a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 101 ayat (1) Peraturan Perner intah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pcngelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Bcracun, Sctiap Orang yang menghasilkan Limbah B3 yang akan melakukan Pengolahan Limbah 83 wajib merniliki izin Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pengolahan Lirnbah 83;

b. bahwa Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedarsono Kola Pasuruan melalui surat Nomor: 800/4489/423.600.03/2017 tanggal 18 Oesember 2017, mcngajukan Pcrmohonan Izin Pengolahan Lirnbah B3 mcnggunakan inccncralor;

c. bahwa berdasarkan: 1) Serita Acara Validasi permohonan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kernenterian Lingkungan Hidup dan Kchutanan dengan Nomor Registrasi R201703180003, langgal 19 Desember 2017;

2) Resume Rapal Pembahasan Teknis Izin Pcngclolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun unluk Kcgiatan Pcngolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Atas Nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedarsono Kota Pas'uruan tanggal 19 Desember 2017;

3) Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Socdarsono Kota Pasuruan Nomor: 800/516.1/423.600.03/2018, tanggal 14 Februari 20 l 8, perihal: Surat Pengantar Hasil Tindak Lanjut Surat Tanggapan Pengolahan Limbah 83 mcnggunakan incinerator,

perrnohonan lzin Pcngelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pengolahan Lim bah Bahan Berbahaya dan Beracun Atas Nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. R.

Menimbang

MENTERJ LlNGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

ATAS NAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN

TENT ANG

KEPUTUSAN MENTER! LINGKUNGAN HlDUP DAN KEHUTANAN REPUBLlK lNDONESIA

NOMOR: SK.232/Menlhk/ Sctjcn/ PLB.3/ 5/2018

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

-. ;

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 lentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Dacrah scbagaimana beberapa kali diubah dan tcrakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

3. Peraturan Pemcrintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;

4. Peraturan Pernerintah Nomor 101 Tahun 2014 tenlang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

5. Peraturan Prcsidcn Nomor 7 Tahun 2015 ten tang Organisasi Kcmcntcrian Negara;

6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2015 tentang Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;

7. Peraturan Menleri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tah un 2009 tenlang Tata Laksana Perizinan dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Bcrbahaya dan Beracun serta Pcngawasan Pemulihan Akibal Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun oleh Pemerintah Daerah

8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tcntang Simbol dan Label Lim bah Bahan Berbahaya dan Beracun;

9. Peraturan Mcnteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: P.18/Menlhk-ll/2015 teniang Organisasi dan Tata Kcrja Kementerian Lingkungan Hidup dan Kchutanan;

10. Peraturan Mentcri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.56/ Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

11. Peraturan Mcntcri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.63/Menlhk/Setjen/ KUM.1/7 /2016 tcntang Pcrsyaratan dan Tata Cara Penimbunan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun di Fasilitas Penimbusan Akhir;

12. Keputusan Kepala Sadan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: Kcp-Ol/BAPEDAL/09/1995 ten Lang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Penyimpanan dan Pcngumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Bcracun;

Mengingat

Soedarsono Kola Pasuruan telah memenuhi persyaratan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a sampai dengan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan;

-2-

KEDUA Limbah Bahan Bcrbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 83 sebagaimana dimaksud dalam Amar KESATU, terdiri atas: 1. limbah klinis rnerniliki karakteristik infeksius

dengan kode limbah A337-l; 2. produk farmasi kedaluwarsa dengan kode limbah

A337-2; 3. kcmasan produk farmasi dengan kode limbah

8337-1;

Dircktur Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo Nomor 1-4, Kola Pasuruan, Provinsi Jawa Timur Telpon/ Fax (0343) 421073

Dr. Hendra Romadhon

Kota Pasuruan Pelayanan Kesehatan

Rumah Sakit Urnum Daerah dr. R. Soedarsono

2. Bidang Usaha dan/alau Kegialan

3. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kcgiatan

4. Jabatan 5. Alamat Kan tor dan

Lokasi Usaha dan/ a tau Kegiatan

Memberikan lzin Pengelolaan Lim bah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk kegiatan Pengolahan Limbah Bahan Bcrbahaya dan Beracun dari kcgiatan sendiri, kepada: 1. Nama Sadan Usaha

dan /a tau Kegiatan

KESA TU

Menetapkan

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN MENTER! LJNGKUNGAN HlDUP DAN KEHUTANAN TENTANG lZlN PENGELOLAAN LlMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEG IATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN.

1. Keputusan Kcpala Kantor Lingkungan Hidup Kota Pasuruan Nornor: 660/296/423.208/2010 tanggal 16 September 2010 Perihal Rekomendasi atas DPLH Kegiatan Rumah Sakil RSUD dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan;

2. Risalah Pengolahan Data Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk Kegiatan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atas nama Rumah Sakit Umum Dacrah dr.R.Socdarsono Kota Pasuruan Nomor: RPD- 34/PSLB3-VPLB3/2018 tanggal 27 Februari 2018;

Memperhatikan

13. Keputusan Kcpala Sadan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor: Kep-02/BAPEDAL/09/ 1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Berbahaya dan Bcracun;

-3-

Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah 83 sebagaimana dirnaksud dalam Amar KETIGA, Penanggung .Jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib: 1. melakukan Pcnyimpanan Limbah 83; 2. melakukan Pengolahan Limbah 83 menggunakan

insinerator; 3. rnelakukan pcncatatan dan pelaporan kegiatan

Pengolahan Limbah 83; 4. mengelola lebih lanjut Limbah B3 yang dihasilkan

dari kegiatan Pengolahan Lirnbah 83 dan/atau diserahkan kepada Pengelola Limbah 83 yang Lelah mendapatkan izin Menleri Lingkungan Hidup dan Kehutanan;

5. melakukan pcnanggulangan dan pemulihan fungsi lingkungan hidup dalam hal terjadi pencemaran dan/ atau pcrusakan lingkungan hidup;

6. mematuhi ketentuan mengenai jenis dan jumlah Limbah 83 yang diizinkan untuk dibakar dengan kapasitas paling tinggi Limbah 83 yang diumpankan dalam setiap kali pengolahan adalah 40 kg/jam [empat puluh kilogram per jam);

7. melakukan Pengolahan Lim bah 83 sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);

8. melakukan pcngoperasian alat pengendali pencemaran udara selama pembakaran Lim bah 83;

9. melakukan pcngujian emisi insinerator; 10. menggunakan simbol dan label sebagairnana

tercanturn dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Bcrbahaya dan Beracun pada kemasan yang scsuai dengan jerus dan karakteristik Lim bah 83;

l 1. melaksanakan prosedur Keselarnatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

12. melaporkan tata kelola kegiatan Pengolahan Lim bah 83 paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bu Ian kc pad a: a. Mcntcri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

melalui Dircktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan 8ahan Beracun Berbahaya;

b. Gubernur Jawa Timur melalui Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur; dan

c. Walikota Pasuruan melalui Dinas Lingkungan Hidup Pcrncrintah Kota Pasuruan.

KEEMPAT

Limbah B3 sebagairnana dimaksud dalarn Amar KEDUA, diolah oleh Rumah Sakit Urnurn Daerah dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan menggunakan alat Pengolahan Limbah 83 berupa insinerator.

KETIGA

4. peralatan laboratorium terkontaminasi 83 dengan kode limbah A337-4;

-4-

Pengolahan Limbah 83 menggunakan insinerator sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT angka 2 dilakukan dengan ketenluan:

KEEN AM

Penyimpanan Limbah 83 sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT angka 1 dilakukan dengan ketentuan: 1. melakukan Penyimpanan Limbah 83 yang

dihasilkan pada fasilitas tempat Penyimpanan Limbah 83 yang mcmiliki izin;

2. bangunan Pcnyimpanan Limbah 83 harus memiliki rancang bangun dengan kapasitas Penyimpanan Limbah 83 sesuai dengan jenis, jumlah, dan karakteristik Limbah 83 yang disimpan;

3. melekati simbol dan label sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan 8crbahaya dan Beracun pada fasilitas Penyimpanan Lirnbah 83 sebagaimana dimaksud pada angka 1 scsuai dcngan jenis dan karakteristik Limbah 83;

4. melakukan Penyimpanan Limbah 83 dilakukan dengan cara: a. melapisi wadah Limbah 83 dengan paler; b. mengernas Limbah 83 dengan wadah yang

scsuai dcngan jenis dan karakteristik Limbah 83;

c. mcnempatkan Limbah 83 di fasilitas Penyimpanan Limbah 83 sesuai kaidah Penyimpanan Limbah 83;

d. mencegah terjadinya tumpahan Limbah 83 yang disimpan dan melakukan prosedur tata laksana rumah langga yang baik (good housekeeping); dan

c. mcncatal sctiap Limbah 83 yang masuk kc dalam tcrnpat Penyimpanan Limbah 83 dan mengisi neraca Limbah 83 sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran l Keputusan ini;

5. Limbah 83 berupa infeksius, benda tajam dan/ a tau patologis disimpan paling lama: a. 2 (dua) hari, pada tcmperatur lcbih besar dari

0°C (nol dcrajat Celsius); atau b. 90 (sembilan puluh) hari, pada temperatur

sama dengan atau lebih kecil dari 0°C (nol derajat Celsius) sejak Limbah 83 dihasilkan; dan

6. fasilitas ternpat Pcnyimpanan Limbah 83 memiliki pcralatan kcsclamatan, kcschatan kerja, dan fasilitas tanggap darurat yang meliputi alarm, peralatan pcmadam kebakaran, pancuran air untuk tubuh/ mata (shower/ eye wash) dan fasilitas tanggap darurat lainnya.

KELTMA

-5-

1. menggunakan insinerator dengan spesifikasi teknologi sebagai berikut: a. nama insinerator AJ 126; b. kapasitas ins'inerator scbesar 50 kg/jam (lima

puluh kilogram per jam); c. tempcratur ruang bakar:

1) pertarna antara 800°C - l.000°C (delapan ratus dcrajal Celsius sampai dengan seribu derajat Celsius); dan

2) kedua antara 1.000°C - 1.200°C (seribu derajat Celsius sampai dengan seribu dua ratus derajat Celsius);

d. volume ruang bakar: 1) pertama sebcsar 0,504 (lima ratus empat per

scribu) meter kubik; dan 2) kedua scbcsar 0,4 (cmpat per sepuluh) meter

kubik; e. cerobong memiliki:

1) tinggi sebesar 15 (lima belas) meter dari permukaan tanah; dan

2) diameter scbesar 0,22 (dua puluh dua per seratus) meter;

f. bahan bakar mcnggunakan solar; dan g. alat pcngendali pencemaran udara berupa wet

scrubber, dan 2. tahapan proses Pengolahan Limbah 83

menggunakan in sinerator AJ 126, dilakukan dengan cara: a. Limbah 83 diumpankan ke dalam ruang bakar

secara semi otomatis dengan kapasitas paling tinggi scbcsar 40 kg/jam (empat puluh kilogram per jam);

b. pengumpanan Limbah B3 dilakukan pada saat temperatur ruang bakar: 1) pertarna paling rendah sebesar 350°C (tiga

ratus lima puluh derajat Celsius); dan 2) kcdua paling rcndah sebesar 400°C (cmpal

ratus dcrajat Celsius); c. sclama pcmbakaran Limbah 83 temperatur

ruang bakar: 1) pertama dikondisikan paling rendah 800°C

(delapan ratus derajai Celsius); dan 2) kedua dikondisikan paling rendah l.000°C

(seribu derajal Celsius); d. dalam ha! Limbah 83 yang diolah berupa

Limbah 83 sitotoksik, temperatur ruang bakar kedua paling rendah l .200°C (seribu dua ratus derajat Celsius);

e. melakukan pengoperasian alat pengendali pencemaran udara berupa wet scrubber selama pernbakaran Limbah 83;

f. melakukan pengelolaan air limbah hasil pengopcrasran alat pcngendali pencemaran udara dcngan cara diolah pada Instalasi Pengolahan Air Lim bah (IPAL); dan

-6-

Pengujian emisi insinerator sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT angka 9 dilakukan dengan ketentuan: 1. melakukan pcmantauan dcngan ketentuan sebagai

berikut: a. pengukuran dan pencatatan pada setiap kali

pengoperasian insinerator Pengolahan Limbah 83 terhadap: 1) jumlah dan komposisi Limbah 83 yang

diurnpankan ke dalam ruang bakar; dan 2) temperatur gas bakar di ruang bakar

selama pcmbakaran Limbah 83; b. pcngujian paling scdikit 1 (satu) kali dalam 6

(enam) bulan terhadap: l) errusi pada cerobong insinerator

menggunakan parameter sesuai baku mu Lu se bagaimana tercan tum dalam Larnpiran 11 Keputusan Menter: ini dan konsen trasi kelebihan (excess) oksigen di cerobong dalam satuan % (per seratus);

2) konscntrasi karbon dioksida dalam saluan mgj' Nrn-' (miligram per normal meter kubik);

3) kecepatan gas saat keluar ruang bakar; dan 4) waktu tinggal gas di ruang bakar kedua

paling singkal 2 (dua) detik; dan 2. pengujian ermsi sebagaimana dimaksud pada

angka 1 huruf b dilakukan oleh laboratorium yang terakredi ta si.

KESEM81LAN

Pemulihan fungsi lingkungan hidup sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT angka 5 dilaksanakan scsuai kctcntuan peraturan perundang­ undangan.

KEDELAPAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan Pengolahan Limbah 83 sebagaimana dimaksud dalam Amar KEEMPAT angka 3, dilakukan dengan pencatatan secara ierus mencrus terhadap jumlah: 1. Limbah 83 yang disimpan pada Iasilitas

penyimpanan dalam satuan kg/bulan (kilogram per bulan);

2. Limbah 83 yang diolah dalam satuan kg/bulan (kilogram per bulan); dan

3. abu insincralor yang dihasilkan dari proses Pengolahan Lim bah 83 dalam satuan kg/ bulan (kilogram per bulan).

KETUJUH

g. hasil pengolahan air limbah di lPAl sebagaimana dimaksud huruf f, sebelum dibuang ke lingkungan wajib memenuhi parameter dan baku rnutu sesuai dengan izin pembuangan air limbah ke badan air permukaan yang ditcrbitkan oleh Pemcrintah Kota Pasuruan.

-7-

Dalam hal usaha dan/ atau kegiatan bcrhenti beroperasi secara permanen, Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib: 1. mclaporkan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan untuk memperoleh penetapan penghentian kegiatan;

2. mcnycrahkan Limbah 83 basil Pengolahan Lirnbah 83 kepada Pcngclola Limbah 83 yang mcmiliki izin dari Mcnteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan; dan

3. melakukan pemulihan lokasi Penyimpanan Limbah 83 dan Pengolahan Limbah 83, apabila terjadi pencemaran dan kcrusakan lingkungan.

Seluruh biaya penanggulangan pencemaran dan /a tau perusakan lingkungan hidup serta pemulihan fungsi lingkungan hidup dibebankan kepada Penanggung Jawab Usaha dan/alau Kegiatan.

Sanksi sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA 8ELAS tidak mcmbcbaskan Pcnanggung Jawab Usaha dan/ a tau Kcgiatan dari tanggung jawab pemulihan fungsi lingkungan hidup.

Dalam hal berdasarkan hasil pcngawasan sebagaimana dimaksud dalam Amar KEDUA 8ELAS ditemukan pelanggaran, dikcnakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Amar KESEBELAS dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun, atas semua pemenuhan kewajiban dalam Keputusan ini,

Dalam pelaksanaan kegiatan Pengolahan Limbah 83 menggunakan insinerator sebagaimana dimaksud dalam Keputusan ini, Mcntcri menugaskan kepada Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup untuk melakukan pcngawasan.

Dalam melaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah 83, Penanggung Jawab Usaha dan/ atau Kegiatan dilarang: 1. melakukan Pengolahan Limbah 83 selain Limbah

83 sebagaimana dimaksud dalam Amar KEDUA; dan

2. melakukan Pcngolahan Limbah 83 dengan menggunakan alat insinerator sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA terhadap scnyawa yang mengandung radioaktif', bersifat mudah meledak, dan/atau mengandung senyawa merkuri.

-8-

KEENAM BELAS

KELIMA BELAS

KEEMPAT BELAS

KETIGA 8ELAS

KEDUA 8ELAS

KESE8ELAS

KESEPULUH

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.: 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan; 2. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan; 3. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun

Berbahaya; 4. Direktur Jenderal Penegakan Hukum Lingkungan Hid up dan Kehutanan; 5. Direktur Jenderal Pengendalian Penccmaran dan Kerusakan Lingkungan; 6. Gubernur Jawa Timur; 7. Walikota Pasuruan; 8. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur; 9. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Pasuruan; 10. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan.

SITI NURBA YA

ttd.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 7 Mei 2018 MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang dengan mengajukan permohonan perpanjangan izin kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan, paling lama 60 (enam puluh) hari sebelum jangka waktu izin berakhir.

KETUJUH BELAS

-9-

:~ : b.O :a ~~ . '- : as ..... : (lj : 0..

00 ..... 0 ('I

("') Cl) co 0.. E-

~ ·- -c .D -0 ::s en E <II en :.3 ~ :=

(lj b.O <I) c en (lj

>.

... - 0 !:'.?. E c 0 Q)

0 z E ·.:i ~

::::.

en ..\( 0 0.. ~ 0 E- ~ c < (lj 0 c ..c: ("')

(lj (lj - ::s ... ~ co . ..., v ::s >. ::r: E- c <( Q)

en 0..

:::E ::::5 ("')

..c: co <( ~..c: >- ,_ 2 Ero ~ ::s .D -c -:>.§ ::> ....l ....l w ::.:

(ii @ .c gg ;:I~ - co E ;;

~;:.:: ::3

-0 <, £!.: <I)

(ii c .. ;::; Ero- ..c:

·- § gbo - ~ 0.. bO(jl Q (lj 8 @ + :E ·- ..... 0 2 II v .!:::

a.

~ ..c: ..c: ::s <II <II en

G: - .Das g .§ ~ :=

Cl) -:>....l("')

0.. co E- w ("') :::::.:: ~ co C') .D ..c ,_ co 8 as= I~ :c .0 - ::s E < Cl) ·- en ...l ~ ::::5 C') < (ii~ co ~ bO ::s ..c: - ::.: eo <ll as 9 ~ as .D ::> E- ::E .5 Cl) < ...l ::E

O..¢ v ~ 0.. 0

u -g .D ·;u ~ :::::.:: .5 t; .... 1=

...l v 0 en _,

(")

en CO .!<: . ..., ..c ::s 1- c as en 1@ <ll .o as ., E ::E

:.3

ci - z I :5_

.µ (1j

8 .... 0

11.

SITI NURBA YA

ud,

MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

................................ 2018 (Pihak Pcrusahaan)

Mengetahui,

Data-data tersebut di atas d11s1 dengan sebenar-benamya sesuai dengan kondisi yang ada.

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TONI CATATAN:

- --- .............................................................. .................................... ··························· .................................... ···························

TOTAL A(+) .................................... ··························· - II PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH PERIZINAN LIMBAH 83

YANG DIKELOLA DARJ KLHK ADA TIDAK ADA KEDALUWARSA

l. DISIMPAN ) ........... 2 .............. dst

2. DIMANFAATKAN ) .... ········ 2 ............. dst

-- 3. DIOLAH 1. .............. 2 .............. dst

- 4. DITIMBUN I. ............ 2 ............. dst

5. DISERAHKAN KE PIHAK ) ............... ~ KETIGA

2 .............. dst 6. EKSPOR ! ..................

2 ............... dst 7. PERLAKUAN LAINNYA I ................ .-----

2 .............. dst TOTAL BH RESIDU * C (+) .................. TON JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA .. D (+) ................. TON TOTALJUMLAH LIMBAH YANG (C+D) .............. TON TERSISA KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN llA-(C+Dll/ Al * I 000/ol • .................. %. KETERANGAN: * RESIDU adalah jurnlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperu abu insenerator. bottom ash dan atau fly ash

dan pengolahan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll. - JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah lunbah yan~ drsimpan melebihi skala waktu oenaatan.

Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Socdarsono Kota Pasuruan Pelayanan Kesehatan

Nama Perusahaan Bidang usaha Periode waktu

B. Format Neraca Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

-2-

SJTI NURBA YA

MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

Keterangan: Kadar maksimurn pada Tabel di atas dikoreksi terhadap 10% Oksigen (02) dan pada kondisi normal (25°C, 760 mmHg) dan berat kering (dry basis).

NO. PARAMETER KADAR SA TUAN MAKSIMUM 1. Partikulat 50 mg/Nm3 2. Sulfur Dioksida (S02) 250 ma/Nm- 3. Nitrogen Dioksida(N02) 300 ma/ Nm-' 4. Hidrozen Fluorida (HF) 10 ma/Nm- 5. Hidrogen Klorida (HCl) 70 ma/Nm- 6. Karbon Monoksida (CO) 100 ma/Nm- 7. Total Hidrokarbon (sebagai CH4) 35 mg/Nm3 8. Arsen (As) 1 rng/Nm'' 9. Kadmium (Cd) 0,2 mg/Nm>

10. Kromium (Cr) 1 rng/Nrn-' 11. Timbal (Pb) 5 mg /Nm> 12. Merkuri (Hg) 0,2 mg/Nm> 13. Talium (Tl) 0,2 mg/Nm ' 14. Opasitas 10 % 15. Efisiensi Pembakaran (EP) 99,95 %

BAKU MUTU EMISJ UDARA UNTUK PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN RUMAH SAKIT

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTER! LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: SK.232/Menlhk/Setjen/PLB.3/5/2018 TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGJATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN