktuelt å sende biopsi på saltvann til dyrkning. Avtal direkte med

lab.legen. I slike tilfeller sendes også biopsi i formalin til vanlig histologisk undersøkelse for

påvisning av mikrober. Be om Ziehl-Nilsen farging ved spørsmål om syrefaste staver.

Blodkulturer: Blodkultur tas ved mistanke om sepsis. Ikke glem dette ved Oslers knuter og ”splinter

hemorrhagier”. Spinalpunksjon kan være aktuelt.

Mørkefeltsmikroskopi: Se metodebok for venereologi.

Direkte påvisning av mikrober: Bruk Gram eller Loefflers fargemetode, side xx. (side 9?)

Sopp

Dyrkning er aktuelt for å stille en sikker diagnose. Før eventuell systemisk behandling av

onychomycose bør det foreligge et positivt dyrkningsresultat, slik at mikroben kan identifiseres.

Husk: både mikroskopi i KOH-preparat og dyrkning gir sikrest diagnose. Pityrosporum ovale

dyrkes ikke rutinemessig.

Kullpensel: Brukes ved spørsmål om candida. Særlig aktuelt fra glans penis, vagina, munnhule og

intertriginøse områder. Penselen settes i Stuarts medium (ferdig pakke: ”Transtube”). Fyll selv ut

remissen. Samme prøve kan brukes til dyrkning av bakterier.

Dyrkning av dermatofytter: Send keratin som hudavskrap, hår eller negl. Materiale fra randsone gir

best sjanse for oppvekst i hud og i negl. Materialet kan sendes mellom to objektglass som tapes

sammen og er sikret mot knusing, men på Rikshospitalets hudavdeling sendes materialet på

spesialmedier som finnes på poliklinikken. Svaret kommer i løpet av 4-6 uker.

KOH-preparat: Skrap hud eller neglmateriale mens du holder objektglass under. Legg på dekkglass.

Legg en dråpe kalilut 10-30% ved siden av dekkglasset slik at luten gjennomtrekker materialet.

Høyere konsentrasjon gir større sjanse for krystalldannelse og dårlig oversikt. Varm preparatet over

spritflamme, men ikke mer enn at objektglasset kan legges på huden. Preparatet kan godt ligge i


35

noen timer i et fuktekammer, poenget med prosedyren er å gjøre keratinet så mykt at du ved å

presse på dekkglasset med filtrerpapir får et tynt skikt. Let etter et fint område med

oversiktobjektivet, bruk deretter større forstørrelse. Pass på så det ikke kommer kalilut på

objektivet.

Virus

Dyrkning er aktuelt ved infeksjon med vira i herpesgruppen. Det er viktig å ta prøve så tidlig som

mulig. Sjansen for positivt dyrkningsresultat reduseres raskt etter få dagers sykdom.

Dyrkningsprøve fra utslett: Det må brukes spesialmedium som finnes nedfrosset på poliklinikken.

Tines på forhånd. Bruk steril vattpensel. Stryk denne over utslettet eller fukt den i vesikkelsekret

om mulig. Eventuelt kan det aspireres fra vesikkel med sprøyte. Pinnen røres godt i mediet. Pinnen

kan stå eller kastes.

Dyrkningsprøve fra fæces: Aktuelt ved coxsackie-infeksjon. Samme utstyr som nevnt over.

Forsøk på dyrkning og isolering av Borrelia burgdorferi fra erythema migrans

Fargemetoder mikrobiologisk diagnostikk

Loefflers metode

Farging med metylenblått er en rask og lettvint metode for påvisning av celler og bakterier som

farges blått.

Fremgangsmåte: kulturen gnis ut på rent objektglass til en tynn film, lufttørres og flammefikseres,

farges to minutter med Loefflers metylenblått og skylles under rennende vann. Preparatet lufttørres

eller presstørres med filtrerpapir og mikroskoperes med oljeimmersjon.

Loefflers metylenblått: 1 del mettet alkoholisk metylenblått til 3 deler, 0,01% kaliumhydroksyd.

Grams metode

Vanligste metode, utføres på bakteriologisk institutt. Preparatet farges med gentianafiolett, beises,

avfarges og kontrastfarges med safranin. Gram-positive bakerier er blå etter avfarging, gram-

negative blir rødt etter kontrastfarging.

Fremgangsmåte:

1. Farg med gentianafiolett i 1 min. og hell av.

2. Spyl med J-JK og la væsken ligge på 1 min.

3. Avfarg med alkohol, beveg objektglasset frem og tilbake til all ubundet blåfarge er løst.

4. Skylles i vann.

5. Kontrastfarges med safranin.

6. Skylles på ny og tørres mellom filtrerpapir, mikroskoperes.

Fargevæskene bør filtreres før bruk dersom de er av eldre dato.


36

Woods lys

Opprinnelig ble det brukt kvikksølvhøytrykkslampe med filter som fjernet det meste av det synlige

lyset med såkalt ”blacklight” med intensitetstopp på 365 nm. Nå brukes mer moderne utstyr med

UVA-rør.

Tilstand Hva ser man? Kommentar

Microsporum i hodebunn og

hår

Grønn farge Fint til screening av barn ved

epidemisk infeksjon

Trichophyton schönleini

(Favus)

Grønn farge

Pityriasis versicolor Lys rød farge Nyttig til å oppdage

subkliniske lesjoner

Erytrasma Korallrød farge Fargen skyldes coproporfyrin

Trichomycosis axillaris Rødlig farge Skyldes corynebacterium

tenuis

Pigmentforandringer Forsterkes Kan gjøre det lettere å se

hypopigmenteringer ved

tuberøs sclerose og

hyperpigmenteringer ved Mb.

Recklinghausen

Porfyriner i urin og fæces Rødfiolett farge Se fremgangsmåte under

porfyriner


37

Lystesting

Hensikt:

Påvise økt følsomhet for UV-lys og bestemme hvilken del av UV-spekteret som gir reaksjon.

Metode:

Bestråle huden med definerte energimengder av UVB (305 nm) og UVA (365 nm) og bestemme

den minste dose som gir erytem (MED=minimal erytemdose).

Lyskilder:

UVB: Monokromator 305 nm

UVA: Monokromator 350 nm

Monokromatorens effekt måles minst èn gang i året. Av praktiske årsaker må testing av

monokromator skje på ryggen.

UVB dose (305 nm) Normal reaksjon

40 mJ/cm2 (7 sek.) -

64 mJ/cm2 (11 sek.) (+)

80 mJ/cm2 (13 sek.) +

UVA (350 nm) Normal reaksjon

25 J/cm2 -

Kommentar:

Ved polymorft lysexanthem er det varierende sensitivitet i ulike hudområder. Ved testing på et

begrenset hudområde vil testen ofte være negativ til tross for at pasienten er sensitiv for lys. man

kan teste større hudområder med behandlingsapparater:

UVB: Waldman 8001k, 40mJ/cm2.

UVA: PUVA 4000, 25 J/cm2 på baksiden av låret. Bestrålingen tar ca. 1 time.

Ingen av disse bestrålingstyper skal normalt gi reaksjon.


38

Fotoepicutantesting

Hensikt:

Påvise fotokontaktallergisk reaksjon.

Metode:

Først bestemmes pasientens MED for UVA. Hvis lystest er gjort med negativ reaksjon på UVA (25

J) er dette ikke nødvendig. Ellers testes pasienten med 2, 3 og 5 J, gjerne på baksiden av låret. En

serie med aktuelle fotokontaktallergener appliseres in duplo, gjerne en serie på hvert lår.

TID Hva gjøres?

Start: Hvis MED ikke er kjent: bestrål med 2, 3 og 5 J UVA. Begge

serier legges in duplo.

24 timer Fjerne den ene prøven. Bestrål med 5 J UVA, evt. mindre hvis

MED er lavere enn 5 J. Kontrolltesten skal bli liggende på for å

beskytte mot bestråling.

48 timer Fjerne kontrollserien. Avles begge serier.

72 timer Avles begge serier.

Kommentar:

Avlesning skjer som ved vanlige epicutantester. Metoden kan være aktuell for andre allergener enn

de som inngår i den standardiserte serien. Eksempel: solfaktorserien.

Epicutantesting (lappeprøver)

Epicutantesting anvendes ved mistanke om kontaktallergi (type IV immunologisk reaksjon).

”Ferdigkjøpte allergener” har den riktige konsentrasjonen for testing og skal derfor normalt ikke

fortynnes.

Forholdsregler ved testing:

1. Som hovedregel bør pasienten ha lite utbredt og ikke svært aktiv eksem. Utsett eventuelt

testing til eksemet har roet seg.

2. I test- og avlesningsperioden bør pasienten være i relativt liten fysisk aktivitet for å unngå

overdreven svetting.

3. Dusj eller bad kan ikke foregå i denne perioden.

4. Testen må bare settes på helt normal hud.

5. Bruk av antihistaminer eller systemiske steroider (inntil 10-15 mg prednisolon pr. døgn) er

ingen kontraindikasjon mot testing.

6. Testing innebærer risiko for sensibilisering og skal ikke gjøres eller gjentas uten klar

indikasjon.

7. Fjern kjente allergener fra testen.


39

Avlesing av tester:

Testsubstansene fjernes etter 48 timer. Avlesning bør aldri skje umiddelbart etter at testene er

fjernet, tidligst etter noen timer. Det beste avlesningstidspunkt er 24 timer etter at testen er fjernet,

evt. også gjentatt avlesning 48 timer etter fjerning av testen. Avlesning etter 7 døgn, anbefaler for

enkelte allergener.

E = maculøst erytem (negativ)

+ = erytem + infiltrasjon

++ = erytem + papler eller papulovesikler

+++ = tallrike vesikler eller bulløs reaksjon

Irritasjonsreaksjon (IR): reaksjon med et jevnt erytem, skarpt avgrenset mot frisk hud svarende til

utbredelsen av testsubstansen. Denne reaksjonen forsvinner oftest i løpet av 24 timer. Som regel er

det lite kløe ved en slik reaksjon i motsetning til en allergisk reaksjon.

Vurdering av testresultatet:

Ved tvilsom reaksjon kan den aktuelle test gjentas for å avkrefte eller verifisere diagnosen ved

spesiell mistanke.

Dersom det er tre eller flere positive reaksjoner, bør man alltid mistenke falskt positive reaksjoner.

Man bør etter en tid foreta ny testing med ett og ett av de aktuelle allergener som har gitt positive

reaksjoner. Dette er særlig aktuelt hvis man tester i perioder hvor pasienten generelt har mye eksem.

Falsk negative reaksjoner:

Forekommer først og fremst dersom det appliseres for lite testsubstans, eller at okklusjonen ikke har

vært god nok med for dårlig hudkontakt. I slike tilfeller kan man umiddelbart legge ny test.

Spesielle testserier ved Hudavdelingen RH.

Standardserie

Frisørserie

Fotografserie

Plast- og limstoffserie

Parfymeserie

Solfaktorserie

Medikamentell serie

Vehikkelserie

Dental screening serie

Tekstilserie

Olje- og kjølevæskeserie

Planteserie

Fotoepicutanserie


40

Testing med pasientens egne substanser

Epicutantest

Den aktuelle substans fortynnes til en konsentrasjon på 0,1 - 1 % (vaselin, alkohol eller vann). Ved

positiv reaksjon bør man utføre samme test hos 3-5 kontrollpersoner.

Åpen test

Kan også brukes som screeningtest ved mistanke om kontaktallergi. Den ønskede testsubstans

påføres huden i et avgrenset område, ca. 4 x 4 cm uten å dekkes til, og avleses på vanlig måte etter

2-3 døgn. Dersom det ikke kommer reaksjon, kan allergisk kontakteksem stort sett utelukkes.

Brukers test

Medikamenter, kosmetikk og lignende som er produsert for å brukes på huden, egner seg også for

gjentatt åpen testing. Substansen kan masseres inn i et avgrenset hudområde, gjerne 4 x 4 cm stort

volart på en underarm, 2 ganger daglig i 3-7 dager. Negativ reaksjon utelukker kontaktallergi.

Ved mistanke om kontakt urticaria kan man bruke de vanlige allergener i eksemprøvene,

eventuelt aktuelle substanser fra omgivelsene. Disse appliseres på huden i 20 minutter og avleses

umiddelbart og etter 20 minutter. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon.

Spesielt ved lateks:

Ved mistanke om kontakturtikaria uten anafylaktisk reaksjon på lateks settes det prikktest med

lateks.

Ved mistanke om kontakturtikaria med anafylaktisk reaksjon på lateks legges det et 1 x 1 cm stort

stykke lateks hanske på underarmens volare side i 20 min.; avleses deretter umiddelbart og etter 20

min. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon.

Ved negativ reaksjon utføres testen med lateks hanske på den ene hånden. Ved fortsatt negativ

reaksjon settes det prikktest med lateks.

RAST for lateks er lite egnet på grunn av lav sensitivitet (50-90 %) og spesifisitet (80-90 %).

I de senere år er det kommet nye metoder for epicutantesting som gir bedre standardisering av

konsentrasjonen av allergenet og fordelingen på testflaten. Disse tester er enkle å applisere og egner

seg godt dersom epicutantesting utføres sjeldent. I ”øvede hender” ved en hudavdeling har disse

testene ikke vist seg å være bedre enn tradisjonell epicutantesting, dessuten er de mer kostbare.

Ved epicutantesting bør pasienten få med skriftlig informasjon om testprosedyren og hva

vedkommende er blitt testet med. Skriftlig informasjon er spesielt viktig ved positive allergitester.


41

Allergiutredning ved atopisk dermatitt

Allergi: immunologisk spesifikk reaksjon mellom allergen og antistoff og/eller immunkompetente

celler som gir sykelig forandring i vevet.

Intoleranse: overfølsomhet der mekanismen er ukjent eller ikke betinget av immunologisk spesifikk

reaksjon.

Metoder i allergidiagnostikk:

Anamnese

Prikktest

RAST

PRIST

Provokasjon/eliminasjon

Anamnesen er det viktigste grunnlaget for allergidiagnosen og vil i de fleste tilfeller være

tilstrekkelig.

Prikktest - næringsmidler

Test bare med preparater der dokumentasjon eller egen erfaring viser at risiko for falsk positive og

falsk negative reaksjoner er liten.

En positiv test er ikke et tilstrekkelig grunnlag for å si at en pasient med en anamnestisk tvilsom

reaksjon virkelig er allergisk. En negativ reaksjon gir et godt grunnlag for å anta at pasienten tåler

det mistenkte næringsmiddel.

Test bare i de tilfeller der det er tvil om allergi eller toleranse.

Prikktest med inhalasjonsallergener

Prikktest med et inhalasjonsallergen kan være aktuell når det er spørsmål om reaksjon på et spesielt

allergen (eks. hund). Testing med en serie inhalasjonsallergener kan gi oss et bilde av pasientens

tendens til dannelse av IgE-antistoff.


42

Allergenpreparater

Soluprick brukes til testing med følgende næringsmiddelallergener (1998): melk, eggehvite, torsk,

hvetemel, hasselnøtter og erter. Soluprick brukes også til testing av følgende luftbårne allergener:

katt, hund, hest, bjerk- og timoteipollen, cladosporium herbarum, burot og husstøvmidd

(dermatophagoides farinae). Serien omfatter ett raklepollen som kryssreagerer med andre

raklepollen, og en gressort som kryssreagerer med andre gressorter. Cladosporium representerer

muggsoppene og D. farinae midd. Det oppnås lite tilleggsinformasjon ved å utvide serien med flere

species innen hver av disse grupper.

Prikktest med latex utføres ved mistanke om kontakturtikaria.

Prikktesting - utførelse

Ved prikktesting skal det alltid brukes en positiv og en negativ referanse.

Histamin 10 mg/ml (ALK) brukes som positiv +++ referanse og 0,9% NaCl som negativ referanse.

Histaminreferansen bør være 4 mm eller større.

Antihistaminer seponeres minst to døgn før testing. Adrenalin 1mg/ml til injeksjon skal alltid være

umiddelbart tilgjengelig ved prikktesting.

Avlesing:

Reaksjonene relateres til histaminreferansen på følgende måte:

Det er arealet av kvaddelen, og ikke erytemet som vurderes.

+++ lik histaminreferansen

++ halvparten av histaminreferansen

+ halvparten av ++

++++ dobbelt så stor som +++

Positiv reaksjon settes til ++ eller mer. Én pluss (+) er altså en negativ reaksjon.

Testen utføres på rygg eller underarm på klinisk uaffisert hud. Bruk gjerne underarm, slik at

pasienten kan se hva som foregår.


43

RAST

Bestemmelse av spesifikt IgE i serum.

RAST kan være et alternativ til prikktest. Prøven er dyr og gir ikke vesentlig tilleggsinformasjon

utover det en får ved prikktest.

Totalt IgE

Totalt IgE i serum bestemmes ved hjelp av papirradioimmunosorbent test (PRIST Pharmacia).

Provokasjoner

Provokasjoner/eliminasjoner er det mest relevante for allergidiagnosen. Anamnesen bygger på

pasientens egne observasjoner ved provokasjoner.

Provokasjoner kan være farlig og må foregå i sykehus med adekvat beredskap (adrenalin!) hvis

det er mistanke om sterke reaksjoner.

Reaksjoner på lokalanestetika

Allergiske reaksjoner på lokalanestetika er meget uvanlig. Det er i litteraturen rapportert ca. 10

overbevisende allergiske reaksjoner med anaphylaksi. Imidlertid er problemstillingen ikke helt

uvanlig. Aktuelle differensialdiagnoser er

- vasovagal reaksjon i forbindelse med injeksjonen eller inngrepet

- reaksjon på adrenalinet

- reaksjon på tilsetningsstoffer

Det finnes følgende lokalanestetika som er aktuelle for vårt bruk. Alle er innen gruppen amider. De

gamle estere av paraaminobenzosyre brukes ikke lenger til injeksjon.

1) Xylocain (lidokain)

2) Carbocain (mipivacain, korttidsvirkende)

Marcain (bupivacain, langtidsvirkende)

Disse to er analoge. Kryssreaksjon kan forekomme??

3) Citanest (prilocain)

I tillegg finnes det lokale midler til direkte applikasjon, for eksempel Emla krem (lidocain +

prilocain). De omtales ikke her.

De ulike preparater kan i tillegg inneholde følgende:

- adrenalin

- konserveringsmiddel (eks.: parahydroxybenzosyre)

Ifølge litteraturen vil gruppene 1, 2 og 3 ikke kryssreagere. En pasient som eventuelt har reagert

allergisk på xylocain kan derfor bruke Carbocain eller Citanest i stedet. Hvis det mistenkte

xylocainpreparat inneholt konserveringsmiddel, er det best å velge et preparat som ikke inneholder


44

dette. Sylindrettene er uten konserveringsmiddel. Unngå også adrenalin hvis dette var med i det

mistenkte preparat.

I noen tilfeller vil det være fornuftig å gjøre en testing på forhånd. Bruk preparat uten adrenalin.

Adrenalinet kan maskere en positiv reaksjon. Forslag til prosedyre:

(Tilpass første testtrinn etter anamnesen)

Teknikk Konsentrasjon Mengde

Prikk 1:1000 eller 1:100 1 dråpe

Prikk 1:10 1 dråpe

Prikk Ufortynne 1 dråpe

Intradermal ” 0,01 ml

Subcutan ” 0,1 ml

Subcutan ” 1 ml

Husk anafylaxiberedskap med tilgjengelig adrenalin 1 mg/ml!


45

Immunologiske undersøkelser

I dette kapittelet omtales fire grupper undersøkelser:

I Auto-antistoffer

II Immunkjemi

III Immunhistokjemi

IV Markører på sirkulerende lymfocytter

Autoantistoffundersøkelser

Ikke organspesifikke autoantistoffer:

Rheumatoide faktorer (RF)

Anti-nukleære antistoffer (ANA)

Anti-kardioplipinantistoff

Antistoff mot mitokondrier

Antistoff mot glatt muskel

Revmatoide faktorer (Waaler og Latex)

Påviser autoantistoff i pasientens serum rettet mot Fc-delen av IgG. Påvises ved

agglutinasjonsreaksjoner. Waalers test er mer spesifikk, men mindre sensitiv. Revmatoid faktor

(RF) er viktig for diagnosen, men lite egnet til å følge sykdomsaktiviteten.

Anti-nukleære antistoffer (ANA)

ANA er autoantistoffer mot antigen i cellekjernen. Disse påvises ved indirekte immunfluorescens,

og mønsteret indikerer spesifisitet (homogen, perifer, prikket). Positiv ANA i titer høyere enn 32

etterfølges av følgende prøver (se også tabell):

Anti-Nativt DNA - Påvises ved indirekte immunfluorescens, og ses hyppigst ved SLE.

Anti-ENA - (Extractable nuclear antigens) gjøres som ELISA-test og presipitasjonstest i

gel mot ekstrakt av cellekjerner. Ved positiv test gjentas undersøkelsen med

referansesera med kjent ANA spesifisitet.

Anti-Sm - Hyppigst og spesifikt ved SLE - 40%

Anti-RNP - Hyppigst ved MCTD - 100%? SLE - 40%

Anti-SSA - (= anti-Ro). Hyppigst ved Sjøgren syndrom (60%), SLE (30%), subakutt LE

med sterk fotosensitivitet (60%). SLE + graviditet + anti SSA: Neonatal LE

(OBS kongenitt cardialt blokk). SSA finnes både i kjernene og cytoplasma,

liksom SSB.

Anti-Jo-1 - Hyppigst ved dermato/polymyositt (25%). Relativt spesifikk.

