MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË · MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË Udhërrëfyesi Nr. 2 PRISHTINË 2018 Verzioni 1.0 UDHËRRËFYES KLINIK

MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË

RËNDË DHE EKLAMPSISË

Udhërrëfyesi Nr. 2 PRISHTINË 2018 Verzioni 1.0

UDHËRRËFYES KLINIK

Republika e KosovësRepublika Kosova − Republic of Kosovo

Qeveria − Vlada − GovernmentMinistria e Shëndetësisë

Ministarstvo Zdravstva − Ministry of Health

I

Udhërrëfyes klinik

II

Menaxhimi i preeklampsisë së rëndë dhe eklampsisë

MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË

Këshilli Kosovar për udhërrëfyes dhe protokole klinike:

Dr. Arbëresha Turjaka

Prof. Dr. Salih Ahmeti

Prof. Ass. Shemsedin Sadiku

Prof. Dr. Lul Raka

Dr. Teuta Qilerxhiu

Dr. Albana Morina

Mr. Fatbardha Murtezi

Znj. Fekrije Hasani

Komisioni për vlerësimin e metodologjisë së hartimit të udhërrëfyesve dhe protokoleve klinike:

Prof. Dr. Merita Berisha

Dr. Naim Bardiqi

Prof. Ass. Shaip Krasniqi

Dr. Valbona Zhjeqi

Dr. Labinot Shahini

Grupi punues:

Prof Dr. Shefqet Lulaj

Dr. Albana Loshi

Dr. Shqiponja Bajraktari

Dr. Mehmet Uka

Z. Bekim Fusha

III


Përmbajtja1. Hyrje............................................................................................................ 1

2. Qëllimi dhe fokusi.................................................................................... 2

2.1. Klasifikimiisëmundjevehipertenzivenështatzëni ............................. 2

2.2. Të dhënat epidemiologjike ........................................................................ 4

2.3. Popullata e synuar ..................................................................................... 4

2.4. Dedikimi i udhërrëfyesit ............................................................................ 4

2.5. Pyetjet ........................................................................................................... 4

3. Metodologjia .............................................................................................. 5

4. Rekomandimet .......................................................................................... 7

4.1. Diagnostikimi i preeklampsisë/eklampsisë ............................................. 8

4.2. Menaxhimi i shtatzënisë me preeklampsi/eklampsi ........................... 10

4.3. Trajtimi ........................................................................................................ 13

4.4. Koha e kryerjes së lindjes ......................................................................... 18

4.5. Monitorimi amtar dhe fetal .................................................................... 20

4.6. Kujdesi gjatë lindjes .................................................................................. 21

4.7. ReferiminëNjësinëeKujdesitIntenziv ................................................. 22

4.8. Monitorimi pas lindjes ............................................................................. 22

4.9. Parandalimi ............................................................................................... 23

5. Prioritetet kyçe për zbatim .................................................................... 26

6. Standardet e auditueshme ..................................................................... 27

7. Referencat ................................................................................................. 28

8. Shtojcat ..................................................................................................... 30

8.1 Grupi punues i UK ................................................................................... 30

8.2 Algoritmet .................................................................................................. 31

8.3 Fjalori .......................................................................................................... 40

8.4 Shkurtesat .................................................................................................. 43

IV


1 | 44


MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË

1. HyrjeUdhërrëfyesi për trajtimin dhe prevenimin e preeklampsisë/eklampsisë ështëpërpiluar për t’u ndihmuar të gjithë profesionistëve shëndetësor në vendimmarrjedhenëmenaxhimineduhurtështatzënavemepreeklampsi/eklampsi.Udhërrëfyesiofron udhëzime të përmbledhura dhe aktuale, për ta siguruar dhe përmirësuar cilësinë e shërbimeve shëndetësore në institucionet shëndetësore si dhe standardizimin ediagnostikës dhe trajtimit, ashtu siç është praktikë në mjekësinë bashkëkohore.

Preeklampsiaështëhipertensioni indukuarngashtatzëniaicili lajmërohetpas javëssë20tështatzënisëmeosepaproteinuridhemundtëperzistoj4−6javëpaslindjes.Nëdy dekadat e fundit është një ndër shkaktarët kryesor të morbiditetit dhe mortalitetit amtar dhe fetal. Po ashtu është edhe një ndër shkaktarët e prematuritetit si pasojë e kryerjes së lindjes së parakohshme tek gratë me këtë sëmundje dhe si faktor rreziku për sëmundjetkardiovaskularedhemetaboliketekatogranëtëardhmen.Eklampsiaështëshfaqjeekonvulzioneveqëeshoqërojnëpreeklampsinëerëndë.1

2 | 44


2. Qëllimi dhe fokusi

2.1. Klasifikimi i sëmundjeve hipertenzive në shtatzëni Sëmundjethipertenzivenështatzënisipasrekomandimevetë“TheAmericanCollegeof Obstetricians and Gynaecologists” (ACOG), “Royal College of Obstetricians andGynaecologists”(RCOG),“SocietyofObstetricMedicineofAustraliaandNewZealand”(SOMANZ)dhe“InternationaalSocietyfortheStudyofHypertensioninPregnancy”(ISSHP),ndahennë:

a) Hipertensioni i induktuar nga shtatzënia, ose hipertensioni gestacional, PIH (PregnancyInducedHypertension).− Hipertensioniilehtë140−149/90−99mmHg.− Hipertensioniimoderuar150−159/100−109mmHg.− Hipertensioniirëndë≥160/110mmHg.

b) Preeklampsia− Formaemoderuar− Formaerëndë

c) Eklampsia.d) HELLP − Syndroma − (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet

counts).e) Hipertensioni kronik.f) Preeklampsia/eklampsia e superponuar.1,2,3,4,5,6,7,8

2.1.1. Përkufizimia) Hipertensioni i induktuar nga shtatzënia ose hipertensioni gestacional/

PIH është hipertension i shfaqur pas javës së 20 të shtatzënisëme vlera prej ≥140/90mmHg,paproteinurisignifikanteecilanormalizohetpaslindjes.

b) Preeklampsia është hipertension i shfaqur pas javës së 20 të shtatzënisë meproteinurisignifikante.

c) Eklampsia është shfaqja e një osemë shumë konvulzioneve që e shoqërojnëpreeklampsinë, e që nuk ndërlidhen me shkaktarët tjerë.

d) HELLP–syndromaështë H−Hemolysis(hemoliza),EL−Elevatedliverenzyme(ngritje e enzimeve të mëlqisë) dhe LP− Low platelets (rënia e numrit tëtrombociteve).

e) Hipertensioni kronik është hipertension prekoncepcional ose i diagnostikuar në gjysmëneparëtështatzënisë(parajavëssë20tëgestacionit).

f) Preeklampsia/Eklampsiaesuperponuarështëhipertensionkronikmeparaqitjetëproteinurisë/konvulzioneve,pasjavëssë20tështatzënisë.1,6,7,9,10

3 | 44


2.1.2. Etiologjia e Preeklampsisë Etiologjia ekësaj sëmundjenukështë enjohur,porpërkufizohet sinjë sëmundjeqëpërfshinëfaktorinamtar,placentardhefetal.Shpjegimibazohetnëinvazionineshprehurtë trofobllastitnëvazatuterinegjatë implantimit tëplacentës. Invazioni i shprehur itrofobllastitnëvazatuterinemerretsishkaktarikryesorihipertensionitnështatzënii shoqëruar me preeklampsi/eklampsi, ndërsa faktorët tjerë që merren parasysh, po ashtumerëndësi,janëreagimiifortëimunitaramtarndajindeveplacentaredhefetale,faktori gjenetik nutricional dhe ai i mjedisit.

Si pasojë e një etiologjie të paqartë, preeklampsia një kohë të gjatë është quajtur “Sëmundjeeteorive“.Kohëvetëfunditjanërriturdëshmitëbazuaranëfakteqëflasinpërçrregullimetebaraspeshëssëfaktorëveangiogjen(PIGF−PlacentalGrowthFactor,VEGF−VascularEndothelialGrowthFactor,VEGFR-1VascularEndothelialGrowthFactor Receptor-1) dhe antiangiogjen placentar (sFlt-1 − soluble fms like tyroxinkinase-1, sEng − soluble endoglin) të cilët e luajnë një rol qëndror në shpjegimin eetiologjisëdherrjedhëssëpreeklampsisë/eklampsisëdhepatologjivetjeratëplacentës(IUGR,abrupcioniiplacentës).11

Figura 1. Etiologjia e preeklampsisë11

Faktorëterrezikutjanë:nullipariteti,obeziteti,shtatzëniaeshumfishtë,historiafamiljarepër preeklampsi/eklampsi, hipertensioni paraekzistues ose sëmundjet e veshkëve,preeklampsia/eklampsia në shtatzënitë paraprake, diabeti melit, hidropsi jo−imun,antifosfolipidantitrupsindromi,mosha35vjeçareembi, intervalikohorndërmjet2shtatzënivembi10vite.8

Etiologjia e preeklampsisë11

AngiogjenezaAnti – Angiogjeneza

Normale

Preeklampsia

AngiogjenezaAnti – Angiogjeneza

− VEGF− PIGF− VEGFR-1

− sFlt-1− sEng

− VEGF↓− PIGF↓− VEGFR-1

− sFlt-1↑− sEng↑

4 | 44


2.2. Të dhënat epidemiologjikeHipertensioniarterialështëprezentnë5−10%tështatzënave.12

IncidencaepreeklampsisënëEvropëështë2%.13,14

NëKlinikënObstetrikeGjinekologjikenëPrishtinënëvitin2014janëtrajtuar127rasteme hipertension gestacional, 96 raste me preeklampsi të mesme dhe të rëndë, 14 raste meHELLPsindromë,19rastemehipertensionkronikdhe4rastemepreeklampsitësuperponuar(mbivendosur).15

Preeklampsia/eklampsia/HELLP sindroma zënë vendin e dytë si shkaqe klinike tëvdekjesmaternaletëviteve2008−2011nëKosovë.16

Sëmundjethipertenzivenështatzënipërbëjnë20−25%tëshkaqevetëvdekjesperinatale.Këtosëmundjerenditennëvendeteparasishkaktaretëvdekjevematernale,10−15%etëgjithavdekjevematernalejanëtëndërlidhuramepreeklampsi/eklampsidhejanëshkaktaretërreth70.000vdekjevematernalenëvitnëbotë.17,18,19,20

2.3. Popullata e synuar Popullata e synuar janë gratë shtatzëna me preeklampsi/eklampsi ose sëmundje hipertenzivenështatzënisidheatotërrezikuarangakëtosëmundje.

2.4. Dedikimi i udhërrëfyesitKyudhërrëfyesudedikohet të gjithëdrejtuesvedheprofesionistëve shëndetësor qëofrojnë shërbime shëndetësore për gratë shtatzëna, në nivelin parësor, dytësor dhetretësor.Qëllimi i këtij udhërrëfyesi është që të gjithë profesionistëve shëndetësor, mjekëvespecialist: gjinekolog−obstetër, anesteziolog, neurolog, internist, mjek familjar,specializanttëkëtyre lëmive,mamidheinfermiere, tëcilëtkujdesenpërshëndetinegrave shtatzëna, t’u prezantohen rekomandimet aktuale/bashkëkohore të bazuaranë fakte, për trajtimin, menaxhimin dhe prevenimin e preeklampsisë/eklampsisë,me qëllim të përmirësimit të kujdesit antenatal, zvogëlimit të komplikimeve dheparandalimit të tyre.

