Mercedes Cecilia Escudero de Santacruz Claudia Irene ... · Saneamiento ambiental Salud mental ... atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo

MÓDULO 1. INTRODUCCIÓNY BASES CONCEPTUALES

Mercedes Cecilia Escudero de SantacruzPsicólogaMagistra en Psicología Comunitaria

Claudia Irene Giraldo VillatePsicólogaCandidata a Magistra en Política Social

2

PRESENTACIÓNEste módulo es el primero de nueve correspondientes a la parte virtual de los Diplomados sobre Atención y Procesos Comunitarios del Componente de Salud Mental en Atención Primaria en Salud, conformando un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor de profesionales y líderes comunitarios comprometidos con la implementación del componente en las entidades territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo al proceso de autoformación que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia de quienes lo utilizan y con la revisión de otros materiales.

MÓDULO 1. INTRODUCCIÓN Y BASES CONCEPTUALES

CONTENIDOS

Por ser el módulo introductorio desarrolla los conceptos y temas centrales del diplomado, algunos de manera general pues serán retomados y profundizados posteriormente a través de otros módulos. Sus contenidos se despliegan en tres Unidades, así:

1. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD – APS. Realiza un recuento de las distintas aproximaciones y comprensiones de la atención primaria desde su planteamiento en Alma Ata, de los desarrollos actuales incluyendo los del país.

2. SALUD MENTAL Y RELACIONES CON LA APS. Analiza las posibilidades de vinculación de la salud mental y la APS, dando cuenta de las implicaciones que conllevan.

3. MODELO DEL COMPONENTE DE SALUD MENTAL EN APS. Describe la propuesta actual del Estado colombiano para abordar lo concerniente a salud mental.

Complementar conocimientos de profesionales y líderes comunitarios en torno a las nociones centrales del diplomado, buscando sustentar el desarrollo de acciones encaminadas a implementar el componente de salud mental en APS en las entidades territoriales.

OBJETIVO

MÓDULO1. INTRODUCCIÓN Y BASES CONCEPTUALES

3

UNIDAD 1. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

El título anterior encierra una serie de posibilidades por cuanto variadas han sido las definiciones que se le han adjudicado a la atención primaria. Seguramente son mucha las oportunidades en las cuales usted ha utilizado el término “atención primaria de salud”, incluso ha podido realizar acciones en ese marco, por tanto posee algunas ideas con respecto a la misma. Es a partir de ese conocimiento y de esas experiencias que responderá a las preguntas siguientes.

¿Qué es la atención primaria en salud? ¿Cuáles son sus características y principios?

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Desde hace más de tres décadas se viene hablando de la atención primaria en salud (o, atención primaria de salud), coincidente con la celebración de la Conferencia Internacional de Alma – Ata (Unión de Repúblicas Socialistas Soviética – URSS, 6 a 12 de septiembre de 1978), en donde fue descrita así:

Es una estrategia intersectorial que integra la organización de los sistemas de atención a la salud y el desarrollo social, para actuar sobre los determinantes de la salud, bajo principios de equidad, justicia social, respeto a la diversidad cultural, cobertura y acceso universal, promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención oportuna y resolutiva, empleo de tecnologías apropiadas e impulso a la participación social y comunitaria.

Su implementación requiere de unos componentes estratégicos:

• Extensión universal de cobertura• Regionalización de servicios• Articulación intersectorial• Desarrollo de tecnología apropiada• Desarrollo administrativo•Desarrollo de recursos para la APS


4

Y se despliega en componentes programáticos1

Atención materno - infantilInmunizacionesPlanificación familiarControl de enfermedades diarreicasControl enfermedades respiratorias agudasControl enfermedades parasitariasControl enfermedades ocupacionalesControl enfermedades de transmisión sexualControl, prevención y rehabilitación de patologías crónicasAlimentación y nutriciónSaneamiento ambientalSalud mentalSalud dentalPrevención de accidentesErradicación de la malaria

Pero la puesta en marcha de esta estrategia ha contado desde el comienzo con obstáculos que van desde el rechazo a su implementación hasta la distorsión de esa labor, pasando por desarrollos puntuales y limitados. Esto puede explicarse porque, como lo señala Gómez2 , más que una propuesta técnica era una propuesta política, de tres muy importantes logradas en ese momento por la alianza de los países más pobres con el bloque socialista. Esas tres propuestas que legitimaban o cuestionaban los modelos económicos fueron: la de un nuevo orden económico internacional, un nuevo orden en lo atinente a la información y la comunicación y la meta de Salud para Todos en el Año 2000.

Por tanto, al leer su definición es muy importante tener en cuenta el señalamiento de Javier Santacruz3, cuando afirma que la APS tiene dos significados, uno abstracto y uno concreto. El significado abstracto (ideológico) la relaciona con “el derecho a la salud, el desarrollo humano, y la búsqueda de la equidad social.” El significado concreto se refiere a lo operativo, a la manera como se organiza con respecto al sistema de salud en el cual se inscribe.

1 Universidad nacional de México – UNAM. Facultad de Medicina. Departamento de Salud Pública Coordinación de Desarrollo Profesional y Comunidad. Atención Primaria de Salud Renovada. Presentación en power point. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/plan2010/APS.pdf

2 Gómez, Rubén Darío (2005) Salud Pública, Promoción de la salud y Atención Primaria: ¿Espejismos o realida-des? Sesión de debate. En el Seminario Internacional Evaluación y Políticas Públicas: respondiendo a los determinantes de la salud Santiago de Cali, Colombia.3 Santacruz, Javier (2002) La atención primaria de salud. Viejo compromiso y nuevos retos. Costa Rica. Disponible en: http://rubengarcia.wordpress.com/2008/12/04/atencion-primaria-a-la-salud/

http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/politicanacionaldesaludmental.pdf

http://rubengarcia.wordpress.com/2008/12/04/atencion-primaria-a-la-salud/


5

Los planteamientos anteriores pueden entenderse mejor si se analizan los diez puntos de la Declaración final de la conferencia de Alma-Ata, que se consignan enseguida incluyendo las consideraciones que la sustentan4.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en el día de hoy, doce de septiembre de mil novecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaración:

I La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

II La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

III El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

4 Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm


6

V Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales e de la comunidad mundial entere en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.

VI La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

VII La atención primaria de salud:

1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública; 2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas;


7

3. compreende, cuando menos, las seguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; 4. entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores; 5. exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar; debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados; 6. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.

VIII Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será


8

preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud en todo el mundo.

X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.

Por la trascendencia de esta Declaración que luego de más de treinta años continúa siendo señera en la orientación de las políticas de salud y objeto de múltiples debates en el mundo, es interesante conocer las circunstancias en las cuales se produjo. Una versión en ese sentido es la que ofrece David Tejada de Rivero, quien fue subdirector general de la Organización Mundial de la Salud para esa época (1974 a 1985). Realice esa lectura y resuma las explicaciones que hace el autor con respecto a una comprensión inadecuada de la APS.

Tejada de Rivero, David (2003) Alma – Ata: 25 años después. Revista Perspectivas de Salud. Organización Panamericana de la Salud. 8(1) Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_1.htm

Seguramente las explicaciones de Tejada de Rivero anotadas por Usted incluyeron las dificultades en la comprensión (o más bien incomprensión) que se ha hecho de los tres términos implicados. En primer lugar del de salud, que continuó circunscrito a un sector burocrático estatal, omitiendo su realidad social compleja, inseparable de otras dimensiones

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_1.htm


9

colectivas y económicas y, su dimensión política que obligaría al compromiso de todos los sectores. En cuanto al de atención, fue la palabra cuidado la utilizada en la versión original inglesa, ésta refiere a “(…) relaciones horizontales, simétricas y participativas” y a un manejo intersectorial. Primario, por su parte, puede entenderse de manera contradictoria como primitivo o como principal, y fue la primera acepción la más acogida, aunque la Declaración de Alma – Ata, remitía a la segunda, es decir a que la APS debería ser el centro del sistema de salud y del “(…) desarrollo social y económico global”.

Dentro de las interpretaciones erróneas que se han hecho de la APS, Ruales5 anota la simplificación, al convertirla en atención reducida al primer nivel y destinada a poblaciones en pobreza; la percepción de que es una amenaza para el ejercicio liberal de la profesión médica o para los modelos de competencia de mercado; el olvido de su mensaje transformador para los sistemas sanitarios al limitarla a un programa más de salud.

Franco - Giraldo6, en la Introducción de su ponencia en el 6º. Congreso Internacional de Salud Pública, puntualiza con claridad esas y otras tergiversaciones de la APS:

Si se siguieran los postulados de Alma- Ata, habría que concluir que la APS se propone llegar a todos, principalmente a los más pobres, enfocada en los hogares y en las familias; no sería cuestión sólo de servicios de salud. Como acción no puede entendérsela como atención médica, y menos aún, atención médica primaria, o peor, atención por personal no calificado. Son ellas, algunas de las confusiones que se fueron presentando en este proceso desde Alma Ata. Otras fueron: confundir “la puerta de entrada al sistema” con el mero “contacto inicial de asistencia médica” desintegrando el proceso de atención. Por si sólo no bastaría con entrar al primer escalón del sistema. Tampoco coincide con el enfoque efectivo de la APS, la reducción que se hace de ella en la idea de “servicios de salud para todos”; APS no es sólo servicios de salud.

5 Ruales, José. Atención Primaria en Salud: Retos y perspectivas para la acción en el nuevo milenio. Disponible enhttp://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Retos%20y%20perspectivas%20para%20la%20accion%20en%20nuevo%20milenio/AP%20siglo%20XXI.pdf

6 Franco – Giraldo, Alvaro (2009) Ponencia en el 6º. Congreso Internacional de Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública.Medellín: Centro de Convenciones Plaza Mayor. Junio. Disponible en:http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Panel%20de%20discusion/PONEN-CIA%20DR.%20ALVARO%20FRANCO.pdf

http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Retos%20y%20perspectivas%20para%20la%20accion%20en%20nuevo%20milenio/AP%20siglo%20XXI.pdf

http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Retos%20y%20perspectivas%20para%20la%20accion%20en%20nuevo%20milenio/AP%20siglo%20XXI.pdf

http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Panel%20de%20discusion/PONENCIA%20DR.%20ALVARO%20FRANCO.pdf

http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Sabado%2013/Manana/Panel%20de%20discusion/PONENCIA%20DR.%20ALVARO%20FRANCO.pdf


10

En los dos autores puede advertirse que la práctica más común cuando se revisan distintas experiencias es la asimilación de la APS con la provisión de servicios básicos y con su ubicación en el primer nivel de atención; en ambos casos se dejan de lado los principios de acceso universal, justicia, equidad y los propósitos de un desarrollo económico y social sostenido, determinado en la Conferencia de Alma Ata. Estos factores de distorsión son relacionados con otros dos por Nervi7: los ajustes económicos y políticos de las últimas décadas del siglo XX, traducidos en la visión neoliberal de “bien a adquirir” de la salud, y la presencia de gobiernos autoritarios opuestos a la democratización subyacente a la APS.