Anti-scl 70 - Hyppigst ved PSS (70%) - relativt spesifikk. Anti-centromer v/ANA test

(CREST - undertype av systemisk sclerodermi).


46

Sammenheng mellom serologisk funn og klinikk (forekomst i %)

Analyse RA SLE Sjøgren DM MCTD PSS

RF (Waaler/Latex) 60-80 30-40 60-80 20-30 10-20 30-40

ANA (ANF-test) 20-50 95-100 50-75 20-30 100 30-70

Anti-DNA (nativt) 20-40

a-ENA

anti-RNP 100

anti-Sm 20-40

anti-SSA (= anti-Ro) 30 (60)* 40-60

anti-SSB 40-60

anti-Scl 70 70

anti-Jo-1 25

Forkortelser: RA: revmatoid artrit; SLE: systemisk lupus erytematosus; DM: dermatomyosit;

MCTD: mixed connective tissue disease; PSS: progressiv systemisk sklerodermi; RN: ribonuclear

protein. * ved subakutt LE.


47

Anti-kardiolipin-antistoff Reagerer med de fleste negativt ladede fosfolipider (inklusive cardiolipin), derfor synonymt med

antifosfolipidantistoff. Påvises ved ELISA/RIA teknikk. Ses ofte sammen med lupus antikoagulant.

Relatert til antifosfolipid-syndrom: trombosetendens i arterier og vener, gjentatte aborter,

trombocytopeni.

Nevrologiske symptomer.

Hudmanifestasjoner (livedo reticularis, ulcerasjoner).

Antistoff mot mitokondrier

Indirekte immunfluorescens, nær 100% ved primær biliærcirrhose (PBC), kan også ses ved kronisk

autoimmun hepatitt (CAH).

Antistoff mot glatt muskel

Indirekte immunfluorescens positiv i 70-90% av CAH, sjelden ved PBC.

Organspesifikke autoantistoffer

Anti-intrinsic faktor

Forekommer hos 60-70% av pas. med anemia perniciosa. Spesifikk for sykdommen, i motsetning til

antistoff mot parietalceller.

Anti-pancreasøyceller

Ved type I diabetes er dette antistoff hyppigst positiv ved diagnosetidspunkt, og påvises bare hos

20% etter 3 år. Hos friske er antistoffet korrelert til senere utvikling av diabetes.

Antistoffer mot hud

Påvises ved indirekte immunfluorescens. Antistoff mot basalmembran hos 80% ved bulløs

pemphigoid, og mot intercellulærsubstansen hos 90% ved pemphigus vulgaris.

Anti GMB

Akutt glomerulonefritt - antistoff rettet mot basalmembran i glomeruli. Positiv hos 60% av dem

som bare har nefritt, og 80% ved Goodpasture syndrom. Antistoffet er et parameter for

sykdomsaktivitet.

Anti-neutrophil cytoplasmic antigen (ANCA)

Aktuelt ved spørsmål om Wegeners granulomatose (systemisk vaskulitt) og en del andre sjeldne

tilstander. Rutineprøve ved IGRI.

Antistoff mot spermier

10% av infertile menn.

Antistoff mot acetylcholin reseptor

RIA teknikk, pos. hos 90% av pasienter med myastenia gravis.


48

II. Immunkjemi

Kvantitering av immunglobuliner

Skjer ved serumproteinelektroforese. Immunglobuliner kvantiteres ved radial immundiffusjon eller

nefelometri, IgE ved PRIST, spesifikke IgE antistoff ved RAST (Radio allergosorbent test).

Spesifikk kvantitering gjøres ved mistanke om monoklonal hypergammaglobulinemi eller humorale

immunsvikttilstander.

Immunelektroforese/immunfiksasjon

Kvalitativ undersøkelse av immunglobuliner viser om økt konsentrasjon av gammaglobuli er

polyklonal eller monoklonal. Frie monoklonale lette kjeder kan eventuelt påvises i urin.

Komplementundersøkelser

Kvantitering av C3 og C4

Forbruk av komplementfaktorer indikerer komplementaktiverende immunologisk prosess.

Faktorene er også akutt reaktanter, og kan gi informasjon om sykdomsaktivitet. Påvisning av

aktiveringsprodukter er et sikrere parameter. (Se TCC nedenfor).

Total hemolytisk komplementaktivitet, i klassisk vei (Chklass) eller alternativ (Chalt.)

Måles ved tilstander med økt infeksjonstendens. Mangel av en eller flere faktorer gir nedsatt verdi.

C1-esterase inhibitor

Nedsatt kons. ved hereditært angioødem (se hereditært angioødem). Funksjonstest utføres ved

Rikshospitalet og Bodø Sentralsykehus. Prøven bør suppleres med C4 måling.

TCC

Terminal komplementaktiveringskompleks er en god indikator på komplementaktivering. Kan

påvises både i snitt ved immunflourescens og i plasma.

Sirkulerende immunkomplekser

Ressurskrevende og av begrenset reproduserbarhet, - velg heller påvisning av TCC.


49

III. Immunhistokjemi

Direkte immunfluorescens

Fluorokrommerkede antisera mot immunglobuliner, komplementfaktorer, TCC, fibrin, lymfocytt-

subpopulasjoner og tumorantigener.

Immunglobulin og komplement i granulære nedslag tyder på tilstedeværelse av immunkomplekser.

Lineære nedslag ses ved binding av antistoffer til basalmembraner. Med antistoffer mot

lymfocyttsubpopulasjoner kan man karakterisere infiltrat av mononucleære celler. Prøven er aktuell

ved mistanke om malignt lymfom i hud. Prosedyre: se under biopsier.

Immunhistokjemisk teknikk

Brukes i økende grad til tumordiagnostikk. Alle immunhistokjemiske prøver sendes avkjølt på

saltvann til Immunhistokjemisk felleslab. rom 219, og sorteres derfra. Kan maksimalt lagres i 2-3

døgn. Bruk vanlig patologiremisse og kryss av for ”immunhistokjemi”. Aktuelt ved MF/lymfom og

Langerhansceller.

IV. Markører på sirkulerende lymfocytter

Membranmarkørundersøkelse med monoklonale antistoffer som reagerer med spesifikke

subpopulasjoner av lymfocytter. Indikasjonen er mistanke om immunsvikttilstander som affiserer

den cellulære delen av immunapparatet, dvs. økt infeksjonstendens, hyppige virus- og

soppinfeksjoner. Meget ressurskrevende og derfor streng indikasjonsstilling.

(Kilde: Ove J. Mellbye: Medisinsk immunologiske undersøkelser).


50

Dermatoskopi

Stor nytteverdi Pigmenterte hudlesjoner

Flate lesjoner

Pigmenterte verrucae seborroica

Begrenset nytteverdi Svakt pigmenterte lesjoner

Papillomatøse, tumorøse lesjoner

Amelanotisk malignt melanom

Diagnostiske kriterier

Naevuscellenaevi Homogent pigmentmønster

Pigment nettverk med jevn overgang i periferien

Manglende radiære eller punktformige pigmentfortykkelser

Dysplastiske naevi (DN) Økt bredde på pigment nettverk

Variasjoner med brudd i nettverk

Malignt melanom (MM) Uregelmessig nettverk med økt bredde

Svarte punktformige pigmenteringer

Radiære pigmentstriper

Tydelig pigmentnettverk i periferien mot normalpigmentert hud

Pseudopodier

Verrucae seborroica Oftest manglende pigment nettverk

Pseudo-horncyster

Pseudo-follikelåpninger

Farge på pigment

Melanin i øvre epidermis fremtrer som svart, i overgangssonen som brunt, i papillære dermis som

grått, i retikulære dermis som blått.

Pigment nettverk

Naevuscellenevi (compound og junction) har regelmessig, retikulært pigment-nettverk som ved

velpigmenterte nevi fremtrer ganske tydelig. Pigmenteringen blekner jevnt mot periferien. Økt

bredde og fortykkelser ses ved malignt melanom og dysplastiske nevi. Likeledes ses plutselig brudd

i nettverket perifert.


51

Spesielle mønstre

Brune punktformige pigmentfortykkelser

Ses ved godartede nevi med regelmessig anordning og størrelse. Ujevn størrelse og individuell

avstand tyder på MM eller DN.

Svarte punktformige pigmentfortykkelser

Kan forekomme ved godartede nevi (sjelden), og da med sentral beliggenhet. Forekommer ved

MM, da hyppigst perifert.

Radiære pigmentstriper

Tegn på MM, hyppigst i randsonen.

Depigmenteringer

Symmetrisk lokalisert sentralt ved godartede nevi, ved MM asymmetri og perifer lokalisasjon.


52

Systemisk lupus erytematosus - SLE

Diagnostiske kriterier - skal forekomme samtidig eller suksessivt.

SLE ETTER ARA – AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION

Score > 4: SLE sannsynlig

1. Ansiktserytem

2. Diskoide lesjoner, atrofiske arr

3. Fotosensitivitet

4. Ulcerasjon i munn, rhinopharynx

5. Arthritt, to eller flere perifere ledd

6. Serositt

7. Nyreaffeksjon, proteinuri eller sylindre

8. Nevrologiske manifestasjoner, kramper eller psykose

9. Hematologiske avvik, hematolytisk anemi, leukopeni, lymfopeni eller trombocytopeni

10. Immunologiske avvik, anti-DNA nativ, anti-Sm eller Wassermann

11. ANF

LUPUS BÅND TEST

Diagnose Biopsisted Andel positiv

SLE Affisert hud 90-100%

Soleksponert, uaffisert hud 60-80%

Ikke soleksponert, uaffisert

hud

40%

DLE Affisert hud 90-95%

Soleksponert, uaffisert hud 0%

Ikke soleksponert, uaffisert

hud

0%


53

Angioødem, hereditært

HEA Hereditært angioødem (HEA) er en arvelig (autosomal dominant) sykdom sok

skyldes mangel på C1-inhibitor. Det finnes akvirert HEA, enkelte av disse har

kanskje autoimmun etiologi.

HEA type I skyldes manglende C1-inhibitor, derfor lave C1-inhibitornivåer. HEA

type II skyldes funksjonssvikt, derfor normale C1-inhibitornivåer, lav C4, og nedsatt

C1-inhibitor funksjon.

Anamnese Anfallsvise hevelser, alle lokalisasjoner, varighet vanligvis 2-5 døgn. Ingen kløe.

Hevelsene kan inntre i mage og tarm, da med kvalme, oppkast og diaré. Økt

bukomfang. I urinveiene kan hevelsene medføre vannlatingsproblemer.

Hevelser i munn og luftveier kan være alvorlige. Faresignaler er grøtet stemme,

svelgsmerter og stridor.

Blodprøver C1-hibitor, C3, C4, CH50.

IGRI måler C1-inhibitor, og kan screene på funksjon. Kvantitering av funksjon er

kun etablert som metode ved Nordland sentralsykehus (Waage Nielsen), og IGRI

videreformidler ved positiv screening.

Familiemedlemmer bør screenes.

Behandling Se behandlingsdelen s. 76

Utredninger

54

UTREDNINGER

1. Alopecia areata………………………………………………………….……… s. 55

2. Bulløse sykdommer…………………………………………………………….. s. 56

3. Effluvium, diffust………………………………………………………………. s. 57

4. Erythrodermier…………………………………………………………………. s. 58

5. Hirsutisme……………………………………………………………………… s. 59

6. Ichthyoser………………………………………………………………………. s. 60

7. Kollagene sykdommer…………………………………………………………. s. 61

8. Kronisk urticaria……………………………………………………………….. s. 62

9. Malignitetsutredning…………………………………………………………… s. 63

10. Malignt melanom………………………………………………………………. s. 64

11. Mykosis fungoides………………………………………………….………….. s. 65

12. Porfyriner………………………………………………………………………. s. 66

13. Residiverende after…………………………………………………………….. s. 69

14. Vaskulitter………………………………………………………….………….. s. 69

15. Vitiligo………………………………………………………………………… s. 70

16. Svangerskapsdermatoser………………………………………………………. s. 71

17. Vaskulære forandringer og hemangiomer…………………………... ………... s. 73

18. Venøse leggsår…………………………………………………………………. s. 74

Utredninger

55

1. Alopecia areata

Anamnese: Autoimmun sykdom i familie eller hos pasienten? Varighet og utbredelse

viktigste prognostiske faktorer.

Klinisk us.: Se spesielt etter ”! hår” som tegn på sykdomsaktivitet. Ses hyppigst i

periferien av hårløse flekker. Epidermale forandringer i flekkene?

Neglforandringer?

Biopsi: Ikke nødvendig hvis det kliniske bildet er typisk.

Blodprøver: Ikke indisert dersom ikke holdepunkt for annen autoimmun sykdom.

Urin: Ikke indisert.

Rtg.: Ikke indisert.

Utredninger

56

2. Bulløse sykdommer

Pemphigus vulgaris

Anamnese: Familie, etnisk bakgrunn (jøder, spesielt Ashkenazyjøder ved pemphigus

vulgaris. Skandinavia, Skottland, Nord-Irland ved dermatitis herpetiformis

(DH)). Allmennsymptomer. Gastrointestinale symptomer.

Slimhinneaffeksjon? Solforverrelse? Medikamenter?

Klinisk us.: Generell status. God allmenntilstand? Beskriv lokalisasjon/distribusjon.

Monomorft/polymorft. Nikolskis/Asboe-Hansens fenomen?

Biopsi: Fersk lesjon til IF. Få med perilesjonært vev. (Se Immunfluorescens). IF fra

frisk hud på underarmen ved DH. Biopsi til vanlig us, ikke nødvendig ved

DH.

Blodprøver: Sirkulerende antistoffer mot hud.

Ellers ikke karakteristiske serologiske funn.

Hb, folinsyre ved DH.

Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved

immunsuppressiv behandling.

Annet: Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi.

Eventuelt fagtyping ved spørsmål om bakteriell epidermolyse.

Ved mistanke om dermatitis herpetiformis (DH): Tynntarmsbiopsi ved

Gastrolab. Malabsorpsjonsprøver til Nycomed (egen rekvisisjon). IgA-

antigliadin, IgA-reticutin for diagnose og oppfølging av DH-pas.

Utredninger

57

3. Diffust effluvium

Anamnese: Håravfall i familien? Fysisk og/eller psykisk traume? Alvorlig akutt/kronisk

sykdom? Patologisk håravfall? Debut: forhold til utløsende faktor(er)?

Hvordan registrert økt håravfall?

Klinisk us.: Diffust versus lokalt hårtap. Atrofi i hodebunnen? Follikkelåpninger.

Hvordan er hårene (tykkelse, variasjon i hvert enkelt hår, eller fra hår til hår).

Traksjonstest (indikator på telegenratio).

Biopsi: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.

Blodprøver: Undersøkelser i henhold til klinikk og anamnese med tanke på underliggende

sykdom, bl.a. mangelsykdom (S-Fe, TIBC, ferritin, sink). Fritt thyroxin og

TSH.

Urin: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.


Annet: Eventuelt mikroskopisk undersøkelse av hårskaft. Se etter hårskaftdefekter.

Utredninger

58

4. Erythrodermier/exfoliativ dermatitt

Anamnese: De fleste er menn >45 år hvis man utelukker hereditære/kongenitale

hudsykdommer og atopisk dermatitt. Ofte nødvendig med observasjon over

tid for å finne årsak. Oftest ukjent hos eldre. Obs malignitet ved sterk kløe og

feber.

Voksne: Eksem, psoriasis (stress, steroider, interkurrente sykdommer,

fototerapi), medikamenter, paraneoplastisk (lymfom, leukemi med mer),

andre hudsykdommer (lichen planus, PRP, LE, skabb, sarcoidose), idiopatisk

(10%).

Barn: hereditære/kongenitale hudsykdommer (lamellær ichthyose, non-bulløs

kjønnsbundet ichthyose, sjelden ichthyosis vulgaris, Netherton syndrom og

Sjøgren-Larsson syndrom) og atopisk dermatitt.

Klinisk us.: Inflammatorisk sykdom >90% av hudoverflaten, allmenntilstand, vekt,

glandler, hepar/lien, slimhinner, ectropion, hjertesvikt, negler, hodebunn,

temperatur.

Blodprøver: Se malignitetsutredning. Elektrolytter, albumin. Ktr. væskebalanse. Katabol

tilstand.

Urin: Stix, mikro.

Biopsi: Gir ofte lite informasjon. Ofte nødvendig med gjentatte biopsier.

Lymfeknutebiopsi: ofte dermopatisk lymfadenopathi, selv om lymfom. Angi

erytrodermi på rekvisisjonen.

Rtg.: Rtg. thorax. Evt. CT.

Annet: Eventuelt malignitetsutredning, sternalmarg.

Utredninger

59

5. Hirsutisme

(Økt behåring hos kvinner i mannlig vekstmønster. Androgen påvirkning).

Anamnese: Familiært? Etnisk? Kartlegg debut og forløp. Andre tegn til

hormonforstyrrelser, spesielt menstruasjon, fertilitet. Medikamenter. Familiær

anamnese på dehydrering i barndom eller pubertas praecox.

Klinisk us.: Legg merke til distribusjon, tetthet. Andre viriliseringstegn? Cliteromegali?

Seborrè? Acne? Androgenetisk alopeci? Grov stemme (stemmeskifte)?

Kroppsbygning? Acanthosis nigricans? Striae distensae? Blodtrykk.

Blodprøver: Indikasjon vurderes individuelt. Viktigst er testosteron og DHEA. Dessuten

tas: LH, FSH, androstenedion, dihydrotestosteron, SHBG og østradiol.

Annet: Det vil ofte bli aktuelt å henvise til gynekolog. Vaginal ultralyd ved mistanke

om polycystiske ovarier. Ved viriliseringstegn og raskt økende hirsutisme:

henvisning til Endokrinologisk avdeling.

Adrenale undersøkelser i samarbeid med endokrinolog.

Utredninger

60

6. Ichthyosene – en kort, klinisk oversikt – se ellers oversiktene til Tobias Gedde-Dahl

Arvegang Debut Klinikk

Epidermolytisk hyperkeratose

Autosomal dominant Fødsel Blemmer avtagende, keratose tiltagende.

Palmoplantar keratose etter første leveår. K1/10.

Ichthyosis vulgaris, 1:500

Autosomal dominant Uker, måneder

Ikke fødsel!

Hvit finflassende, keratosis pilaris. Oftede atopi.

Aksentuerte furer palmoplantart.

X-bundet ichthyosis, 1:5000

X-bundet recessiv Barneår

Sjelden fødsel

Frie albubøy, knehaser, axiller, ansikt. Sjelden atopi.

Over termin vanlig. Bra om sommeren. LDL alfo.

Ichthyose fra første levedægn? Nesten alltid av autosomal recessiv type, 1 – 3 pr. år

Erytematøs lamellær ichthyose

Ichthyosis congenita, type 1

Autosomal recessiv Fødsel Store, hvite skjell på rød bunn. Svetter dårlig.

Collodion membran, ikke alltid. Ikke palmoplantart!

Non-erytematøs lamellær ichthyose


Autosomal recessiv Fødsel Mørke skjell på blek bunn. Ectropion. Svetter dårlig.

Collodion membran, ikke alltid. Ikke palmoplantart!

Affeksjon også i axiller, poplitea, cubiti. DD: Ichth X.

Vulgaris-lik ichthyose


Autosomal recessiv

Fødsel Lichenisert hud generelt. Ikke keratosis pilaris.

Flassin palmoplantart, ikke eksent relieff. DD I vulgaris

Collodion membran, ikke alltid

Ichthyose- prematuritet- syndrom


Autosomal recessiv Fødsel Fødsel uke 32, polyhydramnion, debris i fostervann.

Asphyxi, initialt sotre hudforandringer, reverseres.

Likner atopisk hud.

Mørk, lichenisert hud i nakke, folder og over rima.

Sjeldne typer: Sjøgren- Larsen- Lik Ichthyose, Sjøgren Larsson Syndrom, Refsum Syndrom, Ichthyosis congenita gravis

Utredninger

61

7. Kollagene sykdommer

Anamnese: Husk allmennsymptomer, vekttap, feberepisoder, Raynauds fenomen,

leddsmerter, dysfagi, lysømfintlighet.

Klinisk us.: Husk glandler, hepar/lien, ledd, periunguale lesjoner, hodebunn (alopeci?).

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin,

serumproteinelektroforese. ANA (øvrige kjerneantigener undersøkes av IGRI

ved positiv ANA). Eventuelt RF og komplement (C3, C4, TCC). (Se

immunologiske undersøkelser).

Urin: Stix + mikro.

Biopsi: Vanlig biopsi.

Biopsi til iF. Ved mistanke om SLE tas prøven både fra klinisk affisert og

ikke-affisert hud. Biopsi fra lyseksponert område er mer sensitiv, men mindre

spesifikk enn biopsi fra ikke-solbestrålt område (proximale mediale overarm)

som holdepunkt for SLE.

Rtg.: Rtg. thorax. Eventuelt undersøkelse av øsofagus-motilitet.

Annet: Malignitetsutredning ved dermatomyositt. Dette kan også være aktuelt ved

atypiske sykdomsbilder innenfor denne gruppen.

Utredninger

62

8. Kronisk urtikaria

Anamnese: Kartlegg variasjonsmønsteret. Spør etter sammenheng med inntak av mat,

medikamenter (de pasienten har brukt i lang tid også relevante, spesielt ASA

og opiater), aktivitet, oppholdssted, årstid, fysikalske faktorer. Interkurrente

sykdommer, spesielt ved debut. Allmennsymptomer, feber, leddsmerter.

Varighet av vablene, Daglige plager ved trykkurtikaria. Kløe +/÷. Finner evt.

forverrende faktorer, men sjelden årsak.

