METASTATIC BONE DISEASEDestruction vertebrae thoracal IX

PERSENTASE KASUS BESARPRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODOPERIODE MARET – APRIL 2012

Bone is a very common site for cancer metastasis

Bone metastasis is frequently seen in patients with breast cancer and prostate cancer with up to two-thirds to three-fourths of the patients developing bone metastasis

15–30% of patients with lung, bladder, uterine, rectal, thyroid or renal cancer developing bone metastasis during the course of their disease

INTRODUCTION

Carcinomas that most likely to metastazise to bone:

1. Breast2. Prostate3. Lung4. Kidney5. Thyroid

Other: gastrointestinal tract, 10% unknown origin

ORIGIN

Metastatic bone disease:1. Destroys the skeleton in older

patients2. Children < 6 years old renal

neuroblastoma3. Most vertebral lesion in adults are

metastases, myelomas, hemangiomas

Penyebaran tumor ganas ke tulang adalah melalui aliran darah (hematogenic spread

Deposit sel tumor terdapat pada sumsum tulang, sedangkan pada diafise tulang deposit tumor didapatkan terutama pada arteri nutrisia.

PATOLOGI

Penderita dengan metastasis tulang selalu mengeluh nyeri, kadang-kadang nyeri begitu hebat sehingga mengakibatkan penderita berhari-hari tidak bisa tidur.

Nyeri akan disertai dengan tidak berfungsinya anggota gerak apabila metastasis mengenai tulang belakang karena timbulnya fraktur yang patologik.

Penderita dengan metastasis ke tulang belakang disamping mengeluh nyeri, paraplegia inferior, bisa juga mengalami incontinentia urinae et alvi.

GEJALA KLINIK

Tulang belakang 80% Femur 40% Iga-iga dan sternum 25 % Tengkorak dan pelvis 20% Kaput humeri 7% Tulang ekstremitas 1—2%

DISTRIBUSI METASTASIS PADA TULANG MENURUT BESCHAN

ROUTE VIA BATSON VERTEBRAL VEIN PLEXUS

Anatomy review

Paraplegia loss of motor and/or sensory

function in thoracic, lumbar or sacral segments of SC (arm function is spared)

Quadriplegia loss of motor and / or sensory

function in the cervical segments of SC

TERMINOLOGY

Pembedahan Radioterapi Kemoterapi Pain control

PENATALAKSANAAN

KASUS BESARPROFIL

Nama : Tn. KUmur : 63 tahunBB : -Alamat : Jl. Maccini Raya Lr. Merdeka IICara bayar : JamkesmasNo. RM : 5xxxxxMRS : 12 Februari 2012KRS : Belum KRS

PROFIL PASIEN

Keluhan utama : Nyeri dan tidak bisa menggerakkan kedua kaki

Riwayat penyakit : Penurunan BB (+) dalam 4 bulan terakhir dengan jumlah tidak diketahui, riwayat trauma (-), riwayat batuk lama disangkal, riwayat minum obat 6 bulan disangkal, riwayat batuk darah (-)

PROFIL PENGOBATAN

Autoanamnesis : Tidak bisa menggerakkan kedua kaki / tungkai bawah yang dialami sejak 2 minggu terakahir, awalnya pasien merasakan nyeri pada tulang belakang sejak 2 bulan lalu, dirasakan makin memberat sampai 1 bulan lalu pasien mulai merasakan kelemahan pada kedua tungkai, saat ini pasien tidak bisa sama sekali menggerakkannya dan merasakan kesemutan

Diagnosa : Dekstruksi vertebrae thoracal IX due to metastasis bone disease

PROFIL PENGOBATAN

DATA KLINIK (FEBRUARI)

DATA KLINIK (MARET)

DATA KLINIK (MARET)

DATA KLINIK (APRIL)

DATA LABORATORIUM (MARET - APRIL)

DATA LABORATORIUM (MARET - APRIL)

DATA LABORATORIUM (MARET - APRIL)

Hasil USG Abdomen ( Tgl 21 Februari 2012)Kesan : - Massa intrahepatik, suspek metastatis ke

hepar- Efusi pleura kiri

Hasil Radiologi (Tgl 02 Maret 2012)Kesan : - Susp. Metastatis pada hepar

- Efusi pleura bilateral- Susp. Primary bone tumor CV Th 9- Kista thyroid kiri

DATA PENUNJANG LAINNYA

Hasil MRI ThoracolumbalKesan : Fraktur kompressi dan dekstruksi CV T9

disertai tanda-tanda fraktur pada CV T8 dan T10 dengan paravertebral abses yang sudah mendesak dan infiltrasi ke spinal cord yang menyebabkan stenosis totalis canalis

Hasil Patologi Anatomi (Tgl 02 April 2012)Kesimpulan :Metastase malignant tumor pada vertebrae

DATA PENUNJANG LAINNYA

Hasil Pemeriksaan elektrolit

DATA PENUNJANG LAINNYA

PROFIL PENGOBATAN (FEBRUARI 2012)

PROFIL PENGOBATAN (MARET 2012)

PROFIL PENGOBATAN (MARET 2012)

PROFIL PENGOBATAN (APRIL 2012)

RASIONALITAS PENGOBATAN

ASSESMENT AND PLAN

PM : DemamTerapi : Paracetamol (dimetabolisme di hati)DRPs : Pengaturan dosis obat yang dimetabolisme

dihati terhadap pasien dengan fungsi hati yang abnormal

Rekomendasi :Penggunaan Child-Pugh Score dalam penentuan dosis obatMonitoring :Kadar albumin, bilirubin, PT, asites, hepatik ensefalopatik

1

Determination of Child-Pugh Scores

• No single laboratory test to assess the liver function (not like CLCr

to measure renal function)

• The most common way to estimate the ability of the liver to

metabolize drug is to determine the Child-Pugh score for a patient.