La revisión de las experiencias de la APS en el mundo llevó a la conclusión de que sus enfoques podían agruparse en cuatro categorías; éstas aparecen en la Tabla a continuación.

7 Nervi Laura Alma Ata y la Renovación de la Atención Primaria de la Salud. http://www.cisas.org.ni/files/El_Salvador/dia_1/Renovaci%C3%B3n%20de%20la%20Atenci%C3%B3n%20Primaria%20de%20la%20Salud.pdf

http://www.cisas.org.ni/files/El_Salvador/dia_1/Renovaci%C3%B3n%20de%20la%20Atenci%C3%B3n%20Primaria%20de%20la%20Salud.pdf

http://www.cisas.org.ni/files/El_Salvador/dia_1/Renovaci%C3%B3n%20de%20la%20Atenci%C3%B3n%20Primaria%20de%20la%20Salud.pdf


11

Tabla 1. Enfoques de la Atención Primaria de Salud

ENFOQUE DEFINICIÓN O CONCEPTO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

ÉNFASIS

APS Selectiva

Se orienta solamente a un número limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunos de los desafíos de salud más prevalentes de los países en desarrollo. Uno de los principales programas que incluyó este tipo de servicios fue conocido por su sigla en Inglés GOBI (control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia materna e inmunización) y también se conoció como GOBI-FFF cuando adicionó alimentos suplementarios, alfabetización de la mujer y planificación familiar.

Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud para los pobres

Atención Primaria

La mayoría de las veces se refiere a la puerta de entrada al Sistema de Salud y al sitio para la atención continua de salud de la mayoría de la población. Esta es la concepción de APS más común en Europa y en otros países industrializados. Desde la definición más estrecha, este enfoque está directamente relacionado con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar.

Un nivel de atención de un Sistema de Salud

Alma Ata APS

Ampliada

La declaración de Alma Ata define a la APS como un primer nivel amplio e integrado, que incluye elementos como participación comunitaria, coordinación intersectorial, y descansa en una variedad de trabajadores de la salud y practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye los siguientes principios: respuesta a los más amplios determinantes de la salud; cobertura y accesibilidad universal según la necesidad; auto-cuidado y participación individual y comunitaria; acción intersectorial por la salud; tecnología apropiada y costo-efectividad en relación con los recursos disponibles.

Una estrategia para organizar los sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.

Enfoque de Salud y Derechos Humanos

Concibe la salud como un derecho humano y subraya la necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos más amplios de la misma. Difiere por su mayor énfasis en las implicaciones sociales y políticas de la Declaración de Alma Ata que en sus principios. Defiende que si se quiere que el contenido social y político de Alma Ata logre mejoras en la equidad en salud éste debe orientarse más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la enfermedad.

Una filosofía que atraviesa la salud y los sectores sociales

Tomado de: OPS/OMS (2007) La Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas. Washington, D.C: OPS.p.4


12

El análisis de las vicisitudes de la estrategia de APS en el mundo, enmarcado en las transformaciones políticas, económicas y sociales sufridas desde 1978, y el reconocimiento del fracaso de la meta propuesta para el año 2000 de “salud para todos”, impulsó en los primeros años de este siglo un movimiento para su renovación, retomando el espíritu de los planteamientos iniciales. Este movimiento incluyó la conformación de un grupo interdisciplinario e internacional en el año 2004 que revisó lo sucedido con la APS desde Alma – Ata, la elaboración del Documento de Posición, validado en más de 20 países de Latinoamérica, la Declaración Regional en 2005 sobre nuevas orientaciones de la APS (Declaración de Montevideo) y una Conferencia Internacional sobre APS (Buenos Aires 2007) conmemorando los 30 años de Alma Ata.

En el Documento de Posición, los nuevos desafíos epidemiológicos y los nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas, la corrección de algunos enfoques de APS, el poder de la estrategia en la reducción de desigualdades en salud, el abordaje de causas fundamentales de la salud, o sean los determinantes sociales y, el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, son parte de las razones de la Organización Panamericana de la Salud para la renovación de la APS, partiendo de un análisis crítico de su finalidad y sentidos y con la propuesta de un plan de acción que contempla8

• Completar la implementación de la APS donde ésta ha fallado (la agenda inconclusa) a través de:

Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal;

Promover activamente la equidad en salud

Promover mejoras absolutas en, así como mejor distribución de, los indicadores de salud y calidad de vida

• Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados por los cambios demográficos y económicos a través de:

Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores

Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y

Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el desempeño de todas las funciones del sistema.

8 Organización Panamericana de la Salud (2007). La renovación de la atención primaria de salud en las Améri-cas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la salud (OPS/OMS). Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf


13

• Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y derechos humanos

Promover mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.

Con la declaración de Montevideo9, los países participantes se comprometieron a inte-grar los principios de la APS en los sistemas de salud, apoyando su organización, gestión y financiamiento para contribuir con otros sectores “(…) al desarrollo humano integral y equitativo”, y otros retos, entre éstos los que aparecen enunciados:

i. El compromiso de facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud

ii. El reconocimiento de las funciones decisivas tanto del individuo como de la comunidad para establecer sistemas basados en la atención primaria de salud

iii. La orientación hacia la promoción de la salud y la atención integral e integrada

iv. El fomento del trabajo intersectorial

v. La orientación hacia la calidad de la atención y la seguridad del paciente

vi. El fortalecimiento de los recursos humanos en materia de salud

vii. El establecimiento de condiciones estructurales que permitan la renovación de la atención primaria de salud

viii. La garantía de la sostenibilidad financiera

ix. La investigación y el desarrollo y la tecnología apropiada

x. El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperación internacional para apoyar la atención primaria de salud

9 Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud (Declaración de Montevideo). Disponible en: http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/APSCD46.pdf

http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/APSCD46.pdf


14

Un aspecto que parece necesario enfatizar cuando se habla de la reorientación o renovación de la APS, dadas las falencias repetidas en su puesta en práctica, es el atinente a las transformaciones del sistema de salud en su conjunto. La OPS/OMS10 se refiere a un sistema de salud basado en la APS “(…) como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema. (…) incluye a los sectores público, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países.” Son sus valores, principios y elementos esenciales:

Valores: derecho al mayor nivel de salud posible; equidad; solidaridad.

Principios: dar respuesta a las necesidades de salud de la población; justicia social; participación; intersectoralidad; sostenibilidad; orientación hacia la calidad; responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos.

Elementos: cobertura y acceso universales; atención integral, integrada y continua; orientación familiar y comunitaria; énfasis en la promoción y en la prevención; cuidados apropiados; mecanismos de participación activa; marco político, legal e institucional sólido; políticas y programas pro–equidad; organización y gestión óptimas; recursos humanos adecuados; recursos adecuados y sostenibles; Acciones intersectoriales; primer contacto.

Colombia, por su parte no ha sido ajena a los recorridos de la APS ya expuestos. Así, Vega11 describe que la APS en la década de los años 70 del siglo XX estuvo orientada a sectores marginados urbanos y campesinos, centrada en lograr la cobertura de servicios básicos de salud, a cargo de promotoras de salud, auxiliares de enfermería y enfermeras, sin que existiera compromiso de los servicios de salud ni de los médicos. Hacia los años 90, se plantea la extensión de la APS a toda la población, aunque se mantiene el mismo paquete de servicios básicos. En la Ley 100 de 1993 aparece en la formulación de servicios clínicos esenciales y en los planes de beneficio Plan Obligatorio de salud - POS y Plan de Atención Básica - PAB. Para el 2001, el mismo autor al comentar el trabajo de Bárbara Starfield: Equidad en salud y atención primaria: una meta para todos12, manifestaba su acuerdo con las evidencias de la APS en la mejoría de la salud de la población con costos reducidos y la relación de la misma con el derecho a la salud.

10 Organización Panamericana de la Salud Idem11 Vega, Román (2001) Comentarios al trabajo de Bárbara Starfield Equidad en salud y atención primaria: una meta para todos. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud 21(1).12 Disponible en: www.starfield redalyc.uaemex.mx/pdf/545/54510103.pdf

www.starfield redalyc.uaemex.mx/pdf/545/54510103.pdf


15

Pero durante todos los años siguientes a la Declaración de Alma Ata, e incluso con manifestaciones anteriores que guardaban algún sentido similar, se efectuaron en el país múltiples adaptaciones de la APS. Por lo tanto, la reorientación de la APS encuentra eco en Colombia y se marca por un interés particular, el de su inscripción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS habida cuenta de sus retos relacionados principalmente

(…) con la inequidad en el acceso a la atención integral, las barreras de acceso para todos generadas por aseguradores y prestadores, los problemas de calidad en la prestación de los servicios, el énfasis en un enfoque individualista y curativo de la atención, las debilidades en la práctica de la salud pública, los altos costos de transacción de la intermediación del aseguramiento, la transferencia del riesgo financiero de los aseguradores a los prestadores de servicios de salud y el preponderante interés en la ganancia económica de aseguradores y prestadores. Todo ello en detrimento del desarrollo de un modelo de atención centrado en las necesidades de los pacientes, las familias y la población y orientado a la promoción de la salud y a la atención integral de la enfermedad13

Entonces, antes de la reunión de Montevideo se llevó a cabo en Bogotá un Encuentro Nacional sobre la APS Renovada. En el discurso de bienvenida el Representante de la OPS/OMS en Colombia14, relató que este evento estuvo precedido por cinco encuentros regionales, y por la identificación de experiencias. Se refirió al permanente acompañamiento del Ministerio de la Protección Social y a la participación de los Municipios, la Federación Médica Colombiana, la Asociación de Facultades de Medicina, organizaciones gremiales y otros movimientos.

