Volumen 63, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 297

Correspondence to: Nebojša Jović, Vojnomedicinska akademija, Klinika za maksilofacijalnu, oralnu hirurgiju i implantologiju, Crnotrav-ska 17, 11 040 Beograd, Srbija i Crna Gora. Tel: +381 11 3608 731.

O P Š T I P R E G L E D UDC; 611.716+611.92]−007.2:617.52/.526

Metoda osteogenetske distrakcije u lečenju deformiteta lica i vilicaDistraction osteogenesis in the treatment of facial and mandibular deformities

Nebojša Jović

Vojnomedicinska akademija, Klinika za maksilofacijalnu, oralnu hirurgiju i implantologiju,Beograd

Ključne reči:kraniofacijalne anomalije; distrakcija, osteogenetska;hirurške procedure, oralne.

Key words:craniofacial abnormalities; osteogenesis, distraction;oral surgical precedures.

Uvod

Osteogenetska distrakcija (OD) je biološki proces stva-ranja nove kosti između površina koštanih segmenata koji sepostepeno razdvajaju trakcijom. Ovaj proces nastaje dejs-tvom distrakcione snage na kalus koji se formira u prostoruizmeđu razdvojenih koštanih segmenata i traje sve dok se vr-ši rastezanje. Tehniku izduživanja kosti prvi je opisao Codi-villa 1905. godine 1.

Na predlog Wassmunda 1927. god. Rosenthal je izveoprvu osteodistrakcionu proceduru na mandibuli upotrebomintraoralne zubne naprave koju je postepeno aktivirao tokommesec dana. On je učinio osteotomiju prednjeg dela donjevilice i vršio je pomeranje tog segmenta prema napred kakobi izdužio nedovoljno razvijenu vilicu 2.

U prvoj polovini prošlog veka Kazanjian je izveo oste-odistrakciju na mandibuli, sprovodeći postepeno pomeranjedela mandibule. Nakon L-osteotomije na korpusu mandibulefiksirao je žicom prednji deo fragmenta u simfiznom predelukako bi taj segment mogao biti izvlačen (distrahovan). Tridana nakon hirurške intervencije postavio je masku u čeo-nom predelu i fiksirao držače pomoću kojih je vršio izvlače-nje osteotomiranog dela mandibule elestičnom vučom. Se-damnaestog dana nakon operacije uklonio je elastičnu vuču,zube doveo u dobru okluziju i postavio čvrstu intramaksilar-nu imobilizaciju koja je ostala 11 nedelja. U tom vremen-skom periodu dogodila se potpuna konsolidacija (zarastanje)mandibule. Crawford je primenio postepeno pojačavanje tra-kcije na kalus u frakturnoj liniji mandibule. Bolesnik kodkoga je primenio metodu osteogenetske distrakcije javio sena pregled dve nedelje nakon preloma mandibule u simfiz-nom predelu i gubitka 32 zuba. Kod njega je došlo do kolap-sa fragmenata prelomljene mandibule i obliteracije prostoragde se nalazio zub. Upotrebom aparata koji je fiksiran naokolnim zubima primenio je metod osteodistrakcije i vratio

fragmente na svoje mesto, a zatim je postavljena intermak-silarna imobilizacija 2, 3.

Čak i kada je dokazano da OD, kao tehnika postepenetrakcije koštanih segmenata i okolnog mekog tkiva, ima us-peha, ona nije imala odmah pristalice. To je proisteklo izograničene mogućnosti kontrole i manipulacije koštanim fra-gmentima, neadekvatnih distrakcionih aparata i nestabilnostikoštanih fragmenta nakon fiksacije. Nakon uvođenja u prak-su sagitalne osteotomije Trauner i Obwegeser 1957. godinemetoda OD je pala u zaborav 4, 5.

Koncept primene tenzione i kompresivne sile na kostivilica i zuba radi korekcije pojedinih deformiteta i abnormal-nosti zasnovan je još u 18 veku. Fauchard je 1728. opisaonačin upotrebe zubnog luka radi korigovanja poremećenogzagrižaja 2. Primenu mehaničke sile u korekciji deformacijamaksile prvi je opisao Nescott 1859. godine. Ovu metodu le-čenja, tj. upotrebu teleskop aparata, primenio je, kod petna-estogodišnje devojčice za korekciju hipoplastičke maksileradi njenog širenja 6, 7. Goddard je 1893. godine standardizo-vao protokol za širenje palatuma. Preporučio je da se aktivi-ranje vrši dva puta dnevno u toku tri nedelje, a zatim je sle-dio period konsolidacije kako bi se omogućilo deponovanjekoštanog materijala na mestu rastezanja 2, 6−8.

Kingsley je 1866. godine prvi primenio ekstraoralnu trak-ciju radi korekcije protruzije maksile. Njegov aparat se sastojaood platnene kape i zlatnog luka koji je pokrivao incisive, a onisu bili spojeni elastičnim ligaturama. Za korekciju mandibular-ne retrognatije isti autor je konstruisao aparat koji se zasnivaose na principu trakcije. Aparat je bio tako konstruisan da je bo-lesnik pri zatvaranju usta gurao donju vilicu prema napred 9−11.

Kada su se pojavili manji ortopedski spoljni fiksatoripojavio se i interes za upotrebom ovih fiksatora i kod prelo-ma mandibule. Kostruisan je i aparat za fiksaciju fragmenataprelomljene mandibule baziran na principu spoljnih fiksatoradonjih ekstremiteta 12.

Strana 298 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 3

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3): 297–304.

Još je Haynes 1939. godine upotrebljavao spoljnji fik-sator kod kominutivnih preloma mandibule. Sastojao se odbrojnih pinova postavljenih u delove prelomljene mandibulei spojene sa rigidnom spoljnom napravom. Mowelem (1941)i Converse i Waknitz (1941) konstruisali su aparat koji se sa-stojao od tri dela – dva para pinova koji se zaključavaju u pojednu ploču sa obe strane frakturne linije i jednog spoljnjegteleskopskog fiksatora 12, 13. Stader je 1942. godine modifi-kovao ovaj spoljnji mandibularni fiksator tako da je obezbe-dio i drugu dimenziju kod fraktura angulusa mandibule 14.

