Meld. St. 6

Meld. St. 6(2017 – 2018)

Melding til Stortinget

Kvalitet og pasientsikkerhet 2016

Bestilling av publikasjoner Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00 Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00 Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord AS

Trykk: 07 Media – 12/2017

07 MEDIA – 2041 0379

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

Innhold

1 Åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet ........................... 5

1.1 Meldingens oppbygging og innhold ............................................ 6

Del I Sammendrag av kilder som gir innblikk i kvalitet og pasientsikkerhet .......................... 9

2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv ... 11

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling .................. 11

2.2 Commonwealth Fund .................... 13

3 Pasient- og brukerombudene .. 153.1 Hovedtrekk i årsmeldingen .......... 153.2 Særskilte tema ................................ 15

4 Statens helsetilsyn og fylkesmennene .............................. 18

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering .................................... 18

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2016 ...... 184.1.2 Undersøkelsesenheten –

oppfølging av alvorlige hendelser .. 194.2 Særskilte tema ................................ 20

5 Norsk pasientskadeerstatning .. 225.1 Hovedtrekk i årsrapporten ............ 225.2 Særskilte tema ................................ 22

6 Meldeordningen............................ 246.1 Hovedtrekk i årsrapporten ............ 24

6.2 Særskilte tema ............................... 25

7 Nasjonalt kvalitetsindikator-system ............................................. 27

7.1 Oppsummering av resultater ........ 277.2 Resultater på konkrete

fagområder ..................................... 287.2.1 Helse- og omsorgstjenester

i kommunene ................................. 287.2.2 Tannhelse ....................................... 347.2.3 Diabetes hos barn og unge ........... 357.2.4 Antibiotika ...................................... 377.2.5 Infeksjoner ..................................... 387.2.6 Bruk av tvang i psykisk helsevern

for voksne ....................................... 39

Del II Oppsummering ........................... 41

8 Departementets oppsummering ............................ 43

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene .. 438.2 Pasientens helsetjeneste ............... 448.3 Bedre ledelse, kultur og systemer 49

9 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 53

Vedlegg1 Oversikt over stortingsmeldinger,

handlingsplaner og strategier ...... 54

Meld. St. 6(2017–2018)

Melding til Stortinget

Kvalitet og pasientsikkerhet 2016

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 8. desember 2017, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Solberg)

1 Åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet

Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste.Vårt mål er å sikre pasienter og brukere rask,trygg og god hjelp når de trenger det. Samtidigskal pasientene oppleve å være en likeverdig part.Dette har vi jobbet for i hele forrige regjeringspe-riode, og vi vil fortsette å jobbe for det i inne-værende periode.

For å kunne skape pasientens helsetjeneste,må vi også være åpne om utfordringer. Vi ønskerå få en bred og åpen diskusjon om forbedringspo-tensialet i helse- og omsorgstjenesten. Målet er åøke oppmerksomheten og bevisstheten rundt kva-litets- og pasientsikkerhetsarbeidet, både i helse-politikken og på alle nivåer i tjenesten.

En stor andel av Norges befolkning har hvertår kontakt med helse- og omsorgstjenesten sompasient, pårørende og/eller ansatt. Det er storrisiko for svikt i helse- og omsorgstjenesten, ogdet kan ha store konsekvenser for både pasienter,pårørende og ansatte.

Internasjonale studier anslår at halvparten avde uønskede hendelsene som fører til pasient-skade kunne vært unngått. Helse- og omsorgstje-nesten bruker hvert år betydelige ressurser til åbehandle slike skader. I tillegg får pasientskader

konsekvenser på andre områder som for eksem-pel arbeid og velferd. Virksomhetene i alle delerav helse- og omsorgstjenestene har et lovpålagtansvar for å arbeide systematisk med kvalitetsfor-bedring og pasientsikkerhet.

Kvalitetsarbeidet bør være forankret i vårepolitiske og demokratiske organer helt opp tilStortinget. Regjeringen vil legge til rette for atdette området regelmessig blir debattert. Derforhar vi bestemt at vi vil legge frem en årlig meldingom kvalitet og pasientsikkerhet, og denne stor-tingsmeldingen er den fjerde meldingen i rekka.

Status og utfordringer

Denne meldingen oppsummerer utfordringersom krever innsats på alle nivå: Informasjonsflytog kommunikasjon, trygge overganger innad i tje-nestene og mellom tjenestenivå og etterlevelse avprosedyrer, retningslinjer og regelverk.

Det er viktig å bruke kunnskap om kvalitet ogpasientsikkerhet i planlegging, gjennomføring,evaluering og korrigering av virksomheten. Idenne meldingen gir Pasient- og brukerombu-dene, Helsetilsynet, Norsk pasientskadeerstat-

6 Meld. St. 6 2017–2018Kvalitet og pasientsikkerhet 2016

ning og Meldeordningen innsikt i risikoområdersom krever oppmerksomhet og oppfølging. Kil-dene gir ulike typer data. Når vi oppsummererrapportene fra de samme kildene i et samlet doku-ment hvert år, gir det innblikk i noen gjennom-gående utfordringer. Da blir det lettere å ta tak idem.

Denne meldingen retter oppmerksomhetenmot områder der vi har utfordringer og behov forforbedring. Den gir derfor ikke et helhetlig bildeav kvaliteten i helsetjenesten. Når meldingen haroppmerksomhet på risikoområdene, blir de posi-tive sidene ikke så godt synlige.

Vi har en god helse- og omsorgstjeneste iNorge og oppnår gode resultater på mange områ-der. De fleste er fornøyd med de tjenestene de får.Dette fremgår både av nasjonale undersøkelser oginternasjonale sammenligninger. Å lære av degode resultatene og erfaringene er grunnleg-gende. Systematisk deling og bruk av gode resul-tater bør derfor i større grad inngå i kvalitetsfor-bedrings- og pasientsikkerhetsarbeidet.

Regjeringens arbeid

Helse- og omsorgstjenesten må omstilles for åmøte fremtidens utfordringer. Viktige utviklings-trekk er blant annet vekst i folketallet, en aldrendebefolkning, økt omfang av personer som levermed kroniske og sammensatte lidelser og enrivende utvikling i ny teknologi, behandlingsmeto-der og legemidler. Det er bred enighet om at detverken er bærekraftig eller mulig å løse utfordrin-gene gjennom økte ressurser og flere ansatte.

Derfor må helse- og omsorgstjenesten alle-rede nå utvikle nye og bedre måter å arbeide ogsamhandle på, også for å sikre kvalitet og pasient-sikkerhet.

De tre første meldingene til Stortinget om kva-litet og pasientsikkerhet vektla at bedre kvalitetog trygge tjenester skal sikres gjennom å utviklepasientens helsetjeneste, forbedre systemer,ledelse og kultur i tjenestene og redusere uberet-tiget variasjon. Dette videreføres i inneværenderegjeringsperiode.

Manglende kunnskap om kvalitet og pasient-sikkerhet har i en årrekke vært trukket frem somen utfordring. Nå har vi mye data og økt kunnskapom kvalitet og pasientsikkerhet. Utfordringen er åbruke kunnskapen for å planlegge, styre og for-bedre tjenestene. Den nye forskriften om ledelseog kvalitetsforbedring som trådte i kraft i januar2017 legger grunnlaget for en kvalitetsorientertledelse og systemer for dette.

Regjeringen mener det er viktig å synliggjørevariasjon i tilbud, kvalitet og pasientsikkerhet ogrette innsatsen inn mot følgende områder:– Utvikle pasientens helsetjeneste.– Utfordre personell, pasienter og ledere på alle

nivå til å bruke kunnskap om variasjon, kvalitetog pasientsikkerhet som grunnlag for å redu-sere uønsket variasjon og forbedre tjenestene.

– Utvikle en kvalitetsorientert ledelse og eta-blere systemer for en åpen, sikkerhetsfokusertog lærevillig kultur.

I tillegg til de årlige meldingene har regjeringengjennomført en rekke tiltak for å fremme kvalitetog pasientsikkerhet. Regjeringen la i forrige regje-ringsperiode frem flere stortingsmeldinger, hand-lingsplaner og strategier på helse- og omsorgsom-rådet, se vedlegg for oversikt. Den nevnte forskrif-ten om ledelse og kvalitetsforbedring er sentral.Det samme er etableringen av helsedataprogram-met for å kunne utnytte helse- og kvalitetsregistreenda bedre. I tillegg kommer flere nasjonale kvali-tetsindikatorer, rapporter og publiseringsverktøysom gir kunnskap om variasjon, kvalitet og pasi-entsikkerhet. Dessuten bidrar standardiseringgjennom de nye pakkeforløpene for kreft til å økekvaliteten i behandlingen. Flere pakkeforløp erunder utvikling.

Regjeringen vil i 2018 etablere en undersøkel-seskommisjon for oppfølging av alvorlige hendel-ser. Vi har lagt frem for Stortinget en lovproposi-sjon med en meldingsdel som ledd i oppfølgingenav Ariansonutvalgets NOU 2015: 11 «Med åpnekort – samfunnets forebygging og oppfølging avalvorlige hendelser».

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet må sees isammenheng. Fra 2018 skal spesialisthelsetje-nesten gjennomføre felles årlige kartlegginger avarbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Undersø-kelsen er utarbeidet i regi av det nasjonale pasi-entsikkerhetsprogrammet «I trygge hender».

For å bedre kvaliteten i eldreomsorgen, er detigangsatt et arbeid med en kvalitetsreform foreldre – Leve hele livet. Reformen planlegges frem-lagt i form av en stortingsmelding våren 2018.

1.1 Meldingens oppbygging og innhold

Denne meldingen omhandler kvalitet og pasient-sikkerhet for 2016. Meldingen følger samme opp-bygging som de tidligere meldingene, slik at deter mulig å vurdere og følge utviklingen over tid.

2017–2018 Meld. St. 6 7Kvalitet og pasientsikkerhet 2016

Meldingens del 1 oppsummerer status for kva-litet og pasientsikkerhet i den samlede helse- ogomsorgstjenesten, slik det kommer til uttrykk iårsmeldinger og rapporter fra Pasient- og bruker-ombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasient-skadeerstatning, Helsedirektoratets meldeord-ning samt nasjonale og internasjonale kvalitets-indikatorer.

Meldingens del 2 oppsummerer hovedtrek-kene som er identifisert i del 1. Denne delen erstrukturert ut i fra regjeringens overordnede til-nærming til arbeidet med kvalitet og pasientsik-kerhet; nemlig å videreutvikle pasientens helsetje-neste og videreutvikle ledelse, kultur og systemer.

Denne meldingen peker på utfordringer somskal ligge til grunn for politikk og tiltak i hele

helse- og omsorgssektoren. Del 2 inneholder somtidligere år utvalgte tiltak som har relevans forutfordringene. Oppmerksomheten er rettet motutfordringene som er avdekket i del 1 i denne mel-dingen, og områdene som en samlet helse- ogomsorgskomite påpekte i Innst. 234 S (2016–2017) i forbindelse med behandlingen av denårlige meldingen om kvalitet og pasientsikkerhetfor 2015.

Regjeringen har iverksatt og gjennomførtmange tiltak for å understøtte tjenesten. Arbeidmed kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet kre-ver systematisk tilnærming og innsats over tid.Denne innsatsen bidrar til å skape pasientens hel-setjeneste.

Del ISammendrag av kilder som gir innblikk

i kvalitet og pasientsikkerhet


2 Kvalitet og pasientsikkerhet i et internasjonalt perspektiv

Informasjon om kvalitets- og pasientsikkerhetsar-beid i et internasjonalt perspektiv kan være nyttigfor å videreutvikle både kvalitet og pasientsikker-hetsarbeidet i Norge. Informasjonen må brukesmed varsomhet ettersom det er store variasjoner irapportering fra ulike land og det er statistiskusikkerhet knyttet til målingene. Her er en kortomtale av hvordan den norske helse- og omsorgs-tjenesten vurderes ved sammenligninger i regi avOrganisasjonen for økonomisk samarbeid ogutvikling (OECD) og Commonwealth Fund.

2.1 Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling

Organisasjonen for økonomisk samarbeid ogutvikling (OECD) er opprettet for å fremme poli-tikk som bedrer økonomiske og sosiale levekårfor mennesker over hele verden. Organisasjonenpubliserer oversikter innen ulike policy-områder,og hvert annet år utgis «Health at a Glance», enrapportserie som gir informasjon om helse og hel-sesystem for medlemslandene i OECD. Fra 2010har OECD i samarbeid med EU, supplert serienmed regionale rapporter for Europa. Rapportenebidrar til å gi beslutningstakere en felles og sam-let informasjon om organisering, finansiering ogresultater av helsesystemet i alle EU- og EØS-land. «Health at a Glance: Europe 2016, State ofHealth in the EU Cycle» er dermed den fjerderegionale helserapporten, og den inneholder sam-menlignbare data fra 36 europeiske land, basertpå de nyeste tilgjengelige data. Det betyr atenkelte av indikatorene i den regionale rapportener de samme som ble publisert i «Health at aGlance» fra 2015.

Nytt i rapporten fra 2016 er to sammensatteindikatorer som ser på kvalitet for hele helse-systemet, fra forebygging til spesialisthelsetje-neste. Norge skårer blant de beste landene påbegge indikatorene. Eurostat har utviklet indika-torene som viser omfanget av dødsfall som kanunngås ved henholdsvis folkehelsetiltak og helse-tjenestetiltak. Den første indikatoren er en samletvurdering av dødsfall som det kan være mulig å

forebygge. De tilstandene hvor en kan reduseredødelighet ved forebygging er: hjertesykdommer,lungekreft, ulykker, alkoholrelaterte sykdommer,selvmord, kolorektal kreft, brystkreft og en rekkeandre, mindre tilstander/årsaker. Den andre indi-katoren ser på dødsfall som i større grad kan unn-gås ved bedre behandling. Tilstander hvor en kanredusere dødelighet ved behandling er: hjertesyk-dommer (ischemiske), sirkulasjonssykdommersom for eksempel hjerneslag, samt kolorektalkreft, brystkreft, blodtrykk, lungebetennelse ogen rekke andre, mindre tilstander/sykdommer.Det er flere forhold som kan påvirke dødelighet,og en skal derfor være særlig varsom med hvor-dan indikatorene benyttes og tolkes.

Rapporten fra 2016 viser videre at helsetilstan-den i Norge generelt er god, med høy forventetlevealder og lav dødelighet etter hjerteinfarkt ogslag. God samhandling mellom spesialist- og pri-mærhelsetjenesten og god oppfølging i primær-helsetjenesten for pasienter med kroniske tilstan-der vil blant annet kunne vises gjennom en lav inn-leggelsesfrekvens i sykehus. OECD presenterertre indikatorer for unødvendige sykehusinnleggel-ser – henholdsvis innleggelse for astma, KOLS ogkronisk hjertesvikt. Når det gjelder innleggelses-frekvens for astma og kronisk hjertesvikt erNorge blant de beste landene, men for KOLS lig-ger Norge i den tredelen med høyeste innleggel-sesfrekvens, og som i tabellen benevnes den dår-ligste tredel. Norge er også blant de aller bestelandene når det gjelder lavt forbruk av antibiotika,både generelt og for volum av såkalt bredspektretantibiotika spesielt.

Figur 2.1 viser resultatene for Norge i en tre-delt rangering: dårligste/midtre/beste tredel avOECD-landene.1

Som mål på kvaliteten på akutte tjenestermåles dødelighet i sykehus innen 30 dager etterinnleggelse for hjerteinfarkt og hjerneslag. Herkommer Norge godt ut. Alle landene kan presen-

1 Se også OECD og Folkehelseinstituttet sine nettsider: http://www.oecd.org/eu/health-at-a-glance-europe-23056088.html https://www.fhi.no/publ/2016/helse-i-norge-2016/


Figur 2.1 Norges resultater i en tredelt rangering av OECD-landene: dårligste/midtre/beste tredel. «Health at a Glance: Europe 2016, State of Health in the EU Cycle».1 Tilstander hvor en kan redusere dødelighet ved forebygging er: hjertesykdommer, lungekreft, ulykker, alkoholrelaterte syk-

dommer, selvmord, kolorektal kreft, brystkreft og en rekke andre, mindre tilstander/årsaker.2 Tilstander hvor en kan redusere dødelighet ved behandling er: hjertesykdommer, sirkulasjonssykdommer, kolorektal kreft,

brystkreft, blodtrykk, lungebetennelse og en rekke andre, mindre tilstander/sykdommer.3 Bredspektret antibiotika skal primært benyttes om førstelinjes antibiotika ikke er effektiv. Restriktiv bruk av bredspektret anti-

biotika bidrar til å redusere antibiotikaresistente bakterier.

Kvalitetsindikator Dårligste

tredelMidtre tredel

Bestetredel

Innleggelse astma

Innleggelse KOLS

Innleggelse ved kronisk hjertesvikt

Dødsfall som kan forebygges1

Dødsfall som kan unngås2

Forventet levealder

Forskrivning av antibiotika

Volum av bredspektret antibiotika3

30 dagers overlevelse akutt hjerteinfarkt i og utenfor sykehus

Sykehusinfeksjoner

Vellykket behandling multiresistent tuberkulose

Mammografiscreening

Screening livmorhalskreft

Fem års overlevelse brystkreft

Fem års overlevelse livmorhalskreft

Fem års overlevelse endetarmskreft

Barnevaksinasjon meslinger

Barnevaksinasjon difteri, stivkrampe og kikhoste

30 dagers dødelighet akutt slag i og utenfor sykehus

Pasientsikkerhet

Kreftbehandling

Smittsomme sykdommer

Farvekoder:

Helsesystem

Primærhelsetjenester

Akutte tjenester


tere dødelighet på sykehus, mens kun enkelteland, inkludert Norge, kan følge pasienten ettersykehusinnleggelsen, noe som gir et bedre mål påkvaliteten i hele pasientforløpet. OECD har vist tilNorge som et foregangsland i bruk av slagenhetved sykehusene. Slagenhet kan være en medvir-kende årsak til nedgangen i 30-dagers dødelighetpå sykehus etter slag i Norge. Fra 1990 til 2011 bledødelighet i sykehus innen 30 dager etter innleg-gelse redusert med 2/3.

Når det gjelder pasientsikkerhet har bådeNorge, Danmark og Sverige en høy forekomst avsykehusinfeksjoner. Rapporteringen av sykehus-infeksjoner er basert på den europeiske punktpre-valensstudien fra European Centre for DiseasePrevention and Control (ECDC). ECDC-undersø-kelsen kommer i tillegg til den lovpålagte fasterapportering av sykehusinfeksjoner i Norge. Del-takelse i ECDC-undersøkelsen var frivillig. Kun etlite utvalg sykehus deltok i undersøkelsen fraNorge, og de kan ikke sies å være representativefor landet. I rapporten beskriver OECD data-grunnlaget som dårlig for Norge og svært dårligfor Danmark og Sverige. Norske indikatorer forprevalensundersøkelser publiseres på https://hel-senorge.no/Kvalitetsindikatorer/infeksjoner.

Den andre indikatoren for pasientsikkerhet iårets rapport er «Vellykket behandling av nyeforekomster av multiresistent tuberkulose». Vel-lykket betyr her at behandlingen er gjennomført itråd med anbefalingene. Behandling av multiresis-tent tuberkulose innebærer 1-2 års behandling, ienkelte tilfeller lengre tid. Norge er blant de landmed best resultater, hvor 85 prosent av pasientenehar mottatt behandling i tråd med anbefalingeneog regnes dermed som vellykket behandling.

OECD benytter overlevelse ved tre krefttypersom indikatorer for kvalitet. Det er livmorhals-kreft, brystkreft og kolorektalkreft (tykk- og ende-tarmskreft). Det vises relativ overlevelse etter femår og dødelighet, samt screeningrate for livmor-hals og brystkreft. For livmorhalskreft og forbrystkreft er Norge blant de beste i OECD når detgjelder overlevelse. For tarmkreft ligger Norge pågjennomsnittet av alle OECD-landene. Norge erblant de beste landene når det gjelder screeningfor livmorhalskreft, men har noe dårligere skårfor brystkreft.

OECD sin indikator for vaksinasjonsdekninger fra Verdens helseorganisasjon. Norge skårersom gjennomsnittet i OECD-landene for meslin-ger og noe svakere når det gjelder dekning forvaksiner for difteri, stivkrampe og kikhoste.Norge har svært gode data for vaksinasjonsdek-

ning gjennom det nasjonale vaksinasjonsregiste-ret SYSVAK. Data fra SYSVAK er ikke direktesammenlignbare med andre OECD-land som opp-gir estimater eller bruker spørreundersøkelserfor vaksinasjonsdekning. Derfor kan det fremståsom at Norge ligger lavere enn andre land i slikerapporter. Folkehelseinstituttet publiserer enoversikt over vaksinasjonsdekning i Norge pånasjonalt, fylkes- og kommunalt nivå.

2.2 Commonwealth Fund

The Commonwealth Fund (CMWF) er en stiftelsei USA som gjennomfører årlige helsesystem-undersøkelser i en rekke land. Norge deltok foråttende gang i 2016. I denne undersøkelsen er detden generelle voksne befolkningen som vurdererhvor godt helsetjenestene i de respektive delta-kerlandene fungerer. Spørreundersøkelsen inn-går i CMWFs «International Health Policy»-pro-gram. Målet med programmet er å gi grunnlag fornytenkning innen helsepolitikk og å gi beslut-ningstakere i deltakerlandene innspill til infor-merte og ansvarlige beslutninger om helsetje-nestesystemet. 2016-undersøkelsen ble gjennom-ført i følgende elleve land: Australia, Canada,Frankrike, Nederland, New Zealand, Norge, Stor-britannia, Sveits, Sverige, Tyskland og USA.

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2016viser at det er lettere å få helsehjelp utenfor fastle-genes kontortid i Norge enn i de andre landene.Dette har trolig sammenheng med en utbygdlegevakttjeneste i Norge, noe som få andre landhar.

Når det gjelder erfaringer med sin faste lege,skårer Norge dårligere enn gjennomsnittet, sam-menlignet med de andre landene, på følgendeområder:– Kommunikasjon– Brukermedvirkning– Konsultasjonstid.

Dette handler om å ha tid nok til pasienter, gigode forklaringer og/eller involvere pasientene ibeslutningene.

På spørsmål om tilgjengelighet, tilgang oginformasjon, skårer også Norge dårligere enngjennomsnittet på følgende områder:– Ventetid på time hos legespesialist– Time samme eller neste dag hos fastlegen– Informasjonsutveksling og koordinering mel-

lom tjenester– Utskrivningsprosessen fra sykehus.


Undersøkelsene viser imidlertid at flere aspekterved utskrivning fra sykehus er blitt bedre over tidi Norge:– Informasjon om legemidler– Skriftlig informasjon ved utskrivning fra syke-

husene.

Informasjon om kvalitets- og pasientsikkerhetsar-beid i et internasjonalt perspektiv kan være nyttigfor å videreutvikle både kvalitets- og pasientsik-kerhetsarbeidet i Norge. Informasjonen må bru-kes med varsomhet ettersom det er store variasjo-ner i rapportering fra ulike land og det er statistiskusikkerhet knyttet til målingene.


3 Pasient- og brukerombudene

Pasient- og brukerombudenes virksomhet erhjemlet i lov om pasient- og brukerrettigheter av2. juli 1999. Ombudene skal arbeide for å ivaretapasienters og brukeres behov, interesser og retts-sikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetje-nesten og den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Ombudene skal bidra til å bedre kvaliteteni disse tjenestene.

Det er 16 pasient- og brukerombud i landet.Ombudene utøver sin faglige virksomhet selvsten-dig og uavhengig. Pasient- og brukerombudenelegger i sitt arbeid vekt på:– Tett og direkte kontakt med pasienter, bru-

kere, pårørende og tjenestesteder– Råd, veiledning og informasjon– Bistand ved henvendelser og klager– God tilgjengelighet og rask respons ved hen-

vendelser– Bidrag til bedre kvalitet i helse- og omsorgstje-

nesten.

3.1 Hovedtrekk i årsmeldingen

Pasient- og brukerombudene utgir hvert år en fel-les årsmelding. I tillegg til felles årsmelding, utgirdet enkelte ombudskontor lokale årsmeldinger.Omtalen i dette kapitlet bygger på den felles års-meldingen.

I felles årsmelding fremkommer det at rundt15 000 personer tok kontakt med pasient- og bru-kerombudene i 2016. Totalt dreide det seg om17 600 problemstillinger knyttet til helse- ogomsorgstjenestene. En person har ofte flere for-hold han eller hun ønsker råd, bistand, informa-sjon eller veiledning om. I alt 60 prosent av sakenei 2016 omhandlet spesialisthelsetjenesten, mens40 prosent var knyttet til kommunale helse- ogomsorgstjenester.

Over 50 prosent av henvendelsene til ombu-dene dreier seg om misnøye knyttet til selvebehandlingen og utførelsen av tjenesten de mot-tar, det være seg alt fra påført skade til mangelfullomsorg. I alt 30 prosent av henvendelsene knyttestil rettigheter, som oftest mistanke om brudd påpasient- og brukerrettigheter. I alt 13 prosent

handler om svikt i systemer som er laget for å iva-reta pasientsikkerhet og flyt i pasientbehandling.

I nesten alle henvendelser finner ombudeneelementer av mangelfull eller dårlig informasjon.God og hensiktsmessig kommunikasjon mellomhelsepersonell og dem som mottar tjenestene,inkludert deres pårørende, er avgjørende forpasientsikkerheten, skriver pasient- og brukerom-budene i sin felles årsmelding.

3.2 Særskilte tema

Pasient- og brukerombudene omtaler i felles års-melding for 2016 nedenstående utvalgte tema ogsju konkrete anbefalinger.

Klagerett kun på papiret?

Pasient- og brukerombudene legger til grunn at«Pasientens helsetjeneste» forutsetter pasienterog brukere som kjenner sine rettigheter, sometterspør rettighetene og som klager dersom demener rettighetene ikke oppfylles. Det forutsetterogså tjenesteytere som kjenner rettighetene, prak-tiserer dem og sikrer at deres pasienter og brukereer kjent med dem. Videre forutsetter det et klage-organ som effektivt bidrar til å sikre at tjenestenedrives i samsvar med lov og forskrift. Ombudenemener det er svikt på alle disse områdene.

Pasient- og brukerombudene mener det er etalvorlig rettssikkerhetsproblem at kunnskapenom klagesaksbehandling og pasientrettigheter ermangelfull i helsetjenestene. I alt for mange tilfel-ler ser også ombudene feil og uryddig saksbe-handling i forbindelse med klager.

De mener det er nødvendig med bevisstgjø-ring og kompetanseheving om pasientrettigheterog klagemuligheter i helse- og omsorgstjenesten.Det bør settes i verk tiltak som gjør at tjenestenepå en bedre måte tilrettelegger for klagemulighe-ter og behandler klager på en riktig og tillitsfullmåte. Ombudene er også bekymret for den langesaksbehandlingstiden hos enkelte fylkesmann-sembeter.


Ombudene anbefaler:

– En informasjonskampanje rettet mot landetsinnbyggere for å skape kunnskap om pasient-og brukerrettighetene. Ombudene bidrargjerne i dette arbeidet.

– En tilsvarende informasjonskampanje rettetmot tjenesteyterne.

– En styrking av tilsynsordningen.– At helsetjenestene i større grad må orientere

pasienter og brukere om pasient- og bruker-ombudsordningen.

Fyller fastlegene oppdraget?

Ombudene påpeker at pasientene erfarer at tele-fontilgjengeligheten er dårligere enn fastlege-forskriften fastsetter. Det tar lang tid å få bestilttime og ofte må pasienter vente lenge på time.Hjemmebesøk er vanskelig å få til, og fra samar-beidspartnere etterlyses mer samarbeid med deøvrige helse- og omsorgstjenestene i kommu-nene. Det er også utfordringer knyttet til rekrutte-ring av fastleger i distriktene. Pasienter opplever åstå uten fastlege. Flere steder foregår rene vikar-stafetter. Formålet med fastlegereformen varblant annet å bidra til kontinuitet i lege-pasientfor-holdet, og ombudene mener at helsemyndighe-tene må iverksette tiltak for å sikre tilgjengeligeog kontinuerlige allmennlegetjenester i hele lan-det. Ombudenes erfaring er at kravene i fastlege-forskriften i liten grad følges opp av kommunene.

Hos fastlegen må pasientene betale dersom deikke avbestiller en time tidsnok. Det ettergisingen egenandel selv om pasienten må vente merenn en time, slik det gjøres i spesialisthelsetje-nesten. Ombudene finner ingen grunn til at ikkesamme regel skal gjelde i spesialisthelsetjenestenog fastlegeordningen.

Ombudene mener ungdommers plikt til åbetale egenandel hos fastlege innskrenker ung-dommenes mulighet til å få oppfylt viktige siderved det å være helserettslig myndig fra fylte 16 år.Det er et sterkt fokus på unge og deres helse ogpå behovet for noen å henvende seg til. Det vilvære naturlig at den helserettslige myndiggjørin-gen av 16-åringer følges opp med fritak av egenan-del frem til fylte 18 år.

Ombudene anbefaler:

– Pasienter som venter over en time etter fastsatttid hos fastlegen bør slippe å betale.

– Fastlegeordningen bør evalueres.– Ungdom mellom 16 og 18 år bør slippe å betale

egenandel hos fastlegen.

Helseklage – det går fortsatt for tregt

Pasient- og brukerombudene har med bekymringsett utviklingen i saksbehandlingstid hos Pasient-skadenemnda (PSN) etter omorganiseringen avHelseklage. Ombudene er ikke i tvil om at omleg-gingen har påført erstatningssøkere økte belast-ninger som følge av lengre saksbehandlingstid.

Ombudene påpeker at når en omgjøringspro-sent i utmålingssakene hos PSN er på 32 prosent,er det vesentlig at saksbehandlingstiden blir kortog at forsvarlig saksbehandling er nødvendig fortilliten til Helseklage og helsemyndighetens ivare-takelse av pasientenes rettigheter.

Behandlingsfristen går på bekostning av det totale pasientforløpet

Ombudene er bekymret for at spesialisthelsetje-nesten oppfyller pasienters rett til nødvendig helse-hjelp ved at flere pasienter kalles inn til utredningog færre til behandling, uten at dette framstårklart for pasienten det gjelder. Ombudene erfarerat pasienter kalles inn til en første konsultasjoninnen fristen, men at det er for lite fokus på at tids-bruken i det videre pasientforløpet skal være itråd med god praksis og av god kvalitet.

Barn og unge

Ombudene mottar få henvendelser fra barn selv.Ombudene blir gjerne kontaktet av pårørendesom opplever at deres vurdering av behov forhjelp ikke imøtekommes. Det kan være uenighetom form, omfang og kompetanse i den hjelp somgis. Erfaringene er at når et barn er sykt eller harbehov for omfattende bistand, blir hele familienberørt. Derfor er det viktig å få på plass riktighjelp raskt.

Tilbudet til brukere med omfattende hjelpebe-hov varierer mellom kommunene, både når detgjelder kompetanse, organisering og ressursbruk.Ombudene arbeider for at familier med omfat-tende hjelpebehov må sikres tilstrekkelig hjelpuavhengig av bostedskommune. Det vises ogsåher til formålsparagrafen i pasient- og brukerret-tighetsloven hvor «befolkningen skal få lik tilgangpå tjenester av god kvalitet».


Pasienter med behov for psykisk helsehjelp

Mange av henvendelsene til ombudene handlerom psykisk helse. Pårørendes kunnskap og erfa-ringer er viktige og verdifulle bidrag for å ivaretapasientens situasjon og bør benyttes i større gradenn i dag.

Ombudene erfarer at overgangen fra spesia-listhelsetjenesten til kommunal behandling ogoppfølging kan være mangelfull og representereren utfordring for pasienten.

Ombudene mener at tilbud om medikamentfribehandling må komme på plass, i tråd med poli-tiske løfter og krav til de regionale helseforeta-kene.

Nye tilsynsmetoder gir grunnlag for bedre tjenester

Sivilombudsmannens forebyggingsenhet påviste i2016 alvorlige brudd på regelverk blant annet vedkontroll av institusjoner innen tvungent psykiskhelsevern. Ombudene er positive til Sivilombuds-mannens arbeid på dette feltet. Sivilombudsman-nens arbeid kan forebygge lovbrudd overfor ensårbar pasientgruppe. Ombudene mener uan-meldte tilsyn og besøk er en arbeidsmetode somfylkesmenn og helsetilsyn i større grad kan dranytte av i sitt arbeid overfor helse- og omsorgstje-nestene.

Mangel på samhandling og medvirkning for rusavhengige

Ventetiden for behandling av rusavhengighet erblitt kortere, men fortsatt får mange avslag påhenvisning til behandling. Pasienter forteller omvansker etter utskriving fra spesialisthelsetje-nesten. Manglende bolig eller dårlige boforholdumuliggjør en vellykket rehabilitering. Tverrfag-lig spesialisert behandling kan vise seg nærmestbortkastet dersom pasienten ikke mottar et godtog tilpasset botilbud etter utskriving.

LAR-pasienter klager ofte på valg av medika-ment, utleveringssted og utleveringsrutiner, samtmanglende individuell vurdering og medvirkning.Brukernes synspunkter på hva som er viktig foren vellykket behandling og rehabilitering skal inn-hentes og journalføres. «Hva er viktig for deg?».Svaret bør gi sterke føringer for hva som tilbys.

Kunnskap er nøkkelen til likeverdige helsetjenester

Likeverdige helsetjenester forutsetter lik tilgangpå informasjon og lik reell mulighet for med-virkning. Noen pasienter er avhengig av tolk i sittmøte med helsetjenesten. Ombudene erfarer athelseansatte som ved spørsmål om bruk av tolkargumenterer med at tolketilbudet kan være van-skelig tilgjengelig og krevende av økonomiskeårsaker. Informasjon om helsetilbud og pasientret-tigheter må gis på en tilrettelagt måte på stederder innvandrerbefolkningen er.

«Det er denne samhandlinga»

Sitatet i overskriften kan gjenkjennes fra mangesamtaler ombudene har hatt med pasienter, pårø-rende og helsepersonell. Dessverre omtales sam-handling oftere som en mangelvare enn en res-surs. Spesielt ser ombudene store utfordringer itotaltilbudet innen rehabilitering og habilitering.

Samspillet rundt de utskrivningsklare pasien-tene er fortsatt en utfordring over hele landet.Pasienter og pårørende oppfatter at de gjøres til etproblem, både for spesialisthelsetjenesten som er«ferdig» med sin del av jobben og for kommunensom ikke har det nødvendige tilbudet til pasien-ten/brukeren på plass. Dette medfører stadigmidlertidige og dårlige løsninger, der pasienten iverste fall ikke får fullt utbytte av behandlingensom er gitt, nettopp fordi oppfølgingen er mangel-full og/eller feil.

Eldre må si ifra!

Ombudene mener at det er en utbredt klagefrykthos eldre og deres pårørende. Mange vil ikkevære til bryderi, og de ønsker ikke å framstå somutakknemlige. Ombudene opplever at frykten fornegative konsekvenser stopper en tilbakemeldingeller klage til tjenesteyteren. Dette er bekymrings-fullt. Pasient- og brukerombudene erfarer at tilba-kemeldinger som regel mottas på en konstruktivmåte og brukes til endring og læring. Det må leg-ges til rette for at kritikkverdige forhold gjøreskjent og registreres slik at de kan rettes opp.


4 Statens helsetilsyn og fylkesmennene

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige til-synet med helse- og omsorgstjenesten i landet, eroverordnet myndighet for klager som gjeldermanglende oppfyllelse av rettigheter og utøvermyndighet i samsvar med det som er bestemt ilover og forskrifter. Fylkesmannen er klage- og til-synsmyndighet og fører tilsyn med helse- ogomsorgstjenesten og folkehelsearbeid i fylket ogmed alt helsepersonell og annet personell somyter helse- og omsorgstjenester.

Statens helsetilsyn skal undersøke om helse-og omsorgstjenestene har etablert styrings- ogkontrolltiltak som sikrer at hver pasient får fagligforsvarlig behandling. Statens helsetilsyn og fyl-kesmennene undersøker om ledelsen sørger forat virksomheten arbeider systematisk med kvali-tetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Tilsynsmyndigheten får i all hovedsak kunn-skap om svikt og fare for svikt i helse- ogomsorgstjenesten gjennom sitt arbeid med:– Varsler om uventede og alvorlige hendelser i

spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetje-nesteloven § 3-3a

– Tilsynssaker og rettighetsklager– Planlagte tilsyn som fylkesmannen gjennomfø-

rer i kommunale helse- og omsorgstjenester ogspesialisthelsetjenesten

– Lovpålagte tilsyn på områdene blod, celler, vevog organer

– Kunnskapsoppsummeringer og kartlegginger.

Tilsyn skal bidra til at pasienter og brukere fårgode og trygge tjenester og føre til endring og for-bedring av tjenestene når det er nødvendig. Deplanlagte tilsynene er risikobaserte og rettes motområder av vesentlig betydning for pasienter ogtjenestemottakere. Det vil si at det føres tilsyn derkunnskap tilsier at det er størst fare for svikt. Til-synsfunnene er derfor ikke representative for til-standen i tjenestene, men de gir et godt bilde avsvikt som har betydning for pasientene.

4.1 Hovedtrekk i tilsynsvirksomhetens rapportering

Tilsynsmeldingen er en årlig publikasjon der Sta-tens helsetilsyn trekker fram ulike sider ved sosi-ale tjenester, barnevern og helse- og omsorgstje-nesten. I tillegg er årsrapporten fra Statens helse-tilsyn, årsrapporten fra Undersøkelsesenheten,Statens helsetilsyns rapporter fra landsomfat-tende tilsyn, tilsynsrapporter fra fylkesmenneneog vedtakene i tilsynssaker sentrale dokumenterom tilsynsaktiviteter og funn.

4.1.1 Landsomfattende tilsyn i 2016

Kommunale helse- og omsorgstjenester til voksne med utviklingshemming

Det ble i 2016 gjennomført landsomfattende tilsynmed kommunale helse- og omsorgstjenester tilvoksne med utviklingshemming. Lovbrudd bleavdekket i 45 av 57 kommuner.

I kommunene der fylkesmennene påpekte lov-brudd, gjaldt mer enn halvparten brudd på kra-vene til forsvarlig gjennomføring av personligassistanse. I nær halvparten av disse kommunenevar det brudd på kravene til forsvarlig helsehjelp iform av helsetjenester i hjemmet og tilgang tilmedisinsk undersøkelse og behandling. Flerekommuner hadde lovbrudd på begge områder.

Ut fra rapportene er det særlig framtredendeat kommunenes tilbud til brukernes dagligliv ogtjenesten personlig assistanse, svært mange ste-der er preget av at bistanden ikke er individuelt til-passet, av kompetansesvikt og av at tjenesteut-øvelsen foregår lite målrettet og systematisk.

På helseområdet gjelder lovbruddene delsmangelfull oppfølging av brukernes helseutfor-dringer, som at endringer i helsetilstanden ikkeblir fanget opp og videreformidlet, eller at tiltakanbefalt etter legebesøk ikke blir iverksatt. Lege-middelhåndteringen var i mange kommuner pre-get av lite systematisk kontroll og svak kompe-tanse hos mange av dem som delte ut legemidler.

Den kanskje største utfordringen i disse tje-nestene synes å være at kommunenes ledelse


ikke har tilstrekkelig forståelse for disse bruker-nes situasjon og omfattende behov, og ikke etter-spør og kontrollerer om tjenestene drives forsvar-lig og med ønsket kvalitet.

Landsomfattende tilsyn med akuttmottakenes behandling av blodforgiftning

Blodforgiftning (sepsis) er alvorlig og krever raskbehandling i sykehus. Med hurtig identifiseringog riktig behandling, vil mange pasienter kunneoverleve uten store skader. Tilsynsmyndighetenhar behandlet flere saker der helsepersonell ikketidlig nok har mistenkt at pasienten kan ha blod-forgiftning. Dette har ført til at behandling av pasi-enter med tegn på alvorlig infeksjon eller blodfor-giftning er satt i gang for sent. Det er et dokumen-tert risikoområde, og i 2016–2018 gjennomførerfylkesmennene landsomfattende tilsyn med soma-tiske akuttmottak og deres gjenkjennelse ogbehandling av pasienter med blodforgiftning.Dette tilsynet inngår også i Statens helsetilsynsevalueringsprosjekt «Effekt av tilsyn».

Sentrale funn i tilsynet:

– Det gikk for lang tid før pasienter med blodfor-giftning fikk behandling med antibiotika.

– Det tok for lang tid før pasienter med blodfor-giftning eller mistanke om blodforgiftning bleundersøkt av lege.

– Ledelsen fulgte ikke systematisk med på ompasientsikkerheten ble ivaretatt eller haddeikke tatt tilstrekkelige grep for å ivareta denne.Styringsdataene var ofte mangelfulle.

4.1.2 Undersøkelsesenheten – oppfølging av alvorlige hendelser

I 2016 har Statens helsetilsyn ved Undersøkelse-senheten behandlet 587 tilsynssaker på grunnlagav varsler om alvorlige og uventede hendelser ispesialisthelsetjenesten. Antall varsler har øktjevnt siden etablering av varselordningen i 2010,fra 501 i 2015 og 414 i 2014. Siden varselordningenble opprettet, har Statens helsetilsyn gjennomført86 stedlige tilsyn. I 2016 ble det gjennomført syvstedlige tilsyn.