Kyudhërrëfyesparashihetpërpërdorimnënivelnacionaldhelokal.

2.5. Pyetjetn diagnostikimi, n menaxhimi i shtatzënisë me preeklampsi/eklampsi, n trajtimi, n koha e kryerjes së lindjes, n referiminëNjësinëeKujdesitIntenziv,n monitorimi pas lindjes dhe n parandalimi.

5 | 44


3. MetodologjiaUdhërrëfyesiihartuarureferohetudhërrëfyesvetëcilëtjanëpërzgjedhurmevlerësimine cilësisë, aktualitetit, përmbajtjes, konsistencës dhe pranueshmërisë/aplikueshmërisë mbibazënetëcilavemundtëhartohetnjëudhërrëfyes.

JanëshqyrtuarshumëUdhërrëfyesklinikpraktik(UKP)nacionaldhendërkombëtartëpublikuarnë5vitetefundit(2010−2015)WHO,NICE,ACOG,RCOG,SOGC,SOMANZ,DGGG të shkruara në gjuhën angleze dhe gjermane, të kuptueshëm për autorët, rreth diagnozës, evaluimit dhemenaxhimit të shtatzënisëme preeklampsi/eklampsi dhepërfundimishtjemipërcaktuarpër:

1. UdhërrëfyesineOBSh−së“WHO recommendations for prevention and treatment of pre−eclampsia and eclampsia” World Health Organization 2011.

2. UdhërrëfyesineACOG“The American College of Obstetricians and Gynaecologists, Hypertension in Pregnancy 2013“ (ACOG).

3. Udhërrëfyesin e RCOG “The management of severe pre−eclampsia/eclampsia” Guideline No. 10 (A) March 2006, Reviewed 2010.

Nuk janë shqyrtuar UPK lokal të përshtatur nga UPK ekzistues, ata që nuk kanë pasur referenca të mjaftueshme ose ata ku nuk kemi gjetur përgjigje në pyetjet tona.

Jemipërpjekurt’irishikojmëUPK−tëecilësisësëlartëmerekomandimetëqëndrueshmeqëipërgjigjendiagnozës,evaluimitdhemenaxhimittëpreeklampsisë/eklampsisë,përt’udhënëinformacionetëduhuradhebindësemjekëveklinikpraktik.

Hulumtimi i literaturës: fjalët kyçe “udhërrëfyes”, “preeklampsia”, “eklampsia”,“hipertensioninështatzëni”.

Burimi i informacionit për përzgjedhjen e të dhënave: MEDLINE,EMBASE,RegjistriQendror Cochrane për Hulumtime të Kontrolluara (Cochrane Central Register ofControlledTrials),internetidherevistatonline.

Analiza,përzgjedhjaeevidencave,interpretimi,formulimiirekomandimevedhemarrjaevendimeveështëbërëpërmeskoncenzusit tëGrupitpërAdaptimin(Përshtatjen)eUdhërrëfyesit(GAU).

Evidencat dhe rekomandimet në këtë udhërrëfyes janë shkallëzuar sipas skemës sëdhënë në tabelën 1 dhe tabelën 2. Për secilën pyetje klinike, rekomandimet për kujdesin klinikkanëderivuardhejanëmbështeturnganivelimëilartëimundshëmievidencave.

Për disa pyetje klinike që ne nuk kemi identifikuar qëndrim të përshtatshëm nëUdhërrëfyesit1dhe2(WHO2011,ACOG2013),GAUikamarrëparasyshevidencatngaudhërrëfyesi3RCOG–“The management of Severe Pre−Eclampsia/Eclampsia“, Guideline No− 10 (A) March 2006 , Reviewed 2010 dhe “NICE Clinical Guideline Hypertension in pregnancy” (NICE clinical guideline 107) dhe është arritur pajtueshmëria me koncenzus, veçanërishtnërelacionineimplikimevetëefektshmërisësëkostossërekomandimeve.

Draftifinaliudhërrëfyesitështëdërguarpërrishikimngaekspertëtejashtëm,profesorëtëObstetrikësdheGjinekologjisëdhe janëmarrëpërbazëvërejtjetdhesugjerimettëcilat janë adresuar tek kryesuesi i grupit.

6 | 44


GAU i është përgjegjur vërejtjeve dhe komenteve dhe pas gjithë kësaj e ka dhënëverzioninfinaltëUdhërrëfyesit,tërishikuardhetëkorrigjuar.

Plani për rishikimin e udhërrëfyesit: datae rishikimitdo të jetë5vitepasdatëssëpublikimit. Rishikimimund të fillojëmë herët nëse identifikohet ndonjë evidencë erëndësishme e cila ndikon në rekomandim.

7 | 44


4. RekomandimetRekomandimet, janë konsideruar si praktika më të përshtatshme të veprimit dhejanëgraduarsi:e fortë,edobët (WHO2011),A,B,C,3 (RCOG2010)dhee fortë,epranueshme(ACOG2013).

Klasifikimi sipas WHO dhe ACOG

Tabela nr.1 − Klasifikimi i qëndrueshmërisë së rekomandimeve dhe nivelit të evidencave sipas WHO dhe ACOG21,24

Klasifikimi i qëndrueshmërisë së rekomandimeve dhe nivelit të evidencave sipas: WHO (2011) dhe ACOG (2013)

WHO ACOG

Qëndrueshmëria e rekomandimeve:

E fortë

E dobët

E fortë

E pranueshme

Niveli i evidencës: I lartë

I moderuar

I ulët

Shumë i ulët

I lartë

I moderuar

I ulët

EvidencatshkencoredherekomandimetjanëformuluardukeubazuarnëmetodologjinëGRADE− Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation. Për çdo pyetje janë zgjedhur rekomandimet të cilat mund të zbatohen në praktikën tonë të përditshme.

Përkufizimi:

I lartë: hulumtimet e ardhshmevështirëqë endryshojnëbesueshmërinë e efektit tëarritur;

I moderuar: hulumtimet e ardhshme mund të kenë ndikim të rëndësishëm në besueshmërinë e efektit dhe mund ta ndryshojnë efektin e arritur;

I ulët: hulumtimet e ardhshme dukshëm kanë ndikim të rëndësishëm në besueshmërinë e efektit të arritur dhe dukshëm e ndryshojnë efektin e arritur;

Shumë i ulët: Çdo efekt i arritur është i pasigurtë.

8 | 44


Klasifikimi sipas RCOG

Tabela nr.2 − Gradimi i rekomandimeve dhe niveli i evidencave sipas RCOG23

Gradimi i rekomandimeve dhe niveli i evidencave sipas RCOG (2010)

Grada e rekomandimeve: A

rekomandimi bazohet së paku në një hulumtim të kontrolluar me përzgjedhje rastësore dhe i referohet nivelit të evidencës Ia, Ib.

Brekomandimi bazohet në hulumtim klinik të kontrolluar por jo me përzgjedhje rastësore dhe i referohet nivelit të evidencës IIa, IIb, III.

C

rekomandimi bazohet në raportet ose opinionet e grupeve të ekspertëve dhe/ose përvojën e mjekëve klinik ose të autoriteteve përkatëse dhe i referohet nivelit të evidencës IV.

3 përvoja e mirë praktike, rekomandimi në bazë të përvojës më të mirë klinike.

Niveli i evidencës:Ia

evidenca është siguruar nga metaanaliza e hulumtimeve të kontrolluara me përzgjedhje rastësore.

Ibevidenca është siguruar së paku nga një hulumtim i kontrolluar me përzgjedhje rastësore.

IIaevidenca është siguruar nga së paku një hulumtim i mirë−dizajnuar i kontrolluar pa përzgjedhje rastësore.

IIbevidenca është siguruar nga së paku një hulumtim i mirë−dizajnuar kuazi−eksperimental.

III

evidenca është siguruar nga studimet deskriptive të mirë−dizajnuara joeksperimentale, siç janë studimet krahasuese, studimet e korrelacionit dhe studimet e rastit.

IVevidenca është siguruar nga raportet e këshillit të ekspertëve ose opinionet dhe/ose përvoja klinike e autoriteteve përkatëse.

Rekomandimetfinale janë formuluardheaprovuarngaanëtarët eGAU të cilët janënjohës të kësaj problematike si dhe të vështirësive të menaxhimit të saj dhe kanëformuluar një listë të ngushtë të pyetjeve më me prioritet. Janë formuluar gjithsej37 rekomandime tëprezantuaranëvijimnëdypërmbledhje: intervenimetqëduhetrekomanduar dhe ato që nuk duhet rekomanduar.

4.1. Diagnostikimi i preeklampsisë/eklampsisë

4.1.1. Preeklampsia Preeklampsia në shtatzëni është sëmundje specifike hipertenzive me përfshirjemultisitemike. Zakonisht lajmërohet pas javës së 20 të shtatzënisë, më shpesh afërterminittëlindjesdhemundtëmbivendosetnëndonjëçrregullimtjetërhipertenziv.

9 | 44


Tabela nr.3 − Kriteret diagnostike për preeklampsi21

Shtypja e gjakut

n Shtypja sistolike ≥140 mmHg dhe distolike ≥90 mmHg në dy matje së paku 4 orë ndërmjet dy matjeve, pas javës së 20 të shtatzënisë tek gruaja me shtypje normale të gjakut.

n Shtypja sistolike ≥160 mmHg dhe diastolike ≥110 mmHg, hipertension i cili konfirmohet brenda intervalit të shkurtër kohor për ta mundësuar fillimin e menjëhershëm të terapisë antihipertenzive.

dhe

Proteinuria

n ≥300 mg për urinën e mbledhur 24 orëshe (ose e kalkuluar në sasinë e urinës së mbledhur)

ose

n Raporti proteinë/kreatininë ≥0.3 mg/dL.

n Leximi me shirita të urinës prej 1+ (përdoret në mungesë të metodave tjera sasiore).

ose në mungesë të proteinurisë, hipertensioni i shfaqur me një prej simptomeve në vijim:

Trombocitopenia n Numri i trombociteve nën 100,000/µL.

Insuficienca renalen Koncentrimi i kreatininës në serum > 1.1 mg/dL ose dyfishimi i

koncentrimit të kreatininës në serum në mungesë të sëmundjes së veshkëve.

Çrregullimi i funksionit të mëlqisë

n Dyfishimi i koncentrimit të transaminazave të mëlqisë në gjak.