Klinisk us.: vanlig klinisk us. Rissetest for dermografisme.

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff. Ved mistanke om urtikariavaskulitt: ANA (øvrige

kjerneantigener undersøkes av IGRI ved positiv ANA). Eventuelt RF og

komplementanalyse (C3, C4 og TCC). (Se immunologiske undersøkelser) og

prøver som ved SLE spesielt ved lang varighet av plagene.

Urin: Stix, mikro ved mistanke om vaskulitt.

Biopsi: Vanligvis ikke indisert. Eventuelt ved mistanke om vaskulitt, i så fall prøver

også til IF.

Rtg.: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.

Allergiutredning: Ved manglende anamnestiske holdepunkter for allergisk årsak er det ikke

indikasjon for spesifikke allergitester som prikktest, RAST eller tilsvarende.

Allergi er sjelden av betydning ved kronisk urtikaria og det er ingen

overhyppighet av atopikere.

Eliminasjon/

provokasjon: Ikke-immunologisk intoleranse kan være av betydning for noen med kronisk

urtikaria. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt å gå videre i utredningen av

dette. Særlig gjelder dette ved langvarige plager uten tilfredsstillende effekt

av antihistaminer, og/eller at pasienten er særlig opptatt av dette. Innled med

5-7 dager med meget enkel diett, for eksempel bare vann og ris. Ved markert

bedring: gå videre med reintroduksjon av ett og ett næringsmiddel. Hvis ikke

bedring av 7 dagers eliminasjon: avslutt!

Fysikalske tester: Kuldeprovokasjon: Isbit appliseres i 1-2 minutter direkte på huden. For lang

eksposisjon kan gi reaktiv hyperemi.

Cholinerg urtikaria: Løpe i trapp eller sykle til pasienten er ordentlig varm og

svett. Evt. 40 graders bad i 15 minutter.

Trykkurtikaria: Appliser et lodd (ca. 10 kg) på ryggen i 15 minutter. Evt. kan

en bærepose med noen bøker (3-5 kg) henges over underarmen mens hånden

støttes på bordet. Reaksjonen oppstår først etter 8-12 timer.

Utredninger

63

9. Malignitetsutredning

Anamnese: Allmennsymptomer, anorexi, vekttap, feber, nattesvette. Naturlige

funksjoner.

Klinisk us.: Generell undersøkelse. Allmenntilstand? Spesielt glandler, thyroidea,

mammae, rektal eksplorasjon, testis, evt. gynekologisk undersøkelse.

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt. ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, sure

fosfataser (menn), amylase, fritt T4, TSH.

Urin: Stix + mikro. Eventuelt cytologi x 3 ved spesifikk mistanke.

Avføring: Hemofec x 3.

Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanlig rtg. thorax.

Annet: Symptomer, funn og andre supplerende undersøkelser må være avgjørende

for hvilke prøver som skal rekvireres videre. Ta kontakt med

spesialavdelingene for råd i det konkrete tilfellet.

- Blodutstryk, sternalmarg, lymfeknutebiopsi.

- Ultralyd abdomen (må spesifiseres og ha konkret problemstilling).

- Fastende. Ressurskrevende undersøkelse.

- Transvaginal ultralyd ved funn på gynekologisk undersøkelse.

- Computertomografi (CT) etter spesifikk mistanke og funn.

- Urografi, cystoskopi ved funn på urin stix/mikro/cyt.

- Mammografi/punksjonscytologi ved tumor.

- Thyreoideascintigrafi.

- Skjelettscintigrafi.

- Colonoskopi, gastroskopi, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi

(ERCP), antiografi etter mistanke og avtale med gastrolab.

- Serologiske markører carcinoembryonalt antigen: (CEA), alfa-føto-

protein (AFP), humant choriongonadotropin (HCG), prostataspesifikk

antigen (PSA) bare etter spesifikk mistanke.

Utredninger

64

10. Malignt melanom

Klinisk us.: Vanlig undersøkelse. Hele hudoverflaten og alle pigmenterte lesjoner inspiseres.

Palper glandler.

Biopsi: Helst eksisjonsbiopsi, vanligvis etterfulgt av utvidet reseksjon på grunnlag av

histologisk verifisering av diagnosen (se under terapi). Ved lymfeknutesvulst skal

punksjonscytologi tas ved henv. til dr. Hagmar. Se side ???

Blodprøver: SR, Hb, hvite, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin.

Urin: Stix.

Rtg.: Thorax.

Utredninger

65

11. Mycosis fungoides, utredning og stadieinndeling

Sykdomsinndeling:

TNM klassifikasjon for kutane lymfomer

Hud Lymfeknuter Viscera

T0 Klinisk og/eller histologisk

mistanke

N0 Ingen patologi klinisk

eller histologisk

M0 Ingen visceral

affeksjon

T1 papler og plaque, mindre enn 10

%

N1 Klinisk patologiske,

histologisk u.a.

M1 Visceral affeksjon

T2 papler og plaque, mer enn 10 % N2 Lymfom histologisk,

klinikk u.a.

T3 Tumorer N3 Klinisk patologiske,

histologisk patologiske

B0 Ikke atypiske sirk

celler

T4 Erytrodermi B1 Atypiske, sirk celler

Undersøkelse Indikasjon

Blod: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT,

ALAT, AFOS, kreatinin.

Serumproteinelektroforese. LD

Ved kontroller.

Hematologi: Blodutstryk. Ved første us. Senere ved mistanke om

leukemisering.

Hematologi: Sternalmarg. Ved stadium III eller mer og/eller patologisk

perifert blodbilde.

Urin: Stix og mikro. Ved kontroller.

Hud: Vanlig biopsi. Evt. immunhistokjemi.

TCR-REARR.

Til diagnosen er fastslått. Immunhistokjemi i

henhold til svar på vanlig biopsi.

Lymfeknuter: Biopsi. Vanlig histologi +

immunhistokjemi.

Ved forstørrede glandler.

Leverbiopsi. Ved mistanke om leveraffeksjon (sjelden).

Ultralyd lever. Ved 1. gangs utredning ved sikker diagnose.

Senere på spesiell indikasjon.

Ultralyd lymfeknuter bekken/abdomen. Ved 1. gangs utredning ved sikker diagnose.

Senere ved spesiell indikasjon.

Rtg. thorax. Ved 1. gangs utredning. Senere årlig.

Utredninger

66

12. Porfyria cutanea tarda

Anamnese: Familiær belastning? Lyssensitivitet? Medikamenter? P-piller? Høyt

alkoholforbruk?

Klinisk us.: Vanlig undersøkelse. Forstørret hepar? Palmart erythem, spider nevi, icterus?

Hyperpigmentering, hypertrikose. Milier i tomter etter tidligere utslett.

Biopsi: Ikke nødvendig i typiske kliniske tilfeller som er biokjemisk bekreftet. Ved

tvil: biopsi til vanlig histologisk us. og IF, som er karakteristisk.

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt. ASAT, ALAT, AFOS, NT, gamma-GT,

albumin, kreatinin, Fe, TIBC, ferritin.

Urin: Spesialundersøkelse på uroporfyrin og koproporfyrin i urin. Det er ikke

nødvendig å samle døgnurin. Klinisk kjemisk avdeling gjør en screening og

sender prøven videre for analyse til RIT, Trondheim, Klinisk kjemisk avd.

NB: Ved negativ undersøkelse og passende klinikk: Gjenta analysen! OBS

pseudoporfyrier.

Rtg.: Ultralyd lever.

Utredninger

67

PRØVER VED MISTANKE OM PORFYRI

20 ml morgenurin til ALA, PBG og totalporfyrin

5 g feces til totalporfyrin

10 ml heparinblod til erys-protofyrin og

enzymet PBG-deaminase

5 ml EDTA plasma

til porfyriner

Alt pakkes i aluminiumsfolie og sendes

Porfyriseksjonen Laboratorium for klinisk biokjemi

Haukeland Sykehus

5021 Bergen

Vi vil gjerne også ha informasjon om pasientens symptomer

samt evt. slektsskap

med andre porfyripasienter

Alle resultater blir personlig kommentert

Vennlig hilsen

Sverre Sandberg Overlege, proffesor dr. med.

Utredninger

68

Forventede funn ved porfyri

Urin Erythrocytter Faeces

ALA PBG Uro Copro Uro Copro Proto Copro Proto

PCT (+) N ?? ? N N N ÷ ÷

CEP N N ++ ++ ÷ + + + +

EPP N N N N N (+) ++ (+) +

AIP ++ ++ + + N N N ÷ ÷

PV + + + ++ ++

HCP ++ ++ ++ ++

CEP: Porf. congenita

EPP: Protoporfyria erythropoetica

AIP: Porf. acuta intermittens

PCT: Porf. cutanea tarda

PV: Porf. variegata

HCP: Heriditær coproporfyri

ALA: Aminolevulinsyre

PBG: Porfobilinogen

Screeningtest for porfyriner

Blod

1. 4 dråper heparinblod røres ut i 5 ml eter/iseddik (5:1): Supernatant helles over i 1 ml

3 N HCl (ca. 10%). Glasset rystes. Etter henstand inspeksjon i Woods lys.

Avlesning: Rød fluorescens i bunnsjiktet betyr patologisk økte mengder proto- eller

coproporfyriner.

2. 1 dråpe heparinblod fortynnet ca. 1:5 i fysiologisk saltvann. Mikroskoperes på

vanlig objektglass m/dekkglass i fluorescensmikroskop.

Avlesning: Porfyrinholdige erythrocytter fluorescerer rødt.

Urin

4 ml. urin tilsettes 10 dråper iseddik og 1 ml amylalkohol. Glasset rystes. Etter henstand

inspeksjon i Woods lys.

Avlesning: Rød fluorescens i toppsjiktet betyr patologisk økte mengder uro- eller coproporfyriner.

Feces

En klump feces på størrelse med en kiresbærstein blandes med 0,5 ml iseddik og røres ut til en grøt.

4 ml eter tilsettes og det røres grundig med glasstav.

Etter henstand dekanteres eteren over i et glass med 2 ml 1,5 N HCl (ca. 5%). Glasset rystes. Etter

henstand inspeksjon i Woods lys.

Avlesning: Rød fluorescens i bunnsjiktet betyr økte mengder proto- eller coproporfyriner.

NB! Rød fluorescens i toppsjiktet skyldes klorofyll-derivater og er uten betydning.

Utredninger

69

13. Residiverende after

Anamnese: Husk symptomer på sykdom i gastrointestinaltraktus (Mb. Crohn). Perianale

lesjoner? Sår i genitalslimhinnen, uveitter, (Mb. Behcet).

Klinisk us.: Vanlig us. Er lesjonene typiske? Evt. undersøkelse av genitalslimhinner og

analregionen.

Biopsi: Ved tvil om diagnosen, spesielt ved spørsmål om munnaffeksjon på grunn av

lichen planus eller autoimmun bulløs sykdom, tas biopsi til IF og vanlig

histologi. Avdeling for Tann- og kjevesykdommer gjør dette hvis vi ikke

klarer det selv.

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., (OBS cyclisk neutropeni), trombocytt. ASAT, ALAT,

AFOS, kreatinin. Fe, TIBC, ferritin, folinsyre i erythrocytt og serum, B12.

Urin: Stix.


Kommentar: Ekskluder erythema multiforme, herpes simplex, Mb. Behcet og

næringsmiddelreaksjon.

14. Vaskulitter

Anamnese: Husk allmennsymptomer, feberepisoder, magesmerter, leddsmerter,

Raynauds fenomen, medikamenter, infeksjoner (viral, bakteriell),

systemsykdommer.

Klinisk us.: Vanlig us. Husk BT.

Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin,

serumproteinelektroforese, komplement (C3, C4, TCC), ANS (øvrige

kjerneantigener undersøkes av IGRI ved positiv ANA), eventuelt RF. (Se

immunologiske undersøkelser).

Urin: Stix + mikro.

Biopsi: Vanlig biopsi og biopsi til IF. Pass på at den er dyp nok!

Rtg.: Rtg. thorax.

Utredninger

70

15. Vitiligo

Anamnese: Autoimmunsykdom i familie eller hos pasienten? Symptomer på autoimmun

sykdom? Thyreoidealidelse?

Klinisk us.: Se spesielt etter epidermale forandringer.

Blodprøver: Ingen spesielle serologiske funn. Økt hyppighet av organspesifikke

autoantistoffer, men ikke nødvendig eller nyttig å lete etter slike uten kliniske

holdepunkter for sykdom.

Urin: Stix.


Annet: KOH preparat ved mistanke om pityriasis versicolor.

Utredninger

71

16. Svangerskapsdermatoser - differensialdiagnoser

Sykdom

Forekomst

Start

Lokalisasjon

Residiv i

senere

svangerskap

Pruritus

gravidarum

Vanlig 3 trim. Ekskorierte

papler. Ikterus.

Ingen

primærlesjon.

Generalisert Ofte

Prurigo

gestationis

Vanlig 4-9 mnd. Ekskorierte

papler

Strekkesider av

ekstremitetene

Sjelden

Svangerskaps-

pemphigoid

(tidl. herpes

gestationis)

Sjelden 4-9 mnd. Evt.

kort etter fødsel

Erytematøse*

papler,

vesikler, bullae

Abdomen,

ekstremiteter,

generalisert

90%

Polymorft

svangerskapsut

slett (tidl.

PUPPP)

Middels hyppig 3. trim. Erytematøse

urtikarielle

papler og plakk

Abdomen,

ekstremiteter

Nei

Papuløs

svangerskaps-

dermatitt

Sjelden 1-3. trim. Krustebelagte

urtikarielle

papler

Generalisert Ja

SVANGERSKAPSPEMPHIGOID (tidl. herpes gestationis).

Forekomst: Meget sjelden.

Vanligste starttidspunkt: 2. trimester.

Klinikk: Kløende, erythematøse, urtikarielle papler og plakk. Etter hvert vesikler/bullae.

>90%: lesjonene starter periumbilikalt.

Histologi: Økt antall eosinofile gran. i subepidermale bullae.

IF: Direkte-: Nedslag av komplement langs BM.

Indirekte-: Sirkulerende IgG1-antistoffer kan påvises.

Behandling: Milde tilfeller: Antihistaminer.

Lokale steroider.

Ved bullae/generalisert: Steroider p.o. (start 40 mg med rask nedtrapping til 10 mg som

vedlikeholdsbehandling).

Utredninger

72

Polymorft svangerskapsutslett (tidl. PUPPP)

Forekomst: Vanlig.


Klinikk: 1.gangsfødende. Utslettet starter i striae på abdomen. Polymorft utslett med intens kløe.

Området rundt navlen oftest uaffisert.

Histologi: Ingen forandringer i epidermis. I retikulære dermis ses perivaskulære lymfocytt- og

histocyttinfiltrater, samt ødem.

IF: Negativ.

Behandling: 1. generasjons antihistaminer, UVB, lokale steroider.

Svangerskapsprurigo

Forekomst: Relativt vanlig.


Klinikk: Små ekskorierte, kløende papler, spesielt på strekkesiden proximalt på ekstremitetene.

Histologi: Ingen bestemte funn.

IF: Negativ.

Behandling: 1. generasjons antihistaminer, lokale steroider.

Kløende svangerskapsfollikulitt

Forekomst: Uvisst.

Vanligste starttidspunkt: 2-3. trimester.

Klinikk: Kløende små erythematøse papulopustler på truncus eller ekstremiteter.

Histologi: Follikulitt uten mikrober.

IF: Negativ.

Behandling: Benzyl peroxyd lokalt. (Usikker effekt av lokale steroider).

Utredninger

73

17. Vedr. røntgenundersøkelse av vaskulære forandringer.

Jeg viser til tidligere informasjon vedr. hemangiomgruppen som etter hvert nå begynner åfungere

veldig bra! Vi har hatt en del diskusjoner internt hos oss om nytten av de forskjellige

røntgenundersøkelser:

1. Ultralyd: Ved denne teknikk ser man godt de arterielle og venøse kar i den vaskulære

tumor. Det gir en dårlig avgrensning mot omliggende strukturer og er spesielt velegnet for å

se på tilførende og fraførende karstammer med tanke på evt. sklerosering.

2. MR: Når denne gjøres i 3 plan gir den en svært god avgrensning av bløtdelstumores slik

som de vaskulære tumores er. Dette er den beste preoperative undersøkelse med tanke på å

fjerne en mindre vaskulær tumor hvis den ikke er helt adherent til ben.

3. CT: Gir en svært god oversikt over hvordan de benete strukturer er i forhold til bløtdelene.

Gis kontrast i tillegg kan selve tumor lades opp. CT er ikke god i dybden og gir en relativt

dårlig vevskarakteristikk.

( Nils-Jørgen)

Utredninger

74

18. Venøse leggsår

Diagnostikk og behandling ved Hudavdelingen, Rikshospitalet - januar 1996.

Definisjon: ”Kronisk venøst leggsår” - Sår nedenfor kneleddet som ikke tilheler i løpet av 6 uker og

hvor venøs feilfunksjon er den vesentligste årsak.

Denne anbefalingen gjelder kronisk venøse leggsår uten andre årsaksfaktorer av betydning, som for

eksempel arteriell insuffisiens, diabetes, vaskulitt eller malignitet.

Uttrykket ”venøst leggsår” blir brukt synonymt med ”kronisk venøst leggsår” (KVL).

Diagnostikk

Symptomer (anamnestisk).

Tyngdefølelse i benet, spesielt om kvelden og i varmt vær.

Smertene lindres når benet heves.

Oftest ikke sterke lokale smerter, men dette kan forekomme.

Pasienten har registrert åreknuter i hevelse i benet.

Tegn (klinisk).

Såret er ofte lokalisert på innsiden (medialt) av nedre tredjedel av leggen.

Sjelden svart, hard nekrose.

Hyperpigmentering.

Lipodermatosklerose, indurasjon.

Atrophie blanche.

Staseeksem.

Ødem.

Perifer puls, hvis svekket eller ikke palpabel: Trykkmåling med doppler.

Perifer kapillærfyllningstid.

Differensialdiagnoser.

Arteriell insuffisiens, diabetes.

Vaskulitt.

Malign tumor.

Komplikasjoner.

Erysipelas: lokale infeksjonssymptomer, avgrenset rubor, evt. feber. Allergisk kontakteksem:

spesielt etter bruk av lokal antibiotika, ”naturmidler”, parabener, kolofonium, latex,

kortisonpreparater osv.

Utredninger

75

Utredning

Lab:

Hgb

SR/CRP

Fastende B-Glu

Urin stix (albumin, glukose)

Serumkonsentrasjon: Jern, ferritin, sink, albumin.

Bakt. dyrkning:

Kun ved aktuell antibiotikabehandling.

Biopsi:

Til lysmikroskopisk undersøkelse ved mistanke om malignitet.

Ved mistanke om vaskulitt, pyoderma gangrenosum også IF-undersøkelse (fysiologisk saltvann).

Perifer trykkmåling:

Med doppler hvis svekket eller ikke følbar puls. Ved kliniske symptomer forenlig med perifer

arteriell svikt og/eller redusert ankel/armindeks, henvises pasienten til arteriell karkirurgisk

vurdering, vanligvis ved lokal kirurgisk avdeling.

Utredning med henblikk på venekirurgi:

Bør gjøres på alle pasienter med kroniske venøse leggsår. I første omgang henvises alle med KVL <

65 år til Aker sykehus, sirkulasjonsfysiologisk laboratorium.

Venetrykkmåling og fargedopplerundersøkelse er mest aktuelt. Foreløpig kan ikke pasienter

opereres rutinemessig for dyp venøs svikt. Ved venøs reflux > 0,5 sek i vena poplitea påvist med

doppler foreligger dyp venøs svikt. Funnet bør bekreftes med fargedoppler (triplex-scan) som i

tillegg gir visualisering av venen under undersøkelsen. (Lokal røntgenavdeling, karfysiologisk lab.

Aker).

Henvisning til hudtransplantasjon:

Som regel delhudtransplantasjon ved alle store sår med dårlig tilhelingstendens (sårdiameter minst

> 4 cm). Sår som har vært åpne lenge vil ofte få en arraktig forandring i sårbunnen som med fordel

kan fjernes av kirurg.

Behandling

76

BEHANDLING

I. Generell behandling. Teknikker.

1. Lysbehandling UVB……………………………………………………….s. 82

UVA + UVB……………………………………………………………… s. 83

PUVA

- Tablett………………………………………………………………… s. 85

- Bade…………………………………………………………………... s. 87

2. Laserbehandling Co2…………………………………………………….... s. 88

Dye………………………………………………………………………... s. 89

Argon……………………………………………………………………... s. 91

3. Elektrobehandling………………………………………………………… s. 92

4. Grensestråler……………………………………………………………… s. 94

5. Kryobehandling…………………………………………………………… s. 96

6. Antiseptiske behandlingsmetoder (se neste utgave)

7. Magistrelle resepter (se neste utgave)

8. Rekvirering av parykk…………………………………………………….. s. 97

9. Terapeutisk venesectio……………………………………………………. s. 99

II Behandling av spesielle tilstander.

10. Alopecia areata……………………………………………………………. s. 101

11. Hirsutisme………………………………………………………………….s. 102

12. Residiverende after………………………………………………………...s. 103

13. Borreliainfeksjoner………………………………………………………... s. 105

14. Porfyria cutanea tarda……………………………………………………...s. 106

15. Mycosis fungoides

16. Mustinbehandling av MF

17. Cytostatikabehandling av MF

18. Ulcus cruris (se neste utgave)

19. Furunkulose

20. Basalcellecarcinom………………………………………………………...s. 108

21. Spinocellulært carcinom…………………………………………………...s. 109

22. Pigmenterte lesjoner………………………………………………………. s. 110

23. Hyperhidrose……………………………………………………………… s. 111

24. Pustulosis palmoplantaris (se neste utgave)

25. Herpes simplex……………………………………………………………. s. 112

26. Herpes zoster……………………………………………………………… s. 113

27. Fotodermatoser…………………………………………………………….s. 114

28. Acne fulminans…………………………………………………………….s. 115

29. Venøse leggsår……………………………………………………………..s. 116

30. Morfea-lokalisert sklerodermi…………………………………………….. s. 120

31. Osteoporose……………………………………………………………….. s. 121

32. Erythema multiforme………………………………………………………s. 122

33. Sweet’s syndrom………………………………………………………….. s. 122

34. Angioødem, hereditært…………………………………………………….s. 123

35. Steven Johnsen, Toxisk epidermal nekrolyse (Lyell)…………………….. s. 124

Behandling

77

Generelt om behandlingskapittelet

Hensikten er å gi en oversikt over de aktuelle alternativer, spesielt der dette er komplisert eller kan

være vanskelig å huske. Vanlige behandlingsformer, slik som behandling av håndeksem, psoriasis

vulgaris og lignende er ikke beskrevet.

I hovedsak er det bare nevnt behandlinger som er spesielle for tilstanden. Generelle tiltak rundt

behandlingssituasjonen er stort sett ikke omtalt, men er selvsagt av betydning.

Husk at medikamenter bare er en del av behandlingen. Generelle tiltak som kan stimulere

pasientens egen helbredelsesprosess bør være en grunnpilar i behandlingen.

Nøkkelord er: empati, omsorg og aktivt samspill med andre yrkesgrupper.

Det viktigste er ikke nødvendigvis at utslettet blir borte, men at pasienten blir i stand til å mestre sin

situasjon.

Den behandling som forordnes skal dokumenteres skikkelig i journalen. Likeledes skal pasienten

informeres om aktuelle bivirkninger, og dette skal også fremkomme i journalen. Der behandlingen

blir langvarig, skal behandlingsstrategien være klar og eksplisitt i journalen.

Behandling

78

HUDPOLIKLINIKKEN FORFATTET 15.01.99 THN

INNHERRED SYKEHUS REVIDERT 10.10.99 THN

PASIENTINFORMASJON HYDREA-BEHANDLING

VIRKEMÅTE

Hydrea (hydrxy-urea) er en mild cellegift som vanligvis benyttes ved behandling av spesielle

blodsykdommer. Stoffet har bremsende effekt på immunforsvaret, og det har vist seg at

hydrea i lav dosering også har effekt ved behandling av psoriasis hos opptil 60 % av

pasientene.

Virkningen av medisinen ved behandling av psoriasis kommer først etter 3-4 ukers behandling.

Behandlingstiden varierer, men er vanligvis flere måneder. Virkningen av hydrea forsvinner når

medisineringen stoppes hos de fleste pasientene, men 20 % av pasientene har effekt i noen måneder

etterpå.

DOSERING

Vanlig dose er Hydrea 1000-15000mg daglig (2-3 kapsler) fordelt på 2 doser.

Kapslene tas til måltid.

BIVIRKNINGER

Hydrea-behandling medfører stort sett lite bivirkninger. Halsbrann og sure oppstøt

forekommer, og kan lindres ved å ta medisinen til måltid. Sjeldent kan man se

feberreaksjoner som bivirkning.

Lett anemi (lav blodprosent) og lavt antall blodplater kan ses under behandling. Hvis verdiene blir

for lave slik at man får symptomer som slapphet eller blødningstendens må man slutte med

medisinen en periode. Økt infeksjonstendens bruker ikke å være noe problem ved

hydreabehandling.

Ta alltid kontakt med hudpoliklinikken hvis du:

Merker lettblødende slimhinner eller hyppige/langvarige neseblødninger.

Utvikler blåmerker i huden uten forutgående skade

Eller får infeksjonssykdommer som krever antibiotikabehandling.

Langtidsbivirkninger antas være særdeles sjeldne. Det er ikke sikkert dokumentert noen økning i

kreftrisiko etter lang tids behandling.

Behandling

79

KONTROLLER

Blodprøver blir kontrollert før behandlingsstart samt under behandlingen. På den måten oppdages

bivirkninger i form av påvirkning på blodet på et tidlig tidspunkt.

Hvis noe er galt med blodprøvene tar vi kontakt med deg.

GRAVIDITET

Preparatet skal ikke brukes under graviditet eller amming.

Prevensjon anbefales for kvinner i fertil alder i behandlingsperioden.

ANDRE FORHÅNDSREGLER

Enkelte pasienter utvikler lysoverfølsomhet under behandling med Hydrea.

Unngå aktiv soling og bruk solbeskyttelseskrem med høy faktor(16 eller mer) så lenge du bruker

Hydrea.

Blodgivere skal ikke gi blod under og 2 uker ette avsluttet Hydrea-behandling.

Har du spørsmål om behandlingen ta kontakt med Hudpoliklinikken Innherred Sykehus,telefon 74

09 85 29.

Behandling

80

KONTROLLOPPLEGG HYDROXYUREA / HYDREA BEHANDLING

For oppstart av behandling:

Kontroll av hematogram, ALAT&, ALP, kreatinin og urin stix.

Under behandling

Ukentlig kontroll av hematogram første måned (hvis ikke hematogram kan tas kontrolleres

Hb, LPK og TPK).

Deretter kontroll av hematogram (Hb, LPK og TPK) hver 2-4 uke resten av behandlingstiden.

TILTAK VED AVVIKENDE LAB_SVAR UNDER BEHANDLING

Hb

En viss reduksjon i Hb (1-2 g /dl) er vanlig og krever ingen spesielle tiltak.

Reduksjon i Hb med mer enn 3 g/dl medfører seponering.

MVC

Øker ofte til rundt 110 under behandling. Krever ingen tiltak

LPK

LPK<2,5 medfører seponering av preparatet.

TPK

Ved TPK< 150 medfører seponering av preparatet.

Behandling

81

I. Generell behandling. Teknikker.

1. Lysbehandling

UVB…………………………………………………………….. s. 82

UVA + UVB……………………………………………………. s. 83

PUVA…………………………………………………………... s. 84

- Tablett…………………………………………………………... s. 85

- Bade…………………………………………………………….. s. 87

2. Laserbehandling

Co2……………………………………………………………… s. 88

Dye……………………………………………………………… s. 89

Argon…………………………………………………………… s. 91

3. Elektrobehandling…………………………………………………... s. 92

4. Grensestråler………………………………………………………... s. 94

5. Kryobehandling…………………………………………………….. s. 96

6. Antiseptiske behandlingsmetoder (se neste utgave)

7. Magistrelle resepter (se neste utgave)

8. Rekvirering av parykk……………………………………………… s. 97

Behandling

82

UVB-behandling

Indikasjon: - Psoriasis

- Urticaria factitia

- Pruritus/ Prurigo

- Eksem

Prinsipp: Bestråling av huden med kortbølget ultrafiolett lys, UVB. Bestrålingen gir økt

pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. I tillegg er det effekt på

immunkompetente celler.

Apparat: Waldmann UV8001K (avd) eller UV7001K, 2 stk. pol. UV7001(TL01).

Utførelse: Energimengden uttrykkes som J/cm2.

Hyppighet: Behandlingen gis 3-5 x pr. uke til tilfredsstillende effekt, deretter

vedlikeholdsbehandling 1-3 x pr. uke etter behov.

Dosering: Dosen må avpasses etter hudtype og hudsykdom. Skjema viser vanlige doser ved

UVB-behandling av psoriasis: med UV7001K og UV8001K

Beh.nummer Energi Antall sek. (omtrent)

1. 0,03 - 0,05 J/cm2 * 15

2. 0,06 - 0,10 J/cm2 30

3. 0,09 - 0,15 J/cm2 45

4. 0,12 - 0,20 J/cm2 60

5. 0,15 - 0,25 J/cm2 75

Videre:

Øk med 0,03 - 0,05 J/cm2 til

maks. 1,6 J/cm2

Til maks 10 min.

* = 40 m J/cm2 osv.

Forsiktighetsregler: UVB er carcinogent, men risikoen ved langvarig UVB-behandling av

psoriasis er beregnet til å være i samme størrelsesorden som risikoen for

utearbeidende i Sør-Skandinavia. Likevel: ikke bruk høyere doser eller lenger

behandling enn nødvendig. Beskytt området som ikke trenger behandling, for

eksempel genitalia og ansikt/bryst. Kontroller pasienten med tanke på

premaligne og maligne hudforandringer én gang i året ved fullstendig

undersøkelse av huden. Samtidig bruk av immunsuppressiva under eller etter

behandlingen øker trolig sjansen for malignitetsutvikling.

Behandling

83

Skjema viser vanlige doser med UUB- (TL01) behandling med UV7001

Hudavdelingen Rikshospitalet, juli 2000

TL01 – Smalspektret UVB belysning (311 nm)

Veiledende økningstabell for lysbehandling med TL01:

Begynnerdose: 0,40 J/cm2

(dette vil ved en effekt på 13,78 m W/ cm2 være 29 sek).

Videre økning deles i to ut fra kategorisert hudtype:

Hudtype I – II: ca. 0,20 J/cm2

økning for hver behandling.

Hudtype III – V: ca. 0,30 J/cm2

økning for hver behandling.

Doseringen vurderes ut fra pasientens reaksjoner. Behandlingen skal merkes, som UVB gitt med

kombinasjons-lyskabinetene.

Fra 1,60 J/cm2

vil det komme varsel om ”høy dose”. Apparatet vil ikke gi høyere enn 3,0 J/cm2

.

UVA + UVB-behandling

Indikasjon: Eksem, AD, Prurigo

Prinsipp: Bestråling av huden med kombinasjon av UVA og UVB med separate rør.

Bestrålingen kan gi økt pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. I tillegg er

det en effekt på immunkompetente celler.

Apparat: Waldmann UV8001K og UV7001K.

Utførelse: Energimengden innstilles separat for UVA og UVB rør. Maskinen regner selv ut

bestrålingstid ved innstilt dose.

Hyppighet: Behandlingen gis 3-5 x pr. uke til tilfredsstillende effekt, deretter

vedlikeholdsbehandling 1-3 x pr. uke etter behov

Doser. Se doseringsskjema for behandling av atopisk dermatitt (neste side)..

Forsiktighetsregler: Ved denne behandlingen er UVB-dosen lav. Behandlingen kan

anses som meget sikker i forhold til carcinogenese. Utstrakt bruk

vil kunne påvirke fotoaldringen av huden.

Behandling

84

UVA - UVB ved atopisk dermatitt

Både startdoser og videre økning skjer etter individuell vurdering av pasienten.

Gjennomsnittsdoser kan være:

Beh.nummer UVA UVB

1.

2,0 J/cm2

0,02 - 0,04 J/cm2 * (ca. 15

sek.)

2. 2,5 ” 0,03 - 0,06 ”

3. 3,0 ” 0,04 - 0,08 ”

4. 3,0 ” 0,05 - 0,10 ”

5. 3,5 ” Øke

6. 3,5 ” fra

7. 3,5 ” 0,01 til

8. 4,0 ” 0,03 J/cm 2

9. 4,0 ” pr.

10. 4,0 ” gang.

11.

Kan evt. økes videre til 6,0

J/cm2

Øker fra 0,01 til 0,03. Kan

evt. økes videre til 0,6 J/cm2.

* = 40 m J/cm2

osv.

Behandling

85

”Tablett” PUVA:

Indikasjon: - Psoriasis

- Mycosis fungoides

Prinsipp: Kontrollert fototoksisk reaksjon ved bestråling av huden med langbølget UV

lys etter peroral tilførsel av fotoaktivt stoff.

Medikament: Methoxalen kapsler 10 mg ”Geroxalen” (Nycomed) 0,6 mg pr. kg kroppsvekt

(2-6 kapsler) ca. 1 time før bestråling, sammen med litt mat eller melk (fett).

Medikamentet forskrives på blå resept, pkt. 31. Sternrapporten viser

doserelatert økt risiko for spinocellulært carcinom med økende antall joule.

Økningen tiltar raskt mellom 1000-2000 J. (Robert Stern 1995).

Det er to alternativer til den systemiske psoralenkomponenten i PUVA-behandlingen:

1. Geroxalen kaps. á 10 mg.

Inneholder: metoxalen.

Pris: 100 stk. kr. 765,-. Dette preparatet dekkes etter pkt. 31 (blå resept) slik at egenandelen som

pas. betaler er 275,50 (= 36 % av beløpet).

Skal tas 1 time før UVA.

2. Oxsoralen kaps. á 10 mg.

Inneholder: metoxalen.

Pris: 100 stk. kr. 530,-. Dette preparatet dekkes ikke uten videre etter pkt. 31 fordi dette

preparatet ikke står på RTV’s liste (uregistrert i Norge). Man kan likevel søke om dette på

vanlig skjema, men da vil gjerne apoteket at en kopi av søknaden festes til resepten.

Skal tas 2 timer før UVA.

Poliklinikkens avd.overlege må fornye søknaden til apoteket om reg.fritaket 1 gang pr. år.

NB! Resepten må eksp. på RH’s apotek.

Doseringen for de to alternativene er lik; det vil si 0,3 - 0,6 mg/kg.

Apparat: Waldmann UV7001K og UV8001K. Plate / bur PUVA 180/200

Hyppighet: Det gis vanligvis 2 behandlinger pr. uke, evt. mer sjelden som

vedlikeholdsbehandling.

Doser: Husk at dosen er en funksjon av både methoxalendosen og UVA-dosen. Ved

ovennevnte medikamentdoser brukes for eksempel følgende skjema (må

individualiseres):

Beh. nummer Dose

1. 1 - 2 J/cm2 (vanligvis 2)

2. 3 J/cm2

3. 4 J/cm2

Videre: Øk med 1 J/cm2 til 6 -

Behandling

86

Bivirkninger /

forsiktighetsregler: Husk at erythemreaksjonen kulminerer først etter 2-3 dager. Solbriller

med UVA-filter (polariserte) brukes i 8 timer etter at tablettene er tatt.

Unngå sterk soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling, spesielt de

første 8 timer etter tablettinntak. Husk at UVA passerer vindusglass.

Bivirkninger: Cancerutvikling er rapportert. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det

er usikkert hvordan PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for

eksempel MTX eller CsA) vil virke inn på sjansen for kreftutvilling i huden.

Teoretisk er kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende

indikasjon. Mer enn antall Joule, som dog helst ikke bør overskride 2000 J, er

antall behandlinger avgjørende for cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger

kan risikoen for cancerutvikling anses som minimal.

Kontroll: Blodprøve tas før behandlingen starter.

Hgb. alk.fos.tot.bil

SR ALAT Kreat.

Hvit ASAT evt. -GT hvis forhøyet verdier av blodprøve.

Ved langvarig PUVA-behandling - kontroll hver 3. måned.

Behandling

87

PUVA ”Bade”

PPP/ kronisk håndeksem.

Prinsipp: Bestråling av huden med langbølget UV lys etter lokal tilførsel av fotoaktivt stoff.

Medikament: Tripsor (trimethylpsoralen 0,5 mg/ml, Orion), flasker av 100 ml. Utleveres på

reg.fritak, eventuelt på blå resept etter separat søknad § 2.

Apparat: Waldmann UV8001K, UV7001K, PUVA 180 og PUVA 200.

Utførelse: Badevannet tilsettes 100 ml (1 flaske) Tripsor til ett kar (ca. 200 l vann). Bestråling

umiddelbart etter bading. Ved lokalbehandling av hender/føtter: (10 ml Tripsor til 20

l vann). 0,5 ml Tripsor til 1 l vann. Badet skal vare i 10 minutter.

Doser: UVA-dosen ved bade-PUVA er mye lavere - ca. 1/10 - enn ved tablett-PUVA.

Husk: Effekten er en funksjon av både psoralendosen og UVA-dosen.

Antall behandlinger pr. uke: 2.

Startdose: 0,1 - 0,3 J/cm2 (= 10 - 30 sek.).

Tabellen tir et eksempel på doseøkning, men må alltid tilpasses individuelt.

Uke nummer Dose (J/cm2)

1 0,10

2 0,15

3 0,20

4 0,25

5 0,30

6 0,35

7 0,40

Senere 0,45

Forsiktighetsregler: Husk at erythemdosen kulminerer først etter 2-3 dager. Unngå sterk

soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling. Særlig viktig første 8 timer

etter behandling, men økt følsomhet for UVA i opptil 48 timer. Husk at UVA

passerer vindusglass. Det er liten terapeutisk bredde i denne behandlingen.

Karsinogenese: Cancerutvikling er rapportert ved PUVA-behandling, muligens også malignt

melanom. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det er usikkert hvordan

PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for eksempel MTX eller

CsA) vil virke inn på sjansen for kreftutvikling i huden. Teoretisk er

kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende indikasjon.

Mer enn antall Joule er kanskje antall behandlinger avgjørende for

cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger kan risikoen for cancerutvikling

anses som minimal.

Behandling

88

Laserbehandling: CO2

Prinsipp: Bølgelengden er 10,6 mikro-meter. Laseren varmer opp vevsvæsken som fordamper.

Apparat: Sharplan 20 C

Utførelse: Defokusert laserstråle fjerner patologiske vev ved fordamping.

Fokusert laserstråle har skjærende virkning.

Doser: Defokusert stråle 2-10 W

Fokusert stråle 10-15 W

Scanner: 125 mm : 6-8 W - for epidermal skade

200 mm : 16-18 W - for epidermal skade

Uten scanner: 2-5 W - for epidermal skade

Forsiktighetsregler: Kan gi vevsskader og arr.

Alle må anvende spesielle briller i operasjonsrommet.

Spesiell laser-maske skal brukes ved kondylonbehandling.

Bruk sug for å lede bort dampen.

Behandling

89

Laserbehandling: Pulset karlaser (Dyelaser)

Prinsipp: Ved en bølgelengde på 585 nm og en pulsvarighet på 450 sek. Oppnås selektiv

fototermolyse av blodkar.

Apparat: Candela SPTL-1B Vascular Lesion laser

Spotsize 2, 3, 5 og 7mm.

Utførelse: Hos barn < 5 år kan alle lokalisasjoner av Nevus flammeus/ port- wine stain

behandles.

> 5 tilbys kun behandling av Nevus flammeus, ansikt, hals, underarmer, hender og

øvre del av bryst.

Ved første konsultasjon settes testfelter med 2-3 pulser (7mm spotsize).

Testfeltene evalueres etter ca. 3 måneder. Behandlingen gjentas hver 6-8 uke på

ubehandlet hud. Skal samme hudområde behandles, må det gå 2-3 måneder mellom

hver behandling. Hos pasienter som opplever behandlingen smertefull, kan EMLA

krem legges på 1-2 timer før behandling. Barn yngre enn 6-7 år har oftest behov for

generell anestesi, evt. ispose.

Forsiktighetsregler: Spesielle briller må anvendes av alle i operasjonsrommet. Spesielt

beskyttelseslokk for bulbus legges foran pasientens øye ved behandling

av øyelokk.

Doser:

Teleangiectasier

og spider nevi: Bruk lavere dose i starten 4,5 - 6,5 J/cm2.

Vorter: 10 J/cm2

. Repeter doser til grålig farge.

Nevus flammeus/ port wine stain: Testfelter barn: 5,5 J/cm2, 6,0 J/cm

2, 6,5 J/cm

2

Testfelter voksne: 6,5 J/cm2, 7,0 J/cm

2, 7,5 J/cm

2

Benytt

laveste dose den gir avkleding.

Dosen kan eventuelt økes med 0,5 J dersom ikke ønsket

effekt av forrige behandling. Maks. dose 8,0 J/cm2.

Samme område må ofte behandles 4-6 ganger.

Behandling

90

Pigmentlaser (rubin laser)

Prinsipp: Laserenergien knuser pigmentet slik at det blir tilgjengelig for makrofager som

frakter det til leveren. Melanosomene (muligens melanocyttene) og mørkegrønt, sort,

grått, brunt pigment (traumatisk eller profesjonelt) i hud og hår.

Apparat: Sharplan 5000

Spotsize 3,4,5,7 mm

Utførelse: Modus:

Free running, stor varmespredning i vevet.

Q- switch, liten varmespredning i vevet.

Testfelter ved første konsultasjon som evalueres etter 6-8 uker.

Doser: Q-switch -Epidermalt pigment( efelider, lentigines, flate sehorroiske voter).

-Dermalt pigment( Ota/Ito, tatoveringer)

Testfelt 4-6 J/cm2

. Ofte nødvendig med langt høyere doser ved behandling av

dermalt pigment.

Free running

-Nevi 15-20 J/cm2

Behandling

91

Laserbehandling: Argon

Prinsipp: Ved hjelp av bølgelengder på 488 nm og 514 nm og en pulsvarighet på 0,1 og

0,2 sek. oppnås termisk skade av de patologiske kar samt omgivende vev og

epidermis.Deffekt lar seg ikke reparere.

Apparat: System 920 Argon/Coherent.

Utførelse og doser: Ved første konsultasjon settes testfelter fra 1-2 W og pulsvarighet 0,1 og 0,2

sek. Testfeltene evalueres etter 3-6 måneder.

Forsiktighetsregler: Barn under 16 år skal ikke behandles. Spesielle briller må anvendes av

alle i operasjonsrommet. Behandlingen har liten terapeutisk bredde og

kan gi arrdannelser.