• The Child-Pugh score consists of five laboratory tests or clinical

symptoms. The five areas are serum albumin, total bilirubin,

prothrombin time, ascites, and hepatic encephalopathy

Determination of Child-Pugh Scores

Determination of Child-Pugh Scores

• Each of the symptom is given a score of 1 (normal) to 3

(severely abnormal), and the scores for the five areas are

summed.

• The Child-Pugh score for a patient with normal liver function

is 5, whereas for abnormal (hepatic damage) is 15

Determination of Child-Pugh Scores

• A Child-Pugh score equal to 8–9 is grounds for a moderate

decrease (~25%) in initial daily drug dose for agents that are

primarily (≥60%) hepatically metabolized,

• A score of 10 or greater indicates that a significant decrease in

initial daily dose (~50%) is required for drugs that are mostly

liver metabolized.

PM : DemamTerapi : ParacetamolDRPs : Tidak tepat penderitaRekomendasi :• Paracetamol dapat menambah kerusakan hati pada pasien sehingga

dapat diganti dengan sediaan ibuprofen atau sistenol• Penggunaan anti-piretik dapat pula dihindari karena temperatur tubuh

hingga 41°C relatif tidak berbahaya kecuali pada anak kecil dan ibu hamil sehingga penatalaksanaanya dapat dikompres dengan air hangat kuku

Monitoring :Demam

2

3PM : NyeriTerapi : KetorolakDRPs : Lama pengobatanRekomendasi :• Durasi maksimum penggunaan ketorolak melalui terapi parenteral selama 2 hari

dan untuk penggunaan oral selama 7 hari• Penggunaan ketorolak secara IV digunakan selama 2 hari kemudian dilanjutkan

dengan penggunaan NSAIDs Celecoxib secara oral dengan pengaturan dosis 400 mg untuk hari pertama kemudian diikuti dengan 200 mg 2 x sehari

• Celecoxib memiliki indikasi sebagai inhibitor angiogenesis pada sel kanker

Monitoring :Nyeri pada pasien, hipersensitifitas

Angiogenic Therapy

• A new form of cancer treatment using drugs called 'angiogenesis inhibitors'

that specifically halt new blood vessel growth and starve a tumor by cutting

off its blood supply.

• A substance in the body called Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) is

responsible for the growth of new blood vessels. It promotes this growth by

stimulating the endothelial cells, which form the walls of the vessels and

transport nutrients and oxygen to the tissues.

• Anti-Angiogenic drugs prevent the VEGF from binding with the receptors on

the surface of the endothelial cells.

Celecoxib

• Is one of the “rediscovered” drugs

• It is better known as Celebrex, a non-steroidal, anti-inflammatory drug

• Celecoxib is a COX-2 inhibitor :

1. Overexpression of COX-2 in cancer cells induces the production of VEGF,

PDGF, bFGF and TGF-beta.

2. Through these angiogenesis mediators and their receptors on the

endothelial cells, COX-2 increased vascular permeability and induced

endothelial cell proliferation and migration.

3. COX enzymes are essential for maintenance of the migration and

attachment of endothelial cells through integrin pathways

• Therefore a COX-2 inhibitor will block new vessel formation

American Association for Cancer Research

POTENTIAL ANTI-ANGIOGENESIS

Combination Therapy :

• Anti-angiogenic + Chemotherapeutic drug

• Inhibit vascularization + Cytotoxic agent

PM : Red Blood CellTerapi : Transfusi PRCDRPs : Lama PengobatanRekomendasi :• Transfusi PRC terlalu cepat dihentikan sementara nilai RBC

pasien masih tidak normal. Untuk itu perlu ditambah kembali pemberiannya.

• Dapat pula diberikan SF untuk membantu meningkatkan RBCMonitoring :Red Blood Cell

4

PM : AlbuminTerapi : Transfusi AlbuminDRPs : Lama PengobatanRekomendasi :• Penggunaan albumin hanya 2 hari (24-25 Maret’12) sementara

kadar albumin pasien masih rendah pada hasil laboratorium tanggal 04 April’12

• Sebagai alternatif dapat diberikan VIP Albumin / Pujimin® kapsul untuk membantu meningkatkan kadar albumin pasien

• Monitoring :Kadar Albumin

5

PM : LemahTerapi : -DRPs : Ada indikasi, tidak ada terapiRekomendasi :• Melakukan pemeriksaan glukosa darah pasien (GDS, GDP,

HbA1c)• Pemberian vitamin seperti Neurodex• Monitoring :Kondisi pasien, glukosa darah

6

PM : HepatitisTerapi : -DRPs : Ada indikasi, tidak ada terapiRekomendasi :• Pemberian obat antivirus• Pemberian hepatoprotektor HP ProMonitoring :Kondisi pasien, albumin, bilirubin, SGPT, SGOT, PT

7

SEKIAN &TERIMA KASIH

PERSENTASE KASUS BESARPRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER

RS. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODOPERIODE MARET – APRIL 2012