Edema pulmonare

Çrregullimet cerebrale ose të të pamurit

Përcaktimi i albuminave në urinë tek shtatzënat: 1+ proteinë në urinë është 0.3−0.5 gr/L; 2+ është 0.5−1.0 gr/L; 3+ është 1.0−3.0 gr/L dhe 4+ është >3.0 gr/L.22

Shenjatkliniketëpreeklampsisësërëndëpërveçkriterevetëparaqituranëtabelën1janë:

n dhimbjaepigastrikemeosepavjellje,n ndjeshmëria e mëlqisë,n kokëdhimbja perzistente,n shenjat e shtangimit,n HELLPsindromi.23

10 | 44


4.1.2. Preeklampsia e superponuar në hipertension kronik Hipertensioni kronik gjatë shtatzënisë definohet si shtypje e lartë e gjakut parakoncepcionitoseedetektuarparajavëssë20tështatzënisë.Hipertensionikronikmundtë komplikohet në preeklampsi dhe incidenca është 4 deri 5 herë më e lartë se sa tek gratë shtatzëna me tension normal. Në këto raste prognoza për gruan dhe fetusin është më e rëndë.

Diagnostikimiipreeklampsisësëmbivendournëhipertensionkronikpërfshinë:

a) proetinurinëtekgruajamehipertensiontëhershëmgestativdheproteinuriparaosepasjavëssë20tështatzënisë,

b) përkeqësimiihipertensionitdhenevojapërtështuardozëneantihipertenzivëveposaçërisht kur hipertensioni ka qenë mirë i kontrolluar me medikamente,

c) manifestimiisimptomevetëmëlqisëdherëniaenumrittëtrombociteve,d) manifestimi i simptomeve si dhimbje në kuadrantin e sipërm të djathtë dhe

kokëdhimbje e rëndë,e) manifestimi i edemës pulmonare dhe f) manifestimiiinsuficiencësrenaleg) Është me rëndësi të përmendet se preeklampsia/eklampsia mund të shfaqen për

herë të parë edhe në periudhën pas lindjes.

4.1.3. EklampsiaEklampsia definohet si shfaqje e konvulzioneve të tipit grand mal te gruaja mepreeklampsi, mund të lajmërohet para, gjatë ose pas lindjes. Shkaqet tjera të konvulzioneve, përveç eklampsisë përfshijnë gjakderdhjet e malformimeve arteriovenoze, rupturën e aneurizmës ose konvulzionet idiopatike të cilat shfaqenzakonisht 48−72 orë pas lindjes ose gjatë trajtimit me magnezium sulfat.21

4.2. Menaxhimi i shtatzënisë me preeklampsi/eklampsi

4.2.1. Rekomandimet a) Tek gratë me hipertension gestacional të lehtë, rekomandohet monitorimi

ambulantor i shtypjes së gjakut së paku një herë në javë me vlerësim të proteinurisë si dhe me matje shtesë të shtypjes së gjakut së paku një herë në javë në shtëpi ose në ambulantë.21

Cilësia e evidencës: E moderuar

Qëndrueshmëria e rekomandimit: E pranueshme

Argumentimi: nëçdovizitëantenataleambulantoreduhet tëmatet shtypjaegjakutndërsa tek gratë me hipertension gestacional duhet të vlerësohet edhe proteinuria.Pas caktimit tëdiagnozës, gruas i shpjegohennjohjadhe raportimi i simptomeve të

11 | 44


preeklampsisë së rëndë (kokëdhimbje, ndryshime në të pamur, dhimbje epigastrike ose frymëzënie)dhelajmërimiimenjëhershëmnëspital.21

b) Tek gratë me hipertension gestacional të moderuar ose preeklampsi pa shenja të rënda, rekomandohet monitorimi i kujdesshëm i tyre me përcjellje të simptomeve amtare dhe lëvizjeve fetale (çdo ditë nga ana e gruas), matja serike e shtypjes së gjakut (dy herë në javë), përcaktimi i numrit të trombociteve dhe vlerave të enzimeve të mëlqisë (një herë në javë).21



Argumentimi: tek gratë me hipertension të moderuar, përkeqësimi i sëmundjes në hipertension të rëndë ose preeklampsi mund të ndodhë brenda 3 javësh pasdiagnostikimit, ndërsa preeklampsia në preeklampsi të rëndë mund të zhvillohetbrenda disa ditësh.21

GAU rekomandon që gratë me hipertension gestacional të moderuar ose preeklampsi pa shenja të rënda, të monitorohen dhe trajtohen në qendër spitalore deri në krijimin e kushteve adekuate për trajtimin e tyre ambulantor.

c) Tek gratë me hipertension në shtatzëni (me ose pa proteinuri) nuk rekomandohet regjim shtrati për përmirësimin e rezultateve gjatë shtatzënisë.24

Cilësia e evidencës: E ulët

Qëndrueshmëria e rekomandimit: E dobët

Argumentimi: në disa gjendje rekomandohet pushim në shtëpi ose hospitalizim, indikacionet janë individuale.Hospitalizimimund të jetë i nevojshëm jo për regjimshtrati, por për mbikëqyrje amtare dhe fetale.24

d) Tek gratë me preeklampsi pa shenja të rënda, këshillohet përdorimi i ultratingullit për ta vlerësuar rritjen fetale dhe testet antenatale për ta vlerësuar gjendjen fetale.21



Argumentimi: Paralajmëruesimëimirëingecjesnërritjenfetaleështëvlerësimiserikultrasonografikipeshësfetaledhecirkumferencësabdominale.21

e) Tek gratë me preeklampsi nëse paraqitet ngecje në zhvillimin fetal rekomandohet vlerësimi fetoplacentar me velocimetrinë e arteries umbilikale si test plotësues antenatal.21

12 | 44



Qëndrueshmëria e rekomandimit: E fortë

Argumentimi: Hipertensioni amtar dhe preeklampsia njihen si faktorë rreziku për vdekje perinatale. Indikohet Doppler velocimetria e arteries umbilikale bashkë metestet antenatale për ta caktuar kohën optimale të kryerjes së lindjes tek fetusi me ngecje në rritje.21

GAU shton se pasi që IUGR (ngecja intrauterine fetale) shfaqet përafërsisht në 30%tështatzënavemepreeklampsi,përshkaktë insuficiencësplacentare,duhet tëbëhetvlerësimiimadhësisëfetalemeultratingullqyshnëparaqitjeneparëtëhipertensionit.Ngecja në rritje është zakonisht asimetrike, prandaj matja e cirkumferencës së abdomenit ështëmetodamëemirëevlerësimit.24

Zvogëlimi i lëngutamnional ështëgjithashtu i shoqëruarme insuficiencëplacentaredhe IUGR.

Vlerësimi me Dopplerin e arteries umbilikale bazuar në mungesë të diastolës dhe rrjedhjesreversenëdiastolëështëgjithashtushumëirëndësishëmnëpërmirësiminerezultateveneonatalesidhenëzgjedhjenekohëssëlindjes.25

f) Tek gratë me preeklampsi të rëndë me më pak se 34 0/7 javë të shtatzënisë me gjendje stabile amtare dhe fetale, rekomandohet vazhdimi i shtatzënisë vetëm në qendrat me njësi adekuate të kujdesit intenziv amtar dhe neonatal.21



Argumentimi: Pasojat amtare dhe fetale te preeklampsia e rëndë tek shtatzënia me më pakse340/7javëtëgestacionitjanëtëshpeshtadhekërkojnëtrajtimnënjësiintenzive,numrohen amtare: HELLP sindromi, hipertensioni i rëndë perzistues, abrupcioni iplacentës,edemapulmonare,eklampsia,hematomasubkapsulareemëlqisëdheICV,ndërsa fetale: vdekje intrauterine fetale,vdekjeneonatale,asfiksiperinataledheçdokomplikim tjetër neonatal.

g) Te gratë me preeklampsi të rëndë që i nënshtrohen menaxhimit pritës në më pak se 34 0/7 javë të shtatzënisë, rekomandohet administrimi i kortikoideve, për hir të pjekurisë së mushkërive fetale.21

Cilësia e evidencës: E lartë


Argumentimi: studimetkanëdëshmuarsedhëniaekortikoideveantenataleezvogëlonsindromënedistresitrespirator,vdekjenneonataledhehemorragjinëintraventrikulare.Dhëniaekortikoidevebëhetndërmjetjavëve26dhe34tëgestacionit.21

13 | 44


h) Menaxhimi i eklampsisë duhet të bazohet në principet e ABC−së së reanimimit (rrugët ajrore, frymëmarrja dhe qarkullimi).23

Grada e rekomandimit: C

Niveli i evidencës: IV

Argumentimi: të sigurohet që pacientja është nën mbikëqyrje nga ana e personelit të duhur,anesteziologutdheobstetrittëvjetër(mepërvojë).Tësigurohetqasjeeduhurpërt’ipenguarlëndimetamtaregjatëkonvulzioneve,pacientjatëvendosetnëkrahunemajtë,tëadministrohetoksigjeni,tëvlerësohenrrugëtefrymëmarrjesdhefrymëmarrja,të matet pulsi dhe shtypja e gjakut, është e dobishme pulsoksimetria. Pas stabilizimit tëgjendjesduhettëplanifikohetlindjaporpanxitim,edhemevonesëdisaorësheqëtë sigurohemi për kujdesin korrekt amtar dhe fetal. Gjithashtu gjendja shëndetësore e gruas është me prioritet ndaj gjendjes shëndetësore të frytit.23

4.3. Trajtimi

4.3.1. Rekomandimeta) Tek gratë me preeklampsi dhe hipertension të rëndë në shtatzëni

≥ 160/110 mmHg duhet të fillohet terapia me antihipertenziv.21

Kualiteti i evidencës: E moderuar


Argumentimi: kyrekomandimështëbazuarnëmendimeteekspertëve,meqënumrimë imadh i vdekjeve amtare të lidhurame çrregullimethipertenzive janë sipasojëe komplikimeve të shtypjes së lartë të pakontrolluar të gjakut, prandaj duhet tërekomandohettrajtimimeantihipertenzivtekrastetehipertensionittërëndëakut.21

GAU rekomandon fillimin e trajtimit me antihipertenziv edhe tek hipertensioni imoderuar 150/100mmHgdukeemarrëpërbazënivelin e edukimit shëndetësor tëpacienteve dhe kushtet socioekonomike të tyre si dhe pamundësinë embajtjes nënkontrolltëpacientevemehipertensiontëmoderuar.

b) Tek gratë shtatzëna me hipertension që duhet t’i nënshtrohen terapisë antihipertenzive rekomandohet trajtimi inicial me labetalol, nifedipin ose methyldopa.21



14 | 44


Argumentimi: Kur është fjala për zgjedhjen e barnave antihipertenzive,me rëndësiështëqëllimi i terapisë: 1)ulja emenjëhershmeehipertensionit të rëndënëqendratspitaloredhe2)trajtimiafatgjatëpërtambajturnivelinetensionitarterialnënnivelinerrezikutzakonishttekpacientetambulantore(shihtabelën4dhe5).

c) Zgjedhja e barnave dhe mënyra e administrimit të antihipertenzivëve për hipertension të rëndë në shtatzëni duhet bazuar kryesisht në përvojën klinike të përshkrimit të barnave konkrete, në çmimin dhe mundësitë e sigurimit lokal.24

Cilësia e evidencës: Shumë e ulët


Argumentimi: janë bërë disa hulumtime me përzgjedhje rastësore për t’i krahasuar barnat e ndryshme antihipertenzive në shtatzëni. Hidralazina, alfa metyldopa, betabllokatorët(labetaloli)dhenifedifinakanëpasurnjëpërdorimtëgjerë,përkëtëarsye,këtobarnajanëdëshmuartëjenëzgjedhjeearsyeshmederisatëofrohenevidencatëreja.

Kombinimi i nifedipinës me magnezium sulfat teorikisht mund të nxisë hipotension të tepruardhebllokadëneuromuskulare,pornukkaevidencaqëdëshmojnëpërnjëinteraksion të tillë.24

Në rastet e trajtimit urgjent të hipertensionit të rëndë akut janë të arsyeshme barnat e linjëssëparëmeaplikimintravenoz:labetaloldhehydralazineosenifedipineorale.21

Kur bëhet përzgjedhja e terapisë antihipertenzive për trajtimin e hipertensionit nështatzëni, qëllimi i terapisë është të arrihet ulja e hipertensionit të rëndë në institucionet spitalore dhe vazhdimi i trajtimit të hipertensionit të kontrolluar në institucionetambulantore.Përvazhdiminetrajtimitambulantorsimedikamentizgjedhjessëparëështë methyldopa (agonist alpha 2 adrenergjik) i cili siguron kontroll graduale tështypjes së gjakut, (6−8orë).21

NukduhettëpërdorenACEinkibitorëtdhebllokatorëteangiotenzinëreceptorëvepërshkak të rrezikut për anomali fetale, janë të kontraindikuara para koncepcionit dhe gjatë shtatzënisë.21

d) Diuretikët, veçanërisht tiazidet, nuk janë të rekomanduara për parandalimin e preeklampsisë dhe komplikimeve të saj.24



Argumentimi: ekziston shqetësimi teorik se diuretikët në shtatzëni shkaktojnë rënie të vëllimit intravaskular që ka si pasojë ngecje në rritje të frytit brenda në mitër.Dhëniaediuretikëvearsyetohetsiterapishtesëtekrastetmeedemëtëmushkërivedheinsuficiencëkardiake.21,25

15 | 44


Tabela nr.4 − Medikamentet antihipertenzive të cilat përdoren për kontrollin urgjent të shtypjes së gjakut21

Medikamenti Doza Komentet

Labetalol 10−20 mg IV, pastaj 20−80 mg çdo 20−30 min. deri në dozën maksimale prej 300 mg

ose

infuzion konstant 1−2 mg/min IV

Të konsiderohet si medikament i linjës së parë.

Tahikardia është e rrallë dhe ka më pak efekte anësore.

Kundërindikohet tek pacientët me astmë, sëmundje të zemrës ose insuficiencë kongjestive të zemrës.

Hydralazine 5 mg IV ose IM, pastaj 5−10 mg IV çdo 20−40 min

ose

infuzion konstant 0.5−10 mg/h

Doza e lartë ose e shpeshtë është e shoqëruar me hipotension maternal, kokëdhimbje, ndërsa distresi fetal mund të jetë më i shpeshtë te medikamentet tjera.

Nifedipine 10−20 mg oral nëse është e nevojshme përsëriteni pas 30 minutash

pastaj 10−20 mg çdo 2−6 orë

Mund të shfaqen tahikardia reflektore dhe kokëdhimbjet.

Tabela nr. 5 − Medikamentet më të shpeshta orale antihipertenzive në shtatzëni21

Medikamenti Doza Komentet

Labetalol 200−2,400 mg/d në 2−3 doza të ndara per os

Mirë i tolerueshëm,

efekt potencial bronkokonstriktiv,

të shmanget te pacientët me astmë dhe insuficiencë kongjestive të zemrës

Nifedipina 30−120 mg/d per os ose preparate me lirim të ngadalësuar

Mos përdorni formën sublinguale

Methyldopa 0.5−3 g/d per os në 2−3 doza të ndara

Nuk ka rrezikshmëri pas përcjelljes së fëmijëve deri në moshën 7 vjeçare

Mund të mos jetë aq i efektshëm gjatë kontrollit të hipertensionit të rëndë

Diuretikët tiazidik Varësisht prej medikamentit

Medikamenti i zgjedhjes së dytë

Inkibitorët e enzimeve të angiotenzin konvertazës ACE

bllokatorët e receptorëve të angiotenzinës

Shoqërohet me anomali fetale

kundërindikohet në shtatzëni dhe periudhën prekoncepcionale

16 | 44


e) Tek gratë me preeklampsi të rëndë rekomandohet magnezium sulfati për parandalimin e eklampsisë me përparësi ndaj antikonvulzantëve tjerë.24



Argumentimi: të dhënat klinike e mbështesin përdorimin e magnezium sulfatit tek të gjithagratëmepreeklampsitërëndë.Magneziumsulfatiështëefektivnëparandaliminekonvulzionevetekpreeklampsiaemoderuardheerëndë.24

ËshtëedomosdoshmetësigurohetCalciumglukonatisiantidot.

f) Rekomandohet trajtimi me skemë të plotë me magnezium sulfat intravenoz ose intramuskular për parandalimin dhe trajtimin e eklampsisë.24



Argumentimi: hulumtimeteshumtaekanëvlerësuardheekanëvërtetuarefektivitetine dozës goditëse vazhduar me dozën mbajtëse 24 orëshe të tij për parandalimin ezhvillimittëpreeklampsisësërëndënëeklampsi.24

Skemaeplotëpërpreveniminosetrajtiminekonvulzionevepërfshinëdozëngoditëseintravenoze4−6gr.vazhduarmedozënmbajtëse1−2gr/hpër24orë,sidheduhettëvazhdohetedhesëpaku24orëpaskonvulzionittëfundit.21

g) Në institucionet ku nuk mund të bëhet trajtimi i plotë me magnezium sulfat jepet doza goditëse dhe bëhet transferimi i gruas me preeklampsi të rëndë/eklampsi në një institucion të nivelit më të lartë.24



Argumentimi: edhe në rastet kur nuk mund të realizohet transferimi i menjëhershëm igruasnëinstitucioninshëndetësortënivelitmëtëlartë,dhëniaenjëdozetëvetmegoditëse është më e mirë se sa të mbetet pa të.24

17 | 44


h) Tek gratë me preeklampsi të cilat i nënshtrohen prerjes cezariane rekomandohet administrimi i vazhdueshëm parenteral intraoperativ i magnezium sulfatit për të parandaluar eklampsinë.21



Argumentimi: magnezium sulfati ka implikim signifikant në anestetikduke zgjaturefektinerelaksantëvemuskular jodepolarizuesçfarë ikashtyrëqëanesteziologët tandalinadministriminesulfatittëmagnezitgjatëproceduravekirurgjike.Përshkaksemagneziumi e ka gjysmëkohën e eliminimit 5 orë edhe pas ndërprerjes së infuzionit intravenoz të magnezium sulfatit para prerjes cezariane zvogëlohet koncentrimi imagneziumit shumë pak ndërsa rritet mundësia për konvulzione eklamptike pasprerjes cezariane. Prandaj, tek gratë me preeklampsi që i nënshtrohen prerjes cezariane duhettëvazhdohetinfuzionimemagneziumsulfatgjatëoperacionit.Poashtustresiilindjesmerrugëkirurgjikezvogëlonpraguneparaqitjessëkonvulzionevedheerritëmundësinë e shfaqjes së eklampsisë.21

i) Gjatë atakut eklamptik si medikament i zgjedhur për kontrollin e konvulzioneve është magnezium sulfati. Doza goditëse është 4 gr. e cila administrohet me pompën infuzive për 5−10 min. vazhduar me 1 gr/orë në tretje infuzive brenda 24 orëve pas sulmit të fundit.23

Grada e rekomandimit: A

Niveli i evidencës: Ia

Argumentimi: magnezium sulfati është terapi e zgjedhjes së parë, diazepami dhe fenitoina nuk përdoren si barna të zgjedhjes së parë, sepse dhënia intravenoze emagnezium sulfatit ka më pak efekte anësore. Menaxhimi i dhënies adekuate të magneziumsulfatitbëhetmemonitoriminediurezës,refleksitpatellardhefrekuencëssë frymëmarrjes. Te diureza < 20ml/orë dhe humbja e refleksit patellar ndërpritetinfuzioni me magnezium sulfat. Nëse ka depresion respirator duhet të jepet antidoti 1gr.(10%,10ml.)Calciumgluconatebrenda10minutash.23

j) Konvulzionet rekurente duhet të trajtohen me bollus të 2 gr. magnezium sulfat ose rritje të shpejtësisë së infuzionit deri në 1.5−2.0 gr/orë.23

Grada e rekomandimit: A

Niveli i evidencës: Ib

Argumentimi: nëse konvulzionet perzistojnë përkundër terapisë, është i nevojshëmintubimipërmbajtjetëoksigjenimitdhetransferiminënjësinëekujdesitintenziv.23

18 | 44


4.4. Koha e kryerjes së lindjes

4.4.1. Rekomandimeta) Tek gratë me preeklampsi të rëndë rekomandohet indukimi i lindjes kur fryti

nuk është i aftë për jetë dhe vështirë arrinë të mbijetojë brenda dy javëve të ardhshme.24



Argumentimi: indikacionet për kryerjen e lindjes janë hipertensioni i pakontrolluar, përkeqësimi igjendjes sënënësdhe fetusitdukepërfshirëdisfunksionineorganevedhe distresin fetal.24

b) Tek gratë me preeklampsi të rëndë dhe fetus të gjallë edhe para javës 34 të shtatzënisë duhet të rekomandohet menaxhimi ekspektativ (pritës) duke u siguruar që nuk ka hipertension të pakontrolluar, përkeqësim të disfunksionit të organeve tek gruaja, distres fetal dhe mund të monitorohen.24



Argumentimi: Menaxhimi ekspektativ (pritës) për zgjatjen e shtatzënisë përfshinpritjenmeqëllimtëmaturimit tëmushkërive të fetusitdheuljessëmorbiditetitdhemortalitetit neonatal.24

c) Tek gratë me preeklampsi të rëndë, me fetus të gjallë dhe ndërmjet javës 34 dhe 36 + 6 ditë të shtatzënisë, mund të rekomandohet menaxhimi ekspektativ (pritës), duke u siguruar që nuk ka hipertension të pakontrolluar, përkeqësim të disfunksionit të organeve tek gruaja, distres fetal dhe mund të monitorohen.24



Argumentimi: vendimi për menaxhimin ekspektativ (pritës) tek gratë që kanëhipertension të kontrolluar padisfunksion të rëndë të organevedhe nëmungesë tëdistresit fetal duhet bazuar sipas rastit duke marrë parasysh edhe pasojat afatgjata të lindjessëparakohshmetëvonshme.

