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ACADEMIE DE PARIS Année 2013

MEMOIRE Pour l'obtention du DES d'anesthésie-‐réanimation

Coordonnateur : M. le Professeur D. JOURNOIS

Par

Elise GUIVARCH

Présenté et soutenu le 4 septembre 2013

Stratégie de prise en charge des plaies

thoraciques par arme blanche dans un

déchocage. Une série consécutive de 153 patients

Travail effectué sous la direction du Dr P. AUGUSTIN et validé par le Pr

P. MONTRAVERS


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YOUTH, Ron Mueck 2009-‐2010 (sculpture)

Exposition à la fondation Cartier du 16/04 au 29/09/2013


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TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ......................................................................................................... 5

INTRODUCTION ........................................................................................................ 6 I. Les traumatismes pénétrants : généralités ............................................................................... 6 1. Rappels anatomiques ..................................................................................................................................... 6 2. Epidémiologie ................................................................................................................................................... 7 3. Pouvoir lésionnel ............................................................................................................................................. 8

II. Lésions induites par les plaies thoraciques par arme blanche ......................................... 8 1. Atteinte cardiaque ........................................................................................................................................... 8 2. Atteinte des gros vaisseaux ......................................................................................................................... 9 3. Atteinte du parenchyme pulmonaire ...................................................................................................... 9 4. Lésions trachéo-‐bronchiques .................................................................................................................. 10 5. Atteinte œsophagienne .............................................................................................................................. 10 6. Atteinte diaphragmatique et abdominale .......................................................................................... 10

III. Prise en charge des plaies par arme blanche thoraciques en France ......................... 11 1. Orientation pré-‐hospitalière .................................................................................................................... 11 2. Quels examens d'imagerie ? ..................................................................................................................... 13 a) Echographie ................................................................................................................................................................. 13 b) Radiographie de thorax .......................................................................................................................................... 14 c) Tomodensitométrie (TDM) ................................................................................................................................... 14

OBJECTIFS DE L'ETUDE ........................................................................................ 16

PATIENTS ET METHODES .................................................................................... 17 I. Plan de l’étude .................................................................................................................................. 17 II. Recueil des données ...................................................................................................................... 17 III. Analyse statistique ....................................................................................................................... 19

RESULTATS .............................................................................................................. 20 I. Caractéristiques des patients ...................................................................................................... 20 II. Descriptif des plaies ...................................................................................................................... 21 III. Examens d'imagerie .................................................................................................................... 23 IV. Orientation des patients ............................................................................................................. 26 V. Devenir des patients ..................................................................................................................... 28


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DISCUSSION .............................................................................................................. 29

CONCLUSION ............................................................................................................ 37

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 38

ANNEXE ..................................................................................................................... 44


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ABREVIATIONS

AIS Abreviated Injury Scale

ET Ecart type

ETT Echocardiographie transthoracique

FC Fréquence cardiaque

FiO2 Fraction inspirée en oxygène

IC95% Intervalle de confiance à 95 %

IGS II Indice de Gravité Simplifié II

ISS Injury Severity Score

OR Odds ratio

PAS Pression artérielle systolique

RT Radiographie de thorax

SAMU Service d'aide médicale urgente

SAU Service d’accueil des urgences

SMUR Service mobile d'urgence et de réanimation

SSPI Salle de surveillance post-‐interventionnelle

TDM Tomodensitométrie


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6

INTRODUCTION

I. Les traumatismes pénétrants : généralités Bien que moins fréquents qu'aux Etats-‐Unis, les traumatismes pénétrants

constituent une part non négligeable de la traumatologie en France, et, lorsqu’ils

intéressent la région du thorax, présentent certaines spécificités de prise en charge. Ces

traumatismes représentent un panel de lésions très variées qui dépendent des

circonstances du traumatisme, du type d'agent pénétrant et surtout des structures

anatomiques lésées. Souvent superficielles, ces plaies peuvent également mettre

rapidement en jeu le pronostic vital en cas d'atteinte cardiaque, des gros vaisseaux, de

pneumothorax compressif ou d'hémothorax massif1, mais l’atteinte de ces organes

vitaux peut être initialement pauci-‐symptomatique, d'où un triage difficile de ces

patients2. Les interventions nécessaires sont donc très variées : suture simple, drainage

thoracique ou thoracotomie d’hémostase3.

1. Rappels anatomiques Le thorax est la région anatomique du tronc qui s'étend de la base du coup au

diaphragme. Sa projection externe est représentée par le gril costal, qui déborde

largement sur l'abdomen.

Tous les éléments constitutifs du thorax peuvent être blessés dans une pénétration

thoracique mais la localisation de la porte d'entrée cutanée de l'arme, souvent seul

élément disponible lors de la prise en charge médicale, permet une orientation

diagnostique précieuse, principalement dans deux cas (figure 1) :

• L'aire cardiaque, qui fait suspecter une lésion cardiaque sous-‐jacente, est définie

par les clavicules en haut, les lignes verticales médio-‐claviculaires en latéral et les

rebords costaux inférieurs, aussi bien sur la face antérieure que postérieure du thorax4,

• Compte tenu des mouvements diaphragmatiques, toute pénétration située sous

le 5e espace intercostal en avant et le 7e espace intercostal en arrière (pointe de

l'omoplate), est susceptible d'entrainer simultanément des lésions des structures

thoraciques et abdominales (aire abdominothoracique)5.


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Aire cardiaque

Aire abdominothoracique

Figure 1 : Zones anatomiques identifiables en cas de traumatisme pénétrant.

2. Epidémiologie En France, l'absence de registre national des traumatisés ne permet pas de

connaître avec précision le nombre des victimes de plaies pénétrantes. La plupart des

publications sont d'origine nord-‐américaine, dont les statistiques épidémiologiques sont

très différentes. En France, la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris (BSPP), dont le

secteur d'activité concerne Paris et la petite couronne, a comptabilisé, sur l'année 2012,

117 plaies par armes à feu et 694 plaies par armes blanches, soit une incidence de

12/100000 habitants (série personnelle issue du bureau planification opérationnelle de

la BSPP, non publiée). Une autre série plus ancienne de la BSPP6 retrouvait que la

topographie lésionnelle était différente pour les plaies par armes à feu et celles par

armes blanches. Les premières touchent préférentiellement l’extrémité céphalique (50

% des cas), les secondes le tronc (thorax dans 40 % des cas et abdomen dans 30 %).

Les plaies par armes sont relativement peu fréquentes en France, elle représentent

5 à 13 % des traumatismes et 1 % de la totalité des victimes prises en charge par les

SMUR7, 8. Ce taux est le même au Royaume-‐Uni, où les plaies par arme blanche

représentent 4,1 % des patients traumatisés hospitalisés9. Cette incidence est de plus

très variable selon la localisation sur le territoire : aux Etats-‐Unis, les traumatismes

abdominaux pénétrants représentent 35 % des patients admis dans les "trauma center"

urbains, tandis qu’ils sont 12 % dans les centres de banlieue et ruraux10. En Ile de

France, le phénomène est le même, avec une incidence des plaies par armes de


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14,8/100000 habitants dans Paris, 13,3/100000 dans le département de Seine Saint

Denis et 7,0/100000 dans le département des Hauts de Seine.

Le ratio arme blanche/arme à feu est variable en fonction des pays. En France, ce

rapport varie selon les auteurs de 3/2 à 6/16, 8, 11. La BSPP observait en 2012 un ratio de

6/1. Aux États-‐Unis, il est inversé, allant de 2 plaies par arme à feu pour une plaie par

arme blanche en Caroline du Nord à 9 pour 112-‐14. Les patients, essentiellement des

hommes, sont jeunes : 34 ans pour les plaies par arme blanche et 40 ans pour les plaies

par arme à feu. Ces traumatismes surviennent dans la moitié des cas à la suite d’une

agression, dans un tiers des cas par autolyse6.

La mortalité globale des traumatismes pénétrants en préhospitalier est de 15 % (6

% par arme blanche et 32 % par arme à feu)7, 8. À l’hôpital, elle est évaluée entre 2,8 et

10 %, respectivement 1,6 à 6 % et 3,8 à 28 %1, 9, 15 pour arme blanche et arme à feu.

3. Pouvoir lésionnel Contrairement aux plaies par arme à feu, les coups portés par une arme dont la

propulsion est la main de l'homme ont une énergie limitée. Les armes blanches sont

donc qualifiées d'armes à basse vélocité (<600 m/s). Les lésions observées sont liées aux

capacités de pénétration (piquant, tranchant), à la taille de l'agent pénétrant et aux

éléments anatomiques intéressés par le trajet de celui-‐ci.

II. Lésions induites par les plaies thoraciques par arme blanche Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’un

traumatisme pénétrant, de manière isolée ou associée, entre elles ou à des lésions

extrathoraciques, principalement abdominales.

1. Atteinte cardiaque Sept à 10 % des patients qui présentent une plaie thoracique pénétrante ont une

lésion cardiaque1, 13. Il s'agit de l'atteinte la plus redoutée, puisque la mortalité est de 60

à 90 % sur les lieux de l'agression16, 17. Les patients qui arrivent vivants à l’hôpital ont,

eux, une mortalité de 14% à 50 %1, 3, 18, 19. Les plaies concernent en premier lieu le

ventricule droit (45 % des lésions), puis le ventricule gauche (32 %), les oreillettes (15

%) et enfin le péricarde de façon isolée (9 %)18, 20, 21. Il n’y a pas de symptomatologie


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univoque de ces plaies cardiaques par arme blanche, mais la particularité de celles-‐ci est

qu'elles induisent une tamponnade dans 80 à 90 % des cas, contre 20 % pour les plaies

par arme à feu22. Ceci est du à la présence de lésions moins délabrantes, qui respectent

le caractère inextensible du péricarde. Les patients peuvent aussi présenter un tableau

de grand choc hémorragique, un état de mort apparente19, mais, dans les études

américaines, on observe que jusqu'à 50 % d'entre eux présentent une hémodynamique

conservée23, 24. Actuellement, la pratique de l'exploration chirurgicale sous-‐

xyphoïdienne à la recherche d'un épanchement péricardique a laissé la place à

l'échographie transthoracique, examen non invasif qui présente une sensibilité et une

spécificité équivalentes23.

2. Atteinte des gros vaisseaux L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivant

vivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 %13, 25. Par fréquence décroissante, les vaisseaux lésés

sont l’artère sous-‐clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veine cave, les

veines pulmonaires26. Les vaisseaux mammaires internes et intercostaux peuvent aussi

être lésés et peuvent causer d'importants hémothorax ou hémopéricardes qui

nécessitent souvent une thoracotomie d'hémostase27. La symptomatologie à la prise en

charge initiale de ces plaies vasculaires est là aussi très variable, allant du patient

asymptomatique au choc hémorragique.

3. Atteinte du parenchyme pulmonaire Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas3, 15,

entraînent une fuite de sang et/ou d'air dans l’espace pleural avec constitution d’un

pneumothorax, hémothorax ou hémopneumothorax. Si, dans les lésions

parenchymateuses limitées, les hémorragies sont rarement massives, elles peuvent

toutefois être importantes dans les lacérations profondes avec atteinte des vaisseaux

pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à 40 % du volume sanguin total28. Par

ailleurs, un pneumothorax peut devenir suffocant et être à lui seul responsable d’une

détresse respiratoire et circulatoire en cas de fuite aérique importante ou de

séquestration dans la cavité pleurale. Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont

rencontrés dans 2 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax13 et seraient

responsables de 4 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre29.


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4. Lésions trachéo-‐bronchiques Ces lésions sont rares car les blessés ayant des lésions trachéobronchiques

pénétrantes décèdent souvent précocement sur le terrain de lésions cardiovasculaires

associées. Elles intéressent plus fréquemment les patients qui présentent des plaies au

niveau du cou30. Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des lésions des gros

vaisseaux sont retrouvées dans 55 % des cas. L’insuffisance respiratoire aiguë est au

premier plan (60-‐75 % des cas). Un emphysème sous-‐cutané (15-‐40 %), un

pneumothorax (16-‐60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement31. Le

diagnostic d'une lésion trachéobronchique est fait par bronchoscopie32, 33.

5. Atteinte œsophagienne Comme les lésions trachéobronchiques, les traumatismes pénétrants de

l’œsophage sont rares34, 35 et s'évaluent par endoscopie. À la phase initiale de la prise en

charge, les signes spécifiques sont souvent masqués par les signes cliniques des autres

lésions. Une atteinte œsophagienne doit être suspectée devant toute plaie médiastinale,

en présence d’un emphysème sous-‐cutané cervical, d’un pneumomédiastin ou de sang

dans la sonde nasogastrique36. La complication la plus sérieuse d'une perforation de

l'œsophage est la médiastinite.

6. Atteinte diaphragmatique et abdominale Environ 30 % des patients qui présentent une plaie au niveau de la cage thoracique

présentent une lésion d'un organe abdominal1. Lorsque celle-‐ci est associée à une lésion

intrathoracique, il existe en général une plaie diaphragmatique. Mais l'atteinte du

diaphragme peut également être présente en l'absence de lésion intrapéritonéale : on la

retrouve dans 1 à 3 % de l'ensemble des traumatismes pénétrants du thorax et sa

fréquence s'élève à 11-‐19 % dans les plaies de l'aire thoraco-‐abdominale et 26 à 35 %

dans les plaies thoraco-‐abdominales gauches2, 37-‐41. Celle-‐ci est souvent asymptomatique

en elle-‐même et pose donc des problèmes diagnostiques importants. En effet, 7% des

plaies diaphragmatiques (17 % en cas de plaie thoraco-‐abdominale gauche) sont

méconnues avec un examen clinique et une radiographie de thorax de face42. En

l’absence de l'ascension d’un organe abdominal dans le thorax, les examens d’imagerie

usuels ne sont pas contributifs. La radiographie pulmonaire est normale dans 12 à 66 %

des cas43, 44. Bien que plus informatif, la tomodensitométrie conventionnelle ne permet


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pas non plus de mettre en évidence toutes ces lésions, puisque sa sensibilité est de 73 à

100 % et sa spécificité de 50 à 96 % selon les études et les opérateurs45-‐48.

Les lésions du diaphragme présentent pourtant une morbi-‐mortalité non

négligeable, principalement du fait de la hernie d'un organe intra-‐abdominal à travers la

plaie, plusieurs mois voire années après l'agression. Une étude rétrospective sud-‐

africaine entre 1987 et 1994 a observé un taux de mortalité de 3 % chez les patients

dont la plaie diaphragmatique a été diagnostiquée lors de la prise en charge initiale (par

l'examen clinique et la radiographie de thorax), contre 25 % lorsque celle-‐ci était mise

en évidence secondairement à l'occasion d'une hernie49.

Les plaies thoraciques par arme blanche sont donc susceptibles de causer de

nombreuses lésions, dont la plupart concernent des organes vitaux, avec mise en jeu du

pronostic vital à court terme. Malgré la gravité de ces lésions, un nombre non

négligeable de patients ne présentent pas de défaillance initiale à la prise en charge.

Tout l'enjeu consiste donc à les orienter rapidement vers une structure adéquate et de

réaliser un diagnostic rapide et le plus fiable possible.

III. Prise en charge des plaies par arme blanche thoraciques en France

1. Orientation pré-‐hospitalière Contrairement aux pays anglo-‐saxons, dont est originaire la quasi-‐totalité des

publications qui concernent la prise en charge des traumatismes pénétrants, la France

présente la spécificité de médicaliser ces patients sur les lieux du traumatisme. A

l'opposé du "scoop and run", pratiqué dans la plupart des pays, et qui consiste à amener

le blessé le plus rapidement possible à l'hôpital le plus proche avec une prise en charge

minimale pré-‐hospitalière réalisée par des "paramedics", la France a développé une

pratique de type "field stabilization", par le biais des Services mobiles d'urgence et de

réanimation (SMUR). Ces ambulances contiennent un médecin qui peut réaliser des

gestes de réanimation afin de stabiliser le patient avant son transfert vers un centre

hospitalier adapté. Cette pratique est concevable par le fait que la majorité des décès de

traumatismes pénétrants surviennent sur les lieux de la blessure50. La problématique de

la prise en charge de ces patients par les médecins du SAMU est alors double :


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• "Réaliser un compromis stratégique dont l'objectif est de permettre au blessé

d'arriver à l'hôpital dans les meilleures conditions. Cela impose la réanimation des

détresses vitales, mais, simultanément, d'éviter toute perte de temps qui pourrait

retarder l'hémostase chirurgicale d'une lésion qui saigne ;

• Pratiquer une régulation efficace qui oriente le blessé vers un service spécialisé

où sa prise en charge est immédiate et préparée par une information précise transmise

depuis le terrain.51"

Le médecin urgentiste présent en préhospitalier doit donc juger de la gravité de la

blessure afin de proposer au médecin régulateur un lieu de prise en charge adapté en

première intention. Mais l'évaluation du caractère pénétrant de la plaie chez les patients

asymptomatiques est difficile et ne doit pas être sous-‐estimée, en raison des lésions

sous-‐jacentes majeures qui peuvent être présentes. Pour cela, afin d'évaluer la

profondeur de pénétration de l’arme, le clinicien peut mesurer la longueur de la lame

qui est recouverte de sang, mais il s'agit d'un critère peu fiable et l'agent vulnérant est

rarement disponible lors de la prise en charge des blessures par agression. D'autre part,

malgré l'absence d'étude sur le sujet, la pratique clinique habituelle consiste à étudier

l'aspect de la plaie : une plaie soufflante signe un pneumothorax ouvert et une plaie

hémorragique peut marquer l'atteinte d'un vaisseau artériel ou de gros calibre. La

profondeur de la plaie peut aussi être évaluée : L'exploration de la lésion se fait en

général visuellement, avec le doigt ou un cathéter veineux périphérique de gros calibre,

mais ces techniques, en dehors d'une exploration chirurgicale exhaustive, semblent peu

fiables.

En conséquence, l'orientation des patients vers un centre hospitalier adapté étant

un objectif affiché de la médicalisation pré-‐hospitalière et du fait du caractère

potentiellement grave des lésions, parfois sans point d'appel clinique, les experts

recommandent "d'adopter une définition très large du caractère grave d'un traumatisme

pénétrant et de déclencher volontiers par excès des procédures réservées aux cas les

plus graves.52".