Kommentar: Argonlaseren er nå for det vesentligste avløst av vår pulsete fargelaser. Den

kan imidlertid med fordel anvendes ved spider nevus og eventuelt mer

papuløse og dypfiolette hemangiomer. Kan være bedre enn fargelaser ved

leppehemangiomer og venectasier. Brukes ved angiofibromer og

angiokeratomer.

Laseren brukes også ved neseblødninger, spesielt Mb. Osler.

Behandling

92

Diatermi, elektrokoagulasjon

Prinsipp: Høyfrekvent elektrisk strøm, som ikke stimulerer nerver og muskler, sendes gjennom

kroppen. Det brukes to elektroder. Den ene er liten med høy strømtetthet, som gir

stor motstand og varmeutvikling i huden. Den andre er en indifferent plate, hvor det

ikke blir varmeutvikling. Behandlingen gir overfladisk vevsskade. Ved

elektrodessikasjon er elektroden i kontakt med huden. Ved fulgurasjon er det ikke

kontakt og ladningene ”hopper” over på huden.

Apparat: ERBE ICC 58

Utførelse: Smerten øker med strømstyrken. Notèr styrken i journalen.

Cut-funksjonen fungerer som en ”varm kniv”. Brukes i praksis ikke på epidermis,

kun subcutis. Mindre blødning i snittflaten enn kniv og gir rask skjæring.

Koagulasjonsfunksjonen brukes til koagulering av vev. Monopolar gir rask og

effektiv koagulering. Bipoler diatermi via to pinsettben er mer vevsvennlig og kan

evt. brukes ved pacemaker. Indifferent plate legges på et område som er rikt

vaskularisert (lår, nates).

Doser: Det brukes høy spenning (2000-5000 V) og lav strømstyrke (100-500 mA), frekvens

0,5 - 1,0 MHz, 15-20 W.

Forsiktighetsregler: Ikke vask huden før behandling med spritholdige løsninger! Brannfare!

Elektroden må steriliseres etter bruk!. Instrumenter på huden vil kunne

gi nekroser. Spør alltid om pasienten har gjennomgått ortopediske

operasjon eller har metall i kroppen. OBS: smykker, piercing, spiler i

BH, ikke hud inntil metall. Risikerer i tilfelle innvendige nekroser.

Indifferent plate holdes langt unna metall. Ikke behandle pasienter med

pacemaker. Strømmen forstyrrer pacemakeren.

Dessikasjon (dyp koagulering):

Brukes til dyp koagulering av vev som er i direkte kontakt med den aktive elektrode.

Fulgurasjen (overflatekoagulering):

Dette er den vanligste innstillingen.

Behandling

93

Elektrokoagulasjon: stopper blødning med strøm

Prinsipp: Høyfrekvent elektrisk strøm, som ikke stimulerer nerver og muskler, sendes gjennom

kroppen. Det brukes to elektroder. Den ene er liten med høy strømtetthet, som gir

stor motstand og varmeutvikling i huden. Den andre er en indifferent plate, hvor det

ikke blir varmeutvikling. Ved elektrokoagulasjon brukes lav spenning og høy

strømstyrke. Sammenlignet med elektrodessikasjon/fulgurasjon gir dette større

varmeutvikling, dypere vevsskade og større arr.

Apparat: ERBE.

Utførelse: Bruk anestesi. Markèr lesjonen før anestesien settes. Begynn med moderat

strømstyrke. Øk eventuelt hvis nødvendig. Vevsskaden svarer til det avblekede

området.

Doser: Det brukes lav spenning (< 200 V) og høy strømstyrke (250--4000 mA), frekvens 0,5

- 1,0 MHz.

Forsiktighetsregler: Kan gi stygge arr.

Ikke vask huden før behandling med spritholdige løsninger! Brannfare!

Elektroden må steriliseres etter bruk! Blir ikke sterilisert av

varmeutvikling, som skjer mest i huden. Ikke behandle pasienter med

pace-maker. Strømmen forstyrrer pace-makeren, men bare så lenge

strømmen er på.

Behandling

94

Elektrokauter

Prinsipp: Termoskade av hud med et glødehode. Det brukes lav spenning, høy strømstyrke og

stor motstand i glødehodet (evt. nål eller slynge). Koagulerer/forkuller vevet.

Apparat: RIMMERS BROTHERS.

Utførelse: Bruk anestesi. Temperatur (strømstyrke) og applikasjonstid bestemmer vevsskaden.

Elektroden trenger ikke steriliseres etter bruk.

Forsiktighetsregler: Skaden tilheler forholdsvis langsomt. Kan gi stor fare for arr. Ikke vask huden

før behandling med spritholdige løsninger! Brannfare!

Grensestråler (syn: Buckystråler)

Prinsipp: Stråler med litt lengre bølgelengde enn vanlige røntgenstråler. Strålene har

røntgeneffekt, men virkningen er svak. Effekten er begrenset til øverste 1-2 mm i

huden.

Apparat: Progressus Medica AB. Rørspenning 10 kV.

Doser: Dosen angis i Gy (Grey). 1 GY = 1 J/cm2 = 100 rad. Dosen innstilles (beregnes) på

grunnlag av kV (velges), mA (velges) og avstand til hud. Standard innstilling hos oss

er 10 kV, 10 mA og 10 cm hudavstand. Dosen blir da proporsjonal med tiden.

Se tabell for mer spesifiserte doser.

Ved hudforandringer der det kan være ønskelig med noe dypere virkning, for

eksempel palmoplamtar psoriasis, kan pasienten eventuelt henvises overlege Johan

Tausjø (DNR), som kan øke spenningen til for eksempel 40 kV.

Utførelse: Henvis til Test- og behandling, som administrerer behandlingen. Behandlingen

gjennomføres gjerne med 1 eller 2 behandlinger i uken, behandlingene kan gis

hyppigere, eventuelt hver dag.

Forsiktighetsregler: Carcinogenese. Sjansen er kumulativ. Med maksimal livstidsdose < 100 Gy

pr. hudområde er risikoen ytterst liten (= 10 behandlingsrunder).

Ingen max. grense.

Behandling

95

Grensestråler ved ulike tilstander

Diagnose Lokalisjon Dosering (Gy) Antall

behandlinger

Forventet effekt

Psoriasis Hodebunn

Kropp

Intertriginøst

4

3-4

1-2

6

6

6

Meget god

Meget god

Meget god

Eksem Hender, kropp

Intertriginøst

3-4

1-2

6

6

Meget god

Meget god

Nevrodermitt Kropp 4 6 Meget god

Pruritus ani 1-3 6 God

Lichen sclerosus

Et atrophicus

Vulva 0,5-2 6 God

Neglpsoriasis 5 10 Middels

Lichen ruber Kropp 3-4 6 Middels

Kommentar: Effekten av grensestråler er generelt varierende. Innen alle de ovennevnte grupper vil

det finnes en god del pasienter som ikke responderer.

Lindeløf B. Acta Dermatol Venereol Suppl (Stockh)

1987 ; 132: 1-67

Se for øvrig pasientinformasjon.

Behandling

96

Kryobehandling

Prinsipp: Hurtig nedkjøling av vev med krystallisering av cellene.

Apparat: CryAc. Brymill Corporation, USA

Flytende nitrogen: Leverandør: AGA

Utførelse: Nitrogenet sprayes på enten direkte eller tangensialt. Applikasjonstid og

applikasjonsform er bestemmende for hvor stor vevsskaden blir. Raskt gjentatte

nedkjølinger øker effekten. Notèr tinetid i journalen. Tinetid = tid fra helt frossent til

helt smeltet.

Notere: Halo ____________ mm, tinetid ____________ sek. Dysestørrelse

Doser:

Tilstand Metode Halo Tinetid

Solar keratose Spray 2 mm 15-20 sek.

Lentigo Spray, evt. flat probe 1-2 mm 10-15 sek.

Verrucae vulg. Spray, evt. tangentielt 1 mm 15-45 sek.

Behandlingene gjentas èn til to ganger etter opptining.

Forsiktighetsregler: problemet med metoden er at det kan være vanskelig å begrense vevsskaden

til det vev som ønskes destruert. Det kan lages store nekroser ved for kraftig

behandling. Bruk gjerne konus for å lokalisere avkjølingen. Spesielt bør en

tenke på dette ved behandling av fotvorter, da ulcerasjoner i fotsålene tilheler

meget tregt på grunn av manglende adnexstrukturer og trykk. Over ledd, vis

ekstra forsiktighet.

Ved for kraftig behandling av lentigenes kan det oppstå varige

hypopigmenteringer.

Hovedregel: Frys heller for lite enn for mye og gjenta i stedet

behandlingen om nødvendig.

Vær forsiktig ved håndtering av flytende nitrogen (skvett i skoen osv.).

Behandling

97

Parykk

Regler vedrørende godtgjørelse, § 8A:

Det ytes godtgjørelse for utgifter til en eller flere parykker i kalenderåret etter den trygdedes behov.

Det kan ikke ytes godtgjørelse med mer enn i alt kr. 4.250,- pr. år.

Til barn og ungdom under 18 år som trenger særlig kostbar parykk, ytes full godtgjørelse for

nødvendige utgifter til inntil to parykker pr. kalenderår.

Det ytes ikke godtgjørelse for utgifter til vedlikehold og annet stell av parykk, men det kan i stedet

for parykk ytes stønad til hodeplagg m/inntil kr. 4.250,-/ kalenderår.

Ved anskaffelse av parykk:

Lege/pasient kan ta kontakt med parykksalongen ”Haldis” Engebrigtsen & Co., Det Norske

Radiumhospital, tlf.: 22 93 40 00, linje 9531, for timeavtale. Time fås på kort varsel.

Pasienten skal helst betale parykken selv og deretter få refusjon fra trygdekontoret. Trygdekontoret

vil at den som skal ha refusjonsbeløpet også fremmer kravet, da det på den måten unngås ekstra

papirarbeid. Legeerklæring om medisinsk behov for parykk må følge regningen.

Firma Ruhs, Th. Heftyesgt. 52, tlf.: 22 44 74 23, er også en solid parykksalong.

§8 Parykk

§8 første ledd

[ Endret 6/99, 12/00, 1/01, 4/01. ]

Ved første gangs anskaffelse må det godtgjøres av spesialist i hudsykdommer (dermatolog) at

hårtapet (alopecia) skyldes sykdom eller behandling for sykdom.

Det skilles mellom to typer tilstander til grunn for alopecia:

a. Alopecia areata (flekkvis håravfall) er en sykdomstilstand med ukjent årsak. Alopecia areata

forekommer i ulike grader. Omfatter hårtapet hele, eller praktisk talt hele, hodebunnen,

brukes betegnelsen alopecia totalis. Er hårtapet utbredt til all kroppsbehåring, betegnes

tilstanden alopecia universalis. Som oftest er hårtapet lite, og i de fleste tilfeller vil håret

vokse ut igjen. Dersom hårtapet er så utbredt at parykk er nødvendig, kan det ytes stønad.

b. Alopecia androgenetica (mannlig håravfall) er håravfall som skyldes androgene faktorer og

androgen stimulering av hårfolliklene (androgener er viriliserende hormoner). De fleste

tilfeller av håravfall er av androgen type og forekommer hos begge kjønn. Det ansees ikke

som en sykdomstilstand og kan derfor ikke gi rett til stønad til parykk, uansett yrke mv. Det

kan gjøres unntak for barn under 18 år.

I særlige tilfeller med betydelig androgent håravfall hos kvinner kan det ytes stønad til

parykk. Det må foreligge erklæring fra spesialist i hudsykdommer.

Behandling

98

Behov for parykk etter behandling for sykdom foreligger særlig etter medikamentell behandling,

f.eks. etter behandling av kreft. Det kan også være aktuelt å gi stønad til personer som har fått håret

fjernet i forbindelse med kirurgisk inngrep, eller har fått skjemmende arr i hodebunnen etter

operasjon/ulykke (f.eks. brann).

Ved ulike teknikker kan hår skjøtes til gjenværende hår (f.eks. hårerstatning, hair-extension o.l.).

Dersom dette kan erstatte parykk ved hårtap, kan det ytes stønad til dekning av utgifter. De vanlige

vilkår for rett til stønad ved hårtap gjelder.

Det kan ikke ytes stønad etter denne bestemmelse til ulike former for hårimplantasjon/-

transplantasjon.

Det kan heller ikke ytes dekning av utgifter til behandling for å få håret tilbake ved alopecia

(minoxidilbehandling o.l.).

§8 andre ledd

Det er ikke anledning til å overføre « gjenværende midler » til påfølgende år. Det vil si at dersom

medlemmet kun kjøper en parykk til f.eks. 3.000 kroner ett år, kan ikke 1.250 kroner « overføres »

til det påfølgende år.

Det kan heller ikke ytes stønad slik at medlemmet forskutterer fremtidig stønad til parykk og får

dekket utgifter utover 4.250 kroner mot ikke å få stønad påfølgende år.

Dekning med inntil 4.250 kroner kan ikke overskrides ved behov for dyrere parykk på grunn av

allergi.

§8 tredje ledd

Ingen kommentar.

§8 fjerde ledd

Ingen kommentar.

§8 femte ledd

Innenfor rammen på 4.250 kroner kan det ytes stønad til både parykk og lue til et medlem.

Parykk

Godtgjørelse etter §8

Krav om legeerklæring fra dermatolog om hårtapet skyldes sykdom eller behandling av sykdom.

Alopecia aerata godkjennes dersom hårtapet er så utbredt at parykk er nødvendig. Alopecia

androgenetica anses ikke som en sykdomstilstand og kan derfor ikke gi rett til stønad til parykk,

uansett yrke mv. Det kan gjøres unntak for barn < 18 år. I særlige tilfeller med betydelig androgent

håravfall hos kvinner kan det ytes stønad til parykk. Alopeci etter behandling for sykdom

(medikamenter, arr etter kirurgi, ulykker, brann) kan også gi dekning.

I tillegg til parykk kan det også ytes stønad til teknikker der hår skjøtes på gjenværende hår (f. Eks.

hårerstatning, hair-extension og lignende) og lue. Det ytes ikke støtte til hårimplantasjon/

transplantasjon eller behandling for å få håret tilbake (minoxidil og lignende).

Det dekkes inntil 4 250,- pr. år. Medisinsk behov for dyrere parykk eller hårerstatning (allergi) gir

ikke høyere dekningsgrad. Det er ikke mulig å overføre ”gjenværende midler” til neste år.

http://www.lovdata/rsk/rtv – for oppdatert informasjon.

http://www.lovdata/rsk/rtv

Behandling

99

Terapeutisk venesectio

For henvisning av pasienter for terapeutisk venesectio, ta kontakt med Enhet for

Transfusjonsmedisinske spissfunksjoner på IMMI. Tidspunkt for tapping avtales med bio-

ingeniør (tlf: 73807). Pasienten får med seg utfylt RTV henvisning til spesialist.

Behandling

100

II. Behandling av spesielle tilstander

9. Alopecia areata……………………………………………………... s. 101

10. Hirsutisme…………………………………………………………... s. 102

11. Residiverende after…………………………………………………. s. 103

12. Borreliainfeksjoner…………………………………………………. s. 105

13. Porfyria cutanea tarda………………………………………………. s. 106

14. Mycosis fungoides

15. Ulcus cruris (se neste utgave)

16. Furunkulose

17. Basalcellecarcinom…………………………………………………. s. 108

18. Spinocellulært carcinom……………………………………………. s. 109

19. Malignt melanom…………………………………………………… s. 110

20. Hyperhidrose……………………………………………………….. s. 111

21. Pustulosis palmoplantaris (se neste utgave)

22. Herpes simplex……………………………………………………... s. 112

23. Herpes zoster……………………………………………………….. s. 113

24. Fotodermatoser……………………………………………………... s. 114

25. Acne fulminans……………………………………………………... s. 115

26. Venøse leggsår……………………………………………………… s. 116

27. Hereditært angioødem……………………………………………… s. 123

Behandling

101

9. Alopecia areata

Behandlingsalternativer:

Generelt: Informasjon, kommuniksajon og tålmodighet er viktigst. Realistisk prognose(= ikke

for god). Ingen behandling har en så varig og god effekt at det oppnås en reell

kosmetisk gevinst. Medikamentell behandling er sjelden indisert. Man bør opplyse

om Landsforeningen Alopecia Areata (brosjyre på avdelingen).

Hjemmeside: http://www.laa.no

Systemiske steroider:

Medikament: Tabl. Prednisolon 5 mg.

Dose: 30 mg som startdose, avtrappende.

Kommentar: Gir ofte gjenvekst, men bare så lenge dosen er relativt høy (for eksempel 20 mg/dag).

Behandlingen har derfor lett for å føre til falske forhåpninger, og er egentlig mer

skadelig enn nyttig.

Unntaksvis kan man eventuelt forsøke potente lokale steroider.

Parykk: Se retningslinjer s. 98

Behandling

102

10. Hirsutisme

Vektlegge defokusering og mestringsstrategier. ”Uansett” behandlingsform ser det ikke ut som noe

fjerner problemet fullstendig. I utredningen av hirsutisme anbefales det å henvise pasienten til

interessert gynekolog. På RH: ”Hirsutismegruppe”, hud / kk.

Epilasjonsateknikker:

5% H2O2 bleking.

Epilasjonspinsett.

Barbering (Lady-shave).

Hårfjerningsmiddel (bariumsulfid, thioglycolat). Hudirritasjon, uttørring og

illeluktende.

Voksbehandling. Hårene må ha en viss lengde (> 1 mm). Smertefullt. Follikulitt.

Plaster.

Elektrolyse/elektrokoagulasjon. permanent ødeleggelse av hårsekken. Bruk

kompetent kosmetolog. Aktuelt å søke trygdestøtte. til behandling av kosmetisk

skjemmende hårvekst i ansiktet. Det ytes et bidrag (pr. 2001) på 60 kr./

behandling, max 100 behandlinger pr. kalenderår.

Antiandrogener: Cyproteronacetat.

Medikament: Diane (2 mg cyproteronacetat).

Dose: Brukes som vanlig P-pille.

Kommentar: Bare delvis effekt etter mange måneder. Effekt opphører ved seponering. Særlig

aktuelt ved samtidig prevensjonsbehov.

Antiandrogener: Spironolakton.

Medikament: Aldactone ”Searle” tabl. 25, 50, 100 mg.

Dose: 50-200 mg daglig eller syklisk (daglig i 3 uker hver måned). Dose avhengig av

alvorlighetsgrad. 100 mg spironolakton svarer til ca. 50 mg cyproteronacetat.

Kommentar: Ikke registrert for denne indikasjon. Brukes av en del endokrinologer og gynekologer

til dette formål. Kfr. Felleskatalogen.

Laser: Av tilgjengelige lasere ser DIODE-laseren ut til å ha best effekt på hårfjerning.

Langtidseffekten er usikker.

Behandling

103

11. Residiverende after

Generelt: Behandling ser ikke ut til å påvirke recidivfrekvensen.

Behandlingsalternativer: Ingen behandling har ennå vist dokumentert effekt.

Beklometasondiproprionat:

Medikament: Becotide nasal nesespray.

Dose: En spray mot hver afte 2-3 x daglig i inntil 7 dager.

Kommentar: Usikkert hvor god effekt dette har. Kan prøves.

Prednisolon:


Dose: 30 mg som startdose, avtrappende på 10-14 dager.

Kommentar: Utmerket effekt i mange tilfeller, men ofte residiv.

Tannpasta:

Det hevdes at det kan hjelpe å bytte til Zendium tannpasta (såpefri).

Røyking:

Folk som røyker gjør ofte den erfaring at problemet med after øker hvis de slutter å røyke. Røyking

har kanskje på en eller annen måte en hemmende effekt på tilstanden. Ingen ideell behandling.

Tetracyklin Arco kapsler til munnskylling:

1 kapsel åpnes og røres ut i 15 ml. vann. Man skyller i 1-2 min. spytter så ut. (Det smaker vondt!).

Der er svært viktig å skylle munnen godt med vann etterpå fordi syren i tbl. er etsende på

tannemaljen, særlig dersom det blir liggende noe av den oppløste tbl. nede i tannkjøttlommene rundt

tennene.

Denne behandlingen gjentar man 3-4 ganger daglig i max 4 dager. Man kan godt slutte før dersom

man har effekt tidligere (gunstig i forhold til å unngå candidainfeksjoner i munnen).

Denne ”kuren” kan man gjenta, men det bør gå min. 1-2 uker mellom hver ”kur”. Dersom dette

fungerer kan man holde på i lang tid (måneder).

Behandling

104

Behandling av larva migrans

Behandlingsalternativer (korrigert versjon pr. 04.12.96):

Mintezol (thiabendazol), MSD, 500 mg, pakninger av 6 tabletter. Dosering 25 mg/kg tablett 4

dager. Hudavdelingen har alltid 1 pakning på lager ved Riksshospitalets apotek.

Rutinebehandling ved Infeksjonsavd., Ullevål sykehus. Kroppsveld i 2-4 dager.

Mectizan (ivermectin), MSD, 6 mg, pakninger av 2 tabletter. Dosering 2 tablett.

Centel (albendazol), Smith Kleine, 400 mg tabletter, pakninger av 100 tabletter, men fåes

kjøpt tabletter enkeltvis på Ullevål apotek Dosering 400 mg x 2 i 3 dager.

Behandling

105

12. Borreliainfeksjon

Forkortelser: ECM: Erythema chronicum migrans.

ACA: Acrodermatitis chronica atrophicans.


Phenoxymethylpenicillin:

Medikament: Femepen (Hydro Pharma) (650 mg tablett).

Dose: 1+1+2 tabletter daglig i 10 dager ved ECM, 14 dager ved ACA.

Styringsparameter: Klinikk, titerfall ved forhøyet titer.

Doksycyklin:

Medikament: Dumoxin (Dumex) 100 mg tablett.

Dose: 1 tablett morgen og kveld utenom måltid i 10 dager ved ECM, 14 dager ved

ACA.

Styringsparameter: Klinikk. Titerfall ved forhøyet titer.

Kommentar: Rikelig drikke til tabletten. Ikke barn < 12 år og gravide. Husk mulig

fotosensitivitet.

Erythromycin:

Medikament: Ery-Max (Astra) 250 mg kapsel.

Dose: 2 kapsler morgen og kveld utenom måltid i 10 dager ved ECM, 14 dager ved

ACA.

Styringsparameter: Klinikk. Titerfall ved forhøyet titer.

Generelt: Utredning og stadieinndeling: se evt. ”Utredninger”. CNS-affeksjon krever

i.v. penicillinbehandling.

Behandling

106

13. Porfyria cutanea tarda (=PCT)


Antimalariamiddel:

Medikament: Klorokinfosfat (Hydro)(250 mg tablett), eller Plaquenil (Winthrop)(200 mg).

Dose: ½ tablett 2 x pr. uke i 2-4 måneder, eventuelt lengre ved behov.

Styringsparameter: Klinikk. S-ferritin og uroporfyrinnivå (i urin).

Kommentar: Bør tas til måltid. Bivirkninger er neppe aktuelt med denne dosen.

Flebotomi:

Metode: Flebotomi gjøres av Klinisk kjemisk avd. etter avtale. Vanlig lab. ark

benyttes.

Dose/

styringsparameter: 400 ml/ uke til hb = 11,0 g/dl eller S-ferritin <20 Mg/l.

Generelt: Husk at man ved PCT har høyere risiko for diabetes (sjekk b-glu) og

leverpatologi (ta hepatittserologi og UL lever). Eliminer levertoksiske

medikamenter og alkohol.

Kompetansesenteret for porfyri- sykdommer (Haukeland) anbefaler at man

kombinerer flebotomi og antimalariabehandling.

Behandling

107

Residiverende furunculose

NB: Før behandling: Ta bakteriedyrkning fra lesjoner og vestibulum nasi.

Hvis terapisvikt: Behandle familiemedlemmer og partnere som er bærere av mikroben.

Ta neseprøve.

Behandelingsalternativer:

Fucidin krem:

I nesen x 2 i minst 14 dager på bærere, 2 måneder på syke. Daglig dusj med Hibiscrub såpe. Egen

håndkle til hver person. God håndhygiene.

Fucidin tbl.:

Moderat infeksjon: 1 tbl. x 2

Alvorlig infeksjon: 2 tbl. x 3

Dersom man vet at mikroben ikke er penicillinaseproduserende, kan man bruke:

Phenoxymethylpenicillin:

Medikament: Femepen (Hydro Pharma) 650 mg tablett.

Dose: 1 + 1 + 2 tabletter daglig i 14 dager.

Kommentar: Brukes bare hvis resistensbestemmelse viser at mikroben ikke er

penicillinaseproduserende.

Penicillinaseresistent penicillin:

Medikament: Diclocil tabletter 500 mg.

Dose: 500 mg x 4. Bærere behandles i 14 dager. Syke behandles i 2 måneder, men med 500

mg x 3 etter 2 uker.

Tetracyclin er uegnet som behandling av denne tilstanden.

Behandling

108

17. Basalcellecarcinomer


Kirurgi:

Indikasjon: Egnet hvis tumor ikke er større enn at defekten lett lar seg dekke. Første valg ved

morfeatype.

Utførelse: Eksisjon i lokalanestesi. Evt. henvise plastisk kirurg.

Kommentar: Rask og grei behandling. OBS! residiv, særlig i sentrale deler av ansikt.

Røntgenterapi:

Indikasjon: Velegnet hvis lesjonen er stor og/ eller ikke så lett lar seg behandle ved kirurgisk

eksisjon.

Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen (se side xx) til fraksjonert bestråling (8-12

behandlinger).

Currettage + CO2-laser/kauter:

Indikasjon: Velegnet til lesjoner på truncus, også store utflytende og eventuelt multiple lesjoner.

Utførelse: I lokalanestesi curretteres lesjonen til alt løst vev er fjernet. Deretter behandles

overflaten med CO2-laser (3-5 W). (Elektro- eller thermokauter kan også brukes,

men særlig den siste gir lett dypere vevsskade, som krever lengre tilhelingstid). Utfør

behandlingen en gang, skrap og gjenta en gang til.

Kommentar: Riktig utført er dette en grei behandling som gir meget gode resultater og lav

residivfrekvens. Såret bør følges opp til det er grodd.

Kryobehandling:

Indikasjon: Egner seg særlig til overfladiske lesjoner på truncus ved multiple

basalcellecarcinomer.

Utførelse: Se kryobehandling, side xx

Kommentar: Problemet er at den terapeutiske bredden er liten. Anbefales derfor ikke til

behandling av basalcellecarcinomer i ansiktet.

PDT (fotodynamisk terapi):

Indikasjon: Superfiscielle, tidvis nodulære, BCC.

Utførelse: Lesjonen curetteres, Metvix krem påføres lesjonen i 3 timer. Belysning med rødt

lys i ca. 10 min.

Kommentar: Aktuell behandling ved lesjoner i ansikt, evt. andre lokalisasjoner hvor annen

behandling er vanskelig gjennomførbar. Utføres på bestemte ukedager etter separat

venteliste.

Behandling

109

18. Spinocellulære carcinomer (SCC)


Kirurgi:

Indikasjon: Førstevalg ved SCC.

Utførelse: Eksisjon i lokalanestesi, eventuelt med henvisning til (plastisk) kirurgi.

Kommentar: Rask og grei behandling. Følges opp med tanke på residiv.

Røntgenterapi:

Indikasjon: Kan være aktuelt der kirurgi ikke lar seg gjennomføre uten store problemer. Særlig

hos gamle.

Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen (se side xx) som gir fraksjonert bestråling.

Kommentar: Kosmetisk oftest meget pene resultater. Ulempen er at pasienten må komme mange

ganger.

Mb. Bowen


Kryobehandlig:

Indikasjon: Egnet ved solitære lesjoner

Utførelse: Se Kryobehandling, side 90

PDT:

Indikasjon: Egnet ved multiple lesjoner, ved større lesjoner samt til legger hos eldre med nedsatt

sårtilhelingstendens.

Utførelse: Se Basalcellecarcinomer, side 101

Røtgenterapi:

Indikasjon: Kan være aktuelt hos pasienter der Kryobehandling og PDT ikke kan gjennomføres.

Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen til fraksjonert bestråling.

Behandling

110

19. Malignt melanom

Krav til eksisjonsrand rundt pigmenterte lesjoner: (i følge WHO)

Histologisk diagnose Reeksisjon

Vanlig godartet nevus Ingen

Godartet juvenilt melanom Ingen

(Lett) uregelmessig nevus Ingen

Dysplastisk nevus Ingen

Dysplastisk nevus med grov atypi Til fri rand

Malignt melanom in situ Til 0,5 cm

Malignt melanom < 1,5 mm tykt Til 1 – 2 cm

Malignt melanom > 1,5 mm tykt Til 2 – 3 cm

Kommentar: Ved mistanke om malignt melanom bør hele tumor eksideres primært med fri rand,

minst 1 mm. Hvis lesjonen er for stor til eksisjon in toto, kan det tas insisjonsbiopsi.

Dette øker ikke sjansen for metastasering. Tumor sendes som ”Cito” preparat. Husk

å angi telefonnummer for svar. Hvis den histologiske diagnosen er malignt melanom,

gir patologen telefonisk beskjed i de tilfeller det er nødvendig med utvidet eksisjon.

Undersøk hele hudoverflaten.

På ekstremiteter bør eksisjonen legges i lengderetning (viktig ved evt.reeksisjon).

Behandling

111

20. Hyperhidrose


Lokalbehandling:

Medikament: Aluminiumklorid hexaklorhydrat 25%, spir. fortis 75% - 30 ml.

Dosering: ”Roll on” flaske. 3 kvelder i strekk, deretter 1 kveld pr. uke.

Kommentar: Huden må være tørr før applikasjon, da det ellers svir mye. Utførlig bruksanvisning i

pakningen. Kun effektiv ved hyperhidrosis axillaris.

Systemisk behandling:

Anticholinergica (Egazil tbl) kan ha en viss effekt, men bivirkningene kommer før effekten.

Bør ikke brukes.

Kirurgi:

Excisjon av kjertler i axillene. Aktuelt ved meget uttalt grad av hyperhidrosis axillaris. Gir gode

resultater. Henvises erfaren plastisk kirurg. Kan forsøkes etter bruk av lokalbehandling.

Iontoforese:

Apparat: Likestrømsapparat med lav spenning (50 V) og lav strømstyrke.

Selges via nettstedet www.drionic.com

Kommentar: Apparatet tilsluttes nettstrøm via transformator. To metallkar fylt med vann tilkobles

hver sin elektrode. Vannet skal akkurat dekke håndflater eller fotsåler. Spesielle

eggformede aluminiumselektroder dekket med gjennomfuktet pusseskinn er

konstruert for behandling av aksillær hyperhidrose. Strømmen reguleres langsomt

opp til pasienten merker ubehag i form av stikking. Etter 10 minutter skrus strømmen

langsomt ned til null. Polariteten snus, og samme prosedyre gjentas med motsatt

strømretning. Anbefaler behandling 3-5 ganger pr. uke. Dersom effekt, oppnås denne

etter 10-15 behandlinger. Senere nødvendig med vedlikeholdsbehandling der

hyppighet i behandlingen er individuell.

Sympatectomi:

Kun aktuelt ved håndsvette. Svært viktig med nøye informasjon til pas. på grunn av mulighet for en

rekke bivirkninger, bl.a uttalt kompensatorisk svette. Gjøres etter hvert ved en rekke sentralsykehus

i landet slik at pas. primært skal henvises via disse. Inngrepet (thorakoskopisk) gjøres også ved RH

v/dr. Fosse, Intervensjonssenteret.

Behandling

112

22. Herpes simplex


Lokalbehandling:

Medikament: 1) Zovirax (acyklovir) krem 5%, 2 og 5 gr tube.

2) Vectavir (penciklovir) krem 1%, 2 og 5 gr tube

Dose: Følg dosering angitt i Felleskatalogen

Kommentar: Kun til herpes labialis. Dokumentert bedre enn placebo.

Systemisk behandling:

Ved primærinfeksjon: Valtrex (valaciklovir) tbl 500mg x 2 i 5 – 10 dager

Ved recidiv: Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 2 i 5 dager

Profylakse: Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 1

Kommentar: Profylakse kan være indisert ved mer enn 5 plagsomme utbrudd pr. år. Dette

er også aktuelt ved herpesutløst erytema multiforme. Indikasjon for

profylaktisk behandling må vurderes individuelt.

Eventuelt antibakteriell behandling ved superinfeksjon.

Eczema herpeticum

Medikament: 1) Valtrex tbl

2) Zovirax infusjonsvæske

Kommentar: Behandling avhenger av utbredelse og almentilstand. Det kan være aktuelt

med i.v. Zoviraxbehandling i alvorlige tilfeller.

Behandling

113

23. Herpes zoster (HZ)

Behandling akutt HZ:

Systemisk behandling

Medikament: Valtrex tbl. Full dekning etter §9.38 ved immunsvikt og §2 ved zoster ophtalmicus.

Dose: 1000 mg x 3 i 7 dager.

Kommentar: Essensielt å starte raskest mulig (< 72 timer?). Kan muligens forhindre utvikling av

postherpetisk nevralgi, lindrer akutt smerte og kortere forløp. Indisert ved alvorlige

tilfeller av HZ og bør prioritere: Risiko/tegn til disseminering, eldre, høy HZ, sterke

smerter, zoster ophtalmicus.

Smertebehandling:

Medikament: Paralgin forte tabl. Weifa.

Dose: Individuell.

Kommentar: Liberal bruk.

Medikament: Sarotex tabletter ”Lundbeck” 10 mg.

Dose: 10 mg resp. evt. høyere.

Evt. EMLA-krem, NSAIDS, Atarax, lokal antibakteriell behandling.

Ved rødt øye eller utslett nesetipp - henvis øyelege ø.hjelp.

Behandling

114

24. Profylaktisk lysbehandling ved polymorf lysdermatose

Lyskilde: UVB

Begynn med 0,02 J/cm2 i

februar– april dersom symptomer oppstår i vår/ sommer-

sesongen. Øk med 0,01 J/cm2

for hver bestråling – avpasset etter symptomer.

Behandling gis 3 - 5 dager/ uken fram til mai/ juni. En bør ta sikte på kortest mulig

behandling.

Prednisolon: Brukes i tillegg kun ved manglende respons ved lysbehandling alene. Startdose 40

mg, reduser med 5 mg/ uke ved oppnådd akseptabel lystoleranse.

Kommentar: Tilsvarende behandlingsregime med PUVA 2 ggr/ uke kan være et alternativ ved

manglende respons på UVB.

Behandling

115

25. Acne fulminans

Generelt: Denne tilstanden forekommer overveiende hos gutter i tenårene. De fleste har hatt

acne vulgaris, eventuelt acne conglobata i noen år. Får ofte akutt acneforverrelse med

feber, leddsmerter og generell sykdomsfølelse. Innleggelse er ofte aktuelt.

Acne fulminans er en immunologisk sykdom.

Behandling:

Systemiske steroider:


Dose: 50- 70(1mg/ kg) mg daglig initialt, gradvis avtrappende. 2-3 måneders behandling er

ofte aktuelt.

Kommentar: Prednisolon gir som regel rask symptomlindring og bedring av allmentilstanden.

Retinoider:

Medikament: Roaccutan tabl. 20 mg.

Kommentar: En del pasienter vil bruke Roaccutan ved utbrudd av acne fulminans, og disse bør

vanligvis fortsette med Roaccutan. Det kan være aktuelt å redusere dosen

midlertidig. Husk at Roaccutan og Tetracyklin ikke skal brukes samtidig.

Antibiotika:

Medikament: Ery-Max tabl. 250 mg eller Tetracyklin 250 mg.

Dose: 500 mg x 2.

Kommentar: Mange av pasientene vil i praksis bruke et slikt antibiotikum for sin acne ved utbrudd

av acne fulminans.

Det er aktuelt å fortsette antibiotikabehandling både på grunn av sekundærinfeksjon

og økt infeksjonsfare under Prednisolonbehandlingen.

Behandling

116

26. Kroniske venøse leggsår (KVL)

Systemisk behandling.

Mangeltilstander korrigeres.

Systemisk antibiotikabehandling gis ved kliniske tegn på infeksjon (erysipelas) ut fra dyrkning og

resistensbestemmelse. Forekomsten av penicillinase-produserende gule stafylokokker i KVL er

svært høy, og det anbefales derfor å gi et penicillinase-stabilt penicillin ved behandling av

streptokokkene ved erysipelas.

Systemisk antibiotikabehandling vurderes ved arterielle sår og diabetessår, og når pasienten er

immunsupprimert.

Diuretika skal normalt ikke benyttes ved ødem av rent venøs årsak.

BEHANDLING

Lokalbehandling individualiseres ut fra sårets størrelse, lokalisasjon, sårtilhelingsfase og pasientens

førlighet. I tillegg må pris sett i relasjon til effekt vurderes.

Kompresjonsbehandling er essensielt for tilheling av KVL.

Sårene skal måles og tegnes av for at behandlingen skal kunne evalueres.

Ved posten skal sårene måles minst 1 gang pr. uke.

Ved poliklinikken måles sårene ved hver konsultasjon.

Bruk av sterile produkter og sterile prosedyrer er ikke nødvendig.

Polikliniske pasienter er oftest tjent med døgnkontinuerlige bandasjer som kan ligge på i 1-2 uker.

1. RENOVASJONS-/INFLAMMASJONSFASE

Rengjøring

Skyll med rikelig, temperert springvann en gang pr. dag eller sjeldnere (avhengig av bandasjetype).

Fotbad i KP 5% eller grønnsåpe brukes kun ved sterkt væskende og purulente sår. Ved oppvekst av

pseudomonas kan forsøkes fotbad tilsatt husholdningseddik 7% inntil pasientens smertegrense.

Grønnsåpe og eddikbad etterskylles med lunkent vann.

Fotbad gis 1 gang pr. dag eller sjeldnere.

Fotbad seponeres etter kort tid og absolutt ved tegn til granulasjonsvev.

Nekroser fjernes fortrinnsvis ved å klippe eller skjære. Overflateanestesi med for eksempel Emla

krem.

Fibrinbelegg behøver ikke nedsette tilhelingsprosessen ved KVL. Hvis man likevel vurderer at

fibrinet bør fjernes, anbefales hydrogel (som virker hydrerende og opprensende) for eksempel

Intrasitegel eller Duoderm hydrogel kombinert med okklusive plater eller annen ytterbandasje.

Behandling

117

Varidase er godt egnet ved restnekroser som ikke lar seg gjerne med hydrogel.

Sårprodukter/bandasjevalg

Generelt anbefales okklusive bandasjer. Disse kan være rent okklusive eller semiokklusive.

Hydrokolloider: Duoderm eller Comfeel. Dette er okklusive plater med ”limstoff”. Limstoffet har

sterkest festeevne etter va. 24 timer og platene bør av denne grunn ikke skiftes daglig.

Skifteintervall er fra 2-3 dager opp til 7 dager. Det kan være individuelle forskjeller med hensyn til

hvilken plate som tolereres best.

Lokal antibakteriell/antiseprisk behandling skal bare unntaksvis benyttes, og kun for en kort

periode. Klorhexidin og benzalklorid skal ikke brukes.

Ved sterkt væskende sår:

Omslagsbehandling med Alsolvæske 1% som skiftes 3-4 ganger i døgnet. Evt. i kombinasjon med

Flamazine krem ved pseudomonas.

Alginater (finnes flere produkter, må prøves ut) Kaltostat, Sorbsan, Tegagel. Kombineres med

ytterbandasje, sterkt absorberende eller okklusiv.

Hydrokolloid pasta, pulver eller granulat i kombinasjon med hydrokolloide plater.

Kull/sølv bandasje ved sterkt illeluktende sår (må prøves ut) for eksempel Actisorb Plus kombinder

med ytterbandasje.

Polyurethamskum (god absorberende evne) for eksempel Allevyn eller Lyofoam.

Økt kompresjon over problemområdet.

Døgnkontinuerlig kompresjon med kortelastisk bomullsbind.

2. GRANULASJONS- OG MODNINGSFASE

Rengjøring

Skylle med rikelig, temperert springvann max. 1 gang pr. dag.

Sårprodukter/bandasjevalg

Hydrokolloide plater. Duoderm eller Confeel. Skiftintervall fra 2-7 dager.

Polyurethamskum. Allevyn eller Luofoam.

Behandling

118

1. DOBBELBANDASJE:

a) Zinklim innerbandasje direkte på såret kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje (for

eksempel Tensoplast LA, Acrylastikk). Det anbefales å dekke til såret med hydrokolloid plate

eller annet, for å hindre traumatisering ved bandasjeskift.

b) Salvestrømpe (Perstorp eller selvvalgt), kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje.

Kompresjonsbehandling: fortrinnsvis med kortelastiske bomullsbind eller dobbelbandasje.

Hypergranulering behandles ved a) å øke kompresjonen i området, b) Lapis 20% pensling i noen

dager, c) skifte fra hydrokolloid bandasje til for eksempel polyurethan som Aellevyn eller annen

bandasje, d) steroidkrem gr. III-IV.

2. BEHANDLING AV OMGIVENDE HUD

Eksem behandles med lokalt kortikosteroidpreparat, fortrinnsvis gruppe III eller II i 1-2 uker.

Sårkanter kan pensles tynt med Krystallfiolett 0,5% eller Eosin 2% (begge i vandig løsning).

Deretter smøres et tynt lag Sinkpasta (uten lanolin).

Benet smøres til slutt med et godt lag fuktighetskrem.

Lokalbehandlingsmidler som inneholder parabener og lanolin bør unngås på grunn av fare for

utvikling av kontaktallergi. Ved mistanke om kontaktallergi, se side xx

Gamle salverester kan fjernes forsiktig med olje.

3. KOMPRESJONSBEHANDLING

Kompresjonsbehandling skal gi følgende effekt: a) bedre venøs sirkulasjon, b) ødemreduksjon i

vevet, c) reduksjon av tyngdefølelse/smerte (individuelt).

Det er relativ mot kompresjon av arteriell insuffisiens.

Definisjoner:

Lavelastisk bandasje (= kortelastisk

bandasje).

Høyt arbeidstrykk, lavt hviletrykk. Elastisitet

40-90%.

Mellomelastisk bandasje. Middels til høyt arbeidstrykk. Middels

hviletrykk. Elastisitet 90-140%.

Høyelastisk bandasje (= langelastisk

bandasje).

Middels til høyt arbeidstrykk, høyt hviletrykk.

Elastisitet > 140%.

Døgnkontinuerlig kompresjon. Elastisk bandasje som ligger på hele døgnet.

Kan ligge på fra 1 døgn til 2 uker.

Dagkompresjon. Bind eller strømpe som tas av om natten.

Behandling

119

Elastiske bandasjer

Ved hyppige skift brukes lavelastisk bomullsbind.

To eller flere lags bandasje foretrekkes ved skiftfrekvens > 3 dager.

Elastiske strømper

Kompresjonsstrømper i kompresjonsklasse 2 (20-30 mmHg) eller 3 (30-40 mmHg) benyttes ved

behandling av rent venøst sår.

Strømpene skal tilpasses etter mål, og kompresjonsgrad må oppgis. Avdelingen har

tilpasningsskjema for Sigvaris kompresjonsstrømper. Sigvaris finnes i flere serier; Naturgummi

(serie 500) klasse 2-4, Bomull (serie 200) klasse 1-3 og Syntetiske (serie 700/800/900) klasse 1-2.

Støttestrømper er kompresjonsklasse 1 og benyttes normalt ikke ved sår- og ødembehandling ved

diagnostisert venøs insuffisisens. De kan være et korrekt valg ved komponent av arteriell

insuffisiens, ved sårresidivprofylakse og behandling av ødem eller varicer på ben uten sår og uten

diagnostisert venøs isnuffisiens, eller når pasienten ikke klarer å få på en strammere strømpe.

Behandling

120

Morfea (-lokalisert sklerodermi)

Behandling:

Voksne: Ingen god behandling finnes. Prosessen opphører oftest spontant i løpet av år, med

mulighet for regresjon av sklerotiske lesjoner.

Behandling: Gruppe IV steroider. Kan forsøkes UVA-beh. i tidlig fase.

Barn: Alle med progredierende sykdom som affiserer større områder, ansiktslesjoner eller leddnære

lesjoner bør henvises til barne/- ungdomsavdelingen ved SRS.

Forsøksterapi med 1 mg/kg Prednisolon pr. dag eventuelt kombinert med Imurel eller Methotrexate.

Vanskelig behandling med svært varierende effekt og mye bivirkninger.

Det er god dokumentasjon for at UVA, har effekt.

Behandling

121

Osteoporose

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom med lav benmasse og endret microarkitektur som gir

økt risiko for brudd (lavenergibrudd). To typer finnes: primær (postmenopausal), sekundær

(medikamentelt indusert, for eksempel corticosteroider). Diagnose basert på benmasse us. (under 2

standardavvik). Spesielt postmeonpausale kvinner som starter med langvarigperoral

corticosteroidbehandling bør vurderes for profylaktisk behandling uavhengig av benmasse us.

Behandling: Ikke medikamentell: fysisk aktivitet, vit-D/kalsium tilskudd, røyk, fallforebyggende tiltak.

Medikamentell behandling: Alle tilbys vit-D (400-800IE/dag) og kalsium (500-1000 mg/dag).

Østrogener er første valg ved osteoporose hos kvinner under 70 år (Progynova 2 mg daglig. Se

Felleskatalogen). Bisfosfonater (Etidronat-Dibronate og Alenoronat-Fosamax. Se for øvrig

Felleskatalogen for dosering) er første valg for dem over 70 år (kan gis når østrogener er

kontraindisert).

OBS! Det er ikke dokumentert effekt av kombinasjon av østrogen/bisfosfonater. Hos menn med

steroidindisert osteoporose er testosteronsubstitusjon første valg. Bisfosfonater er første valg hos

ikke hypogonadale menn.

Oppfølging:

Ved valg av medikamentell behandling (østrogen/bisfosfonater) skal benmasse us. utføres ved

behandlingsstart og deretter 2 år, deretter 2-5 år. laboratorieprøver avhengig av symptomer og valg

av medikamenter. Serum kalsium og nyrefunksjon kontrolleres hver 3. måned det første året.

Kliniske opplysninger skal noteres (høyde/vekt, bivirkninger av beh. osv.).

Behandling

122

Behandling av erythema multiforme:

1. Prednisolon er førstevalg. Dosering 20-60 mg til behandlingsrespons.

2. Dersom erythema multiforme er utløst av herpes infeksjon brukes valcyklovir ”Valtrex”.

3. Sjeldent alternativ: Imurel.

Behandling av SWEET’s SYNDROM (akutt nøytrofil febril dermatose)

1. Prednisolon er førstevalg. 60 mg til behandlingsrespons.

2. Eventuelt Infliximab ”Remicade” etter nøye vurdering.

Behandling

123

Angioødem, hereditært

Utløsende årsaker Psykisk stress, fysisk traume. P-pillebruk. Antihypertensiva av ACE-hemmer

type. Infeksjoner.

Forebyggende 1) Danocrin 100 mg tabletter, initialt 2 tbl daglig, senere reduksjon til 1 tbl

behandling hver annen eller tredje dag. Danocrin gis ikke til barn eller kvinner som

kan bli gravid under behandlingen.

2) Cyclokapron tbl eller mixtur opp til 3 g dgl til voksne, 1 g dgl til barn, er et

alternativ.

Anfallsbehandling Når alvorlig anfall er i gang nytter det ikke med Danocrin eller Cyclokapron.

Ved anfall som affiserer luftveier, og gir grøtet stemme, svelgproblemer eller

stridor, skal C1-inhibitor konsentrat gis. 1000 E settes langsomt intravenøst,

effekt inntrer som regel etter ½ til 1 time, først i slimhinnene. Hevelse i hud

kan stå lengre tid.

Antihistaminer, steroider og adrenalin har liten eller ingen effekt, dog kan

racemisk adrenalin forsøkes.

Forholdsregler Pasienter med C1-inhibitor mangel skal utstyres med pasientinformasjoner og

informasjon til helsepersonell. Slike er utarbeidet av dr. Erik Waage Nielsen.

Pasientene kan utstyres med C1-inhibitor konsentrat. Legen søker det lokale

trygdekontor om refusjon av preparatet etter §2, 2 ampuller. Preparatet

Behrinert har begrenset holdbarhet, 18 måneder. Man må søke hver gang

pasientene trenger ny medisin.

Det må vurderes å gi disse pasientene 500 E C1-inhibitor ved inngrep i munn

og kirurgiske inngrep for øvrig.

Vedrørende Berinet P (C1-Esterase-Inhibitor-konsentrat)

Apoteket har bestemt at de til enhver tid vil ha 2 ampuller Berinert á 500 enheter C1-Esterase-

Inhibitor alltid på lager på apoteket. 2 ampuller er det de siste pasientene som er behandlet ved

Rikshospitalet har fått. Overlege Waage Nielsen anbefaler ved hevelse i hals med grøtet stemme,

svelgevansker og stridor å gi 2-4 ampuller C1-Inhibitorkonsentrat intravenøst.

Apoteket tar kostnadene ved beredskapen for Berinert, men i det øyeblikk Hudavdelingen rekvirerer

det, belastes det vårt budsjett. Dersom, mot formodning, ikke farmasøyt ved Rikshospitalets apotek

skulle nås, har Jernbanetorvets apotek beredskap for NMD, og sitter også inne med Berinert, og

følgelig må da Jernbanetorvets apotek kontaktes.

Behandling

124

Behandling av Steven Johnson og toxisk epidermal nekrolyse (TEN, Lyell’s syndrom).

Toksisk epidermal nekrolyse ( Lyell’s syndrom) er en alvorlig sykdom, hvor epidermis spaltes fra

dermis, og fører til store, væskende, smertefulle og varmetapende sårflater. Klinisk kan denne

sykdommen sammenlignes med en generalisert 2. grads forbrenning, hvor også slimhinnene kan

være affisert. Det er viktig at man på et tidlig tidspunkt får differensiert mellom TEN og

”staphylococcal scalded skin syndrome”( SSSS.) Behandlingen og prognosen er forskjellig ved de

to tilstandene. Diagnosen fås ved klinikk og biopsi. Behandling med kortikosteroider er omdiskutert

ved TEN, og kontraindisert ved SSSS. Rask, og i verste fall fatal utvikling av sykdommen krever

grundig og umiddelbar undersøkelse og iverksettelse av behandling.

Årsaker:

1. Medikamenter:

- hyppigst utløsende agens er sulfonamider, antiflogistika (spes.salisylater),

antiepileptika eller barbiturater.

- rammer i alle aldre, hyppigst hos voksne.

- høy letalitet, 30-40%.

- ofte slimhinneaffeksjon, obs øyeskader.

2. Andre lidelser:

- ”graft-versus host” reaksjon, virale infeksjoner, immuniseringsreaksjon,

lymfomer og leukemi, radioterapi og enkelte toksiske stoffer(ex.acrylonitrile).

- høy letalitet.

3. Idiopatisk:

- svært sjelden, hvor TEN stadig residiverer, hyppigst hos eldre kvinner.

- man kan ikke påvise utløsende infeksiøse eller medikamentelle faktorer.

Behandling: Alvorlig syke og ustabile pasienter skal overflyttes intensiv eller medisinsk overvåkning som

øyeblikkelig hjelp. Hvis videre behandling vurderes til å kunne fortsette på hudavdelingen, bør

følgende tiltak iverksettes: Den utløsende årsak til Lyell’s må saneres, og da eksfoliasjonen av store

hudområder etterlater væskende, smertefulle og varmetapende sårflater må det iverksettes intensiv

væske- og elektrolyttbehandling. I den akutte fasen er det spesielt dehydrering med påfølgende

sjokk og nyreskade, samt lokale og systemiske infeksjoner som truer. Septikemi er en vanlig

dødsårsak. Pneumoni, adult respiratory distress syndrome( ARDS) og gastrointestinale blødninger

(stressulcus) kan være livstruende.

Behandling/pleiemessige tiltak:

1. Infeksjonsfare:

Da pas. ligger med store åpne sårflater skal lokalbehandlingen være steril. Ved suspekt infeksjon

må dyrkning taes, og event. starte opp med antibiotika. Følg pas. fortløpende

med infeksjonsparametre og hematologiske prøver.

2. Varmetap:

Romtemperatur økes ved behov, event. ekstra varme under stellet. Varm vannmadrass bør vurderes.

Bør også ha øket luftfuktighet i rommet.

Behandling

125

3. Dehydrering:

Væske- og proteintapet er stort, og man bør gi intensiv væske- og elektrolyttbehandling. Lag

”væske- regnskap” og mål elektrolytter og protein regelmessig. Bør også nøye følge sirkulatoriske

forhold med kontroll av blodtrykk og puls.

4. Hudbeh./pleie:

Det er fare for ytterligere skade av huden ved uheldig lokalbehandling. Vannmadrass anbefales,

spesiell oppmerksomhet rettes mot trykk-utsatte områder. Forsiktig hudbehandling tilstrebes,

klippe-ikke rive, klappe-ikke gni, forsiktig løfteteknikk, ikke klemme eller presse.

5. Slimhinner:

Affeksjon av slimhinner opptrer hyppig, undersøk grundig, og ha lav terskel overfor henvisning til

undersøkelse av for eksempel gynekolog eller øyelege.

6. Smerter:

Smertelindring, hvor gruppe A medikamenter ofte er aktuelt, og smerteklinikk bør konfereres. Ved

forsiktig hudbehandling vil behovet for smertestillende bli mindre.

7. Psykisk:

Pasienten er ofte urolig. Informasjon, støtte, oppmuntring er helt nødvendig.

Kontrollrutiner

126

KONTROLLRUTINER

I. Kontroll ved medikamentelle behandlinger. 1. Acitretin (Neotigason)………………………………………………….. s. 127

2. Anti-malariamidler……………………………………………………... s. 128

3. Anti-TNF-midler(Remicade, Enbrel)

4. Azathioprin (Imurel)……………………………………………………. s. 129

5. Cyklosporin (Sandimmun Neoral)……………………………………... s. 130

6. Dapson og Salazopyrin………………………………………………… s. 131

7. Methotrexat…………………………………………………………….. s. 132

8. Prednisolon……………………………………………………………... s. 133

II. Kontroll ved spesielle tilstander. 9. Basalcellecarcinom……………………………………………………... s. 135

10. Solare keratoser………………………………………………………… s. 136

11. Dysplastiske nevi………………………………………………………. s. 137

12. Kongenitale pigmentnevi………………………………………………. s. 138

13. Malignt melanom………………………………………………………. s. 139

14. Cutan T-cellelymfom (MF)…………………………………………….. s. 140

15. SLE……………………………………………………………………... s. 141

Kontrollrutiner

127

Kontroll ved spesielle behandlinger.

1. Acitretin (Neotigason)

Hensikt: Forebygge/oppdage graviditet.

Oppdage leverskade.

Observere forandringer i serumlipider.

Oppdage skjelettforandringer.

Kontrollhyppighet: Hver måned i tre måneder. Deretter hver tredje måned. Hvis pasienten går hos

allmennpraktiker, bør minst én kontroll i året skje hos dermatolog.

Undersøkelser Hyppighet Kommentar

Blod: ASAT, ALAT, Afos Før behandling og med

intervall på 2 uker de første 2

måneder, deretter hver tredje

måned.

Ved patologiske leververdier

bør kontroller tas ukentlig.

Blod: kolesterol, TG Før behandling, etter 3

måneder.

Rtg.: Underarmer, bekken +

columna totalis, knær(hvis

langtidsbehandling)

Før langtidsbehandling(>1/2 år)

Senere hvert annet år.

Ikke nødvendig ved kortvarig

behandling.

Gravitest Før behandling Hvis usikkerhet på dette

punkt: velg annen behandling.

Kontrollrutiner

128

2. Anti-malariamidler

Hensikt: Vær oppmerksom på øyeskade (retinaforandringer).

Kontrollhyppighet: Avhengig av dose og bruk. Ved vanlig sommerbruk i behandlingen av LE er

én årlig konrroll, før behandling tilstrekkelig.

Undersøkelser:


Blod: ASAT, ALAT, Afos,

kreatinin.

Ved behandlingsstart, hvert

år.

Ikke bruk medikamentet ved

nesatt lever/nyrefunksjon.

Øyelege Kontroll før behandlingsstart,

og senere regelmessige

kontroller etter avtale med

øyelege.

Sjansen for retinaskade øker

med totaldosen.

Kommentar: På grunn av fare for øyeskade er sesongbehandling best, begrenset til den periode i

året da behovet er størst, for eksempel til sommerhalvåret.

- Stor forsiktighet utvises ved lever/nyresykdom, bloddyskrasier og porfyri.

- Advare pasienten mot direkte sollys.

- Må ikke kombineres med fenylbutazon, gullsalter, penicillin, cytostatika.

Kontrollrutiner

129

4. Azathioprin (Imurel)

Hensikt: Oppdage benmargssuppresjon.

Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner.

Kontrollhyppighet: Hver uke i 8 uker. Senere hver 1.- 3. måned avhengig av dose.


Blod: Hvite m/diff.

trombocytter, Hb, SR, ASAT,

ALAT, Afos, kreatinin.

Første 8 uker blodtelling hver

uke. Senere lengre intervaller.

Kontroller må utføres

hyppigere ved nedsatt

nyre/leverfunksjon.

Urin stix Ved kontroll som over

Rtg. thorax Ved behandlingsstart. Senere

evt. årlig, avhengig av dose.

Hvis tidligere TB: kontakt

med lungelege.

Kommentar: Må ikke gis samtidig med allopurinol.

Pasienten bør advares mot overdreven soling. Huden bør observeres

regelmessig.

Vedr. azathioprinbehandling(Imurel):

Etter 1-2 ukers behandling måles 6TGN (6 thioguaninnukleotider)

Dette er den aktive metabolitten.

Ca. 10 % har lavaktivitet av enzym og vil ha fordøyet nivå av 6TGN

På lab-skjemaet: skriv dosen Imurel + startdato og kryss av for 6TGN.

Klin.kjemisk vil kommentere hvis nivået er forhøyet ut fra gitte dose. Da kan eventuelt genotyping

utføres.

Ved innflammatorisk tarm ansees ”trygge” nivåer opp til 250-350.

Kontrollrutiner

130

5. CiclosporinA (Sandimmun Neoral)

Hensikt: Overvåke nyrefunksjonen.

Oppdage hypertensjon.


NB! Normale kreatininverdier før start.


Blod: SR, Hvite m/diff,

trombocyt. Hb. ASAT,

ALAT, Afos, kreatinin, urea,

K+, Mg++.

Ukentlig i 4 uker. Hver 2. uke i

2 måneder.

Senere minst hver 3. måned.

Ved økning av kreatinin

med mer enn 30% av

middelutgangsverdiene:

dosereduksjon eller

seponering.

Bilirubin, cholesterol,

triglyserider.

Før, etter 1 måned og senere

ved behov.

Blodtrykk. Ved hver kontroll

Urin stix + mikro. Ved hver kontroll

Rtg. thorax. Ved behandlingsstart, senere

årlig.

Hvis tidligere TB: Kontakt

med lungelege.

Kommentar: Husk interaksjoner med andre medikamenter. Påse at pasienten ikke begynner å

bruke andre medikamenter som påvirker halveringstiden.

Øvre tillatte kreatininverdi (Baseline + 30%).

CsA-konsentrasjon er lite relatert til effekt. Bare aktuelt å måle ved manglende

terapirespons, mistanke om non-compliance og medikamentinteraksjoner og evt. ved

kreatinin stigning > 30%.

Hypertensjon definert som diastolisk BT > 105 eller vedvarende > 95. Ved

hypertensjon beh. med nifedipine, ikke diltiazem eller verapamil.

Retningslinjer for sikker CyA-terapi:

- Minste effektive dose skal brukes og ikke overstige 5 mg/kg/dag hos voksne eller

200 mg/m2 hos barn (ca. 7 mg/kg/dag).

- S-kreatinin måles regelmessig.

- CyA-nivåene i helblod bør måles:

- ved mistanke om interaksjon

- for å undersøke compliance

- ved uventet effekt/bivirkninger

Kontrollrutiner

131

6. Dapson og Salazopyrin

Hensikt:

Oppdage/forhindre hemolyse.

Oppdage benmargssuppresjon

Oppdage neuropati.


Hvite, røde. Telling ukentlig, til

terapeutisk dose er oppnådd.

Senere hver 3. måned.

SR, hvitre m/diff. hgb, ASAT,

ALAT, Alk.forf., kreat.

Hver 3. uke initialt, senere

hver 3. måned.

Glukose-6-

fosfatdehydrogenase.

Før behandlingsstart. Nødvendig bare for

invandrere fra

Middelhavsland, Afrika og

Asia.

Methemoglobin. Før behandling, ved

kontroller i starten, senere

årlig.

Urin stix. Ved kontroll som over.

Nevrologisk us., evt.

øyekontroll.

Ved behov etter klinikk og

anamnese.

Spør etter eventuelle

symptomer.

Kontrollrutiner

132

7. Methotrexat

Hensikt: Oppdage benmargssuppresjon

Følge leverpåvirkning.

Oppdage lungeforandringer.

Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus.



MVC, Folsyre i eytrocytter

ved behandlignstart. Blod:

Hvite m/diff, trombocyt. Hb.

ASAT, ALAT, Afos,

kreatinin.

Ukentlig i 4 uker. Månedlig

neste 5 måneder. Senere hver

3. måned.

Ta prøver dagen før ny dose.

Normale transaminaser

utelukker ikke leverskade.


Leverbiopsi. Etter hvert 1500 mg

(vanligvis ca. 2 år).

Ikke nødvendig før

behandling hvis mulig

begrenset behandlingstid.

Risikofaktorer (alkohol,

fedme, diabetes, høy alder,

nedsatt nyrefunksjon, tidligere

arsenikk-eksposisjon) kan

kreve hyppigere biopsi.

Feces: Hemofec x 3. Ved mistanke om GI-

blødning.

Rtg. thorax. Ved beh. start. Senere årlig. Hvis tidligere TB: Kontakt

med lungelege.

Kommentar:

Samtidig bruk av sulfonamider og salicylater bør unngås.

På spesiell indikasjon tas P-III NP-prøve

Folsyresubstitusjon:

Ved oppståtteMTX-bivikninger(lav MVC, lav folsyre i erytkrocyttene, transaminasestigning) eller

ved høye MTX-doser. (for eksempel >20MTX/ uke).

Dosering: Folsyre tbl 1mg daglig, 5 dager i uken. Ikke MTX-dagen og dagen derpå.

Kontrollrutiner

133

8. Prednisolon

Hensikt: Oppdage forandringer i elektrolytter og blodsukker.

Oppdage/behandle hypertensjon.


Oppdage Cushingutvikling.

Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus.

Kontrollhyppighet: I stor grad avhengig av dosen og av den sykdom pasienten behandles for.


Blod: Na, K, Cl, fastende

blodsukker.

SR, hvite, Hb.

Kontrollintervall ved

langtidsbehandling vil kunne

variere fra ukentlig til hver 3.

måned ved lav dose og

langvarig behandling.

Mulig diabetestendens krever

hyppig BS-kontroll ved økt

dose.

Blodtrykk. Ved kontroll som over.


Feces: Hemofec x 3. Ved mistanke om GI-

blødning.

Rtg. thorax. Ved beh.start. Senere evt.

årlig, avhengig av dose.

Hvis tidligere TB: Kontakt

med lungelege.

Bentetthetsmålinger

(henvisningsskjema revma)

Ved beh. Start (beh. > 3mnd),

evt. første kontroll etter ½ år.

Henvise til revma pol. Ved

grenseverdier.

Kommentar: Viktig å tenke på osteoparoteprofylaxe!

Særlig vurdere behov for Calcium- og vitamim D-tilskudd. Dersom lave benmineral-

verdier (og langtidsbeh.) bør behandling med biphosphanater eller

hormonsubstitusjon vurderes.

Kontrollrutiner

134

Isotretinoin (Roaccutan)

Hensikt: Forebygge/oppdage graviditet.

Oppdage leverskade.

Observere forandringer i serumlipider.

Observere mulige bivirkninger.


Blod: ASAT, ALAT, Afos,

kolesterol, triglyserider (TG).

Før behandling, etter én

måned og ved kurens slutt.

Gravitest. Før behandling Hvis usikkerhet på dette

punkt: velg annen behandling.

Kommentar: På grunn av oppmerksomhet rundt mulige senbivirkninger bør

predisponerende faktorer i forhold til dette (eks.: fibromyalgiplager, asteni)

vurderes og vektlegges før eventuell forskrivning. Rtg. skjelett er ikke

nødvendig ved aknebehandling, ei heller ved gjentatt kur.

- Antikonsepsjon under behandling og i minst 6 måneder etter avsluttet behandlig.

- Blodgiving må ikke forekomme under behandling eller den første måned etter avsluttet

behandling

Kontrollrutiner

135

II. Kontroll ved spesiell tilstander

9. Basalcellecarcinom (BC)

Hensikt: Påvise eventuelt recidiv.

Hvem skal

kontrolleres: Må vurderes i forhold til individ, tumors lokalisasjon og karakter. Vær særlig

oppmerksom på recidiv ved tumor i sentrale deler av ansiktet.

Kontrollhyppighet: Vanligvis ikke mer enn 6-12, eventuelt 24 måneder etter behandling. Lite,

solitært BC som er kirurgisk fjernet med frie render kan kontrolleres bare én

gang.

Undersøkelse: Klinisk undersøkelse. Pasienten informeres og følger selv med utviklingen.

Recidiv kan komme flere år etter behandling.

Kommentar: Benytt kontroll til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om

selvundersøkelse og solingsvaner. Ikke vær for restriktiv når det gjelder sol.

Kontrollrutiner

136

10. Solare keratoser

Hensikt: Påvise eventuelle spinocellulære carcinomer. Behandle sjenerende solare

keratoser.

Hvem skal

kontrolleres: Kontroll er vanligvis ikke nødvendig, egenkontroll ønskelig. Bruk av

systemisk immunsuppresiva øker behov for kontroll.

Kontrollhyppighet: Vanligvis ikke oftere enn hvert år.

Undersøkelse: Klinisk undersøkelse. Pasienten må instrueres i selvundersøkelse.

Kommentar: Solare keratoser er meget vanlig blant eldre. Det er meget få som utvikler seg

til spinocellulære carcinomer, og disse viser liten metastaseringstendens.

Kontrollrutiner

137

11. Dysplastiske nevi/m,ultiple pigmentnevi

Hensikt: Forebygge utvikling og oppnå tidlig diagnose av malignt melanom.

Hvem skal

kontrolleres: Vurdering av risiko og pasientens behov. Legg vekt på mange pigmentnevi

(over 100), forekomst av dysplastiske nevi, solingsvaner med for eksempel

mange solforbrenninger, malignt melanom i nær familie.

Kontrollhyppighet: Hyppighet etter samlet vurdering av risiko. Til å begynne med prlig

legebesøk, helst hos dermatolog, senere eventuelt hos primærlege,

bedriftslege.

Undersøkelse: Klinisk undersøkelse av hele huden. Eventuelt dermatoskopi, biopsi.

Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd

om selvundersøkelse og spoklingsvaner. Kontrollen skal gi økt

trygghetsfølelse, men ikke unødvendig utrygghet.

Kontrollrutiner

138

12. Kongenitale pigmentnevi

Klassifisering: Små < 1,5 cm

(voksne) NIH Mellomstore 1,5 – 20 cm

Store > 20 cm

Hensikt: Forebygge utvikling og oppnå tidlig diagnose av malignt melanom. Små og

mellomstore kongenitale nevi har ikke økt fare for melanomutvilking.

Hvem skal

kontrolleres: Pasienter med store medfødte nevi som ikke lar seg fjerne, skal kontrolleres

regelmessig, og det er størst fare for malignitetsutvikling hos barn under 6 år.

Etter 15 års alder ingen økt risiko. Lokalisasjon over nakke/ hode/ columna

gir økt risiko for nevro cutan melanocytose. (Skal undersøkes med MR).

Kontrollhyppighet: Hyppighet etter samlet vurdering av risikoen. Regelmessig kontroll av store

kongenitale nevi. Kontroll av små og mellomstore kun ved mørke nevi eller

endringer.

Undersøkelse: Klinisk undersøkelse, eventuelt biopsi eller bilder.

Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd

om selvundersøkelse og solingsvaner. Husk at kontrollen skal gi pasienten økt

trygghet og økt trygghetsfølelse, ikke unødvendig utrygghet.

Kontrollrutiner

139

13. Malignt melanom

Hensikt: Oppdage residiv/metastaser.

Oppdage nye tumores.

Hjelpe pasienten til å bearbeide eventuelle reaksjoner.

Kontrollere solingsvaner.

Kontrollhyppighet: Hver 3. måned i 2 år. Senere hvert år, minst i 10 år. For eksempel etter 2 år:

eventuelt videre kontroll hos egen lege.

Undersøkelser Hyppighet

Blod: Hb, hvite, SR, ASAT, ALAT, Afos,

kreatinin.

Evt. første gang. Senere etter indikasjon.

Rtg. thorax. Eventuelt ved diagnose. Senere bare hvis

mistanke om patologi.

Klinisk undersøkelse. Se etter lokalt residiv. Undersøk hele huden.

Palper glandler og abdomen.

Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om råd vedrørende selvundersøkelse og

solingsvaner er forstått og følges opp.

Husk at kontrollen skal gi pasienten økt trygghetsfølelse og ikke resultere ik

unødvendig utrygghet.

Ved forekomst av suspekte glandler bør videre undersøkelse foretas ved

punktionscytologi etter nærmere avtale med dr. Bjørn Hagmar, Patologisk

avdelinge RH, tlf.: 23 07 00 00.

Kontrollrutiner

140

14. Cutant T-cellelymfom (Mycosis fungoides)

Hensikt: Overvåke utviklingen av sykdommen slik at riktig behandling kan

igangsettes.

Kontrollhyppighet: Ved klinisk mistanke og suspekt histologi: Kontroll skjer etter 6 måneder,

eventuelt før hvis pasienten oppdager vesentlige forandringer i utslettet. Ved

sikker diagnose: Kontroll i henhold til aktivitet av sykdom og behandling

minst èn gang i året.

Undersøkelse: Klinisk undersøkelse av hele hudoverflaten. Palpere glandler. Biopsi til vanlig

undersøkelse. I henhold til biopsisvar sendes eventuelt ny biopsi til

immunhistokjemi.

Blodprøver: rutineprøver, eventuelt blodutstryk og sernalmarg ved mistanke

om Sezarys syndrom.

Kontrollrutiner

141

15. Systemisk lupus eryteratosus - SLE

Oppfølging poliklinisk

SLE er en systemsykdom karakterisert ved unormale immunologiske parametre og patologiske

forandringer særlig i hud, ledd og kar. Vanlige symptomer er feber, utslett og artritt. Pasientene

kontrolleres regelmessig med tanke på sykdomsutvikling i nyrer, lunger, hjerte og

sentralnervesystem. Leddsmerter er vanlig, og oppfølging bør inkludere konsultasjoner hos

revmatolog.

Hensikt: Overvåke utviklingen av sykdom.

Finne minste effektive velikeholdsbehandling.

Hjelpe pasienten til å mestre egen sykdom.

Koordinere pasientens behov for hjelp fra andre spesialister.

Kommentar: Pasienten bør få hjelp til å lage egen journal. Journalen kan være en bok der

pasienten skjematisk registrerer sine plager, medikamenter inklusive dosering,

laboratorieverdier, kontroller hos forskjellige spesialister m.m.

Hensikt: Å bedre oversikten for pasienten og legen. Gir pasienten mulighet for bedre kontroll

og mestring av egen sykdom.

Kontrollrutiner

142

SLE-klassifisering

Sykdomsaktivitet Karakteristika

Ustabil Ustabil sykdom, klinikk og lab,

medikamentjusteringer.

Stabil Stabil sykdom, klinikk og lab, fast

medisinering.

Lav

SLE-kontroller

Sykdomsaktivitet Kontrollhyppighet

Ustabil 1-4 uker

Stabil 1-4 måneder

Lav 1 år

SLE-kontroller

Undersøkelser Kommentar

Blod: Hb, SR, hvite m/diff, trombo, kreat,

ASAT, ALAT, AFOS, urea,

proteinelfo.

ANF, Anti DNA nativ, C3og C4.

Lupus antikoagulant, cardiolipin As.

1. konsultasjon og ved tromboser.

Urin: Stix, urin døgnprotein v/prot.uri. Henvisning nefrolog v/proteinuri.

Rtx: Rtx. thorax. 1. konsultasjon og siden v/symptomer fra

lunger, inkl. lungefunksjonsmåling.

SLE-kontroller

Spesialisthenvisning Spesialist

Annen organaffeksjon. Revmatolog, nefrolog, lungelege, kardiolog,

nevrolog, psykiater, øye m.fl.

Graviditet. Gynekolog, evt. samarbeid revmatolog.

Psykososiale. Sosionom, psykolog, psykiater.

Kontrollrutiner

143

SLE-kontroller

Dato

Lege

Plager

Prednisolon

Annen

medisin

Annen

spesialist

Kontrollrutiner

144

SLE-kontroller

Dato

Hb

SR

hvite

tromb

kreat

asat

alat

afos

anf

aDNA

C3

CH50

lupAK

carAs

ustix

uprot

thorax

AKUTT DERMATOLOGI

1. Anafylaktiske reaksjoner

2. Hereditært angioødem

145

Anafylaktiske reaksjoner

Anafylaktiske reaksjoner forårsakes av massiv frigjøring av mediatorer via immunologiske eller

ikke-immunologiske mekanismer. Resultatet er systemisk reaksjon med varierende symptomatologi

fra ulike organsystemer med varierende alvorlighetsgrad.

Hyppigste årsaker: Medikamenter (injeksjon), allergenekstrakter, røntgenkontrastmidler,

insektstikk, fødemidler eller medikamenter (peroral).

Symptomer: Kardiovaskulære: Varmefølelse, rødme, palpitasjoner, blekhet, kaldsvette,

hypotensjon, kollaps, hjertestans.

Respiratoriske: Nyseanfall, hoste, larynxstridor, astma, dyspne, cyanose,

respirasjonsstans.

Andre: Kutane (pruritus, urticaria, ødem/Quinckes ødem), GI

(kvalme/brekninger, kolikksmerter, diarè), CNS (uro, bevissthetstap,

kramper).

Behandling: Ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner er det viktig å få hjelp fra nødteamet:

RING: 7555 (oppgi avd., etg., rom, situasjon).

Førstehjelp ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner:

1. Legg pas. med fotenden hevet. Sjekk resp./puls/BT.

Evt. starte CPR

2. Adrenalin: Gis ved hjertestans eller respirasjonsstans. (1mg/ml gis

i.m. eller dypt subcutant i øvre kroppshalvdel). Voksne 0,5-1 ml. Barn

0,1 ml pr. 10 kg kroppsvekt. Doseringen kan gjentas med 5-20 min.

mellomrom.

3. Tilgang i.v. etableres med veneflon.

4. Pas. overvåkes med hensyn til respirasjon, sirkulasjon, bevissthet.

Overflyttes evt. intensivavdeling.

Ved respirasjonssvikt: Evt. bag/maske assistert respirasjon ved respirasjonsstans (evt. intubering).

Ved bronchial obstruksjon gis Teofyllamin i.v. (voksne 300 mg, barn 5 mg/kg kroppsvekt).

Oksygen gis (5l/min.).

Ved sirkulasjonssvikt: Pulsløs pas. resusciteres etter vanlige retningslinjer. Adrenalin som nevnt

over. Puls og blodtrykk skal monitereres. Ved Lavt blodtrykk bør man gi volumterapi med evt.

Ringer-acetat.

Andre medikamenter:

Antihistaminer: Dexklorfeniramin (Phenamin, Polaramin) 5 mg/ml, 2 ml til voksne, 1 ml til barn

intramuskulært.

Glukokortikoider: Liten umiddelbar effekt, kan dempe senreaksjoner (spes. bronchial astma).

Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. eller i.m. Kan gjentas etter 2-6 timer.

Diazepam: (Stesolid, Vival) gis ved kramper (10-20 mg/langsom i.v. evt. rektalt hos voksne).

146

Hereditært angioødem

HEA Hereditært angioødem (HEA) er en arvelig (autosomal dominant) sykdom som

skyldes mangel på C1- inhibitor. Det finnes akvirert HEA, enkelte av disse har

kanskje autoimmun etiologi.

HEA type l skyldes manglende C1- inhibitor, derfor lave C1- inhibitor nivåer. HEA

type ll skyldes funksjonssvikt, derfor normale C1- inhibitor nivåer, lav C4, og

nedsatt C1- inhibitor funksjon.

Anamnese: Anfallsvise hevelser, alle lokalisasjoner, varighet vanligvis 2-5 døgn. Ingen kløe.

Hevelsene kan inntre i mage og tarm, da med kvalme, oppkast og diarré. Økt

bukomfang. I urinveiene kan hevelsene medføre vannlatningsproblemer.

Hevelser i munn og luftveier kan være alvorlige. Faresignaler er grøtet stemme,

svelgsmerte og stridor.

Blodprøver C1- inhibitor, C3, C4, CH50.

IGRI måler C1- inhibitor, og kan screene på funksjon. Kvantitering av funksjon er

kun etablert som metode ved Nordland sentralsykehus (Waage Nielsen), og IGRI

videre formidler ved positiv screening.

Familiemedlemmer bør screenes.

Utløsende årsaker Psykisk stress, slag, skader. P-pille bruk. Antihypertensiva av ACE-

hemmer type.

Forebyggende behandling Danocrin 100 mg tabletter, initialt 2 tbl dgl, senere reduksjon til 1 tbl

hver annen eller tredje dag. Danocrin gis ikke til barn eller kvinner

som kan bli gravid under behandlingen.

Cyclokapron tbl eller mixtur opp til 3 g dgl til voksne, 1 g dgl til barn,

er et alternativ.

Anfallsbehandling Når alvorlig anfall er igang nytter det ikke med Danocrin eller

Cyclokapron. Antihistaminer, steroider og adrenalin har liten eller

ingen effekt, dog kan racemisk adrenalin forsøkes. Ved anfall som

affiserer luftveier og gir grøtet stemme, svelgproblemer eller stridor,

skal C1- inhibitor konsentrat gis. 1000 E settes langsomt intravenøst,

effekt inntrer som regel etter1/2-1 time, dog først i slimhinnene.

Hevelse i hud kan stå lengre tid.

Intubering av disse pasientene kan være svært vanskelig, og

nødtracheostomi kan bli nødvendig.

Forholdsregler Pasienter med C1- inhibitor mangel skal utstyres med

pasientinformasjoner og informasjon til helsepersonell. Slike er

utarbeidet av dr Erik Waage Nielsen.

147

Pasientene skal utstyres med C1- inhibitor konsentrat. Legen søker

det lokale trygdekontor om refusjon av preparatet etter § 2, 2

ampuller. Preparatet Behrinert har begrenset holdbartid, 18 mnd. Man

må søke hver gang pasientene trenger nye ampuller.

Det må vurderes å gi disse pasientene 500 E C1- inhibitor ved inngrep i munnen og ved kirurgiske

inngrep forøvrig.

148

INDEKS

A

Acitretin (Neotigason) ..................................... 126; 127

Acne fulminans ................................................ 100; 115

Administrative rutiner ................................................ 18

Allergenpreparatet ..................................................... 42

Allergi .................................................................. 41; 62

Aminolevulinsyre ...................................................... 68

Anafylaktiske reaksjoner ................................. 144; 145

Angioødem, hereditært ................................ 29; 53; 123

Anti-malariamidler .................................. 106; 126; 128

Anti-nukleære antistoffer (ANA) ............................... 45

Autoantistoffundersøkelser ........................................ 45

Avdelingen................................................................... 4

Azathioprin (Imurel) ........................................ 126; 129

B

Bakterier .................................................................... 34

Behandling…………………………………………..76

Behrinert .......................................................... 123; 147

Biopsitaking ......................................................... 13; 30

Brukers test ................................................................ 40

C

C1-Esterase-Inhibitor ............................................... 123

Cholinerg urtikaria ..................................................... 62

CITO-prøver .............................................................. 32

CO2 ................................................................ 76; 81; 88

Cyclokapron ..................................................... 123; 146

Cyclosporin (Sandimmun Neoral) ........................... 130

Cytostatikabehandling ............................................... 76

D

Daglige rutiner og møteprogram .............................. 4; 7

Danocrin .......................................................... 123; 146

Dapson ............................................................. 126; 131

Diagnostiske metoder ................................................ 29

Disposisjon til journal og epikrise ............................. 19

E

Eksisjonsrand rundt pigmenterte lesjoner ................ 110

Eksterne kurs ....................................................... 12; 15

Elastiske bandasjer................................................... 119

Elastiske strømper .................................................... 119

Elektrokoagulasjon .................................................... 93

Eliptisk biopsi ............................................................ 30

Epicutantest ......................................................... 38; 40

Extrakorporal fotoforese ...................................... 18; 26

F

Fotoepicutantesting .................................................... 38

Fotografisk dokumentasjon........................................ 30

Frysebehandling ..................................... 76; 81; 96; 108

G

Geroxalen................................................................... 85

Grams metode ............................................................ 35

Grensestråler ...................................... 18; 76; 81; 94; 95

H

Henvisning til røntgen-behandling ............................. 26

Henvisning til Test- og behandlingsavdelingen ......... 27

Hereditært angioødem ........................ 53; 100; 144; 146

Herpes simplex ................................................ 100; 112

Herpes zoster .................................................... 100; 113

Histologimøter ........................................................... 14

Histologiske fargemetoder ......................................... 33

Hudavdelingens mål ..................................................... 5

Hydrea-behandling…………………………………..78

Hyperhidrose .................................................... 100; 111

I

Ichthyoser................................................................... 60

IgE ........................................................................ 43; 48

Immunfluorescens(IF) ................................................ 30

Immunhistokjemi ........................................... 45; 49; 65

Indremedisinske problemstillinger ....................... 18; 28

Innleggende lege ........................................................ 22

Intern undervisning .............................................. 12; 15

Intoleranse .................................................................. 41

Isotretinoin (Roaccutan) ........................................... 134

J

Journaler på poliklinikken .................................... 18; 24

Journalnotater ............................................................. 21

Journalskriving ..................................................... 13; 14

K

Kliniske diskusjoner................................................... 14

Kompresjonsbehandling .................................. 116; 118

Kongenitale pigmentnevi ................................. 126; 138

Kontrollrutiner……………………………………..126

Kronisk urtikaria ........................................................ 62

Kroniske venøse leggsår (KVL) .............................. 116

Kuldeprovokasjon ...................................................... 62

L

Laserbehandling ..................... 18; 27; 76; 81; 88; 89; 91

Legebemanningen ........................................................ 6

Leverbiopsi ............................................ 18; 26; 65; 132

Loefflers fargemetode ................................................ 34

Lysbehandling .................................... 13; 18; 27; 76; 81

Lystesting ................................................. 18; 27; 29; 37

M

Malignitetsutredning ...................................... 54; 61; 63

Malignt melanom ........... 50; 54; 64, 100; 110, 126; 139

Melderutiner ved skade/uhell ..................................... 17

Methotrexat ................................................ 13; 126; 132

Methoxalen ................................................................ 85

Morfea-lokalisert sklerodermi .................................. 120

Mustinbehandling ...................................................... 76

Mycosis fungoides ......................... 13; 65; 76; 100; 140

Møter .................................................................... 12; 14

149

O

Overtid ......................................................................... 8

Oxsoralen ................................................................... 85

P

Poliklinikken ........................................................ 14; 25

Porfyria cutanea tarda .......................... 66; 76; 100; 106

Porfyrier ..................................................................... 68

Postarbeid ............................................................ 18; 21

Prednisolon ........ 13; 101; 103; 115; 120; 126; 133; 143

Prikktest ................................................... 27; 29; 41; 42

PRIST ............................................................ 41; 43; 48

Provokasjoner ............................................................ 43

Prøvetaking - hudinfeksjoner ..................................... 34

PUVA-behandling ............................................... 86; 87

R

RAST ........................................... 29; 40; 41; 43; 48; 62

Residiverende after ........................ 54; 69; 76; 100; 103

Revmatoide faktorer (Waaler og Latex) .................... 45

S

Salazopyrin ...................................................... 126; 131

Salvestrømpe ........................................................... 118

Sideutdannelse ........................................................... 11

SLE-kontroller ......................................... 142; 143; 144

Solare keratoser ............................................... 126; 136

Soluprick .................................................................... 42

Sopp ..................................................................... 29; 34

Spesialistutdannelse ................................................... 11

Spesialitetskrav ...................................................... 4; 11

Spinocellulære carcinomer (SCC) ........................... 109

Svangerskapsdermatoser ...................................... 54; 71

T

Testfelter .................................................................... 89

Totalt IgE ............................................................. 29; 43

Toxisk epidermal nekrolyse ............................... 76; 124

Trykkurtikaria ............................................................ 62

U

Utdanningsutvalg ....................................................... 15

Utredninger………………………………………….54

Utskrivning av pasienter ............................................ 21

UV-behandling ..................................................... 82; 83

V

Vaktsystemet ................................................................ 8

Vaskulitter .............................. 30; 47; 54; 62; 69; 74; 75

Veiledning ............................................................ 12; 16

Veiledning vedrørende oppstått skade/uhell .............. 16

Venøse leggsår ............................................. 54; 74; 100

Virus .................................................................... 29; 35

Visitt på sykeposten ................................................... 21

Vitiligo ................................................................. 54; 70

W

Woods lys ...................................................... 29; 36; 68

Z

Zinklimbandasje ....................................................... 118

Ø

Øyeblikkelig hjelp ...................................................... 22

Å

Åpen allergitest .......................................................... 40

Documents

METODEBOK FOR LEGER for... · 2012-11-26 · - gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har ... patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi og