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Programa de Educação Continuada do Serviço de Neurologia do HSL – PUC/RS. Meningoencefalites Crônicas e Neuro-AIDS. Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhD Serviço de Infectologia HSL-PUCRS. Meningites crônicas Introdução Etiologias Aspectos gerais Etiologias mais freqüentes Neuro-AIDS. - PowerPoint PPT Presentation
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Meningoencefalites CrônicasMeningoencefalites Crônicasee
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhDMD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRSServiço de Infectologia HSL-PUCRS
Programa de Educação Continuada do Serviço de Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RSNeurologia do HSL – PUC/RS
Meningites crônicasMeningites crônicas
IntroduçãoIntrodução
EtiologiasEtiologias
Aspectos geraisAspectos gerais
Etiologias mais freqüentes Etiologias mais freqüentes
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
Meningites crônicasMeningites crônicas
ConceitoConceito
Sinais e sintomas persistentes ou Sinais e sintomas persistentes ou
progressivos de meningite associados à progressivos de meningite associados à
alterações de LCR por > 4 semanas alterações de LCR por > 4 semanas
< 4 semanas< 4 semanas
encefalitesencefalites
Meningites crônicasMeningites crônicas
Elevada morbi-mortalidadeElevada morbi-mortalidade
IncidênciaIncidência
etiologiaetiologia
10% do total de meningites10% do total de meningites
1/3 sem diagnóstico1/3 sem diagnóstico
Hildebrand et al. J Neurol 2003.
EtiologiaEtiologia
Condição imunológica do pacienteCondição imunológica do paciente
imunocompetenteimunocompetente
imunodeprimidoimunodeprimido
AIDSAIDS
transplantetransplante
neoplasianeoplasia
Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica
HistóriaHistória
Exame físicoExame físico
LCRLCR
NeuroimagemNeuroimagem
Exames complementaresExames complementares
Sinais e SintomasSinais e Sintomas febrefebre
cefaléiacefaléia
letargialetargia
confusãoconfusão
alterações do comportamentoalterações do comportamento
náuseas / vômitosnáuseas / vômitos
rigidez de nucarigidez de nuca
sinais focaissinais focais
HistóriaHistória
ExposiçõesExposições TBCTBC
cavernas / pássaros / galináceoscavernas / pássaros / galináceos
trabalho ruraltrabalho rural
UDI – AidsUDI – Aids
carrapatoscarrapatos
carne suína mal-cozida; leite não-pasteurizadocarne suína mal-cozida; leite não-pasteurizado
HistóriaHistória
Sintomas constitucionaisSintomas constitucionais
Sintomas em outros sistemasSintomas em outros sistemas
PulmãoPulmão
Pele e mucosasPele e mucosas
Exame físicoExame físico Exame neurológico inespecíficoExame neurológico inespecífico
Pele / mucosasPele / mucosas
valorizar qualquer lesão novavalorizar qualquer lesão nova
pápulas, úlceras, nódulos subcutâneospápulas, úlceras, nódulos subcutâneos
Exame oftalmológicoExame oftalmológico
hepato-esplenomegaliahepato-esplenomegalia
linfadenopatias linfadenopatias
LíquorLíquor
CitológicoCitológico
pleocitosepleocitose
< 500 céls/< 500 céls/ll
linfócitos / neutrófilos / eosinófiloslinfócitos / neutrófilos / eosinófilos
glicorraquia glicorraquia
proteinorraquiaproteinorraquia
lactato / ADAlactato / ADA
LíquorLíquor
Culturas e exame diretoCulturas e exame direto
bacteriológicobacteriológico
micobactériamicobactéria
fungosfungos
SorologiasSorologias
adequadamenteadequadamente
PCRPCR
NeuroimagemNeuroimagem
RNMRNM
foco parameníngeofoco parameníngeo
lesões e suas característicaslesões e suas características
complicaçõescomplicações
Exames complementaresExames complementares
HMG completo, VSGHMG completo, VSG
BioquímicaBioquímica
UrinaUrina
Sorologias: anti-HIV (sempre)Sorologias: anti-HIV (sempre)
Reação de MantouxReação de Mantoux
Imagem (tórax / abdômen)Imagem (tórax / abdômen)
Etiologias mais freqüentesEtiologias mais freqüentes
TuberculoseTuberculose
CriptococoseCriptococose
ToxoplasmoseToxoplasmose
outrasoutras
populações especiaispopulações especiais
Lancet Neurol 2005.
Etiologia fEtiologia freqüentereqüente
Elevada morbi-mortalidadeElevada morbi-mortalidade
Disseminação hematogênica / reativaçãoDisseminação hematogênica / reativação
Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)Clínico: difícil / TB extra-pulmonar (miliar)
50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia50%: Rx tórax c/ sinais de TB ativa ou prévia
MantouxMantoux
Exame direto (sensibilidade até 80%!)Exame direto (sensibilidade até 80%!)
Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto. Cultura (sensibilidade 88%) – meio LJ x auto.
volumevolume
DiagnósticoDiagnóstico
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
PCRPCR
metanálisemetanálise
Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)Sensibilidade = 56% (IC 95% 46 – 66)
Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)Especificidade = 98% (IC 95% 97 – 99)
DiagnósticoDiagnóstico
Pai et al. Lancet Infect Dis 2003.
ADAADA
Sensibilidade e especificidade variáveisSensibilidade e especificidade variáveis
Aids: S=57% E=87%Aids: S=57% E=87%
Valor prognóstico?Valor prognóstico?
FP: CMV, m. criptocócica, linfomaFP: CMV, m. criptocócica, linfoma
DiagnósticoDiagnóstico
Corral et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004.
Jakka et al. Infection 2005.
Impregnação basalImpregnação basal
hidrocefaliahidrocefalia
tuberculomatuberculoma
áreas de infartoáreas de infarto
Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial:
m. criptocócica m. criptocócica
encefalite viral encefalite viral
sarcoidose sarcoidose
linfoma / metástaseslinfoma / metástases
ImagemImagem
Andronikou et al. Pediatr Radiol 2004.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
TratamentoTratamento
Racional: TB pulmonarRacional: TB pulmonar
RHZ: 2 meses + RH: 7 mesesRHZ: 2 meses + RH: 7 meses
6 meses?6 meses?
isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)isoniazida/pirazinamida x rifampicina (10%)
4 drogas?4 drogas?
alternativas?alternativas?
Van Loenhout-Rooyackers et al. Int J Tub Lung Dis 2001.
Thwaites et al. Lancet Neurol 2005.
Corticoterapia adjuvanteCorticoterapia adjuvante
ControvérsiasControvérsias
Ensaio clínico randomizado: 545 pacientesEnsaio clínico randomizado: 545 pacientes
dexametasona < mortalidadedexametasona < mortalidade
RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)RR 0,69 (IC 95% 0,52 – 0,92)
sem efeito em seqüelas gravessem efeito em seqüelas graves
HIV+ ?HIV+ ?
Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
Thwaites et al. N Engl J Med 2004.
Zavascki et al. Infection 2006.
Meningite criptocócicaMeningite criptocócica
Meningite criptocócicaMeningite criptocócica Aids: 2a. infecção fúngica mais comumAids: 2a. infecção fúngica mais comum
TransplantadosTransplantados
ImunocompetentesImunocompetentes
Levedura encapsuladaLevedura encapsulada
Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans
var. grubiivar. grubii
var. neoformansvar. neoformans
var. gattivar. gatti
Franzot et al. J Clin Microbiol 1999.
Meningite criptocócicaMeningite criptocócica Alta morbi-mortalidadeAlta morbi-mortalidade
Inalação / reativaçãoInalação / reativação
Sinais / sintomas:Sinais / sintomas:
sintomas constitucionassintomas constitucionas
cefaléiacefaléia
letargia / alteração comportamentoletargia / alteração comportamento
rigidez de nuca (25 – 30%)rigidez de nuca (25 – 30%)
DiagnósticoDiagnóstico
LCRLCR
Tinta-da-ChinaTinta-da-China
látex (sangue / LCR)látex (sangue / LCR)
HMC (HIV: 75% +)HMC (HIV: 75% +)
CulturaCultura
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
TratamentoTratamento
Nível de evidência = ANível de evidência = A
Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de Anfotericina B + 5-flucitosina: 2 semanas seguido de
fluconazol 400mg/dia por 8 semanasfluconazol 400mg/dia por 8 semanas
variaçõesvariações
Formulações lipídicas da anfotericina BFormulações lipídicas da anfotericina B
voriconazolvoriconazolBenson et al. Clin Infect Dis 2005.
Saag et al. Clin Infect Dis 2000.
Leenders et al. AIDS 1997.
Brower et al. Lancet 2004.
HICHIC
Punção lombar de alívio (A)Punção lombar de alívio (A)
DVP:DVP:
PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B) PL diárias não-toleradas ou inefetivas (B)
acetazoldamida: proscrita (D)acetazoldamida: proscrita (D)
corticóide (?): evitarcorticóide (?): evitar
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Newton et al. Clin Infect Dis 2002.
Graybill et al. Clin Infect Dis 2000.
SeguimentoSeguimento
Evolução clínica Evolução clínica
Punção lombarPunção lombar
Látex soro / LCRLátex soro / LCR
Prevenção secundáriaPrevenção secundária
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Powderly et al. Clin Infect Dis 1994.
Aberg et al. HIV Clin Trials 2000.
Toxoplasmose cerebralToxoplasmose cerebral
Montoya et al. Lancet 2004.
Sinais e SintomasSinais e Sintomas cefaléia (49 – 55%)cefaléia (49 – 55%)
confusão / alt. comportamento (15 -52%)confusão / alt. comportamento (15 -52%)
hemiparesia (39-49%)hemiparesia (39-49%)
febre (41-47%)febre (41-47%)
convulsões (24-29%)convulsões (24-29%)
encefalite difusa (10%)encefalite difusa (10%)
comacoma Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: NeuroimagemDiagnóstico: Neuroimagem
lesões múltiplas / única (27-43%)lesões múltiplas / única (27-43%)
impregnação anelar / gânglios da baseimpregnação anelar / gânglios da base
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Diagnóstico: alternativasDiagnóstico: alternativas
PCR no LCRPCR no LCR
Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%Especificidade= 96-100% / Sensibilidade= 50%
SorologiaSorologia
Produção intratecal de anticorposProdução intratecal de anticorpos
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
PCR no LCRPCR no LCR
S=100%S=100%
E=94,4%E=94,4%
PCR no PCR no sanguesangue
S=80%S=80%
E=98%E=98%
título AC LCR x IgG total soro /título AC LCR x IgG total soro /
IgG total LCR x título AC soro IgG total LCR x título AC soro Índices > 1 = síntese no SNCÍndices > 1 = síntese no SNC
S= 42,8%S= 42,8%
E= 70,8%E= 70,8%
Borges et al. Rev Soc Bras Med Trop 2004.
TratamentoTratamento
Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)Sulfadiazina + pirazinamida + ác. Folínico (A)
clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)clindamicina + pirazinamida + ác. Folínico (A)
SMX-TMP (B)SMX-TMP (B)
sem alternativa parenteral sem alternativa parenteral
Torre et al. Antimicrob Agents Chemother 1998.
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Tratamento e seguimentoTratamento e seguimento
Resposta favorável = 70-85%Resposta favorável = 70-85%
86% = melhora clínica em 7 dias86% = melhora clínica em 7 dias
95% = melhora radiológica em 14 dias95% = melhora radiológica em 14 dias
> 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo> 14 dias sem resposta: diagnóstico alternativo
Benson et al. Clin Infect Dis 2005.
Skiest. Clin Infect Dis 2002.
Outras etiologias: Outras etiologias:
pacientes imunocompetentespacientes imunocompetentes
ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicose NeurocisticercoseNeurocisticercose LuesLues BruceloseBrucelose ToxocarioseToxocariose ListerioseListeriose
Doença de LymeDoença de Lyme
Yoshinari et al. Doença de Lyme. Relato de um caso observado no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1993.
Yoshinari et al. Perfil da borreliose de Lyme no Brasil. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997.
Outras etiologias: AIDSOutras etiologias: AIDS
ChagasChagas HistoplasmoseHistoplasmose ListerioseListeriose CMVCMV HSVHSV HZV HZV
TransplantadosTransplantados
Lesão focalLesão focal AspergiloseAspergilose NocardioseNocardiose ToxoplasmoseToxoplasmose
MeningiteMeningite CriptococoseCriptococose ListerioseListeriose TuberculoseTuberculose
McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
39 – 70% (pós-HAART?)39 – 70% (pós-HAART?)
HIVHIV Infecção primáriaInfecção primária
Estágios avançadosEstágios avançados
Infecções oportunistasInfecções oportunistas
Toxicidade de drogasToxicidade de drogas
Manifestações neurológicas Manifestações neurológicas relacionadas ao HIVrelacionadas ao HIV
Kramer-Hammerle et al. Virus Res 2006.
HIV e HIV e SNCSNC
MicrógliaMicróglia
neurônios / astrócitos / oligodendrócitosneurônios / astrócitos / oligodendrócitos
LCRLCR linfócitoslinfócitos
proteínasproteínas
imunoglobulinasimunoglobulinas
bandas oligoclonaisbandas oligoclonais
HIV e SNCHIV e SNC
meningitemeningite
meningoencefalitemeningoencefalite
Sínd. Guillain-BarréSínd. Guillain-Barré
neuropatia atáxicaneuropatia atáxica
rabdomiólise agudarabdomiólise aguda
mielopatia agudamielopatia aguda
doença semelhante à esclerose múltipladoença semelhante à esclerose múltipla
neurite braquial agudaneurite braquial aguda
paralisia de Bellparalisia de Bell
radiculomielite agudaradiculomielite aguda
Síndrome retroviral agudaSíndrome retroviral aguda
cefaléiacefaléia
distúrbios psiquiátricosdistúrbios psiquiátricos depressãodepressão
ansiedadeansiedade
síndromes dolorosassíndromes dolorosas
Fase assintomáticaFase assintomática
Neuropatia periféricaNeuropatia periférica sensorial, distal, MsIssensorial, distal, MsIs
disestesia, dor, diminuição da sensibilidadedisestesia, dor, diminuição da sensibilidade
progressiva / mesesprogressiva / meses
piora à noitepiora à noite
infiltrado mononuclear (macrófagos)infiltrado mononuclear (macrófagos)
efeito tóxico de proteínas virais e citocinas efeito tóxico de proteínas virais e citocinas
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial drogas drogas
início abruptoinício abrupto
melhora com suspensão (2-3 semanas)melhora com suspensão (2-3 semanas)
TratamentoTratamento ARVARV
manejo de dor neuropáticamanejo de dor neuropática
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
Mielopatia vacuolarMielopatia vacuolar paraparesia espástica, não-dolorosaparaparesia espástica, não-dolorosa
vacúolos tratos ascen./descendentes; torácicavacúolos tratos ascen./descendentes; torácica
50% autópsia / sintomática 5-10% 50% autópsia / sintomática 5-10%
associação com demênciaassociação com demência
RNM: normal / hiperintensidadesRNM: normal / hiperintensidades
metionina / imunoglobulina (trial) / tto metionina / imunoglobulina (trial) / tto
espasticidade e bexiga neurogênicaespasticidade e bexiga neurogênica
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
Desordem cognitivo-motora maiorDesordem cognitivo-motora maior
Desordem cognitivo-motora menorDesordem cognitivo-motora menor
Fase avançada / AIDSFase avançada / AIDS
Demência associada ao HIVDemência associada ao HIV Encefalopatia do HIVEncefalopatia do HIV
Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade, Fatores de risco: CV inicial alta, baixo CD4, idade,
baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.baixo índice massa corporal, sexo fem., UDI.
Disfunções cognitivo-comportamentais e motorasDisfunções cognitivo-comportamentais e motoras
mesesmeses
LCRLCR
DCM MaiorDCM Maior
ATROFIA CORTICAL/SUBCORTICALATROFIA CORTICAL/SUBCORTICAL
ALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDAALTERAÇÕES DE SUBSTÂNCIA BRANCA PROFUNDA
Proteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitosProteínas virais, citocinas pró-inflamatórias, apoptose astrócitos
McArthur et al. Lancet Neurol 2005.
HAARTHAART
Meningoencefalites CrônicasMeningoencefalites Crônicasee
Neuro-AIDSNeuro-AIDS
Alexandre Prehn Zavascki, Alexandre Prehn Zavascki, MD, PhDMD, PhD
Serviço de Infectologia HSL-PUCRSServiço de Infectologia HSL-PUCRS
Programa de Educação Continuada do Serviço de Programa de Educação Continuada do Serviço de
Neurologia do HSL – PUC/RSNeurologia do HSL – PUC/RS