La más reciente reiteración formal de la APS se encuentra en la Ley 1438 de 2011 que reforma la salud y la escoge como marco de la coordinación de acciones para mejorar la salud, transformar el entorno y brindar servicios con mayor calidad. Enseguida aparece una transcripción del texto de la ley en lo concerniente a este tema.

13 OPS/OMS. Modelos de atención basados en APS en el marco del SGSSS descentralizado: Estrategia de garantía del derecho a la saludhttp://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/modelosdeatencion.asp14 Baladelli Pier Paolo (2005) Palabras de Bienvenida. Encuentro Nacional la Atención Primaria de Salud (APS) Re-novada, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) Descentralizado – Reforma de la Ley 100 Y Garantía del derecho a la salud http://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/memorias/plenaria/may25/discursoinicial250505.pdf

http://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/modelosdeatencion.asp

http://www.col.ops-oms.org/desarrollo/encuentroaps/memorias/plenaria/may25/discursoinicial250505.pdf


16

LEY REFORMA SALUD 1438 del 19 de ENERO DE 2011

ARTÍCULO 1º. OBJETO DE LA LEY.

Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.

ARTÍCULO 12°. DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD.

Adóptese la Estrategia de Atención Primaria en Salud que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes: los servicios de salud, la acción intersectorial/transectorial por la salud y la participación social, comunitaria y ciudadana.

La Atención Primaria en Salud es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 13°. IMPLEMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD.

Para implementar la atención primaria en el Sistema General de Seguridad Social en salud se tendrán en cuenta los siguientes elementos:

13.1 El sistema de Atención Primaria en Salud se regirá por los siguientes principios: universalidad, interculturalidad, igualdad


17

y enfoque diferencial, atención integral e integrada, acción intersectorial por la salud, participación social comunitaria y ciudadanía decisoria y paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia, transparencia, progresividad e irreversibilidad.

13.2 Énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

13.3 Acciones Intersectoriales para impactar los determinantes en salud.

13.4 Cultura del autocuidado. 13.5 Orientación individual, familiar y comunitaria.

13.6 Atención integral, integrada y continua.

13.7 Interculturalidad, que incluye entre otros los elementos de prácticas tradicionales, alternativas y complementarias para la atención en salud.

13.8 Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado.

13.9 Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad.

13.10 Participación activa de la comunidad.

13.11 Enfoque territorial.


18

UNIDAD 2. SALUD MENTAL Y RELACIONES CON LA APS

Iniciamos esta Unidad igual que la anterior, señalando la variabilidad del concepto de salud mental debido a las distintas formas de comprenderlo. Con seguridad Usted se refiere con frecuencia a la “salud mental”, de hecho constituye el eje de este diplomado que está iniciando. Con base en su conocimiento y experiencia trate de describir, a grandes rasgos, la situación de salud mental del municipio en el cual Usted vive.

Es muy probable que al esbozar el panorama de salud mental de su localidad, haya enumerado situaciones de maltrato y violencia intrafamiliar, suicidio, abuso de drogas y patologías o diagnósticos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, psicosis, demencia,…). Esto se repite en todos los ámbitos, los informes nacionales e internacionales siguen un patrón similar, el de referirse a los problemas, incluyendo a veces los de la escasez de servicios y recursos, los de la limitación en las prestaciones, la condición de las personas que sufren un trastorno mental, etc.

Tal vez, entre otras razones, porque las primeras aproximaciones a la salud mental se hicieron desde los supuestos de la higiene mental a principios del siglo pasado, por tanto estaban encaminadas a buscar las maneras de prevenir las enfermedades, es muy frecuente que cuando se habla de salud mental se piense por contraste en los problemas y trastornos psicológicos. Es decir, que se confunde o asemeja la salud a la enfermedad mental, determinando consecuencias importantes a saber:

Colocar el peso en lo individual, considerando que la enfermedad es de cada una de las personas que la padece e intentando rastrear causas únicas en particularidades biológicas o en circunstancias específicas de su curso vital.

Restringir el interés a una dimensión (la enfermedad) de un campo más amplio (que incluye la salud, los ajustes, el sufrimiento psicológico), o sea obviando otras posibilidades de expresión de lo mental, por ende asumiendo la intervención psiquiátrica especializada como la única opción para abordar la salud mental.

Concentrar las acciones y recursos en un grupo de personas, aquellas que presentan dificultades o problemas mentales, dejando de lado al resto de la población que no está afectada por tales problemas y que se beneficiaría de ofertas para promover y mantener la salud.

Pero lo más importante a destacar, es que cada una de las maneras como se define la salud mental conduce a formas distintas de comprender y actuar, verbigracia, a estructurar


19

determinada clase de intervenciones incluyendo las políticas, planes y programas y el tipo de prestaciones. Influye en la cantidad de recursos que se destinen para su desarrollo, en la formación y características de quienes ofrecen los servicios y en las prácticas de cada uno encaminadas a promover la salud mental, a buscar atención o en la percepción que se tiene de las personas con trastorno mental.

Confluyen, entonces, cuando se habla de salud mental la creencia de la separación entre salud física y salud mental, adscribiendo a esta última todo lo que concierne a lo subjetivo y lo emocional y, acrecentando esta creencia, toda la historia de aislamiento y discriminación a que fueron y han sido sometidas las personas con trastorno mental. Esto se ha traducido en un desarrollo de servicios paralelos a los de salud, llevando a su confinamiento en manicomios transformados luego (no siempre de manera suficiente) en hospitales psiquiátricos, pero siendo permanentemente excluidos no sólo en este espacio sino también en el de la vida social, económica y laboral. Para la segunda mitad del siglo pasado se presentan en distintos sitios del mundo movimientos que pretenden por distintos caminos modificar esta situación, entre éstos, la antipsiquiatría, psiquiatría del sector, comunidades terapéuticas, desinstitucionalización, psiquiatría comunitaria…

La APS se convierte, así mismo, en una alternativa. En 1990 la OMS15 plantea la introducción de un componente de salud mental en la atención primaria, refiriéndolo a dos elementos:

El primero es el conocimiento psicosocial para “(…) mejorar el funcionamiento de los servicios generales de salud; contribuir al desarrollo socioeconómico general; contribuir a la calidad de vida, promover la salud mental y emocional.”

El segundo orientado a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales y neurológicos.

Precisa la OMS que “(…) las tareas de salud mental no son una nueva carga para los servicios de atención primaria, por el contrario aumenta su eficacia” y recalca la imprescindible contribución de otros sectores.

La Declaración de Caracas, en ese mismo año, coincide en vincular la salud mental con la APS.

15 OMS (1990) La introducción de un componente de salud mental en la atención primaria. Ginebra: La Organización.


20

Declaración de Caracas sobre la reestructuración de la Atención Psiquiátrica.16

Las Organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud.

Notando,

1. Que la atención psiquiátrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva;

2. Que el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al:

a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social,b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo, c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental,d) impartir una enseñanza insuficiente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores.

CONSIDERANDO,

1. Que la Atención Primaria de Salud es la estrategia adoptada por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud y refrendada por los países miembros para lograr la meta Salud para Todos en el Año 2000;

16 Adoptada en Caracas, Venezuela, el 14 de noviembre de 1990 por la Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organiza-ción Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). http://www.istlyrecreacion.edu.ar/sjpvs/Declaraci%C3%B3n%20de%20Caracas,%20psiquiatria.pdf

http://www.istlyrecreacion.edu.ar/sjpvs/Declaraci%C3%B3n%20de%20Caracas,%20psiquiatria.pdf

http://www.istlyrecreacion.edu.ar/sjpvs/Declaraci%C3%B3n%20de%20Caracas,%20psiquiatria.pdf


21

2. Que los Sistema Locales de Salud (SILOS) han sido establecidos por los países de la Región para facilitar el logro de esa meta, por cuanto ofrecen mejores condiciones para desarrollar programas basados en las necesidades de la población y de características descentralizadas, participativas y preventivas;

3. Que los programas de Salud Mental y Psiquiatría deben adaptarse a los principios y orientaciones que fundamentan esas estrategias y modelos de organizaciones de la atención de la salud.

DECLARAN

1. Que la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a la Atención Primaria de Salud en los marcos de los Sistemas Locales de Salud permite la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales;

2. Que la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la Región implica la revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios;

3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:

a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles,b)basarse en criterios racionales y técnicamente adecuados,c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario; 4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que:

a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales,b) promuevan la organización de servicios comunitarios de salud mental que garanticen su cumplimiento;


22

5. Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatría debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta Reestructuración; 6. Que las organizaciones, asociaciones y demás participantes de esta Conferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los países programas que promuevan la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica y la vigilancia y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales de acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos internaciones respectivos.

Para lo cual,

INSTAN:

A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros de capacitación y a los medios de comunicación a que apoyen la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica asegurando así su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la Región.

Las recomendaciones continúan muchos años después en un sentido similar, la Conferencia de Brasilia (2005), retoma17 los principios rectores de Caracas, reconociendo las experiencias exitosas, entre las cuales destaca.

17 Principios de Brasilia “Conferencia regional para la reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de Caracas”,http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Reforma%20de%20las%20servicos%20de%20sald%20mental.pdf

http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Reforma%20de%20las%20servicos%20de%20sald%20mental.pdf


23

“(…) la reforma de la atención psiquiátrica en Brasil, que promueve la movilización cultural, la reducción significativa de camas psiquiátricas y la creación de redes comunitarias de atención; y la reforma en Chile, que prescribe la integración de la Salud Mental dentro de las redes de servicio de salud pública. (…) la integración de Salud Mental en la Atención Primaria de Salud y el desarrollo de servicios de Salud Mental Infanto - Juveniles en Cuba; aspectos sobresalientes del “Modelo Nacional Miguel Hidalgo de atención en Salud Mental” cuyo desarrollo contempla importantes acciones de prevención, hospitalización breve y reintegración social en México; el desarrollo de servicios de Salud Mental basado en la utilización de enfermeras, calificadas en Belice y Jamaica; la atención a grupos vulnerables en El Salvador, Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo de un sistema de salud mental descentralizado en Panamá.

La OMS/Wonca (2008) escribe:

SIETE BUENAS RAZONES PARA INTEGRAR LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Integración de la salud mental en la atención primaria: Una perspectiva mundial. OMS/Wonca, 2008, págs. 21-46. Para ver la sección entera vaya a:http://www.globalfamilydoctor.com/index.asp?PageID=9063&ContType=IntegratingMentalHealthIntoPrimaryCare

1. La carga de los trastornos mentales es grande. Los trastornos mentales están presentes en todas las sociedades. Crean una pesada carga personal para las personas afectadas y sus familias, y producen dificultades económicas y sociales importantes que afectan a la sociedad toda.

2. Los problemas de salud mental y física están entretejidos. Muchas personas sufren tanto de problemas de salud física como de salud mental. Los servicios integrales de atención primaria velan por que la persona reciba tratamiento en forma integral, que satisfaga las necesidades de salud mental de las personas con dolencias físicas, así como las necesidades de salud física de las personas con

http://www.globalfamilydoctor.com/index.asp?PageID=9063&ContType=IntegratingMentalHealthIntoPrimaryCare

http://www.globalfamilydoctor.com/index.asp?PageID=9063&ContType=IntegratingMentalHealthIntoPrimaryCare


24

trastornos mentales.

3. Existe una brecha enorme de tratamiento para los trastornos mentales. En todos los países existe una brecha importante entre la prevalencia de trastornos mentales por un lado, y el número de personas que recibe tratamiento y atención, por el otro. La atención primaria de salud mental ayuda a superar esta brecha.

4. La atención primaria de salud mental mejora el acceso. Cuando la salud mental se integra en la atención primaria, las personas pueden tener acceso a servicios de salud mental más cerca de su casa, lo que mantiene a la familia junta y permite continuar sus actividades cotidianas. La atención primaria de salud mental también facilita los servicios comunitarios de extensión y de promoción de salud mental, así como el seguimiento y manejo prolongado de las personas afectadas.

5. La atención primaria de salud mental promueve el respeto de los derechos humanos. Los servicios de salud mental proporcionados en atención primaria reducen al máximo la estigmatización y discriminación. También eliminan el riesgo de violaciones de los derechos humanos que pueden ocurrir en los hospitales psiquiátricos.

6. La atención primaria de salud mental es asequible y eficaz en función de los costos. Los servicios de atención primaria para salud mental son menos caros que los hospitales psiquiátricos tanto para los pacientes, como para las comunidades y los gobiernos. Además, los pacientes y sus familias evitan los costos indirectos de la atención de especialistas en centros alejados. El tratamiento de los trastornos mentales comunes es eficaz en función de los costos, y la inversión de los gobiernos puede redundar en importantes beneficios.

7. La atención primaria de salud mental genera buenos resultados sanitarios. La mayoría de las personas con trastornos mentales tratadas en atención primaria obtienen buenos resultados, especialmente cuando están vinculadas a una red de servicios a nivel secundario y en la comunidad.


25

La Organización Mundial de la Salud y la de Médicos de Familia18, se refieren a 10 principios para integrar la salud mental en la atención primaria, entre éstos su incorporación en Políticas y Planes, el entrenamiento adecuado de los trabajadores de atención primaria, la disponibilidad de apoyo por parte de profesionales especialistas en salud mental, el acceso a medicamentos, la colaboración de otros sectores, organizaciones y de las comunidades, la intercesión (advocacy) para modificar actitudes y conductas, el establecimiento de límites para las tareas de cuidado primario, también el que puedan ser realizables, la necesidad de recursos humanos y económicos.

La OPS anota en el documento Estrategia y plan de acción sobre salud mental (2009), que

Se mantiene como prioridad continuar trabajando en la reestructuración de los servicios de salud mental en el marco de los sistemas basados en la atención primaria de salud y las redes integradas de servicios, así como reforzar las iniciativas intersectoriales de promoción de la salud mental.19

Si bien todas los ya expuestas parecen argumentos de sobra para considerar la salud mental en la APS, no pueden soslayarse las diferencias de las opciones para realizar ese cometido, que pueden aclararse con la lectura del artículo de Stolkiner y Solitario.20 En este reducen a dos los enfoques de la APS al fundir, por sus similitudes, los cuatro desarrollos reconocidos por la OPS/OMS (presentados en la Unidad anterior), de la manera siguiente: APS Selectiva (incluye Atención Primaria) y Alma Ata - APS ampliada o integral (incluye el enfoque de salud y derechos humanos).

Con base en estas dos concepciones describen algunos de los nexos posibles entre APS y salud mental, como se aprecia en la tabla tomada directamente del texto de las autoras mencionadas:

18 World Health Organization and World Organization of Family Doctors (Wonca) (2008) Integrating mental health into primary care A global perspective Singapore: WHO. WONCA

19 Organización Panamericana de la Salud (2009) Estrategia y plan de acción sobre salud mental. Washington Disponible en: new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc...

20 new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc... Alicia Stolkiner y Romina Solitario: Atención Primaria de la Salud y Salud Mental: la articulación entre dos utopías. http://www.altillo.com/examenes/uba/psicologia/saludpub/saludpub2010atencionprimaria.asp

new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc...

new.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&task=doc...

http://www.altillo.com/examenes/uba/psicologia/saludpub/saludpub2010atencionprimaria.asp


26

CONCEPTO DE APS RELACION ENTRE APS Y SALUD MENTAL1. APS Selectiva: como primer nivel básico de atención esencial o enfoque de focalización

3. Incorporación de salud Mental en APS: acciones integrales, promoción de la salud mental (OMS, 1990, 2004)

2. APS Integral: como estrategia re- ordenadora del sistema de salud en enfoque universalista

4. Aplicación de los componentes de APS a la atención en salud mental con eje en la des – institucionalización.

Tomado de Alicia Stolkiner y Romina Solitario: Atención Primaria de la Salud y Salud Mental: la articulación entre dos utopías.


Apoyadas en la Tabla explican las autoras las posibles vinculaciones de la salud mental con la APS y las implicaciones de cada una de esas asociaciones. Así, si se relacionan:

1 y 3, se logra capacitar a los equipos básicos de salud y a los agentes de la comunidad para trabajar en programas específicos dirigidos a poblaciones “de riesgo”.

1 y 4, se logra la salida de pacientes de los hospitales psiquiátricos y dotar el primer nivel de medicamentos esenciales para la atención patologías psiquiátricas el primer nivel de atención, ampliando los servicios a poblaciones pobres.

2 y 3, se logra incorporar la promoción y prevención intersectorial de problemas psicosociales y prácticas de salud mental en las acciones de salud humanizando la atención. 2 y 4, se logran políticas de des - institucionalización que conllevan al ejercicio de ciudadanía de los pacientes, desplazando el poder del saber técnico disciplinario.

2, 3 y 4, se conjugan los postulados más transformadores de la estrategia de APS y de las políticas en salud mental.



27

Por lo anterior cumplir con las recomendaciones y reformar el modelo psiquiátrico de atención en la versión más radical entraña dificultades de todo orden, políticas, económicas, una, dar cabida a otras disciplinas y con éstas al reconocimiento de la complejidad de la vida social, la relatividad del conocimiento disciplinar y su articulación con el saber popular.21 Barrientos22, analizando los avances de salud mental en la atención primaria en los últimos 15 años en Latinoamérica, durante la Conferencia de Brasilia mencionada, describe algunas de sus dificultades, por ejemplo, desconocimiento y poca sensibilidad de los dirigentes políticos, diversos criterios entre los profesionales de salud mental, limitación de recursos humanos y materiales, insuficiente participación de la comunidad, de pacientes y familiares en las decisiones y acciones en salud mental. Minoletti,23 pone al descubierto las inconsistencias entre el discurso y las realizaciones prácticas, especialmente cuando se trata de avalar la APS con Planes de Salud. Recoge las palabras de Levav, al anotar luego de casi tres años de la Declaración de Caracas, como sus principios habían penetrado el discurso de la atención pero mostraban un progreso menor en su implementación.

Estas acotaciones ayudan a comprender lo sucedido en el país, en donde los intentos para considerar lo tocante a salud mental en los niveles básicos de atención y fomentar la participación comunitaria en las fases de la protección integral, cuentan con antecedentes (documentados) de más de 50 años y, de 30 años su organización en el marco de la estrategia de atención primaria. Durante ese lapso se han dado experiencias y desarrollos diversos, orientadas tanto por el sector oficial nacional (antiguo Ministerio de Salud, Ministerio de la Protección Social y otros) o regional, como por los sectores académicos y organizaciones sociales, apoyadas por distintos organismos internacionales, particularmente la Organización Panamericana de la Salud- OPS/OMS y por los Fondos de las Naciones Unidas de Lucha contra las Drogas (UNFDAC, UNODC). Parte de ese recorrido, enfatizando en el marco oficial se describe brevemente enseguida.

Dentro de las consideraciones del Informe sobre la salud mental en Colombia , realizado21 Solitario, Romina, Garbus, Pamela y Stolkiner Alicia (2007) Atención primaria de la salud e interdisciplina: dos componentes claves para las reformas en salud mental. Revista de la Asociación Médica de Bahía Blanca. 17 (3) http://www.ambb.com.ar/trabajosrevistacientifica/1383_RCAMBBvol17_3_pag63_68.pdf

22 Barrientos Guillermo (2005) Salud mental en atención primaria en América Latina: avances y obstáculos en los últimos 15 años. Conferencia presentada en la Conferencia Regional sobre la Reforma de los servicios de Salud mental “15 años después de la Declaración de Caracas”, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Noviembre, OPS/OMS-MS/Brazilhttp://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf

23 Minoletti Alberto (2005) Cumplir con la Declaración de Caracas… Asegurar la implementación de los planes nacionales de salud mental. Conferencia presentada en la Conferencia Regional sobre la Reforma de los servicios de Sa-lud mental “15 años después de la Declaración de Caracas”, Brasilia, Brasil, 7 al 9 de Noviembre de 2005, OPS/OMS-MS/Brazil. http://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf

http://www.ambb.com.ar/trabajosrevistacientifica/1383_RCAMBBvol17_3_pag63_68.pdf

http://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf

http://www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/salud_mental.pdf


28

en 1965 por Gustavo Esquivel Consultor de la OPS, se encuentra la de la necesidad de desechar la idea de los grandes hospitales que atienden enfermos mentales provenientes de distintas zonas del país para empezar a desarrollar centros comunales de salud mental. Por su parte, el Comité operativo de salud pública sobre salud mental, conformado en 1966 a propósito de los resultados del Informe anterior, recomendaba con respecto a los servicios psiquiátricos, de rehabilitación y salud mental, enfatizaba en los centros ambulatorios y en servicios de psiquiatría anexos a hospitales generales.