Prema Swennenu i sar. Snyder je 1973. prvi objavioprimenu Ilizarovljevog principa u stimulaciji rasta kosti koddeformiteta mandibule. On je sproveo eksperiment na psima.Prvo je učinio osteotomiju dela mandibule (15 mm). Nakonzarastanja, 10 nedelja kasnije, na tom delu mandibule načinioje osteotomiju i postavio je spoljnji distraktor koji je nakonsedam dana (latentni period) aktivirao po 1 mm dnevno sle-dećih 14 dana. Nastanak korteksa u tretiranom delu mandi-bule konstatovano je nakon šest nedelja 15.

Michieli i Miotti u svojim eksperimentima izduživanjamandibule kod pasa 1977. koristili su intraoralne distraktorepričvršćene za zube 16.

Karp i sar. 1990. i 1992. objavljuju rezultate eksperi-menata na mandibulama pasa. Oni su histomorfološki pre-gledali novonastalu kost koja je stvorena 10 dana nakon kor-tikotomije uz čuvanje periosta 17, 18. Svaki dan su sprovodiliizduživanje po 1 mm tokom 20 dana, a zatim je omogućenakonsolidacija u trajanju od osam nedelja. Autori su utvrdilida u novonastaloj kosti postoje četiri zone: centralna zona safibroznim tkivom, zona izduženih koštanih formacija, zonaremodelacije kosti i zona sazrele kosti. Osteodistrakcija po-činje nastankom reparativnog kalusa na mestu preloma kosti.Razvlačenjem delova prelomljene kosti u formiranom zjapunastaje nova kost.

Brighton (1984) i Frost 1989) opisali su način zarasta-nja prelomljene kosti koja prolazi kroz šest stepeni 15, 19: im-pakcija – težnja da se krajevi prelomljene kosti spoje, induk-cija – pojavljuju se produkti ćelijske smrti, povećano je pri-sustvo kiseonika, promenjen je električni potencijal, prisutnisu nekolageni proteini i druge promene lokalne sredine, in-flamacija – kao rezultat povrede vaskularnih struktura nas-taje hematom između i oko krajeva fragmenata prelomljenekosti. Na krajevima fragmenata nastaje nekroza, zatim nas-taju novi vaskularni elementi kako bi se obnovila cirkulacijakrvi i dolazi do značajne ćelijske proliferacije. Ove promenese dešavaju u toku 24−72 sata nakon preloma. Pojavljuje segranulaciono tkivo koje je sačinjeno od inflamatornih ćelija,fibroblasta kolagena i novonastalih kapilara; meki kalus nas-taje nakon 21 dana. U ovom periodu nastaje značajno urasta-nje kapilara u frakturni kalus. Pet dana nakon preloma nas-taju kapilarne omče u frakturnom rascepu. U novoformira-nim kapilarima nalaze se slobodno cirkulišuće osteogenskećelije. U ovom stadijumu granulaciono tkivo se pretvara u fi-brozno tkivo. Takođe nastaju i hrskavičave formacije. Ovepromene su izraženije na periferiji nego u centralnom delurascepa frakture. Za vreme normalnog zarastanja fibrozno-hrskavičavo tkivo mekog kalusa transformiše se u čvrsti ka-lus pojavom osteoblasta i koštanih niti. Hrskavica kalcifikuje

kako kapilari razrastaju, a osteoblasti stvaraju novu kost nakalcifikovanom hrskavičavom matriksu; čvrsti kalus nastaje3−4 meseca nakon frakture, a stadijum remodelacije nastajekada se koštane niti pretvaraju u lamelarnu kost i formira semedularni kanal. Ovaj stadijum se završava kada je u frak-turnom zjapu formirana normalna kost.

Postepenim razvlačenjem tkiva nastaje stimulacijapromena na ćelijskom i supćelijskom nivou. Promene koje sedešavaju u frakturnom zjapu mogu se opisati kao efekti sti-mulacije rasta i efekti oblikovanja.

Efekti stimulacije rasta – tenzija utiče na produžavanjeperioda angiogeneze što utiče na bolju oksigenaciju tkiva, anastaje i pojačana proliferacija fibroblasta sa intenzivnombiosintetskom aktivnošću.

Efekti oblikovanja − tenzija obezbeđuje nastanak ćelijasličnih fibroblastima koje su prepoznatljive po hipertrofisa-nim umetnutim vlaknima koja su orijentisana u pravcu dis-trakcije.

Između trećeg i sedmog dana nakon početka distrakcijekapilari urastaju u novoformirano fibrozno tkivo. Novofor-mirani krvni sudovi prostiru se spiralno i imaju brojne kon-volute, čime je omogućen brzi rast. Krvni sudovi razrastajudeset puta brže nego kod običnog zarastanja kod preloma ko-sti. Slabo diferentovane ćelije putem krvi dolaze u predeonovoformiranog firbroznog tkiva i diferenciraju se u fibrob-laste, hondroblaste i osteoblaste.

U toku druge nedelje od početka distrakcije u distrakcio-nom zjapu nastaje primarni osteon. U njemu nastaju osteobla-sti koji su postavljeni između kolagenih vlakana. Pojavljuju sekoštane gredice koje se postepeno uvećavaju cirkumferenci-jalnom apozicijom kolagena i osteoida. Osteogeneza je stimu-lisana na okrajcima prelomljene kosti i pojačava se premacentru distrakcionog zjapa. Na kraju druge nedelje od početkadistrakcije počinje mineralizacija u distrakcionom zjapu. Utom periodu novoformirana kost ima zonalnu strukturu. U sre-dini distrakcionog zjapa, tamo gde je dejstvo tenzije najveće,postoji slabo mineralizovana, radiolucentna fibrozna formaci-ja. Tu zonu sačinjavaju dobro organizovana, paralelno postav-ljena vlakana kolagena sa gredicama koje sačinjavaju ćelijeslične fibroblastima i nediferentovane mezenhimskne ćelije.Nastaje proliferacija fibroblasta i formira se fibrozno tkivo.Primarni osteoni nastali na periferiji distrakcionog zjapa rastujedan prema drugom. U tom periodu aktivirana je osteogeneza.Kako koštano tkivo sazreva, smanjuje se, a zatim se i resorbujezona primarnog osteona. Tek nakon godinu dana nova koštanastruktura poprima osobine prave kosti 3, 15, 17−19.

Osteogenetska distrakcija u lečenju deformitetamandibule

Danas se upotrebljavaju dva osnovna tipa aparata za di-strakciju – ekstraoralni i intraoralni. Ekstraoralni distraktorise nalaze van usne šupljine i sastoje se od igala koje se per-kutano postavljaju na okrajke prelomljenih kostiju lica, aspolja su učvršćene za klizač koji, raznim sistemima, omo-gućava distrakciju (razvlačenje) krajeva prelomljene kosti. Uodnosu na pravac razvlačenja mogu biti unidirekcioni, bidi-rekcioni ili multidirekcioni.

Volumen 63, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 299

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3):297–304.

Intraoralni distraktori su aparati koji se postavljaju uusnu šupljinu i pričvršćuju se za kost ili zube ili za obe stru-kture istovremeno. Ovi distraktori su linearni ili unidirekcio-ni 2, 3, 15.

Ekstraoralni distraktori

Era primene ekstraoralnih distraktora počela je upotre-bom mini ortopedskih aparata koji su namenjeni za izduživa-nje manjih kostiju (kostiju šake i stopala).

McCarthy i saradnici su 1989. godine primenili Hoff-manov mini aparat za izduživanje kostiju šake. Sastojao seod dva fiksatora za igle koji su pričvršćeni za teleskop, a ak-tiviranje je bilo na principu šrafa. Isti autor je 1992. godineprikazao rezultate primene tehnike OD kod četiri deteta sakongenitalnim kraniofacijalnim anomalijama. On je osteo-tomiju mandibule uradio tako što je načinio nekoliko bikorti-kalnih rupa, a zatim dletom razdvojio fragmente. Distrakcijuje uradio nakon sedam dana od postavljanja distrakcionogaparata, razdvajajući fragmente po 1 mm dnevno. U zavisno-sti od veličine defekta distrakcija je trajala 18−24 dana. Spo-ljni faktor je ostavljao još 8−10 nedelja nakon završetka dis-trakcije 20.

Dve godine nakon McCarthyja, Klein je, takođe, pri-menio Hoffmanov mini fiksator za izduživanje mandibule.Svoja prva iskustva primene metode OD kod devet bolesnikasa hipoplazijom mandibule Klein i Howaldt su objavili 1995.godine. Srednja vrednost veličine defekata je bila 21 mm 21.

Bitter i Klein su konstruisali prvi unidirekcioni mandi-bularni distraktor koji je bio sličan Hoffmanovom i sastojaose od igala koje su jednim krajem ulazile u mandibulu, adrugim u klizeći mehanizam na kome je narezan svaki mili-metar kako bi se obezbedila stabilnost pri pomeranju frag-menata kosti 22.

Sve šira primena metode OD u lečenju deformiteta ko-stiju lica dovela je do konstruisanja brojnih novih distraktora.

Synthes, mini izduživač, koji je preuređen ortopedskiaparat, i sastoji se od dve duple igle povezane linearnim tele-skopom, upotrebili su uspešno Perrot i sar. u lečenju hipopla-stične mandibule 1993. godine 23.

Ortofix, mini fiksator, koji je prvo konstruisan za fiksa-ciju fragmenata kod preloma donje vilice, korišćen je i kaodistraktor. Sastoji se od klizajučeg dela koji je direktno vezanza distrakcioni mehanizam i rotirajuće spone zglobnim me-hanizmom vezane za telo aparata 3.

Molina i Ortiz Monasterio su konstruisali svoj distrak-tor koji se sastojao od dve igle koje se postavljaju bikortikal-no s obe strane prelomljene mandibule i spoljnjeg klizača.Oni su preporučili i novu hiruršku tehniku koja se izvodilakortikotomijom bukalne strane mandibule i preloma po prin-cipu zelene grane (green stick). Distrakciju su počinjali petdana nakon hirurške intervencije po 1 mm dnevno, a nakonzavršene distrakcije aparat su ostavljali još 6−8 nedelja radikonsolidacije novoformirane kosti 24.

Prvim spoljnim distraktorima moglo se vršiti izduživa-nje samo u jednom pravcu, pa su u zavisnosti od potreba bilikonstruisani za upotrebu na ramusu ili korpusu mandibule. Uvećini sindroma deformitet je i na ramusu i na korpusu man-dibule, što iziskuje izduživanje u dva pravca. Razvoj spoljnih

distraktora je zato krenuo u tom pravcu da se konstruišu dis-traktori koji mogu da obezbede pomeranje fragmenata u dvai više pravaca.

Molina i Ortiz Monasterio su 1995. godine prvi putupotrebili bidirekcioni distraktor u lečenju hipoplastičnemandibule. Hirurška intervencija se sastojala od dve korti-kotomije, horizontalne na ramusu i vertikalne na korpusumandibule. Postavili su tri igle: centralnu između dve korti-kotomije i po jednu u korpus i u ramus mandibule. Od 1990.do 1996. godine Molina i Ortez Monasterio primenili su teh-niku OD unidirekcionim i bidirekcionim distraktorima kod200 bolesnika sa hemifacijalnom mikrozomijom (132), mi-krognatijom (31) i hipoplazijom maksile (37). Nadoknadakoštanih nedostataka je bila od 12 do 30 mm, a estetski ifunkcionalni rezultati izvanredni 24, 25.

Klein i Howaldt su 1996, takođe, prikazali seriju od 18bolesnika kod kojih je bidirekcionim distraktorom načinjenoizduživanje 7−45 mm horizontalno i 7−50 mm vertikalno 22.

Mandibula anatomski se sastoji od dve jednake polovi-ne i „v“ je oblika. Svaka polovina se sastoji od horizontalnogkorpusa i vertikalnog ramusa koji su spojeni pod određenimuglom u sredini. Da bi se adekvatno rešio određeni deformi-tet mandibule, potrebno je imati i treću dimenziju na distra-ktoru.

Multidirekcioni distraktor je sastavljen od dva vodičanosača igala sa jednim slobodnim nosačem. Slobodni nosačima zglob koji omogućava izduživanje u dva nivoa, što opetomogućava trodimenzionalnu rotaciju 3.

McCarthy je 1997. predstavio multi-guide mandibularnidistraktor koji se takođe, sastoji od dva nosača. Oni su pose-bnim mehanizmom pričvršćeni u sredini, što omogućava di-strakciju u tri pravca: linearni (sagitalni pravac), angularni(vertikalni pravac) i transverzalni (koronalni pravac) 20.

Multi-vektor mandibularni distraktor (synthes) sastoji seod dve šipke (nosači) koje su pričvršćene u sredini trodimen-zionalnim prstenom. Svaka šipka omogućava izduživanje od15 do 55 mm. Na svakoj šipki se pričvršćuje držač igala kojije sa po dve igle vezan za mandibulu. U periodu konsolida-cije (period nakon završene distrakcije) postavlja se posebnokonstruisana šipka kako bi se u tom periodu bolesniku obez-bedio bolji komfor 26.

Prednost i primene spoljnih distraktora su što se moguupotrebiti kod male dece, lako se postavljaju, njima se lakomanipuliše i mogu se primeniti bidirekcioni i multidirekcionidistraktori. Negativne osobine ovih distraktora su što su veli-kih dimenzija, vidljivi su (socijalni problem) i što ostaju oži-ljci na koži na mestu transkutano postavljenih igala 27.

Ove negativne osobine su uputile konstruktore na pro-nalaženje adekvatnih intraoralnih distraktora.

Intraoralni distraktori

Tehnička rešenja intraoralnih distraktora zasnivaju sena dva principa i modifikaciji ortopedskih aparata i smanji-vanju spoljnih distraktora.

Guerrero je 1987. godine radi širenja uske mandibuleprimenio intraoralni distraktor koji se oslanjao na zube.Svoja ispitivanja sprovedena na 11 bolesnika, kojima je naovaj način proširio mandibulu za 4−7 mm, objavio je 1990.

Strana 300 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 3

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3): 297–304.

godine. On je koristio isti sistem koji su Bell i Epker pri-menjivali za palatinalno širenje uske maksile. Distrakciju jesprovodio tako da je posle vertikalne osteotomije u simfiz-nom predelu postavljao intraoralni distraktor, a aktiviranjeje počinjao 48 sati nakon hirurškog zahvata, 2−4 puta doželjene širine. U periodu konsolidacije koristio je akrilatnuploču 15.

McCarthy je 1994. godine primenio minijaturni uni-guide intraoralni mandibularni distraktor koji je bio sličanspoljašnjem. Sastojao se od dva držača sa po dva para igala,a pričvršćivao se s obe strane osteotomirane mandibule. Ak-tiviranje se sprovodilo preko navoja teleskopske šipke 28.

Wangerin i Gropp su upotrebili distraktor koji se sasto-jao od dve mini pločice koje se fiksiraju za kost i od cilindrapreko koga se sprovodi aktiviranje aparata 29.

Dalji razvoj intraoralnih distraktora bazira se na dizajni-ranju specijalizovanih aparata na osnovu anatomske lokali-zacije (ramus, korpus), na specifičnim zahtevima (izduživa-nje, širenje), na razvoju univerzalnih distraktora (koji se mo-gu primeniti na bilo kojoj lokalizaciji) i na razvoju individu-alnih aparata.

Wangerin je radi primene na određenoj anatomskojlokalizaciji konstruisao dve vrste intraoralnih distraktora.Horizontalni mandibularni distraktor sastoji se od kockas-tog nosača sa navojem za aktiviranje dužine 20 i 25 mm idve mini pločice „L“ i „T“ oblika sa obe strane aparata.Pločice se nakon osteotomije monokortikalnim šrafovimadužine 2 mm fiksiraju na obe strane mandibule. Distraktorse koristi za izduživanje na korpusu mandibule. Vertikalnimandibularni distraktor je dizajniran za izduživanje asce-dentnog ramusa mandibule. Sastoji se od istih delova kao ihorizontalni, s tim što na nosaču ima menjač pravca akti-vacije koji je pod uglom od 90° u odnosu na osovinu nosa-ča 15, 29.

Kollar i sar. su objavili rezultate istraživanja 16 boles-nika kod kojih su primenili ovu vrstu distraktora. Srednjavrednost izduživanja je bila 18,1 mm, a od komplikacija jezabeležena jedna – povreda donjeg alveolarnog nerva. Nijebilo ni jednog recidiva 22 meseca posle hirurškog zahvata 30.

Hoffmeister je 1998. konstruisao unidistrakcioni hori-zontalni distraktor koji se sastojao od šipke i nosača sa na-vojem na čijim su završecima fiksirane dve mini pločice kojese pričvršćuju za mandibulu sa po tri monokortikalna šrafaširine 1,5 mm (slike 1−3). Ramus distraktor se sastojao odistih delova, osim što su na šipci postojala dva kolena kakobi se moglo sprovoditi aktiviranje distraktora 3, 15.

Synthes mandibularni distraktor je dizajniran za elonga-ciju ramusa mandibule. Kod ovog distraktora teleskopska ši-pka se izvodi spolja (van usne šupljine), a izduživanje semože vršiti do 30 mm. Dynaform intraoralni distraktor sukonstruisali Guerrero i Bell, a pripada grupi univerzalnih di-straktora. Sastoji se od univerzalnog okvira sa fleksibilnim,adaptibilnim držačima, što daje prednost nad ostalima jer sesmanjuje mogućnost povrede alveolarnog nerva. U ovu gru-pu distraktora spada i MID sistem koji je konstruisao Cohen1995. 31, 32.

Radzolski je 1998. godine razvio individualne distrakto-re (rod 1 i 2) koji oslonac imaju na zubnom nizu 3, 15.

Sl. 1 − Rendgenografski snimak donje vilice sa postavljenimintraoralnim distraktorom

Sl. 2 − Rendgenografski snimak donje vilice nakon završeneosteodistrakcije

Sl. 3 − Izgled bolesnika pre i posle distrakcije

Osteogenetska distrakcija u lečenju deformiteta idefekata alveolarnog nastavka i palatuma

Deformiteti i defekti alveolarnog nastavka mogu nastatikao posledica patoloških stanja, kao što su razvojne anomalije(rascep nepca ili nedostatak zuba), povreda sa gubitkom zuba idela kosti, a mogu biti i posledica periodonatalnih oboljenja.Ovi deformiteti se mogu korigovati primenom autogenog ko-štanog transplantata, aloplastičnim materijalima, implantaci-jom mekih tkiva ili vođenom tkivnom regeneracijom 33−35.

Svi ovi modaliteti lečenja imaju svoja ograničenja.Autogeni koštani transplantat može biti resorbovan ili, pak,može doći do dehisciencije rane zbog tenzije na okolna mekatkiva. Aloplastični materijali se teško fiksiraju, te može doćido njihovog pomeranja 36−38.

Volumen 63, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 301

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3):297–304.

Mekotkivni graft je limitiran veličinom i stabilnošću, ali inemogućnošću povećavanja volumena kosti 15, 19.

Chin i Toth su 1996. godine prvi put primenili princip ver-tikalne distrakcije na alveolarnom nastavku kod 17-godišnje de-vojke koja je imala defekt alveolarnog nastavka nakon povrede.Pet dana nakon postavljanja vertikalnog distraktora vršena jeaktivacija 1 mm dnevno tokom devet dana. Nakon šest nedeljakonsolidacije postavljeni su implantati 33.

Iste godine Block je izveo eksperiment na četiri psa. Se-dam dana nakon postavljanja vertikalnog distraktora na mestudefekta alveolarnog nastavka počelo je aktiviranje 0,5 mm, dvaputa dnevno tokom 10 dana. Sledio je period konsolidacije utrajanju od 10 nedelja. Histološka analiza je pokazala postojanjenovoformirane kosti sa mnoštvom osteoblasta 34.

Eksperimentima na zečevima (Soares 1997. godine) i na10 pasa (Veda 1997. godine) pokazan je nastanak nove kosti na-kon vertikalne osteodistrakcije 3, 15.

Chin je 1998. godine objavio rezultate ispitivanja 35 bole-snika kod kojih je učinio vertikalnu osteodistrakciju od 8 do 20mm zbog defekta na alveolarnom nastavku. Zabeležio je uveća-nje i koštane mase i mekih tkiva 35.

Jedan od vertikalnih distraktora koji se najčešće upotreb-ljavaju je LEAD sistem koji se sastoji od dve mikropločice po-vezane klizačem sa navrtnjem. Pločice se fiksiraju nakon oste-otomije dela alveolarnog nastavka mini šrafovima sa obe stra-ne osteotomske linije. Njegova upotreba se zasniva na principuvertikalnog pomeranja osteotomiranog segmenta, a rezultat jenastajanje nove kosti u distrakcionom zjapu. Kliničke indika-cije primene ove vrste distrakcije su parcijalni defekti alveo-larnog nastavka, atrofija delova kosti maksile i mandibule,vertikalna korekcija ili pomeranje bezubih segmenata, parci-jalni otvoreni zagrižaj (slika 4). Kontraindikacije su nedovo-ljan volumen kosti i osteoporoza 15, 35.

Postoje i ograničenja u primeni ove metode lečenja, a tosu: maksimalno pomeranje segmenata oko 50 mm, a mini-malno oko 8 mm, nedovoljni volumen kosti i mogućnostpreloma i nedovoljna saradnja bolesnika 15.

Osteogenetska distrakcija u lečenju deformitetasrednje trećine lica

Metod OD se može primeniti i u lečenju hipoplazije ma-ksile nakon LeFort I osteotomije, u pomeranju srednje trećinelica nakon LeFort III osteotomije i za proširivanje orbite 2, 3.

Kod bolesnika sa izraženom hipoplazijom maksile, uzro-kovanom rascepom teško je primeniti standardne hirurške iortodontske metode. Kod tih bolesnika hipoplazija je izraženau sva tri pravca: vertikalnom, horizontalnom i transverzalnom,a kosti su tanke i krhke. Tradicionalni način lečenja je hirur-ško-ortodontski pristup koji obuhvata i LeFort I osteotomiju iizvačenje maksile u normalni okluzalni odnos sa mandibulom,kao i plastika zaostale fistule uz graftovanje koštanog defektaalveolarnog nastavka ili palatuma. Pomerena maksila se fiksirapločicama. Brojna ispitivanja su pokazala da recidiv nastajekod više od 20% operisanih na ovaj način. Kod izražene hipo-plazije maksile ponekad se pribegava bimaksilarnoj hirurškojproceduri kako bi se dobila dobra okluzija. Međutim, tada nisudobri ni funkcionalni, ni estetski rezultati 15, 19.

Molina i Ortiz Monasterio su 1999. godine prikazali pr-ve rezultate lečenja metodom OD bolesnika sa hipoplazijommaksile upotrebom ortodontskog aparata i elastične vučedela maksile nakon LeFort I osteotomije. Rezultati nisu bilizadovoljavajući 6, 25.

Razvoj aparata za pomeranje maksile i srednje trećinelica išao je u dva pravca: ekstraoralni, zasnovan na ortodont-skim aparatima i intraoralni, zasnovan na principima distra-ktora za mandibulu.

Intraoralni distraktori

Pedijatrijski distraktor „Cirih“ se sastoji od mini pločicekoja se fiksira šrafovima za čvrsti deo s jedne strane i osteo-

tomirani deo maksile sa drugompločicom. Pločice su vezane za ci-lindar sa navojem, te okretanjemosovina u njemu dolazi do razdva-janja – distrakcije osteotomiranemaksile. Ovaj distraktor se postavljaintraoralno. Po sličnom principu ra-di i TS-MD distraktor.

Riediger, Marchac i Arnauddistraktori su aparati koji se koristenakon LeFort III osteotomije za di-strakciju srednjeg masiva lica. Po-stavljaju se u temporalnu regiju gdese pričvršćuju preko vezane minipločice šrafovima, a na drugomdelu distraktora je takođe mini plo-čica koja se fiksira za zigomatičnukost ili osteotomiranu maksilu. Mi-ni pločice su povezane na nosačupreko navrtanja i šipke koja se iz-vlači supkutano u temporalnu re-

giju, čime se vrši aktiviranje, distrakcija srednjeg masivalica .

Na sličnom principu radi i orbitalni distraktor Molinakoji se koristi kod deformiteta orbite 2, 3, 15.

Sl. 4 − Vertikalna osteodistrakcija atrofičnog alveolarnognastavka donje vilice

Strana 302 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 3

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3): 297–304.

Ekstraoralni distraktori

RED sistem se sastoji od držača (stabilizatora) koji se po-stavlja na kranijum. Držač je spojen sa vertikalnom šipkom kojase spušta sredinom lica do vrha brade. Na toj šipci se nalazi vezasa držačima osteotomirane maksile i sistem za izvlačenje. Dis-trakcija maksile ili srednjeg masiva lica moguća je do 35 mm.Objavljeni su dobri rezultati velikih serija primene ove metodelečenja hipoplastične maksile.

OD maksile, nakon njene osteotomije RED sistemom,veoma je efikasna, te se preporučuje kod izraženih hipopla-zija maksile (slike 5 i 6). Ova tehnika omogućava veomakontrolisan pravac izvlačenja u toku distrakcije u odnosu naostale vrste distraktora. Može se primeniti kod dece već odčetvrte godine života, kao i kod odraslih sa hipoplazijommaksile ili srednje trećine lica koje su posledica rascepa, po-vreda ili kraniosinestoza 39.

Sl. 5 − Početni izgled bolesnika (osteodistrakcijahipoplastične maksile)

Sl. 6 − Izgled bolesnika na kraju osteodistrakcije

Osteodistrakcija

Osteodistrakcija je rekonstruktivna hirurška procedurakoja se sve više primenjuje i postala je širom sveta prihvaćenimetod u lečenju urođenih i stečenih kraniofacijalnih anomalija.Distrakcione procedure ne povećavaju samo volumen kostiveć tenzijom na okolna meka tkiva stimulišu i njihov rast.Ovaj poseban koefekt nazvan je „distrakciona histiogeneza“, anjome se redukuje pritisak mekih tkiva koji se javlja kod kon-vencionalnih osteotomija, što je i bio jedan od glavnih uzrokapojava recidiva 40−43. OD se sa uspehom primenjuje i u najra-nijem životnom dobu i kod odrasle populacije 44, 45.

Genetske predispozicije kosti, kao i okolna meka tkiva,određuju shemu rasta. Pitanje over correction kod primeneOD je i dalje nerazjašnjeno. Većina autora smatra da je do-datna korekcija (over correction) neophodna kod bolesnikakoji još uvek rastu, a da je kod mlađih osoba sa većim poten-cijalom rasta potrebna veća over correction nego kod stari-jih bolesnika.

Da li uraditi kortikotomiju ili osteotomiju u cilju razd-vajanja kosti pre OD jedno je od pitanja koje nije u potpuno-sti rešeno. U stvari, i kortikotomija predstavlja vrstu osteo-tomije budući da se na kraju vrši razdvajanje segmenata kostiprelomom po tipu green stick 46−48.

Pokazalo se da originalni koncept Ilizarova 2, o neop-hodnosti očuvanja medule kosti i periosta, nije od suštinskevažnosti kod OD kostiju lica i vilica. Većina autora je miš-ljenja da je potpuna osteotomija bolja i da daje veću pouzda-nost i bolji ishod prilikom OD 15, 19.

Optimalna dnevna distrakcija je 1 mm dnevno prematome kako je primenjuju ortopedi kod kostiju ekstremiteta.Brza distrakcija kod enhondralne kosti dovodi do lokalne is-hemije u distrakcionom zjapu i stvaranja pseudoartroze, asporija rezultira preranom osifikacijom. Membranozna kost(kosti lica i vilica) ponaša se drugačije, jer brže dolazi do osi-fikacije, međutim, mnogi autori su ukazali na to da je i uovom slučaju optimalno pomeranje 1 mm dnevno (kod pri-mene OD na mandibuli i maksili).

Uspeh OD ne zavisi samo od veličine OD već i od nje-nog ritma. Grupa autora je ukazala da su rezultati bolji ako seOD izvodi po 0,25 mm četiri puta dnevno, ili pak, upotrebomautodistraktora koji omogućava kontinuiranu distrakciju 2, 3,

15, 19.Prema Ilizarovu uspeh OD zavisi i od stvorenog inici-

jalnog kalusa i njegovog odgovora na silu istezanja 49−51. Kodenhondralne kosti potrebno je da prođe 5−7 dana nakon hi-rurškog zahvata kako bi se formirao inicijalni kalus i nastalozarastanje rane na mekim tkivima. Membranozne kosti su ta-nje i dobro prokrvljene, pa se može zaključiti da je periodstvaranja inicijalnog kalusa kraći. Međutim, skoro svi autorinapominju da je kod OD kostiju lica i vilica period latencne5−7 dana.

Nakon završetka aktivne distrakcije distraktor ostaje namestu kako bi se obezbedilo dobro sazrevanje koštanog kalu-sa (period konsolidacije). Većina autora napominje da je kodprimene OD na mandibuli optimalni period konsolidacije6−8 nedelja dok je ovaj period kod OD na maksili i srednjemmasivu lica nešto duži i iznosi 8−12 meseci 3, 15.

Volumen 63, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 303

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3):297–304.

Za OD se koriste brojni aparati, od najstarijih ekstrao-ralnih pravolinijskih do bidirekcionih ili multidirekcionih.U upotrebi su i intraoralni ili potkožni koji se koriste zapomeranje maksile ili srednjeg masiva lica. Svi oni dajudobre rezultate ako je izvršen pravilan izbor u odnosu navrstu deformiteta. Grupa autora je analizirala rezultate pri-mene OD kod 828 bolesnika. Kod 133 (22%) postojale sukomplikacije, ali kod većine su to bili mehanički problemiuzrokovani delovima distraktora i manje lokalne infekcije.Samo su kod četiri bolesnika zabeleženi hipertrofični ožilj-ci i kod jednog pseudoartroza. Kod dva bolesnika je zabe-ležen menengitis koji je bio uspešno saniran 15. Ipak, zak-ljučak je većine autora da primenom metode OD postojiznačajno manje komplikacija u odnosu na konvencionalnehirurške zahvate.

Kranofacijalna OD je izvršila ogroman uticaj i verovat-no će u budućnosti imati glavnu ulogu u lečenju urođenih istečenih deformiteta kranoifacijanog skeleta. Upotrebom ODkraniofacijalni deformiteti mogu se lečiti na manje invazivan

način. Zahvaljujući tome što nema potrebe za još jednom hi-rurškom intervencijom (presađivanje kosti), smanjuje sevreme trajanja operacije, rizik od transfuzije, postoperativnimorbiditet i vreme hospitalizacije. Pored toga, simultana ek-spanzija funkcionalne matrice mekog tkiva dugoročno možeda poboljša skeletnu stabilnost 39, 52−57.

Zaključak

Prikazani protokoli lečenja i kriterijumi uspešnosti sva-kako će zahtevati dalje izmene i dopune, ali se mogu koristitiu budućim kliničkim studijama u cilju obezbeđivanja objek-tivnih podataka.

Budući pravci razvoja kraniofacijalne OD uključuju:uticaj faktora rasta na OD, uticaj OD na kraniofacijalni skeletu procesu rasta, usavršavanje tehnike osteotomije putem en-doskopije, razvoj minijaturnih multidirekcionih distrakcionihuređaja koji omogućavaju interceptivnu OD i modifikaciju iusavršavanje protokola lečenja putem kraniofacijalne OD.

L I T E R A T U R A

1. Codivilla A. On the means of lengthening in the lower limbs,the muscles and tissues which are shortened throughdeformity. Am J Orthop Surg 1905; 2: 353−7.

2. Davies J, Turner S, Sandy JR. Distraction osteogenesis – a re-view. Br Dent J 1998; 185(9): 462–7.

3. Samchukov ML, Cherkashin AM, Cope JB. Biologic basis of newbone formation under the influence of tension stress. In:Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM, editors. CraniofacialDistraction Osteogenesis. St. Louis: Mosby; 2001. p. 21−36.

4. Hanson PR, Melugin MB. Orthodontic management of the pa-tient undergoing mandibular distraction osteogenesis. SeminOrthod 1999; 5(1): 25–34.

5. Heggie AA, Scott PA. Distraction osteogenesis in a patient withmicrognathia and a rare facial clefting syndrome. Aust OrthodJ 1998; 15(3): 200–5.

6. Molina F, Ortiz Monasterio F, de la Paz Aguilar M, Barrera J. Max-illary distraction: aesthetic and functional benefits in cleft lip-palate and prognathic patients during mixed dentition. PlastReconstr Surg 1998; 101(4): 951–63.

7. Polley JW, Figueroa AA. Management of severe maxillary defi-ciency in childhood and adolescence through distraction os-teogenesis with an external, adjustable, rigid distraction device.J Craniofac Surg 1997; 8(3): 181–5.

8. Tate GS, Tharanon W, Sinn DP. Transoral maxillary distractionosteogenesis of an unrepaired bilateral alveolar cleft. J Cranio-fac Surg 1999; 10(4): 369–74.

9. Klein C. Ilizarov bone lengthening for treatment of mandibularmicrognathism in childhood. Fortschr Kiefer Gesichtschir1994; 39: 150–2. (German)

10. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH.Lengthening the human mandible by gradual distraction. PlastReconstr Surg 1992; 89(1): 1–8.

11. Yen SL. Distraction osteogenesis: application to dentofacialorthopedics. Semin Orthod 1997; 3(4): 275–83.

12. Tavakoli K, Stewart KJ, Poole MD. Distraction osteogenesis incraniofacial surgery: a review. Ann Plast Surg 1998; 40(1): 88–99.

13. Schierle HP, Schliephake H, Dempf R, Freihorst J. Experiences withdistraction osteogenesis in therapy of severe peripheral airwayobstruction in infancy and early childhood. Mund Kiefer Ge-sichtschir 1998; 2(3): 146–52. (German)

14. Troulis MJ, Padwa B, Kaban LB. Distraction osteogenesis: past,present, and future. Facial Plast Surg 1998; 14(3): 205–15.

15. Swennen G, Schliephake H, Dempf R, Schierle H, Malevez C. Cra-niofacial distraction osteogenesis: a review of the literature:Part 1: clinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30(2):89–103.

16. Michieli S, Miotti B. Controlled gradual lengthening of the man-dible after osteotomy. Minerva Stomatol 1976; 25(2): 77–88.(Italian)

17. Karp NS, Thorne CH, McCarthy JG, Sissons HA. Bone lengthen-ing in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg 1990; 24(3):231–7.

18. Karp NS, McCarthy JG, Schreiber JS, Sissons HA, Thorne CH.Membranous bone lengthening: a serial histological study. AnnPlast Surg 1992; 29(1): 2–7.

19. Swennen G, Dempf R, Schliephake H. Cranio-facial distractionosteogenesis: a review of the literature. Part II: Experimentalstudies. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(2): 123–35.

20. McCarthy JG, Williams JK, Grayson BH, Crombie JS. Controlledmultiplanar distraction of the mandible: device developmentand clinical application. J Craniofac Surg 1998; 9(4): 322–9.

21. Klein C, Howaldt HP. Lengthening of the hypoplastic mandibleby gradual distraction in childhood--a preliminary report. JCraniomaxillofac Surg 1995; 23(2): 68–74.

22. Klein C, Howaldt HP. Correction of mandibular hypoplasia bymeans of bidirectional callus distraction. J Craniofac Surg1996; 7(4): 258–66.

23. Perrott DH, Berger R, Vargervik K, Kaban LB. Use of a skeletaldistraction device to widen the mandible: a case report. J OralMaxillofac Surg 1993; 51(4): 435–9.

24. Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and re-modeling by distraction: a farewell to major osteotomies. PlastReconstr Surg 1995; 96(4): 825–40.

25. Molina F. Combined maxillary and mandibular distraction os-teogenesis. Semin Orthod 1999; 5(1): 41–5.

26. Jović N, Cvetinović M, Stošić S, Mirković Z, Mileusnić B. Bimaxillaryosteotomies in correction of dentofacial deformities. Vojno-sanit Pregl 1997; 54(4 Suppl): 53–7.

27. McCarthy JG, Stelnicki EJ, Grayson BH. Distraction osteogenesisof the mandible: a ten-year experience. Semin Orthod 1999;5(1): 3–8.

Strana 304 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 3

Jović N. Vojnosanit Pregl 2006; 63(3): 297–304.