Ainsi, en pratique, du fait de la difficulté de préjuger du caractère pénétrant d'une

plaie et du principe de précaution, en Ile de France, où il existe de nombreux centres

hospitaliers et où les délais de transfert vers la majorité de ces centres restent courts, les

patients, même avec une plaie supposée non pénétrante, sont orientés quasi-‐

systématiquement :


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1. Vers un centre hospitalier susceptible de réaliser une intervention de chirurgie

thoracique en urgence ;

2. Dans ce centre hospitalier, le patient est directement adressé au déchocage de la

réanimation.

Ces pratiques permettent de garantir la meilleure sécurité du patient en cas de

dégradation secondaire, mais cette situation serait possiblement peu fréquente, d’où

une saturation des services de réanimation spécialisés avec des patients qui présentent

souvent des plaies non pénétrantes, et qui auraient pu être pris en charge de façon

optimale dans un service d'urgence de secteur. Cela permettrait d'éviter, d'une part, une

surcharge de travail pour les équipes du déchocage et, d'autre part, de diminuer le coût

de prise en charge de ces patients.

Malgré tout, du fait de la spécificité française de médicalisation préhospitalière et

de régulation médicale, aucune étude n'existe sur la nécessité d'orienter les patients qui

ne présentent pas de critères de gravité cliniques vers un déchocage en première

intention ou vers un service d'accueil des urgences (SAU), qui réalisera les premiers

examens puis transférera le patient au bloc opératoire ou en réanimation si besoin.

2. Quels examens d'imagerie ? a) Echographie

La réalisation d'une échographie cardiaque transthoracique (ETT) ne fait pas

débat en cas de plaie de l'aire cardiaque : en effet, environ 7 % des patients qui

présentent une plaie cardiaque sont stables sur le plan hémodynamique et peuvent

même être asymptomatiques19. L'ETT présente l'avantage d'être un examen simple,

rapide, non invasif, avec une sensibilité et une spécificité de 99 à 100 %39, 41 dans la

détection d'un épanchement péricardique et est donc devenue un examen de référence.

Plus récemment, l'utilisation de l'échographie dans la détection des épanchements

pleuraux gazeux ou liquidiens a été évaluée, avec de bons résultats. Ses sensibilité et

spécificité sont respectivement de 96 à 98 % et de 99 à 100 % pour la détection des

hémothorax39, 53 et de 59 à 98% et de 99% pour la détection des pneumothorax54, 55. En

pratique clinique, bien que souvent utilisée, l'échographie pleurale n'a cependant pas

encore supplanté les deux examens de référence, que sont la radiographie et le scanner

thoraciques.


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b) Radiographie de thorax

La réalisation d'une radiographie de thorax (RT) de face est devenue pratique

courante dans la prise en charge des patients victimes de plaie thoracique par arme

blanche. En effet, 76 % des plaies pénétrantes sont responsables de pneumothorax

et/ou d'hémothorax, dont la prise en charge nécessite un simple drainage thoracique3 et

sont mis en évidence par la RT avec une meilleure sensibilité que l'examen clinique

seul56, 57. Cependant, une radiographie normale ne permet pas d'affirmer l'absence de

lésion car 7 à 12 % des patients asymptomatiques avec une RT normale vont présenter

un pneumothorax ou un hémothorax retardé2, 58, 59.

La pratique la plus répandue dans les centres (nord américains) qui gèrent un

grand volume de ces patients consiste à surveiller ceux-‐ci et à effectuer un examen

radiologique de contrôle à distance. La durée de surveillance et le délai de contrôle de la

RT restent controversés. Dans les années 80, les auteurs recommandaient un nouvel

examen 48 heures après le premier60 mais les études les plus récentes ont montré qu'un

contrôle 6 heures61 voire 3 heures62, 63 après la première radiographie était suffisant

pour mettre en évidence l'apparition d'un épanchement pleural gazeux ou liquidien

significatif. Cette prise en charge présente l'avantage de réaliser des examens simples,

peu onéreux, sans nécessité de déplacer le patient, mais cependant nécessite de le

garder en surveillance avant l'examen de contrôle. Par ailleurs, certaines lésions

peuvent ne pas être mises en évidence par la RT64.

c) Tomodensitométrie (TDM)

Certains auteurs préconisent en revanche la réalisation d’une TDM thoracique sans

et avec injection de produit de contraste iodé dans le bilan lésionnel des plaies

thoraciques par arme blanche. Cet examen est devenu indispensable dans la prise en

charge des traumatismes fermés65 mais est encore controversé dans celle des

traumatismes pénétrants.

De plus en plus utilisé pour l’évaluation des lésions thoraciques, le scanner

thoracique avec injection présente de bien meilleures sensibilité et spécificité que la RT,

notamment dans la détection des pneumothorax antérieurs ou infra-‐radiologiques et

des hémothorax de faible abondance. Ainsi, dans une étude rétrospective sur 7 ans de

patients ayant subi un traumatisme ouvert ou fermé, Plurad et al.66 ont mis en évidence

5,4 % de pneumothorax ou d'hémothorax méconnus à la RT, dont 6,9 % d'entre eux ont


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nécessité un drainage. Magnotti et al.67 ont présenté des résultats équivalents, avec 5,9

% de lésions occultes observées à la TDM, sans nécessité d'intervention chez ces

patients qui sont restés en observation 24 à 36 heures avec une RT de contrôle toujours

décrite comme normale. Mollberg et al., en revanche, ont mis en évidence, sur 617

patients ayant bénéficié d'un scanner thoracique avec une RT normale, 51 (14 %)

lésions occultes, parmi lesquelles 43 pneumothorax ou hémothorax, dont 62 % été

drainés, 3 épanchements péricardiques, 2 hématomes médiastinaux, 2

pneumomédiastins et 1 pseudo-‐anévrysme de l'artère sous-‐clavière. Seuls les patients

avec un hémopéricarde (visible à l'échographie) ont bénéficié d'une intervention

chirurgicale, les autres ont été surveillés sans complication64. Il est cependant à noter

que, dans cette étude rétrospective, les auteurs n'ont pas retrouvé la justification du

drainage de 62% d'épanchements occultes, chiffre qui peut paraître excessif car

discordant avec les autres études.

L'avantage certain de la réalisation de cet examen est qu'il permet d’autoriser la

sortie des patients qui présentent une TDM normale et donc d’éviter la surcharge des

services d’urgences, mais la prise en charge de ceux qui présentent des lésions non

visibles sur la radiographie standard pose plusieurs problématiques :

• La détection d’un pneumo/hémothorax occulte incite parfois les praticiens à

drainer ces petits épanchements par excès, mais le plus souvent à surveiller les patients

en milieu hospitalier 24 à 48 heures alors que dans la grande majorité des cas ces petits

épanchements restent asymptomatiques et une hospitalisation prolongée pourrait être

excessive. Par ailleurs, les patients qui deviennent symptomatiques sur le plan

respiratoire auraient probablement été détectés avec une RT de contrôle précoce.

• En revanche, la TDM thoracique pourrait permettre de mettre en évidence des

lésions non visibles sur la RT et qui nécessiteraient une prise en charge spécifique, dont

les patients qui n’auront eu qu’un cliché standard ne bénéficieront pas. Il s’agit des

pneumomédiastins, qui nécessitent la réalisation d’une fibroscopie bronchique et/ou

digestive à la recherche d’une plaie trachéobronchique ou œsophagienne, ou bien d’une

fuite active de produit de contraste, faisant suspecter la nécessité d’une thoracotomie

d’hémostase à la place d’un drainage simple, avec en plus des informations qui

permettent au chirurgien d’orienter son geste chirurgical.

Au total, peu d'études existent sur l'apport diagnostique mais surtout

thérapeutique du scanner dans la prise en charge des plaies thoraciques par arme


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blanche. De plus, les publications existantes sont des études nord-‐américaines, qui

s'intéressent aux plaies par arme blanche et arme à feu confondues et sont donc peu

extrapolables à la pratique française. Enfin, aucune de ces études n'a évalué le

pourcentage de lésions occultes qui modifient réellement la prise en charge

thérapeutique de ces patients.

L’apport du scanner thoracique par rapport à des RT standards répétées est donc

controversé, d’autant qu’il peut induire un surcoût financier, une irradiation

supplémentaire pour le patient, une utilisation inappropriée du temps médical, un

drainage thoracique injustifié mais aussi, dans certains cas, un retard de prise en charge

chirurgicale68.

La problématique en cas de suspicion de lésion intra-‐abdominale à la suite d'une

plaie thoracique est différente. Le scanner est ici le seul examen d’imagerie disponible

permettant un bilan exhaustif des lésions, dans un contexte où, devant la morbidité non

négligeable des laparotomies exploratrices blanches, l’attitude attentiste est de plus en

plus pratiquée69, 70. Le scanner abdominal permet ainsi de mettre en évidence une

effraction péritonéale, par la présence de lésions d'organes, d'un épanchement

péritonéal ou d'un pneumopéritoine, et d’indiquer la nécessité d’une intervention

chirurgicale exploratrice71, 72. Dans ce cas, l’examen le plus souvent pratiqué est un

scanner abdominal dit "à triple contraste", soit avec une injection intraveineuse et

l’administration de produit de contraste au niveau des voies digestives supérieures et

inférieures. Mais, comme nous l'avons vu au chapitre II-‐6, le scanner peut être pris en

défaut pour la détection des plaies diaphragmatiques.