Alle varsler behandles som tilsynssak. Vedhver alvorlige hendelse gjør Undersøkelsesenhe-ten innledende undersøkelser for å kartlegge hen-delsen, hvordan pårørende er fulgt opp og hvor-dan virksomheten selv planlegger å følge opp hen-delsen. Basert på en tverrfaglig helsefaglig, juri-disk og tilsynsfaglig vurdering for å få belyst

saken, besluttes det hva som er nødvendig, hen-siktsmessig og forsvarlig oppfølging i alle sakene.Dette gjøres i samråd med fylkesmannen, og detgis skriftlig tilbakemelding til virksomheten.

Helsetilsynet arbeider løpende med å invol-vere pasienter og pårørende i tilsynssaker ettervarsler om alvorlige hendelser.

Helsetilsynets erfaring er at det i de flestesakene svikter i virksomhetenes ansvar for å iden-tifisere risiko i forbindelse med planlegging og til-rettelegging av helsehjelp. Det er svikt i hvordanvirksomhetene følger opp alvorlige hendelser,både informasjon til og oppfølging av pasient ogpårørende, og hvordan hendelsen brukes i arbei-det for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.Sakene har vist eksempler på:– At pasienter med ulike former for alvorlige

infeksjonssykdommer/sepsis får forsinketdiagnostikk, prioritering, overvåkning og opp-start av antibiotika- og intensivbehandling.

– Svikt i oppfølging i forbindelse med fødsel, derdet avdekkes mangelfull sikring av nødvendigkompetanse hos nyutdannede jordmødre ogforsinket tilkalling av lege for å avslutte fødse-len ved unormalt fødselsforløp.

– Svikt i rutiner som gjør det vanskelig å opp-dage tidlig nok ulike former for akutt forver-ring av en alvorlig grunnlidelse, komplikasjo-ner til denne, eller akutt respirasjons- og sirku-lasjonsstans hos inneliggende pasienter.

– Svikt i forbindelse med opplæring og bruk avnytt medisinsk-teknisk utstyr i forbindelse medkirurgisk behandling.

– Svikt i oppfølging og rutiner for rask overflyt-ting av syk nyfødt til barneavdeling/nyfødt-intensiv på et sykehus uten barneavdeling.

– Mangelfull oppfølging av et alvorlig sykt litebarn med behov for kontinuitet og forutsigbar-het i helsehjelpen. Tilsynet avdekket at man-gelfull risikovurdering ved organisatoriskeendringer i helseforetaket kompliserte situa-sjonen for både pasientene og deres pårørendeog satte helsepersonell i virksomheten og hossamarbeidende virksomheter i en krevendesituasjon.

– Svikt i forbindelse med hjertetransplantasjonder sviktende ansvarsavklaringer og kommuni-kasjon førte til at en pasient fikk fjernet sittsyke hjerte før det viste seg at hjertetransplan-tatet var sendt til et annet sykehus.

– Mangelfull oppfølging av helsepersonell medrusproblemer i tilknytning til alvorlig feilbe-handling ved organtransplantasjon.

– Svikt i oppfølging av pasienter med alvorligpsykisk sykdom, som at økt selvmordsrisiko


hos ungdom ikke følges opp av kompetent hel-sepersonell i områder av landet med beman-ningsproblemer.

– Svikt i oppfølging av pasient som fikk langvarigbehandling med medikamenter mot alvorligpsykisk lidelse. Det ble ikke gitt nødvendiginformasjon og heller ikke oppfølging for åfange opp livstruende bivirkninger.

Helsetilsynet erfarer at stedlig tilsyn gir bedreinformasjon både om hendelsesforløp og hvordanvirksomhetene er organisert, slik at grunnlagetfor tilsynets konklusjoner blir bedre i komplisertesaker. Dialogen med pasienter og pårørende blirgjennomgående bedre, de bidrar til å opplysesakene bedre og får flere svar på sine spørsmål ietterkant av alvorlige hendelser. Virksomheteneutfordres i større grad på hvordan de følger oppalvorlige hendelser både internt og overfor pårø-rende, og Helsetilsynet følger opp inntil nødven-dige risikoreduserende og kvalitetsforbedrendetiltak er iverksatt.

Erfaringen er at virksomhetene er kommetulikt i arbeidet med å lære av alvorlige hendelser.Særlig ser Helsetilsynet utfordringer på detteområdet når hendelser involverer flere enheter/helseforetak og der ulike arbeidsmiljø- og samar-beidsutfordringer kompliserer bildet.

4.2 Særskilte tema

Nedenfor følger en oversikt over øvrige tema Hel-setilsynet har påpekt i sitt innspill til denne mel-dingen.

Eksperimentell1 behandling bør skje som forskning

Eksperimentell behandling skal som hovedregeltilbys gjennom forskningsprosjekter, jf. nasjonaleprinsipper for utprøvende behandling. Det bidrartil å ivareta kravet til faglig forsvarlighet, informa-sjon til pasientene, samtykke fra og oppfølging avpasientene. Forskning sikrer vitenskapelig doku-mentasjon av behandlingseffekt.

Statens helsetilsyn har i flere saker de sisteårene vurdert at eksperimentell behandling,

enten med legemidler eller i form av en nybehandlingsmetode, skulle ha vært organisertsom utprøvende behandling i et forskningspro-sjekt. I disse sakene har det typisk vært snakk omet større antall pasienter som ikke var tilstrekke-lig informert om mulige bivirkninger og risikoved behandlingen. Gjennomgående var den indivi-duelle indikasjonen for behandlingen utydelig, ogbehandlingen som ble gitt hadde et standardisertpreg med få individuelle tilpasninger. Videre harden eksperimentelle behandlingen i mange tilfel-ler vært gitt til pasientgrupper som mangler doku-menterte behandlingstilbud.

Mangelfull journalføring gir dårlig pasientbehandling og truer pasientsikkerheten

I tilsynssakene Statens helsetilsyn behandler, erjournalføringen ofte mangelfull. Av 432 saker Sta-tens helsetilsyn avsluttet i 2016, ble det konklu-dert med brudd på journalføringsplikten og kra-vet til journalinnhold i ca. 80 saker. Dette erbekymringsfullt fordi pasientjournalen bidrar tilgrunnlaget for å gi forsvarlig helsehjelp. Mangel-full journalføring er en fare for sikkerheten ihelse- og omsorgstjenesten og for pasientensmulighet til å få kunnskap om sin sykdom ogbehandling.

Statens helsetilsyn finner til dels store man-gler i sakene. Et eksempel er mangelfulle journa-ler i saker som gjelder legers uforsvarlige rekvire-ring av vanedannende legemidler. Ofte bestårjournalnotater kun av navn, styrke og mengde avforskrevet legemiddel. Et annet eksempel er til-synssaker mot fysioterapeuter. Journalnotateneinneholder ofte lite eller ingen informasjon omhvilke undersøkelser som er utført, funn som ergjort og hvilke vurderinger som ligger til grunnfor valg av behandlingsmetode.

Risikovurdering – rus og psykiatri

Landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018 er på områ-det tjenester til personer med samtidig ruslidelseog psykisk lidelse. For å komme nærmere hvilketemaer og problemstillinger det var viktig å rettetilsynet mot, ble det gjennomført en risikovurde-ring av et bredt sammensatt fagpanel. Deres kon-klusjon var at tilbudet til personer med samtidigruslidelse og psykisk lidelse kan svikte innenbåde spesialisthelsetjenester og kommunalehelse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

De tre områdene som ble rangert som mestrisikoutsatte var:

1 Helsetilsynet skiller mellom begrepene eksperimentell ogutprøvende behandling slik de kommer til uttrykk i prio-riteringsforskriftens § 3. I Meld. St. 10 (2012–2013) Godkvalitet – trygge tjenester brukes begrepet utprøvendebehandling både om behandling som prøves ut i kliniskestudier og udokumentert behandling som gis enkeltpasien-ter utenfor kliniske studier. Helse- og omsorgsdepartemen-tet bruker begrepet utprøvende behandling i tråd meddette.


– Manglende samtidig og integrert behandling ipsykisk helsevern og tverrfaglig spesialisertrusbehandling.

– Bruker/pasient får ikke tilpasset bolig, her-under ikke tilpasset innholdet av tjenester iboligen.

– Mangelfull utredning, vurdering og diagnosti-sering av somatisk og psykisk helse og rusav-hengighet.

Risikovurderingen og resultatene er beskrevet iRapport fra Helsetilsynet 3/2016.

Blod, celler, vev og organer

Tilsynene med blod, celler, vev og organer viser athelseforetakene prioriterer kvalitetsarbeid for åtrygge givere og mottakere av humant materiale.Strenge myndighetskrav og nulltoleranse for feilfører likevel til at Helsetilsynet finner forbedrings-områder ved de fleste av virksomhetene. Tilsyns-funn som innebærer økt risiko for pasientene erfor eksempel:– Ikke god nok identitetskontroll av blodpose og

blodmottaker før blodoverføring.– Feil og mangler ved teknisk utstyr som benyt-

tes ved håndtering og oppbevaring av celler ogvev.

– Ikke tydelig fordeling av oppgaver, ansvar ogmyndighet ved utvelgelse av organdonorer.

– Ledelsen sikrer ikke samsvar mellom myndig-hetskrav, retningslinjer og praksis.

Tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde.Uriktige avgjørelser på dette feltet kan gi alvorligekonsekvenser – enten ved at det utøves ulovligtvang eller at pasienter med manglende samtykke-kompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Pasi-entene det gjelder er hovedsakelig personer meddemenssykdom og utviklingshemming.

I 2016 gjennomgikk fylkesmennene 3843 ved-tak om tvang overfor pasienter uten samtykke-kompetanse som motsetter seg helsehjelp. Fyl-

kesmennene opphevet eller endret 11 prosent avvedtakene som ble gjennomgått ved innkomst og19 prosent av vedtakene ved den fornyede gjen-nomgangen etter tre måneder. Tilbakeholdelse iinstitusjon, bevegelseshindrende tiltak og bruk avreseptbelagte legemidler er de tvangstiltakenesom blir brukt hyppigst.

Glassjentesaken

Stavanger Aftenblad skrev 30. januar 2016 om Idasom 15 år gammel ble plassert på barnevernsinstitu-sjon. I løpet av åtte måneder ble hun flyttet syvganger mellom ulike institusjoner i Rogaland,Hordaland og Troms og ble utsatt for omfattendetvangsbruk. Fylkesmennene som hadde tilsynmed institusjonene og tvangsbruken konkluderteløpende med forsvarlig drift og at tvangen som blebrukt var lovlig. Artikkelen i Stavanger Aftenbladførte til at de tre involverte fylkesmennene gjen-nomførte et nytt tilsyn sammen. Omsorgen Idavar blitt tilbudt og tvangen hun var utsatt for, blenå vurdert i sammenheng og ikke som enkelt-episoder. Involvering av Ida i tilsynet har vært sen-tralt for å forstå og kunne bedømme riktig.

Tilsynet de tre fylkesmennene gjennomførte,omfattet 14 kommunale og statlige virksomheter,både barnevern og helsetjenester. Det besto avinnhenting av journaler, andre dokumenter,uttalelser og intervjuer. For å ta Ida sitt perspektivi arbeidet, fikk de hjelp av Forandringsfabrikken.

Etter fylkesmennenes vurdering kunne ikkeIdas 104 tvangsprotokoller være uttrykk for godomsorg. Samtidig var realiteten at den enkelteprotokoll ga uttrykk for lovlig bruk av tvang. Detvar altså nødvendig og riktig å bruke tvang når deså isolert på den enkelte situasjon.

Det har vært mangelfullt samarbeid mellomflere ulike tjenester i denne saken. Samarbeidetmellom psykiske helsetjenester og barnevernsin-stitusjoner har ikke fungert til Idas beste. To kom-munale barnevernstjenester, barne- og ungdoms-psykiatriske helsetjenester, Bufetat og to barne-vernsinstitusjoner fikk påpekt brudd på lovgivnin-gen etter tilsynet.


5 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandlererstatningskrav fra pasienter som mener de harfått en skade etter behandlingssvikt i helsetje-nesten. En av NPEs forskriftsfestede oppgaver erå bidra med statistiske data til helsesektorensarbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyg-gelse. I tillegg til årsrapporten utarbeider NPEårlige rapporter som presenterer statistikk forregionale helseforetak og for privat helsetjeneste.

5.1 Hovedtrekk i årsrapporten

Antall saker meldt til NPE gikk ned fra 5742 sakeri 2015 til 5629 i 2016 etter en rekordstor økning isaksmengden fra 2014 til 2015. I 2016 fikk 1423erstatningssøkere medhold i kravet sitt, mens3057 fikk avslag. Dette gir en medholdsandel på32 prosent. Dette er tilsvarende andel som i 2014og 2015. Medholdsprosenten i 2016 var i offentlighelsetjeneste 31 prosent og 43 prosent i privathelsetjeneste. Medholdsandelen økte med seksprosentpoeng i privat helsetjeneste fra 2015 til2016, mens den var stabil i offentlig helsetjeneste.NPE utbetalte i alt 987 millioner kroner i erstatnin-ger i 2016, noe som er 54 millioner kroner merenn i 2015.

NPE viser i sin årsrapport til rapportene «Sta-tistikk for regionale helseforetak», som viser sta-tistikk for femårsperioden 2012–2016 og «Statis-tikk for privat helsetjeneste», som viser statistikkfor perioden 2009–2016. Det er et siktemål at disseto rapportene skal gi inspirasjon til forbedrings-arbeid i helsetjenesten. Årsrapporten til NPE inne-holder ikke hovedresultater fra disse statistikkrap-portene, men de er publisert på NPEs nettsider.

I rapporten for regionale helseforetak frem-kommer det at NPE innenfor spesialisthelse-tjenesten behandler flest saker knyttet til ortopedi(38 prosent), svulster og kreftsykdommer (15 pro-sent), fødselshjelp og kvinnesykdommer (7 pro-sent), gastroenterologisk kirurgi (6 prosent) ogpsykiatri (5 prosent). Svikt i behandlingen er denhyppigste årsaken til medhold, med en andel på57 prosent. Forsinket eller feil diagnose utgjørden nest største andelen med 27 prosent.

Rapport for privat helsetjeneste viser at NPEhar mottatt 3817 saker i perioden. Antallet sakerhar økt hvert år siden 2009 og utgjorde i 2016 tolvprosent av den totale saksmengden. Hver enkeltinnmeldt sak knyttes til en eller flere helseperso-nellgrupper. Tannleger og tannlegespesialisterutgjør totalt sett 56 prosent av helsepersonellgrup-pene. Kirurger er den nest største helsepersonell-gruppen med 17 prosent. Kirurgi er hovedsakeligknyttet til de tre medisinske områdene plastik-kirurgi, ortopedi og gastroenterologisk kirurgi.Hele 78 prosent av medholdssakene i privat helse-tjeneste gjelder svikt i behandlingen.

5.2 Særskilte tema

Bidrag til og deltakelse i pasientsikkerhets- ogkvalitetsforbedringsarbeid er en viktig oppgavefor NPE. NPEs database gir kunnskap om hvaslags skader pasienter opplever i kontakt med helse-tjenesten, samt årsaker til at skadene oppstår.Siden 1988 har 24 000 pasienter og pårørende fåtterstatning. I NPEs database finnes anonymiserteopplysninger om disse medholdssakene, samtopplysninger om 43 000 saker som har endt medavslag.

Systematisk gjennomgang av både medholds-og avslagssaker innen bestemte fagområder førertil identifikasjon av risikoområder og områder forforbedringer. For eksempel presenterer NPE i sinårsrapport en artikkel basert på en gjennomgangav 108 medholdssaker knyttet til lungekreft. Herfremkommer det at feiltolkning av prøvesvar erden viktigste årsaken til medhold i lungekreft-sakene. Årsrapporten viser til flere kvalitetspro-sjekter i 2016 basert på NPEs datamateriale. Dettegjelder prosjekter innen fagområdene gastroente-rologisk kirurgi, gynekologi, patologi og anestesi.I tillegg er det foretatt en studie om manglendedokumentasjon basert på 130 saker der mang-lende eller mangelfull dokumentasjon var en vik-tig faktor for at det ble gitt medhold. Årsrapportenviser også til at masterstudenter i 2016 har startetopp gjennomgangen av NPEs materiale innenfor


temaene eldre erstatningssøkere, diagnostiseringav føflekkreft og tannlegebehandling.

Årsrapporten inneholder ikke informasjon omresultater av de enkelte prosjektene. Resultateneer publisert i form av artikler, mastergrads-oppgaver og studentoppgaver. NPE har imidlertiden egen nettside med presentasjon av løpende og

avsluttede prosjekter som er basert på NPE-statis-tikk og informasjon fra databasen.

NPE har også undervisning for helsepersonellpå masterstudie i folkehelsevitenskap ved Norgesmiljø- og biovitenskapelige universitet, hvor skade-statistikk fra NPE blir brukt for å belyse bådepasientskader og forbedringsmuligheter.


6 Meldeordningen

Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har etter§ 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å meldeom betydelig personskade på pasient som følge avytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient ska-der en annen. Det skal også meldes fra om hen-delser som kunne ha ført til betydelig person-skade. Formålet med meldeplikten er å forbedrepasientsikkerheten. Meldeordningen forvaltes avHelsedirektoratet. Den årlige årsrapporten fraMeldeordningen gir en kort oversikt over de ulikehendelsestypene som representerer utfordringer iet pasientsikkerhetsperspektiv på systemnivå.

6.1 Hovedtrekk i årsrapporten

I 2016 mottok Meldeordningen 10 094 meldinger,hvorav 9875 inneholdt tilstrekkelig informasjon tilat vurdering og klassifisering var mulig. I 1330hendelser var det registrert betydelig skade (13,5prosent). Av de 435 hendelser som omhandletdødsfall (4,4 prosent), var det 149 selvmord. I2368 hendelser (24 prosent) var det ikke regis-trert noen skade på pasienten. Disse er meldt

fordi hendelsene kunne ha medført betydeligpasientskade.

I årsrapporten fremkommer det at antall inn-meldte hendelser har vært svakt økende fra opp-start i 2012. De to siste årene har det vært enøkning i antall hendelser med alvorlighetsgradmild og moderat.

De mottatte hendelsene klassifiseres i hen-hold til WHOs klassifikasjonssystem for uønskedepasienthendelser og fordeles i ulike hendelses-typer og etter alvorlighetsgrad som vist i figur 6.1.Én hendelse kan klassifiseres i flere hendelses-typer. Derfor overstiger summen av hendelsene ide ulike kategoriene antall hendelser totalt.

Som figur 6.1 viser, forekom hendelser relaterttil Kliniske prosesser/prosedyrer hyppigst, deretterfølger kategoriene Legemidler, Pasientadministra-tive forhold og Pasientuhell. Dette samsvarer i storgrad med tidligere års klassifiseringer.

Avvik knyttet til kliniske prosesser/prosedyrerforekom i 45 prosent av hendelsene (n=4396). Idenne kategorien var det 217 pasienter som dødeog i 941 hendelser var det betydelig pasientskade.De hyppigste og alvorligste hendelsene:

Figur 6.1 Alvorlighetsgrad i de ulike hendelsestypene. N=9875

Kilde: Meldeordningen, Helsedirektoratet

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Ressurser/organisatorisk ledelse, n=739

Infrastruktur/bygninger/inventar, n=63

Pasientuhell, n=1562

Atferd (inkl selvmord), n=883

Medisinsk utstyr, n=630

Oksygen/gass/damp, n=61

Ernæring, n=76

Blod og blodprodukter, n=115

Legemidler, n=1866

Infeksjon, n=146

Dokumentasjon, n=1223

Klinisk prosess/prosedyre, n=4396

Pasientadministrative forhold, n=1659

Antall

Ingen Mild Moderat Betydelig Død Alvorlighetsgrad ikke klassifisert


– Retningslinjer/prosedyrer var ikke fulgt(n=1157)

– Behandling ble igangsatt for sent (n=759) ellerfeilaktig (n=499)

– Forsinket diagnose (n=373)– Ufullstendig diagnose (n=475).

I 1866 meldinger (19 prosent) var det registrertfeil knyttet til legemiddelhåndtering. Betydeligpasientskade var registrert i 102 hendelser. I 22hendelser ble det meldt at pasienten døde. Destørste risikoområdene var:– Feil ved utdeling av legemidler på post

(n=1239)– Feil ved ordinasjon (n= 468)– Avvik ved istandgjøring/tilberedning (n=119)– Pasienter fikk legemiddel i feil dose, styrke

eller frekvens (n=676)– I 433 hendelser ble ikke forordnet legemiddel

gitt til pasienten– Feil legemiddel ble gitt i 280 hendelser.

Svikt i pasientadministrasjon utgjorde 17 prosentav hendelsene (n=1659). I 248 hendelser bleskade på pasient vurdert til betydelig, og i 60 hen-delser døde pasienten. De alvorligste og hyppigstforekommende situasjonene var avvik vedrespons på akuttsituasjoner (n=447). Overflyttin-ger og/eller overføring av pasientansvar ved inn-leggelse eller internt på sykehus var også risikosi-tuasjoner (n=395).

De fleste hendelsene i kategorien pasientuhellomhandlet fall (1410 meldinger/16 prosent). Hyp-pigst forekommende var at pasienten mistet balan-sen (n=451), falt fra seng (n=450) eller i forbin-delse med toalettbesøk (n=320).

Uønskede hendelser vedrørende dokumenta-sjon var beskrevet i 1223 meldinger eller 12 pro-sent av hendelsene. I 54 hendelser var det regis-trert betydelig skade, og i 9 hendelser dødepasienten. Hendelser klassifisert som dokumenta-sjonssvikt inkluderte blant annet feil ved kurve-føring1 (n=646), at relevant og nødvendig doku-mentasjon manglet eller var ufullstendig (n=551).I tillegg var det 397 hendelser som gjaldt at nød-vendige dokumenter ikke var tilgjengelig ibehandlingssituasjoner. I 209 hendelser ble detanvendt dokumenter på feil pasient.

I årsrapporten fremheves det at kurveføringfortsatt synes å være et område med stort forbe-dringspotensiale for å øke pasientsikkerheten ogat mange av disse hendelsene handler om feil vedlegemiddelhåndtering. Det fremkommer også atet hovedinntrykk fra hendelsene er at svikt i doku-mentasjon og informasjonsflyt også i 2016 synes åvære en av de største truslene mot sikker pasient-behandling.

6.2 Særskilte tema

Konsekvenser av uønskede hendelser

I tillegg til konsekvenser for pasienter som blerammet beskriver årsrapporten også effektene fororganisasjonen som helt eller delvis kan tilskrivesen uønsket hendelse, det vil si konsekvenser fororganisasjonen og for øvrige pasienter. Blant de5865 hendelsene (60 prosent) som inneholdt til-strekkelig informasjon til at klassifikasjon av dettevar mulig, fordelte dette seg slik:– Behov for ekstra undersøkelser/tester for

involvert pasient (n=3856)– Behov for ekstra helsepersonell (n=3437)– Forstyrret arbeidsflyt eller forsinkelse i

behandling av andre pasienter (n=2737)– Behov for ekstra utstyr (n=2240)– Involvert pasient måtte overflyttes til spesial-

avdeling/høyere behandlingsnivå (n=1614)– Forlenget liggetid for involvert pasient (n=1314).

Dette viser at uønskede hendelser har storemenneskelige og økonomiske konsekvenser; forden involverte pasienten, andre pasientersbehandlingsforløp og for organisasjonen.

Læringsnotater

Analyse av aggregerte data danner grunnlag forfaglige tilbakemeldinger i form av læringsnotatertil bruk lokalt og regionalt. Årsrapporten refere-rer til aktuelle læringsnotater under beskrivelseav de ulike hendelsestypene og risikoområdenepresentert i figur 6.1. Meldeordningen publisertei 2016 seks læringsnotater med stor tematiskbredde. Tema for læringsnotater er basert på envurdering av hvorvidt det synes å være mulighe-ter for læring og forbedring på systemnivå. Temafor de seks læringsnotatene i 2016 var:– Gassemboli2 ved hysteroskopisk3 kirurgi1 Med kurve/pasientkurve menes et skjema som brukes for

dokumentasjon av ordinering og utdeling av legemidler, ogfor å få strukturert og oversiktlig nedtegnelse av vitale pasi-entdata, som for eksempel blodtrykk, puls, temperatur,væskebalanse, eliminasjon. Ordinasjon av annen behand-ling kan også dokumenteres i en pasientkurve.

2 Gassemboli: luftbobler i blodet3 Hysteroskopi: Undersøkelse av innsiden av livmor ved

hjelp av kikkhullsinstrument


– Tilberedning av legemidler til barn– Legemiddel eller blod til feil pasient– Pasienter fikk feil insulindose– Pasientsikkerhet på «feil» avdeling– Feil pasient ble behandlet.

På bakgrunn av informasjon og analyse av de inn-meldte hendelsene innenfor det utvalgte temaetpresenteres risikoområder og anbefalinger for åforebygge framtidig svikt.


7 Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem

Kvalitetsindikatorene har flere formål. De gir pasi-enter og pårørende et grunnlag for å ta mer kvali-fiserte og informerte valg, de gir offentligheteninformasjon om kvaliteten i helse- og omsorgstje-nesten og de gir ledere og personell informasjonsom grunnlag for kvalitetsstyring og kvalitetsfor-bedring i tjenestene. Kvalitetsindikatorene skalbidra til større åpenhet om kvaliteten i helse- ogomsorgstjenestene, og resultatene gjøres regel-messig offentlig tilgjengelig.

Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovpå-lagt ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholdenasjonale kvalitetsindikatorer for hele helse- ogomsorgstjenesten. Som ledd i en treårig hand-lingsplan (2014–2017) for nasjonalt kvalitetsindi-katorsystem, har Helsedirektoratet stadig utvikletflere nasjonale kvalitetsindikatorer, fra 97 i 2015 til159 kvalitetsindikatorer i 2016. Resultater på kvali-tetsindikatorene ble publisert på helsenorge.nofem ganger i 2016, tilsvarende som i 2015.

De nasjonale kvalitetsindikatorene fordelerseg på områdene somatisk helsetjeneste, psykiskhelsevern og rus og kommunale helse- ogomsorgstjenester. Tabell 7.1 viser denne fordelin-gen, med angivelse av antall indikatorer i 2015 iparentes. Resultatene for alle kvalitetsindikato-rene kan ses på www.helsenorge.no/kvalitetsindi-katorer.

7.1 Oppsummering av resultater

For å vise kvaliteten i helse- og omsorgstjenestenpå et overordnet nivå, kan resultatene for enkeltin-dikatorer sammenstilles og analyseres. Dette vilsærlig være relevant for nasjonale helsemyndig-heter for å følge utviklingen over tid på bestemteområder. Resultater for de samme enkeltindikato-rene finnes og publiseres regelmessig både påregionalt, på helseforetaks- og sykehusnivå samtpå fylkes- og kommunenivå. For pasienter, publi-kum og helse- og omsorgstjenesten, vil konkreteresultater for enkeltindikatorer eller «pakker» avkvalitetsindikatorer i en bestemt kommune ellerklinikk, være mer egnet til å gi informasjon omkvaliteten i ulike deler av tjenestene.

I figur 7.1 er resultater for nasjonale kvalitets-indikatorer oppsummert og analysert. De flesteresultatene i denne analysen er beregnet medutgangspunkt i data fra 2016, sammenlignet meddata fra 2015. Trenden er vurdert til å være posi-tiv, stabil eller negativ. Et positivt resultat er førstog fremst et uttrykk for en god utvikling fra 2015til 2016 og viser ikke nødvendigvis grad avmåloppnåelse.

1 Inkluderer akuttmedisin2 Inkluderer tannhelseKilde: Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 2016, Helsedirektoratet, IS-2606

Tabell 7.1 Oversikt over antall nasjonale kvalitetsindikatorer 2016 og 2015 (i parentes)

Overordnede områder Totalt antall kvalitetsindikatorer

Somatisk helse1 104 (54)

Psykisk helse og rus 25 (25)

Kommunale helse- og omsorgstjenester2 26 (14)

Legemidler 4 (4)

Utfasete kvalitetsindikatorer (5)

Sum 159 (92)


7.2 Resultater på konkrete fagområder

I det følgende presenteres resultater for 2016 påutvalgte områder, herunder fagområder hvor deter utviklet «pakker» av indikatorer som gir et merhelhetlig bilde av kvaliteten i tjenesten.

Pakkene som presenteres er knyttet til helse-og omsorgstjenestene i kommunene, tannhelse,diabetes hos barn og unge, antibiotikabruk, infek-sjonsforekomst og bruk av tvang i psykisk helse-vern for voksne. Det er kommet flere nye nasjo-nale kvalitetsindikatorer på disse områdene detsiste året. Dette er også tema det er viktig å haoppmerksomhet på.

7.2.1 Helse- og omsorgstjenester i kommunene

Kommunene er gitt et betydelig handlingsrom iorganiseringen av sine helse- og omsorgstje-nester, noe som bidrar til variasjon i tjenestetilbu-det. Samtidig er det et mål at alle skal motta like-verdige tjenester, uavhengig av hvor i landet debor eller hvem de er. Det vil likevel være kommu-ner som prioriterer å bruke mer ressurser på sinetjenester, noe som kan føre til variasjon i kvalitetmellom kommunene. Slik variasjon vil ikke nød-vendigvis være uberettiget så lenge lovens kravom nødvendige og forsvarlige tjenester er oppfylt.

Figur 7.1 Oversikt over resultater på kvalitetsindikatorer innen måleområder og kvalitetsdimensjoner.1

1 Det ble ikke gjennomført nasjonal brukererfaringsundersøkelse blant døgnpasienter ved norske sykehus i 2016. Det er i 2016gjennomført brukererfaringsundersøkelser om pasienters erfaringer med døgnopphold innen psykisk helsevern, pasienterfa-ringer med døgnopphold innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling og undersøkelse med erfaringer fra svangerskaps-, fød-sels- og barselomsorgen som gir grunnlag for resultater innen kvalitetsdimensjonen Involvere brukere og gi innflytelse.

Kilde: helsenorge.no

Kvalitetsdimensjon Måleområdet (antall indikatorer) Resultat

Overlevelse (5)

Morbiditet og sykelighet (0)

Funksjon og mestring (0)

Oppnå ønsket utfall (1)

Pasientrapportert resultat (0)

Pasientsikkerhet (30)

Riktig behandlingsnivå (0)

Retningslinjer og behandlingsforløp (6)

Beredskap i helsetjenesten (2)

Bruker-/ pårørendeerfaring (14, basert på 3 NKI-er)

Bruker-/ pårørendemedvirkning (0)

Bruker-/ pårørendeopplæring (0)

Informasjon og kommunikasjon til bruker og pårørende (0)

Behovsplanlegging og kartlegging (10)

Samhandling og kommunikasjon mellom tjenester og aktører (2)

Koordinering av tjenester og aktører (2)

Helhetlig pasientforløp (56)

Ønsket utfall på riktig behandlingsnivå til lavest innsats (0)

Overforbruk (0)

Forebygging (3)

Kostnadseffektiv behandling (0)

Effektive pasientforløp og ressursplanlegging (1)

Rett tjeneste til rett tid (18)

Personell og kompetanse (3)

Tilgang på ressurser og utstyr (1)

Tilgang og fordeling av tjenester (11)

Informasjonstilgjengelighet (4)

Involvere bruker og gi innflytelse

Virkningsfulle

Trygge og sikre

Samordnet og preget av kontinuitet

Utnytte ressurser

Tilgjengelig og rettferdig fordelt


For helse- og omsorgstjenester i kommuneneer det etablert flere nasjonale kvalitetsindikatorer,både for brukere på sykehjem og for hjemmebo-ende som mottar omsorgstjenester. To nye indika-torer kom i 2017, med første resultater fra 2016:Oppfølging av ernæring og legemiddelgjennom-gang. Datakildene er Individbasert pleie- ogomsorgsstatistikk (IPLOS), Kommune-Stat-Rap-portering (KOSTRA), og Norsk overvåkingssys-tem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierteinfeksjoner (NOIS).

For å gi et oversiktlig bilde av kvalitetsindika-torene for de kommunale helse- og omsorgstje-nestene presenteres disse av praktiske grunnerpå fylkesnivå. Resultater for den enkelte kom-mune finnes på www.helsenorge.no/kvalitetsindi-katorer.

Resultatene for den enkelte indikator må tol-kes med forsiktighet. Registreringen er mangel-full for flere av indikatorene for kommunene,enten ved at registrering mangler fra kommu-nene, eller ved at kommunene har ulik registre-ringspraksis.

Helse- og omsorgstjenester til tjenestemottakere i sykehjem

Det er i hovedsak tilgangen på tjenester og i hvil-ken grad tjenester blir tilrettelagt for brukere medkomplekse behov som måles innen sykehjem:– Ventetid på sykehjemsplass– Beboere på sykehjem vurdert av lege siste

12 måneder– Legetimer per beboer i sykehjem– Beboere på sykehjem vurdert av tannhelseper-

sonell siste 12 måneder– Enerom med eget bad og WC– Mottakere av habilitering og rehabilitering i

institusjon med individuell plan– Oppfølging av ernæring hos beboere på syke-

hjem– Legemiddelgjennomgang for beboere på syke-

hjem– Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjo-

ner i norske sykehjem.

Figur 7.2 viser resultatene for de ulike kvalitetsin-dikatorene, illustrert med «trafikklys»1 Figurenviser at det er store variasjoner i resultatene mel-lom de ulike fylkene. Vest-Agder har for eksempelhøyest andel av brukertilpassede plasser i enerommed bad/WC, men har en lav andel beboere somer fulgt opp ernæringsmessig på sykehjem. I Osloer det motsatt, en meget høy andel beboere erfulgt opp ernæringsmessig, og en meget lav andel

av brukertilpassede plasser er i enerom med bad/WC.

Ventetid på sykehjemsplass

Kommunenes evne til å stille sykehjemsplass tilrådighet etter at en søker har fått innvilget syke-hjemsplass, varierer. Figur 7.3 viser hvor høyandel av søkerne som har fått sykehjemsplass 0–15 dager etter at det foreligger et vedtak fra kom-munen. Resultatene per fylke angis i figur 7.3 somsvart strek.

På landsbasis i 2016 ble 89,1 prosent av allevedtak om langtidsplass i sykehjem iverksattinnen 0–15 dager, i den forstand at søkeren mot-tok sykehjemsplass. I 2015 var andelen 90,0 pro-sent. Rogaland har høyest andel i 2016 med 94,7prosent, mens Telemark ligger lavest med 70,6prosent.

I tillegg til å vise andel per fylke, viser figur 7.3også spredningen i kommunenes resultater ihvert fylke. I lyseblå farge angis resultatene fraden fjerdedel av kommunene i fylket med lavestandel, det er med andre ord de kommunene sombruker lengst tid på å tilby sykehjemsplass etter atet vedtak er fattet. Tiden det tar å oppfylle egnevedtak i disse kommunene er svært forskjellig,med stor spredning i andel søkere tilbudt syke-hjemsplass innen 15 dager. Blant den «beste» fjer-dedel av kommunene i hvert fylke, angitt i grønnfarge, ser vi derimot at spredningen i resultateneer svært liten. Den beste fjerdedelen av kommu-nene i hvert fylke, har med andre ord jevnt høyeandeler mellom 95 og 100 prosent. Det innebærerat i disse kommunene kan så godt som alle somfår innvilget en sykehjemsplass, flytte inn i løpetav en 15-dagersperiode. For eksempel ses i figu-ren at Vest-Agder, med 15 kommuner, har enandel på 92,0 prosent. De fire kommunene medlavest andel ligger mellom 85,7 og 87,5 prosent.De fire med høyest andel er alle på 100 prosent,mens de syv i midten har andeler fra 87,5 til 98,0prosent.

At man venter på en langtidsplass, betyr ikkeat tjenestetilbudet nødvendigvis er uforsvarlig.Kommunen kan for eksempel tilby korttidsplasspå sykehjem eller flere tjenester i hjemmet i vente-

1 Rødt viser fylker med lavest dekning (lavere enn denangitte prosenten under nasjonalt nivå). Grønt viser demed høyest dekning (høyere enn den angitte prosentenover nasjonalt nivå). Gult viser fylkene som ligger mellomde røde og de grønne fylkene. Vekting-kolonnen oppsum-merer nasjonale kvalitetsindikatorer innen fylker. Jo bre-dere en rød liggende søyle er, jo flere røde enn grønne indi-katorer er det i fylket, og omvendt.


tiden. Variasjon i ventetid mellom kommuner kanimidlertid tyde på at de i ulik grad planlegger forog dimensjonerer sine tjenester ut fra innbygger-nes behov.

Beboere på sykehjem vurdert av lege siste 12 måneder

Et mål på god medisinsk kvalitet er jevnlig vurde-ring og kontakt med lege.

På landsbasis ble 55 prosent av sykehjemsbe-boere vurdert av lege siste 12 måneder. I 2015 varandelen 50 prosent. Det er stor spredning mellomhøyest og lavest, hvor Oslo har 81 prosent som ervurdert av lege siste 12 måneder og Akershus har33 prosent.

Legetimer per beboer i sykehjem

Denne indikatoren måler gjennomsnittlig antalllegetimer per uke per beboer i sykehjem ogboform med heldøgns omsorg og pleie.

Landsgjennomsnittet er 0,55 timer per beboer.Figur 7.2 viser at tilbudet varierer mellom 0,38 og0,75 legetimer per beboer i sykehjem på tvers avfylkene. Det er relativt store variasjoner mellomkommunene, fra 0,09 timer til 2,87 timer per uke.Kunnskap om lokale forhold er ofte en forutset-ning for å kunne tolke tallene. Dersom to kommu-ner samarbeider om legetjenester, kan det i noentilfeller medføre at en av kommunene i statistik-ken kommer ut med null timer legetjenester,mens den kommunen de samarbeider med får etfor høyt legedekningstall.

Beboere på sykehjem vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder

God munnhelse reduserer risiko for infeksjoner,er en forutsetning for god ernæring og bidrar tiløkt livskvalitet for sykehjemsbeboere. Den fylkes-kommunale tannhelsetjenesten skal gi regelmes-sig og oppsøkende tilbud til blant annet eldre,langtidssyke og uføre i institusjon. Beboere på

Figur 7.2 Kvalitetsindikatorer som måler helsetjenester til brukere i sykehjem fordelt etter fylke i 2016.


Beboere på sykehjem vurdert

av lege siste 12 måneder

(andel %)

Grensen mellomgrønt og gult ogrødt og gult gårved

± 20% avNorges

snitt

± 20% avNorges

snitt

± 15% avNorges

snitt

± 10% avNorges

snitt

± 30% avNorges

snitt

± 20% avNorges

snitt

± 20% avNorges

snitt

Legetimer per beboer i sykehjem

(antall)

Beboere på sykehjem vurdert av tannhelse-personell

siste 12 måneder

(andel %)

Andel bruker-

tilpassede plasser

i enerom med bad/WC (%)

Mottakere av habilitering og rehabili-tering på institusjon

med individuell

plan (andel %)

Oppfølging av ernæring hos beboere på sykehjem

(andel %)

Legemiddel-gjennom-gang for

beboere påsykehjem(andel %)

Datakilde IPLOS KOSTRA IPLOS KOSTRA IPLOS IPLOS IPLOS

Hordaland

RogalandSogn og FjordaneSør-Trøndelag

VestfoldØstfold

Norge 54,5 0,55 37,2 82,2 2,8 50,5 57,3033,4 0,52 20,8 83,6 2,7 46,1 49,6059,1 0,49 42,5 88,9 0,0 52,8 68,7060,8 0,75 37,1 87,8 3,9 50,1 48,7044,9 0,57 34,6 75,4 18,2 26,8 52,6059,4 0,45 38,8 88,0 1,4 65,3 71,7040,8 0,67 29,6 88,5 3,2 40,0 42,4062,1 0,45 40,2 87,4 1,4 50,3 64,40

42,5 0,46 24,7 84,6 4,0 40,3 55,4070,6 0,45 40,5 80,6 0,0 44,0 74,0065,4 0,65 39,2 81,4 2,4 56,5 69,9081,4 0,50 59,1 55,5 0,7 78,1 75,5033,6 0,62 20,6 88,6 6,3 49,9 50,9043,3 0,38 34,6 84,7 4,4 48,0 53,7063,0 0,43 44,7 73,5 2,7 17,9 34,60

46,1 0,70 34,7 81,4 1,2 53,4 65,0068,5 0,53 52,9 87,1 0,0 69,0 57,8041,4 0,55 27,4 98,7 8,1 31,3 51,90

56,3 0,62 39,1 87,0 3,4 47,9 54,9062,0 0,68 43,3 85,9 0,0 59,9 65,30

Akershus

Aust-AgderBuskerud

FinnmarkHedmark

Møre og RomsdalNordlandNord-Trøndelag

OpplandOslo, fylke

TelemarkTromsVest-Agder

Vekting - bistand beboere institusjon


sykehjem i mer enn tre måneder har rett til åmotta tannhelsetjenester uten å betale vederlag/egenbetaling.

På landsbasis er 37 prosent av langtidsbebo-erne på sykehjem vurdert av tannhelsepersonellde siste 12 måneder, ifølge IPLOS-registreringen.I 2015 var andelen på 33 prosent. I Oslo er 59 pro-sent vurdert, mens i Akershus og Rogaland er tal-let 21 prosent. De fleste fylkene ligger i intervallet20–40 prosent. Underrapporteringen på detteområdet er stor i IPLOS, som registreres av kom-munenes personell. Tannhelsetjenestens egneansatte registrerer sine data gjennom KOSTRA,og her tyder resultatene for 2016 på at 67 prosentav beboerne på sykehjem ble undersøkt/behand-let av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Enerom med eget bad og WC

Ifølge kvalitetsforskriften2 skal kommunene sørgefor at rom på sykehjem eller i boform for heldøgns

omsorg og pleierom skal tilpasses beboers behov.Enerom bidrar til at beboere får mer selvstendig-het til styring av eget liv.

På landsbasis er 82,2 prosent av plassene ene-rom med direkte adkomst til bad/WC. Tilsva-rende tall for 2015 var 81,5 prosent. Vest-Agder erdet fylket med høyest andel (98,7 prosent) mensOslo er fylket med lavest andel (55,5 prosent).Institusjoner som omfattes er sykehjem og alders-hjem. Boform med heldøgns pleie og omsorg erikke omfattet. Figur 7.2 viser at det er liten varia-sjon i tallene, da kun tre fylker avviker fra detnasjonale nivået med mer enn 10 prosent.

Mottakere av habilitering og rehabilitering i institusjon med individuell plan

Landsgjennomsnittet for andelen mottakere avtidsbegrenset opphold i institusjon som har virk-som individuell plan er på 2,8 prosent, som vist ifigur 7.2. Høyest andel har Finnmark med 18,2prosent. Ingen andre fylker kommer over 8,1 pro-sent. På landsbasis har 62,6 prosent av tjeneste-mottakerne med vedtak om habilitering og reha-bilitering i institusjon ikke individuell plan. For

2 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tje-nesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helse-tjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991nr. 81 om sosiale tjenester m.v.

Figur 7.3 Andel vedtak om langtidsopphold i sykehjem med iverksettingstid 0–15 dager


0 20 40 60 80 100

Rogaland

Nordland

Hordaland

Nord-Trøndelag

Østfold

Vest-Agder

Sogn og Fjordane

Vestfold

Møre og Romsdal

Hedmark

Finnmark

Akershus

Norge

Troms

Buskerud

Oppland

Sør-Trøndelag

Oslo, fylke

Aust-Agder

Telemark

De 25 prosent laveste kommunene De 50 prosent midterste kommunene

De 25 prosent høyeste kommunene Fylkesandel


23,5 prosent av tjenestemottakerne ble individuellplan ansett til ikke å være relevant.

Oppfølging av ernæring hos beboere på sykehjem

Nok og riktig mat er viktig for beboernes helse ogomsorg. Beboere på sykehjem skal ifølge nasjonalfaglig retningslinje for forebygging og behandlingav underernæring vurderes for ernæringsmessigrisiko, og de som er i risiko skal ha en ernærings-plan.

På landsbasis i 2016 ble 50,5 prosent av bebo-ere på sykehjem på 67 år og eldre vurdert forernæringsmessig risiko i løpet av siste12 måneder. Av disse er 36,1 prosent i ernærings-messig risiko for underernæring. I alt 70,7 pro-sent av dem som er i risiko for underernæring harfått utarbeidet en ernæringsplan. Det er store vari-asjoner mellom fylkene. Som figur 7.2 viser, hadde78,1 prosent av beboere på sykehjem på 67 år ogeldre i Oslo blitt vurdert for ernæringsmessigrisiko. I Sør-Trøndelag var andelen 17,9 prosent.Fem fylker, Sør-Trøndelag, Finnmark, Vest-Agder,Hordaland, og Nordland, har en andel på 40 pro-sent eller mindre.

Legemiddelgjennomgang for beboere på sykehjem

På landsbasis i 2016 ble det gjennomført en lege-middelgjennomgang for 57,3 prosent blant syke-hjemsbeboere som var 67 år og eldre. Det var storvariasjon mellom fylkene. I Oslo var andelen 75,5prosent, mens den i Sør-Trøndelag var 34,6 pro-sent, som vist i figur 7.2.

Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehjem

Kvalitetsindikatoren som viser forekomst av hel-setjenesteassosierte infeksjoner i norske syke-hjem ble publisert første gang i 2017, med resulta-ter for 2016. Indikatoren viser forekomst av helse-tjenesteassosierte infeksjoner blant alle beboere isykehjem på et gitt tidspunkt. De fire hyppigstforekommende typer helsetjenesteassosierteinfeksjoner er inkludert og omfatter: urinveisin-feksjon, nedre luftveisinfeksjon, infeksjon i opera-sjonsområdet og hud-/sårinfeksjoner.

I mai 2016, første gang slike tall ble registrert,var andelen 5,0 prosent. Med andre ord en fore-komst på 5,0 infeksjoner per 100 beboere i syke-hjem. Andelen i november 2016 var også 5,0 pro-sent. På fylkesnivå varierte andelen infeksjonermellom 4,0 og 7,2 prosent i november 2016.

Helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende tjeneste-mottakere

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet har kva-litetsindikatorer som gir et bilde av helse- ogomsorgstjenester til tjenestemottakere som bor ieget hjem. Datakilden er Individbasert pleie- ogomsorgsstatistikk (IPLOS) og Personaladminis-trativt informasjonssystem (PAI-registeret).

Resultater for følgende kvalitetsindikatorerpresenteres nedenfor:– Oppfølging av ernæring hos hjemmeboende– Hjelp til å reise til og fra arbeid og utdanning– Hjelp til å reise til og fra organisasjonsarbeid,

kultur og fritidsaktiviteter– Bistand til å delta i arbeid og utdanning– Bistand til å delta i organisasjonsarbeid, kultur

eller fritidsaktiviteter– Ventetid på hjemmetjenester– Ventetid på støttekontakt– Ventetid på dagaktivitetstilbud– Mottakere av habilitering og rehabilitering i

hjemmet med individuell plan.

Oppfølging av ernæring hos hjemmeboende

Studier3 viser at 20–60 prosent av hjemmeboendesom mottar hjemmesykepleie, er underernærteeller står i fare for å bli det. Underernæring økerrisikoen for komplikasjoner, reduserer motstandmot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funk-sjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvale-sensen og gir økt dødelighet. Det er derfor viktigat ernæringsmessig risiko vurderes for eldre sommottar helsetjenester i hjemmet.

Blant dem som mottar helsetjenester i hjem-met, er det på landsbasis i 2016 i alt 16,7 prosentav hjemmeboende på 67 år og eldre som er vur-dert for ernæringsmessig risiko i løpet av siste12 måneder. Av disse er 26,1 prosent i ernærings-messig risiko for underernæring. I alt 51,7 pro-sent av dem som er i risiko for underernæring harfått utarbeidet en ernæringsplan. Det er store vari-asjoner mellom fylkene. I Troms er 29,9 prosentblitt vurdert for ernæringsmessig risiko. I Finn-mark er andelen 5,4 prosent.

Aktiv og meningsfull tilværelse sammen med andre

Personer med behov for omsorgstjenester har retttil sosiale tiltak som bidrar til en mest mulig aktiv

3 Nærmere omtalt i Nasjonale faglige retningslinjer for fore-bygging og behandling av underernæring, Helsedirektora-tet, 2010.


og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.Det er etablert fire nasjonale kvalitetsindikatorersom måler dette:– Hjelp til å reise til og fra arbeid og utdanning– Hjelp til å reise til og fra organisasjonsarbeid,

kultur og fritidsaktiviteter– Bistand til å delta i arbeid og utdanning– Bistand til å delta i organisasjonsarbeid, kultur

eller fritidsaktiviteter.

Tabell 7.2 viser andel personer som har fått sinebehov innfridd for hver indikator, blant dem sommottar omsorgstjenester. Det måles hvorvidt per-soner som mottar omsorgstjenester opplever atbehov og ønske er innfridd, delvis innfridd ellerikke innfridd.

Tiltaket som innfris hos flest brukere erbistand til arbeid og utdanning. Tiltaket som inn-fris hos færrest brukere er hjelp til å reise til ogfra organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktivite-ter. Oslo er det fylket som i størst grad innfrir bru-kernes behov og ønsker. Mellom 70 og 85 prosentav brukerne får innfridd sine ønsker og behov påde fire ulike indikatorene. Troms og Møre ogRomsdal er fylkene som i minst grad innfrir bru-kernes behov og ønsker. Det er store variasjonermellom aldersgrupper.

Ventetider

Tre kvalitetsindikatorer belyser tid fra kommunenhar fattet vedtak om en helse- og omsorgstjenestei hjemmet til tjenesten er mottatt:

– Ventetid på hjemmetjenester– Ventetid på støttekontakt– Ventetid på dagaktivitetstilbud.

Det har siden 2009 og for alle tre tjenestetypervært en svak nedgang i andel som ventet i 15 ellerfærre dager siden vedtak ble gjort til tjenesten blemottatt. Denne andelen var i 2016 på 95,4 prosentfor hjemmetjenester, en nedgang fra 96,2 prosent i2009. For støttekontakttjenesten var andelen i2016 på 83,9 prosent, en nedgang fra 87,4 prosenti 2009. For dagaktivitetstilbud var andelen i 2016på 82,5 prosent, en nedgang fra 85,4 prosent i2009. I perioden fra 2009 til 2016 var andelene påsitt laveste i 2016 for alle tre tjenestene. Utviklin-gen over tid framgår av figur 7.4.

Mottakere av habilitering og rehabilitering i hjemmet med individuell plan

Landsgjennomsnittet for andelen tjenestemotta-kere av rehabilitering og habilitering i hjemmetsom har en virksom individuell plan var på 13,6prosent i 2016. I 2015 var andelen på 14,5 prosent.Det er stor variasjon mellom fylkene. I 2016 haddeOppland høyest andel, med 38,9 prosent. Oslohadde den laveste andelen med 1,1 prosent. Pålandsbasis har 50,3 prosent av tjenestemottakeremed vedtak om habilitering og rehabilitering ihjemmet ikke individuell plan. For 15,2 prosent avtjenestemottakerne ble individuell plan ansett tilikke å være relevant.

Kilde: IPLOS

Tabell 7.2 Personer som mottar omsorgstjenester. Andel i ulike aldersgrupper som får innfridd behov og ønsker i 2016.

Andel som får innfridd sine behov og ønsker (%)

Nasjonale kvalitetsindikatorer 0–17 år 18–66 år 67 år og eldre

Hjelp til reise til arbeid og utdanning 83,0 74,2 49,8

Hjelp til reise til organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter 64,6 65,1 49,5

Bistand til å delta i arbeid og utdanning 91,0 73,6 61,2

Bistand til å delta i organisasjonsarbeid, kultur og fritidsaktiviteter 70,5 65,6 49,4


7.2.2 Tannhelse

Fylkeskommunen har ansvaret for den offentligetannhelsetjenesten. Barn og unge 0–18 år har retttil gratis undersøkelse og behandling. For å gi etbilde av kvaliteten på tannhelsetjenesten til barnog unge publiseres det resultater for nasjonalekvalitetsindikatorer for tannhelse på hel-senorge.no. Tre av indikatorene knytter seg tiltannlegedekning, dekning av spesialister og tann-pleiere. I tillegg publiseres følgende tre indikato-rer knyttet til tannhelse hos barn og unge:– Tanntilstand hos 12-åringer med mest karies– Andel undersøkte 18-åringer med dårligst tann-

tilstand– Andel undersøkte 18-åringer uten karieserfa-

ring.

Data om tannhelse bygger på anonymiserteaggregerte data, ikke individdata, fra den fylkes-kommunale tannhelsetjenesten via KOSTRA4.

Tanntilstand hos 12-åringer med mest karies

På landsbasis har den tredjedelen av 12-åringermed dårligst tanntilstand i gjennomsnitt 2,6 ten-ner med hull, fyllinger eller tenner som er trukketpå grunn av karies i 2016. Det er uendret siden2015. Det foreligger markante geografiske for-skjeller. I 2016 var gjennomsnittet lavest i Hed-

mark med 1,8 tenner og høyest i Finnmark med3,4 tenner.

Tannhelse hos 18-åringer

18-åringene er siste årskull som får tilbud om gra-tis undersøkelse og behandling i tannhelsetje-nesten. Derfor gir tannhelsetilstanden på dettekullet et siste bilde av kvaliteten på det arbeidetsom er utført i den offentlige tannhelsetjenesten.På landsbasis hadde 8,9 prosent av de undersøkteeller behandlede 18-åringer ni eller flere tennermed hull, fyllinger eller tenner som er trukket pågrunn av karies i 2016. Andelen med dårligst tann-tilstand har vist en jevn nedgang over mange tiår.

Det er relativt store geografiske forskjellermellom fylkene. I 2016 var andelen med dårligsttanntilstand lavest i Akershus med 6,1 prosent oghøyest i Finnmark med 14,5 prosent. I perioden2008–2016 har følgende fylker hatt en lavereandel enn landsgjennomsnittet: Østfold, Akers-hus, Oslo, Hedmark, Oppland og Buskerud. Isamme periode har Rogaland, Hordaland, Møreog Romsdal, Nordland, Troms og Finnmark hatten høyere andel enn landsgjennomsnittet.

Andel 18-åringer uten karieserfaring gir etgodt bilde på om den fylkeskommunale tannhelse-tjenesten har lykkes, blant annet med det forebyg-gende arbeidet, slik at denne gruppen oppnår såfå og små fyllinger som mulig. På landsbasis var23,6 prosent av 18-åringer som var undersøkt ellerbehandlet i 2016 helt uten karieserfaring. I 20154 KOSTRA = Kommune Stat Rapportering, Statistisk sentral-

byrå

Figur 7.4 Andel (prosent) brukere som måtte vente i 0 til 15 dager fra vedtak om tjeneste til mottatt tjeneste.


75

80

85

90

95

100

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Støttekontakt Dagaktivitetstilbud Helsetjenester i hjemmet


var denne andelen på 21,9 prosent. Likevel harfremdeles 3 av 4 18-åringer karies og/eller fyllin-ger i tannsettet. Det er relativt store geografiskeforskjeller når det gjelder andel undersøkte ellerbehandlede 18-åringer uten karieserfaring.

I 2016 var andelen høyest i Hedmark med 32,8prosent mens Finnmark hadde lavest andel med14,8 prosent. I perioden 2008–2016 har følgendefylker ligget over landsgjennomsnittet: Sogn ogFjordane, Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark ogBuskerud. I samme periode har Rogaland, Horda-land, Møre og Romsdal, Nordland, Troms ogFinnmark ligget under landsgjennomsnittet.

Figur 7.5 viser resultatene for hvert fylke for toav indikatorene: andel med dårligst tanntilstandog andel uten karieserfaring.

7.2.3 Diabetes hos barn og unge

Nasjonale kvalitetsindikatorer for diabetes hosbarn og unge ble introdusert i 2016 med tall fra

Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barn- ogungdomsdiabetes. I 2016 var dekningsgraden påinstitusjonsnivå 100 prosent og på individnivå 98prosent.

Det finnes per i dag ingen nasjonale kvalitets-indikatorer for diabetes hos voksne, men det job-bes med å øke innrapporteringsgraden fra bådeallmennlegene og sykehussektoren, slik at ogsåkvaliteten der kan følges opp. I 2016 rapporterterundt 15 prosent av fastlegene til Norsk diabetes-register for voksne.

Nasjonale kvalitetsindikatorer for barn ogunge med diabetes gjelder type 1-diabetes, dasvært få barn og unge i Norge har type 2-diabetes.Norge er ett av landene i verden med høyest fore-komst av type 1-diabetes. Diabetes hos barn ogunge er en alvorlig, livslang sykdom som utenbehandling er livstruende. På verdensbasis økerforekomsten av barn og unge som får diabetestype 2. Dette er først og fremst knyttet til overvektog fedme blant barn og unge.

Figur 7.5 Andel 18-åringer med dårligst tanntilstand og andel 18-åringer uten karieserfaring per fylke og i landet.


Andel 18-åringer uten karieserfaring Andel 18-åringer med dårligst tanntilstand Prosent

0 5 10 15 20 25 30 35

Akershus

Hedmark

Oslo, fylke

Østfold

Buskerud

Oppland

Sogn og Fjordane

Vestfold

Norge

Sør-Trøndelag

Rogaland

Aust-Agder

Hordaland

Telemark

Vest-Agder

Nord-Trøndelag

Nordland

Troms

Møre og Romsdal

Finnmark


Blodsukkerregulering

Høyt blodsukkernivå er den viktigste risikofakto-ren for å utvikle senkomplikasjoner, som tap av syn,nyresvikt, hjerteinfarkt, hjertesvikt, slag, amputa-sjoner og tidlig død. Derfor har optimalisering avblodsukkernivå en stor plass i diabetesbehandlin-gen. Måling av langtidsblodsukker (HbA1c)reflekterer blodsukkernivået siste 4–12 uker.

Behandlingsmålet er å holde langtidsblodsuk-kernivået under 7,5 prosent ifølge den internasjo-nale foreningen for barne- og ungdomsdiabetes.På årskontrollen i 2016 nådde 31,9 prosent av allebarn og unge med diabetes dette målet. Andelenpasienter som oppnådde behandlingsmålet vari-erte mellom de regionale helseforetakene fra 27,7prosent i Helse Midt-Norge RHF til 33,6 prosent iHelse Sør-Øst RHF. I Helse Nord RHF oppnådde

Figur 7.6 Andel (prosent) barn og unge med diabetes som oppnådde behandlingsmålet ved årskontroll for landet og hvert regionale helseforetak.


0

5

10

15

20

25

30

35

40

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Hele landet Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF

Figur 7.7 Andel (prosent) barn og unge med diabetes med akutt komplikasjon siste måleperiode, for landet og hvert regionalt helseforetak.


0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016



32,9 prosent av pasientene behandlingsmålet, og iHelse Vest RHF var andelen 29,9 prosent.

Siden 2010 har andelen pasienter med opp-nådd behandlingsmål økt fra 18,3 prosent til 31,9 i2016. Figur 7.6 viser en stigende trend i oppnåddbehandlingsmål i alle regionale helseforetak. Pålandsbasis i 2016 var gjennomsnittlig langtids-blodsukkernivå på 7,5 prosent for barn 4 år ogyngre og for barn i aldersgruppen 5 til 9 år. Foraldersgruppen 10 til 14 år er gjennomsnittet 8,1prosent og 8,4 prosent for barn 15 år og eldre.

Akutte komplikasjoner

Alvorlige og akutte komplikasjoner ved type 1-dia-betes er diabetes ketoacidose (DKA)5, og insulin-sjokk.6 Disse akutte komplikasjonene oppstår nårinsulindosering ikke er riktig.

I 2016 opplevde 5,6 prosent av barn og ungemed diabetes akutt komplikasjon på grunn avinsulinbehandling i form av insulinsjokk ellerDKA. Denne andelen varierte fra 4,6 prosent iHelse Nord RHF til 6,4 prosent i Helse Vest RHF,se figur 7.7. Siden 2010 har andelen pasienter pålandsbasis med alvorlige akutte komplikasjonersunket fra 9,8 prosent til 5,6 prosent i 2016. Andelpasienter innlagt på sykehus for diabetes ketoaci-dose var 2,6 prosent for hele landet, som variertefra en andel på 2,0 prosent i Helse Sør-Øst RHF til3,5 prosent i Helse Midt-Norge RHF.

Diabetesbehandling og senkomplikasjoner

God diabetesbehandling forebygger og forsinkerutvikling av senkomplikasjoner, og normalt blod-trykk og LDL-kolesterol7 reduserer risiko for sen-komplikasjoner. Blodtrykk og LDL-kolesterol skalmåles ved alle årskontroller, og behandlingsmålfor LDL-kolesterol er at det er mindre enn 2,6mmol/l.

På landsbasis var det i 2016 92,2 prosent avbarn og unge med diabetes som fikk målt bådeblodtrykk og LDL-kolesterol. Helse Sør-Øst RHFhadde høyest andel med 94,1 prosent. Helse NordRHF hadde lavest andel med 83,5 prosent. HelseMidt-Norge RHF hadde en andel på 89,7 prosent

og Helse Vest RHF en andel på 93,1 prosent. Etternoen år med lav andel har Helse Midt-Norge RHFkommet på nivå med de andre helseregionene.Fra 2010 til 2016 har andelen på landsbasis økt fra84,7 prosent til 92,2 prosent.

7.2.4 Antibiotika

Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens (2015–2020) har som mål å redusere antibiotikabruken ibefolkningen med 30 prosent innen utgangen av2020 sammenlignet med 2012. Antall reseptermed antibiotika per 1 000 innbyggere per år skalreduseres fra 450 til 250. I tillegg er det et mål atbruken av bredspektret antibiotika skal reduserestil fordel for smalspektrede antibiotika som ermindre resistensdrivende.

Forekomst av antibiotikabehandling

I 2012 ble det gitt 442 resepter med antibiotika per1 000 innbygger. I 2016 er tallet 360 resepter per1 000 innbygger. Andel innbyggere som har fåttminst én antibiotikaresept var 21 prosent i 2016mot 25 prosent i 2012.

Antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjon hos kvinner mellom 20–79 år

I 2016 var andelen kvinner som fikk minst én anti-biotikaresept for urinveisinfeksjon 10,6 prosent pålandsbasis. I 2012 var andelen 11,2 prosent. I 2016var 8,1 prosent av de utskrevne resepter for urin-veisantibiotika for bredspektrede antibiotika, enønsket reduksjon fra 11,1 prosent i 2012. Også fortotalt antall resepter på urinveisantibiotika har detvært en ønsket utvikling, fra omlag 333 000 i 2016.

Antibiotikabehandling ved luftveisinfeksjon hos befolkning mellom 10–79 år

På landsbasis i 2016 var det 13,7 prosent av befolk-ningen mellom 10 og 79 år som fikk minst énresept for luftveisinfeksjon. I 2012 var andelen på17,6 prosent. En økning i bruk av smalspektretantibiotika vil derfor være en indikator på mindrebruk av andre antibiotika mot luftveisinfeksjoner.I 2016 var 47,1 prosent av reseptene for smalspek-tret antibiotika, mens i 2012 var andelen på 41,9prosent, en ønsket økning. Det totale antall resep-ter for luftveisantibiotika var i 2016 omtrent828 000, og i 2012 var antallet omtrent 1 063 000,en ønsket reduksjon.

5 Diabetes ketoacidose (DKA) er syreforgiftning på grunn avfor lite insulin.

6 Insulinsjokk: alvorlig lavt blodsukker med bevisstløshet ogkramper på grunn av for mye insulin.

7 LDL-kolesterol er den delen av kolesterol som er en risiko-faktor for hjerte- og karsykdom, eller det «dårligste» koles-terolet.


Antibiotikabehandling ved luftveisinfeksjon hos barn mellom 0–9 år

På landsbasis var andelen barn mellom 0 og 9 årsom fikk minst én resept på luftveisantibiotika på14,6 prosent mot 19,3 prosent i 2012. På landsba-sis i 2016 var 59,0 prosent av alle resepter for luft-veisantibiotika for barn under 10 år resepter forsmalspektret antibiotika, mens i 2012 var andelen50,1 prosent, en ønsket økning. Det totale antallresepter på luftveisantibiotika for barn under 10 åri 2016 var omtrent 126 000, og omtrent 171 000 i2012, en ønsket reduksjon.

Forbruk av et utvalg bredspektrede antibiotika i norske sykehus

Denne indikatoren måler antall definerte døgndo-ser (DDD) av et utvalg av fem typer bredspek-trede antibiotika per 100 pasientliggedøgn i nor-ske sykehus. Målet er at det skal være en reduk-sjon på 30 prosent av dette utvalget av antibiotika i2020 sammenlignet med 2012. I 2012 var antallpasientdøgndoser per 100 liggedøgn på 18,9. I2016 var antall døgndoser av bredspektret antibio-tika per 100 liggedøgn på 18,0, en reduksjon fra2012 på 5 prosent. Utviklingen fra 2012 framgår avfigur 7.8.

7.2.5 Infeksjoner

Prevalensundersøkelser for infeksjoner i norskesykehus og sykehjem måler forekomsten av hel-setjenesteassosierte infeksjoner. I disse undersø-kelsene beregnes andelen pasienter med en helse-tjenesteassosiert infeksjon på én utvalgt dag i maiog november hvert år.

Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus

Sykehusinfeksjoner er fryktede komplikasjonerved alle typer sykehusinnleggelser. Slike infeksjo-ner påfører pasienter lidelser og har stor økono-misk og ressursmessig betydning for sykehus-drift. Ved hjelp av indikatoren vil en overvåke dengenerelle utviklingen av sykehusinfeksjoner ogrette oppmerksomheten mot forebygging.

Andel pasienter blant alle innlagte pasientersom hadde fått en sykehusinfeksjon8 utgjorde inovember 2016 3,7 prosent på landsbasis. Inovember 2015 var andelen pasienter med infek-sjon på landsbasis 3,5 prosent. Helse Nord RHFhadde den laveste andelen pasienter med infek-sjon på 3,0 prosent, mens Helse Midt-Norge RHFhadde den høyeste andelen på 5,0 prosent. Ande-lene i Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF varpå henholdsvis 3,3 og 4,0 prosent.

Figur 7.8 Antall definerte døgndoser av utvalgte bredspektrede antibiotika per 100 liggedøgn/periode


0

5

10

15

20

25

2012 2013 2014 2015 2016


8 De fire vanligste sykehusinfeksjoner: urinveisinfeksjon,nedre luftveisinfeksjon, postoperative sårinfeksjoner ogseptikemi.


Infeksjoner etter kirurgi på sykehus

Helseinstitusjoner er pålagt å ha en oversikt overhelsetjenesteassosierte infeksjoner. Infeksjoner ioperasjonsområdet (postoperativ infeksjon) med-fører betydelig sykelighet for pasientene og kanredusere helsegevinsten av inngrepet. De medfø-rer også betydelige merkostnader. Det er godtdokumentert at infeksjoner i operasjonsområdetkan forebygges gjennom systematiske tiltak.

Sykehusene kartlegger forekomsten av uliketyper infeksjoner. Infeksjon i operasjonsområdetinkluderer 3 infeksjonstyper; overflatiske sårin-feksjoner, dype sårinfeksjoner samt organ- og hul-romsinfeksjoner. Det er etablert nasjonale kvali-tetsindikatorer som måler forekomsten av disseinfeksjonstypene for følgende kirurgiske inngrep:– Aortakoronar bypass– Innsettelse av totalprotese (hofte)– Innsettelse av hemiprotese (hofte)– Fjerning av galleblære– Keisersnitt.

På landsbasis i 2016 hadde færre enn 4 prosent avpasientene fått postoperative infeksjoner (bådeoverflatiske og dype organ- og hulromsinfeksjo-ner) i operasjonsområdet etter aortakoronarbypasskirurgi (3,9 prosent i 2016, 4,3 prosent i2015), keisersnitt (3,8 prosent i 2016, 3,9 prosent i2015), innsetting av hemiprotese hofte (3,6 pro-sent i 2016, 3,2 prosent i 2015), fjerning av galle-blære (3,5 prosent i 2016, 4,2 prosent i 2015).Postoperative infeksjoner etter innsetting av total-

protese hofte lå noe lavere (1,8 prosent i 2016, 2,1prosent i 2015).

På landsbasis i 2016 ser man en svak nedgangfra 2015 i andel pasienter som hadde fått dypeorgan- og hulromsinfeksjoner i operasjonsområ-det etter aortakoronar bypass kirurgi (0,9 prosenti 2016, 1,2 prosent i 2015), fjerning av galleblære(1,1 prosent i 2016, 1,5 prosent i 2015), innsettingav totalprotese hofte (1,1 prosent i 2016, 1,2 pro-sent i 2015) og innsetting av hemiprotese hofte(2,2 prosent i 2016, 2,3 prosent i 2015). Unntaketer etter keisersnitt hvor man ser en svak økningfra 1,0 prosent i 2015 til 1,1 prosent i 2016.

7.2.6 Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne

Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne erregulert i lov om psykisk helsevern. Tvangsinn-leggelser er et alvorlig inngrep i den enkeltes per-sonlige frihet. Det er derfor etisk, faglig og sam-funnsmessig viktig å overvåke bruk av tvang for åbegrense dette til situasjoner der det er helt nød-vendig, og for å sikre at pasientens rettssikkerheter ivaretatt. Det er et overordnet helsepolitisk målå redusere og kvalitetssikre bruken av tvang i detpsykiske helsevernet.

Tvangsmiddelvedtak ligger til grunn for brukav tvangsmidler i det psykiske helsevernet. Brukav tvangsmidler er et svært alvorlig virkemiddelsom kun kan benyttes i akutte situasjoner. Hoved-målet for indikatoren som måler andel pasientermed tvangsmiddelvedtak, er å vise bruken av

Figur 7.9 Andel (prosent) tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne på lands- og regionsnivå.


0

5

10

15

20

25

2013 2014 2015 2016



tvangsmidler. Det pågår et arbeid i helseregio-nene med å få etablert robuste systemer som sik-rer varig, korrekt registrering og innrapporteringav bruk av tvang fra alle helseforetak. Inntil dissesystemene er på plass er rapporteringen fortsattsårbar for mangler – noe som kan gi utslag i tal-lene og skape variasjon. Helsemyndighetene føl-ger således rapporteringen nøye. Forskjeller ipasientgruppenes alder og sykdomsbilde på hel-seforetaksnivå kan også gi variasjon. Tallene måderfor tolkes med varsomhet.

Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne

Tvangsinnleggelser skjer gjennom såkalt tvungenobservasjon og tvungent psykisk helsevern. Vedtvungen observasjon legges pasienten inn mot sinvilje i en tidsbegrenset periode. Tvungent psykiskhelsevern forutsetter blant annet at pasienten haren alvorlig sinnslidelse og at utsiktene til helbre-delse/vesentlig bedring er betydelig reduserteller at pasientens tilstand med stor sannsynlighetblir vesentlig forverret i meget nær framtid, ellerat pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig farefor eget eller andres liv eller helse. I 2016 var pålandsbasis 17,8 prosent av alle innleggelser i psy-

kisk helsevern for voksne tvangsinnleggelser,mens andelen var 18,1 prosent i 2015, se figur 7.9.Det er noe variasjon mellom regionene. HelseNord RHF rapporterte lavest andel tvangsinnleg-gelser med 14,1 prosent, mens Helse Sør-Øst RHFrapporterte høyest andel med 19,2 prosent. HelseVest RHF og Helse Midt-Norge RHF hadde enandel på henholdsvis 18,4 og 15,8 prosent.

Tvangsmiddelbruk i psykisk helsevern for voksne

På årsbasis ble det i 2016 benyttet tvangsmidlerovenfor 7,0 prosent av alle døgnpasienter i psykiskhelsevern for voksne, se figur 7.10. I 2015 varandelen 6,4 prosent. Datagrunnlaget i 2015 varmindre komplett og det er derfor vanskelig å tolkeendring. I 2016 hadde Helse Nord RHF lavestandel med 4,6 prosent og Helse Vest RHF denhøyeste andelen med 8,2 prosent. Mekanisketvangsmidler ble i 2016 brukt overfor 4 prosent avpasientene, kortvarig fastholding for 3,9 prosent,korttidsvirkende legemidler for 2,7 prosent og iso-lasjon for 0,9 prosent av alle døgnpasienter i psy-kisk helsevern for voksne.

Figur 7.10 Andel (prosent) pasienter i døgnbehandling med minst ett tvangsmiddelvedtak i måleperioden på lands- og regionsnivå.


0

2

4

6

8

10

2014 2015 2016


Del IIOppsummering


8 Departementets oppsummering

Denne meldingen er den fjerde i rekken av årligemeldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsik-kerhet. En helsetjeneste av god kvalitet handlerom at tjenestene som tilbys er virkningsfulle,trygge og sikre, involverer brukerne og gir deminnflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet,utnytter ressursene på en god måte og er tilgjen-gelige og rettferdig fordelt.

I likhet med de tidligere meldingene oppsum-merer denne meldingen status for kvalitet og pasi-entsikkerhet i den samlede helse- og omsorgstje-nesten, slik det kommer til uttrykk i årsmeldingerog rapporter fra Pasient- og brukerombudene, Sta-tens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning,Helsedirektoratets meldeordning samt nasjonaleog internasjonale kvalitetsindikatorer. Kildenesom brukes i meldingen gir ikke et representativtbilde av kvaliteten på tjenesten, men gir innsikt irisikoområder som kildene har avdekket og somfordrer oppmerksomhet og oppfølging. Meldingeninneholder ikke nye tiltak, men omtaler regjerin-gens politikk og gjennomførte og igangsatte tiltakfor å fremme kvalitet og pasientsikkerhet.

Denne meldingen identifiserer følgende over-ordnede utfordringer som fordrer innsats på allenivå: Dokumentasjon, informasjonsflyt og kom-munikasjon, trygge overganger innad og mellomtjenestenivå samt etterlevelse av prosedyrer, ret-ningslinjer og regelverk. Videre avdekker meldin-gen hvor viktig det er å bruke kunnskap om kvali-tet og pasientsikkerhet i planlegging, iverksetting,evaluering og korrigering av virksomhetens kjer-nevirksomhet for å sikre pasienter og brukere enlikeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenesterav god kvalitet.

I denne delen av meldingen gis en kort opp-summering av del I, samt omtale av sentrale gjen-nomførte og pågående tiltak for å fremme kvalitetog pasientsikkerhet. Basert på del I og innstillin-gen til helse- og omsorgskomiteen i forbindelsemed behandlingen av den forrige meldingen,fremkommer det et særlig behov for å omtale denkommunale helse- og omsorgstjenesten og psy-kisk helsevern. Dette er fagområder som inklude-rer sårbare grupper, og hvor det er særlig viktig åhåndtere de overordnede utfordringene nevnt

ovenfor. I denne delen vil departementet derforpeke på utvalgte tiltak for å fremme pasientenshelsetjeneste, med vekt på kommunal helse- ogomsorgstjeneste, psykisk helsevern samt forebyg-ging av legemiddelfeil og infeksjoner som fortsatter en stor pasientsikkerhetsutfordring.

Til slutt i meldingen fremheves betydningenav bedre ledelse, system og kultur for å fremmekvalitet og pasientsikkerhet og relevante gjen-nomførte og pågående tiltak for å fremme dette.

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene

I de årlige rapportene fra Pasient- og brukerom-budene, Helsetilsynet, Norsk pasientskadeerstat-ning og Helsedirektoratets meldeordning finnesinformasjon om fagområder og risikofaktorer somkrever særlig oppmerksomhet for ledere på ulikenivå. Dette er kilder til læring og forbedring for åforebygge uønskede hendelser.

Norsk pasientskadeerstatning og Helsedirek-toratets meldeordning har et betydelig datamate-riale som i enda større grad kan brukes somgrunnlag for analyse, forbedringsarbeid ogforskning. Den aggregerte statistikken endrerseg ikke så mye fra år til år, men peker på områ-der hvor det er behov for mer analyser og kunn-skap. NPE viser i sin årsrapport til flere systema-tiske gjennomganger og studier av medholds- ogavslagssaker for å identifisere risikoområder ogområder for forbedringer.

Meldeordningen mottok i 2016 i overkant av10 000 meldinger om hendelser som hadde ellerkunne ført til betydelig skade på pasient. Det stør-ste risikoområdet i meldeordningens materiale errelatert til svikt i kliniske prosesser og prosedy-rer. I hovedsak dreier dette seg om at retnings-linjer og prosedyrer ikke er fulgt. Feil knyttet tillegemidler er fortsatt en betydelig utfordring,samt overflytting og/eller overføring av pasient-ansvar internt i sykehuset, feil ved kurveføring ogat relevant og nødvendig dokumentasjon mangleteller var ufullstendig.

Tilsynsmeldingen fra Statens helsetilsyn ogårsrapporten fra undersøkelsesenheten peker på


risikoforhold som tjenesten kan bruke somutgangspunkt for læring og forbedring. I detlandsomfattende tilsynet i 2016 med kommunalehelse- og omsorgstjenester til personer medutviklingshemming, ble det avdekket lovbrudd i45 av 57 kommuner. Helsetilsynet erfarer at denkanskje største utfordringen synes å være at kom-munen/kommunens ledelse ikke har tilstrekkeligforståelse for disse brukernes situasjon og omfat-tende behov og ikke etterspør og kontrollerer omtjenestene drives forsvarlig og med ønsket kvali-tet.

Statens helsetilsyns erfaring fra varselordnin-gen er at det i de fleste sakene svikter i virksom-hetenes ansvar for å identifisere risiko i forbin-delse med planlegging og tilrettelegging av helse-hjelp. Videre avdekkes det svikt i virksomhetenesoppfølging av alvorlige hendelser, både informa-sjon til og oppfølging av pasienter og pårørendesamt hvordan hendelsen brukes i det lovpålagtesystematiske arbeidet for kvalitetsforbedring ogpasientsikkerhet.

Omlag 30 prosent av henvendelsene til pasient-og brukerombudene er knyttet til rettigheter, somoftest mistanke om brudd på pasient- og bruker-rettighetene. Ombudene mener det er behov forøkt kunnskap om rettigheter både hos pasienter,innbyggere og tjenesteytere. Videre mener de deter behov for styrking av tilsynsordningen og eva-luering av fastlegeordningen. I felles årsmeldingfremkommer det at ombudene i nesten alle hen-vendelser finner elementer av mangelfull ellerdårlig informasjon og kommunikasjon, og at sam-spillet rundt de utskrivningsklare pasientene fort-satt er en utfordring over hele landet.

De nasjonale og internasjonale kvalitetsindika-torene er viktige å trekke fram fordi de gir et mernyansert bilde av status på kvalitet i norsk helse-og omsorgstjeneste. Samtidig vil det også hervære et selektert bilde av status på kvalitet sompresenteres.

Sett i internasjonal sammenheng bekrefter deårlige OECD-rapportene «Health at a Glance» atNorge er i OECD- og europatoppen både når detgjelder helsetilstand og resultater for helsetje-nesten. Rapporten fra 2016 er basert på resultaterfra 36 europeiske land, og Norge er blant denbeste tredel på 13 av 18 indikatorer.

I Commonwealth Fund-undersøkelsen fra2016 fremkommer det at Norge kommer dårligereut enn de andre landene på erfaringer med sinfastlege på følgende områder: kommunikasjon,brukermedvirkning, konsultasjonstid, tilgjenge-lighet til fastlege, legespesialist, koordinering mel-lom tjenester og utskrivningsprosessen fra syke-

hus. Samtidig viser undersøkelsen at enkelteaspekter er blitt bedre, som informasjon om lege-midler og skriftlig informasjon ved utskrivning frasykehus.

Helsedirektoratet publiserte resultater for 159nasjonale kvalitetsindikatorer i 2016, mot 97 i2015. Oversikt over kvalitetsindikatorer innenforkvalitetsdimensjonene viser positiv eller stabilutvikling i resultater fra 2015 til 2016.

Resultatene innenfor den kommunale helse-og omsorgstjenesten viser betydelig variasjonmellom kommuner og understreker betydningenav å holde et høyt trykk på arbeidet for å sikrekvalitet i tjenestene på de ulike risikoområdene.

Resultatene for tannhelse hos barn og ungeviser også store geografiske forskjeller.

Nasjonale kvalitetsindikatorer for diabetes hosbarn og unge som ble introdusert i 2016 viser atdiabetesbehandlingen i Norge har hatt en positivutvikling fra 2010 til 2016. På den annen side erikke målene for indikatorene nådd, og det er varia-sjoner mellom de regionale helseforetakene.

Helsetjenesten er nå halvveis i perioden forNasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015–2020, med konkrete målsettinger om redusertantibiotikabruk. Resultater for fem kvalitetsindika-torer på dette området viser en positiv utviklingfra 2012 til 2016. Framgangen er så langt størsthva gjelder total bruk av antibiotika i befolknin-gen, mens reduksjonen i bruken av fem utvalgte,bredspektrede antibiotika så langt er mindre ennønskelig. Ikke alle sykehus hadde i 2016 imple-mentert kravet om å ha et antibiotikastyringspro-gram. Departementet forventer derfor videre ned-gang i bruken av bredspektrede antibiotika påsykehusene i 2017.

Infeksjonsindikatorene tyder på at det er enrelativt lav og på noen områder svak fallende fore-komst av helsetjenesteassosierte infeksjoner vednorske sykehus.

Når det gjelder andelen tvangsinnleggelser ipsykisk helsevern for voksne, har det på landsba-sis vært en forsiktig nedgang fra 2015 til 2016 ognoe variasjon mellom regionene. For tvangsmid-delbruk var det for samme periode en liten opp-gang, men et mindre komplett datagrunnlag gjørdet vanskelig å sammenligne. Det arbeides med åbedre datakvaliteten.

8.2 Pasientens helsetjeneste

Pasientens helsetjeneste handler om at pasientener en likeverdig samarbeidspartner og at tjenes-tene i større grad organiserer seg og virker ut fra


pasienter og brukeres behov. Stadig flere mennes-ker lever hele eller store deler av livet med syk-dom eller helseutfordringer. Denne erkjennelsenkrever en forandring i måten helsetjenesten møterpasientene på. Dette er selve kjernen i pasientenshelsetjeneste. Det er her pasientens helsetjenesteskiller seg fra begrepet «pasienten i sentrum»som i større grad forutsetter at pasienten er i sen-trum for andres oppmerksomhet. Med en visjonom pasientens helsetjeneste må samvalg etterstre-bes, og pasienten skal være en aktiv og likeverdigdeltaker. Ikke alle pasienter kan bli friske, selvmed god behandling. Det å bidra til at pasientermestrer sine helseutfordringer bedre og får øktlivskvalitet, er derfor også viktig. «Å mestre egensykdom er en medisin som brukes for lite», er ettav rådene fra pasienter og brukere. Involvering,god kommunikasjon med helsepersonellet og dia-log om risikovurderinger og pasientens preferan-ser og behov er viktig i helsepersonellets møtemed pasientene. Helsefremmende sykehus, opp-læring i mestringsstrategier, etablering av pasient-og brukergrupper, pårørendeinvolvering og like-mannsarbeid kan bidra til større mestring ogbedre livskvalitet.

Å få til pasientens helsetjeneste fordrer imid-lertid kunnskap om rettigheter og at informasjonog dialog om ulike behandlingsmetoder og infor-masjon om utprøvende behandling når ut til demsom trenger det. Pasient- og brukerombudeneerfarer at både pasienter, innbyggere og tjeneste-ytere har for lite kunnskap om pasient- og bruker-rettigheter og klagemuligheter. Helse- og omsorgs-tjenesten har særskilte utfordringer i møte medpasienter og brukere med annen språkbakgrunnog kulturell bakgrunn. Det enkelte helsepersonellog virksomhet har et ansvar for å påse at informa-sjonen er forstått og å bruke kvalifisert tolk nårdette er nødvendig. I møte med samiske pasienterog pårørende har helse- og omsorgstjenesten etsærlig ansvar for å tilpasse tjenestene.

Pasientens digitale helsetjeneste

Digitalisering og ny teknologi gjør det i mange til-feller lettere for pasienter og brukere å involvereseg i egen helse. Det er kommet et økende antalldigitale virkemidler og beslutningsstøtteverktøyfor å fremme samvalg og mestring. Velferdstekno-logi bidrar til tryggere og bedre tjenester og for åskape «pasientens digitale helsetjeneste» utviklesflere løsninger som gir pasienter og brukere enenklere hverdag. For eksempel har innbyggerne iHelse Vest RHF og Helse Nord RHF nå fått tilgangtil egen sykehusjournal. I Helse Vest RHF kan inn-

byggerne blant annet se og endre sine egne syke-husavtaler.

Det er lansert en ny elektronisk løsning forrefusjon av pasientreiser som gjør at pasienteneslipper å sende søknad og kvitteringer i posten ogsom bidrar til at pasientene kan få raskere svar ogutbetaling. Det er startet utprøving av e-konsulta-sjon med fastlegene, samt at pasienter kan ta elek-tronisk kontakt med legen for fornyelse av resep-ter og bestilling av timer. Det gir bedre utnyttelseav både pasientens og legens tid.

Helsenorge.no – den offentlige helseportalen– inneholder brukervennlig informasjon omhelse, livsstil, pasient- og brukerrettigheter, syk-dom, helsehjelp og behandling. I tillegg inne-holder portalen selvbetjeningsløsninger. Pasien-ter og brukere kan logge seg inn og få tilgang tiltjenester for å kunne følge opp egen helse, her-under se hvilken helseinformasjon som er regis-trert om den enkelte, se og redigere egen kjerne-journal, bytte fastlege, få oversikt over egne resep-ter og sjekke hvilke vaksiner som er tatt. Selv-betjeningstjenesten utvikles stadig.

Direktoratet for e-helse har sammen medHelsedirektoratet fått i oppdrag å gjennomgå dengenerelle informasjonen om kliniske studier påwww.kliniskestudier.helsenorge.no og forbedredenne. I tillegg skal de sørge for at nettsiden blirlettere å finne fram til for pasienter og helseperso-nell. Direktoratet for e-helse har også fått i opp-drag å legge til rette for bedre tilrettelagt informa-sjon på helsenorge.no om pasientrettigheter oghvordan gå fram dersom du har opplevd uøn-skede hendelser. Helsedirektoratet har iverksatten prosess for å vurdere ytterligere tiltak for å nåut til innbyggere og tjenesten med kunnskap ompasient- og brukerrettighetene.

Fastlegeordningen

Ved Stortingets behandling av den forrige stor-tingsmeldingen om kvalitet og pasientsikkerhet,uttalte en samlet helse- og omsorgskomité at destøttet uttalelsen fra pasient- og brukerombudeneom at fastlegeordningen må evalueres.

Under trontaledebatten 11. oktober 2017 ved-tok Stortinget å be regjeringen evaluere fastlege-ordningen og fremme sak til Stortinget med for-slag om endringer i ordningen som sikrer atmålene for fastlegereformen innfris. Helse- ogomsorgsdepartementet vil følge opp vedtaket påegnet måte.

Norge har god legedekning med færre inn-byggere per fastlege enn mange andre land. Noen


steder er det blitt mer krevende å rekruttere fast-leger. Dette har flere årsaker. Mange fastlegeropplever økt arbeidspress, og Helse- og omsorgs-departementet har derfor bedt Helsedirektoratetkartlegge hvilke oppgaver fastlegene bruker tidpå. Departementet har i tillegg satt ned et utvalgsom skal se på prioriteringene i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Regjeringen mener det er viktig å videreutviklefastlegeordningen slik at den kan møte framtidensbehov for medisinsk kompetanse i kommunen,større faglig bredde i tjenesten, flere innbyggeremed både kroniske sykdommer og store sammen-satte behov. Det vil kreve mer teamarbeid og bedrebruk av legeressursene. Utprøving av primærhel-seteam ble foreslått i primærhelsetjenestemeldin-gen, og de første pilotene starter i 2018.

Omsorgstjenesten

I Meld. St. 13 (2016–2017) Kvalitet og pasientsik-kerhet 2015 ble det landsomfattende tilsynet medhjemmeboende eldre med omfattende hjelpebe-hov presentert. Komiteen merket seg den gang atpårørende er gjennomgående urolige over mange-len på verdighet, omsorg, tillit og trygghet i hjem-metjenestene for hjemmeboende eldre over 80 år,jf. Innst. 234 S (2016–2017). Det landsomfattendetilsynet med kommunale helse- og omsorgstje-nester til personer med utviklingshemming eromtalt i årets melding. Her ble det avdekket lov-brudd i 45 av 57 kommuner. Kommunene haransvaret for å gi disse gruppene den hjelpen detrenger og har krav på.

Den mest oppdaterte oversikten over utvik-lingstrekk i omsorgstjenesten, er gitt i Helsedirek-toratets analyserapport over utviklingstrekk iomsorgstjenesten for 2016. Rapporten basererseg på statistikk fra IPLOS-registeret og KOSTRA,forskningsbaserte enkeltstudier, tilsynsrapporter,rapporter fra evaluering av nasjonale planer ogerfaring med utviklingsprogram i tjenestene samttilbakemeldinger fra fylkesmennene og forsk-ningsmiljøer. Analyserapporten fra 2016 viserblant annet til Samdata kommune, som viser at deter betydelige variasjoner i kommunenes tjeneste-tilbud, men at disse reduseres når det korrigeresfor alderssammensetning, antall utviklingshem-mede, dødelighet og antall innbyggere.

Det er store variasjoner mellom kommunenenår det gjelder satsing på hjemmebaserte tjenes-ter og institusjonstjenester. Mens enkelte kommu-ner har et lavt nivå både på helsetjenester i hjem-met og i institusjon, har andre satset både på insti-tusjons- og hjemmetjenester. Andre kommuner

innretter sitt tjenestetilbud gjennom å satse entenpå hjemmebaserte eller institusjonsbaserte tjenes-ter. Kommuner som har lavt nivå både på institu-sjons- og hjemmebaserte tjenester tenderer til åha et høyt nivå av liggedager på sykehus forutskrivningsklare eldre pasienter.

Regjeringen har foretatt en rekke endringerfor å forbedre omsorgstjenestene. Det er gjen-nomført tiltak for å øke kompetansen i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten, innført tyde-lige krav til ledelse og utdannet flere ledere, sti-mulert til bygging av flere nye sykehjemsplasser,forskriftsfestet et krav til legemiddelgjennomgangpå sykehjem og iverksatt tiltakspakker på risiko-områder gjennom pasientsikkerhetsprogrammet.

Disse grepene er imidlertid ikke tilstrekkeligetil å utjevne de uønskede forskjellene. Regjerin-gen har derfor satt i gang arbeidet med en kvali-tetsreform for eldre – Leve hele livet. Reformenskal handle om de grunnleggende tingene somoftest svikter i tilbudet til eldre: mat, aktivitet ogfellesskap, helsehjelp og sammenheng i tjenes-tene. Det er arrangert dialogmøter ulike steder ilandet med deltakelse fra eldre og pårørende,ansatte og ledere i kommunene, frivillige og for-skere. Møtene har handlet om hvilke verktøykommunene må ta i bruk for å forbedre tjenestenetil eldre, om hva departementet kan gjøre for å for-bedre tjenestene og hvordan kommunene kanlære av hverandre. Arbeidet skal bygge videre påde stortingsmeldinger og strategier som er frem-met tidligere. Det planlegges å fremme en stor-tingsmelding våren 2018 der det gis en oppsum-mering og statusoversikt over igangsatte tiltak, oghvor det fremmes forslag til nye tiltak og virke-midler i reformarbeidet. Det tas sikte på at refor-men iverksettes nasjonalt fra 2019.

Psykisk helsevern

Pasient- og brukerombudene peker i sin årsmel-ding på at mange av henvendelsene til ombudenehandler om psykisk helse. Sivilombudsmannensavdekking i 2016 av alvorlige brudd på regelverkpå institusjoner innen tvungent psykisk helseverner også et viktig bidrag til å forebygge lovbruddoverfor en sårbar pasientgruppe.

Det er et helsepolitisk mål å redusere og kvali-tetssikre bruken av tvang i det psykiske helsever-net i spesialisthelsetjenesten. Det har i lengre tidvært bekymring for den relativt stabile og antattfor høye forekomsten av tvangsbruk i psykiskhelsevern. Innleggelse og behandling med tvanger svært inngripende, og risikoen for påføring avtraumer og skader er stor. Tvang skal være aller


siste utvei og først når frivillige tiltak er grundigdokumentert å ikke føre fram. Rapporteringen avtvangsbruk har over tid være preget av manglerog feil. I tillegg er det i 2016 blitt avdekket at denfaktiske tvangsbruken har vært høyere enn inn-rapporterte vedtak tilsier, samt at mange vedtakhar vært ufaglig begrunnet og til dels lovstridige.Gjennom 2016 ble det følgelig stilt skjerpede kravtil regionale helseforetak og til Helsedirektoratetpå området. Helseforetakene er pålagt å sikre kor-rekt innrapportering av tvangsdata samt å følgeopp sitt lovpålagte ansvar for å holde all tvangs-bruk innenfor lovlige og faglige rammer. For åoppfylle ansvaret og redusere unødvendig bruk avtvang er foretakene blitt bedt om å styrke ledelse,kompetanse, kultur og holdninger. Det er behovfor å følge nøye med på den videre utviklingen,herunder hvordan styringskravene blir fulgt opp.

Regjeringen oppnevnte i juni 2016 et lovutvalgsom skal foreta en samlet gjennomgang av tvangs-reglene i helse- og omsorgssektoren og vurderehvordan regelverket kan bli klarere og mer sam-ordnet. Utvalget er spesielt bedt om å vurderebehov for endringer for å tilpasse reglene til barnog unges særlige behov og rett til beskyttelse.Utvalget er også bedt om å foreslå eventuelleendringer for å bedre mulighetene for god sam-handling mellom helse- og omsorgstjenesten ogandre omsorgstilbud, for eksempel barnevernet.Utvalget skal levere sin innstilling i september2018.

Pasient- og brukerombudene mener at tilbudom medikamentfri behandling må komme påplass, i tråd med politiske løfter og krav til de regi-onale helseforetakene. Det er nå etablert tilbudom dette i alle de fire regionale helseforetakene.

I likhet med den stabile forekomsten av tvang ipsykisk helsevern har det lenge vært bekymringfor omfanget av selvmord i Norge, og spesieltselvmord som begås av personer under oppføl-ging av psykisk helsevern. Til tross for tiltak gjen-nom flere år har selvmordsraten holdt seg stabil.Årsakene til selvmord er sammensatte og rammermennesker i forskjellige livssituasjoner. Både indi-viduelle faktorer og miljørisikofaktorer har betyd-ning. Arbeidet mot selvmord er komplisert ogkrever langsiktig innsats.

Som ledd i handlingsplanen for forebygging avselvmord og selvskading er det under implemen-tering et nytt kartleggingssystem for forebyggingav selvmord i psykisk helsevern og tverrfagligspesialisert rusbehandling. Dataene og kunn-skapen fra dette systemet skal bidra til å redusererisiko for svikt og mangler i pasientoppfølgingenog til læring i tjenestene slik at færre personer

ender med å ta sitt liv. Innføring av kartleggings-systemet er en tidkrevende prosess, siden inn-samling av data må gjøres i tråd med taushets-plikt- og personvernbestemmelsene. Resultater viltrolig først foreligge i 2018.

Alle tiltak i handlingsplanen er igangsatt, ogflere er ferdigstilt når handlingsplanen løper ut i2017. Det er like fullt behov for å fortsette arbeidetmed å forebygge og forhindre selvmord i helsetje-nestene, men også i samfunnet generelt.

Historien om Ida har vist at samarbeidet mel-lom barnevern og psykisk helse ikke har fungertgodt nok. Barneministeren og Helse- og omsorgs-ministeren har tatt initiativ til en felles satsing forå bedre psykisk helse for barnevernsbarn. Måleter at barn og ungdom som både har behov foromsorg fra barnevernet og behandling fra psykiskhelsevern, skal få den koordinerte hjelpen de harbehov for. Regjeringen vil blant annet etablere etstatlig tilbud til barn som har behov for langvarigog/eller spesialisert omsorg utenfor hjemmet ogsom samtidig har omfattende og sammensattepsykiske vansker og lidelser. I første omgang vilto barnevernsinstitusjoner bli utpekt til formålet iBufetat, region sør og Bufetat, region nord, i hen-holdsvis Søgne og Bodø.

Legemidler

Feil i legemiddelhåndtering og feil bruk av lege-midler er fortsatt en av de største pasientsikker-hetsutfordringene i den norske helse- ogomsorgstjenesten. Dette kommer blant annetfram i meldeordningen til Helsedirektoratet. Stor-tinget har i forbindelse med Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk –bedre helse vedtatt en rekke tiltak for å sikre godkvalitet ved behandling med legemidler. Krav omlegemiddelgjennomgang på sykehjem ble fastsatti forskrift om legemiddelhåndtering for virksom-heter og helsepersonell som yter helsehjelp (lege-middelhåndteringsforskriften). Den trådte i kraft1. januar 2017. Det nasjonale pasientsikkerhets-programmet «I trygge hender» bidrar til imple-mentering av kravet gjennom sin tiltakspakke«riktig legemiddelbruk i sykehjem». Programmethar i tillegg en egen tiltakspakke for riktig lege-middelbruk i hjemmetjenesten.

God kvalitet ved behandling med legemidlerforutsetter at de som forskriver legemidler, annethelsepersonell og pasienten selv har korrekte ogoppdaterte opplysninger om hvilke legemidlerpasienten skal bruke. En oppdatert oversikt overlegemidlene som hver enkelt pasient bruker antaså være det viktigste enkelttiltaket som kan bedre


pasientsikkerheten på legemiddelområdet. For-slag til forskriftsendringer om etablering av pasi-entens legemiddelliste ble sendt på høring våren2017. Departementet arbeider med oppfølging avinnspillene, med sikte på at endringene kan vedtastidlig i 2018. Forslaget til pasientens legemiddel-liste innebærer at rekvirenter må se og ta stillingtil pasientens legemiddelliste før nytt legemiddelkan forskrives. Når en lege gjør endringer i pasi-entens legemiddelbruk, skal legemiddellistenoppdateres sentralt. Forslaget til løsning tarutgangspunkt i gjenbruk og videreutvikling avdagens nasjonale e-helseløsninger (e-resept ogkjernejournal).

Inhalasjonsveiledning i apotek ble startet i2016. I løpet av de første 10 månedene ble detgjennomført om lag 40 000 inhalasjonsveilednin-ger i apotek, og om lag 10 prosent av målgruppener nådd. Det ble avdekket at 2/3 av pasientenehadde behov for korrigering av inhalasjonsteknik-ken og nesten 20 prosent hadde behov for ytterli-gere oppfølging etter at veiledning var gitt. Inhala-sjonsveiledning i apotek for pasienter med astmaog kols videreføres. Folkehelseinstituttet skal i2018 utvide registerstudien om inhalasjonslege-midler for å undersøke om det er pasientgruppersom kan ha særlig nytte av inhalasjonsveiledningeller om det finnes inhalasjonslegemidler somsærlig er forbundet med feilbruk.

I Prop. 1 S (2017–2018) er det også foreslått åstarte opp en tjeneste med oppstartsveiledning iapotek. Oppstartsveiledning er en tjeneste der detgis to oppfølgingssamtaler mellom farmasøyt ogpasient, etter reseptekspedering. Målet med tje-nesten er å øke etterlevelsen av behandlingen.Oppstartveiledning er foreslått for pasienter somskal starte opp med et nytt legemiddel til behand-ling av enten høyt blodtrykk, behandling av høytkolesterol eller blodfortynnende legemidler.

Siden 2015 har Relis (Regionale legemiddelin-formasjonssentra) gjennomført piloter med Kunn-skapsbaserte oppdateringsvisitter (Kupp). I Kupputarbeider en gruppe med anerkjente spesialisterfra et fagområde en kortfattet sammenfatning avtilgjengelig kunnskap på et bestemt tema,sammen med farmasøyter og farmakologer. Detutarbeides deretter et undervisningsopplegg somformidles direkte til legen i et én-til én møte. Relishar gjennomført Kupp-piloter i alle helseregioner iperioden 2015–2017. Tema i pilotene har vært rik-tig bruk av NSAIDs1 og riktig bruk av antibiotika.

Planen er at Relis i 2018 skal fortsette kampanjenpå antibiotika og sette i gang en Kupp-kampanjepå diabetes 2.

Dette er eksempler på virkemidler som kan gibedre behandling ved at man forebygger feilbrukav legemidler og oppnår bedre etterlevelse avbehandlingen.

Ernæring

Nasjonale kvalitetsindikatorer på oppfølging avernæring i sykehjem og hjemmetjenester i 2016viser at det er store variasjoner mellom kommu-nene.

Regjeringen la våren 2017 frem Nasjonal hand-lingsplan for bedre kosthold (2017–2021) Suntkosthold, måltidsglede og god helse for alle. Deter satt i gang et arbeid med oppdatering av nasjo-nal faglig retningslinje for forebygging og behand-ling av underernæring. I tillegg er det tatt initiativtil ulike kompetansehevende tiltak i kommuneneog styrking av grunn-, videre- og etterutdanningtil ansatte i helse- og omsorgstjenesten, samt øktinnsats i lederopplæring som også vil kommeernæringsområdet til gode. Kartlegging haravdekket for lang nattfaste og ugunsige måltids-rytmer ved sykehjem. Regjeringens oppmerksom-het på dette har ført til at mange sykehjem harendret måltidsrytmen slik at brukerne får bedreappetitt, spiser mer gjennom døgnet og soverbedre. God samhandling mellom tjenestene ergrunnleggende i arbeidet for å forebygge unde-rernæring. Helsedirektoratet har blant annet fått ioppdrag å etablere helhetlige ernæringsstrategierog å sørge for at dokumentasjon på ernæringssta-tus og oppfølgingsbehov følger pasienten ved flyt-ting til annet tjenestenivå. Ernæring er fra 2016 entiltakspakke i pasientsikkerhetsprogrammet, ogmat er ett av fire hovedtema i ny kvalitetsreformfor eldre – Leve hele livet.

Infeksjoner og antibiotika

Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens (2015–2020) er regjeringens tverrdepartementale ogtverrsektorielle strategi. Den angir regjeringensmål for arbeidet og tiltaksområdene for å oppnådisse. Et sentralt tiltaksområde i strategien erbedre infeksjonskontroll. Det omfatter forebyg-ging av infeksjoner og kontrolltiltak som typiskrettes mot spesifikke mikrober. Andre områderfor å sikre fortsatt god infeksjonskontroll er bru-ken av vaksiner (få flere til å ta vaksine mot sesong-influensa) og arbeidet for å få raskere og bedrediagnostikk.

1 NSAIDs er non-steroidal antiinflammtory drugs eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, dvs: smertestil-lende og betennelsesdempende legemidler.


Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helse-tjenesten er departementets tiltaksplan for helse-sektoren. Den har fokus på reduksjon i antibio-tikabruk i helsetjenesten. Planen omfatter 20 kon-krete tiltak som skal være gjennomført før utgan-gen av 2020.

Et redusert totalforbruk av antibiotika i Norgeer alene ikke tilstrekkelig for å hindre videreutbredelse av antibiotikaresistens. Andre tiltaksom styrking av det internasjonale samarbeidet,forskning og innovasjon, overvåkning og analysegjennomføres også.

8.3 Bedre ledelse, kultur og systemer

Gjennomgående tema i de tre første meldingeneom kvalitet og pasientsikkerhet har vært opp-merksomhet på ledelse, kultur og system for åbedre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette handlerom tydelig ledelse, en kultur for åpenhet oglæring og et system for å kunne gjennomføre for-bedringer. Det er tjenesten selv som har ansvaretfor å levere forsvarlige tjenester og å arbeide sys-tematisk med kvalitetsforbedring og pasient- ogbrukersikkerhet. Nasjonale myndigheter harimidlertid det overordnede ansvaret for helse- ogomsorgstjenestene og for at tiltak og virkemidlerpå nasjonalt nivå understøtter tjenestens ansvar.

Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

I januar 2017 trådte forskrift om ledelse og kvali-tetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten ikraft. Med denne forskriften har ledere i helehelse- og omsorgstjenesten, inkludert privatehelsevirksomheter, fått et verktøy som tydeliggjørhvilke krav som settes til ledere for å sikre at virk-somheten leverer faglig forsvarlige helse- ogomsorgstjenester og arbeider systematisk medkvalitetsforbedring og pasient- og brukersikker-het. Forskriften erstatter tidligere forskrift ominternkontroll i helse- og omsorgstjenesten og ertydelig på at internkontroll skal være en integrertog naturlig del av virksomhetens styringssystem.Forskriften slår tydelig fast at det er toppledelsensom har ansvaret for at virksomheten planlegges,gjennomføres, evalueres og korrigeres. I denkommunale helse- og omsorgstjenesten er det foreksempel administrasjonssjefen som har det over-ordnede ansvaret for styringssystemet i kommu-nen, og i helseforetakene ligger ansvaret hos dag-lig leder.

For å støtte ledere i arbeidet med å implemen-tere forskriften, har Helsedirektoratet publiserten elektronisk veileder. Veilederen utdyper kra-vene i forskriften og gir eksempler på gjennomfø-ring i praksis. Den gir råd om hvordan ledere kanidentifisere og følge opp forbedringsområder. Vei-lederen utdyper også hvordan medarbeidere ogbrukere av helse- og omsorgstjenesten kan invol-veres og få innflytelse. Videre gir den eksemplerpå hvordan øverste leder kan sette gode mål forvirksomheten. Den anbefaler å sette konkrete måli tall og tid for pasient-, bruker- og pårørendetil-fredshet, kvalitet og pasientsikkerhet, forbedring,personal/HMS, drift og logistikk og økonomi ogeffektivitet.

Forskriften er bygd opp rundt forbedrings-sirkelen som er å planlegge, gjennomføre, evaluereog korrigere. Å ta i bruk kvalitetsmålinger er ettav de konkrete forslagene i veilederen. Utenmålinger er det vanskelig å vite hvilke resultateren virksomhet har og om de iverksatte tiltakenehar effekt. Uten målinger kan det også være van-skelig å vite om kvaliteten er jevn, eller om det erstore tilfeldige eller systematiske variasjoner.Etter departementets mening bør ledere ta i brukmålinger som gir oversikt over prosesser og resul-tater av betydning for pasienter og brukere. Pådenne måten blir det også lettere å registrere kva-litetsforbedringer og bedringer i pasientsikkerhe-ten. Pasient- og brukerfaringer er helt avgjørendeå måle.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur

Helse- og omsorgstjenestens viktigste ressurs erde ansatte. Helsepersonell har et individueltansvar for å yte forsvarlig helsehjelp, men virk-somheten og dets ledelse har et ansvar for å eta-blere system og rutiner som sikrer at virksomhe-ten leverer forsvarlige og gode tjenester uten unø-dig skade på pasientene.

God kvalitet og høy pasientsikkerhet utviklesbest i kulturer der medarbeidere og ledere har eteierskap til kvalitetsforbedring og en fagliginteresse i å bli bedre. Det fordrer videre en kul-tur der en er åpen om og melder fra om uønskedehendelser og er opptatt av å finne ut hvordan hen-delsen kunne skje for å finne årsaker og tiltak påsystemnivå framfor å gi skylden til enkeltperso-ner. Sammen med et godt kvalitetssystem kanslike virksomheter forebygge skader, sykdom ogogså fravær hos sine ansatte og bidra til å leggegrunnlaget for god og sikker pasientbehandling.Dette krever også en toppledelse som prioriterersystematisk arbeid med helse, miljø og sikkerhet


og ser dette i sammenheng med pasientsikkerhet.Dette er bakgrunnen for at oppdragsdokumentettil de regionale helseforetakene de siste to årenehar slått fast at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeider en integrert del av kvalitets- og pasientsikker-hetsarbeidet.

Nytt i 2018 er at spesialisthelsetjenesten skalgjennomføre den første felles undersøkelsen avarbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur. Undersø-kelsen viderefører de viktigste elementene fra detidligere arbeidsmiljøundersøkelsene som er gjen-nomført på lokalt nivå i spesialisthelsetjenesten ogpasientsikkerhetskulturundersøkelsen som gjen-nomføres i regi av pasientsikkerhetsprogrammet«I trygge hender». Formålet er å gi ledere ogansatte på ulike nivå kunnskapsgrunnlag for åiverksette tiltak knyttet til arbeidsmiljø og pasient-sikkerhet og kunne se disse to elementene i sam-menheng.

Kulturendring er krevende, men helt avgjø-rende for å lykkes med å bedre kvalitet og pasient-sikkerhet. Pasientsikkerhetsprogrammets kart-legging av pasientsikkerhetskultur i 2014 tydet påat 56 prosent av de kartlagte behandlingsenhe-tene hadde modent sikkerhetsklima, mens 63 pro-sent hadde et modent teamarbeidsklima. Tiltakfor å bedre kultur og åpenhet er fulgt opp i fore-taksprotokollen. De regionale helseforetakene erder bedt om å samarbeide om å øke kunnskaps-grunnlaget, analysere årsaksforhold, utvikle stra-tegier og tiltak og utvikle felles indikatorer for åmåle forbedringer i forholdet mellom ledelse ogansatte. De regionale helseforetakene har ansvarfor at den felles undersøkelsen gjennomføres etterfelles metode slik at indikatorene kan aggregerestil nasjonale tall for å kunne følge utviklingen overtid.

Nasjonal tilrettelegging for å fremme kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet

Nasjonale myndigheter har en oppgave i å synlig-gjøre innhold og variasjon i kvalitet og pasientsik-kerhet i helse- og omsorgstjenesten overforbefolkningen. Denne meldingen er et bidrag tildette, sammen med tiltak som videreutvikling avhelse- og kvalitetsregistre, utvikling av nasjonalekvalitetsindikatorer, analyseverktøy, meldeordnin-ger for uønskede hendelser, ulike former forundersøkelser og kartlegginger av pasienterfarin-ger, pasientsikkerhetskultur, pasientskader m.m.Disse kildene utgjør samtidig et viktig kunnskaps-grunnlag for tjenestens ansvar for systematiskarbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikker-het.

De nasjonale kvalitetsindikatorene gir viktigkunnskap om kvaliteten i tjenesten. Pasientom-budene tar blant annet opp viktigheten av at tids-bruken i hele pasientforløpet – også innad ispesialisthelsetjenesten – skal være i tråd medgod praksis og av god kvalitet. Det er viktig åfølge pasientene gjennom hele pasientforløpet.Regjeringen har derfor innført pakkeforløp forkreft og nasjonale kvalitetsindikatorer for disse.Regjeringen vil innføre pakkeforløp for psykiskhelse, rus og hjerneslag. I 2017 er det også innførten ny indikator for passert planlagt tid i syke-husene. Denne måler pasientkontakter som er for-sinket i forhold til det planlagte tidspunktet.

Det finnes mest kunnskap om kvalitet, pasient-sikkerhet og risikoområder i spesialisthelsetje-nesten. Selv om sykehus er høyrisikovirksomhe-ter, er pasient- og brukersikkerhet like viktig i denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjerin-gen vil i 2018 etablere Statens undersøkelseskom-misjon for helse- og omsorgstjenesten. Undersø-kelseskommisjonen skal undersøke alvorlige hen-delser og andre forhold som for eksempel omor-ganisering som kan påvirke pasient- og brukersik-kerheten i hele helse- og omsorgstjenesten.Helseforetak og virksomheter med avtale medhelseforetak eller regionale helseforetak har plikttil å varsle undersøkelseskommisjonen om hen-delser, men pasienter, brukere og pårørende harogså mulighet til å varsle om hendelser. Undersø-kelseskommisjonen skal ikke ta stilling til sivil-rettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, mengå i dybden av hendelser for å finne ut hva somskjedde, hvordan det kunne skje og hva som kangjøres for å hindre at det skjer igjen. Undersøkel-seskommisjonen skal sammenfatte funnene i enrapport som vil være utgangspunkt for videre opp-følging og læring.

Regjeringen la i juni 2017 frem Prop. 150 L(2016–2017) Lov om statlig tilsyn med helse- ogomsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven). I pro-posisjonen følger Regjeringen opp en del av deforslagene som ble fremmet i NOU 2015: 11 Medåpne kort – Forebygging og oppfølging av alvor-lige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Detforeslås blant annet å utvide plikten til å varsle omalvorlige hendelser til Statens helsetilsyn til åomfatte alle helse- og omsorgstjenester, og ikkebare spesialisthelsetjenesten som i dag. Det fore-slås også å lovfeste at virksomheten skal avholdemøter etter alvorlige hendelser for pasienter, bru-kere og pårørende. I tillegg foreslås det en ny hel-setilsynslov. I all hovedsak er loven en viderefø-ring av gjeldende rett, men bestemmelsene om til-synsmyndighetene samles i én lov.


Helse- og kvalitetsregistre er viktige kilder tilinformasjon om kvalitet i helsetjenesten. De kanbenyttes som verktøy for å synliggjøre ombehandling er virkningsfull, og kan benyttes somvirkemiddel for å avdekke om etablerte prose-dyrer og faglige retningslinjer følges. I 2016 publi-serte 49 av de 54 nasjonale medisinske kvalitetsre-gistrene resultater innenfor sitt fagområde på nett-stedet www.kvalitetsregistre.no.

I 2017 etableres første versjon av Kommunaltpasient- og brukerregister. Hovedformålet medregisteret er å gi sentrale og kommunale myndig-heter grunnlag for planlegging, styring, finansier-ing og evaluering av kommunale helse- ogomsorgstjenester. Registeret skal også være enviktig datakilde til kvalitetsforbedring, forebyg-gende arbeid, beredskap, analyser, forskning ogNasjonal kjernejournal.

Helsedataprogrammet i regi av Direktoratetfor e-helse har fått i oppgave å utvikle felles tekno-logiske løsninger for eksisterende og nye registre.De har blant annet startet arbeidet med en helse-analyseplattform som på en trygg måte skal gjørehelsedata enklere tilgjengelig for forskning oganalyse. Rapporten fra ekspertutvalget som harforeslått juridiske, organisatoriske og tekniske til-tak for et enklere og sikrere system for tilgang tilhelsedata har vært på høring og er nå til behand-ling i departementet.

IKT og pasientsikkerhet

Det langsiktige arbeidet med Én innbygger – énjournal er viktig for å sikre at opplysninger i jour-nalen er tilgjengelig for det helsepersonell somtrenger dem for å kunne gi god og forsvarlig hel-sehjelp. Dersom dataene blir lagret på en merstandardisert måte enn i dag, kan tiltaket ogsåbidra til enklere tilgang til aggregerte data om hel-setilstanden i befolkningen og helsetjenestenskvalitet.

I arbeidet med de tekniske løsningene somkan legge til rette for og bidra til bedre og tryg-gere pasientbehandling, er det grunnleggendeviktig at kvaliteten på det som legges inn i journa-len er god. Det er derfor urovekkende at bådeNPE og Statens helsetilsyn framhever mangelfulljournalføring i sine årsrapporter og at Meldeord-ningen i sin årsrapport finner at kurveføringen erden største utfordringen for pasientsikkerhetinnenfor kategorien «svikt i dokumentasjon oginformasjonsflyt». Dette er et område hvor det erbehov for økt oppmerksomhet. Dette først ogfremst fordi manglende journalføring og dårligkurveføring innebærer at relevante opplysninger

om pasienten som har betydning for å gi god hel-sehjelp mangler, men også fordi journaldata ihovedsak er datakilden for helse- og kvalitetsre-gistre. God dekningsgrad og datakvalitet er avgjø-rende for å få pålitelige resultater som kan brukessom grunnlag for analyser, statistikk, kvalitetsfor-bedring, forskning, planlegging og styring.

Dette er en oppgave som ligger hos de regio-nale helseforetakene. I Helse Vest RHF pågår deten utrulling av løsning for kurve- og legemiddel-håndtering som etter planen vil være på plassinnen utgangen av 2019. De andre helseregionenearbeider også med å få på plass løsninger på detteområdet.

Implementering og etterlevelse av god praksis

Kunnskap er ikke nok dersom kunnskapen ikkebrukes. Helsedirektoratet har ansvar for å utviklenasjonale faglige retningslinjer og veiledere somhelse- og omsorgstjenesten forventes å følge.Likevel tyder internasjonal forskning på at det tarmange år før slike retningslinjer er implementert itjenesten. I Helsedirektoratets meldeordningfremkommer det at det største risikoområdet forpasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten erknyttet til at kliniske prosesser og prosedyrerikke blir fulgt. Det er behov for økt kunnskap omhva som skal til for å endre praksis i tråd med fag-lige retningslinjer og prosedyrer.

Implementering av retningslinjer og tiltak for åforebygge svikt har tradisjonelt vært oppfattetsom tjenestens ansvar. Samtidig har helsemyndig-hetene de siste årene også vært opptatt av å bidramed implementering av tiltak. Helsedirektoratetpubliserer for eksempel nå faglige retningslinjerog veiledere elektronisk og vektlegger en merbrukervennlig presentasjonsform.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet«I trygge hender» har som mål å redusere pasi-entskader ved å innføre kunnskapsbaserte tiltaks-pakker på kjente risikoområder. På flere av disserisikoområdene kan man nå følge utviklingennasjonalt gjennom nasjonale kvalitetsindikatorerog kartlegging av pasientskader og pasientsikker-hetskultur.

Pasientsikkerhetsprogrammet arbeider i 2017med å innføre nye tiltakspakker knyttet til fore-bygging av underernæring, tidlig oppdagelse avforverret tilstand, tidlig oppdagelse av sepsis ogtrygg utskrivning. Alle disse tiltakspakkene er ret-tet mot risikoområder som også er omtalt i dennemeldingen.

Mange av tiltakspakkene er relevante for bådespesialisthelsetjenesten og den kommunale helse-


og omsorgstjenesten. En forskjell er at spesialist-helsetjenesten er pålagt gjennom oppdragsdoku-mentet å delta i programmet, mens kommuneneoppfordres til å delta. I spesialisthelsetjenesten erdet i tillegg gjennomført årlige kartlegginger avomfanget av pasientskader for inneliggende pasi-enter ved bruk av metoden Global Trigger Tool(GTT) samt validert og gjennomført undersøkel-ser av pasientsikkerhetskultur.

Pasientsikkerhetsprogrammet bidrar til imple-mentering av tiltakspakkene ved å arrangerelæringsnettverk gjennom tre samlinger. Lærings-nettverk er en metode som har vist seg egnet til åfremme kompetanse i kvalitetsforbedring også iandre satsninger. Folkehelseinstituttet bruker foreksempel læringsnettverk i sitt samarbeid medKS knyttet til pasientforløp i kommunene for hen-holdsvis eldre og kronisk syke og for personermed psykisk helse- og/ eller rusproblemer.

Læringsnettverk for både ansatte og lederebygger kompetanse i kvalitetsforbedringsarbeidog er en arena for å spre gode erfaringer og læreav hverandre. I flere av læringsnettverkene møtesansatte både fra kommuner og helseforetak. Gjen-nom slike prosesser i nettverk, skapes nye kon-takter og arbeidsmåter som ellers ville være van-skelig å få gjennomført.

Pasientsikkerhetsprogrammet følgeevalueres,og et av de foreløpige funnene er at programmeter godt kjent i helse- og omsorgstjenesten og harintrodusert metodikk og arbeidsformer som for-enkler implementering av tiltak rettet mot å økepasientsikkerheten på operativt nivå. Programmethar imidlertid ikke kommet så langt i implemente-ringen som målsettingen tilsier og som innebærerat alle relevante tiltakspakker som er pilotert ogimplementert gjennom læringsnettverk skullevært spredd i alle relevante avdelinger i spesialist-helsetjenesten innen utgangen av 2016. Kartleg-gingen av pasientskader i 2016 viser også at det er

behov for styrket innsats for å nå målet om å redu-sere omfanget av pasientskader innen utgangenav 2018. Fra 2012 til 2016 har den totale andelenpasientskader holdt seg stabilt på like under 14prosent, mens andel pasientskader som førte tilforlenget sykehusopphold eller alvorligere konse-kvenser har økt noe i perioden.

I den kommunale helse- og omsorgtjenestener målet at det igangsettes minimum ett innsats-område i 75 prosent av norske kommuner innenutgangen av 2018 og at kommunene som et min-stemål bør jobbe med innsatsområdet riktig lege-middelbruk. Ifølge programmets egen kartleg-ging har programmet nådd ut til om lag 65 pro-sent av kommunene. Innsatsen rettet mot kom-munesektoren er blitt styrket i programmet. Femkommuner piloterer konseptet «pasient- og bru-kersikker kommune». Formålet er å forankrepasientsikkerhet i ledelsen, både politisk gjennomkommunestyret og administrativt og faglig gjen-nom admnistrasjonssjef/rådmann og ledere pålavere nivå. Følgeevalueringen av programmetviser at kommunene opplever at det fra nasjonalthold er iverksatt en rekke tiltak rettet mot kom-munene. Evalueringen peker på at disse med for-del kunne vært koordinert på en måte som bidrartil at kommunene opplever at de blir stilt overforlikelydende krav og forventninger, og samtidig fårhjelp til å arbeide bedre med pasientsikkerhet.

Pasientsikkerhetsprogrammet har i utgangs-punktet en tidsramme på fem år, fra 2014 til utgan-gen av 2018. Det vil være behov for å videreførearbeidet i pasientsikkerhetsprogrammet ogsåetter 2018. Departementet har påbegynt en pro-sess for å vurdere behov for eventuelle endringer iinnretningen av arbeidet etter 2018 og se dettearbeidet i sammenheng med øvrige tiltak. Åbygge kompetanse i praktisk arbeid med kvalitets-forbedring, pasientsikkerhet og brukermed-virkning vil være viktig i det videre arbeidet.


9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk istatus og utfordringer for kvalitet og pasientsik-kerhet. Systematisk arbeid med kvalitet ogpasientsikkerhet er en del av den ordinære virk-somheten i helse- og omsorgstjenesten og skalføre til bedre helse- og omsorgstjenester, bedrehelse i befolkningen, mer tilfredse brukere ogpasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet forå bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skjeinnenfor gjeldende økonomiske rammer og admi-nistrative systemer.

Helse- og omsorgsdepartementet

t i l r å r :

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet8. desember 2017 om Kvalitet og pasientsikkerhet2016 blir sendt Stortinget.


Vedlegg 1

Oversikt over stortingsmeldinger, handlingsplaner og strategier

Stortingsmeldinger:

Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/Meld-St-11-20142015/id2345641/

Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-19-2014-2015/id2402807/

Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/

Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-28-20142015/id2412810/

Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019): https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/

Meld. St. 12 (2015–2016) Kvalitet og pasientsikkerhet 2014: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-12-20152016/id2464147/

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/

Meld. St. 13 (2016–2017) Kvalitet og pasientsikkerhet 2015: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-13-20162017/id2524141/

Meld. St. 39 (2016–2017) Evaluering av bioteknologiloven: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-39-20162017/id2557037/

Handlingsplaner og strategier:

Demensplan 2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/demensplan-2020/id2465117/Forsknings- og innovasjonsstrategi på tannhelsefeltet 2017–2017: https://www.regjeringen.no/no/

dokumenter/sammen-om-kunnskapsloft-for-oral-helse/id2569994/Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

handlingsplan-mot-antibiotikaresistens-i-helsetjenesten/id2469646/Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014–2017: https://www.regjeringen.no/no/

dokumenter/Handlingsplan-for-forebygging-av-selvmord-og-selvskading-2014-2017/id758063/HelseOmsorg21: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/HelseOmsorg21/id764389/Nasjonal beredskapsplan pandemisk influensa: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-beredskapsplan-pandemisk-influensa/id2354614/Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-handlingsplan-for-bedre-kosthold-20172021/id2541870/Nasjonal helseberedskapsplan: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

Nasjonal-helseberedskapsplan/id761213/Nasjonal overdosestrategi: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

Nasjonal-overdosestrategi-20142017/id757507/Nasjonal strategi mot Antibiotikaresistens 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-strategi-mot-antibiotikaresistens-2015-2020/id2424598/Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/

nasjonal-strategi-for-arbeidet-mot-virale-leverbetennelser-hepatitter/id2504728/


Nasjonal strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/frivillighetsstrategi/id2429965/

Regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21-strategien: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/regjeringa-sin-handlingsplan-for-oppfolging-av-helseomsorg21-strategien/id2463030/

Regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/omsorg-2020/id2410456/

Regjeringens strategi for et aldersvennlig samfunn: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/flere-ar--flere-muligheter/id2477934/

Regjeringens strategi for god psykisk helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-39-20162017/id2557037/

Regjeringens strategi for ungdomshelse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/ungdomshelse/id2503980/

Strategi for seksuell helse: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/snakk-om-det/id2522933/

Documents

Meld. St. 6