28. Diner PA, Kollar EM, Vazquez MP. Mandibular distraction.Ann Chir Plast Esthet 1997; 42(5): 547–55. (French)

29. McCarthy JG. The role of distraction osteogenesis in the recon-struction of the mandible in unilateral craniofacial microsomia.Clin Plast Surg 1994; 21(4): 625–31.

30. Nocini PF, Albanese M, Wangerin K, Fior A, Trevisiol L, KretschmerW. Distraction osteogenesis of the mandible: evaluation ofcallus distraction by B-scan ultrasonography. J Craniomaxillo-fac Surg 2002; 30(5): 286−91.

31. Jović N. The usage of osteogenetic distraction in the correctionof deformities of the lower jaw. Materia Medica 2005; 2(1):21−6. (Serbian)

32. Kollar EM, Diner PA, Vazquez MP, Accart G, Pirollo M. Bonedistraction using an external fixator: a new mandibular length-ening technic. A preliminary study apropos of 2 cases of chil-dren with mandibular hypoplasia. Rev Stomatol Chir Maxillo-fac 1994; 95(6): 411–6. (French)

33. Cohen SR, Boydston W, Burstein FD, Hudgins R. Monobloc dis-traction osteogenesis during infancy: report of a case and pres-entation of a new device. Plast Reconstr Surg 1998; 101(7):1919–24.

34. Cohen SR. Craniofacial distraction with a modular internal dis-traction system: evolution of design and surgical techniques.Plast Reconstr Surg 1999; 103(6): 1592–607.

35. Cvetanović M, Jović N. Maxillofacial inguries in politauma. Actatraumatologica Serbica 1991; 8: 29−37. (Serbian)

36. Stošić S, Novaković M, Jović N, Mirković Z, Bogeski T, Lončarević S,et al. Vascularized fibular graft in the reconstruction of post-traumatic mandibular defects. Vojnosanit Pregl 1997; 54(4Suppl): 27–31.

37. Jović N. Reconstruction of facial defects due to war injuriesusing vascularized pedicled galeal and parietal bone grafts.Vojnosanit Pregl 2002; 59(4): 363–7. (Serbian)

38. Binger T, Katsaros C, Rucker M, Spitzer WJ. Segment distractionto reduce a wide alveolar cleft before alveolar bone grafting.Cleft Palate Craniofac J 2003; 40(6): 561–5.

39. Rao K, Kumar S, Kumar V, Singh AK, Bhatnagar SK. The role ofsimultaneous gap arthroplasty and distraction osteogenesis inthe management of temporo-mandibular joint ankylosis withmandibular deformity in children. J Craniomaxillofac Surg2004; 32(1): 38–42.

40. Cheung LK, Zhang Q, Zhang ZG, Wong MC. Reconstruction ofmaxillectomy defect by transport distraction osteogenesis. Int JOral Maxillofac Surg 2003; 32(5): 515–22.

41. Cheung LK, Zhang Q. Healing of maxillary alveolus in transportdistraction osteogenesis for partial maxillectomy. J Oral Max-illofac Surg 2004; 62(1): 66–72.

42. Kisnisci RS, Iseri H, Tuz HH, Altug AT. Dentoalveolar distrac-tion osteogenesis for rapid orthodontic canine retraction. JOral Maxillofac Surg 2002; 60(4): 389–94.

43. Kuroe K, Iino S, Shomura K, Okubo A, Sugihara K, Ito G. Unilat-eral advancement of the maxillary minor segment by distrac-tion osteogenesis in patients with repaired unilateral cleft lipand palate: report of two cases. Cleft Palate Craniofac J 2003;40(3): 317–24.

44. Swennen GR, Treutlein C, Brachvogel P, Berten JL, Schwestka-Polly R,Hausamen JE. Segmental unilateral transpalatal distraction incleft patients. J Craniofac Surg 2003; 14(5): 786–90.

45. Chin M, Toth BA. Distraction osteogenesis in maxillofacial sur-gery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillo-fac Surg 1996; 54(1): 45–53.

46. Block MS, Otten J, McLaurin D, Zoldos J. Bifocal distraction os-teogenesis for mandibular defect healing: case reports. J OralMaxillofac Surg 1996; 54(11): 1365–70.

47. Hidding J, Lazar F, Zoller JE. Initial outcome of vertical distrac-tion osteogenesis of the atrophic alveolar ridge. Mund KieferGesichtschir 1999; 3 Suppl 1: S79–83. (German)

48. Polley JW, Figueroa AA. Distraction osteogenesis: its applicationin severe mandibular deformities in hemifacial microsomia. JCraniofac Surg 1997; 8(5): 422–30.

49. Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull HospJt Dis Orthop Inst 1988; 48(1): 1–11.

50. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis andgrowth of tissues. Part I. The influence of stability of fixationand soft-tissue preservation. Clin Orthop Relat Res 1989;(238): 249–81.

51. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis andgrowth of tissues: Part II. The influence of the rate and fre-quency of distraction. Clin Orthop Relat Res 1989; (239):263–85.

52. Suhr MA, Kreusch T. Technical considerations in distractionosteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33(1): 89–94.

53. Figueroa AA, Polley JW. Management of severe cleft maxillarydeficiency with distraction osteogenesis: procedure and results.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115(1): 1–12.

54. Rojvachiranonda N, Tansatit T, Siriwan P, Mahatumarat C. Nor-mal palatal sutures in newborns and fetuses: a critical fact forsuccessful palatal distraction. J Craniofac Surg 2003; 14(4):457–61.

55. Breuning KH, van Strijen PJ, Prahl-Andersen B, Tuinzing DB. Theoverbite and intraoral mandibular distraction osteogenesis. JCraniomaxillofac Surg 2004; 32(2): 119–25.

56. Ryoyama D, Sawaki Y, Ueda M. Experimental study of mechani-cal analysis in mandibular lengthening. Application of straingauge measurement. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33(3):294–300.

57. d'Hauthuille C, Taha F, Devauchelle B, Testelin S. Comparison oftwo computer-assisted surgery techniques to guide a man-dibular distraction osteogenesis procedure. Technical note. IntJ Oral Maxillofac Surg 2005; 34(2): 197–201.

Rad je primljen 2. VIII 2005.