OBJECTIFS DE L'ETUDE Cette étude comportait deux objectifs principaux : le premier était d’évaluer si tous

les patients victimes d’une plaie thoracique par arme blanche devraient bénéficier d’un

scanner thoracique ou si l’indication de cet examen pourrait être orientée par la

présence de critères à définir. Le second objectif était dévaluer l’intérêt de la prise en

charge systématique de ces patients en salle de déchocage en recherchant des critères

prédictifs de plaie non pénétrante.


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PATIENTS ET METHODES

I. Plan de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique réalisée dans le service de

réanimation chirurgicale du CHU Bichat-‐Claude Bernard à Paris. Les patients ont été

inclus de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2011 et le recueil de données a

ensuite été établi en grande partie rétrospectivement.

Tous les patients majeurs admis en salle de déchocage de la réanimation pour

prise en charge d’une plaie thoracique supposée pénétrante ou non ont été inclus. Les

critères d’exclusion étaient les transferts secondaires d’un autre hôpital ou d’un autre

service où le bilan avait déjà été effectué et les patients qui présentaient une arme

toujours en place.

La prise en charge habituelle des patients victimes d’une plaie par arme blanche

thoracique au CHU Bichat consiste en un accueil du patient en salle de déchocage (Salle

de surveillance post-‐interventionnelle, SSPI), la réalisation d’un prélèvement sanguin

avec ionogramme, numération sanguine, hémostase, hémoglobine capillaire. Les gaz du

sang ne sont effectués qu’à la demande du médecin. En fonction de l’état clinique du

patient, les examens complémentaires suivants sont réalisés : radiographie de thorax

(RT) au lit, ETT, TDM thoracique avec injection. La prise en charge réanimatoire et

chirurgicale est ensuite guidée par l’examen clinique et les résultats des différents

examens. Cette étude étant observationnelle, la prise en charge du patient et la

réalisation d’examens complémentaires était laissée à l’appréciation du réanimateur en

charge.

Cette étude a obtenu l’accord du CPP Ile de France 1 (annexe) et a fait l’objet d’une

déclaration à la CNIL (numéro d’enregistrement 9UR0677716V).

II. Recueil des données De façon prospective et avant l’arrivée du patient, le réanimateur de garde, après

l’appel du médecin régulateur du SAMU, a consigné le motif principal de transfert au

déchocage tel qu'annoncé par le régulateur, ainsi que le bilan transmis par le médecin

transporteur. Les motifs de transfert étaient définis comme suit :

• De principe (suspicion de plaie non pénétrante),

• Suspicion de plaie pénétrante à l'examen clinique,


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• Défaillance circulatoire,

• Défaillance ventilatoire,

• Déglobulisation.

Ont ensuite été recueillies et analysées les données suivantes :

• Type de transporteur : SMUR, ambulance de réanimation de la BSPP ou service

d'accueil des urgences (SAU),

• Les données cliniques et biologiques disponibles à la prise en charge en

préhospitalier et à l’arrivée en SSPI, ainsi que les valeurs extrêmes de ces données lors

de l’hospitalisation. La fraction inspirée en oxygène (FiO2) des patients non intubés a été

estimée en ajoutant 4 % par litre d'oxygène par minute administré à la fraction

d'oxygène contenue dans l'air,

• Les valeurs de l’Indice de Gravité Simplifié II (IGS II), Injury Severity Score (ISS)

et Abreviated Injury Scale maximal (AIS max) ont été calculées.

Les caractéristiques cliniques des plaies étaient consignées :

• Le nombre de plaies thoraciques,

• Leur caractère pénétrant ou non : une plaie pénétrante était définie comme

ayant induit des lésions d’organes intra-‐thoraciques ou abdominaux ou une effraction

péritonéale,

• Leur taille,

• Leur localisation exacte,

• Leur caractère soufflant ou hémorragique,

• Le nombre de plaies de l’aire cardiaque et leur caractère pénétrant au niveau du

massif cardiaque (incluant le péricarde),

• Les plaies ont ensuite été classées selon leur localisation : zone sus-‐claviculaire,

aire cardiaque, aire axillaire, zone abdominothoracique (Figure 2).


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Aire cardiaque

Zone thoraco-abdominale

Aire axillaire

Zone sus-claviculaire

Figure 2 : Classification des plaies selon leur localisation. Chaque plaie peut se situer dans 2 zones qui se

chevauchent.

La réalisation d’une radiographie de thorax (RT) au lit du patient, d’une TDM

thoracique et d’une ETT au lit du patient était consignée, ainsi que les lésions visibles

par chaque examen. Pour chaque TDM réalisée, était recueillies : la présence de lésions

thoraciques non visibles à la RT, l’existence d’une modification de la prise en charge

thérapeutique du patient du fait de ces lésions, l’existence de lésions du diaphragme et

abdominales.

Nous avons ensuite consigné les gestes thérapeutiques réalisés, comme un

drainage thoracique, une intervention chirurgicale urgente, ainsi que son délai par

rapport aux examens complémentaires, et la nécessité d'une reprise secondaire. Enfin, le

devenir des patients a été analysé par la survie, la durée de séjour en réanimation et à

l'hôpital et la durée de ventilation mécanique.

III. Analyse statistique Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type (ET) et ont été

comparées avec un test t de Student. Les variables qualitatives sont exprimées en

nombre (pourcentage) et ont été comparées en utilisant un test du Chi2. Une analyse

univariée a été réalisée afin de définir les variables associées une modification de prise

en charge induite par la réalisation d'une TDM thoracique. Les variables avec un p

inférieur à 0,2 ont ensuite été inclues dans une analyse multivariée en transformant les


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variables quantitatives en variables nominales. Un p < 0,05 était considéré comme

statistiquement significatif.

RESULTATS

I. Caractéristiques des patients Cent soixante patients ont été inclus entre janvier 2009 et décembre 2011. 7

patients ont été exclus, 2 qui présentaient des couteaux encore en place à l'arrivée en

SSPI et 5 transferts secondaires. Les caractéristiques des 153 patients restants sont

résumées dans le tableau 1.

n=153

Homme (%) 139 (91)

Age (années) 31 ± 12

IGS II 20 ± 16

AIS max 2 ± 1

ISS 9 ± 7

Nombre de plaies thoraciques 1,7 ± 1,5

Plaie extrathoracique associée 64 (41,8)

Abdominale* 23 (35,9)

Cervico-‐faciale 24 (37,5)

Membres 45 (70,3)

Motif de transfert au déchocage

De principe 59 (38,6)

Suspicion de plaie pénétrante 60 (39,2)

Défaillance circulatoire 20 (13,1)

Défaillance ventilatoire 11 (7,2)

Déglobulisation 3 (2)

Tableau 1 : Caractéristiques des patients. Les valeurs qualitatives sont exprimées en n(%) et les variables

quantitatives en moyenne ± ET. * les plaies extra-‐thoraciques abdominales étaient situées sous l'aire

abdominothoracique.

Cent six (69,7 %) patients ont été adressés au déchocage par le biais d'un SMUR,

35 (23,0 %) par une ambulance de réanimation de la BSPP et 11 (7,2 %) par le SAU de

l'hôpital. Soixante et onze (46,4 %) patients ont été intubés au cours de leur prise en


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charge, dont 8 (5,2 %) en préhospitalier. La cause de l'intubation était une défaillance

d'organe dans 9 (12,7 %) cas, une agitation incontrôlable dans 1 (1,4 %) cas, la nécessité

d'une intervention chirurgicale sur la plaie thoracique dans 52 (73,2 %) cas et sur une

autre plaie dans 9 (12,7 %) cas.

Les données cliniques et biologiques pré-‐hospitalières et hospitalières sont

résumées dans le tableau 2.

n = 153

Arrivée du SMUR FC (/min) 98 ± 22

FR (/min) 22 ± 8

PAS (mmHg) 119 ± 26

FiO2 0,41 ± 0,25

Hémoglobine capillaire (g/dL) 14,1 ± 1,7

Arrivée en SSPI FC (/min) 89 ± 15

FR (/min) 20 ± 7

PAS (mmHg) 125 ± 30

FiO2 0,45 ± 0,24

Hémoglobine capillaire (g/dL) 13,1 ± 1,9

Hémoglobine sanguine (g/dL) 13,1 ± 1,8

HCO3-‐ (mmol/L) 23,1 ± 3,1

Valeurs extrêmes lors

de l’hospitalisation

FC maximale (/min) 101 ± 16

FR maximale (/min) 26 ± 7

PAS minimale (mmHg) 97 ± 24

FiO2 maximale 0,46 ± 0,22

Hémoglobine sanguine minimale (g/dL) 11,9 ± 2,4

HCO3-‐ minimal (mmol/L) 22,8 ± 3,1 Tableau 2 : Données cliniques et biologiques des patients en préhospitalier et lors de l'hospitalisation. Les

variables sont exprimées en moyenne ± ET. FC : fréquence cardiaque, FR : fréquence respiratoire, PAS :

pression artérielle systolique, FiO2 : fraction inspirée en oxygène.

II. Descriptif des plaies Au final, sur les 153 patients admis pour suspicion de plaie thoracique, 58 (37,9 %)

ne présentaient pas de plaie pénétrante, 76 (49,7 %) patients présentaient une plaie

pénétrante intra-‐thoracique et 32 (20,9 %) patients une plaie pénétrante intra-‐

abdominale (dont 15 (9,8 %) plaies diaphragmatiques). Parmi ceux-‐ci, 14 (9,2 %)

patients présentaient des lésions à la fois thoraciques et abdominales.


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Les 153 patients ont totalisé 255 plaies présumées thoraciques, dont le descriptif

est présenté dans le tableau 3.

n=255

Plaies pénétrantes (%) 112 (43,9)

Plaies de l’aire cardiaque (%) 153 (60,0)

Lésions du massif cardiaque (%) 15 (5,9)

Taille (cm) 2,7 ± 3,1

Plaies soufflantes (%) 17 (6,7)

Plaies hémorragiques (%) 23 (9,0)

Localisation axillaire (%) 91 (35,7)

Localisation sus-‐claviculaire (%) 6 (2,4)

Localisation thoracoabdominale (%) 121 (47,5)

Tableau 3 : Description de l’ensemble des plaies présentées par les 153 patients.

A l’admission, 101 patients totalisaient 153 plaies de l’aire cardiaque mais seuls 14

patients ont présenté des lésions du massif cardiaque (secondaires à 15 plaies). La

localisation de ces plaies est représentée sur la figure 3. Il est à noter que 3 de ces plaies

étaient situées en dehors de l'aire cardiaque initialement décrite par Nagy et al.4

D’autre part, 32 patients ont présenté des lésions intra-‐abdominales secondaires à

une plaie thoracique, dont 15 avec une lésion diaphragmatique. Toutes ces plaies étaient

situées dans l'aire abdomino-‐thoracique et leur localisation est représentée par la figure

4. Sur les 15 plaies diaphragmatiques, 12 (80 %) étaient situées au niveau de

l'hémithorax gauche.


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Figure 3 : Localisation des 15 plaies responsables de lésions du massif cardiaque. En grisé, l'aire cardiaque

classiquement admise.

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Plaie pénétrante intra-abdominale sans atteinte diaphragmatique Plaie pénétrante intra-abdominale avec atteinte diaphragmatique

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Figure 4 : Localisation des plaies au niveau du thorax ayant causé des lésions d'organes intra-‐abdominaux et

du diaphragme. Toutes sont situées dans l'aire abdomino-‐thoracique.

III. Examens d'imagerie La stratégie de prise en charge thérapeutique des patients en fonction des examens

d'imagerie est résumée sur la figure 5.


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Figure 5 : Examens d'imagerie réalisés et leur implication dans la prise en charge thérapeutique des patients.

* lésions occultes n'ayant pas nécessité de modification de la stratégie thérapeutique à la suite de la TDM.

Quatre-‐vingts douze patients présentaient une RT normale. Parmi les 67 qui ont

bénéficié d'une TDM, 19 (28,4%) ont présenté des lésions thoraciques occultes, dont 3

(4,5 %) ont nécessité une prise en charge spécifique. Chez les 31 patients qui

présentaient une RT anormale ou douteuse et qui ont bénéficié d'une TDM, des lésions

non vues à la RT étaient présentes dans 61,3 % des cas et nécessitaient une modification

de la prise en charge chez plus de la moitié des patients, principalement un drainage ou


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une intervention chirurgicale d'hémostase. Les 3 patients qui présentaient un

pneumomédiastin significatif (un avec une RT normale et 2 dont la RT était anormale)

ont bénéficié d’une fibroscopie bronchique, qui n’a mis en évidence de lésion des voies

aériennes chez aucun des patients. Ces 3 pneumomédiastins étaient secondaires à des

plaies sus-‐claviculaires.

En ce qui concerne la TDM abdominale, celle-‐ci a mis en évidence des lésions

d'organes abdominaux chez 24 patients (24,5 % des patients ayant bénéficié d'une TDM

et 37,1 % des patients ayant une plaie dans l'aire thoraco-‐abdominale). Le scanner a

permis de détecter 7 (50 %) des plaies diaphragmatiques diagnostiquées

chirurgicalement. Au total, 33 patients ont bénéficié à la fois d'un scanner et d'une

intervention chirurgicale permettant d'explorer le diaphragme. Parmi eux, 14

présentaient une plaie diaphragmatique diagnostiquée chirurgicalement et un patient

avait un doute sur une plaie diaphragmatique à la TDM qui ne s'est pas confirmé en per-‐

opératoire. La TDM présentait donc une sensibilité de 50 %, une spécificité de 95 %, une

valeur prédictive positive de 88 % et une valeur prédictive négative de 72 % pour la

détection des plaies diaphragmatiques.

Les patients dont les lésions observées sur TDM thoracique ont nécessité une prise

en charge spécifique ont été comparés avec les patients chez qui le résultat de la TDM

n'a pas modifié la prise en charge par rapport à la RT seule. Les résultats sont présentés

dans le tableau 4.

En analyse multivariée, les variables suivantes étaient associées à une modification

de prise en charge induite par la TDM : une plaie soufflante (OR = 7,2 ; IC95% : [1,8-‐

28,5] ; p=0,002), une plaie sus-‐claviculaire (OR = 6,8 ; IC95% [0,9-‐53,2], p=0,037) et une

RT anormale (OR = 11,7 ; IC95% [3,0-‐46,1], p<0,0001). Les scores ISS et AIS maximal

n'ont pas été inclus dans l'analyse multivariée car ce sont des scores calculés à

postériori en fonction des lésions observées.


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Variables Prise en charge

modifiée

Prise en charge

non modifiée p

Total 14 (14,3) 84 (85,7)

Homme 13 (92,9) 74 (88,1) 0,601

Age (années) 30,8 ± 11,3 32,2 ± 12,8 0,678

Valeurs pré-‐hospitalières

FC (/min) 83 ± 25 95 ± 17 0,019

PAS (mmHg) 109 ± 23 126 ± 19 0,005

Hémoglobine capillaire (g/dL) 13,9 ± 2,0 14,2 ± 1,6 0,521

Plaie présumée pénétrante par SAMU 8 (53,6) 45 (57,1) 0,804

Nombre de plaies thoraciques > 1 4 (28,6) 28 (33,3) 0,725

Plaie extrathoracique associée 5 (35,7) 37 (44,0) 0,56

Caractéristiques des plaies

Plaie soufflante 5 (35,7) 6 (7,1) 0,002

Plaie hémorragique 1 (7,1) 9 (10,7) 0,683

Aire cardiaque 8 (57,1) 56 (66,7) 0,488

Aire axillaire 5 (35,7) 37 (44,0) 0,560

Sus-‐claviculaire 2 (14,3) 2 (2,4) 0,037

Aire thoraco-‐abdominale 6 (42,9) 55 (65,5) 0,106

Radiographie de thorax anormale 11 (78,6) 20 (23,8) < 0,0001

Scores

IGS II 18,2 ± 9,3 14,4 ± 7,7 0,276

ISS 13,9 ± 8,7 6,7 ± 5,7 < 0,0001

AIS maximal 3,4 ± 1,0 2,1 ± 1,0 < 0,0001

Tableau 4 : Comparaison des patients chez qui la TDM thoracique a induit une modification de la prise en

charge thérapeutique avec ceux sans modification de prise en charge, indépendamment de la présence de

lésions occultes. Les variables qualitatives sont exprimées en n(%) et ont été comparées avec un test du Chi2,

les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± ET et ont été comparées avec un test t de Student.

FC : fréquence cardiaque, PAS : pression artérielle systolique.

IV. Orientation des patients Sur les 94 patients adressés en réanimation du fait de la suspicion clinique d'une

plaie pénétrante ou devant la présence de défaillances, 70 (74,5 %) présentaient

effectivement une plaie pénétrante.


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En revanche, sur les 59 patients transférés en SSPI de principe et dont la plaie était

présumée non pénétrante, 25 (42,4 %) présentaient en fait une plaie pénétrante, dont

10 (16,9 %) ont bénéficié d'une chirurgie d'hémostase en urgence. Il s'agissait d'une

plaie du ventricule gauche, 5 plaies pulmonaires ± de vaisseaux intercostaux, d'une plaie

de l'artère diaphragmatique et de 3 plaies d'estomac, foie ou rate. La répartition des

patients selon qu'ils avaient été ou non bien évalués en préhospitalier est décrite par la

figure 6. Au total, la capacité du médecin transporteur à prédire une plaie pénétrante

présentait une sensibilité de 73,7 %, une spécificité de 58,6 %, une valeur prédictive

positive de 74,5 % et une valeur prédictive négative de 57,6 %. Et si l'on considère

uniquement les patients stables, la sensibilité était de 62,7 %, la spécificité de 65,4 %, la

valeur prédictive positive de 70 % et la valeur prédictive négative de 57,6 %.

153 patients

59 patients avec suspicion de plaie

non pénétrante

119 patients stables

34 avec défaillances ou déglobulisation

60 patients avec suspicion de plaie

pénétrante

28 (82,4%) plaies

pénétrantes

34 (57,6%) plaies non pénétrantes

18 (30,0%) plaies non pénétrantes

42 (70,0%) plaies

pénétrantes

25 (42,4%) plaies

pénétrantes

Patients mal évalués Figure 6 : Répartition des patients selon leur motif de transfert au déchocage et le caractère pénétrant ou non

de leur plaie, à posteriori.

Les patients qui ont présenté une plaie pénétrante étaient significativement plus

jeunes (29,9 ± 10,2 vs 33,8 ± 13,7 années, p = 0,044) que ceux avec une plaie non

pénétrante et présentaient une pression artérielle systolique plus basse (115 ± 28 vs

125 ± 21 mmHg, p = 0,029, mais cette différence est induite par les quelques patients en

grande défaillance hémodynamique). Ils présentaient également plus souvent une plaie

soufflante (14 (14,7 %) vs 1 (1,7 %), p = 0,009). Il n'existait pas de différence


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significative en terme de sexe, de la localisation de la plaie, de plaies extrathoraciques

associées, de fréquence cardiaque, respiratoire, ou d'hémoglobine capillaire à la prise en

charge préhospitalière. Du fait de l’absence de pertinence clinique des différences entre

les deux groupes, nous n’avons pas réalisé d’analyse multivariée.

En n'étudiant que le sous-‐groupe de patients qui étaient stables sur le plan

hémodynamique à la prise en charge préhospitalière, la seule différence significative

entre les patients qui présentaient une plaie pénétrante ou non était l'incidence des

plaies soufflantes (8 (11,9 %) vs 1 (1,9 %), p = 0,04).

V. Devenir des patients Le devenir des patients est détaillé dans le tableau 5.

Au total, 95 (62,1 %) patients ont présenté une plaie thoracique pénétrante, dont

34 ont nécessité un drainage (18 pneumothorax, 8 hémothorax et 8

hémopneumothorax). Parmi ceux-‐ci, 7 ont nécessité une thoracotomie d'hémostase

secondaire. n=153

Drainage 34 (22,2)

Intervention chirurgicale 58 (37,9)

Sternotomie 10 (6,5)

Thoracotomie 20 (13,1)

Cœlioscopie et/ou laparotomie 30 (19,6)

Reprise chirurgicale à distance 12 (7,8)

Décès (%) 6 (3,9)

Durée de séjour en réanimation (jours) 2,2 ± 2,4

Durée de séjour à l'hôpital (jours) 6,0 ± 6,0

Durée de ventilation mécanique (heures) 4 ± 20 (n = 71) Tableau 5 : Devenir des patients après leur admission. Les valeurs qualitatives sont exprimées en n(%) et les

variables quantitatives en moyenne ± ET.

Cinquante huit (37,9 %) patients ont bénéficié d'une intervention chirurgicale, 2 y

ont été adressés directement sans aucun examen complémentaire (patients en arrêt

cardiaque), 5 après une ETT, 17 après avoir obtenu le résultat de la RT et 34 après le

résultat du scanner. 12 patients ont nécessité une reprise chirurgicale à distance, en

moyenne 11,8 ± 9,2 jours après l'admission. Les causes de reprise étaient des récidives


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d'épanchement pleural gazeux ou liquidien, des pleurésies purulentes et des péritonites.

Aucun des patients qui présentaient une plaie considérée comme non pénétrante n’a

reconsulté par la suite au CHU Bichat.

Six (3,9 %) patients sont décédés, 5 de plaies cardiaques et 1 de choc

hémorragique sur un hémothorax.

La durée de séjour en SSPI était en moyenne de 2,2 ± 2,4 jours. 43 (29,3 %) des

147 patients survivants sont sortis du déchocage directement à leur domicile, dont 36

ne présentaient pas de plaie pénétrante. Ces patients présentaient une durée de séjour

de 1,6 ± 0,8 jours.

DISCUSSION Cette étude constitue, à notre connaissance, la première série française

hospitalière de plaies thoraciques par arme blanche. Elle a permis de montrer, que, dans

une réanimation habituée à traiter ce type de pathologie :

• 37,9 % des patients adressés ne présentent pas de plaie pénétrante et sortent, à

domicile pour la plupart, après une suture simple,

• Les lésions d’organes intra-‐abdominaux sont fréquentes et surviennent lorsque

la plaie se situe dans l’aire abdominothoracique,

• En cas de radiographie de thorax normale, des lésions occultes thoraciques sont

observées en TDM dans 28,4 % des cas, mais une modification de la prise en charge

thérapeutique n’est nécessaire que chez 4,5 % des patients,

• En cas de radiographie de thorax anormale, de nouvelles lésions sont observées

dans 61,3 % des cas et 57,9 % de ces lésions modifient la prise en charge du patient,

• La TDM permet le diagnostic des lésions intra-‐abdominales, hormis les plaies

diaphragmatiques, dont la moitié n’est pas visualisée par cet examen,

• L'examen clinique est insuffisant pour prédire de façon fiable le caractère

pénétrant d’une plaie thoracique et sa gravité, car 16,9 % des patients adressés sans

suspicion de plaie pénétrante ont nécessité une chirurgie d’hémostase en urgence et

25,5 % des plaies présumées pénétrantes ne l’étaient finalement pas.


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Intérêt de la TDM dans la prise en charge des plaies thoraciques

Notre étude a observé une incidence de 28,4 % de lésions thoraciques occultes en

cas de RT normale. Il s’agit d’une incidence plus importante que dans les séries déjà

publiées, qui varie entre 5,4 et 14 % 64, 66, 67. Cependant, la population étudiée n'est pas la

même, puisque ces études mélangent des traumatismes fermés et pénétrants et les

plaies par arme blanche et arme à feu et l’on peut supposer que les plaies par arme à feu

induisent des lésions plus importantes et donc plus visibles sur une RT. Dans notre

étude, 3 (15,9 %) des 19 lésions occultes thoraciques ont nécessité une modification de

la prise en charge thérapeutique des patients. Il s'agissait d'un pneumomédiastin, qui a

bénéficié d'une endoscopie bronchique, mais sans mise en évidence d'une plaie des

voies aériennes, un hémopéricarde qui avait été manqué à l'ETT initiale (un contrôle

échographique par un sénior a confirmé secondairement la présence de l'épanchement)

et un hémopneumothorax qui a nécessité un drainage. Aux vues de ces résultats, la TDM

thoracique en cas de RT normale ne semble pas indispensable. En effet, d'une part

l'hémopéricarde aurait du être visualisé à l'ETT et, d'autre part, le pneumomédiastin et

l'hémopneumothorax visualisés posent le problème du diagnostic des petites lésions et

de leur sur-‐médicalisation. En effet, le pneumomédiastin était de petite abondance et la

fibroscopie bronchique normale, donc n'ayant pas induit de traitement ni de

surveillance spécifique. Il est possible également que l'hémopneumothorax ait été

drainé par excès, et si ce n'est pas le cas, il aurait très probablement été visualisé par une

RT de contrôle 3 heures après la première. Cette hypothèse est également évoquée par

Mollberg et al.64, alors même qu'ils observaient des lésions occultes de même type que

dans notre série, et que 62 % des épanchements pleuraux diagnostiqués par la TDM

avaient été drainés.

Le diagnostic de lésion occulte pourrait néanmoins être utile dans un cas

particulier, celui des pneumothorax minimes et de la nécessité de ventilation mécanique

du patient. En effet, un pneumothorax non drainé est prédisposé au risque de se

majorer, voire d'induire une tamponnade gazeuse en cas de ventilation mécanique73. La

nécessité de drainer systématiquement ces patients est cependant remise en cause, les

études randomisées les plus récentes n'ayant pas mis en évidence de différence de

pronostic entre les patients drainés et ceux surveillés73-‐75 après qu’ils aient nécessité de

la ventilation mécanique. Néanmoins, même en cas de choix d'une attitude conservative,


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il paraît important de connaître l'existence d'un pneumothorax occulte et sa localisation,

afin de pouvoir réagir au plus vite en cas de complication peropératoire.

La problématique de "sur-‐diagnostic" induit par la réalisation de la TDM se pose

également en cas de RT anormale. Cette étude est, à notre connaissance, la première

ayant étudié l'apport de la TDM thoracique en complément de la RT, lorsque celle-‐ci a

déjà mis en évidence des lésions, certaines ou douteuses. Nous avons observé que, dans

cette situation, de nouvelles lésions sont observées dans 61,3 % des cas et 57,9 % de

celles-‐ci modifient la prise en charge du patient. La TDM ne paraît pas discutable

lorsqu'elle a été effectuée pour répondre à une question diagnostique (confirmer une

lésion douteuse, objectiver la meilleure voie d'un drainage), mais son apport peut être

discuté en cas de réalisation systématique. En effet, d'une part, les deux patients qui

présentaient un pneumomédiastin n'ont pas eu de lésion des voies aériennes ou de

l'œsophage mise en évidence, et la problématique est la même qu'en cas de RT normale,

et, d'autre part, 4 patients ont, du fait du résultat de la TDM, bénéficié d'une

thoracotomie exploratrice devant une lésion visible du parenchyme pulmonaire. Pour

ces cas, il n’est pas possible de dire si la TDM a permis un diagnostic et une prise en

charge plus complète qu'un drainage simple, qui se serait compliqué d'hémothorax ou

de bullage persistant ou encore d'empyème secondaire ou si, au contraire, la

thoracotomie a été faite par excès et l'évolution aurait été favorable même avec un

drainage seul, et a constitué un geste non justifié, occasionnant une prise en charge plus

lourde, plus prolongée, et non dénuée d'effets indésirables. En effet, bien qu'il n'existe

pas d'études randomisées, les indications habituellement admises de thoracotomie chez

les patients stables sont les drains thoraciques très productifs (150 à 200 mL par heure

pendant 3 heures ou 800-‐1000 mL à la pose), le bullage persistant et un hémothorax

persistant conséquent après drainage76. De nombreuses équipes ne réalisent d'ailleurs

une TDM chez les patients avec un traumatisme thoracique pénétrant qu'en cas de

suspicion de lésion des gros vaisseaux (suspicion de trajet intramédiastinal)76, 77.

Nous avons également cherché, dans cette étude, à mettre en évidence des facteurs

de risque de lésions occultes qui modifient la prise en charge des patients, ce qui nous

aurait permis de ne pratiquer une TDM que chez les patients à risque. En analyse

multivariée, les facteurs de risque statistiquement significatifs étaient la présence d'une

plaie soufflante, d'une plaie sus-‐claviculaire et une RT anormale. A l'exception d'un seul

patient, ceux qui présentaient une plaie soufflante avaient tous une RT anormale, elle


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même associée à un risque de lésions occultes modifiant la thérapeutique plus

important. Les deux variables étant liées entre-‐elles, il existe un biais qui explique

probablement ce résultat. Enfin, il est intéressant de noter que les 3 pneumomédiastins

diagnostiqués par la TDM étaient secondaires à des plaies sus-‐claviculaires, la

réalisation de cet examen pourrait donc effectivement être utile chez ces patients. Un

biais important de notre étude, et qui pourrait expliquer la différence de nombre de

modifications de prise en charge induite par la TDM entre les patients ayant eu une RT

normale et ceux avec une RT anormale, est que, chez les 50 patients avec une RT

anormale, 19 n'ont pas bénéficié de TDM. Si 9 d'entre eux avaient une indication

chirurgicale, pour les 10 autres, qui avaient eu un drainage percutané, le médecin en

charge a considéré ne pas avoir besoin d'imagerie supplémentaire. Cependant, il est

possible que ces patients aient eu des épanchements de moindre abondance et/ou des

RT de meilleure qualité que ceux pour qui le médecin a considéré avoir besoin d'une

TDM, et le résultat de cet examen n'aurait peut-‐être pas induit de modification de leur

prise en charge. Seule une étude interventionnelle permettant la réalisation d'une TDM à

tous les patients si ils n'ont pas d'indication chirurgicale urgente permettrait de

confirmer ou d'infirmer ces résultats.

La problématique de la TDM est tout autre en cas de suspicion de lésion intra-‐

abdominale et donc en cas de plaie localisée au niveau de l'aire abdominothoracique. En

effet, nous avons observé, comme dans les études déjà publiées1, que les lésions

d'organes sous-‐diaphragmatiques sont fréquentes (37 % des patients qui présentent

une plaie de l'aire abdominothoracique). La TDM dans ce cas s'est imposée au cours du

temps comme l'examen de référence permettant le diagnostic de plaie pénétrante

abdominale, définie comme ayant induit une lésion d'organe, un épanchement

péritonéal, un pneumopéritoine ou pneumorétropéritoine. L’indication d’une

intervention chirurgicale exploratrice n’est ensuite posée qu’en présence de ces lésions,

afin de limiter les explorations chirurgicales "blanches", dont la morbidité n'est pas

négligeable78. Les complications induites par la cœlioscopie, de plus en plus pratiquée,

sont certes moindre qu'avec les laparotomies mais non nulles et nécessitent tout de

même une anesthésie générale79. Les études les plus récentes et les recommandations

nord-‐américaines datant de 2010 qui en résultent70, recommandent ainsi fortement la

réalisation d'une TDM abdominale avec injection de produit de contraste et souvent

opacification du tube digestif haut et bas (TDM "triple contraste"), et, en présence de


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signes de pénétration du péritoine (présence de liquide ou d'air intrapéritonéal) ou de

lésion des organes abdominaux, de réaliser une intervention chirurgicale exploratrice71,

80-‐82. Les TDM réalisées lors de notre étude ne comprenaient pas d'opacification du tube

digestif, mais des études récentes montrent que l'injection intraveineuse de produit de

contraste peut être suffisante pour le diagnostic de plaie pénétrante72, 81, avec des

sensibilité de 98 % et spécificité de 90 % dans la capacité de l'examen à prédire la

nécessité d'une laparotomie exploratrice, chiffres similaires à ceux du TDM "triple

contraste". Ceci est confirmé par nos résultats, puisqu'aucun des patients avec des plaies

considérées comme non pénétrantes sur la TDM n'a nécessité de laparotomie retardée.

En revanche, comme nous l'avons vu au chapitre II-‐6, la TDM peut être prise en défaut

pour la détection des plaies diaphragmatiques, avec une sensibilité de 73 à 100 % et une

spécificité de 50 à 96 % selon les études et les opérateurs45-‐48. Ces résultats sont

confirmés par les nôtres, puisque dans notre série, la sensibilité de la TDM était de 50 %

pour la détection des plaies diaphragmatiques. Ce chiffre, inférieur à celui des études

déjà publiées, peut s'expliquer par le fait que les TDM n'étaient pas nécessairement

interprétées par des radiologues habitués à ce type de lésions, qui nécessitent une

expérience de lecture. Néanmoins, les patients qui présentent des signes

scannographiques de plaie pénétrante devant bénéficier d'une intervention chirurgicale

exploratrice (par laparoscopie de plus en plus souvent du fait d'une morbidité

moindre83-‐85), leurs coupoles diaphragmatiques sont donc explorées. Les patients qui

n'ont aucun signe scannographique de plaie pénétrante thoracique ou abdominale ne

peuvent présenter de plaie du diaphragme, le problème diagnostique se posera donc

pour les patients qui présentent uniquement une plaie thoracique pénétrante de l'aire

abdominothoracique, principalement à gauche, puisque l'incidence des plaies

diaphragmatiques y est beaucoup plus élevée (22 % versus une incidence globale de 11

%)5. Dans ce cas, il parait nécessaire, aux vues de la mortalité secondaire induite par les

plaies diaphragmatiques non diagnostiquées, d’explorer le diaphragme de ces patients.

L’examen le plus évalué dans cette indication est la laparoscopie exploratrice83, 85, 86,

mais des études ont montré de bons résultats avec une thoracoscopie87, 88, ce qui semble

un examen utile en cas de plaie thoracique pénétrante afin de réaliser de façon

concomitante un bilan des lésions sus-‐diaphragmatiques. Abbasy et al.89 proposent,

quant à eux, une solution non invasive. Leur étude préliminaire sur 40 patients a montré

que l’administration de produit de contraste par le drain thoracique, suivie par la


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réalisation d’une TDM, permettait le diagnostic de lésion diaphragmatique avec une

sensibilité de 100 % et une spécificité de 94,4 % en cas de passage du produit de

contraste dans la cavité péritonéale. Néanmoins, 3 des 4 lésions diagnostiquées sur

l'imagerie et confirmées en thoracoscopie n'ont pas nécessité de réparation, du fait

d'une taille minime. Cette technique pourrait être une alternative à la laparoscopie

systématique chez les patients qui nécessitent la pose d’un drain thoracique.

Au total, cette étude a permis de montrer qu’en cas de plaie thoracique pure, donc

en dehors de l’aire abdominothoracique, et de radiographie de thorax normale, la TDM

thoracique ne semble pas apporter d’information supplémentaire susceptible de

modifier la prise en charge des patients, par rapport à une RT de contrôle. Cet examen

pourrait cependant être utile au diagnostic de pneumomédiastin en cas de plaie sus-‐

claviculaire. En cas de RT anormale ou douteuse, la TDM semble être utile au bilan des

lésions sous-‐jacentes, mais expose probablement à un risque de surmédicalisation,

notamment en cas de lésions du parenchyme pulmonaire. Enfin, toute plaie de l’aire

abdomino-‐thoracique, si elle n’est pas explorée de principe au bloc opératoire, doit

bénéficier d’une TDM abdominale injectée afin d’évaluer son caractère pénétrant et

d’indiquer une éventuelle chirurgie exploratrice. D'autre part, il semble que les patients

qui présentent une plaie basithoracique pénétrante dans le thorax, même sans signe

d'effraction péritonéale, devraient bénéficier d'une exploration diaphragmatique.

Orientation des patients en préhospitalier

Le second objectif de notre étude était d'évaluer la capacité du médecin qui prend

en charge le patient en préhospitalier, à prédire le caractère pénétrant d'une plaie

thoracique, ceci afin de pouvoir adresser directement aux urgences les patients les plus

rassurants et ainsi ne pas surcharger les services de réanimation. Cette étude permet de

confirmer les études précédentes, qui avaient observé que même des patients avec des

lésions d'organes vitaux comme le cœur peuvent être initialement asymptomatiques2, 23,

24. Ainsi, ni la présentation clinique du patient, ni l'aspect de la plaie ne permettent de

prédire le caractère pénétrant d'une plaie thoracique puisque l'expertise du médecin

transporteur, chez les patients stables, obtient une sensibilité de 62,7 %, une spécificité

de 65,4 %, une valeur prédictive positive de 70,0 % et une valeur prédictive négative de

57,6 %. D'autre part, nous n'avons pas pu mettre en évidence de critères cliniques,

comme la localisation de la plaie, qui permettraient d'améliorer ces chiffres. Plus


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important, 16,9 % des patients qui avaient été adressés sans suspicion de plaie

pénétrante ont nécessité une chirurgie d'hémostase en urgence, ce qui indique que

même les patients les plus graves ne peuvent pas tous être identifiés en préhospitalier, y

compris dans une région où les praticiens sont habitués à prendre en charge cette

pathologie du fait d'une incidence relativement importante.

Il semble donc indispensable que l'ensemble des patients qui présentent une plaie

thoracique soit orienté de principe vers un centre qui dispose de chirurgie thoracique

et/ou cardiaque, même en cas de suspicion de plaie non pénétrante. Quant au type de

service qui doit accueillir les patients stables, cela pourrait être décidé en fonction des

habitudes et de l'expérience des praticiens selon les hôpitaux. Quelque soit le service

d'accueil, en réanimation ou au SAU, leur prise en charge doit se faire rapidement et les

praticiens expérimentés à prendre en charge ce type de patients, donc à réaliser une

échographie de débrouillage, pour pouvoir diagnostiquer sans délai un épanchement

péricardique, pleural ou abdominal, indiquant probablement la nécessité d'une

intervention chirurgicale en urgence. La présence d'échographes embarqués dans les

véhicules du SAMU, si elle se développe, permettra peut-‐être à l'avenir d'effectuer ce tri

en préhospitalier.

Limites de l’étude

Cette étude présente plusieurs limites. Il s'agit d'une étude monocentrique, et qui

ne reflète la pratique, notamment préhospitalière, que de la région parisienne, qui

présente des spécificités par rapport au reste du territoire : une incidence importante

des plaies par arme blanche, une possibilité de médicaliser un grand nombre de patients

du fait d'un grand nombre de moyens médicaux délocalisés, des délais très courts de

transport vers les centres hospitaliers et un grand choix de services qui peuvent

accueillir ces patients. En conséquence, les patients avec une gravité potentielle ou

avérée sont souvent admis directement en réanimation, et les urgentistes franciliens

moins habitués à prendre en charge les défaillances d'organes.

Même si les patients ont été inclus prospectivement dans l'étude, la majorité du

recueil a été effectué rétrospectivement. Il s'agit également d'une étude

observationnelle, la pratique d'examens complémentaires était donc laissée à

l'appréciation du réanimateur et, du fait de l'absence de protocole défini pour la prise en

charge de ces patients, certains n'ont pas bénéficié de TDM thoracique, ce qui limite la


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puissance de notre étude. Notamment, 19 des 50 patients qui présentaient une RT

anormale n'ont pas bénéficié de TDM, ce qui induit un biais important dans

l'interprétation des résultats au sujet de l'utilité de cet examen. D'autre part, nous

n'avons pas réalisé de suivi des patients après leur sortie de l'hôpital, ce qui nous

empêche d'être exhaustif sur les complications secondaires de ces plaies et sur les

erreurs potentielles de diagnostic. Néanmoins, le recueil ayant été effectué

rétrospectivement, nous savons qu'aucun des patients n'a reconsulté dans le même

hôpital du fait d'une lésion non diagnostiquée, en dehors des reprises chirurgicales

détaillées plus haut.

Concernant les examens d'imagerie, dans notre centre, la radiographie de thorax

est effectuée au lit du patient, souvent en décubitus dorsal du fait des douleurs. Il s'agit

donc d'un examen de qualité moyenne, qui n'est de plus pas interprété par un

radiologue, mais par le médecin réanimateur. Ceci explique peut-‐être la proportion un

peu plus importante de lésions occultes que nous avons observé sur la TDM, par rapport

aux études déjà publiées. En effet, d'une part de nombreux épanchements pleuraux ne

sont pas diagnostiqués sur une RT couchée par rapport à un examen fait debout90 et,

d'autre part, il est démontré que la relecture des RT dans un second temps par des

radiologues spécialisés augmente de façon significative le nombre de lésions mises en

évidence91. De façon similaire, les TDM réalisées lors de cette étude n'ont pas été relues

et il est possible que des lésions, notamment du diaphragme, n'aient pas été

diagnostiquées lors de la lecture initiale, souvent aux heures de garde. Par ailleurs, du

fait du caractère observationnel de cette étude, il est impossible de dire si les actes

thérapeutiques ayant découlé des lésions visualisées sur la TDM étaient justifiés ou si ils

ont été effectués par excès car dus au "sur-‐diagnostic" induit par cet examen. Seule une

étude randomisée avec un bras "TDM" et un bras "RT répétées" permettrait de répondre

à cette question en comparant le nombre d'interventions thérapeutiques et le pronostic

des patients dans les deux groupes. Enfin, nous n'avons pas étudié l'impact économique

de la réalisation des TDM par rapport à des RT répétées, en terme de coût d'examen et

de durée de séjour des patients.

Concernant le motif de transfert en SSPI, celui-‐ci a été consigné par le réanimateur

à la suite de l'appel du médecin régulateur. Du fait qu'il n'existe jamais d'appel direct du

médecin transporteur, une perte d'information est possible à ce niveau.


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CONCLUSION

Cette étude, qui constitue la première série française hospitalière de plaies

thoraciques par arme blanche, a permis de montrer que, si près de 40 % des patients

adressés en réanimation ne présentent finalement pas de plaie thoracique pénétrante,

leur tri ne peut être effectué de façon fiable en préhospitalier et tous les patients, même

les plus rassurants, devraient être adressés dans un centre qui dispose d'un service

chirurgie thoracique. D'autre part, quelque soit le service d'admission, le patient doit

être examiné et bénéficier d'examens d'imagerie fiables sans délai. Cette étude montre

également qu'une tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est

certainement utile en cas de plaie de l'aire abdomino-‐thoracique et probablement en cas

de plaie sus-‐claviculaire et de radiographie de thorax anormale, car dans ces indications,

de nouvelles lésions sont observées fréquemment et modifient souvent la prise en

charge des patients. En dehors de ces cas de figure, il semble que la TDM ne soit pas

indispensable, par rapport à une radiographie de contrôle à distance de la première. En

cas de réalisation du scanner, les praticiens devraient garder à l'esprit la capacité de cet

examen à identifier des lésions minimes et évaluer ainsi le rapport bénéfice/risque

d'une intervention thérapeutique sur ces lésions. Néanmoins, seule une étude

randomisée permettrait d'évaluer l'incidence et les conséquences de ce "sur-‐diagnostic".


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ANNEXE

Avis du comité de protection des personnes – Ile de France 1


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Stratégie de prise en charge des plaies thoraciques par arme blanche dans un déchocage. Une série consécutive de 153 patients Introduction. Les patient victimes de plaies thoraciques par arme blanche nécessitent une prise en charge spécifique en raison du risque vital potentiel mais de la dissociation souvent présente entre l’état clinique du patient et les lésions sous-‐jacentes. Cependant, aucune étude n’existe sur la nécessité d’orienter systématiquement tous les patients, même ceux dont la plaie ne semble pas pénétrante, vers le déchocage d’un centre disposant de chirurgie thoracique. D’autre part, l’intérêt de la réalisation systématique d’une tomodensitométrie (TDM) dans le bilan des lésions reste controversé par rapport à des radiographies de thorax (RT) répétées. Méthodes. Tous les patients adressés au déchocage pour suspicion de plaie thoracique par arme blanche pénétrante ou non ont été inclus de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2011. Le motif de transfert annoncé par le médecin transporteur en préhospitalier était consigné puis ont été recueillies les données suivantes : caractéristiques des plaies, leur caractère pénétrant ou non, les données cliniques et biologiques en préhospitalier et lors de l’hospitalisation, la réalisation d’une RT, d’une TDM et les lésions observées, la nécessité d’un drainage percutané ou d’une intervention chirurgicale. Pour chaque TDM réalisée était consignée la présence de lésions non vues à la RT et une modification éventuelle de prise en charge thérapeutique induite par ces lésions. Résultats. Cent cinquante trois patients ont été analysés. En cas de RT normale, la TDM permettait de diagnostic de lésions occultes dans 28,4 % des cas et celles-‐ci modifiaient la prise en charge chez 4,5 % des patients. En cas de RT anormale ou douteuse, de nouvelles lésions étaient observées dans 61,3 % des cas et 57,9 % de ces lésions modifiaient la prise en charge du patient. En analyse multivariée, les facteurs de risque de lésion modifiant la thérapeutique étaient une plaie soufflante (p=0,002), une plaie sus-‐claviculaire (p=0,037) et une RT anormale (p<0,0001). La TDM a également permis le diagnostic de lésions intra-‐abdominales chez 24,5 % des patients ayant bénéficié d'une TDM et de 50 % des plaies diaphragmatiques diagnostiquées en per-‐opératoire. En préhospitalier, la capacité du médecin transporteur à prédire une plaie pénétrante chez les patients stables présentait une sensibilité de 62,7 %, une spécificité de 65,4 %, une valeur prédictive positive de 70,0 % et une valeur prédictive négative de 57,6 % et 16,9 % des patients avec une suspicion de plaie non pénétrante ont nécessité une chirurgie d’hémostase en urgence. Conclusion. Cette étude montre qu'une TDM est certainement utile en cas de plaie de l'aire abdomino-‐thoracique et probablement en cas de plaie sus-‐claviculaire et de radiographie de thorax anormale, car dans ces indications, de nouvelles lésions sont observées fréquemment et modifient souvent la prise en charge des patients. En dehors de ces cas de figure, il semble que la TDM ne soit pas indispensable par rapport à une RT de contrôle. D'autre part, le tri des patients ne peut être effectué de façon fiable en préhospitalier. Tous devraient donc être adressés dans un centre qui dispose d'un service chirurgie thoracique.

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