19 | 44


d) Tek gratë me preklampsi të rëndë me shtatzëni në termin, rekomandohet kryerja e lindjes.24

Cilësia e evidencës: E dobët


Argumentimi: tek gratë me preeklampsi të rëndë në shtatzëni me termin, menaxhimi ekspektativ (pritës) është i shoqëruarme rrezik substancial amtar dhe fetal dhe pandonjëbenefit.24

e) Tek gratë në termin, me preeklampsi të moderuar ose hipertension gestacional të moderuar, rekomandohet indukimi i lindjes.24



Argumentimi: Rekomandohet indukimi i lindjes por nëse indukimi i lindjes është i kontraindikuar për shkak të gjendjes amtare apo fetale, rekomandohet kryerja e lindjes me prerje cezariane. Kujdes duhet t’i kushtohet shmangies së prematuaritetit jatrogjen nërastetkurvështirëpërcaktohetmoshagestative.24

f) Tek gratë me HELLP sindrom edhe para moshës gestative të mbijetueshmërisë fetale, rekomandohet kryerja e lindjes menjëherë pas stabilizimit fillestar të gjendjes amtare.21



Argumentimi: HELLP sindromi mund te shfaqet para apo pas lindjes. Për shkakse prania e këtij sindromi është e shoqëruar me rritje të shkallës së morbiditetit dhe mortalitetit amtar, shumë autorë konsiderojnë se kjo gjendje është indikacion për kryerjen e menjëhershme të lindjes.

g) Tek gratë me HELLP sindrom edhe në moshën gestative 34 0/7 javë dhe më shumë, rekomandohet kryerja e lindjes, shpejt pas stabilizimit fillestar të gjendjes amtare.21



20 | 44


Argumentimi: Njëkoncenzusimendimeveështëqë lindjatëkryhetshpejtedhepasjavës së 34 nëse lajmërohet koagulimi intravaskular i diseminuar (DIC), infarkti imëlqisëosehemorragjia,insuficiencarenale,edemapulmonare,dyshimnëabrupciontë placentës ose gjendja jo e sigurtë fetale.

h) Tek gratë me HELLP sindrom edhe moshë gestative me mbijetueshmëri fetale deri në 33 6/7 javë, është e këshillueshme shtyerja e lindjes për 24−48 orë nëse gjendja amtare dhe fetale mbeten stabile, për ta kryer kursin e kortikoideve në dobi të fetusit.21



Argumentimi: përshkakseadministrimiikortikoidevetekgratëmepreeklampsiështëdobifetalesignifikante,ështëpoaqidobishëmadministrimiityreedhetekgratëmeHELLPsindromantepartale.

4.5. Monitorimi amtar dhe fetal Monitorimi maternal dhe fetal gjatë menaxhimit ekspektativ (pritës)

Gjatëkohëssëmenaxhimitekspektativ,gjendjetenënësdhefrytitduhettëmonitorohensinëvijim:

Monitorimi i nënës21:

a) Çdo 8 orë duhet tëmonitorohen shenjat vitale, sasia emarrë e lëngjeve dhediureza.

b) Çdo8orëduhettëmonitorohensimptometepreeklampsisësërëndë:dhimbjetekokës, çrregullimet e të pamurit, dhimbjet dhe shtrëngimi në gjoks, frymëmarrja sipërfaqësore,mundimievjelljadhedhimbjaepigastrike.

c) Çdo8orëduhettëmonitorohen:shfaqjaekontrakcioneve,rupturaemembranaveamniale, dhimbja abdominale ose gjakderdhja.

d) Çdoditëduhettëbëhentestetlaboratorike:hemogrami,numriitrombociteve,enzimetemëlqisëdhevleraekreatininësnëserum.

Nëse rezultatet mbesin stabile dhe gruaja është asimptomatike këto teste të bëhen çdo të dytën ditë.

Monitorimi i fetusit21:

a) Çdoditë:përcjellaelëvizjevetëfetusit,NonStressTesti(NST)dhekontrakcionete mitrës.

b) Dyherënëjavë:profilibiofizik.c) Çdo 2 javë: përcjellja e rritjes fetale, nëse dyshohet në ngecje në rritje bëhet

Dopplersonografiaçdo2javë.

21 | 44


Gjatë menaxhimit ekspektativ lindja duhet të kryhet në këto raste21:

Indikacionet amtare:

a) Rikthimi i hipertensionit të rëndë.b) Rikthimiisimptomevetëpreeklampsisësërëndë;c) Insuficienca renale progresive (kur vlera e kreatininës në serum është

>1.1mg/dL,dyfishimi ivlerave tëkreatininësnë serumpandonjë sëmundjeparaprakerenale).

d) TrombocitopeniaperzistenteoseHELLPsindromi.e) Eklampsia.f) Dyshimi në abrupcion placentar.g) Rupturaemembranaveamnialeoseprogredimilindjes.

Indikacionet fetale:

a) Moshagestative34+0/7.b) IUGR i rëndë nën percentilin 5.c) Oligoamnioni me xhep <2 cm.d) Profilibiofizik≤4/10nësëpaku2matjenëdiferencëkohoreprej6orësh.e) RrjedhjadiastolikedherrjedhjareversenëDopplerinearteriesumbilikale.f) VariabilitetiipërsëriturosedecelerimetevonshmenëNST.g) Vdekja fetale.

4.6. Kujdesi gjatë lindjes

4.6.1. Rekomandimeta) Tek gratë me preeklampsi është e këshillueshme që mënyra e lindjes të mos

jetë apriori me prerje cezariane. Rekomandohet që mënyra e kryerjes së lindjes të bazohet në moshën gestative, prezantimin fetal, gjendjen e qafës së mitrës dhe nga gjendja e nënës dhe frytit.21


Qëndrueshmëria e rekomandimit: E kualifikuar

Argumentimi: kurindikohetlindjaterastetmepreeklampsi,rrugavaginaleështëmëepranueshmetekmoshatmëtëmëdhagestative,ndërsaprerjacezarianeështëmëepranueshmetekmoshatevoglagestative.21

22 | 44


4.7. Referimi në Njësinë e Kujdesit IntenzivGruajaduhettëreferohetnënjësinëekujdesitintenzivnëkëtoraste:

Tabela nr.6 −Indikacionet për referim në njësinë e Kujdesit Intenziv8

Niveli 3 i kujdesit

Njësia e kujdesit intenziv qendror

Preeklampsia e rëndë dhe nevoja për ventilim.

Niveli 2 i kujdesit

Njësia e kujdesit intenziv

Preeklampsia e rëndë me komplikimet që vijojnë:

n Eklampsia.

n HELLP sindromi.

n Hemorragjia.

n Hiperkaliemia.

n Oliguria e rëndë.

n Mbështetje e koagulimit.

n Trajtimi antihipertenziv intravenoz.

n Stabilizim inicial i hipertensionit të rëndë.

n Shenja të insuficiencës kardiake.

n Çrregullime neurologjike.

Niveli 1 i kujdesit

Departamenti spitalor

n Preeklampsia me hipertension të lehtë ose të moderuar.

n Menaxhimi konzervativ antenatal te hipertensioni i rëndë i hershëm.

n Trajtimi i gruas pas lindjes.

4.8. Monitorimi pas lindjes

4.8.1. Rekomandimeta) Mjekët klinik duhet të jenë të vetëdijshëm për rrezikun e sulmeve të

mëvonshme dhe duhet të sigurohen që gratë të kenë një vlerësim të kujdesshëm para daljes nga spitali.23


Niveli i evidences: III

Argumentimi: preeklampsia e rëndë/eklampsia mund të paraqiten edhe pas lindjes (derinëgjashtëjavë).23

23 | 44


b) Barnat antihipertenzive duhet të vazhdohen pas lindjes varësisht nga shtypja e gjakut. Mund të jetë e nevojshme të vazhdohet trajtimi deri në 3 muaj edhe pse shumica e grave mund ta kenë përfunduar trajtimin para kësaj kohe.23



Argumentimi: terapiaantihipertenzivemundtëvazhdohetpaslindjeseciladuhettëreduktohetshkallëshkallëmesynimqështypjaegjakuttëqëndrojënëvlerat<160/110mmHg.23

c) Gratë me hipertension perzistues dhe proteinuri edhe pas javës së 6 të lindjes mund të kenë sëmundje renale dhe duhet t’i nënshtrohen hulumtimeve të mëtejme.23



Argumentimi: Preeklampsia e rëndë dhe eklampsia shfaqen në shtatzëni, mirëpo në 44% të rastevepërherë tëparëmund të shfaqetnëperiudhënepaslindjes (lehoni).Gratëmepreeklampsi të rëndëdheeklampsigjatë shtatzënisëobservohenedhepaslindjespërshkaksehipertensioniperziston4javëteparaedhepseincidencabienë4ditët e para. TA ndonjëherë perziston deri në 3 muaj dhe mbahet me terapi duke mos lejuartëkalohenvlerat160/110mmHg.EdhepsenëshumicënerasteveTAbie24orëpaslindjes,terapiameantihipertenzivvazhdonmereduktimgradualnënmbikëqyrjene gruas.

4.9. Parandalimi

4.9.1. Rekomandimeta) Në vendet ku marrja e kalciumit me ushqim është e ulët, rekomandohet

marrja e 1,5−2,0 gr. kalcium elementar/ditë për parandalimin e preeklampsisë tek të gjitha gratë, por veçanërisht tek gratë me rrezik të lartë për zhvillimin e preeklampsisë.24



Argumentimi: evidencat e mbështesin teorinë se dhënia e kalciumit suplementare redukton zhvillimin e preeklampsisë. Kalciumi suplementar nuk vepron si agjentterapeutik.24

24 | 44


b) Rekomandohet marrja e acidit acetilsalicilik në dozë të ulët (aspirina, 75 mg.) për parandalimin e preeklampsisë tek gratë me rrezik të lartë për ta zhvilluar këtë sëmundje.24



Argumentimi: dozat e vogla të aspirinës janëme benefit tek gratë që rrezikojnë tëshfaqin preeklampsi.24

c) Rekomandohet marrja e acidit acetilsalicilik në dozë të ulët (aspirin, 75 mg.), për parandalimin e preeklampsisë dhe komplikimeve të saj, duke filluar para javës së 20 të shtatzënisë.24

CIlësia e evidencës: E ulët


Argumentimi: preferohetdhënieeaspirinëssiagjentantitrombocitarparajavëssë20(dukefilluarngajavaedymbëdhjetëegestacionit).24

d) Këshilla për të pushuar në shtëpi nuk është e rekomanduar si një ndërhyrje për prevencën (parandalimin) primare të preeklampsisë dhe çrregullimeve hipertenzive në shtatzëni tek gratë që konsiderohet të jenë në rrezik të zhvillimit të këtyre gjendjeve.24



Argumentimi: tek gratë që janë në rrezik për sëmundje hipertenzive në shtatzëni,nuk preferohet regjim shtrati, përjashtohen gjendjet me preeklampsi të moderuar dhe të rëndë tek të cilat rekomandohet pushimi në shtëpi ose hospitalizimi, indikacionet janëindividuale.Hospitalizimimundtejetëinevojshëmjopërregjimshtrati,porpërmbikëqyrje amtare dhe fetale.24

e) Nuk rekomandohet zvogëlimi i sasisë së kripës në ushqim gjatë shtatzënisë me qëllim të parandalimit të zhvillimit të preeklampsië dhe komplikimeve të saj.24



25 | 44


Argumentimi: ështëenevojshmeqëdietamepakkripëtëpromovohetnëpopullatënepërgjithshmedukepërfshirëkëtuedhegratështatzënavetëmsipraktikëedietëssëshëndetshme.24

f) Nuk rekomandohet marrja e shtesave (suplementeve) të Vitaminës D gjatë shtatzënisë për të parandaluar zhvillimin e preeklampsisë dhe komplikimeve të saj.24

Kualiteti i evidencës: Shumë i ulët


Argumentimi: duhet të vlerësohet përdorimi i vitaminës D si suplement përparandalimin e zhvillimit të preeklampsisë. Grupi punues ka vërejtur se ka shumëstudime në zhvillim në lidhje me përdorimin e vitaminës D për parandalimin ezhvillimittëpreeklampsisë,tëcilatmundtandërrojnëevidencënbazënëtëardhmen.24

g) Nuk është e rekomanduar marrja gjatë shtatzënisë e shtesave të vitaminës C dhe vitaminës E si të ndara ose të kombinuara për ta parandaluar zhvillimin e preeklampsisë dhe komplikimeve të saj.24



Argumentimi: NëshumicënehulumtimeveqëekanëkrahasuardhënienevitaminësCnëkombinimmevitaminënEmegrupinmeplacebo, rezultatetnukkanë treguarrëndësi statistikore.24

26 | 44


5. Prioritetet kyçe për zbatimKy udhërrëfyes klinik ofron rekomandime dhe udhëzime të bazuara në dëshmi lidhur me menaxhimin e preeklampsisë së rëndë dhe eklampsisë si dhe mënyrën e menaxhimit në institucionet ku kryhen këto shërbime.

Udhërrëfyesi duhet të gjejë zbatim në të gjitha Institucionet ku ka burime të mjaftueshme përfshirëburimetnjerëzoredheinfrastrukturënrelevantepërshërbimetdhetrajtimeterekomanduara në udhërrëfyes.

Zbatimiiudhërrëfyesitklinikdotëmundësohetpërmeshartimittëprotokolevetëcilatdo të nxjerren nga ky udhërrëfyes nacional. Institucionet shëndetësore të cilat i ofrojnë shërbimetedefinuaradhetëpërshkruaramekëtëudhërrëfyesduhettasigurojnëstafinsidheburimettjeratënevojshmepërzbatim.

Zbatimiiudhërrëfyesitdheprotokolevekliniketëcilatderivojnëngaudhërrëfyesidotëmonitorohenpërmesauditeveklinike.Institucionetshëndetësoredotëobligohenqëtë bëjnë audite klinike periodike dhe të raportojnë lidhur me zbatimin e praktikës së mirëmjekësore.Sfidatgjatëprocesittëzbatimitdotëadresohennëmënyrëkonkretedhespecifikedhedotëmerrenparasyshgjatëprocesittërevidimittëudhërrëfyesit.

27 | 44


6. Standardet e auditueshmea) PërqindjaerastevetëPreeklampsisë/Eklampsisënëtëcilatështëdokumentuar

se obstetri konsultues dhe anesteziologu kanë qenë të përfshirë në menaxhimin akut të rastit në përputhje me udhërrëfyesin.

b) PërqindjaegravemePreeklampsi/Eklampsitëcilatijanënënshtruarkontrollittë përshtatshëm dhe në përputhje me udhërrëfyesin.

c) PërqindjaegravemePreeklampsinëtëcilatlëngjetjanëkufizuarpërshtatshëmnë 80 ml/orë në përputhje me udhërrëfyesin.

d) PërqindjaegravemePreeklampsitëcilatkanëmarrëprofilaksëtëpërshtatshmeme Aspirin, kalcium dhe sulfat të magnezit në përputhje me udhërrëfyesin.

e) ProporcioniigravemeEklampsitëtrajtuaramesulfattëmagnezitnëpërputhjeme udhërrëfyesin.

f) ProporcioniigraveqëkanëpasurPreeklampsi/Eklampsidheijanënënshtruarrishikimitpostnatal(përtadiskutuarrrjedhëneshtatzënisë).

g) Proporcioni i grave që kanë pasur Preeklampsi/Eklampsi dhe kanë marrëkëshillë parakoncepcionale (për t’i diskutuar faktorët e rrezikut dhe të terapisë parandaluese).

28 | 44


7. Referencat

1. ACOGCommitteeonObstPractice.ACOGpracticebulletin.Diagnosisandmanagement of preeclampsia and eklampsia. Nr.33, 2002. Int J Gynecol Obstet 2002;77(1):67−75.

2. NationalHigh Blood Pressure Education ProgramWorkingGroup Reporton High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood PressureEducationProgramWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.AmJGynecol2000,183(Isuppl):SI−S22.

3. BrownMA,LinheimerMD,deSwietM,vanAsscheA,Moutquin JM.Theclassification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy:statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy.HypertensPregnancy2001;20(1):IX−XIV.

4. Lulaj Sh, ShalaM, Latifi−HoxhaM, Doracak i standardeve obstetrike dheNeonatologjike,2005,Prishtinë,f.45−51.

5. LoweSA,BrownMA,DekkerG,GattS,McLintockC,McMahonL.SocietyofObstetricMedicineofAustraliaandNewZealand.AusNZJObstetGynecol2009;49(3)242−6

6. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health−CommissionedbytheNationalInstituteforHealthandClinicalExellennce.RCOG.2011.

7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Hypertension inpregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnacy.August2010,NICEClinicalGuideline.

8. NICE, Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. Clinicalguideline. August 2010.

9. CruzMO,GaoW,HibbardJU.Whatistheoptimaltimefordeliveryinwomenwithgestationalhypertension?AmJObstetGynecol2012;207(3):214.e1−214.e6.

10. SeelyEW,EckerJ.Chronichypertensioninpregnancy.NEnglJMed2011;365(5):439−446

11. Tallarek A−C, Huppertz B, Stefan H. Praeklampsie− Ätiologie, aktuelleDiagnostik uind klinisches Managmenet, neue Therapieoptionen und Zukunftsaussichten.GeburtshilfeFraunheilkd.2012;72(12):1107−1116.

12. P. Dürig. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen in H. Schneider,P. Husslein, K.T.M. Schneider. Die Geburtschilfe, Springer−Verlag BerlinHeidelberg,2004,297−333.

13. Lo JO Mission JF, Caughey AB. Hypertensive disease of pregnancy andmaternalmortality.CurropionObstetGynecol2013;25(2):224−234.

29 | 44


14. AkolekarR,SyngelakiA,PoonL,WrigjhtD,NicolaidesKH.Competingrisksmodel in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers.FetalDiagnTher2013;33(1):8−15.

15. RaportngaKlinikaObstetrikeGjinekologjike(KOGJ)Prishtinë−Patologjiaebarrëspërvitin2014.

16. GjendjaperinatalenëKosovëpërvitet2000−2011,MeSh,SHOGJK,Prishtinë2012.

17. WelschH.MüttersterblichkeitwährendGeburtundWochenbettbeivaginalerEntbindungundSectiocaesarea.DerGynäkologe,1997Vol.30,Issue10,pp742−756.

18. CEMACH2000−02,RCOGPress2004.

19. P. Dürig. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen in H. Schneider,P. Husslein, K.T.M. Schneider. Die Geburtshilfe, Springer−Verlag BerlinHeidelberg,2004,297−333.

20. LulajSh.VdekshmëriamaternalenëKosovë.KonferencavjetoreeSHOGJK.Konferencae2−tëRCOG−Eurovision,Maj2010Prishtinë.

21. TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynaecologists,HypertensioninPregnancy, 2013.

22. GrospietschG.ErkrankungeninderSchwangerschaft.2004,WissenschaftlicheVerlagsgesellschaft mbH Stuttgart.

23. RCOG,GuidelineNo.10(A),March2006,Reviewed2010.

24. “WHOrecommendationsforpreventionandtreatmentofpre−eclampsiaandeclampsia”WorldHealthOrganization2011.

25. Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen,Duetsche Gesellschaft für Gynäeklogie und Geburtshilfe 12/2013. AWMFonline.

26. HofmeyrGJ.Antenatal corticosteroids forwomen at risk of pretermbirth:RHL commentary (last revised: 2 February 2009). TheWHOReproductiveHealthLibrary;Geneva:WorldHealthOrganization.

30 | 44


8. Shtojcat

8.1 Grupi punues i UKGrupi për përshtatjen e udhërrëfyesit (GAU) është i përbërë prej 5 anëtarësh. Është grupmultidisiplinar,nëpërbërjeprej:

Prof. Dr. Shefqet Lulaj, Gjinekolog/Obstetër, kryesues i grupit, Klinika Obstetrike Gjinekologjike Prishtinë.

Dr. Albana Loshi Gashi, Gjinekolog/Obstetër, Klinika Obstetrike Gjinekologjike, Prishtinë.

Dr. Shqiponja Bajraktari Ponosheci, Mr. Sci, Gjinekolog/Obstetër, Klinika Obstetrike Gjinekologjike, Prishtinë.

Dr. Mehmet Uka Mr. Sci, Specialist i Mjekësisë Familjare, Qendra Kryesore e Mjekësisë Familjare,Mitrovicë.

Mr. Ph. Bekim Fusha, Farmacist, Ministria e Shëndetësisë, Prishtinë.

TëgjithëanëtarëtegrupitpunuesjanëtrajnuarparaprakishtpërmetodologjinëezhvillimitdhehartimittëUPK−ve,nëtrajniminnacional3ditorpërzhvillimindhezbatimineUKnëshëndetinreproduktiv dhe seksual të femrave (National Roll−out Training Course on Developmentand Implementation of ClinicalGuidelines in Sexual andReproductiveHealth) − Prishtinë 19−22/10/2015dhe09−11/02/2016.

Hartimi i udhërrëfyesit është mbështetur nga Ministria e Shëndetësisë dhe OBSh Zyra në Prishtinë.

Parafillimit tëprocesit anëtarët eGrupitpërpërshtatjeneudhërrëfyesit ekanënënshkruardeklaratënekonfliktittëinteresit.

31 | 44


8.2 Algoritmet

Algoritmi nr. 1 − Kujdesi Antenatal7

Burimi: RCOG, Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy, 2011; faqe 30.

Kujdesi antenatal7

n Gruaja duhet të vlerësohet në çdo vizitë nga profesionisti shëndetësor i trajnuar në menaxhimin e sëmundjeve hipertenzive të shtatzënisë.

n Pranoni gruan në spital.n Mos e përsëritni kuantifikimin e proteinurisë.n Të bëhet monitorimi fetal (shiko algoritmin 3).

Hipertensioni i lehtë (TA 140/90 – 149/99 mmHg)n Mos e trajtoni hipertensionin.n Matni shtypjen së paku 4

herë në ditë.n Testoni funksionin e

veshkëve, elektrolitet, pasqyrën komplete të gjakut, transaminazat, bilirubinën 2 herë në javë.

Hipertensioni i rëndë (TA≥ 160/110 mmHg)Hospitalizoni

Hipertensioni i moderuar (TA 150/100 – 159/109 mmHg)n Trajtojeni me labetalol oral të

linjës së parë për ta mbajtur TA < 150/80 – 100 mmHg

n Mateni TA së paku 4 herë në ditë.n Testoni funksionin e veshkëve,

elektrolitet, pasqyrën komplete të gjakut, transaminazat, bilirubinën 3 herë në javë.

n Trajtojeni me labetaol oral të linjës së parë për të mbajtur TA < 150/80 – 100 mmHg.

n Mateni shtypjen mbi 4 herë në ditë varësisht nga gjendja klinike

n Testoni funksionin e veshkëve, elektrolitet, pasqyrën komplete të gjakut, transaminazat, bilirubinën 3 herë në javë.

Koha e lindjesPara javës së 34:n Menaxhoni në mënyrë konservative (mos planifikoni lindjen në të njëjtën ditë)n Konsultanti obstetrik të:

− dokumentojë indikacionet amtare dhe fetale (biokimike, hematologjike dhe klinike) për lindje elektive para javës së 34.

− hartojë planin për monitorimin fetal antenataln Ofrojë kryerjen e lindjes (pas diskutimit me ekipet e neonatologëve dhe anasteziologëve dhe

nëse kërkohet, kryerja e kursit të kortikoideve) nëse:− ka hipertension të rëndë refraktar− indikacioni klinik maternal ose fetal zhvillohet sipas planit

34+0 – 36+6 javë:n Rekomandoni lindjen pas javës së 34−të nëse ka preeklampsi me hipertension të rëndë, TA i

kontrolluar dhe nëse kërkohet, kryerja e kursit me kortikoide.n Ofroni lindjen në javët 34+0 – 36+6, nëse ka preeklampsi me hipertension të lehtë ose të

moderuar, varësisht nga gjendja maternale dhe fetale, faktorët e rrezikut dhe disponueshmëria e kujdesit intenziv neonatal.

Pas javës së 37+0−të:n Rekomandoni lindjen brenda 24−48 orëve nëse ka preeklampsi me hipertension të lehtë ose të

moderuar.

Shih algoritmin nr.5

Po

Jo

32 | 44


Algoritmi nr. 2 − Menaxhimi i hipertensionit të lehtë gestacional ose preeklampsisë së rëndë pa karakteristika të rënda21

Burimi: ACOG: Hypertension in pregnancy, 2013; faqe 32.

Gjetjet maternale dhe fetale21

n 37 0/7 ose më shumë javë të gestacionit ose

n 34 0/7 ose më shumë javë të gestacionit me:− Lindje ose rupturë të membranave− Rezultate abnormale të testeve

maternale−fetale− Vlerësimi ultrasonografik i peshës së

fetusit, më pak se sa percetili i pestë− Abrupcion suspekt i placentës

n Lindje

n Prostaglandine nëse nevojiten për indukcion

n 37 0/7 ose më shumë javë të gestacionitn Përkeqësim i gjendjes maternale ose fetalen Lindje ose rupturë e membranave

n Më pak se 37 0/7 javë të gestacionit

n Menaxhim spitalor ose ambulantor

Evaluim maternal: dy herë në javë

Evaluim i fetusit

− Me preeklampsi: nonstres testi dy herë në javë

− Me hipertension gestacional: nonstres testi një herë në javë

PO

JO

PO

33 | 44


Algoritmi nr. 3 − Monitorimi fetal7

Algoritmi nr. 4 − Kujdesi intrapartal7


Monitorimi fetal7

Vlerësimi me ultratingull i rritjes së fetusit dhe vëllimi i lëngut amniotik + dopper velocimetria e arteries umbilikale

n Zbato pas diagnostikimit nëse keni planifikuar menaxhimin konzervativ

n Mos përsërisni më shpesh se çdo 2 javë.

Kardiotokografia

n Zbatoni pas diagnostikimit

n Përsëriteni në rast të:

− Ndryshimeve të lëvizjeve fetale të raportuara nga gruaja

− Gjakderdhjes vagjinale

− Dhimbjes abdominale

− Përkeqësimit të gjendjes amtare

Plani i kujdesit

Hartoni planin e kujdesit i cili përfshinë:

n Kohën dhe mënyrën e monitorimit fetal të ardhshëm

n Indikacionet fetale për lindje

n A duhet dhe kur duhet dhënë steroidet antenatale

n Kur duhet konsultuar neonatologun, anesteziologun e obstetrikës dhe çfarë vendimesh duhet marrëNëse monitorim i

fetal është abnormal, njoftoni obstetrin

konsultant

Mos e përsëritni kardiotokografinë më

shumë se sa një herë në javë, nëse monitorimi

fetal është normal

Kujdesi intrapartal7

Hipertensioni i lehtë dhe i moderuar (140/90 − 150/109 mmHg)

n Matni shtypjen e gjakut çdo orë.

n Vazhdoni trajtimin antenatal të hipertensionit.

n Zbatoni monitorimin hematologjik dhe biokimik sipas kritereve nga periudha antenatale edhe nëse konsiderohet analgjezioni regjional.

n Mos e shkurtoni në mënyrë rutinore fazën e dytë të lindjes nëse TA është stabile.

34 | 44


Algoritmi nr. 5 − Menaxhimi i hipertensionit të rëndë7

* GAU rekomandon matjen e vazhdueshme të shtypjes së gjakut te preeklampsia e rëndë tek gratë e vendosura në njësinë e kujdesit intenziv.

* GAU është dakorduar që matja e vazhdueshme e shtypjes së gjakut nuk mund të realizohet në repart për shkak të mungesës së aparaturës së duhur, por duhet të matet më shpesh se çdo 4 orë varësisht nga gjendja klinike ose çdo 1 orë gjatë procesit të lindjes.10


n Matni shtypjen e gjakut në mënyrë të vazhdueshme.*

n Vazhdoni me trajtimin antenatal me antihipertenzivë.

n NëseTA është brenda kufinjëve, mos e shkurtoni fazën e dytë të lindjes.

n Nëse TA nuk përgjigjet në trajtimin inicial, këshilloni lindjen operative.

n Gratë e pranuara në Njësinë e Kujdesit Intenziv gjatë shtatzënisë apo pas lindjes trajtoni menjëherë me njërën nga:

− Labetalol (oral ose intravenoz),

− Hidralazinë (intravenoz).

− Nifedipine (oral).

n Monitoroni përgjigjen e trajtimit për:

− t’u siguruar se TA ka rënë,

− t’i identifikuar efektet e padëshirueshme për gruan dhe fetusin,

− ta modifikuar trajtimin.

n Merrni parasysh përdorimin e ≤500 ml. të tretjes kriastaloide përpara ose në të njëjtën kohë me dozën e parë të hidralazinës në periudhën antenatale.

n Qëllimi është të mbahet TA <150 / 80−100 mmHg.

Menaxhimi i hipertensionit të rëndë7

35 | 44


Algoritmi nr. 6 − Aplikimi i kortikoideve7,26

n GAU është dakorduar që ky rekomandim të merret parasysh për rastet kur profilaksa me kortikoide është realizuar para javës 32.

Adaptuar nga: RCOG, Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy, 2011; faqe 34.

Algoritmi nr. 7 − Balanci i lëngjeve, ekspanzioni i vëllimit dhe mënyra e lindjes7


Kortikoidet7,26

Për maturimin e mushkërive të fetusit

Nëse lindja është e mundshme brenda 7 ditësh te gratë me preeklampsi:

n Jepni 2 doza betametazon 12 mg intramuskular çdo 24 orë ose 4 doza dexametazon 6 mg çdo 12 orë, ndërmjet javëve 24 dhe 36.

n Merrni parasysh dhënien e 2 dozave betametazon 12 mg intramuskular në çdo 24 orë ose të 4 dozave dexametazon 6 mg çdo 12 orë, ndërmjet javëve 35 dhe 36.*

Për trajtim të HELLP sindromit:

n Mos përdorni dexamethasone ose betamethasone

Balanci i lëngjeve, ekspanzioni i vëllimit dhe mënyra e lindjes7

Balanci i lëngjeve dhe ekspanzioni i vëllimit

Tekgratëmepreeklampsitërëndë:n Mos e mbingarkoni me lëngje intravenoze para vendosjes së analgjezionit epidural me

dozë të ultë dhe analgjezionit të kombinuar spinal epidural.

n Kufizoni dhënien e lëngjeve në 80 ml/orë përveç nëse ka humbje tjera të vazhdueshme (për shembull hemorragji).

n Mos shfrytzoni ekspanzionin e volumit përveç në rastet kur hidralazina është antihipertenziv antenatal.

Prerja cezariane kundrejt lindjes së indukuar:

n Zgjidhni mënyrën e lindjes sipas rrethanave klinike dhe preferencave të gruas.

36 | 44


Algoritmi nr. 8 − Kriteret për referim në Njësinë e Kujdesit Intenziv7

(Hipertensioni i rëndë, Preeklampsia e rëndë dhe Eklampsia në Njësinë e Kujdesit Intenziv)


Kriteret për referim në Njësinë e Kujdesit Intenziv7

Niveli 2

n Zbritje nga niveli 3 ose preeklampsia e rëndë me:

− Eklampsi

− HELLP sindrom

− Hemorragji

− Hiperkalemi

− Oliguri e rëndë

− Mbështetje të koagulimit

− Trajtimi antihipertenziv intravenoz

− Evidencë për pamjaftueshmëri të zemrës

− Çrregullime neurologjike

Niveli 3

n Preeklampsia e rëndë dhe nevoja për ventilim

Niveli 1

n Preeklampsia me hipertension të lehtë ose mesatar.

n Menaxhimi antenatal konzervativ i vazhdueshëm i hipertensionit të rëndë të parakohshëm.

n Kaloni në nivel më të ultë të trajtimit pas lindjes.

37 | 44


Algoritmi nr. 9 − Kujdesi pas lindjes7


Kujdesi pas lindjes7

n Nëse metyldopa është dhënë për trajtimin e preeklampsisë, ndërpriteni 2 ditë pas lindjes.

n Pyetni gruan për kokëdhimbjet e forta dhe dhimbjen epigastrike sa herë që i matni shtypjen e gjakut.

n Matni numrin e trombociteve, transaminazat dhe kreatininën në serum 48−72 orë pas lindjes tek gratë me preeklampsi të lehtë ose të moderuar si dhe te pacientet të cilat kanë kaluar nga kujdesi intenziv në kujdesin në repart. Përsëritni matjet sipas indikacioneve klinike. Mos i përsëritni, nëse rezultatet janë normale.

n Mos e matni ekuilibrin e lëngjeve në qoftë se vlera e kreatininës është brenda kufinjëve normal tek pacientet të cilat kanë kaluar nga kujdesi intenziv në kujdesin në repart.

n Nëse TA <150/100 mmHg, rezultatet e testeve laboratorike janë stabile ose të përmirësuara si dhe pa simptome të preeklampsisë, gruaja e vazhdon trajtimin ambulantor.

Nëse gruaja ushqen në gji

n Shmangni diuretikët për ta trajtuar hipertensionin.

n Vlerësoni mirëqenien klinike të foshnjes, veçanërisht të ushqyerit adekuat, së paku një herë në ditë në 2 ditët e para pas lindjes.

n Ofroni gruas informacion në lidhje me sigurinë e barnave për foshnjen e cila ushqehet me qumësht gjiri (shih Kutia_1, faqe 38).

Nëse nuk ka pasur trajtim antenatal me antihipertenziv

n Matni shtypjen e gjakut:− së paku 4 herë për pacientet

spitalore− së paku një herë në 3−5 ditë pas

lindjes− çdo të dytën ditë nëse TA është

abnormal 3−5 ditë pas lindjes.

n Nëse TA ≥150/100 mmHg. filloni trajtimin antihipertenziv.

Nëse ka pasur trajtim me antihipertenziv antenatal

n Vazhdoni me trajtimin antenatal me antihipertenziv.

n Reduktoni trajtimin antihipertenziv nëse TA bie në <130/80 mmHg; merrni parasysh nëse TA bie <140/90 mmHg.

n Matni TA së paku 4 herë në ditë për pacientet e shtruara në spital.

38 | 44


Algoritmi nr.10 − Kujdesi përcjellës dhe vizita rivlerësuese7


Kujdesi përcjellës (follow−up) dhe vizita rivlerësuese7

Në transferimin në kujdesin ambulantor

n Hartoni planin e kujdesit i cili përfshin:− Kush do ta ofrojë kujdesin e mëtejmë,

përfshirë edhe rivlerësimin mjekësor nëse është e nevojshme

− Frekuencën e monitorimit të shtypjes së gjakut

− Pragun për reduktimin apo ndaljen e trajtimit− Indikacionet për referim në kujdes parësor për

rishqyrtim të shtypjes së gjakut. − Vetë−monitorimi për simptomat.

n Matni shtypjen e gjakut çdo 1−2 ditë deri në 2 javë pas transferimit në kujdesin ambulantor, derisa trajtimi antihipertenziv ndërpritet dhe nuk ka më hipertension.

n Ofroni rivlerësim mjekësor nëse akoma merr trajtim antihipertenziv 2 javë pas transferimit në kujdesin ambulantor.

n Nëse treguesit hematologjik dhe biokimik përmirësohen, mirëpo ende janë jashtë kufijve normal, përsëritni matjen e numrit të trombociteve, traansaminazave dhe kreatininën e serumit sipas indikacioneve klinike.

Në vizitën pas lindjes (6−8 javë pas lindjes)

n Ofroni vizitë mjekësore.

n Referoni për vlerësim specialistik nëse akoma nevojitet trajtim me antihipertenziv.

n Nëse nevojitet, përsëritni matjet e numrit të trombociteve, transaminazave dhe kreatininës së serumit.

n Bëni testin e urinës me shirit.

n Nëse proteinuria akoma është ≥1 +

− Ofroni shqyrtim të mëtejmë në muajin e 3 për ta vlerësuar funksionin e veshkave

− Merrni parasysh referimin për vlerësim specialistik të veshkëve.

39 | 44


Kutia nr.1 − Këshilla për gjidhënie dhe menaxhim të peshës7


Gjidhënia7

n Tregoni grave se barnat e mëposhtme nuk kanë efekte negative të njohura për foshnjat që ushqehen me qumësht gjiri:

− Labetol

− Nifedipin

− Enalapril

− Captopril

− Atenolol

− Metoprolol.

n Tregoni grave se për foshnjat që ushqehen me qumësht gjiri, nuk ka prova të mjaftueshme për sigurinë e barnave të mëposhtme:

− ARBs (Angiotensin receptor blockers)

− Amlodipin

− ACE Inhibitorët përveç enalapril dhe captopril.

Menaxhimi i peshës7

n Këshilloni gratë që kanë pasur preeklampsi për ta arritur dhe për ta mbajtur IMT 18,5 − 24,9 kg/m2 para shtatzënisë së ardhshme (në përputhje me “Obeziteti: parandalimi, identifikimi, vlerësimi dhe menaxhimi i mbipeshës dhe obezitetit tek të rriturit dhe fëmijët“ (NICE clinical guideline 43).

40 | 44


8.3 Fjalori

Abrupcioni i placentës Abrupcioniiplacentëspërkufizohetsindarjeeparakohshme e placentës nga mitra para fazës së 3 të lindjes.

ACEinkibitor Inkibitorienzimëssëkonvertimittë angiotenzinës−antihipertenziv.

Agonist alpha 2 adrenergjik

Janëagjentësimpatomimetikqënëmënyrëselektivestimulojnëreceptorëtalfaadrenergjik−antihipertenziv.

Antifosfolipid sindromi

Gjendjeqëshoqërohetmepranitëantitrupavekardiolipindhe histori të koagulimit të gjakut, tek abortet dhe përfundimeteshtatzënisëmevdekjefetale.

Antitrombocitar Agjentët antitrombocitar janë barna që reduktojnë formimin ekoagulumevetëgjakut.

Aspirina Acetylsalicylic acid.

Decelerim Ngadalësimifrekuencëssërrahjevetëzemrëssëfetusit.

Diabeti melit Sëmundjakronikemerritjetënivelittësheqeritnëgjak.

Distresi respirator Gjendje ku te i posalinduri mushkëritë janë të papjekura për shkak se ato nuk prodhojnë sasi të mjaftueshme të substancës që quhet surfaktant.

Diureza Eliminimilëngjevengaorganizminëpërmjeturinës.

Edemapulmonare Gjendjeegrumbullimittëlëngjevenëintersticiumdhehapësiratalveolaretëmushkërive.

GRADE GradimiiZhvillimitdheEvaluimittëVlerësimittëRekomandimeve GradingofRecommendationAssessmentDevelopmentandEvaluation

Grand mal Sulmetëgjeneralizuaratoniko−klonikemehumbjetëvetëdijesdhekontrakcionetëmuskujve.

Gestacional I/e shtatzënisë.

HELLPsindroma Sindrom që karakterizohet me H–Hemolysis(hemoliza),EL–Elevatedliverenzime(ngritjeeenzimevetëmëlqisë)dhe LP–Lowplatelets(rënieenumrittëtrombociteve).

Hemogrami Pasqyra e gjakut.

Hydralazine Vazodilatatorqëveprondukezgjeruarenëtegjakut−antihipertenziv

41 | 44


Hidropsi fetal Hidropsifetal(hydropsfetale)ështënjëgjendjeerëndëefetusitqëdefinohetsiakumulimabormalilëngjevenë2ose më shumë hapësira, duke përfshirë ascitin, efuzionin pleural, efuzionin perikardial dhe edemën e lëkurës.

Hiperkaliemia Gjendjeqëkarakterizohetngavleratëkaliumitnëorganizëm më të larta se normalja.

Hipertensioni gestacional

Hipertensioniiinduktuarngashtatzënia−hipertensionishfaqurpasjavëssë20tështatzënisë.

Hipertensioni kronik Është hipertension prekoncepcional ose i diagnostikuar nëgjysmëneparëtështatzënisë(parajavëssë20tëgestacionit).

IUGR IntraUterineGrowthRestriction−gjendjeengecjesnërritje e fetusit brenda në mitër.

Kreatinina Produktiekskretimittëveshkëve,parametërpërvlerësiminefunksionittëveshkëve.

Labetalol Antihipertenzivmeveprimmiksalfadhebetabllokues.

Magnezium sulfati Antikonvulzanticilishërbenpërtëparandaluarsulmete ndërlidhura me preeklampsinë dhe për të kontrolluar sulmet eklamptike.

Menaxhimiekspektativ Menaxhimi pritës.

Methyldopa Antihipertenzivmeveprimqendrorantiadrenergjik.

Nifedipine Antihipertenzivqëbënpjesënëgrupinebllokatorëvetëkanalevetëkalciumit.

NonStressTesti(NST) Testimonitorimittëfrekuencëssërrahjevetëzemrësfetale.

Nullipara Grua e cila nuk ka lindur.

Oligoamnioni Zvogëlimiisasisësëlëngutamnial.

PIGF PlacentalGrowthFactor(FaktoriiRritjesPlacentale)

Preeklampsi e superponuar

Preeklampsiembivendosurnëhipertensionekzistues.

Prematur Fetusilindurparajavëssë37−tështatzënisë.

Profilibiofizik Test i cili e matë mirëqenien fetale gjatë shtatzënisë dhe përfshinë NST me monitorim elektronik të zemrës së fetusit dhe ultratingullin fetal. Me këtë test maten rrahjet e zemrës sëfetusit,lëvizshmëriaekafazittëkrahërorit,tonicitetimuskular,lëvizjetfetaledhesasiaelëngutamniotik.

42 | 44


Proteinuri Proteinat në urinë.

Ruptura e membranaveamniale

Pëlcitje dhe rrjedhje e lëngut amnial.

Vdekje perinatale Numriivdekjeveintrauterinedhevdekjevenëjavëneparëtëjetëspër1000lindje(WHO).

Velocimetria e arteries umbilikale

Përcaktimi i indeksit të pulsacionit dhe të indeksit të rezistencës të rrjedhjes së gjakut në arterien umbilikale.

43 | 44


8.4 Shkurtesat

ACOG AmericanCollegeofObstetricianangGynaecologists(KolegjiAmerikaniObstetërvedheGjinekologëve)

DGGG DeutscheGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe(ShoqataGjermaneeGjinekologjisëdheObstetrikës)

GAU GrupipërAdaptimin(përshtatjen)eUdhërrëfyesit

GRADE GradingofRecommendationAssessmentDevelopmentandEvaluation(GradimiiZhvillimitdheEvaluimittëVlerësimittëRekomandimeve)

HELLP Haemolysis,ElevatedLiverenzymes,LowPlateletcounts(ngaanglishtja),Hemolizë,ngritjeevleravetëenzimevetëmëlqisë,rënieenumrittëtrombociteve

IUGR IntraUterineGrowthRestriction(Ngecjeintrauterine)

KOGJ Klinika Obstetrike Gjinekologjike

MeSH Ministria e Shëndetësisë

NICE NationalInstituteforHealthandCareExcellence(InstitutiKombëtarpërEkselencëtëShëndetitdhePërkujdesjesShëndetësore)

NST Non Stress Testi

OBSH Organizata Botërore e Shëndetësisë

PICO Patients,Interventions,Comparisons,Outcomes(Pacientët,Intervenimet,Krahasimet,Rezultatet)

PIGF PlacentalGrowthFactor(Faktoriirritjesplacentale)

RCOG RoyalCollegeofObsteriticiansandGynaecologists(KolegjiMbretëroriObstetërvedheGjinekologëve)

SOGC ScietyofObstetritianandGynaecologistsofCanada(ShoqataeObstetërvedheGjinekologëvetëKanadasë)

SOMANZ SocietyofObstetricMedicineofAustraliaandNewZealand(ShoqataeMjekësisëObstetriketëAustralisëdheZelandëssëRe)

SHOGJK ShoqataeObstetërvedheGjinekologëvetëKosovës

TA Tensioni Arterial

UKP Udhërrëfyes Klinik Praktik

WHO WorldHealthOrganisation(OrganizaraBotëroreeShëndetësisë)

44 | 44


45 | 44


Ministria e Shëndetësisëhttps://msh.rks-gov.net/

Documents

MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË · MENAXHIMI I PREEKLAMPSISË SË RËNDË DHE EKLAMPSISË Udhërrëfyesi Nr. 2 PRISHTINË 2018 Verzioni 1.0 UDHËRRËFYES KLINIK