1. Memahami dan Menjelaskan Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu diperlukan tersedianya dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana dan prasarana medis dan non medis yang diperlukan (investment cost), tetapi juga untuk membiayai pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan (operational cost) Seyogiyanyalah semua dana yang diperlukan ini dapat dibiayai oleh pasien dan atau keluarga yang memanfaatkan jasa pelayanan dokter keluarga. Masalah kesehatan seseorang dan atau keluarga adalah tanggung jawab masing-masing orang atau keluarga yang bersangkutan. Untuk dapat mengatasi masalah kesehatan tersebut adalah amat diharapkan setiap orang atau keluarga bersedia membiayai pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyak macamnya. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Pertama, pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasien datang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan. Kedua, pembiayaan melalui program asuransi kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi. Tentu tidak sulit dipahami, tidaklah kedua cara pembiayaan ini dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga. Dari dua cara pembiayaan yang dikenal tersebut, yang dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga hanyalah pembiayaan melalui program asuransi kesehatan saja. Mudah dipahami, karena untuk memperkecil risiko biaya, program asuransi sering menerapkan prinsip membagi risiko (risk sharing) dengan penyelenggara pelayanan, yang untuk mencegah kerugian, tidak ada pilihan lain bagi penyelenggara pelayanan tersebut, kecuali berupaya memelihara dan meningkatkan kesehatan, dan atau mencegah para anggota keluarga yang menjadi tanggungannya untuk tidaksampai jatuh sakit. Prinsip kerja yang seperti ini adalah juga prinsip kerja dokter keluarga.1.2 BATASAN

Untuk dapat memahami apa yang dimaksud dengan program asurans kesehatan (health insurance) perlulah dipahami dahulu apa yang dimaksud dengan asuransi (insurance). Pada saat ini batasan asuransi barlyak macamnya. Dua antaranya :

1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi(Breider and Breadles,1972)

2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU Hukum dagang, 1987)

Untuk indonesia, sekalipun pengertian yang berlaku adalah sesuai dengan ketentuan KUH Dagang, jadi hanya merupakan suatu perjanjian antara si penanggung dengan si tertanggung, namun pada akhir-akhir ini mulai timbul banyak pendapat seyogiyanya pengertian asuransi lebih diperluas. Pengertian asuransi tidak terbatas hanya pada memberikan perlindungan kepada si penanggung saja, melainkan juga kepada seluruh anggota masyarakat. Pengertian asuransi yang seperti ini dikenal dengan nama asuransi sosial (socialin insurance), yang asuransi kesehatan termasuk ke dalamnya.

1.3 BENTUK-BENTUK PEMBIAYAAN PRA-UPAYA

Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pad a saaat ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebutbanyak diterapkan. Pada dasarnya ada tiga bentuk pembiayaan secara pra-upaya yang dipergunakan. Ketiga bentuk yang dimaksud adalah:

1. sistem kapitasi (capitation system)

yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu jaminan.

2. Sistem paket (packet system)

Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu paket pelayanan yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem pernbiayaan paket ini dikenal pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (diagnosis related group) yang di banyak negara maju telah lama diterapkan.

3. Sistem anggaran (budget system)

Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati.

1.4 PENGENDALIAN BIAYA KESEHATAN

Dengan diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya, maka telah merupakan kewajiban bagi penyelenggara pelayanan untuk berupaya mengendalikan biaya kesehatan (cost containment) yang sebaik-baiknya, sedemikian rupa sehingga resiko pembiayaan dapat diperkecil. Untuk dapat mengendalikan biaya kesehatan ini, ada beberapa prinsip pokok yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan.

Prinsip pokok yang dimaksud adalah:

1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit

Prinsip pokok pertama yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan adalah lebih mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Apabila prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan. Karena memanglah biaya pelayanan pencegahan penyakit memang jauh lebih murah dari pada biaya pelayanan penyembuhan penyakit. Bentuk-bentuk pelayanan penceghan penyakit yang dapat dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah melakukan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga berencana.

2. Mencegah pelayanan yang berlebihan

Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara petayanan adalah mencegah pelayanan yang berlebihan. Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan penunjang tidak perlu dilakukan. prinsip yang sarna juga berlaku untuk tindakan dan ataupun pernberian obat. Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang diselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan.

3. Membatasi konsultasi dan rujukan

Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan, penyelenggara pelayanan harus berupa untuk membatai konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan saja. Apabila ketiga prinsip diatas dapat diterapkan, manfaatnya bukan saja akan

besar dalam memperkecil risiko biaya penyelenggara pelayanan, tetapi juga badan asuransi kesehatan. Apabila keadaan yang seperti ini dapat diwujudkan, pada gilirannya juga akan menguntungkan penyelenggara pelayanan sendiri. Karena sesungguhnyalah pada program asuransi yang menerapkan sistem pembiayaan praupaya, sering diterapkan sistem intensif, antara lain dalam bentuk bonus bagi para dokter yang berhasil menghemat pengeluaran. Dalam keadaan yang seperti ini kedudukan penyelenggara pelayanan adalah sebagai penjaga gawang (gate keeper) program asuransi kesehatan.

1.5 MANFAAT

Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas dua macam.

1. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan

Karena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah :

a. dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai karena

Pada program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatanl akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai.

b. biaya kesehatan dapat dikendalikan

Dengan progran asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan. Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan.

c. mutu pelayanan dapat dijaga

Keuntungan lain dari program asuransi kesehatan ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu.

d. data kesehatan lebih tersedia

Pelaksanaan program asuransi kesehatan membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian perbagai program kesehatan lainnya.

2. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya

Manfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya adalah :

a. dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan

Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan sendiri.

b. mendorong pelayanan pencegahan penyakit

Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang semenimal mungkin. Keadaan yang seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara pelayanan tetapi juga peserta sendiri

c. menjamin penghaslan penyelenggara pelayanan

Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan. Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan

pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun dengan mutu yang rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3535/1/fk-arlinda%20sari.pdf