El entonces Ministerio de Salud en el Programa de salud mental para Colombia24 1968 – 1977, priorizaba la educación en servicio en salud mental para enfermeras, auxiliares de enfermería y médicos generales y la inclusión de los principios básicos de salud mental en todos los programas de educación y salud pública del país. Posteriormente, en el Programa Nacional de Salud Mental 1981, se insiste en la atención inicial por el médico general, complementada según pertinencia por el equipo de salud mental, proyectando los servicios desde niveles primarios hasta los más complejos y promoviendo el tratamiento del paciente lo más cercano posible a su ambiente familiar.

En 1983 los doctores Climent y Arango publican en la Serie Paltex de la OPS el Manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria.25 Éste forma parte de un extenso trabajo de capacitación dirigido a personal auxiliar de los centros de salud urbanos y rurales para actuar en equipo en la atención y el manejo del paciente psiquiátrico, con supervisión de médicos o enfermeras graduadas, entrenados a su vez. El propósito central es el de llevar servicios a las poblaciones desatendidas26.

En todos los documentos mencionados antes se resalta la participación familiar y comunitaria y el trabajo con otros sectores (educación, justicia, trabajo,…), especialmente en torno a la promoción de la salud mental y se busca aumentar la cobertura de la atención psiquiátrica, disminuyendo las hospitalizaciones prolongadas y ampliando la consulta ambulatoria. Intenciones que se prolongan en el tiempo y que se traducen en orientaciones de política y en distintas actividades de la División de Salud Mental del Ministerio de Salud entre 1980 y 1993.* Otras acciones apoyan la salud mental para esos años, verbigracia el Programa de Desarrollo Local Integrado, PTREV.24 Informe sobre salud mental en Colombia.25 Climent Carlos y Arango María Victoria (1983) Manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria. Washington: Organización Panamericana de la Salud. Serie Paltex para técnicos medios y auxiliares.26 Climent Carlos, Arango María Victoria de y León Carlos (1983) Capacitación en psiquiatría de grupos de salud en Colombia. Educ Méd Salud, 17 (1).* Ministerio de Salud. Dirección de Atención Médica. División de Salud Mental. V Encuentro de Salud Mental. Bogotá 1985; Taller Atención Primaria en Salud Mental Ibagué 1986. Bogotá: El Ministerio.Ministerio de Salud. Dirección de Atención Médica. División de Salud Mental. (1986) Memoria Seminarios Intervención en Crisis. Salud Mental y Farmacodependencia. Bogotá: El Ministerio. UNFDAC. OPS/OMS.Ministerio de Salud (1992) De Santacruz, Cecilia. (1992) La Atención Primaria. Serie de Documentos: La Salud Integral a la Luz de la Salud Mental. Bogotá: El Ministerio


29

Posteriormente los cambios derivados de la ley 100 promulgada en ese momento desplazan el interés hacia la adopción de la misma. En los años siguientes se realizan apenas alusiones a la atención primaria, tal es el caso de la Política Nacional de Salud Mental de 1998, aún vigente, en la cual por ejemplo se anota con respecto al manejo de las personas con trastorno mental en urgencias:

(…) es necesaria la intervención rápida de un trabajador primario de salud, (capacitado más no especializado), con un conocimiento básico de este tipo de afecciones para evitar que estos pacientes sean remitidos desde el principio a un trabajador de la salud especializado en psiquiatría. Se han elaborado protocolos de manejo sobre las diversas maneras en que los trabajadores primarios de salud pueden hacerse cargo de estos pacientes y se ha comprobado que el tratamiento así aplicado es inocuo a la vez que económico.27

Y de los Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia,28 elaborados en 2005 que sugieren, subrayando

(…) incluir la atención de la salud mental dentro del primer nivel de atención, lo que implica la disponibilidad y el entrenamiento de profesionales de cuidado primario en la detección y tratamiento de los problemas mentales. Unido al fortalecimiento del primer nivel de atención, se requiere mantener un tercer nivel de atención altamente especializado, con recursos tecnológicos y humanos apropiados, integrado al sistema de prestación de servicios general.

En 2006 se aprecia un resurgir del interés por la APS, el Ministerio de la Protección Social abre una licitación buscando avanzar la política nacional de salud mental, estableciendo la estrategia de APS como eje vertebral de su operatividad. La Asociación Colombiana de Psiquiatría elabora en este marco el documento: El papel del Ministerio de la Protección Social y la atención primaria en salud, describiendo su actuación con respecto de la Política Nacional del Campo de la Salud Mental. Destaca que la inscripción del sector salud en el marco de la protección social extiende su radio de acción, pues al ámbito de la salud se agrega el del trabajo, el de las familias a través del ICBF y el de la asistencia Social, convirtiéndose la APS, en tanto garante de la protección integral, en articuladora con otras instituciones y acciones en torno al cumplimiento de derechos en general, del derecho a la salud y del derechos de las personas con trastorno mental.27 República de Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. Programa Comportamiento Humano (1998) Política Nacional de Salud Mental. Santafé de Bogotá. Resolución 02358 de junio.

28 Ministerio de la Protección Social. Fundación FES Social (2005) Lineamientos de política de salud mental para Colombia. Cali: Las Instituciones.


30

Sin embargo, es claro que el país cuenta con experiencias particulares de salud mental en APS en distintos sitios, por ejemplo, en Atlántico, Antioquia, Boyacá, Nariño, Quindío, Risaralda, Valle,….

Ahora bien ante la propuesta actual del Modelo del componente de salud mental en la APS, es fundamental reflexionar acerca de los impedimentos ya identificados en la implementación de salud mental en la estrategia de atención primaria para apuntar a superarlos. Las limitaciones observadas en los años anteriores para la APS, se presentan y a veces se incrementan en el Sistema General de Seguridad Social Colombiano, la articulación entre la atención primaria y la atención especializada es crítica, por la existencia de ofertas diversas en la prestación de servicios según afiliación y territorio, no hay una coordinación eficiente y equitativa entre la red subjetiva comunitaria, la red operativa de primer nivel y el sistema de referencia – contrarreferencia de las entidades y grupos de atención en salud altamente especializados, aunado a que debe actuarse en un contexto limitado de recursos y de información para el uso adecuado de redes y servicios.

Se obstaculiza entonces el éxito y la continuidad de la inclusión del componente de salud mental en la estrategia de atención primaria, al detener la fluidez dentro del sistema en cuanto a los mecanismos, oportunidad y efectividad de la referencia y contra referencia. No hay aval y permanencia de las personas responsables locales de las acciones en salud mental y del apoyo concreto y permanente de los niveles especializados en lo que se refiere al manejo de las personas con trastorno mental, a las posibilidades y limitaciones de tal labor, olvidando que en Alma-Ata se proponía reservar para los recursos humanos especializados las funciones de capacitación y supervisión.

Estas limitaciones se traducen en, todavía, incipientes tareas de promoción y prevención y en la escasa accesibilidad a la atención que muestran los estudios nacionales de salud mental, más aún cuando se refiere a la rehabilitación, a la integración o inclusión de las personas con trastorno mental o el apoyo a sus familiares. Además, se hacen cada vez mayores exigencias para responder a las necesidades en salud mental de grupos específicos sometidos a gran tensión emocional: personas en situación de desplazamiento y de violencia en general, y a los retos de coordinación con las actividades psicosociales.

Así mismo, el enfoque de ciclo vital que cobra cada vez más fuerza amplía el espectro de la atención pues, por ejemplo, conduce a la inclusión de problemáticas psicosociales de la infancia y la adolescencia y a la indagación de sus ámbitos de ocurrencia: familia, escuela…, igualmente lleva a ocuparse a las crecientes necesidades de salud mental vinculadas al envejecimiento y a sus problemas, entre éstos las demencias, acerca de las cuáles médicos generales, familias y comunidades juegan un papel primordial en su identificación y manejo.


31

Para finalizar no deja de llamar la atención que el Modelo (expuesto en la Unidad siguiente), parta de supuestos similares a las conclusiones obtenidas por Climent, Arango y León en 1983:

(…) los auxiliares de salud que forman parte de esos grupos reciben la capacitación y supervisión necesarias pueden realizar satisfactoriamente ciertas actividades “psicoterapéuticas” entre las que se destacan:

1) escucha terapéutica y apoyo social,2) identificación de casos psiquiátricos empleando cuestionarios normalizados,3) identificación de psicopatología grave mediante descripciones sencillas del estado mental notificadas en forma narrativa,4) revisión ulterior de los planes de tratamiento recomendados por el supervisor, que comprende supervisión de los tratamientos psicofarmacológicos, inclusive efectos secundarios,5) visitas domiciliarias y determinación de la situación en el hogar,6) ayuda en casos de problemas sociales específicos mediante conversaciones con parientes y vecinos,7) envío de casos a otras instituciones y8) gestión de situaciones de urgencia.29

29 Climent Carlos, Arango María Victoria de y León Carlos (1983) Idem


32

UNIDAD 3. MODELO DEL COMPONENTE DE SALUD MENTAL EN APS

El esfuerzo más actual realizado por el Ministerio de la Protección Social para vincular de manera explícita la atención primaria en salud con el campo de la salud mental, inscrita en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, se lleva en cabo en el último quinquenio, basado en el marco normativo pertinente, en las experiencias en curso y en un trabajo de concertación con las entidades territoriales y distintos actores, se traduce en el Modelo del Componente de Salud Mental en APS30,31 (2008), en los documentos y presentaciones que lo desarrollan relativos a su gestión operativa32,33, al trabajo en red34,35 (2009), tamizaje, primeros auxilios emocionales36 y, particularmente, a la estructuración del Plan Nacional de Salud Mental y el despliegue operativo que lo sustenta.

Se afirma que la estrategia de Atención Primaria en Salud es la apuesta hecha por el Estado colombiano y por el Ministerio de la Protección Social para abordar el tema de la Salud Mental en el Sistema General de Seguridad Social en Salud37. Con lo anterior se pretende “(…) generar procesos tendientes a la superación de las barreras de acceso a los servicios de salud mental”, así mismo, llevar a cabo labores de promoción, prevención y de atención, y contar con “(…) comunidades debidamente organizadas y capacitadas para participar activamente en el mejoramiento de sus propias condiciones de salud mental,”38 pues son los propósitos del Modelo fortalecer la capacidad institucional, los procesos comunitarios y mejorar la accesibilidad a la atención.

30 Posada, José. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisión). Bogotá: Ministerio de la Protección Social. 2008.31 Ministerio de la Protección Social.Dirección General de Salud Pública. Guía de atención del componente de salud mental dentro de la estrategia de atención primaria en salud en el nivel de baja complejidad. Ministerio de la Pro-tección Social y UNODC. (presentación en diapositivas) Disponible en:http://www.descentralizadrogas.gov.co/eventos/EncuentroNalReferentes2010/Presentaciones/Presentaciones%20evento/Marzo%2017/Gu%C3%ADas%20del%20componente%20de%20SM%20en%20APS.pdf32 Rey, Fabiola (2009) Modelo de gestión operativa para el componente de salud mental en atención primaria en salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social.33 Ministerio de la Protección Social. UNDOC. Gestión integral en salud mental y spa. (diapositivas sd)34 Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Salud Pública. Redes de atención primaria en el componente de salud mental Primera conferencia regional sobre el componente de salud mental en el primer nivel de atención en atención primaria en salud. Ministerio de la Protección Social y UNODC. (presentación en diapositivas) Disponible en: www.descentralizadrogas.gov.co/saludmental/PRIMERA%20CONFERENCIA%20REGIONAL%20SOBRE%20E...35 Rodríguez, Diana (2009) El trabajo en red como estrategia para la implementación de los procesos comunitarios del componente de salud metal en la atención primaria en salud (APS). Bogotá: Ministerio de la Protección Social.36 Burbano Claudia, Gómez Patricia y Posada José (2009) Manual de primeros auxilios mentales. Bogotá: Cruz Roja Seccional Cundinamarca.37 Posada José. Idem38 UNODC. Anexo II Términos de referencia. Documento de solicitud de propuestas proceso No. 252 de 2010. Bogotá. 17 de junio de 2010


33

Para lograr un panorama general del Modelo del componente de salud mental en APS (e inicial para quienes no lo conocen), consulte la presentación en diapositivas ubicada en la página del Ministerio de la Protección Social. UNDOC. Modelo del Componente de Salud Mental en A.P.S.

www.descentralizadrogas.gov.co/.../Componente%20de%20salud%20mental%20en%20Atención%20Primaria...

ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL MODELO

Lo anterior implica una serie de ajustes y complementaciones en diversos sentidos, entre éstas se destacan:

• La igualación del POS, la articulación de las prestaciones individuales y colectivas contempladas en los Planes de Beneficio dentro del Sistema. Tal conjugación permite brindar las provisiones obedeciendo a la idea de atención integral en salud mental que comprende las “(…) fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención y diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con el artículo 162° de la Ley 100 de 1993.” Esta determinación ha sido ratificada por el Artículo 65° de la Ley de Reforma a la Salud (1438 de enero de 2011):

Las acciones de salud deben incluir la garantía del ejercicio pleno del derecho a la salud mental de los colombianos y colombianas, mediante atención integral en salud mental para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su atención como parte del Plan de Beneficios y la implementación, seguimiento y evaluación de la política nacional de salud mental.

• El énfasis en las posibilidades del primer nivel para llevar a cabo variadas acciones en el campo de la salud mental sustentadas en la disponibilidad de profesionales, capacitación, adecuación de infraestructura, dotación (incluyendo psicofármacos) y procesos de habilitación. Esto contribuye a solucionar el problema de la accesibilidad, documentada por el Estudio Nacional de Salud Mental (2003)39, al encontrar que sólo un 10% de las personas que presentan alguna psicopatología ha buscado atención en un servicio de salud. El componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud amplía las posibilidades y las acciones, por cuanto se inscribe en la integralidad ya anotada, pero especialmente porque desplaza la obligación habitualmente considerada exclusiva de los niveles especializados (restringidos en número y desigualmente distribuidos en lo geográfico), al primer nivel de atención.

39 Ministerio de la Protección Social (2003) Estudio Nacional de Salud Mental.


34

Así, se define el Componente como aquel que

(…) posibilita realizar actividades de promoción de la Salud Mental y prevención de los problemas y trastornos mentales, en la que los usuarios reciben primeros auxilios mentales y si es necesario los productos o servicios diseñados para la atención de problemas y trastornos mentales agudos y episódico que así lo requieran, así como para el manejo de los trastornos mentales crónicos además de la integración a servicios más especializados y otras partes del sistema cuando ello sea necesario.40

Tal desplazamiento no anula la responsabilidad de los otros niveles, éstos podrán concentrarse - de una parte - en la atención de los pacientes con cuadros severos y – de otra -, en brindar información, capacitación, asesoría y acompañamiento mediante actividades conjuntas e interactivas de asesoría y consultoría, entre los especialistas y los equipos de primer nivel.

• Una organización por niveles de resolución imprescindible para el logro de lo planteado antes, soportada por la integración de servicios en una red y estableciendo una nueva vinculación la de las EPS. En las tablas a continuación se presentan de manera resumida los elementos de la red y su ubicación según nivel resolutivo.

40 Posada José. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisión). Bogotá: Ministerio de la Protección Social. 2008


35

TABLA 1. ELEMENTOS DE LA RED DE SALUD MENTAL POR SERVICIO DE SALUD Y EPS

COMPONENTES ESTRUCTURALES

UNIDADES FUNCIONALES

INSTITUCIONES REHABILITACIÖN

OTRAS INSTITUCIONES

• Centro Comunitario de Salud Mental• Equipos de Salud Mental Ambulatoria• Unidades de Salud Mental ubicadas en hospitales generales.• Hospital de Día dependiente de Unidad de Salud Mental o IPS de salud mental.

• Unidad de Salud Mental Ambulatoria • Unidad de Salud Mental para internamiento• Hospital de Día • Unidad de Urgencias en Salud Mental • Servicio de Mediana Estancia

• Hogar Protegido • Centro Diurno de Rehabilitación Psicosocial • Comunidad Terapéutica • Grupos de Autoayuda • Agrupaciones de Familiares • Taller Protegido

• Clínica Psiquiátrica • Club de Integración Social • Centro Educativo y Terapéutico • Centro de Rehabilitación Laboral • Empresa con puestos de trabajo protegidos • Organizaciones sociales y comunitarias

Fuente: Construcción propia con base en información del documento: Posada José. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borra-

dor para revisión). Bogotá: Ministerio de la Protección Social. 2008


36

TABLA 2. NIVEL DE RESOLUCIÓN Y UBICACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA RED DE SALUD MENTAL

NIVEL PRIMARIO DE RESOLUCION –

BARRIO / COMUNA

NIVEL SECUNDARIO DE RESOLUCION –

MUNICIPIO/ DISTRITO

NIVEL TERCIARIO DE RESOLUCION –

DEPARTAMENTO

Todos los establecimientos realizarán acciones de salud mental acorde con su capacidad.

ESTRATEGIAS

Programa Nacional de Salud Mental Consultoría de Salud MentalPsicólogos en las IPS.

COMPONENTES

Equipos de Salud Mental Ambulatoria Centros de Salud Mental. Hospital de DíaUnidades de Salud Mental en hospitales generalesServicio de UrgenciaHogares ProtegidosAsociaciones de Usuarios y Familiares. Comunidades Terapéuticas.

Las Clínicas y Hospitales Psiquiátricos existentes contribuyen tanto en el nivel secundario como terciario.

COMPONENTES

Hospital de Día para Niños y Adolescentes Servicio de Salud Mental de Corta Estadía para Adolescentes Servicio de Salud Mental de Mediana EstanciaUnidad de Adicciones Ambulatoria Unidad de Adicciones con HospitalizaciónPrograma de Reparación Integral en Salud para Personas Afectadas por el Desplazamiento Forzado Servicios de Psiquiatría con medidas de protección especial.

Fuente: Construcción propia con base en información del documento: Posada José. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud

(Borrador para revisión). Bogotá: Ministerio de la Protección Social. 2008


37

• Orientar el empeño de las colectividades en los sentidos propuestos por el Modelo, pues éste determina actividades específicas para ser llevadas a cabo por las comunidades, encontrando en la asociación de redes socio – institucionales y redes comunitarias la estrategia para implementar los procesos comunitarios del componente de salud mental en APS. Se asume que el trabajo en red permite

Superar los escasos y limitados recursos disponibles y el hecho que ninguna institución por sí misma es capaz de resolver los problemas de la población. Es por ello que se buscan socios que ayuden a dar una respuesta más integral a las múltiples necesidades de las comunidades.41

El modelo espera de la comunidad la ejecución de procesos de tamizaje en salud mental, canalización de casos, primeros auxilios en salud mental, rehabilitación en salud mental basada en la comunidad, actividades de promoción de la salud y la calidad de vida y actividades de prevención de trastornos mentales42.

• Desplazar el foco de interés de las acciones, ya que tradicionalmente éstas se han dirigido primordialmente a los individuos, especialmente a aquellos que presentan algún tipo de trastorno mental. En el modelo propuesto el foco lo constituyen los individuos, las familias y las comunidades, y como puede apreciarse posteriormente en las acciones, éstas se refieren a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.

OBJETIVOS Y ACCIONES

Con el componente de salud mental en la APS se pretende alcanzar los objetivos de:

• Promover la salud mental de la población. • Prevenir la aparición de problemas y trastornos mentales• Hacer tamizaje, diagnóstico temprano y ofrecer tratamiento a los problemas y

trastornos mentales mediante intervenciones pertinentes que sean costo/efectivas, costo eficientes y costo/eficaces.

• Aportar a procesos de rehabilitación y reinserción social con el apoyo de los familiares, cuidadores y redes sociales.

41 Ministerio de la Protección Social. UNODC. Redes de atención primaria en el componente de salud mental. Primera Conferencia Regional sobre el componente de salud mental en el primer nivel de atención en atención primaria en salud. (Presentación en diapositivas)

42 Rodríguez, Diana (2009) El trabajo en red como estrategia para la implementación de los procesos comunitarios del componente de salud metal en la atención primaria en salud (APS). Bogotá: Ministerio de la Protección Social.


38

En las Tablas que aparecen enseguida se resumen las acciones de salud mental en promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, según responsable y nivel de complejidad.

TABLA 3. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓNSEGÚN RESPONSABLES Y NIVEL DE COMPLEJIDAD

PROMOCIÓNACTIVIDADES NIVEL 1

EQUIPOS SALUD IPSPoblación general(…) dirigidas a incrementar los factores protectores en individuos, grupos, familias y comunidades en los escenarios de la vida diaria (hogar, centro educativo, universidad, sitio de trabajo, lugares públicos), promoviendo las habilidades para la vida y las redes de apoyo social. Estas actividades idealmente, deben ser intersectoriales.

Intervención o actividad comunitaria (…) psicólogo, médico, enfermera, trabajadora social u otro integrante del equipo de salud, con centros educativos, colegios, universidades, centros de capacitación, sitios de trabajo, empresas, organizaciones comunitarias, organizaciones no gubernamentales y medios de comunicación, entre otros.

PREVENCIÓNACTIVIDADES NIVEL 1

EQUIPOS SALUD IPS

Para ser realizada con personas, grupos, familias y comunidades en situación de riesgo o que han empezado a sufrir problemas o trastornos mentales.

Se realizan en los siguientes grupos: Grupos de mayor riesgo identificables entre las personas que acuden a las IPS: consultadores crónicos, problemas y patologías agudas, víctimas de las diferentes formas de violencia, familiares de personas con trastornos mentales o discapacidad crónica, personas de grupos vulnerables como minorías étnicas, en situación de desplazamiento, niños y niñas con dificultades escolares, etc.

Personas en las que es posible detectar, mediante tamizaje, síntomas o situaciones de alto riesgo para su salud mental, en las actividades habituales del equipo de salud tales como: Evaluaciones de salud ocupacional, certificados de salud para centros educativos y universidades, consulta de niño sano, consulta de adolescentes, consultas de tercera edad.

Actividad psicosocial grupal: Realizada por el psicólogo, médico, enfermera, trabajadora social u otro integrante del equipo de salud, dirigidas a grupos con alto riesgo de presentar problemas o trastornos mentales

Actividad comunitaria: Realizada por la trabajadora social, psicólogo, enfermera, médico u otro integrante del equipo de salud general, con organizaciones no gubernamentales, organizaciones comunitarias, redes sociales, grupos de autoayuda, centros educativos, centros de formación técnica y profesionales, empresas y fabricas.

Consulta médica de salud mental: Realizada por el médico con personas que asisten a la consulta general y en la que se detectan factores de alto riesgo para problemas o trastornos mentales.

Consulta de salud mental: semejante a la anterior pero realizada por psicólogo, trabajadora social, enfermera u otro integrante del equipo de salud.


39

TABLA 4. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓNSEGÚN RESPONSABLES Y NIVEL DE COMPLEJIDAD

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÖN NIVEL 1EQUIPOS SALUD IPS

NIVEL 2 y 3EQUIPOS SALUD MENTAL IPS Y

OTRASBASADA EN LA COMUNIDAD (NIVEL 1)Las actividades para tratamiento y rehabilitación de personas con diagnóstico de un trastorno mental que realiza el equipo de salud general están dirigidas a los usuarios y sus familias y su objetivo es la modificación de los factores biológicos, psicológicos y sociales que predisponen, facilitan o refuerzan el trastorno mental.

Para asegurar esa capacidad de resolución, el médico debe contar con los medicamentos necesarios.

Muchas de las personas que presentan un trastorno mental serán diagnosticadas y recibirán su tratamiento exclusivamente por el equipo de salud dependiendo de la gravedad y complejidad de la patología. Un menor número requerirá que su caso sea estudiado en una consultoría con los especialistas de salud mental y con el psiquiatra.

Los usuarios con un trastorno mental crónico y discapacitante que ya han sido diagnosticados y tratados por los especialistas y a quienes se ha hecho contrarreferencia, requieren actividades de rehabilitación basada en la comunidad y apoyo para su reinserción social.

ESPECIALIZADOS (NIVEL 2 y 3)El diagnóstico y tratamiento farmacológico, psicosocial y psicoterapéutico ambulatorio de personas con todo tipo de trastornos mentales, que requieren ser referidos mediante ínter consulta por el equipo de salud del primer nivel de atención, de otros servicios de atención o de urgencias, las realiza el equipo de especialistas en salud mental. En una proporción variable, según el diagnóstico, la atención especializada consiste en realizar el diagnóstico psiquiátrico o psicológico y remitir nuevamente el usuario al equipo que demandó la ínter consulta, con indicaciones de tratamiento. En los casos en que asume en forma transitoria o permanente el tratamiento y rehabilitación, el equipo de especialistas en salud mental es, para estos usuarios, sus familias y/o cuidadores, el equipo tratante. De preferencia, un profesional específico del equipo, debe hacerse cargo de un cierto número de usuarios para su seguimiento en el marco de una relación interpersonal más estrecha.

Las atenciones de hospitalización son realizadas por equipos clínicos de las diferentes IPS, bien sean públicas o privadas

Consulta médica de salud mental: Realizada por el médico general adecuadamente entrenado, con el usuario y un familiar o acompañante. Consulta de salud mental: Realizada por psicólogo, enfermera, trabajadora social u otro integrante del equipo. Intervención psicosocial grupal: Realizada por psicólogo, enfermera, trabajadora social, terapeuta ocupacional u otro miembro del equipo con el usuario y la familia. Visita de salud mental: realizada por psicólogo, enfermera, trabajadora social, terapeuta ocupacional u otro miembro del equipo en el domicilio, lugar de trabajo, escuela o colegio, dirigida al usuario, familiares y cuidadores, jefes y compañeros de trabajo, profesores y maestros.Psicoterapia individual o grupal: realizada por psicólogo clínico o profesional con formación en psicoterapia a personas con diagnóstico de problema o trastorno mental. Actividad comunitaria: que realiza la trabajadora social, psicólogo, enfermera, terapeuta ocupacional, médico, u otro integrante del equipo de salud con organizaciones o redes que apoyan al usuario y a la familia en su tratamiento y rehabilitación.

Consulta psiquiátrica: Realizada por médico psiquiatra, con el usuario, y su familia, referido por el equipo de salud general, de otro servicio clínico o de urgencia.Psicodiagnóstico: Realizado por psicólogo del equipo de salud mental. Consulta psicológica clínica: Realizada por psicólogo clínico al usuario y familia.Consulta de salud mental especializada: Realizada por enfermera, trabajadora social, terapeuta ocupacional u otro profesional del equipo especializado con el usuario o familiar. Intervención psicosocial grupal especializada: Realizada por enfermera, trabajadora social, terapeuta ocupacional u otro profesional especializado del equipo de salud mental con un grupo de usuarios, varios miembros de una familia o familiares de varios usuarios. Cuando su objetivo es la rehabilitación social o laboral puede ser realizada en organizaciones comunitarias. Psicoterapia individual o grupal: Realizada por psiquiatra o psicólogo clínico a uno o varios usuarios o a varios miembros de la familia de un usuario. Día comunidad terapéutica ambulatoria, Realizada por equipo especializado en problemas de adicción, durante al menos 4 horas al día, sin pernoctar.

Día comunidad terapéutica en internación, Realizada por equipo especializado en problemas de adicción en régimen cerrado. Día hospitalización diurna: Realizada por el equipo especializado de salud mental a un usuario durante al menos 4 horas al día, en un servicio de hospital día o clínica diurna. Día cama de hospitalización de corta y mediana estancia: realizada por el equipo de psiquiatría de una unidad de salud mental de una IPS (clínica u hospital), durante 24 horas al día. Día cama en hogar protegido: realizado por personal técnico, con asesoría y supervisión de un profesional del equipo especializado en salud mental, ofreciendo cuidados básicos a usuarios con discapacidad y sin apoyo familiar


40

Es importante subrayar que acciones de salud mental están incluidas dentro de las funciones de los equipos básicos de salud. Estas son las establecidas por el artículo 16 de la Ley 1438 de 2011 de Reforma a la salud:

ARTÍCULO 16°. FUNCIONES DE LOS EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD. Los equipos básicos de salud tendrán entre sus funciones las siguientes:

16.1 Realizar el diagnóstico familiar, de acuerdo con la ficha unificada que se defina a nivel nacional. 16.2 Identificación de riesgo individual, familiar y comunitario de los usuarios por edad, sexo, raza y etnia. 16.3 Informar sobre el portafolio de servicios de la protección social en salud a las familias de acuerdo a sus necesidades y a las políticas y reglamentación de dichos servicios. 16.4 Promover la afiliación al sistema, la identificación plena de las familias, de manera que al identificar una persona no afiliada al sistema se inicie el trámite de afiliación para que puedan acceder a los servicios de protección social. 16.5 Inducir la demanda de servicios de los eventos relacionados con las prioridades en salud pública y aquellos que ocasionen un alto impacto en salud pública. 16.6 Facilitar la prestación de los servicios básicos de salud, educación, prevención, tratamiento y rehabilitación. 16.7 Suministrar la información que sirva de insumo para la elaboración de la historia clínica y única obligatoria.

ASPECTOS CONCEPTUALES

Los aspectos conceptuales del Modelo, pueden abordarse en primer lugar desde los términos centrales:

Atención primaria. Luego de reconocer la variabilidad del concepto acoge una definición operacional de Starfield y otros del 2001, aplicable individual y colectivamente:

“Existen diferentes características para la APS, la primera es que el servicio debe ser accesible a las personas y deben tener la posibilidad de utilizar el servicio con cada nueva necesidad, la segunda característica es que la atención no debe estar centrada en la enfermedad (enfermedad-atención


41

especializada) y debe tomar en consideración todos los diferentes problemas de la salud que pueda tener una persona, la tercera característica es la integralidad que significa que los servicios de APS deben encargarse no solo de las necesidades básicas si no de todas las necesidades de una población. La última característica es la coordinación y la integración que significa que cuando la gente tenga que ir a otra parte para recibir un servicio, este se integre con las necesidades de APS”43

Salud mental. La definición corresponde a la adoptada por la Política Nacional de Salud Mental (1998), a la cual se hizo alusión en la Unidad anterior:

Es la capacidad de las personas y de los grupos para interactuar entre sí y con el medio ambiente. Es el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades mentales, ya sea cognitivas, afectivas, o relacionales. Igualmente el logro de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común.44

En segundo lugar, en cuanto a las distintas perspectivas teóricas que incluye45:

• Concepto de Campo de la Salud Mental • Determinantes Sociales• Enfoque de Derechos Humanos• Concepto de Atención Integral • Estrategia de APS • Manejo Social del Riesgo • SGSSS • Plan Nacional de Salud Pública

Dado que muchas de estas orientaciones son conocidas para quienes están vinculados al sector salud, sólo se hará referencia a las tres primeras.

43 Posada José. Anexo. Guía de atención primaria en salud mental para el escenario del Sistema General de Se-guridad Social en Salud. Un Modelo para el componente de Salud Mental en la estrategia de Atención Primaria en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Borrador para revisión). Bogotá: Ministerio de la Protección Social. 2008.

44 Ministerio de la Protección Social. UNDOC. Modelo del Componente de Salud Mental en A.P.S. (presentación en diapositivas s.d)

45 Ibidem


42

Concepto de Campo de la Salud Mental

El concepto de campo de la salud mental que se recoge aquí es el presentado por la propuesta de Política Nacional del Campo de la Salud Mental, transcrito a renglón seguido.46

Esta Política concibe la salud mental como un campo complejo —el campo de la salud mental— en el cual tienen cabida la salud, la enfermedad, los problemas, las resistencias y acomodaciones; es decir, diversas formas de bienestar o malestar emocional y de relación de los ciudadanos.

La salud mental y la enfermedad mental no son conceptos contrarios, son expresiones distintas.Se puede carecer de salud mental sin tener una patología mental. Un término que ayuda a comprender este nuevo sentido es mentalidad que según los diccionarios significa, además de actividad o capacidad mental, modo de pensar que caracteriza a una persona, a un pueblo, a una generación.

Para esta Política, la salud mental representa un bien colectivo e individual de naturaleza simbólica, emocional y relacional, y por lo tanto, un deseable social e individual que contribuye al desarrollo humano y social, que genera capital social, cultural, simbólico y económico (capital global) y que hace posible el reconocimiento, la garantía, el ejercicio y la restitución de los derechos.

La salud mental es una construcción dinámica y multidimensional, determinada y determinante; es, a la vez, fin, medio y producto: un fi n, en cuanto bien con el que se cuenta; un medio para el desarrollo individual y colectivo, el incremento de capitales y el ejercicio de los derechos, y un producto de lo que ella misma ha contribuido a desarrollar, incrementar y garantizar.

Así mismo, constituye una fuerza transformadora que contribuye a modificar condiciones y situaciones de vida a partir de acciones orientadas a cambiar e incrementar los capitales simbólicos,

46 Ministerio de la Protección Social. Asociación Colombiana de Psiquiatría (2007) Política Nacional del Campo de la Salud Mental. Documento para discusión y acuerdos. Bogotá: El Ministerio.http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/politicanacionaldesaludmental.pdf



43

culturales y sociales, los cuales inciden también en el capital económico, generando en conjunto mayor capital global y desarrollo humano y social.

El campo de la salud mental está constituido entonces por las formas en que las personas, como parte de un colectivo, significan la realidad y, en consecuencia, viven en ella. Hacer visibles estas significaciones y su incidencia en los modos de relación y en la resonancia emocional de las personas contribuirá a modificar aquello que requiera ser modificado, para que sea posible una vida en la cual el ejercicio de derechos sea el eje, así como las posibilidades de incrementar, intercambiar y transformar el capital global.

Determinantes Sociales de la salud

Cuando hoy en salud se habla de sus determinantes sociales, se está haciendo referencia a los resultados de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), conformada en marzo de 2005 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, López, Escudero y Carmona47, los remontan al interés de la medicina social europea del siglo XIX por el peso de las condiciones sociales y económicas en la salud. La ubicación territorial o áreas geográficas, las relaciones sociales, la cultura, el tipo y lugar de trabajo, el nivel socioeconómico, la etnia y el género, entre otras, han sido variables estudiadas en este sentido. Pobreza, equidad y justicia son términos a los que se hace referencia en el marco de los determinantes sociales. Pero para los autores anotados, aún queda mucho por debatir ya que mucho de los resultados son descriptivos sin que se dé una crítica precisa a los modelos de desarrollo o a las razones para la inequitativa distribución de la riqueza; tampoco a opciones concretas para modificar la situación.

Pero más allá de esa discusión, no debe obviarse que las condiciones anotadas determinan inequidades y vulnerabilidades múltiples. Por ejemplo la comparación entre hogares pobres y no pobres, pone de manifiesto en los primeros concentración del analfabetismo, menores niveles de escolaridad, tasa menor de propiedad de vivienda y ésta de menor calidad, con mayor exposición a riesgos ambientales. Son estos hogares más vulnerables a violencia común (exceptuando robo y atraco), menores ingresos (6 veces menos los laborales que en los hogares urbanos no pobres y 5 veces menos en los rurales, 12 veces menos de

47 López Oliva, Escudero José Carlos y Carmona Luz Dary (2008) Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. Medicina Social 3(4). http://www.socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/viewFile/260/538

http://www.socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/viewFile/260/538


44

los ingresos no laborales), mayor desempleo, inferiores condiciones de salud, protección social limitada en pensiones aun cuando hay avances en cobertura en salud. Además, señala como los más pobres a niños y jóvenes, campesinos y hogares monoparentales con jefes mujeres48.

Otras diferencias aún más agudas corresponden a las étnicas. En lo que respecta a salud mental, Farías49 se refiere a un muy limitado apoyo a los servicios tradicionales de salud, y a una oferta escasa de servicios de salud mental dominados por conceptos occidentales y orientación urbana. Así mismo, a un también escaso conocimiento acerca de sus prácticas de salud y de la problemática emocional de estas poblaciones. Esta afirmación nos toca de cerca pues un estudio de la Universidad de Antioquia en 200650 encontró 401 documentos acerca de la salud de los indígenas en América, de éstos 17 (4,2%) eran colombianos, aunque el país habitan 1.378. 884 indígenas: 3,4 % de la población; (87 pueblos indígenas, más de 64 idiomas y unas 300 formas dialectales).

Dentro de las recomendaciones, muchas y muy importantes, A los trabajadores de la salud les falta más sensibilidad cultural entre los indígenas. La educación intercultural dirigida a las enfermeras es vital para poder brindar apoyo, cuidado y ayuda a diferentes problemáticas. Además, las universidades están en la obligación de formar mas proveedores de salud mental con una adecuada coherencia cultural para con los indígenas. La identidad aborigen es tal vez el único y más fuerte recurso para lograr la promoción de la salud y buenos resultados de la intervención en salud mental.

La OPS/OMS en 1998, anotaba que “(…) la salud mental se debe relacionar con el reconocimiento de derechos, no sólo en el plano nominal sino como obligación de toda la sociedad de promover la dignidad y respeto a las culturas indígenas como parte y origen de la sociedad nacional.”

Otro posible ejemplo, es el de las denominadas poblaciones poco atendidas (underserved) (persona en indigencia, víctimas de la guerra, migrantes y refugiados y poblaciones indígenas), que conforman según la OMS una nación virtual dispersa en distintos países el mundo y tienen un riesgo alto de problemas mentales y neurológicos debido a sus condiciones extremadamente difíciles, sufren igual que las personas con trastorno mental, desempleo y desintegración social, estigmatización exposición a la violación de sus derechos, necesidad de soporte familiar y comunitario, y de soluciones a problemas específicos.

48 Millán N (2005) ¿Quiénes son los Pobres? Bogotá 30 de marzo Presentación en power point. En la red: www.banrep.gov.co49 Farías Pablo (1998) Salud mental y población indígena en América Latina. En: Programas y servicios de salud mental en comunidades indígenas. OPS/OMS. Washington, D.C.50 Universidad de Antioquia (2006) Estado del arte del conocimiento sobre la salud de los pueblos indígenas de América: salud mental de los pueblos indígenas. Medellín: OPS/OMS.

www.banrep.gov.co


45

Enfoque de derechos humanos

Según Barahona51, este enfoque:

• Ubica a la persona como el centro del desarrollo y de la sociedad. • Articula lo jurídico, lo económico y lo socio-cultural. • Incorpora una nueva ética en el derecho, la cual fortalece la idea de la universalidad

de la ley (equidad e igualdad). De la norma al ejercicio de los derechos… • Promueve una cultura política y social basada en el reconocimiento recíproco. • Propicia una institucionalidad pública y privada como instrumento de la ciudadanía

activa. • Trasciende el asistencialismo.

Con el fin de conocer una postura que inscribe el enfoque de derechos en el campo de la salud mental, es preciso realizar la lectura del capítulo: Salud mental y derechos: mutuas determinaciones (páginas 16 a 19) del documento:

Ministerio de la Protección Social. Asociación Colombiana de Psiquiatría (2007) Política Nacional del Campo de la Salud Mental. Documento para discusión y acuerdos. Bogotá: El Ministerio.


51 Barahona, M. (2004) El enfoque de derechos: Ciudadanía inconclusa y política social… O de la exclusión a la cohesión social. En: Primer curso de extensión docente sobre Políticas públicas, reforma institucional y Derechos Humanos de la Niñez y la Adolescencia Ciudad Universitaria Rodrigo Facio.



Documents

Mercedes Cecilia Escudero de Santacruz Claudia Irene ... · Saneamiento ambiental Salud mental ... atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo